• Introdução

OBSTRUÇÃO INTESTINAL

GASTROENTEROLOGIA

Nesse ebook, conversaremos sobre uma das principais doenças que acometem o intestino: a obstrução intestinal. Essa enfermidade é uma das emergências cirúrgicas mais comuns e, por isso, seu conhecimento é fundamental na prática médica. Sendo assim, para um entendimento pleno do assunto, vamos discutir desde a sua definição até seu tratamento.

Antes de começarmos, analise a seguinte questão:

Em relação à obstrução intestinal, assinale a alternativa CORRETA:

a) Distensão abdominal, cólicas, náuseas e vômitos são sinais e sintomas pouco frequentes. b) A causa mais comum de obstrução é por hérnia de alça intestinal. c) As obstruções podem ser classificadas de três formas: parcial, alto grau ou completa;

simples ou estrangulada; e mecânica ou funcional. d) O diagnóstico é, exclusivamente, pela clínica do paciente, não sendo necessários exames

de imagem. e) 80% das obstruções intestinais acometem o cólon.

Após revisarmos todas as características e manejo dessa doença, voltaremos a essa questão.

DEFINIÇÃO E EPIDEMIOLOGIA

A obstrução intestinal é uma complicação que ocorre quando há interrupção do fluxo nor-mal do conteúdo intraluminal, podendo essa ser funcional ou mecânica. Além disso, essa complicação é uma das principais causas de internação, compreendendo 1-3% de todas as hospitalizações e um quarto das emergências cirúrgicas. Um terço dos casos vão evoluir com isquemia, devido a comprometimento da vascularização intestinal.

Em geral, 80% das obstruções ocorrem no intestino delgado e sua incidência é semelhante entre homens e mulheres. Em relação a idade, a média é de pacientes com 64 anos, contudo, nessa faixa etária, vemos um predomínio maior do sexo masculino (76%) do que do femi-nino (60%).

Dos indivíduos com obstrução do intestino delgado, em torno de 20-30% necessitam de intervenção cirúrgica e aqueles que evoluíram com isquemia têm um aumento significativo das chances de óbito.

FISIOPATOLOGIA

Quando o intestino sofre um processo obstrutivo, seja por obstrução luminal intrínseca ou compressão extrínseca, o intestino, em um primeiro momento, aumenta a peristalse na ten-tativa de “vencer” aquele bloqueio. Contudo, com o tempo, começa a haver uma dilatação progressiva na região proximal ao acometimento, fazendo com que esses movimentos per-istálticos tenham sua frequência reduzida.

A presença de alimentos pode corroborar para a distensão abdominal, ao passo que sua fermentação, por bactérias do intestino, leva à formação de gases que acabam ali se acu-mulando. Gradualmente, com a evolução desse processo, há sequestro de líquido do lúmen e edema da parede intestinal, comprometendo o processo absortivo desse órgão.

Quadros de dilatação e edema intestinal expressivos podem comprimir os vasos intramu-rais do intestino delgado, reduzindo o suprimento de sangue local. Como consequência, esse órgão iniciará o processo de isquemia, que, caso não seja revertido a tempo, pode evo-luir para necrose. Ademais, devido a esse aumento de volume abdominal, o paciente vai apresentar aumento de pressão intra abdominal (PIA), comprimindo o diafragma e, portanto, dificultando a respiração. Em alguns casos, ainda, essa PIA elevada vai diminuir o retorno venoso e provocar instabilidade hemodinâmica. Esse quadro, quando inicia um pro-cesso inflamatório significativo, vai levar à síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS).

Além disso, esses indivíduos vão cursar com estase no interior do intestino. Essa condição favorece a proliferação de bactérias e, até mesmo, sua translocação para dentro do peritônio. Junto a isso, pode ocorrer anorexia e desidratação, tendo em vista que os alimen-tos e líquido ingeridos não serão absorvidos.

Pacientes que apresentam obstrução intestinal proximal costumam, ainda, apresentar episódios de vômitos. Dessa forma, se for um quadro importante e se estender por muito tempo, pode haver perda adicional de líquidos e de eletrólitos, tais como Na+, K+, Cl-, além do íon H+. Sendo assim, os exames laboratoriais típicos mostram hipocalemia, hipocloremia e alcalose metabólica (ao reabsorver K+ no rim, perde H+).

