Centro de Convenções Ulysses Guimarães Brasília/DF – 25, 26 e 27 de março de 2014
ORGANIZAÇÃO DOS PROCESSOS ASSISTENCIAIS
DAS REDES DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA EM MINAS
GERAIS: USO DE SOLUÇÕES TECNOLÓGICAS PARA
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO E GESTÃO HOSPITALAR FRANCISCO ANTÔNIO TAVARES JUNIOR
RENATA CRISTINA DA SILVA MARIANA CRISTINA PEREIRA SANTOS
ALINE ITUASSU DE SOUZA
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Painel 13/038 O papel do governo do estado na implantação e na manutenção das redes de urgência e emergência em Minas Gerais
ORGANIZAÇÃO DOS PROCESSOS ASSISTENCIAIS
DAS REDES DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA EM MINAS GERAIS: USO DE SOLUÇÕES TECNOLÓGICAS PARA CLASSIFICAÇÃO
DE RISCO E GESTÃO HOSPITALAR
Francisco Antônio Tavares Junior Renata Cristina da Silva
Mariana Cristina Pereira Santos Aline Ituassu de Souza
RESUMO A implantação das redes de urgência e emergência nas regiões ampliadas de saúde em Minas Gerais tem entre seus pressupostos a utilização de critérios e mecanismos que possibilitem estabelecer o melhor local para a resposta a uma determinada demanda no menor tempo possível. Como o tempo é uma variável chave, tem se buscado soluções de melhoria de processos e de uso de tecnologias que possibilitem atingir este objetivo. Este trabalho aponta os critérios de escolha e o processo de implantação do Sistema de Classificação de Risco utilizado no Estado com a adoção de uma estação tecnológica que possibilita a realização desta classificação, tanto em serviços de atenção primária quanto nas demais portas de entrada da Rede. Adicionalmente, apresenta a iniciativa de implantação de sistema informatizado em pronto atendimentos e unidades hospitalares que possibilitam maior agilidade e transparência na gestão “paper-free” de serviços de urgência. Finalmente, apresenta o uso de tecnologias para transferência de imagens, visando gerar laudos mais fidedignos e evitar que pacientes sejam deslocados entre as unidades de saúde, realidade adotada no Estado através do projeto Ecos dos Gerais.
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INTRODUÇÃO
A Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais vem estruturando as
redes de atenção à saúde em cima de alguns parâmetros propostos por Mendes
(2009).
A Rede Regional de Urgência e Emergência no Estado de Minas Gerais é
composta por:
I. Atenção Primária em Saúde;
II. Unidades de Pronto Atendimento;
III. Pontos de atenção hospitalar classificado de acordo com sua
tipologia e função na Rede;
IV. Serviço de Atendimento Móvel de Urgência – SAMU 192
macrorregional;
V. Central Operativa Única como instrumento de comando na resposta
às demandas de urgência.
VI. Comitê Gestor Macrorregional das Urgências e Emergências.
A rede regional de urgência e emergência tem abrangência
macrorregional de acordo com o Plano Diretor de Regionalização, podendo
apresentar variações de acordo com especificidades regionais.
Implantar estas redes tem-se constituído um importante desafio,
sobretudo em função das peculiaridades inerentes as Redes de Atenção, ampliadas
em um Estado com 853 municípios (80% deles com menos de 20.000 habitantes) e
em um país cujo modelo de federalismo trino (Governo Federal, Estados e
Municípios possuem autonomia de gestão e precisam agir de maneira compartilhada
em benefício de uma mesma população).
Sobre este último aspecto, cabe ressaltar o desafio que a chamada
“gestão interfederativa” tem representado para o SUS e para a instituição das redes.
Tem-se visto atualmente um empenho constante para se estabelecer a articulação e
integração entre os atores do Sistema Único de Saúde, o que pode ser
demonstrado, inclusive, através do fortalecimento de fóruns como a Comissão
IntergestoresTripartíte (CIT), da Comissão Intergestores Bipartite (CIB) e da
Comissão Intergestores Regional (CIR).
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Merece também destaque o recente reconhecimento do Conselho
Nacional de Secretários de Saúde (CONASS), do Conselho Nacional de Secretários
Municipais de Saúde (CONASEMS) e do Conselho de Secretários Municipais de
Saúde (COSEMS).
