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UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ

FACULDADE DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE SAÚDE COMUNITÁRIA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA

MESTRADO EM SAÚDE PÚBLICA

SABRINA GABRIELE MAIA OLIVEIRA ROCHA

OBESIDADE EM CRIANÇAS DE REGIÃO DO SEMIÁRIDO BRASILEIRO: TENDÊNCIA TEMPORAL E DETERMINANTES

FORTALEZA

2016

.

SABRINA GABRIELE MAIA OLIVEIRA ROCHA

OBESIDADE EM CRIANÇAS DE REGIÃO DO SEMIÁRIDO BRASILEIRO: TENDÊNCIA TEMPORAL E DETERMINANTES

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva, curso de Mestrado em Saúde Pública, Departamento de Saúde Comunitária, da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará (UFC), como requisito parcial à obtenção do título de Mestre.

Orientador: Prof. Dr. Luciano Lima Correia

FORTALEZA

2016

3

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação Universidade Federal do Ceará Biblioteca de Ciências da Saúde

R571o Rocha, Sabrina Gabriele Maia Oliveira.

Obesidade em crianças de região de semiárido brasileiro: tendência temporal e determinantes / Sabrina Gabriele Maia Oliveira Rocha. – 2016.

123 f. : il. color. Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal do Ceará, Faculdade de Medicina,

Departamento de Saúde Comunitária, Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Mestrado em Saúde Pública, Fortaleza, 2016.

Área de Concentração: Saúde Pública. Orientação: Prof. Dr. Luciano Lima Correia. 1. Obesidade Pediátrica. 2. Fatores de Risco. 3. Estudos de Séries Temporais. I. Título.

CDD 616.398083

4

SABRINA GABRIELE MAIA OLIVEIRA ROCHA

OBESIDADE EM CRIANÇAS DE REGIÃO DO SEMIÁRIDO BRASILEIRO:

TENDÊNCIA TEMPORAL E DETERMINANTES

Dissertação de mestrado apresentada ao Programa de Pós-graduação em Saúde

Coletiva, curso de Mestrado em Saúde Pública, Departamento de Saúde Comunitária,

Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará, como requisito parcial para

obtenção do título de Mestre em Saúde Pública.

Aprovado em: 03/ março/ 2016

BANCA EXAMINADORA

Prof. Dr. Luciano Lima Correia (Orientador)

Universidade Federal do Ceará

Prof. Dr. Álvaro Jorge Madeiro Leite

Universidade Federal do Ceará

Profa. Dra. Márcia Maria Tavares Machado

Universidade Federal do Ceará

Profa. Dra. Jocileide Sales Campos

Centro Universitário Christus

5

A Deus, que me manteve na retidão do caminho, na trilha do conhecimento com fé,

do trabalho com esperança, na jornada ao crescimento profissional, moral e

espiritual rumo ao Seu objetivo primeiro do amor incondicional para o bem comum!

À minha família amada, meus pais Ivan Chaves de Oliveira e Maria Ednar

Maia Oliveira, minha irmã Sâmia Graciele Maia Oliveira Giacomini, e minhas outras

irmãs Ana Elena Maia de Oliveira, Anna Géssyca Maia Andrade e Anamerinda de

Oliveira, que me dedicaram tanto amor, generosidade e compaixão! À Sandra Regia

Santiago Lima, minha querida sogra, e Marcelo Giacomini, meu estimado cunhado,

que demostraram imensuráveis amizade e gentileza!

Aos meus memoráveis avós, José Martiniano, Helena de Oliveira Maia e vó

Maria, onde quer que se encontrem, seguem profunda e eternamente dentro do meu

coração, nas raízes de minhas alegrias e vitórias!

Ao meu precioso e iluminado marido, Hermano Alexandre Lima Rocha,

generoso, abnegado, mestre de singular inteligência e perspicácia, carinhoso

instigador, mas antes de tudo, meu amigo mais leal, parceiro de lágrimas, suor e

sorrisos, companheiro de vida e de ideais!

DEDICO!

