Caso ClínicoMichelle Dima R2Orientador: Giuseppe Santa Lucia

Resumo de transferência (admissão 10/02): Lactente 25 dias, sexo masculino, parto

vaginal, apgar 8/9, TBR no ato, peso de nascimento 3050g, grupo sanguíneo mãe O+, RN O+, CD -.

GI, PI, 2 episódios de ITU durante gestação. Com 36 horas evoluiu com desconforto

respiratório sendo colocado em Hood e posteiormente em VM.

Anamnese

Permaneceu em VM por 7 dias. Fez 14 dias de A+G. Com 17 dias iniciou icterícia colestática,

plaquetopenia e anemia. Trocou-se esquema atb por Cefepime e Vanco e posteriormente por Meropenem, Vanco e Anfotericina B em função de piora clínica e laboratoial.

Em 9/02 recebeu 1 concentrado de hemácias. Hoje em D7 Meropenem, D9 Vanco, D5 Anfo B.

Anamnese

Maternos: VDRL, Anti-Hiv e Sorologia para toxoplasmose negativos (23/10/09)

Lactente: 1. Ecocardiograma : Normal (01/02)2. HC: Hb: 7,1 mg/dl; Hto: 21,6%;

Plaq:11.000; Leucócitos: 16.300 (0/2/0/0/7/61/21/9)

3. BT: 29,1 mg/dl; BD: 14,6 mg/dl 4. HMC e URC: negativas

Exames laboratoriais

Ectoscopia: Lactente em REG, ativo, reativo, hipohidratado +/+4, hipocorado +++/+4, ictérico ++++/+4, afebril, acianótico, boa pcp, fan, sugando bem, ausência de petéquias ou equimoses.

Orofaringe: sem alterações AR: MVUA sem RA, FR: 60 irpm, sem esforço

respiratório

Exame físico

ACV: RCR 2T, BNF, SS++/+6 em foco mitral, FC: 115 bpm

Abdome: atípico, flácido, peristáltico, fígado palpável à 3 cm do RCD e 3,5cm do AX, baço palpável à 2 cm do RCE.

Genitália: sem alterações MMII: sem alterações Fezes coradas

Exame físico

Hipóteses diagnósticas

Atresia de vias biliares Erros inatos do metabolismo TORCHS Drogas Sepse

Hipóteses diagnósticas

Dieta: mantida ( LMO + Pregomin) Aumentada TH HV Mantida ATB ( Meropenem+Vanco+Anfo B) Mantido Fenobarbital Iniciado Ursacol Colhido: gasometria arterial, HC,

Bioquímica, Coagulograma, HMC, URC Colhido: sorologias maternas

Conduta

Solicitado parecer a gastropediatria Programado coleta para erros inatos,lâmina

de sangue periférico, Teste do Pezinho ampliado.

Programado USTF e fundo de olho.

Conduta

Gasometria: pH: 7,42; pO2: 68,6%; pCO2: 53,6%; HCO3:

34,3;SO2: 90,7%; BE: 8,7; Hb: 9,4; Na: 131,3, K:

3,28Cl: 92,1; Ca: 1,1 BT: 26,8 mg/dl Hto: 26% HC: Hb: 8,5, Hto: 24; Plaq: 3.000; Leuco:

9880 (0/1/0/0/61/19/19)

Exames iniciais10/02

Bioquímica: Na:125, K: 3,6; Ca:10; P: 3,74; Mg: 1,6, Glicose: 89;PCR: 19,12;

Ur: 23; Cr: 0,3;TGO: 19; TGP: 10; GGT: 48, FA: -; Ptns totais: 3,5; Albumina: 2,2

Coagulograma: incoagulável

Exames iniciais10/02

EAS: amarelo alaranjado, DU: 1015, pH:6,0; nitrito - ; ptn +; Bb ++ ; 3-4 piócitos; cels. Epiteliais incontáveis, raros amorfos e oxalato de cálcio.

USG abdominal 10/02, 6 horas de jejum: vesícula biliar não visualizada.

USG abdominal 11/02: vesícula biliar visualizada.

Exames iniciais10 e 11/02

Manter o Ursacol. Iniciar Protovit 10 gotas, 2 vezes ao dia e

Vitamina K. Dieta sem lactose. Solicitar novos exames laboratoriais,

incluindo TSH. Aguardo Teste do Pezinho Plus e sorologias

maternas.

Parecer Gastroped11/02

11/02: 1. Suspenso LMO.2. PTT: 39,7s; TAP: 96%; INR:1,03; PCR: 21,65.