Todavia, mais do que o desafio da implantação, o desafio da manutenção
e funcionamento destas Redes é, em especial, um aspecto estratégico para que seja
gerado o benefício esperado por elas, ou para que se gere valor para os cidadãos.
Neste aspecto, cabe ressaltar a importância da Gestão de Processos.
O Governo de Minas Gerais define Gestão de Processos como “as
atividades que são necessárias para se ter controle sobre os processos
organizacionais, visando à melhoria constante destes, em consonância com os
resultados pretendidos pela organização” (MINAS GERAIS, 2011, p.13).
O macro processo de gestão e atendimento das redes de urgência e
emergência pode ser decomposto em dois sub-processos: um processo gerencial
que envolve as atividades que são fundamentalmente exercidas pela Secretaria de
Estado de Saúde e pelo Ministério da Saúde, entre elas: o financiamento, a
contratualização, o monitoramento e a regulação (no sentido amplo) das redes.
Complementando o processo gerencial, existe um processo finalístico
que consiste na execução da prestação de serviços de urgência e emergência em
uma rede.
Neste aspecto, e considerando-se ainda a relevância da gestão de
processos para o funcionamento das Redes, falaremos um pouco neste trabalho
sobre as experiências do Governo de Minas Gerais em buscar as melhores práticas
no que se refere aos processos assistenciais ou finalísticos, adotando inclusive
tecnologias de informação para a otimização e padronização destes processos.
OBJETIVOS
São objetivos deste trabalho:
Relatar a experiência do Governo de Minas Gerais com a adoção de
ferramentas e soluções tecnológicas para a padronização e otimização
de processos nas Redes de Urgência e Emergência;
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Apontar os principais desafios para avançar no uso destas soluções
tecnológicos no Estado.
Para que estes objetivos se concretizem, começaremos descrevendo um
pouco de cada umas das soluções tecnológicas para processos que estão sendo
focalizadas por este trabalho. Assim, falaremos sobre:
1. Utilização do Protocolo de Manchester e da solução ALERT
Manchester para a classificação de risco;
2. Utilização do sistema de gestão de urgências ALERT
Edis(EmergencyDepartmentInformation System)para a gestão “paper-
free” de urgências ambulatoriais e hospitalares;
3. Utilização da tecnologia point-of-care para emissão de laudos a
distância: o projeto ECOS DAS GERAIS.
METODOLOGIA
Classificação de Risco - Protocolo de Manchester
O modelo de atenção para as condições agudas é a classificação de
risco.Pesquisas revelam que a Classificação de Risco é um poderoso articulador em
uma rede de serviços de urgência.
Classificar riscos envolve submeter os pacientes a uma análise prévia
(após o acolhimento) e, com base em critérios estabelecidos, identificar o nível de
prioridade de sua situação de saúde. Este é um conceito inerente a chamada
Gestão da Clínica. A Gestão da Clínica envolve o processo de redesenho
organizativo cujo objetivo é envolver o profissional de saúde, essencialmente o
médico, na gestão dos recursos utilizados em sua própria prática clínica.
Para tanto, busca-se trabalhar com as melhores evidências científicas e
padroniza-las mediante a utilização – dentre outras ferramentas – de diretrizes
clínicas.
Dentre os vários modelos de classificação de risco utilizados e já
validados, o Comitê Gestor de Urgência e Emergência da SES optou pela utilização
do Protocolo de Manchester. “A escolha se deu após ampla discussão entre
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especialistas de várias áreas de atuação, como médicos, enfermeiros, bombeiros,
SAMU, Polícias Civil e Militar, gestores, entre outros” (MARQUES ET AL., 2009,
p.84).
O Sistema Manchester de classificação de risco foi criado pelo Grupo de Triagem de Manchester, em 1994, com objetivo de definir um consenso entre médicos e enfermeiros na ferramenta classificação de risco para os serviços de urgência e emergência. Os protocolos existentes possuíam nomenclaturas, definições e tempos para avaliação médica diferentes. A ideia foi desenvolver nomenclatura e definições comuns, sólida metodologia operacional, programas de formação e guia de auditoria. (MENDES, 2011, p. 211).
O objetivo da classificação é identificar a prioridade clínica e não o
diagnóstico, facilitando a gestão clínica de cada paciente e a gestão do serviço como
um todo.