6

AGRADECIMENTOS

Deus, de infinita bondade e amor; Jesus Cristo, de exemplar conduta e de

ensinamentos perenes, pela iluminação espiritual;

Colegas e professores do curso de Mestrado em Saúde Pública, pelas

vivências e aprendizados compartilhados. Secretárias, Dominik e Zenaide, amigos

Gleidson, Liduína e Nonata, por seus dedicados préstimos, paciência e sorrisos;

Todos os participantes, mães, crianças, famílias, e toda a equipe da Pesquisa

de Saúde Materno-Infantil do Ceará (PESMIC), pela doação de tempo, trabalho e

histórias, sem os quais este trabalho não seria possível;

Fundação Cearense de Apoio ao Desenvolvimento Científico e Tecnológico

(FUNCAP), pelo suporte bem-vindo;

Prezados professores doutores membros da banca, Prof. Dr. Álvaro Leite,

Profa. Dra. Márcia Machado, Profa. Dra. Jocileide Campos, pelas prestimosas

contribuições, pela valiosa amizade e carinho, pelo brilhantismo humilde;

Mui estimado orientador, Prof. Dr. Luciano Lima Correia, de sabedoria ímpar,

de condutas ética e moral ilibadas, pelo tempo dedicado, pela partilha de

conhecimentos que transcenderam a ciência terrena;

Amado marido e ‘coorientador’, Prof. Dr. Hermano Alexandre Lima Rocha,

pelos generosos e inestimáveis ensinamentos, pela paciência inesgotável, pela doce

convivência;

Meu mais sincero e cordial obrigado!

7

Senhor, fazei-me instrumento de vossa paz Onde houver ódio, que eu leve o amor Onde houver ofensas, que eu leve o perdão Onde houver discórdia, que eu leve a união Onde houver dúvidas, que eu leve a fé Onde houver erro, que eu leve a verdade Onde houver desespero, que eu leve a esperança Onde houver tristeza, que eu leve a alegria Onde houver trevas, que eu leve a luz Ó, mestre! Fazei que eu procure mais Consolar que ser consolada Compreender que ser compreendida Amar que ser amada Pois é dando que se recebe É perdoando que se é perdoado E é morrendo que se vive Para a vida eterna. Oração da paz (a São Francisco de Assis)

VII

LISTA DE SÍMBOLOS

cm centímetro

°C Grau Celsius

dL decilitro

g grama

kg quilograma

m metro

mg miligrama

mL mililitro

mm milímetro

mmHg milímetro de Mercúrio

% porcentagem

< menor que

> maior que

≤ menor ou igual a

≥ maior ou igual a

VIII

LISTA DE SIGLAS

CDC Center for Disease Control and Prevention

DP desvio-padrão

HDL high density lipoprotein

IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

IC Intervalo de confiança

IMC Índice de massa corporal

MGRS Multicentre Growth Reference Study

NCHS National Center for Health Statistics

OMS Organização Mundial da Saúde

ONU Organização das Nações Unidas

OR odds ratio

PESMIC Pesquisa de Saúde Materno-Infantil do Ceará

PNDS Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde

POF Pesquisa de Orçamento Familiar

UN United Nations

WAZ weight by age z-score

WHZ weight by height z-score

WHA World Health Assembly

WHO World Health Organization

TCLE Termo de consentimento livre e esclarecido

IX

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Curva de escore-z de peso por idade para gênero masculino, OMS,

2006. ................................................................................................................ 25

Figura 2- Curva de escore-z de peso por idade para gênero feminino, OMS,

2006. ................................................................................................................ 26

Figura 3 - Processo de seleção amostral de domicílios das Pesmics, Ceará,

Brasil, 1987 a 2007. ......................................................................................... 46

Figura 4 - Modelo teórico conceitual hierarquizado dos fatores de risco para

obesidade infantil. ............................................................................................ 53

X

LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 1. Tendência e estimativa da prevalência de desnutrição entre crianças

pré-escolares, Ceará, 1987 a 2007. ................................................................. 58

Gráfico 2. Tendência e estimativa da prevalência de obesidade entre crianças

pré-escolares, Ceará, 1987 a 2007. ................................................................. 59