12/02: 1. Paciente evolutivamente menos ictérico.2. Suspenso ATB. 3. Colhido material para avaliar galactosemia. 4. Iniciada Imunoglobulina venosa 2,5g por 3 dias. 5. ECO: insuf. mitral e leve sobrecarga de

ventrículo E.

Condutas e exames

13/02:1. BT 22,9; BD: 11,6; PCR: 4,1; Plaquetas:

25.0002. Sorologias maternas negativas

14/02: BT: 17,4; BD: 11,9; Plaquetas: 70.000

17/02: BT: 9,4; BD: 4,8; PCR: 1,12; Plaquetas: 92.000

Condutas e exames

18/02: 1. HMC 10 e 11/02 Serratia Marcescens; 2. URC e Swab nasal: negativos3. Swab perianal: Enterobacter.4. Iniciado cefepime e colhido nova HMC.

22/02: 1. Realizada PL. Ptns: 80,2 mg/dl; 15

céls/mm3, 90% mononucleares, 0 hemácias.

Condutas e exames

23/02: 1. Galactose total: 3,6 mg/dl (-); 2. Teste do Pezinho Ampliado negativo. 3. HMC 18/02: contaminação. Colhida nova HMC.4. BT: 5,8; BD: 4,3; PCR: 0,14; Plaquetas:

144.000.5. USTF: normal

24/02: 1. Fundo de olho normal

Condutas e exames

25/02: 1. Cultura da PL negativa

28/02: 1. Suspenso ATB

01/03: 1. Suspenso Pregomin. 2. Lactose reintroduzida.

Condutas e exames

04/03: 1. Paciente anictérico2. Hb:7,5; Hto:22%; Leuc:10.040(1/7/0/0/0/17/60/15); Plaq: 199.000PTT:40,1s; TAP:85%; INR: 1,1Na: 132; K:5,0; Ca: 9,8; Mg:1,7; TGO: 24;

TGP:21;GGT: 334; FA: 310; Glic: 82HMC 23/02: negativa

Condutas e exames

05/03: 1. Colhidos novos exames para erros inatos

do metabolismo2. Transfudido 1 concentrado de hemácias

11/03:1. Provável alta hospitalar

Condutas e exames

É resultante da redução da síntese dos ácidos biliares ou do bloqueio da excreção dos componentes biliares para o intestino delgado.

Incidência: 1: 2.500 nascidos vivos Clínica: colúria, hipocolia ou acolia fecal,

icterícia Laboratório: BD maior que 2 mg/dl e/ou mais

de 20% da BT Causas: intra-hepáticas (infecciosas,

metabólicas, genéticas) x extra-hepáticas (obstrutivas)

Colestase neonatal

O pediatra deve estar alerta para toda icterícia que persista por mais de 14 dias.

BT e frações e observação da cor da urina. Toda hiperbilirrubinemia direta é patológica

e requer encaminhamento urgente para centro de referência.

Finalidade: reconhecer afecções passíveis de tratamento clínico ou cirúrgico.

Colestase neonatal

EXTRA-HEPÁTICAS Atresia biliar extra-hepática Cisto de colédoco Estenose de ducto biliar Tampão mucoso ou barro biliar

Causas de colestase no lactente

INTRA-HEPÁTICAS Hepatite neonatal idiopática Hipoplasia dos ductos biliares interlobulares– Sindrômica (síndrome de Alagille ou displasia

arteriohepática)– Não-sindrômica Colestase intra-hepática progressiva familiar

(doença dos Byler) Síndrome de Zellweger (síndrome cérebro-

hepatorrenal; doença dos peroxissomas) Acidemia triidrocoprostânica

Causas de colestase no lactente

Doenças metabólicas– Tirosinemia– Galactosemia– Intolerância hereditária à frutose– Deficiência de a1-antitripsina– Fibrose cística– Hipopituitarismo idiopático– Hipotireoidismo– Lipidoses (doença de Gaucher; doença de

Niemann-Pick; doença de Wolman)

Causas de colestase no lactente

Doenças infecciosas (citomegalovírus, herpes, rubéola, coxsackie, echovirus, HIV, hepatite B, toxoplasmose, sífilis, tuberculose, listeriose)

Tóxicas– Nutrição parenteral– Sepse– Infecção do trato urinário Genética/cromossômica (trissomia E; síndrome

de Down) Miscelânea (choque; obstrução intestinal;

histiocitose

Causas de colestase no lactente

Diagnóstico clínico: O quadro é em geral semelhante – icterícia,

colúria, acolia ou hipocolia fecal, hepatomegalia com ou sem esplenomegalia.

Anamnese: consanguidade dos pais, pai/mãe pertencentes a grupo de risco, história pré-natal de infecção ou uso de medicamentos e doença hepática em parentes.

