Centro de Convenções Ulysses Guimarães Brasília/DF – 25, 26 e 27 de março de 2014

ORGANIZAÇÃO DOS PROCESSOS ASSISTENCIAIS

DAS REDES DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA EM MINAS

GERAIS: USO DE SOLUÇÕES TECNOLÓGICAS PARA

CLASSIFICAÇÃO DE RISCO E GESTÃO HOSPITALAR FRANCISCO ANTÔNIO TAVARES JUNIOR

RENATA CRISTINA DA SILVA MARIANA CRISTINA PEREIRA SANTOS

ALINE ITUASSU DE SOUZA

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Painel 13/038 O papel do governo do estado na implantação e na manutenção das redes de urgência e emergência em Minas Gerais

ORGANIZAÇÃO DOS PROCESSOS ASSISTENCIAIS

DAS REDES DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA EM MINAS GERAIS: USO DE SOLUÇÕES TECNOLÓGICAS PARA CLASSIFICAÇÃO

DE RISCO E GESTÃO HOSPITALAR

Francisco Antônio Tavares Junior Renata Cristina da Silva

Mariana Cristina Pereira Santos Aline Ituassu de Souza

RESUMO A implantação das redes de urgência e emergência nas regiões ampliadas de saúde em Minas Gerais tem entre seus pressupostos a utilização de critérios e mecanismos que possibilitem estabelecer o melhor local para a resposta a uma determinada demanda no menor tempo possível. Como o tempo é uma variável chave, tem se buscado soluções de melhoria de processos e de uso de tecnologias que possibilitem atingir este objetivo. Este trabalho aponta os critérios de escolha e o processo de implantação do Sistema de Classificação de Risco utilizado no Estado com a adoção de uma estação tecnológica que possibilita a realização desta classificação, tanto em serviços de atenção primária quanto nas demais portas de entrada da Rede. Adicionalmente, apresenta a iniciativa de implantação de sistema informatizado em pronto atendimentos e unidades hospitalares que possibilitam maior agilidade e transparência na gestão “paper-free” de serviços de urgência. Finalmente, apresenta o uso de tecnologias para transferência de imagens, visando gerar laudos mais fidedignos e evitar que pacientes sejam deslocados entre as unidades de saúde, realidade adotada no Estado através do projeto Ecos dos Gerais.

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INTRODUÇÃO

A Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais vem estruturando as

redes de atenção à saúde em cima de alguns parâmetros propostos por Mendes

(2009).

A Rede Regional de Urgência e Emergência no Estado de Minas Gerais é

composta por:

I. Atenção Primária em Saúde;

II. Unidades de Pronto Atendimento;

III. Pontos de atenção hospitalar classificado de acordo com sua

tipologia e função na Rede;

IV. Serviço de Atendimento Móvel de Urgência – SAMU 192

macrorregional;

V. Central Operativa Única como instrumento de comando na resposta

às demandas de urgência.

VI. Comitê Gestor Macrorregional das Urgências e Emergências.

A rede regional de urgência e emergência tem abrangência

macrorregional de acordo com o Plano Diretor de Regionalização, podendo

apresentar variações de acordo com especificidades regionais.

Implantar estas redes tem-se constituído um importante desafio,

sobretudo em função das peculiaridades inerentes as Redes de Atenção, ampliadas

em um Estado com 853 municípios (80% deles com menos de 20.000 habitantes) e

em um país cujo modelo de federalismo trino (Governo Federal, Estados e

Municípios possuem autonomia de gestão e precisam agir de maneira compartilhada

em benefício de uma mesma população).

Sobre este último aspecto, cabe ressaltar o desafio que a chamada

“gestão interfederativa” tem representado para o SUS e para a instituição das redes.

Tem-se visto atualmente um empenho constante para se estabelecer a articulação e

integração entre os atores do Sistema Único de Saúde, o que pode ser

demonstrado, inclusive, através do fortalecimento de fóruns como a Comissão

IntergestoresTripartíte (CIT), da Comissão Intergestores Bipartite (CIB) e da

Comissão Intergestores Regional (CIR).

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Merece também destaque o recente reconhecimento do Conselho

Nacional de Secretários de Saúde (CONASS), do Conselho Nacional de Secretários

Municipais de Saúde (CONASEMS) e do Conselho de Secretários Municipais de

Saúde (COSEMS).