Gráfico 3. Tendência e estimativa da prevalência de obesidade em crianças pré-

escolares na capital do Ceará, 1987 a 2007. ................................................... 61

Gráfico 4. Tendência e estimativa da prevalência de obesidade em crianças pré-

escolares no interior do Ceará, 1987 a 2007.................................................... 61

XI

LISTA DE TABELAS

Tabela 1. Amostra final de domicílios e de crianças até 3 anos das Pesmics, 1987

a 2007, Ceará, Brasil. ....................................................................................... 48

Tabela 2. Categorias nutricionais infantis, segundo OMS, 2006. ..................... 51

Tabela 3. Prevalência de desnutrição, sobrepeso e obesidade entre crianças de

até 3 anos, Ceará, 1987 a 2007. ...................................................................... 57

Tabela 4. Prevalências de desnutrição, sobrepeso e obesidade em crianças pré-

escolares por faixa etária (meses), Ceará. 1987 a 2007. ................................. 60

Tabela 5. Fatores socioeconômicos e ambientais associados ao sobrepeso e

obesidade infantis, Ceará, 1987. ...................................................................... 65

Tabela 6. Fatores gestacionais e perinatais associados ao sobrepeso e

obesidade infantis, Ceará, 1987. ...................................................................... 68

Tabela 7. Fatores da criança associados ao sobrepeso e obesidade infantis,

Ceará, 1987. ..................................................................................................... 69

Tabela 8. Análise multivariada dos determinantes de sobrepeso e obesidade

infantis, Ceará, 1987. ....................................................................................... 73

Tabela 9. Fatores socioeconômicos e ambientais associados ao sobrepeso e

obesidade infantis, Ceará, 2007. ...................................................................... 76

Tabela 10. Fatores maternos, gestacionais e perinatais associados ao sobrepeso

e obesidade infantis, Ceará, 2007. ................................................................... 78

Tabela 11. Fatores da criança associados ao sobrepeso e obesidade infantis,

Ceará, 2007. ..................................................................................................... 79

Tabela 12. Análise multivariada dos determinantes de sobrepeso e obesidade

infantis, Ceará, 2007. ....................................................................................... 82

XII

LISTA DE ANEXOS

ANEXO 1 - Questionário PESMIC 1987, ............................................................... 104

ANEXO 2 – Questionário PESMIC 2007, .............................................................. 110

13

RESUMO

OBESIDADE EM CRIANÇAS DE REGIÃO DO SEMIÁRIDO BRASILEIRO: TENDÊNCIA TEMPORAL E DETERMINANTES Introdução: A obesidade infantil acarreta comorbidade na adolescência e vida adulta. Tem sido considerada uma epidemia. Vários países observaram um aumento de incidência entre crianças escolares e adolescentes. Este estudo pretende medir a prevalência de obesidade infantil, determinar seus fatores de risco, e traçar a tendência de transição nutricional entre crianças pré-escolares, no semiárido brasileiro. Métodos: As Pesmics, séries transversais de base populacional, ocorreram em 1987, 1990, 1994, 2001 e 2007. Mais de 13 mil crianças até três anos foram estudadas. Seleção amostral deu-se em múltiplos estágios: estratificada, sistemática e conglomerados. Coletaram-se dados do domicílio, mãe e criança. Índice peso/idade foram obtidos e categorizados. Análise dos determinantes deu-se pela construção de modelo teórico hierarquizado, analisados por regressão multinominal, pelo SPSS. A análise de tendência temporal deu-se por regressão de Poisson, no Minitab. Resultados: Desnutrição aguda caiu de 12,4% (95%CI 11,4-13,4) para 4,3% (95%CI 3,3-5,4), com tendência de redução em mais de 50% (p=0,021). Já a obesidade entre essas crianças aumentou quase 240%, com tendência temporal de aumento 12,01% (p=0,004). Fatores associados ao risco de obesidade infantil encontrados, em 1987, foram renda familiar (ORa=4,88), cesariana (Ora=4,23), peso ao nascer maior que 4kg (ORa=7,89) não falar, não andar. Em 2007, foram escolaridade materna, peso ao nascer, consumir carboidratos. Conclusões: A inversão da prevalência de desnutrição infantil para a condição de obesidade caracteriza a transição nutricional. Os fatores socioeconômicos associaram-se com maior risco para obesidade infantil de forma menos direta no ano de 2007, caracterizando o avanço dessa epidemia para áreas mais pobres. Descritores: 1.Obesidade pediátrica; 3. Fatores de risco; 4. Estudos de série temporal.

