odontologia marinha 2016 -...

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Farmacologia – Prof.ª Gabriela Bandeira

“Não há sucesso sem grandes privações.” (Sófocles)

MCA concursos - PAIXÃO PELO SEU FUTURO!

Odontologia

Marinha 2016

Farmacologia 3

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USO DE ANTIBIÓTICOS NO TRATAMENTO OU PREVENÇÃO DAS INFECÇÕES BACTERIANAS BUCAIS Estima-se que a 1 mL de saliva contenha de 108 a 10 9 microrganismos, enquanto a placa dentária pode conter uma

população de aproximadamente 100 bilhões de microrganismos. A comunidades que habitam o organismo são chamadas de microbioma.

As infecções de origem odontogênica são mistas, ou seja, contam com a participação de microrganismos aeróbios e anaeróbios facultativos, além, do aeróbios estritos, o que as caracteriza como mistas e determina sua complexidade, sendo difícil o estabelecimento de um padrão na sua evolução.

Apesar de tal amplitude microbactariana requerem fatores predisponentes, como placa bacteriana e/ou necrose tecidual. > antibacterianos em odontologia- sempre auxiliares na terapêutica!! Sendo a principal conduta a eliminação da causa.

ANTISSÉPTICOS EM ODONTOLOGIA

O controle infecções em odontologia é feito por meio de: barreiras, esterilização, desinfecção e antissepsia. Antissepssia > procedimento simples, prático e imprescindível capaz de reduzir o número de bactérias da cavidade

oral em 75 a 99,9% , além de diminuir o aerosol e riscos de bacteremias. Soluções antissepticas: a) Iodopolvidona 10% em solução aquosa com 1% de iodo ativo (PVPI) – composto hidrossolúvel e segura que atua

oxidando os fosfolipídeos da parede celular e as organelas dos microrganismos. Eficaz contra: bactérias gram + e -;

fungos; vírus; protozoários e micobactérias. Nào tem efeito negativo sobre a formação de epitélio e tecido de granulação.

Emprego: assepsia de mãos e braços no preparo pré cirúrgico (antissepsia extra-bucal) Desvantagens : alergeno (0,4% da população – sensibilidade cutânea) e pode manchar os dentes e tecidos bucais. b) Clorexidina - solúvel em água e em pH fisiológico com capacidade de dissociar-se em moléculas carregadas

positivamente; é capaz de desagregar a membrana plasmática da bactéria procando perda do seu conteúdo; ESPECTRO - aeróbias facultativas, anaeróbias, gram + e -, além de fungos e leveduras. Apresenta grande

eficácia sobre o grupo mutans na concetração mínima eficaz - 0,12%. AÇÃO BACTERICIDA. A realização de bochechos com duração de 1 min é capaz de reduzir 22 - 40% dos microrganismos viáveis após 1 h e, entre 6-8 há o retorno dos microrganismos. Se configura como - substância química mais eficaz no controle de placa supragengival e subgengival (compardo a outros métodos); se constiui em um recurso válido para completo controle da placa como recurso auxiar da escova e fio dental em casos específicos. Pode ser indicada na preparação da pele pré-cirúrgica; em endo no auxílio (2%) da desinfecção dos condutos apresentando maior substantividade e baixa tensão superficial em relação ao hipoclorito de sódio. USO: 1. bochecho - 0,12%; 2. antissepsia pré-operatória intrabucal - 0,2% e extrabucal - 2%; 3. gel auxiliar em endo 2%. Pode sofrer interação com lauril sulfato de sódio reduzindo seu efeito (janela de uso seguro - 30 min a 2 h); assim como tem incompatibilidade com o monofluor fosofato de sódio (forma sais de baixa solubilidade), embora seja compatível com o fluoreto de sódio (incorporado aos dentifrícios)

c) Associações de timol, eucaliptol, slicilato de metila e mentol - usados para prevenir o acúmulo de placa

pós-cirúrgico. Apresentam capacidade de inibir enzimas e desorganizar a membrana celular forçando a saída de componentes intracelulares. Não apresenta a mesma eficácia da clorexidina.

d) Cloreto de cetilperidínio a 1:2000 - usados para prevenir o acúmulo de placa pós-cirúrgico também não

apresenta a mesma eficácia da clorexidina. ANTIBIÓTICOS Classificação

Ação biológica - Bactericidas X bactriostáticos

Espectro de ação - baseado na eficácia terapêutica contra determinadas espécies de microrganismos

1. Ação principal contra gram-positivas - penicilinas G e V, eritromicina, claritromicina, azitromicina, clindamicina e vancomicina.

2. Ação principal contra gram-negativas - quinolonas (ciprofloxacina, levofoxacina) e aminiglicosídeos. 3. Ação similar contra bactérias gram-positivas e gram-negativas - ampicilna, amoxicilina, cefalosporinas,

tetracilcinas. 4. Ação contra anaeróbias - penicilinas, tetraciclinas, metronidazol (especialmente G -). 5. Ação contra espiroquetas - penicilinas, cefalosporinas, tetraciclinas. 6. Ação sobre fungos - nistatina, anfotericina B, cetoconazol, itraconazol e outros derivados triazólicos. 7. Ação sobre outros microrganismos (rictésias, micoplasmas, micobactérisa e clamídias) - tetraciclina e

clorafenicol.

Mecanismo de ação - estreita relação com a toxicidade seletiva:

Que atuam em parede celular - parede altamente permeável de forma a não interferir nas trocas químicas entre as bactéria e meio externo, responsável pela proteção, sutentação e forma da célula. Devido à alta pressão



osmótica interna da célula, sua ausência inviabiliza a vida bacteriana pois a mesma explode. Além disso, participa na reprodução celular. A parede da G - é muito mais complexa do que a das G+. Ao longo de sua vida e reprodução, as bactérias precisam destruir e ressintetizar novas paredes para possibilitar a divisão celular binária. É justamente nessa oportunidade que agem os antibióticos deste grupo (penicilinas e cefalosporinas), impedindo que haja ressintetização de nova parede na reprodução. Não destroem a parede celular bacteriana, apenas inibem a formação. Por esse motivo tem sua ação durante a reprodução celular, como por exemplo, em infecções agudas na qual há franco desenvolvimento bactariano, ja não agem tão bem em casos crônicos com baixa reprodutividade. Esse grupo mata a célula, portanto são considerados bactericidas.