O protocolo de Manchester em cada ponto de atenção da rede regional
de urgência e emergência será adotado como linguagem única na classificação de
risco das demandas de cuidado para as condições agudas.
Ferramenta de Classificação de Risco para queixas de urgência e
emergência, o Protocolo de Manchester tem por objetivo identificar no paciente,
critérios de gravidade, de forma objetiva e sistematizada, que indiquem a prioridade
clínica e o tempo alvo recomendado para a primeira avaliação médica.
Ele não se propõe estabelecer diagnósticos. O protocolo possui 52
fluxogramas que geram discriminadores que vão projetar um índice de gravidade e o
tempo máximo de espera por uma intervenção médica. A simbologia do tempo é
representada por cores.
Vermelho
•Emergente
•Atendimento Imediato
Laranja
•Muito urgente
•Até 10 minutos
Amarelo
•Urgente
•Até 60 minutos
Verde
•Pouco urgente
•Até 120 minutos
Azul
•Não urgente
•Até 240 minutos
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Assim, o Protocolo estabelece uma prioridade clínica baseada na queixa
do paciente e determina a ordem de atendimento da maior prioridade para a menor
prioridade obedecendo um tempo pré-definido, sem excluir ninguém.
A utilização deste sistema classifica o usuário em uma das cinco
prioridades, identificadas por nome, cor e tempo alvo para a primeira observação
médica.
Cabe ressaltar entre os objetivos do Protocolo de Manchester:
Adoção de uma nomenclatura e de definições comuns;
Metodologia sólida que respalda um programa de formação e ainda
possibilita um padrão / guia de Auditoria;
Não visa estabelecer diagnóstico
Está provado cientificamente que o Sistema de Classificação de Risco
pode ser um poderoso instrumento de organização dos serviços e do fluxo em uma
rede.
•É uma estratégia utilizada nas organizações dos sistemas de saúde em rede, pois determina uma linguagem única que permeie toda a rede estabelecendo o melhor local para a resposta a uma determinada demanda.
Por que utilizar um protocolo de Classificação de risco?
•É rápido, confiável, promove o atendimento médico em função do critério clínico e não do administrativo ou da simples ordem de chegada ao serviço de urgência, garantindo uniformidade, agilidade e qualidade no atendimento, uma vez que este é realizado por profissionais cada vez mais capacitados e utilizando de recursos inovadores.
Quais as vantagens e como o usuário do SUS se beneficia com a classificação de risco?
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Para o ALERT MANCHESTER foi planejado a instalação do sistema de
triagem do protocolo de Manchester, por meio do equipamento denominado TRIUS,
distribuído para as Unidades Básicas de Saúde (UBS), Postos de Saúde e demais
unidades de saúde de Minas Gerais.
O Trius é um equipamento desenvolvido exclusivamente para
classificação de risco clínico de pacientes, facilitando todo o processo do usuário na
determinação da ordem de prioridade e tempo de espera nos atendimentos de
hospitais e redes de urgência e emergência.
Integrando todos os equipamentos necessários para a classificação de
risco clínico, este computadortorna mais ágil o atendimento dos pacientes pelos
profissionais da saúde. O TRIUS contém: medidores de temperatura timpânica,
oxigenação do sangue e nível de glicemia e os dados são lidos diretamente pelo
software de triagem.
Os resultados são impressos pelo próprio aparelho, com a classificação
de risco, tempo de atendimento e encaminhamento do paciente, seja ele interno
(dentro do ponto de atenção à saúde) ou externo (para outro ponto de atenção à
saúde) em Redes de Urgência e Emergência.
Com relação ao Protocolo de Manchester buscou-se estabelecer um
conjunto de medidas e investimentos que seriam vitais para o seu sucesso, entre
eles a implantação do sistema “ALERT”, destinado a suportar a gestão integrada dos
circuitos de informação, tendo como objetivo primordial a monitorização do estado
do doente e a redução do uso do papel.