Todavia, mais do que o desafio da implantação, o desafio da manutenção

e funcionamento destas Redes é, em especial, um aspecto estratégico para que seja

gerado o benefício esperado por elas, ou para que se gere valor para os cidadãos.

Neste aspecto, cabe ressaltar a importância da Gestão de Processos.

O Governo de Minas Gerais define Gestão de Processos como “as

atividades que são necessárias para se ter controle sobre os processos

organizacionais, visando à melhoria constante destes, em consonância com os

resultados pretendidos pela organização” (MINAS GERAIS, 2011, p.13).

O macro processo de gestão e atendimento das redes de urgência e

emergência pode ser decomposto em dois sub-processos: um processo gerencial

que envolve as atividades que são fundamentalmente exercidas pela Secretaria de

Estado de Saúde e pelo Ministério da Saúde, entre elas: o financiamento, a

contratualização, o monitoramento e a regulação (no sentido amplo) das redes.

Complementando o processo gerencial, existe um processo finalístico

que consiste na execução da prestação de serviços de urgência e emergência em

uma rede.

Neste aspecto, e considerando-se ainda a relevância da gestão de

processos para o funcionamento das Redes, falaremos um pouco neste trabalho

sobre as experiências do Governo de Minas Gerais em buscar as melhores práticas

no que se refere aos processos assistenciais ou finalísticos, adotando inclusive

tecnologias de informação para a otimização e padronização destes processos.

OBJETIVOS

São objetivos deste trabalho:

Relatar a experiência do Governo de Minas Gerais com a adoção de

ferramentas e soluções tecnológicas para a padronização e otimização

de processos nas Redes de Urgência e Emergência;

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Apontar os principais desafios para avançar no uso destas soluções

tecnológicos no Estado.

Para que estes objetivos se concretizem, começaremos descrevendo um

pouco de cada umas das soluções tecnológicas para processos que estão sendo

focalizadas por este trabalho. Assim, falaremos sobre:

1. Utilização do Protocolo de Manchester e da solução ALERT

Manchester para a classificação de risco;

2. Utilização do sistema de gestão de urgências ALERT

Edis(EmergencyDepartmentInformation System)para a gestão “paper-

free” de urgências ambulatoriais e hospitalares;

3. Utilização da tecnologia point-of-care para emissão de laudos a

distância: o projeto ECOS DAS GERAIS.

METODOLOGIA

Classificação de Risco - Protocolo de Manchester

O modelo de atenção para as condições agudas é a classificação de

risco.Pesquisas revelam que a Classificação de Risco é um poderoso articulador em

uma rede de serviços de urgência.

Classificar riscos envolve submeter os pacientes a uma análise prévia

(após o acolhimento) e, com base em critérios estabelecidos, identificar o nível de

prioridade de sua situação de saúde. Este é um conceito inerente a chamada

Gestão da Clínica. A Gestão da Clínica envolve o processo de redesenho

organizativo cujo objetivo é envolver o profissional de saúde, essencialmente o

médico, na gestão dos recursos utilizados em sua própria prática clínica.

Para tanto, busca-se trabalhar com as melhores evidências científicas e

padroniza-las mediante a utilização – dentre outras ferramentas – de diretrizes

clínicas.

Dentre os vários modelos de classificação de risco utilizados e já

validados, o Comitê Gestor de Urgência e Emergência da SES optou pela utilização

do Protocolo de Manchester. “A escolha se deu após ampla discussão entre

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especialistas de várias áreas de atuação, como médicos, enfermeiros, bombeiros,

SAMU, Polícias Civil e Militar, gestores, entre outros” (MARQUES ET AL., 2009,

p.84).

O Sistema Manchester de classificação de risco foi criado pelo Grupo de Triagem de Manchester, em 1994, com objetivo de definir um consenso entre médicos e enfermeiros na ferramenta classificação de risco para os serviços de urgência e emergência. Os protocolos existentes possuíam nomenclaturas, definições e tempos para avaliação médica diferentes. A ideia foi desenvolver nomenclatura e definições comuns, sólida metodologia operacional, programas de formação e guia de auditoria. (MENDES, 2011, p. 211).

O objetivo da classificação é identificar a prioridade clínica e não o

diagnóstico, facilitando a gestão clínica de cada paciente e a gestão do serviço como

um todo.