Que atuam em síntese de proteínas o pela interferência na tradução da informação genética (alteram a síntese protéica)

o tetraciclinas - impedem a ligação do t-RNA à menor subunidade do ribossomo (30S ou 40S) o lincosaminas (clinda e lincomicinas), macrolídeos (eritromicina, espiramicina, claritromicina e

roxitromicina) e dos azalídeos (subgrupo dos macrolídeos - azitromicina) - fixam-se à subinidade 50 S impedindo a ligação do t-RNA ao ribissomo.

o pela formação de proteínas defeituosas - aminoglicosídeos (gentamicina, neomicina, kanamicina, amicacina)

Grupo considerdo bacteriostático. Que atuam na síntese dos ácidos nucléicos - metronidazol - o grupo nitro penetra na célula levando à formação de

radicais tóxicos que interrompem a síntese de DNA. ë bactericida.

Antibiótico contração-dependentes e tempo-dependentes - classificação que leva em consideração a: o dependência da concentração do antibiótico no local da infecção - são antibióticos que tem sua eficácia

aumentada quando sua concentração no local da infecção aumenta, sofrendo pouca interferência do tempo na qual permanecem no sangue ou tecidos - concentração -dependentes

o dependência do tempo que o antibiótico fica no sangue ou tecidos Alguns apresentam o EPA – efeito pós antibiótico, o que significa que continuam agindo mesmo depois de o fármacos ser removido. CIM- concentração inibitória mínima – concentração mínima para inibir o crescimento bacteriano. A maioria dos

antibiótico de uso odontológicos são tempo-dependente o que não significa que eles devam ser mantidos por muito tempo, mas sim que suas doses devem estar acima da CIM por um período de tempo, o que pode ser atingido, muitas vezes com uma dose única. Dentre os principais antibióticos tempo-dependente temos: eritromicina, clindamicina (os dois primeiros de EPA Curta) , azitromicina, claritromicina, tetraciclinas e penicilinas e cefalexinas (os cinco de EPA prolongada, sendo as duas últimas prolongadas somente para G+). O metronidazol é, dos usados em odontologia, o único concentração-dependente. Resistência bacteriana Situação na qual a bactéria passa a sobreviver em concentrações superiores às atingidas no sangue ou tecidos. O autor afirma que a duração da terapia não tem relação com a resistência e afirma isto suportando sua idéia do tratamento a curto prazo as infecções de origem odontogênicas. Um dos princípios da resistência bacteriana é a pressão seletiva – as mudanças do ambiente forçam as bactérias a mudarem, as mais adaptadas sobrevivem e transmitem as alterações à prole. O uso indiscriminado e errôneo destes medicamentos é considerado um dos maiores agente de pressão seletiva. Os antibióticos não são agentes mutagênicos, mas sim podem criar a resistência através da pressão seletiva. A resistência é classificada como intrínseca (características naturais, fenotípicas do microrganismo - faz parte da herança genética deste) ou adquirida. A intrinseca é mais previsível podendo ser manobrada pelos profissionais. Foram criadas medidas pelas ANVISA para restringir o uso indiscriminado e evitar a resistência. Dentre elas, a necessidade retenção da receita, que deve ser emitida em duas vias. superbactérias - microrganismos multiresisitentes - KPC - Kleibsela Pneumoniae Carbapeinemase. Mecanismos:

1. Produção de enzimas inativadoras - ex. betalactamases 2. Interferência na entrada e acúmulo de fármaco na bactéria - a bactéria desenvolve canais de entrada (que são

a porta de entrada dos fármacos) cada vez menores, ou até codofocar a ausência dele (G-). Ainda podem desenvolver um mecanismo ativo de bombemento do antibiótioco para fora da célula, excretando o antibiótico.

3. Alteração do receptor para a ação do fármaco Minimizando a resistência - deve-se ter bom senso na prescrição e avaliar muito bem a relação custo-benefício antes de se prescrever. Muitas vezes os processos de descontaminação por si só já são suficientes numa profilixia antinbiótica. Uma vez que se decida por preescrever esta deve ser no esquema "doses maciças pelo menor espaço de tempo possível". O autor afirma que a conduta tradicional de profilaxia indiscriminada e prescriçãp por 7 a 10 dias com antibióticos de última geração trazem um futuro sombrio.



ANTIBIÓTICOS DE USO ODONTOLÓGICO 1. Betalactâmicos - Penicilinas, cefalosporinas, clavulanato de potássio e carbapenêmicos. a) penicilinas - fármacos bactericidas compsotos por ácido 6-amino-penicilânico e podem sr naturais ou semi-sintéticos. Efeitos adversos - tontura, dor abdominal, náuseas, vômito e diarréia são os mais comuns (2%). Penicilinas naturais - produzidas por fungos; são mal absorvidas via oral; uso restrito para odontologia, mais indicadas para tratamentos de infecções de vias aéreas superiores e infecções de cutâneas por eripsela. São três:

Penicilina G potássica cristalina - meia-vida plasmática muita curta, requer adm intravenosa por gotejamento

contínuo em ambiente hospitalar.

Penicilina G procaína (Despacilina)- absorvida lentamente mantenbdo os níveis séricos por 12 - 24 h - IM.

Penicilina G benzatina (Banzetacil)- mantém os níneis plasmáticos por semanas - IM. Penicilinas semi-sintéticas - ainda produzidas por fungos, porém com o ambiente modificado com o acréscimo de precurssores específicos. Também são três grupos:

Fenoximetilpenicilina potássica (Penicilina V) - espectro reduzido > G+ - vilões dos processos iniciais das infecções

odontológicas em geral. VO - comprimido ou solução oral. Considerada a penicilina mais segura e eficaz contra infecções bucais em fase inicial.

Ampicilina e amoxicilina - tem espectro ampliado para cocos e bacilos G - (apesar de serem discretamente menos

ativas contra os G+ do que a Pen V). Amox muito bem absorvida via oral (90% absorvida mesmo com presença de alimentos) de 8/8h.