A obstrução em alça fechada costuma ser outra apresentação, embora menos clássica, dessa efemeridade. Nesse sentido, quando ocorre um processo de estrangulamento da alça, há a formação de um ponto de obstrução o qual possui uma porção proximal e outra distal.

Tal cenário é comum em volvos e hérnias intestinais; enquanto o primeiro caso é decorrente da torção da alça intestinal sobre si mesma, o segundo ocorre quando há escape dessa vís-cera por um orifício que se abre (má formação ou enfraquecimento de camadas protetoras abdominais).

Na obstrução colônia com válvula ileocecal competente, por sua vez, a distensão do intes-tino grosso ocorre apenas pelo segmento entre a porção bloqueada e o piloro ileocecal, ca-racterizando uma obstrução em alça fechada. Se essa distensão for maior do que 12cm, o quadro pode evoluir com complicações, tais como isquemia (por menor chegada de sangue) e perfuração intestinal (decorrente da necrose). Podemos observar essa complicação no seguinte esquema:

Valva competente + obstrução

Imagens retiradas da aula de obstrução intestinal Jaleko

Dilatação intestinal

i

ETIOLOGIAS

Em 90% dos casos de obstrução intestinal, as principais etiologias são aderências intrape-ritoneais (bridas), hérnias e tumores. As aderências, contudo, são as mais comuns. Outras causas, apesar de menos frequentes, também podem provocar esse quadro, sendo elas: doença de Crohn e cálculos biliares (íleo-biliar).

As etiologias, ainda, podem ser divididas em: por causas intrínsecas (da parede ou de de-feitos luminais) e extrínsecas. As causas intrínsecas, geralmente, levam a invasão do lúmen por processos infiltrativos, edema ou processos fibróticos expansivos, sendo alguns exem-plos: neoplasias e hematoma intramural. Em contrapartida, causas externas decorrem de condições extrínsecas ao intestino que o comprimem ou bloqueiam mecanicamente, dificul-tando ou impedindo a passagem de conteúdo intestinal. Como exemplos, temos volvos, ade-rências, intussuscepção, hérnias, cálculos biliares e corpos estranhos.

Algumas dessas etiologias podem ser analisadas na figura 4 a seguir:

Imagem retirada do site Manual MSD, no bloco de “emergências gastrointestinais - obstrução intestinal”.

Hérnia estrangulada Volvo Intussuscepção

CLASSIFICAÇÃO

Podemos dividir as obstruções intestinais em três categorias: mecanismo, grau e gravidade.

O mecanismo é descrito a partir de causas mecânicas e funcionais; as primeiras são aquelas cuja obstrução é decorrente de efeito de massa por processos intrínsecos ou extrínsecos, enquanto as segundas por um comprometimento dinâmico do intestino sem que haja um local específico de obstrução.

Em relação ao grau, dividiremos em parcial, alto grau ou completo. A obstrução parcial é aquela em que uma parte do intestino se encontra bloqueada, fazendo com que o fluxo de conteúdo intestinal esteja diminuído, porém, presente; na de alto grau, a obstrução ocupa a maior parte da luz do intestino (o que dificulta, ainda mais, esse fluxo) e, na completa, há bloqueio total, impedindo, completamente, a passagem.

Por fim, para a gravidade, devemos saber se é um caso de obstrução simples ou estrangu-lada. A estrangulada costuma acontecer em volvos (ou vólvulos) e hérnias, se caracteriza por rotação da alça intestinal sobre si mesma e leva ao estrangulamento e comprometimento do fluxo sanguíneo. A simples, entretanto, corresponde ao bloqueio sem comprometimento do aporte sanguíneo.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

A maioria dos casos de obstrução intestinal são marcados por dor e distensão abdominal, diminuição ou interrupção da eliminação de gases e/ou fezes, náuseas e vômitos. Outros sinais e sintomas, contudo, que serão citados mais a frente, podem ser evidenciados em casos específicos.

A dor abdominal costuma estar localizada em região periumbilical, sendo caracterizada como “cólica" que acontece a cada cinco minutos. Quando esse desconforto se torna mais focal, isso pode significar evolução para isquemia ou necrose intestinal.

Pacientes que tiveram a eliminação de gases e fezes interrompida são bastante característi-cos de bloqueio intestinal completo. Em geral, esse quadro se estabelece de 12 a 24 horas

depois do início dos sintomas de obstrução. Náuseas e vômitos, por sua vez, costumam resultar da obstrução proximal de intestino delgado, comprometendo a ingestão de líquido e alimentos via oral.