Sistema de Gestão Clínica do Serviço de Urgência
Após a classificação de risco o paciente deve ter seu percurso
estabelecido de forma garantida. O que é fundamental para a gestão é a separação
do percurso dos pacientes de menor risco (azul e verde) dos de maior risco (laranja
e amarelo). Os pacientes vermelhos devem ter um percurso óbvio que é a sala de
emergência. Como o percurso é feito a partir da classificação de risco e pode ser
informatizado é fundamental que a equipe que trabalha no serviço de urgência
discuta os fluxos, o local mais adequado de acordo com o risco e o profissional que
fará o atendimento.
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Como o principal objetivo do atendimento nos serviços de urgência é uma
tomada de decisão médica, a tendência de se trabalhar com metas de tempo de
decisão é uma boa estratégia de gestão, que reduz o principal problema nos
serviços de urgência que é a superlotação. Portanto os tempos de espera até o
primeiro olhar médico e o tempo para a decisão final do médico devem ser focos de
atuação para o sucesso do processo.
A organização do fluxo de acesso nos serviços de urgência com a
definição de prioridades e potente reformulador de seus modelos de gestão. Há
necessidade de novo desenho dos fluxos de encaminhamento após a classificação
de risco, tais como:
Atribuindo tempos de espera para atendimento médico;
Definindo modelos de observação de acordo com a gravidade
atribuída;
Avaliando a necessidade da estrutura física do atendimento;
Modificando os fluxos e o processo de trabalho.
Mesurando os resultados obtidos.
Neste sentido, a Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais buscou
oferecer aos principais hospitais e algumas unidades de pronto atendimento de
referência nas Redes de Urgência uma solução informatizada que tem como
principal função ajustar os fluxos (intra) hospitalares ou ambulatoriais.
A ferramenta permite o registro, a análise e a integração de toda a
informação relacionada com cada episódio de urgência. Um episódio é o período de
tempo que um paciente passa numa instituição de saúde, recebendo tratamento.
Durante um episódio geram-se workflows, como a prescrição de
medicamentos, a execução de exames ou análises.
Na implantação desta solução, terminais "touchscreen" são instaladas em
diversas salas para visualização de resultados de exames, receitas, registro de
medicação e de entrada e saída de pacientes, requisição de análises, dentre outras
informações.
Entre os recursos disponíveis, destaca-se o Tracking View que permite,
de forma rápida, consultar o estado do processo dos vários episódios ativos na dada
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unidade de urgência. Esta funcionalidade é de acesso livre e não autenticado,
possibilitando maior transparência e controle, além de tornar mais eficiente a gestão
da informação. Apresenta também, em forma gráfica, o tempo de duração dos
episódios e lotação das salas.
ECOS dos Gerais
Com o objetivo de implantar um sistema de transferência de imagens,
gerar laudos mais fidedignos e evitar que pacientes sejam deslocados entre as
unidades de saúde, às vezes por grandes distâncias, desnecessariamente através
da instalação de uma máquina na ambulância do SAMU e nas portas de entrada dos
hospitais, que estarão interligadas com a Central de Regulação da Rede de
Urgência, o projeto Ecos dos Gerais tem a finalidade de capacitar e implantar a
Ultrassonografia “Point-of-care”, considerada uma tecnologia simples, de fácil
acesso, com possibilidade de diagnósticos mais seguros, de forma compartilhada e
sustentável.
Conforme o site da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais:
O “Ecos dos Gerais”, parceria da Secretaria de Estado de Saúde (SES-MG) com o grupo WINFOCUS, possibilita que os médicos utilizem a ultrassonografia desde o atendimento na atenção primária, portas de entrada de urgência, nas unidades de terapia intensiva e ambulâncias de suporte avançado – SAMU-192. Essa tecnologia permite que os médicos de qualquer região do estado enviem imagens avaliadas, à distância em tempo real, por profissionais capacitados nas universidades que auxiliam o médico emergencista na tomada de decisões. O resultado será um diagnóstico mais rápido, maior agilidade no início do tratamento e conseqüentemente a redução da mortalidade. (SITE OFICIAL DA SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS: www.saude.mg.gov.br).
Ele vem sendo executado por uma equipe de profissionais qualificados e
acreditados pela WINFOCUS World, como médicos especialistas em diversas áreas.
O projeto também engloba a capacitação de profissionais para a
utilização da tecnologia e disseminação de conhecimento. Parte desses profissionais
se tornarão treinadores e multiplicadores do conhecimento sobre a utilização da
ultrassonografia “Point-of-care”.