Inativadores de betactamases - raramente esses microrganismos (produtores de betalactamases) são a razão de

insucessos nas terapias de origem odontogênica. Para que o espectro do antobiótico aborde esses microrganismos são acrescidas substâncias que inativam as betalacmases tais quais: sulbactam, tazobactam e o clavulanato de potássio (produzidas por Streptomyces clavuligerus), sendo este último de mais interesse para a odontologia; este se liga irreversivelmente nas lactamases deixando as bactérias sensíveis às penicilinas.

b) Cefalosporinas - Bactericidas com ácido 7-aminocefalosporínico (7-ACA) e têm o espectro um pouco aumentado em relação às penicilinas, além de serem menos sensíveis às betalactamases. Efeitos adversos - Nefrotóxicas em longo período e altas doses. Uso prolongado das de 3a geração está associado à colite pseudomembranosa - episódios prolongados de diarréia com sangue causados pela proliferação (seletiva) da Clostridium difficile, podendo chegar a 20 evacuações por dia. 1a Geração - cefadroxil, cefalexina, cefalotina, cefazolina. 2a Geração - cefaclor, cefuroxima, cefoxitina. 3a Geração - caftriaxona, ceftazidima. 4a Geração - cefepima, cefpiroma. c) Macrolídeos - Bacteriostáticos com espectro de ação similar ao das penicilinas. Fazem parte desse grupo as eritromicinas, espiramicina, claritromicina e roxitromicina, estes apresentam em comum um anel lactônico de 15 átomos. Apresentam ótima absorção via oral e biodisponibilidade. O acréscimo de um Nitrogênio no anel lactônico de 15 átomos gerou um subgrupo os azalídeos, com propriedades farmacocinéticas e microbiológicas inivadoras. Meia-vida plasmática de 2 a 4 dias.

Efeitos adversos: apresentam baixa toxicidade por agirem numa subunidade específica do ribossomo das bactérias (30S e 50S). Apesar disto, o uso prolongado da eritromicina (em forma de estolato) pode apresentar toxicidade hepática (icterícia colestática), dessa forma não se recomenda o uso da forma estolato, mas sim da forma estearato. Além disso, tanto a eritromicina quanto a claritromicina, podem inibir irreversivelmente algumas enzimas do sistema microssomal hepático, o que pode potencializar fármacos que seriam metanbolizados nesta via (bloqueadores de canais de cálcio, digitálicos, anticonvulsivantes midazolam e etc.

d) Clindamicina - parte da família das lincosaminas; bacteriostática, muito bem absorvida via oral, com ótima perfusão tecidual o que explica sua boa concentração dentro de abcessos. Espectro de ação similar ao das penicilinas, com acréscimo das produtoras de betalactamases

Efeitos adversos: de simples episódios de diarréia à Colite pseudomembranosa - 10 a 15% dos indivíduos. e) Tetraciclinas - Bacteriostáticos com espectro de ação mais amplo do que as penicilinas e e macrolídeos; apresentam ótima absorção vio oral; agem nas infecções com Actinomices, actinibacillus, fusobacterium, clostridium, propionibacterium, eubacterium e peptococus.Os dois de interesse odontológico são a doxiciclina e a minociclina. Efeitos adversos: distúrbios de TGI - anorexia, náuseas, vômitos, diarréia, ulcerações na boca e irritações perianais. Devido ao seu superespectro podem selecionar fungos, bactérias e leveduras. Em doses maçicas por período prolongado sào nefro e hepatotóxicos. Podem causar fotossensibilidade resultando em quimaduras pelo sol. Provocam manchamento e hipoplasia nos dentes quando administradas no estágio de formção dentária (se depositam como ortofosfato nos ossos e dentes). Podem ocorrer reações alérgicas (raras) como erupções na pele, anafilaxias, queiloses, língua com coloração marrom ou preta e ulcerações na mucosa. Sua absorção pode ser prejudicada pelo leite e derivados, antiácidos a base de alumínio, cálcio ou magnésio ou



preparações contendo ferro ou bismuto. f) Metronidazol - bactericida, com espectro basicamente direcionado a anaeróbias G-; bem absorvido via oral, tendo muito boa perfusão tecidual, sendo bem distribuido na saliva e fluido salivar. Efeitos adversos - gosto metálico, dor estomacal, náuseas e vômitos. Em altas doses de usp prolingado pode desencadear neuropatia periférica. Pode potencializar efeito de anticoagulantes e reação dissulfiram se administrado com álcool. g) Quinilonas e Carbapenêmicos - as quinilonas são antibióticos comumente utilizados para tratar infecções urinárias e respiratórias, como por exemplo o ciprofloxacino e levofloxacino. Os carbapenêmicos são o último recurso para tratar as infecções de Escherichia coli e pela Kleibsiella pneumoniae. Exemplos: imipenem, meropenem, ertapenem e penipenem. Sem indicação para uso odontológico. PRESCRIÇÃO Gira em torno do TRATAMENTO ou PREVENÇÃO das infecções odontogênicas. TRATAMENTO - infecções bacterianas bucais agudas tem característica de evulução rápida e curta (2 a 7 dias),

particularmente quando o foco é eliminado. Alguns casos, principalmente quando há dificuldade de acesso ao sítio infeccioso, podem ser tornar crônicas perdurando mais tempo, como nas doenças periodontais e infecções de origem endodôntica.

O autor afirma que há evidências cientificas suficientes para suportar a prescrição antibiótica por períodos curtos, diferentemente do tradicional 5 a 10 dias. Este afirma que deve-se empregar doses maciças por tempo restrito.

o critério de indicação antibiótica é a evidência de disseminação da infecção de acordo com os sinais: edema pronunciado (celulite); limitação na abertura bucal, linfadenite, febre, taquicardia, mal-estar geral.

SELEÇÃO As penicilinas são a primeira escolha para as infecções bucais bacterianas, sendo a fenoximetilpenicilina (Pen V), a ampicilina e amoxicilina as mais eficazes contra as bactérias mais comumente envolvidas (cocos aeróbios G+ e bacilos anaeróbios G-). A amoxilicina tem sido a mais indicada pela sua excelente absorção via oral, o fato de manter

níveis sanguíneos um pouco mais prolongados o que permitem intervalos de 8 a 12 horas (de acordo com a preparação). Já a ampicilina e penicilina V tem vidas plasmáricas mais curtas (máx. 6 h), difcultando a adesão do paciente.