A obstrução intestinal pode também acarretar sinais sistêmicos, tais como desidratação e febre. A desidratação é manifestada por taquicardia, redução da produção de urina, muco-sas secas e hipotensão postural. Esses sintomas se agravam, sobretudo, pelos episódios de vômito e baixa ingestão de líquidos. A febre, em contrapartida, está mais associada a quad-ros complicados (isquemia ou necrose) e de etiologia infecciosa. Todavia, também pode ocorrer em indivíduos imunocomprometidos. A presença de hematoquezia, junto a períodos de obstrução, podem corroborar para tumores ou lesões inflamatórias intestinais.

A frequência dos sinais e sintomas, anteriormente, descritos vai variar de acordo com a causa base, além do local e grau da obstrução.

DIAGNÓSTICO

Como sabemos, para chegar a qualquer diagnóstico, precisamos, primeiramente, de uma hipótese diagnóstica. Sendo assim, a anamnese com história de dor abdominal, comprome-timento da eliminação de flatos e fezes, além de náuseas e vômitos favorece a suspeita. Ademais, devemos nos atentar para a história farmacológica (drogas prescritas ou não que podem afetar a função intestinal), familiar (neoplasias, doenças inflamatórias intestinais etc.) e fatores de risco.

No exame físico, devemos iniciar com inspeção de sinais sistêmicos, tais como hipotensão arterial, mucosas desidratadas e febre. Feito isso, seguimos para inspeção, ausculta, per-cussão e palpação do abdome, nessa ordem.

Na inspeção abdominal devemos procurar cicatrizes, que indicam cirurgias prévias, e dis-tensão abdominal (pode variar dependendo da etiologia; quadros de obstrução proximal tendem a acumular mais gases que os distais, enquanto obstruções de circuito fechado, geralmente, apresentam distensão mínima).

A ausculta deve ser realizada, imediatamente, antes da percussão e palpação, tendo em vista que, caso realizada por último, pode haver alteração dos movimentos peristálticos.

Nesse momento, evidenciaremos sons do tipo “tinido”, caso seja um quadro agudo, ou abo-lidos na medida em que a distensão vai progredindo.

Na percussão, podemos verificar hipertimpanismo em todo o abdome ou maciez (na presença de fezes). Além disso, caso haja sensibilidade, devemos suspeitar de peritonite. Na palpação, por sua vez, devemos investigar massas, hérnias abdominais e sensibilidade ou dor à palpação superficial e profunda. Nesse prisma, devemos pensar em constipação crônica, volvos, abscessos ou neoplasias.

Na suspeita de obstrução, todos os pacientes devem ser submetidos ao toque retal. Esse exame é necessário para identificar massa retal ou impacto de fezes. Se houver história de sangue vivo ou oculto nas fezes, como já vimos, devemos pensar em tumores ou doenças inflamatórias da mucosa.

Em relação à avaliação laboratorial, devemos solicitar hemograma completo, eletrólitos, ureia e creatinina para todos os pacientes. Para casos específicos, gasometria arterial, lac-tato sérico e hemocultura também são necessários.

No hemograma, evidenciaremos aumento de hematócrito (hemoconcentração devido à de-pleção de volume intravascular) e leucocitose com desvio para a esquerda (presença de células imaturas). Quanto aos eletrólitos, os principais a serem avaliados são o potássio e cloro, visto que os vômitos podem acarretar hipocalemia e hipocloremia. Ademais, devido à redução de volume intravascular, alguns pacientes cursam com insuficiência pré-renal, levando ao aumento da relação ureia e creatinina.

A gasometria nos mostra a alcalose metabólica decorrente dos vômitos. Contudo, caso a obstrução evolua para isquemia, ou seja, acompanhada de sepse, pode haver acidose metabólica. Esses quadros isquêmicos e sépticos podem ser ainda mais sugestivos quando o lactato sérico está elevado. Apesar desse marcador não ser específico, sua alta sensi-bilidade (90-100%) corrobora para a suspeita clínica. A hemocultura, por sua vez, pode aju-dar a diagnosticar pacientes com bacteremia e orientar quanto à antibioticoterapia.