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CONCLUSÕES
Apresentamos aqui alguns resultados destas experiências no âmbito do
Estado de Minas Gerais.
Em Minas Gerais as Redes de Urgência e Emergência vêm sendo
implantadas desde 2008, tendo sido a primeira delas a da Macrorregião ou Região
Ampliada Norte. Atualmente, considera-se que as Redes já estão implantadas em 5
(cinco) das 13 (treze) regiões ampliadas do Estado de Minas Gerais.
No que se refere ao Protocolo de Manchester, até o final de 2013, os
municípios mineiros receberam 4.859 (quatro mil oitocentos e cinquenta e nove)
equipamentos de triagem.
Deste volume foram ativados no DataWarehouse do Governo de Minas
Gerais 3.321 (três mil trezentos e vinte e um) perfazendo um total de 68%.No total,
3.195 licenças do Alert Manchester já estão ativadas (58%).
O investimento total compreendido neste projeto foi de cerca de
R$5.559.400,00 (cinco milhões quinhentos e cinquenta e nove mil e quatrocentos
reais) referente ao valor das licenças e de R$1.111.880,00 (um milhão cento e onze
mil oitocentos e oitenta reais) em manutenção anual, a partir da entrega das
licenças.
O Protocolo de Manchester também contempla a formação intensiva de
profissionais que devem compor o Serviço de Urgência, conferindo-lhes uma
capacidade de resposta adaptada à nova realidade. Atualmente, aproximadamente
12.000 profissionais foram capacitados no Estado de Minas Gerais pelo Canal Minas
Saúde (EAD) e Escola de Saúde Pública (Presencial).
Quanto ao AlertEDIS, foram contempladas 31 (trinta e uma) instituições
do Estado, sendo que até o final de 2013, apenas 40% estavam utilizando a
ferramenta plenamente.
Os principais motivos relatados para a sua não utilização foram:
Instabilidade no ambiente de produção;
Erros de configurações na aplicação ALERT® EDIS;
Falta de desenvolvimento de interfaces;
Conteúdos configurados incorretamente;
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Treinamento dos usuários finais (falta de monitores nas Instituições);
Problemas com equipamentos.
Dentre aquelas que ainda não utilizam o EDIS existem 10 instituições que
aguardam a Conclusão do Processo de Implantação.
Há que se ressaltar ainda que a SES/MG contou temporariamente com
uma consultoria de gestão de mudanças para a implantação deste sistema, parceria
esta que foi descontinuada.
Já a implantação do projeto ECOS DAS GERAIS é mais recente. O
projeto iniciou-se na Macrorregião Norte no Estado de Minas Gerais, com as portas
hospitalares da Rede de Urgência, unidades de terapia intensiva e ambulâncias de
suporte avançado do SAMU-192, além de atingir as unidades de saúde da a atenção
primária e ambulatorial da Microrregião de Manga.
É inegável que são enormes os desafios existentes na implantação e,
ainda mais, no funcionamento das redes de urgência e emergência. Há que se
ressaltar ainda que o aporte tecnológico para padronização e melhoria de alguns
processos assistenciais representa, paradoxalmente, um grande avanço, mas
também uma ampliação do desafio.
A necessidade de avanços no ambiente tecnológico e mesmo no
condicionamento dos recursos humanos para lidar com as tecnologias merece
destaque. Existem importantes desafios, entre eles o da conectividade no Estado.
Mas não se pode desprezar os avanços já obtidos e o quanto todo este
aporte tecnológico trabalhado de forma paralela com a gestão dos processos e a
qualificação dos recursos humanos pode representar.
Minas Gerais vem caminhando rapidamente no que se refere a Rede de
Urgência e Emergência para constituir-se cada vez mais em um modelo para o país.
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REFERÊNCIAS
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AUTORIA
Francisco Antônio Tavares Junior – Fundação Ezequiel Dias
Endereço Eletrônico: [email protected] Renata Cristina da Silva – Secretaria de Estado de Saúde
Endereço Eletrônico: [email protected] Mariana Cristina Pereira Santos – Secretaria de Estado de Saúde do Governo de Minas Gerais
Endereço Eletrônico: [email protected] Aline Itiassu de Souza – Secretaria de Estado de Saúde do Governo de Minas Gerais
Endereço Eletrônico: [email protected]