As cefalosporinas são indicadas somente em casos de profilaxias para paciente alérgicos à penicilinas.

O metronidazol muito usado associado com as penicilinas, devido ao seu espectro anaeróbios G- (pericoronarites, abcessos periapicais e gengivite ulcerativa necrosante). Interessante sinergismo, se associado à penicilina, para o Aggregatebacter actinomycetemcomitans (Aa), para periodontites agressivas.

A eritromicina indicado somente em casos de alérgicos às penicilinas para infecções leves a moderadas em fase inicial, nunca como primeira escolha!

A claritromicina e a azitromicina são os de escolha no tratamento de abcessos periapicais agudos em alérgicos à penicilina, por apresentarem concetrações plasmáticas por maiores períodos e menores efeitos adversos do que a eritromicina.

A clindamicina é reservada para infecções odontogênicas mais avançadas empregado isoladamente. É, muitas vezes, a escolha para alérgicos à penicilinas. Deve ser usado com muito critério.

As tetraciclinas têm sua indicação restrita às periodontites agressivas ou crônicas, como alternativa a alérgicos à penicilina ou que apresentam efeitos adversos ao metro.

Dosagem Recomenda-se iniciar com dose de ataque de, no mínimo, o dobro da dose de manutenção (ex.:

amoxicilina em 1 a 2g de ataque, seguida de 500mg de manutenção). O princípio das "doses maciças por curto período de tempo", além de propiciar níveis mais

elevados na corrente sanguínea e nos tecidos infectados, reduz a toxicidade e a seleção dos microrganismos resistentes.



o Duração

o Agudas - 3 a 5 dias - o período necessário para o organismo voltar a ter o controle sobre a infecção. Isto se dá na clínica odontológica pelo fato de se ter acesso e remover o foco da infecção, de forma que o anotibiótico tem cunho auxilar no tratamento, diferente de outras áreas do organismo. Porém, para isso, se faz necessária uma monitoração diária do paciente no sentido de se observar a remissão da infecção.

o Crônicas - Periodontites agressivas e crônicas que não respondem à terapia mecânica. Nestes casos é necessária a prescrição de metronidazol (associado ou não à amoxicilina) por 7-8 dias; ou 14 -21 dias de doxiciclina.

o Fatores que interferem na terapia antibiótica 1. difusão do fármaco no sítio da infecção - associada à facilidade de difusão tecidual - tetra e eritromicina +

lipossolúveis 2. grau de ligação às proteínas plasmáticas - só atravessam livremente os tecidos se livres.

3. tamanho do inóculo - traduz a dificuldade de um fármaco em pentrar no centro da infecção. Evitada com a administração precoce, agressiva e em conjunto com a descontaminação local (remoção mecânica).

4. proporção área vascular/volume da infecção - aporte sanguíneo à área, quanto maior mais antibiótico no local.

5. alterações fisiológicas do paciente o gravidez - penicilinas, cefalosporinas, o estearato de ereitromicina, a azitromicina e a clindamicina são

considerados seguros em gestantes. o metronidazol deve ser evitado no 1o trimestre. As tetraciclinas e o estolato de eritromicina são contra indicados em qualuer período de gestação.

o Idade - idosos e crianças reuqerem ajustes nas doses ou nos intervalos. Fatores como disfunção renal ou hepática devem ser previamente avaliados.

o disfunção hepática - dose se metronidazol e eritromicina devem ser reduzidas. o disfunção renal - contra indicam as tetraciclinas.

Causas de insucesso em antibioticoterapia - principal é a falta de eliminação da causa. Também estão associados:

o escolha inapropriada do fármaco o falha no cálculo da dosagem o antagonismo entre antibióticos o surgimento de microrganismos resistentes o infecções com taxa de multiplicação baixa (para betalactâmicos) o vascularização limitada o disfunção imune o falta de adesão ao tratamento por regime ou custo

PREVENÇÃO - prevenção curúrgica de infecções no local operado ou à distância, nos casos de pacientes suscetíveis.

Prevenção cirúrgica local - em geral, para cirurugias simples não tem indicação caso o paciente não tenha comprometimento sistêmico e a antissepsia e desinfecção prévia forem adequadamente realizadas. As situações na qual se tem uma razoável custo/benefício na prevenção são:

1. para prevenir a contaminação de uma área estéril; 2. quando a infecção é remota mas associada a uma alta taxa de morbidade; 3. em procedimentos cirúrgicos associados a altas taxas de infecção; 4. na implantação de material protético. Profilaxia à distância - indicada para pacientes com comprometimento para evitar uma bacteremia

transitória. são eles:



1. Pacientes susceptíveis à endocardite infecciosa - portadores de valvas cardíacas protéticas, história prévia de endocardite infecciosa, valvulopatia adquirida em paciente transplantado cardíaco, doenças cardíacas congênitas. São citados ainda os paciente usuários de drogas injetáveis.

2. portadores de próteses ortopédicas nas condições a seguir: imunocomprometidos, diabetes tipo I, Subnutrição, Hemofilia, nos primeiros 2 anos da colocação de prótese total articular, história prévia de infecções de próteses articulares.

3. Pacientes renais crônicos - discutível; não há caso documentado de EI orginada por procedimentos odontológicos; quando ocorre é por bactérias da pele nos processos de diálise.

4. diabéticos - somente em pacientes descompensados. 5. pacientes imunocomprometidos - em uso de quimioterápicos, leucemia. Não é recomendada em HIV +.