O paciente deve ser submetido à abordagem diagnóstica por imagem desde que, diante de um quadro sugestivo de obstrução intestinal, não atrase a cirurgia. A radiografia de ab-dome pode ser realizada; na presença de obstrução de intestino delgado (figura 5), nos mostra um padrão de empilhamento de moedas, níveis hidroaéreos e redução de gás no cólon (visto que o gás não está passando do ponto de bloqueio). Entretanto, caso seja do

intestino grosso (figura 6), encontraremos dilatação do ceco, um acúmulo de gás no cólon e nos casos de volvo o sinal do grão de café ou do “U” invertido.

A tomografia computadorizada (TC) de abdome (figura 7) tem 95% de acurácia para ob-struções de alto grau e 60% para alça fechada. Sendo assim, sua realização é fundamental para determinar a localização do bloqueio intestinal, além de averiguar se há isquemia e quais são as condições específicas do paciente para submetê-lo à cirurgia.

Imagem 5: empilhamento de moedas sem gás no cólon (fonte: FCM Unicamp)

Imagem 6: distensão generalizada do intestino grosso com sinal do U invertido

(fonte: FCM Unicamp)

Figura 7: Obstrução intestinal por brida. A: Distensão de alças de delgado sinalizada por setas. B: Zona de transição de calibre de alça de íleo distal. Local da obstrução demonstrado pela seta (LABRUNIE, E.M.; MAR-

CHIORI, E. Obstrução intestinal pós-gastroplastia redutora pela técnica de higa para tratamento da obesidade mórbida: aspectos por imagem. Radiologia Brasileira, São Paulo, vol.40 n.3. 2007)

No caso de TC com contraste, podemos observar três principais achados: contraste no ceco, administrado VO, após 4 a 24h da ingestão (indica bom prognóstico); alteração em bico de pássaro/C-loop/espiral (essa falha de enchimento corresponde ao ponto de obstrução no volvo) e avaliação de isquemia de alça (com administração VO ou IV de contraste). A necrose do intestino, por sua vez, é analisada, na TC, por meio da presença de gás venoso mesentérico, pneumoperitônio (alça intestinal perfurada libera gás para o peritônio) e/ou pneumatose intestinal (gás na parede do intestino).

Na dúvida do diagnóstico, mesmo com os exames anteriores, podemos realizar a ressonân-cia nuclear magnética (RNM). Esse exame, embora caro e com menor resolução espacial, auxilia na localização de obstruções em intestino delgado.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS

Os diagnósticos diferenciais são múltiplos e as suspeitas vão depender dos sintomas carac-terísticos.

Quadros de dilatação também podem levantar a hipótese de íleo adinâmico ou paralítico, o qual tende a acometer mais o intestino delgado, ser auto limitado e ter progressão lenta. Costuma ocorrer após traumas, cirurgias abdominais abertas, peritonite ou uso de alguns medicamentos (como opióides) e ser intensificado por distúrbios hidroeletrolíticos, sobre-tudo hipocalemia. Ademais, cursa com redução do peristaltismo e ausência de obstrução luminal, sendo analisado na radiografia com um “ponto de corte” presente e volumes hidro-aéreos ausentes.

Náuseas e vômitos, por serem sintomas inespecíficos, podem se manifestar em diversas doenças. Geralmente, quando essas manifestações aparecem depois de episódios de dor abdominal importante devemos suspeitar de etiologias cirúrgicas agudas. Por isso, torna-se fundamental rapidez no diagnóstico para evitar possíveis complicações.

Em pacientes que foram submetidos a procedimentos cirúrgicos, nota-se a dificuldade de ingestão oral e alteração da função intestinal. Contudo, o retorno à normalidade ocorre em poucos dias e acaba sendo acompanhado de dor e distensão abdominais, náuseas e vômitos. Esse quadro se diferencia da doença adesiva pós operatória, visto que, nesse caso, não há retorno à normalidade.

Outros diagnósticos possíveis seriam doença inflamatória intestinal, doença celíaca, pseudo-obstrução crônica (associado a operações de repetição, sem outras causas aparentes) e supercrescimento bacteriano.

TRATAMENTO

Independente da causa da obstrução intestinal, todos os pacientes têm seu manejo iniciado com reposição volêmica e eletrolítica, ajuste dietético e descompressão com sonda naso-gástrica em sifonagem. O uso de antibiótico (ATB) profilático ainda é questionado, porém, será necessário, sobretudo, para pacientes com indicação de cirurgia.