Importância: colestases extra x intra-hepáticas.

Colestase neonatal

Dados clínicos Intra-hepática Extra-hepática

Peso de nascimento Baixo (2,5 kg) Normal (3 kg)

Início Precoce (até 7-10 dias), súbito

Tardio (2 semanas ou mais), lento e progressivo

Fígado Normal ou ↑ com borda normal ou firme

↑ com borda dura, mais palpável no epigástrio

Baço Esplenomegalia precoce

Discreto, após 2 meses

Estado geral Comprometido Bom

Sintomas associados Frequentemente Casos precoces: poliesplenia, cardiopatia

Evolução fezes (acolia)

Exacerbação-remissão melhorada após 10 dias de observação

Persistente, continuam acolicas após 10 dias

Hemólise Frequente Rara

Colestase neonatalIntra x extra-hepática

Sinal clínico Suspeita diagnóstica

Baixo peso ao nascimento Infec. Congênita; Sd. De Alagille

Estado geral comprometido Infec. Congênita; sepse; galactosemia; tirosinemia

Vômitos Sepse; galactosemia; frutosemia, tirosinemia; ITU

Cataratas Galactosemia; rubéola congênita

Hipoglicemia Galactosemia; frutosemia; tirosinemia; ITU

Fácies ( fronte protuberante, olhos encovados, nariz bulboso e queixo pontiagudo)

Sd. De Alagille

Colestase neonatalSinais sugestivos

Sinal clínico Suspeita diagnóstica

Miocardite Coxsackiose

Cardiopatia congênita Sd. De Alagille; AVBEH; rubéola congênita

Sd. De poliesplenia AVBEH

Vértebra em asa de borboleta Sd. De Alagille

Embriotoxon posterior Sd. De Alagille

Micropênis Hipopituitarismo idiopático

Raquitismo Tirosinemia

Colestase neonatalSinais sugestivos

1 - Hemograma2 - Coagulograma3 - Bioquímica - Bilirrubinas- AST, ALT, fosfatase alcalina, GGT- Albumina- Glicemia- Uréia e creatinina- Triglicerídeos e colesterol- Cálcio e fósforo- Eletroforese de proteínas

Colestase neonatalExames complementares

4 - Urina- Urina rotina, pesquisa de substâncias redutoras na urina(Clinitest®) e urocultura5 - Triagem de erros inatos do metabolismo no

sangue e naurina6 - Alfa1-antitripsina: dosagem e fenotipagem

(eletrofocalização isoelétrica)7 - Sorologia- VDRL; HBsAg e anti-HBc total- Toxoplasmose, CMV, Rubéola: ELISA IgM- HIV: ELISA IgM, western blot e PCR

Colestase neonatalExames complementares

8 – Imagem- Radiografias simples de tórax, crânio,

coluna e ossos longos- Ultra-som abdominal- Cintilografia hepatobiliar com 99m Tc-

DISIDA- Colangiografia pré-operatória (trans-

hepatobiliar ou endoscópica)ou operatória9 - Biópsia hepática

Colestase neonatalExames complementares

10 - Outros- Tubagem duodenal- Sódio e cloreto no suor- Alfa-fetoproteína- Dosagem de succcinil-acetona na urina- Galactosemia:cromatografia urinária de hidratos de carbono

teste de Bleuter-Baluda atividade da GALT em hemácias ou

fibroblastos cultivados- T3, T4 e TSH, cortisol, hormônio de crescimento- Hemocultura- Mielograma- Exame oftalmológico

Colestase neonatalExames complementares

A sd. Colestática do lactente constitui um dos maiores desafios diagnósticos da Hepatologia Pediátrica.

Cerca de 70 a 80% são causados pela hepatite neonatal idiopática e pela AVBEH. Como essas duas afecções ainda não têm causa definida, apenas a menor parte dos casos têm causa determinada.

O diagnóstico precoce é essencial para a melhora do prognóstico ou até mesmo a cura do paciente.

Colestase neonatalConsiderações finais

Nunca se esqueça: ICTERÍCIA COLESTÁTICA É UM EVENTO SEMPRE PATOLÓGICO!

Colestase neonatalConsiderações finais

Nelson, tratado de pediatria/ Robert M. Kliegman... [et al.].- 18.ed. – Rio de Janeiro : Elsevier, 2009

Pediatria: diagnóstico + tratamento/ Jayme Murahovschi. – 6. ed. rev. e atual. – São Paulo: Savier, 2006

Colestase neonatal/ MLV Roquete - Jornal de Pediatria, 2000 - jped.com.br

Colestase NeonatalBibliografia