PACIENTES QUE REQUEREM CUIDADOS ESPECIAIS 1)GESTANTES OU LACTANTES GESTANTES: toda mulher em idade fértil deve ser considerada grávida até que se prove o contrário;

Aumento da frequência cardíaca (14 até a 30 semana); instabilidades na PA a partir da 30 semana, aumento da frequência respiratória e do consumo de oxigênio;

Aumento na exigência de insulina, frequente hipoglicemia;

Ansiedade elevada, como forma instintiva de proteção ao bebê; tendência a querer esperar a gravidez acabar

para tratar os dentes, devendo esta conduta ser reprovada pelo dentista; Acalmar a gestante mostrando uma boa comunicação com seu médico;

Condições como “gengivite gravídica” (exacerbação da resposta inflamatória à placa pelo grande metabolismo de estrogênio na gengiva) e “granuloma piogênico”(tecido de granulação também relacionado à placa ou algum irritante local);

Feto: principais transformações embriológicas ocorrem no primeiro trimestre; fase na qual ocorrem os maiores defeitos de desenvolvimento fetal, além do aborto espontâneo; são defeitos clássicos afetando o sistemas estomatognático nessa fase: - Lábio ou palato fissurado; Hipocalcificações (tetraciclina).

o A entrada de medicamentos na placenta pode trazer diversas consequências para o feto, principalmente moléculas lipossolúveis e de baixo peso molecular como é o caso do AL, benzodiazepínicos, analgésicos, antiinflamatórios e antibióticos;

o Teratogenia: capacidade de um medicamento levar a uma alteração grave na formação fetal;

Qualquer procedimento odontológico pode ser realizado nesta fase, devendo-se somente procurar evitar o

primeiro trimestre (enjoos, indisposições, grande incidência de abortos espontâneos, etc); já o segundo trimestre é a melhor época para tratamentos odontológicos, existindo apenas o risco de hipotensão postural – paciente em posição supina com alteração brusca de posição por dificuldades no retorno venoso; No terceiro trimestre o tratamento já fica um pouco mais complicado, uma vez que a gestante tenha maior frequência urinária, maior propensão à hipotensão postural, inchaço nas pernas, se sentem desconfortáveis na posição supina (compressão causada pelo feto);

Casos de urgência jamais devem ser evitados, em qualquer fase, pois a consequências trazidas pela dor e

infecção podem ser muito mais maléficas a mãe e ao feto;

As sessões devem ser curtas e agendadas para o segundo período da manhã (após os enjôos matinais); em

horários bem diferentes de crianças (evitar contagio de viroses);

Radiografias: procurar evitar erros que provoquem repetições, usar filmes ultra-rápidos (pouca necessidade de exposição), avaliar a real necessidade da tomada.

Sedação consciente – evitar a sedação farmacológica, procurando usar a verbal, não ha evidências consistentes

sobre o uso de bzdp e óxido nitroso, caso necessário conversar com o médico da paciente;

Anestesia local: todos atravessam a placenta; A escolha deve ser feita baseada em três fatores, relacionados:

o Tamanho da molécula – travessia da placenta – a prilocaína é a que atravessa a placenta mais rapidamente;

o Grau de ligação com as proteínas plasmáticas – a bupivacaína (95%), a mepivacaína (75%) e a lidocaína (64%) são as que, respectivamente, tem o maior grau de ligação proteica. Quanto maior o grau de ligação menor a quantidade livre, porção que atravessa a placenta; a bupi tem ação muito prolongada, o que a contra indica; apesar da mepi apresentar uma maior ligação proteica, tem uma metabolização



hepática da mepi é 2 a 3 vezes mais demorada do que a da lido, se tornando a lido o AL de escolha para as gestantes;

o Risco de metemoglobinemia – hemoglobina é oxidada a metemoglobina, esta é incapaz de transportar o ferro, trazendo uma condição de cianose, a prilocaína possui tolueno na sua molécula, este, na metabolização, se converte em orto-toluidina, composto capaz de oxidar o íon ferroso em férrico, favorecendo a condição; os primeiro sintomas se desenvolvem aproximadamente 3 a 4 horas após a injeção de altas doses de prilocaína e são proporcionais à dosagem desta, podendo levar à morte. A dose máxima de prilo é de 6mg/kg peso ou a absoluta é 400mg; dose máxima encontrada em aproximadamente 6 a 7 tubetes; pacientes anêmicos apresentam uma predisposição à condição, razão pela qual é tão delicado para gestantes, uma vez que estas podem estar anêmicas com frequência durante a gestação, assim como idosos e crianças; Tratamento da metemoglobinemia: injeção venosa de azul de metileno a 1% (1,5 mg/kg peso);

o Além da precaução com a prilo devido ao citado acima, sua comercialização é com a felipressina, esta tem uma semelhança estrutural com a ocitocina, hormônio responsável pelas contração uterinas do parto; apesar do uso como vasoconstritor odontológico ocorrer em dosagens reduzidas, não se recomenda seu uso em gestantes.

Dessa forma o AL de escolha para gestantes é a LIDOCAÍNA 2% COM EPINEFRINA 1:100.000, não sendo a primeira escolha somente para gestantes com hipertensão arterial não controlada (na qual deve ser avaliado o risco/benefício de atendimento ambulatorial ou hospitalar) pode-se usar mepi 3% sem vaso ou prilo 3% com felipressina, de qualquer forma não deve-se ultrapassar a dose de dois tubetes por consulta, seja qual for a solução selecionada, com injeção lenta e aspiração negativa.

Analgésicos e antiinflamatórios o O paracetamol é considerada a droga de escolha para qualquer momento da gestação (500 a 750 mg a

cada 6 horas – limite de 3 doses diárias); a dipirona deve ser evitada no terceiro trimestre; evitar outros aines pela possibilidade de: - prolongamento do parto; sangramento materno, fetal ou neofetal; fechamento prematuro do ducto arterial do feto, alterações na circulação pulmonar e redução do fluxo renal;

o Quando houver necessidade de droga antiinflamatória prescrever beta ou dexametasona, numa única

dose de 2 a 4 mg.

Antibióticos o Quando houver necessidade usar penicilina V ou amoxicilina nas dosagens habituais; para alérgicas

emprega-se eritromicina na forma de estearato (ao invés da estolato devido ao maior potencial hepatotóxico desta);

o Infecções mais avançadas pode-se associar as penicilinas ao metronidazol, alérgicas: azitromicina ou clindamicina.

Suplementação de flúor – não recomendada.