14

ABSTRACT

OBESITY IN CHILDREN OF SEMI-ARID BRAZILIAN REGION: TEMPORAL TREND AND DETERMINANTS Introduction: Childhood obesity carries comorbidity in adolescence and adulthood. It has been considered an epidemic. Several countries observed an increased incidence among schoolchildren and teenagers. This study aims to measure the prevalence of childhood obesity, determine their risk factors, and trace the trend of nutritional transition between preschool children, in the Brazilian semi-arid region. Methods: The Pesmics, population-based, cross-sectional series occurred in 1987, 1990, 1994, 2001 and 2007. More than 13,000 children up to three years were studied. Sample selection occurred in multiple stages: systematic and stratified conglomerates. Data were collected from home, mother and child. Index weight/age were collected and categorized. Analysis of the determining factors was the construction of theoretical model for multinominal regression analyses tiered at SPSS. The analysis of temporal trend was by Poisson regression in Minitab. Results: acute Malnutrition fell from 12.4% (95%CI 11.4-13.4) to 4.3% (95%CI 3.3-5.4), with a tendency of reduction of more than 50% (p=0.021). Otherwise, obesity among those children increased almost 240%, with temporal trend of increasing 12.01% (p=0.004). Factors associated with the risk of childhood obesity found in 1987, were family income (ORa = 4.88), cesarean section (ORa = 4.23), birth weight greater than 4 kg (ORa = 7.89) not talk, not walk. In 2007, were maternal schooling, birth weight, consume carbohydrates. Conclusions: The inversion of prevalence of child malnutrition to obesity condition characterizes the nutritional transition. The socioeconomic factors associated with increased risk for childhood obesity was less representative in the year 2007, featuring the progress of this epidemic to poorest areas. Keywords: Childhood obesity; infant obesity; risk factors; obesity trend.

14

SUMÁRIO LISTA DE SÍMBOLOS ................................................................................. VII

LISTA DE SIGLAS ...................................................................................... VIII

LISTA DE FIGURAS ..................................................................................... IX

LISTA DE GRÁFICOS ................................................................................... X

LISTA DE TABELAS .................................................................................... XI

LISTA DE ANEXOS ..................................................................................... XII

RESUMO...................................................................................................... 13

ABSTRACT .................................................................................................. 14

1 INTRODUÇÃO ....................................................................................... 18

1.1 Obesidade infantil: riscos a curto e longo prazo .................................... 18

1.1.1 Obesidade infantil e doenças cardiovasculares ............................... 18

1.1.2 Obesidade infantil e doenças endócrino-metabólicas ...................... 20

1.1.3 Outras patologias associadas com a obesidade infantil .................. 21

1.2 Diagnóstico de obesidade infantil .......................................................... 21

1.3 Causas fisiopatológicas de sobrepeso e obesidade .............................. 27

1.4 Determinantes sociais e ambientais ...................................................... 28

1.5 Epidemiologia da obesidade infantil no mundo ...................................... 31

1.6 Cenário da obesidade infantil no Brasil .................................................. 33

1.7 Transição nutricional em contexto mundial ............................................ 35

1.8 Estado nutricional infantil no semiárido brasileiro .................................. 37

2 JUSTIFICATIVA ..................................................................................... 39

3 OBJETIVOS ........................................................................................... 41

3.1 OBJETIVO GERAL ................................................................................ 41

3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS .................................................................. 41