O protocolo de Manchester em cada ponto de atenção da rede regional

de urgência e emergência será adotado como linguagem única na classificação de

risco das demandas de cuidado para as condições agudas.

Ferramenta de Classificação de Risco para queixas de urgência e

emergência, o Protocolo de Manchester tem por objetivo identificar no paciente,

critérios de gravidade, de forma objetiva e sistematizada, que indiquem a prioridade

clínica e o tempo alvo recomendado para a primeira avaliação médica.

Ele não se propõe estabelecer diagnósticos. O protocolo possui 52

fluxogramas que geram discriminadores que vão projetar um índice de gravidade e o

tempo máximo de espera por uma intervenção médica. A simbologia do tempo é

representada por cores.

Vermelho

•Emergente

•Atendimento Imediato

Laranja

•Muito urgente

•Até 10 minutos

Amarelo

•Urgente

•Até 60 minutos

Verde

•Pouco urgente

•Até 120 minutos

Azul

•Não urgente

•Até 240 minutos

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Assim, o Protocolo estabelece uma prioridade clínica baseada na queixa

do paciente e determina a ordem de atendimento da maior prioridade para a menor

prioridade obedecendo um tempo pré-definido, sem excluir ninguém.

A utilização deste sistema classifica o usuário em uma das cinco

prioridades, identificadas por nome, cor e tempo alvo para a primeira observação

médica.

Cabe ressaltar entre os objetivos do Protocolo de Manchester:

Adoção de uma nomenclatura e de definições comuns;

Metodologia sólida que respalda um programa de formação e ainda

possibilita um padrão / guia de Auditoria;

Não visa estabelecer diagnóstico

Está provado cientificamente que o Sistema de Classificação de Risco

pode ser um poderoso instrumento de organização dos serviços e do fluxo em uma

rede.

•É uma estratégia utilizada nas organizações dos sistemas de saúde em rede, pois determina uma linguagem única que permeie toda a rede estabelecendo o melhor local para a resposta a uma determinada demanda.

Por que utilizar um protocolo de Classificação de risco?

•É rápido, confiável, promove o atendimento médico em função do critério clínico e não do administrativo ou da simples ordem de chegada ao serviço de urgência, garantindo uniformidade, agilidade e qualidade no atendimento, uma vez que este é realizado por profissionais cada vez mais capacitados e utilizando de recursos inovadores.

Quais as vantagens e como o usuário do SUS se beneficia com a classificação de risco?

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Para o ALERT MANCHESTER foi planejado a instalação do sistema de

triagem do protocolo de Manchester, por meio do equipamento denominado TRIUS,

distribuído para as Unidades Básicas de Saúde (UBS), Postos de Saúde e demais

unidades de saúde de Minas Gerais.

O Trius é um equipamento desenvolvido exclusivamente para

classificação de risco clínico de pacientes, facilitando todo o processo do usuário na

determinação da ordem de prioridade e tempo de espera nos atendimentos de

hospitais e redes de urgência e emergência.

Integrando todos os equipamentos necessários para a classificação de

risco clínico, este computadortorna mais ágil o atendimento dos pacientes pelos

profissionais da saúde. O TRIUS contém: medidores de temperatura timpânica,

oxigenação do sangue e nível de glicemia e os dados são lidos diretamente pelo

software de triagem.

Os resultados são impressos pelo próprio aparelho, com a classificação

de risco, tempo de atendimento e encaminhamento do paciente, seja ele interno

(dentro do ponto de atenção à saúde) ou externo (para outro ponto de atenção à

saúde) em Redes de Urgência e Emergência.

Com relação ao Protocolo de Manchester buscou-se estabelecer um

conjunto de medidas e investimentos que seriam vitais para o seu sucesso, entre

eles a implantação do sistema “ALERT”, destinado a suportar a gestão integrada dos

circuitos de informação, tendo como objetivo primordial a monitorização do estado

do doente e a redução do uso do papel.

Sistema de Gestão Clínica do Serviço de Urgência

Após a classificação de risco o paciente deve ter seu percurso

estabelecido de forma garantida. O que é fundamental para a gestão é a separação

do percurso dos pacientes de menor risco (azul e verde) dos de maior risco (laranja

e amarelo). Os pacientes vermelhos devem ter um percurso óbvio que é a sala de

emergência. Como o percurso é feito a partir da classificação de risco e pode ser

informatizado é fundamental que a equipe que trabalha no serviço de urgência

discuta os fluxos, o local mais adequado de acordo com o risco e o profissional que

fará o atendimento.