Categorias de Risco para a Indução de Defeitos Congênitos Categoria A: Estudos controlados em mulheres não demonstraram risco para o feto no primeiro trimestre de gestação, e não há evidência de risco em trimestres posteriores. A possibilidade de dano fetal parece remota. Categoria B: Estudos de reprodução animal não demonstraram risco fetal, mas inexiste estudo controlado em mulheres grávidas; ou estudos de reprodução animal mostraram algum efeito adverso no feto (que não seja diminuição da fertilidade), não confirmado em estudos controlados em mulheres durante o primeiro trimestre (e não há evidência de risco em trimestres posteriores). Categoria C: Estudos em animais demonstraram efeitos adversos no feto (teratogenia, morte fetal ou outro), e não há estudos controlados em mulheres; os estudos em mulheres e animais não são disponíveis. Esses fármacos só devem ser administrados se o benefício justificar o risco potencial para o feto. Categoria D: Há evidência positiva de risco fetal humano, mas os benefícios de uso em mulheres grávidas podem justificar o uso a despeito do risco (Por exemplo, se o fármaco é necessário numa situação de risco de vida para uma doença grave, para a qual opções mais seguras não podem ser usadas ou não são eficazes). Categoria X: Estudos em animais e seres humanos demonstraram anomalias fetais ou há evidência de risco fetal

baseada em experiências em humanos, ou ambos, e o uso do fármaco em mulheres grávidas está claramente acima do possível benefício. O fármaco é contra-indicado em mulheres que estão ou podem ficar grávidas.

LACTANTES – transporte de drogas do sangue para o leite materno por mecanismos de difusão simples e transporte

ativo

AL são elimimnados em pequenas quantidades no leite, porém não trazem efeitos para feto se utilizados em doses terapêuticas;

Benzodiazepínicos – o dizepam pode se acumular no leite materno se utilizado de forma permanente, quando

em dose única de forma eventual não parece trazer efeitos ao bebê, porém deve-se contactar o médico da paciente e avaliar o custo/benefício;

Antibióticos

o Modificação da flora bucal e intestinal do bebê (candidíase e diarreia);



o Alergia e sensibilização; o Interferência na interpretaçãoo de exames caso seja necessário investigar um quadro febril

2) PORTADORES DE DOENÇAS CARDIOVASCULARES Não se deve contra indicar de forma generalizada a epinefrina. Os parâmentros abaixo devem ser seguidos com a correção máxima da técnica: DOSE MÁXIMA DE EPINEFRINA PARA PACIENTES COM DOENÇA CARDIOVASCULAR CONTROLADA > 0,04 mg POR SESSÃO. Em tubetes com concentração de 1:200.00 > 4 tubetes; 1:100.00 > 2 tubetes; 1.200.00> 4 tubetes; a concetração de 1:50.00 não é indicada para estes pacientes. Somente certos tipos de arritmias cardíacas tem contra indicação de epinifrina, nestes casos se indica a felipressina a 0,03 UI; com um limite máximo por sessão de o,18 UI (3 1/2 tubetes)

A) HIPERTENSÃO ARTERIAL – considerada hipertensão – PA acima de 140/90 mm Hg, Podendo ser primária ou secundária (a hipotireoidismo, feocromocitoma, doença renal, dentre outras).

Considerar um protocolo de sedação consciente (bzdp ou ox. Nitroso) para reduzir ansiedade e liberação de

catecolaminas endógenas;

Não estão contra indicados os vasoconstritores com catecolaminas, podendo ser empregada a epinefrina a

1:100.000 (2 tubetes) ou 1;200.00 (4 tubetes), porém deve ser respeitada a dose máxima de 2 ou 4 tubetes por sessão, quando não houver previsão de sangramento (preparos protéticos ou restaurações) pode-se usar felipressina como alternativa.

realizar sessões curtas no segundo horário da manhã (10h)

Paciente com PA diastólica acima de 100 ou sistólica acima de 160 mm Hg devem ser encaminhados imediatamente para o médico, tendo seu atendimento somente após a regularização desta, ou obter, em casos de urgências, atendimento em ambiente hospitalar. B) DOENÇA CARDÍACA ISQUÊMICA – obstrução gradual das artérias coronarianas por placas de gordura

(ateromas), o que acarreta num fluxo sanguíneo reduzido para o miocárdio. Situação perigosa para casos de taquicardia prolongada por estresse podendo resultar em isquemia do miocárdio durante o repouso. Quando a isquemia

é transitória, é chamada de angina de peito. Esta é caracterizada por dor, pressão ou queimação na região retro-esternal (típica), podendo se irradiar para o epigástrio, mandíbula, pescoço ou braço esquerdo. A dor aparece após exercício físico ou estresse. É aliviada com repouso. A administração de vasodilatadores coronarianos, como o dinitrato de issorbida sublingual é suficiente para controlar a crise. A recorrência frequente dessa crises contra indica o tratamento odontológico, pelo risco de infarto do miocárdio, deve-se entrar em contato com o médico.

Em casos de cirurgias cardíacas evitar o tratamento odontológico nos 6 primeiros meses após a cirurgia; casos de emergência devem ser atendidos em ambiente hospitalar

Nos casos de angina estável e pacientes operados ha mais de 6 meses o atendimento deve transcorrer

normalmente. Deve-se cogitar uma sedação consciente; as sessões devem ser curtas e preferencialmente no segundo período da manhã (10 horas);

Podem ser usadas: articaína com epinefrina a 1:200.000 ou prilocaína com felipressina 0,03UI, respeitando-se o

limite máximo de 2 tubetes por sessão, injeção lenta com aspiração negativa;

Atenção aos pacientes que fazem uso de anticoagulantes ou antiagregantes plaquetários, contactar o médico

para evitar hemorragia. C) INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA (ICC) – redução da contratilidade do músculo cardíaco

Considerar sedação consciente;

Se o paciente estiver com suas atividades normais sem restrições deve ser tratado como im hipertenso

controlado:epinefrina 1:100.00 ou 1:200.000; ou felipressina 0,03 UI, injeção lenta e aspiração negativa.