4 MÉTODOS ............................................................................................. 42

4.1 Delineamento do estudo ........................................................................ 42

4.2 Local do estudo ...................................................................................... 42

4.3 População do estudo ............................................................................. 43

15

4.4 Amostragem ........................................................................................... 44

4.4.1 Estimativa da amostra ..................................................................... 44

4.4.2 Critérios de elegibilidade das crianças ............................................. 44

4.4.3 Seleção da amostra ......................................................................... 45

4.4.4 Amostra final .................................................................................... 47

4.5 Coleta dos dados ................................................................................... 48

4.5.1 Equipe e logística de campo ............................................................ 50

4.5.2 Instrumento de pesquisa .................................................................. 50

4.6 Variáveis ................................................................................................ 51

4.6.1 Variável dependente ou desfecho .................................................... 51

4.6.2 Variáveis independentes ou preditoras ............................................ 52

4.7 Análise dos dados .................................................................................. 54

4.7.1 Obtenção do escore z de peso por idade (WAZ) ............................. 54

4.7.2 Análise dos determinantes de sobrepeso e obesidade infantis de 1987

e 2007 ...................................................................................................... 54

4.7.3 Análise de tendência temporal de sobrepeso e obesidade infantis . 55

4.8 Aspectos éticos ...................................................................................... 56

5 RESULTADOS ....................................................................................... 57

5.1 Análises de tendência temporal da desnutrição, sobrepeso e

obesidade infantil no Ceará .......................................................................... 57

5.2 Análise dos determinantes de sobrepeso e obesidade infantis ............. 62

5.2.1 Análise dos determinantes de sobrepeso e obesidade infantis de 1987

62

5.2.2 Análise multivariada dos determinantes de sobrepeso e obesidade

infantis de 1987 ........................................................................................ 72

5.2.3 Análise dos determinantes de sobrepeso e obesidade infantis de 2007

74

16

5.2.4 Análise multivariada dos determinantes da obesidade infantil de 2007

81

6 DISCUSSÃO .......................................................................................... 83

6.1 Transição nutricional infantil ................................................................... 83

6.2 Obesidade infantil como epidemia ......................................................... 85

6.3 Mudança no perfil dos determinantes de obesidade infantil .................. 87

7 CONCLUSÃO ........................................................................................ 91

REFERÊNCIAS ............................................................................................ 93

ANEXOS .................................................................................................... 104

17

...........................................................................................1 INTRODUÇÃO

_______________________________________________________________

18

1 INTRODUÇÃO

1.1 Obesidade infantil: riscos a curto e longo prazo

O desenvolvimento de obesidade em idades tenras está relacionado ao

aumento do risco para o surgimento de diversos agravos de saúde tanto ainda

na infância e adolescência como para a vida adulta.

Na análise da relação entre a obesidade na infância e na idade adulta,

vários estudos relataram que as crianças que estão com sobrepeso ou

obesidade na infância têm um risco aumentado de permanecer com sobrepeso

ou obesos na idade adulta (SINGH, MULDER, TWISK et al., 2008).

Distúrbios alimentares que se iniciam nos primeiros anos de vida estão

associados com o aumento da mortalidade, desenvolvimento psicomotor

debilitado e baixa capacidade produtiva enquanto adultos (BLACK, ALLEN,

BHUTTA et al., 2008; VICTORA, ADAIR, FALL et al., 2008).

Transtornos nutricionais na infância podem desencadear doenças

crônicas ainda na infância, como patologias endócrinas, metabólicas, doenças

cardiovasculares, além de afetar outros órgãos e funções, independentemente

ou em associação com outras patologias (HASLAM e JAMES, 2005).

1.1.1 Obesidade infantil e doenças cardiovasculares

A obesidade pode desencadear processos de mediadores inflamatórios

que apresentam estreita relação com disfunção cardiometabólica, precipitando

eventos na adolescência e juventude. Além disso, compromete a função

19

pulmonar e aumenta o risco de distúrbios do sono e apneia obstrutiva, fatores

também associados com aumento de risco cardiovascular (RAJ, 2012).