Indivíduos obstruídos costumam apresentar grande depleção de volume (por episódios de vômito e quadro obstrutivo prolongado com sequestro de líquido intraluminal) que pode evo-luir para instabilidade hemodinâmica. Por isso, a reposição volêmica é importante. O mesmo ocorre para os eletrólitos, pois, como já vimos, esses indivíduos tendem a apresentar hipo-calemia e hipocloremia. Dessa forma, na admissão, deve-se administrar cristalóide isotô-nico e reposição de K+ (com cuidado para não haver lesão renal aguda). Ademais, a passa-gem de um cateter vesical, com o intuito de acompanhar a sua diurese, também se torna essencial.

A ressuscitação hídrica e reposição de eletrólitos podem ser feitas antes mesmo da cirurgia, visto que ajudam a prevenir possíveis complicações da anestesia. Junto a isso, a maioria dos pacientes deve estar em dieta zero, a fim de evitar a progressão da distensão abdominal.

A descompressão intestinal pode variar de acordo com cada caso. Contudo, geralmente, para indivíduos que possuem distensão intestinal, náuseas e/ou vômitos, devemos realizar a descompressão com sonda nasogástrica, garantindo maior conforto e evitando a progres-são da distensão.

O tratamento de obstrução de íleo é iniciado de forma semelhante, com volume e sonda nasogástrica. Para um manejo mais específico, devemos administrar antagonistas de recep-tor μ, afim de estabilizar o paciente e tentar retomar seu trânsito intestinal.

Na síndrome de Ogilvie (exacerbação do sistema simpático), devemos administrar neostig-mina (anticolinesterásico), a qual aumentará o tônus parassimpático do intestino grosso. En-tretanto, devemos monitorar esses pacientes devidos aos possíveis efeitos colaterais da me-dicação, tais como bradicardia. Sendo assim, a atropina deve estar sempre disponível na tentativa de reverter a neostigmina, caso necessário. Junto a isso, é fundamental excluir obs-trução mecânica, ao passo que, na vigência desse quadro e aumento do trânsito intestinal, essas pessoas podem evoluir com necrose e piora da distensão.

No volvo, que ocorre, principalmente, no sigmoide, a descompressão deve ser realizada através de colonoscopia. No caso de falha por sua vez, devemos realizar a laparoscopia ou laparotomia de urgência.

A obstrução pós operatória costuma ocorrer por bridas (aderências) nas primeiras seis se-manas e a maioria é obstrução parcial. Em geral, o tratamento conservador resolve, mas al-guns pacientes vão necessitar de cirurgia.

Por fim, a indicação cirúrgica vai depender da decisão da equipe clínica/cirurgia. Na maioria dos casos, o tratamento inicial é conservador, contudo, se houver estrangulamento, isque-mia e deteriorização clínica, a cirurgia deverá ser realizada prontamente.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Agora que revisamos todas as características e manejo da obstrução intestinal, voltaremos à questão do início desse ebook:

Em relação à obstrução intestinal, assinale a alternativa CORRETA:

a) Distensão abdominal, cólicas, náuseas e vômitos são sinais e sintomas pouco frequentes. b) A causa mais comum de obstrução é por hérnia de alça intestinal. c) As obstruções podem ser classificadas de três formas: parcial, alto grau ou completa;

simples ou estrangulada; e mecânica ou funcional.

d) O diagnóstico é, exclusivamente, pela clínica do paciente, não sendo necessários exames de imagem.

e) 80% das obstruções intestinais acometem o cólon.

Como vimos, sinais e sintomas, tais como dor e distensão abdominais, parada da eliminação de gases e fezes, além de náuseas e vômitos, são bem característicos de obstrução, fazendo com que a alternativa A esteja incorreta. A causa mais comum de obstrução é por aderên-cias (bridas). Sendo assim, alternativa B incorreta. Todas as classificações da alternativa C foram citadas e descritas em “classificação”, o que torna essa opção correta. A alternativa D está errada, tendo em vista que, embora a clínica seja importante, os exames físico, labo-ratorial e de imagem são fundamentais para fortalecerem a suspeita diagnóstica. Por fim, 80% das obstruções intestinais acometem o intestino delgado (alternativa E incorreta).