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Como o principal objetivo do atendimento nos serviços de urgência é uma

tomada de decisão médica, a tendência de se trabalhar com metas de tempo de

decisão é uma boa estratégia de gestão, que reduz o principal problema nos

serviços de urgência que é a superlotação. Portanto os tempos de espera até o

primeiro olhar médico e o tempo para a decisão final do médico devem ser focos de

atuação para o sucesso do processo.

A organização do fluxo de acesso nos serviços de urgência com a

definição de prioridades e potente reformulador de seus modelos de gestão. Há

necessidade de novo desenho dos fluxos de encaminhamento após a classificação

de risco, tais como:

Atribuindo tempos de espera para atendimento médico;

Definindo modelos de observação de acordo com a gravidade

atribuída;

Avaliando a necessidade da estrutura física do atendimento;

Modificando os fluxos e o processo de trabalho.

Mesurando os resultados obtidos.

Neste sentido, a Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais buscou

oferecer aos principais hospitais e algumas unidades de pronto atendimento de

referência nas Redes de Urgência uma solução informatizada que tem como

principal função ajustar os fluxos (intra) hospitalares ou ambulatoriais.

A ferramenta permite o registro, a análise e a integração de toda a

informação relacionada com cada episódio de urgência. Um episódio é o período de

tempo que um paciente passa numa instituição de saúde, recebendo tratamento.

Durante um episódio geram-se workflows, como a prescrição de

medicamentos, a execução de exames ou análises.

Na implantação desta solução, terminais "touchscreen" são instaladas em

diversas salas para visualização de resultados de exames, receitas, registro de

medicação e de entrada e saída de pacientes, requisição de análises, dentre outras

informações.

Entre os recursos disponíveis, destaca-se o Tracking View que permite,

de forma rápida, consultar o estado do processo dos vários episódios ativos na dada

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unidade de urgência. Esta funcionalidade é de acesso livre e não autenticado,

possibilitando maior transparência e controle, além de tornar mais eficiente a gestão

da informação. Apresenta também, em forma gráfica, o tempo de duração dos

episódios e lotação das salas.

ECOS dos Gerais

Com o objetivo de implantar um sistema de transferência de imagens,

gerar laudos mais fidedignos e evitar que pacientes sejam deslocados entre as

unidades de saúde, às vezes por grandes distâncias, desnecessariamente através

da instalação de uma máquina na ambulância do SAMU e nas portas de entrada dos

hospitais, que estarão interligadas com a Central de Regulação da Rede de

Urgência, o projeto Ecos dos Gerais tem a finalidade de capacitar e implantar a

Ultrassonografia “Point-of-care”, considerada uma tecnologia simples, de fácil

acesso, com possibilidade de diagnósticos mais seguros, de forma compartilhada e

sustentável.

Conforme o site da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais:

O “Ecos dos Gerais”, parceria da Secretaria de Estado de Saúde (SES-MG) com o grupo WINFOCUS, possibilita que os médicos utilizem a ultrassonografia desde o atendimento na atenção primária, portas de entrada de urgência, nas unidades de terapia intensiva e ambulâncias de suporte avançado – SAMU-192. Essa tecnologia permite que os médicos de qualquer região do estado enviem imagens avaliadas, à distância em tempo real, por profissionais capacitados nas universidades que auxiliam o médico emergencista na tomada de decisões. O resultado será um diagnóstico mais rápido, maior agilidade no início do tratamento e conseqüentemente a redução da mortalidade. (SITE OFICIAL DA SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS: www.saude.mg.gov.br).

Ele vem sendo executado por uma equipe de profissionais qualificados e

acreditados pela WINFOCUS World, como médicos especialistas em diversas áreas.

O projeto também engloba a capacitação de profissionais para a

utilização da tecnologia e disseminação de conhecimento. Parte desses profissionais

se tornarão treinadores e multiplicadores do conhecimento sobre a utilização da

ultrassonografia “Point-of-care”.

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CONCLUSÕES

Apresentamos aqui alguns resultados destas experiências no âmbito do

Estado de Minas Gerais.