A cadeira deve estar semi-inclinada para facilitar a respiração;

D) ARRITMIAS – frequência acima de 100 bpm é considerada taquicardia; abaixo de 50 é bradicardia; (NORMAL

60 A 100 bpm);

Podem estar fazendo uso de fármacos: digitálicos, antiarrítmicos ou betabloqueadores – interação com vasoconstritores adrenérgicos;

Pacientes com limitações físicas pelas arritmias devem ser encaminhados ao médico para se tornarem sem

limitações; estes podem ser atendidos normalmente com os mesmos cuidados dos hipertensos controlados: epinefrina 1:100.00 ou 1:200.000; ou felipressina 0,03 UI - até dois tubetes, injeção lenta e aspiração negativa.

Evite epinefrina nos casos:

◦ arritmias severas e tratamento inadiável;

◦ bloqueio atrio-ventricular

◦ arritimias sintomáticas, na presença de outras doenças cardíacas;

◦ arritmias supraventriculares, como na síndorme Wolff Parkinson-White



E) ANOMALIAS DAS VALVAS CARDÍACAS - válvulas > subdivisão das valvas; todas as valvas podem apresentar anormalidades: estenose (abertura incompleta) e regurgitação (fechamento incompleto); a causa mais comum de deformidade de valvas cardíacas é a endocardite bacteriana.

Pacientes com anormalidades valvares que estiverem fazendo uso de anticoagulantes (para prevenir trombos)

deve se ter cuidado com procedimentos com perspectiva de sangramento; podem ser usados vasoconstritores com os mesmos cuidados - epinefrina 1:100.00 ou 1:200.000; ou felipressina 0,03 UI - até dois tubetes, injeção lenta e aspiração negativa.

Paciente com valva protética – alto risco para endocardite bacteriana – requer profilaxia antibiótica;

PROFILAXIA ANTIBIÓTICA – CONDIÇÕES CARDÍACAS COM INDICAÇÃO

INDICAÇÕES

Valvas cardíacas protéticas (qualquer tipo)

Endocardite prévia

Doenças cardíacas congênitas

Obs.: quando houver prescrição de profilaxia antibiótica estabelecer um intervalo mínimo de 10 dias entre cada consulta para evitar resistência bacteriana. ESQUEMA:

SITUAÇÃO AGENTE DOSE

Padrão Pediátrica

PADRÃO

Oral Amoxicilina 2g 50mg/Kg

Parenteral Ampicilina ou Cefazolina (1G) ou Ceftriaxona (3G)

2g IM ou IV 50mg/Kg IM ou IV

1g IM ou IV 50mg/Kg IM ou IV

ALÉRGICOS A PENICILINA

Oral Cefalexina (1G) ou Clindamicina ou Azitromicina ou Claritromicina

2g 50mg/Kg

600mg 20mg/Kg

500mg 15mg/Kg

Parenteral Cefazolina (1G) ou Ceftriaxona (3G) ou Clindamicina 1g IM ou IV 50 mg/Kg IM ou IV

600 mg IM ou IV 20 mg/Kg IM ou IV

3) PACIENTES EM USO DE ANTIAGREGANTES PLAQUETÁRIOS E ANTICOAGULANTES Principais antiagregantes plaquetários - AAS, dipiramidol, clopidogrel, ticlopidina. Em relação a estes o autor afirm que simples procediemnto de controle de hemostaisa sào necessários, não requerindo a interrupção. Casos que se espera muito sangramento entrar em contato com médico. Anticogulantes - heprina sódica e seus derivados; vafarina e femprocumona Um parâmetro para se avaliar a necesidade de supensão ou não é o RNI (razão normalizada internacional) que é a razão entre o Tempo de Atividade de Protrombina do paciente TAP/ TAP de plasma normal. RNI= 1 inidica coagulação normal. Se é 3 inidca que o fármaco está exercendo uma ação anticoagulante 3x maior do que o normal. Em geral pacientes em tratamentpo de anticoagulantes devem menter-se enter 2 e 4. Em procedimentos simples com a RNI< 3,5 não é necessário interromper qualuer terapia anitcoagulante; Procediemtnos mais complexos com este ou maior RNI deve-se EM CONTATO COM MÉDICO supender a varfarina ou sustituir pela heparina sódica por 4 a 5 dias antes; mantendo a heparina por 24 após; só depois se retorna com a vafarina. 4) DIABÉTICOS – tipos I (insulino dependente) e II (não insulino dependente - 90% da população) – verificar o grau de controle da doença antes de qualquer prescrição ou tratamento e manter contato com o médico;

Complicações agudas – choque insulínico – hipoglicemia aguda: perda de consciência e convulsões. Níveis

sanguíneos abaixo de 40 ml/dL, pode levar a morte.

Sedação consciente – a ansiedade aguda e o medo do tratamento estimulam a liberação de catecolaminas pelo

organismo (adrenalina e noradrenalina) – estas aumentam a glicogenólise hepática, aumentando os níveis de glicemia; portanto é plenamente indicado o uso de sedação consciente pré-operatória com benzodiazepínicos a estes pacientes (sendo o diazepam 5 a 10 mg, midazolam 7,5 a 15 mg ou o lorazepam 1 mg – este o mais indicado para idosos); também fica muito bem indicada a sedação por óxido nitroso e oxigênio;

Anestesia local – restrições relativas ao vasoconstritor apenas;

o Apesar de as catecolaminas terem efeito direto no aumento da taxa de glicemia, a dosagem para AL é muito pequena. Exceto para paciente sem controle da doença estão indicadas, respeitando as doses máximas de cada anestésico, injeção lenta e aspiração negativa;’

o Nos casos de pacientes com a diabetes descontrolada somente devem ser atendidos em casos de urgências odontológicas com prilocaína 3% com felipressina 0,03 UI.



Analgésicos e antiinflamatórios – Os hipoglicemiantes orais (sulfoniluréias) têm alta taxa de ligação proteica,

da mesma forma que alguns aines. Tal fato leva a uma competição pelas proteínas levando a uma potencialização do efeito hipoglicemiante. Neste caso quando houver necessidade de prescrição de aines entrar em contato com o médico.

o Nos casos de dor leve o paracetamol e a dipirona são as melhores opções; em casos de dor mais intensa a beta ou dexametasona em dose única de 4 mg (adultos) pode ser usada com segurança para diabéticos contolados.