Em Minas Gerais as Redes de Urgência e Emergência vêm sendo

implantadas desde 2008, tendo sido a primeira delas a da Macrorregião ou Região

Ampliada Norte. Atualmente, considera-se que as Redes já estão implantadas em 5

(cinco) das 13 (treze) regiões ampliadas do Estado de Minas Gerais.

No que se refere ao Protocolo de Manchester, até o final de 2013, os

municípios mineiros receberam 4.859 (quatro mil oitocentos e cinquenta e nove)

equipamentos de triagem.

Deste volume foram ativados no DataWarehouse do Governo de Minas

Gerais 3.321 (três mil trezentos e vinte e um) perfazendo um total de 68%.No total,

3.195 licenças do Alert Manchester já estão ativadas (58%).

O investimento total compreendido neste projeto foi de cerca de

R$5.559.400,00 (cinco milhões quinhentos e cinquenta e nove mil e quatrocentos

reais) referente ao valor das licenças e de R$1.111.880,00 (um milhão cento e onze

mil oitocentos e oitenta reais) em manutenção anual, a partir da entrega das

licenças.

O Protocolo de Manchester também contempla a formação intensiva de

profissionais que devem compor o Serviço de Urgência, conferindo-lhes uma

capacidade de resposta adaptada à nova realidade. Atualmente, aproximadamente

12.000 profissionais foram capacitados no Estado de Minas Gerais pelo Canal Minas

Saúde (EAD) e Escola de Saúde Pública (Presencial).

Quanto ao AlertEDIS, foram contempladas 31 (trinta e uma) instituições

do Estado, sendo que até o final de 2013, apenas 40% estavam utilizando a

ferramenta plenamente.

Os principais motivos relatados para a sua não utilização foram:

Instabilidade no ambiente de produção;

Erros de configurações na aplicação ALERT® EDIS;

Falta de desenvolvimento de interfaces;

Conteúdos configurados incorretamente;

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Treinamento dos usuários finais (falta de monitores nas Instituições);

Problemas com equipamentos.

Dentre aquelas que ainda não utilizam o EDIS existem 10 instituições que

aguardam a Conclusão do Processo de Implantação.

Há que se ressaltar ainda que a SES/MG contou temporariamente com

uma consultoria de gestão de mudanças para a implantação deste sistema, parceria

esta que foi descontinuada.

Já a implantação do projeto ECOS DAS GERAIS é mais recente. O

projeto iniciou-se na Macrorregião Norte no Estado de Minas Gerais, com as portas

hospitalares da Rede de Urgência, unidades de terapia intensiva e ambulâncias de

suporte avançado do SAMU-192, além de atingir as unidades de saúde da a atenção

primária e ambulatorial da Microrregião de Manga.

É inegável que são enormes os desafios existentes na implantação e,

ainda mais, no funcionamento das redes de urgência e emergência. Há que se

ressaltar ainda que o aporte tecnológico para padronização e melhoria de alguns

processos assistenciais representa, paradoxalmente, um grande avanço, mas

também uma ampliação do desafio.

A necessidade de avanços no ambiente tecnológico e mesmo no

condicionamento dos recursos humanos para lidar com as tecnologias merece

destaque. Existem importantes desafios, entre eles o da conectividade no Estado.

Mas não se pode desprezar os avanços já obtidos e o quanto todo este

aporte tecnológico trabalhado de forma paralela com a gestão dos processos e a

qualificação dos recursos humanos pode representar.

Minas Gerais vem caminhando rapidamente no que se refere a Rede de

Urgência e Emergência para constituir-se cada vez mais em um modelo para o país.

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REFERÊNCIAS

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AUTORIA

Francisco Antônio Tavares Junior – Fundação Ezequiel Dias

Endereço Eletrônico: francisco.junior@funed.mg.gov.br Renata Cristina da Silva – Secretaria de Estado de Saúde

Endereço Eletrônico: renata.cristina.silva@saude.mg.gov.br Mariana Cristina Pereira Santos – Secretaria de Estado de Saúde do Governo de Minas Gerais

Endereço Eletrônico: mariana.santos@saude.mg.gov.br Aline Itiassu de Souza – Secretaria de Estado de Saúde do Governo de Minas Gerais

Endereço Eletrônico: aline.souz@saude.mg.gov.br