Antibióticos – profilaxia antibiótica indicada somente para os casos de descompensação com cetoacidose

sanguínea e cetonúria (urina) quando os neutrófilos apresentem suas funções diminuídas; o Não há qualquer contra indicação de antibióticos, cuidados devem ser tomados para casos de uso

prolongado em relação aos fungos 5) ASMA BÔNQUICA – doença pulmonar obstrutiva caracterizada por aumento da atividade da traquéia e brônquios a vários estímulos, que se manifesta pelo estreitamento das vias aéreas; crises podem ser precipitadas por situações de estresse, fatores inespecíficos, inalação de ar frio ou irritantes, exposições a alérgenos específicos e ingestão de medicamentos; os fatores psicológicos têm papel modificador, podendo agravar um crise; são tratados com corticoestróides e broncodilatadores na forma de aerossóis (bombinhas) que devem ser trazidas à consulta sempre;

Não têm contra indicação de vasoc. adrenérgico, pelo contrário, a adrenalina é até positiva por ação em

receptores Beta 2; porém a pacientes com histórico de alergia a sulfitos em geral, é bom evitar catecolaminas (metabissulfito é o antioxidante dos vasoc. adrenérgicos), neste caso procurando usar a felipressina;

Atenção deve ser redobrada aos sulfitos, uma vez que os asmáticos dependentes de corticoesteóides apresentam maiores chances de serem alérgicos a estes;

Cuidados também devem ser tomados nas prescrições, principalmente de AINES, quando o paciente apresentar

alergia à aspirina, evitar outros aines devido às reações cruzadas; nesses casos procurar prescrever beta ou dexametasona

QUESTÕES 1- Qual terapia antibiótica sistêmica usada como auxiliar no tratamento da Periodontite Juvenil Localizada pode reprimir o ressurgimento de A. actinomycetemcomitans mais eficazmente? a) tetraciclina b) metronidazol c) metronidazol+amoxicilina d) doxicilina e) metronidazol+tetraciclina

2- A substância que possui ótima ação contra microorganismos anaeróbicos e que comumente é associada à penicilina

no tratamento de infecções odontológicas chama-se: a) penfloxacina b) gentamicina c) eritromicina d)metronidazol e) ácido clavulânico

3- Um dos antibióticos que deve ser evitado no tratamento das infecções odontogênicas por sua pouca atividade contra micro-organismos anaeróbicos é: a) a penicilina b) a clindamicina c) o metronidazol d) a cefalosporina

4-Dos antibióticos relacionados com o aparecimento de colite pseudomembranosa durante ou após o tratamento, os mais comumente citados são: a) a gentamicina e a clindamicina b) a lincomicina e a clindamicina c) a gentamicina e o cloranfenicol d) a lincomicina e o cloranfenicol

5- Um paciente que, após ter iniciado antibioticoterapia, desenvolve diarréia por mais de 48 horas, com cólicas abdominais, febre e leucocitose, pode estar desenvolvendo um quadro de: a) alergia b) septicemia c) imunossupressão d) choque anafilático e) colite pseudomembranosa



6- Sabe-se que as tetraciclinas não devem ser prescritas para crianças até 10 anos de idade, e para gestantes. São possíveis efeitos indesejáveis da tetraciclina causados pelo seu uso incorreto: a) discromia dental b) hipoplasia de esmalte e dentina c) alteração de crescimento do feto d) lesões hepáticas na grávida e) todos os itens acima são verdadeiros 7- A eritromicina atua em microorganismos sensíveis sobre: a) a síntese de proteínas b) a membrana citoplasmática c) a replicação do cromossoma d) o mucopeptídeo da parede celular e) a lipoproteína da parede celular 8- Dentre os antibióticos abaixo o que atua ao nível de parede celular é a:

a) lincomicina b) tetraciclina c) eritromicina d) cefalosporina 9- As penicilinas atuam e são praticamente destituídas de toxidade, devido à ação ser feita no seguinte local: a) no DNA b) no mitocôndrio c) na parede celular d) na síntese proteica e) na membrana citoplasmática 10- Ação bactericida está presente no seguinte antibiótico: a) cloranfenicol b) eritromicina c) lincomicina d) tetraciclina e) penicilina 11- A eritromicina, antibiótico cuja atividade antimicrobiana muito se assemelha à penicilina G, é caracterizada por ser: a) macrolídeo e bactericida b) macrolídeo e de amplo espectro c) aminoglicosídeo e bacteriostático d) bacteriostático e de médio espectro e) aminoglicosídeo e de amplo espectro 12- A penicilina que apresenta pior absorção oral, sendo utilizada apenas pela via parenteral, denomina-se: a) oxacilina b) benzatina c) fenoximetil d) amoxacilina e) carbenicilina 13- O antibiótico de amplo espectro e bactericida de uso odontológico é a: a) tetraciclina

b) ampicilina c) eritromicina d) oxacilina e) dicloxacilina 14- Qual dos antibióticos abaixo é exemplo de largo espectro? a) eritromicina b) lincomicina c) rifamicina d) estreptomicina e) tetraciclina



15- A resistência bacteriana às penicilinas e às cefalosporinas prende-se à produção da enzima denominada: a) ribonuclease b) betalactamase c) hialuronidase d) estreptoquinase 16- A substância capaz de inativar de modo irreversível as enzimas betalactamases, permitindo a ação rápida da amoxilina nas bactérias é: a) metronidazol b) anti-histamínico c) ácido propiônico d) ácido penicilânico e) clavulanato de potássio 17- As penicilinas semi-sintéticas são antibióticos de eleição para infecções por germes gram-positivos e gram-negativos. Quando um paciente apresenta alergia a um tipo de penicilina, deve-se considerar que e alérgico a todas as

penicilinas e, nesse caso, pode-se receitar: a) ampicilina b) amoxicilina c) meticilina d) eritromicina e) clindamicina

GABARITO

1 – C 2 – D 3 – D 4 – B 5 – E 6 – A 7 – D 8 - C 9 - E 10 - D

11 - D 12 - B 13 - B 14 - E 15 - B 16 - E 17 - E

odontologia marinha 2016 -...

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