As consequências para a saúde associadas ao excesso de peso não são

idênticas em adultos e crianças. O desenvolvimento de sobrepeso e/ou

obesidade na infância e adolescência apresentam associação maior de risco

para doenças cardiovasculares do que quando o excesso de peso é

desenvolvido em idades mais avançadas (KOPELMAN, 2007).

Avaliando níveis pressóricos, estudo transversal observou que tanto a

média da pressão sistólica quanto a média da pressão diastólica eram mais

elevadas em crianças obesas que no grupo controle (AKYÜREK, ATABEK,

EKLIOGLU et al., 2015).

Uma revisão sistemática identificou risco aumentado de crianças obesas

apresentarem aumento de rigidez arterial, um marcador precoce de lesão arterial

(COTE, PHILLIPS, HARRIS et al., 2015).

A fosfolipase A2 está relacionada com a modificação de lipídios que

formam as placas de ateroma e com risco aumentado de tromboembolismo nos

adultos. Sakka et al. (2015) encontraram níveis séricos mais elevados de

fosfolipase A2 associada a lipoproteína em crianças obesas, de 6 a 12 anos, que

nas crianças do grupo controle (SAKKA, SIAHANIDOU, VOYATZIS et al., 2015).

Um crescente número de dados científicos embasa a teoria de que o

processo de aterosclerose se inicia ainda na infância. Crianças e adolescentes

obesos tem maior risco de desenvolver dislipidemia aterosclerótica (D'ADAMO,

GUARDAMAGNA, CHIARELLI et al., 2015).

20

O resultado é uma aceleração exponencial da aterosclerose, o qual pode

ser prevista para traduzir-se em uma epidemia de doença cardiovascular

prematura e eventos (MCCRINDLE, 2015).

1.1.2 Obesidade infantil e doenças endócrino-metabólicas

Estudando crianças com idade de 6 a 12 anos, Raj (2012) demonstrou

que mesmo obesidade leve pode ser um fator de risco para surgimento de

resistência à insulina (RAJ, 2012).

Critérios como a circunferência abdominal, hipertrigliceridemia,

hipercolesterolemia, hiperglicemia de jejum e pressão arterial elevada são

avaliados conjuntamente para diagnosticar a chamada síndrome metabólica,

com presença de pelo menos três desses critérios (SBC e SBEM, 2005).

Um aumento de escores de IMC por medidas seriadas desse índice,

durante a infância, revelou-se um preditor bastante útil para a ocorrência da

síndrome metabólica na idade adulta (STEVENS, SINGH, LU et al., 2012).

Akyurek et al. (2015), identificaram elevados níveis séricos de indicadores

de síndrome metabólica, tais como resistência à insulina, triglicerídeos,

colesterol HDL, alanina transferase, dehidroepiandrosterona, em crianças

obesas de 6 a 18 anos, em comparação com grupo de crianças com peso normal

(AKYÜREK, ATABEK, EKLIOGLU et al., 2015).

Estudo com população sérvia de 5 a 18 anos identificou elevada

prevalência de síndrome metabólica, de 31,2% (VUKOVIC, ZDRAVKOVIC,

MITROVIC et al., 2015). Na Argentina, encontrou-se prevalência de síndrome

21

metabólica em 50,4% das crianças e adolescentes com sobrepeso e obesidade

de 8 a 14 anos (CASAVALLE, LIFSHITZ, ROMANO et al., 2014)

1.1.3 Outras patologias associadas com a obesidade infantil

A esteatose hepática encontra-se dentre os achados em crianças obesas,

e pode predizer doenças hepáticas crônicas (KOOT, DE GROOT, VAN DER

BAAN-SLOOTWEG et al., 2015)

Outra consequência sugerida por um estudo com crianças de 5 a 14 anos

é a redução da camada de fibra retinal em crianças obesas, porém a redução foi

significante apenas no quadrante nasal superior (PACHECO-CERVERA,

CODONER-FRANCH, SIMO-JORDA et al., 2015).

Outras comorbidades são identificadas como consequências da

obesidade infantil, tais como problemas renais, ortopédicos, neurológicos e

psicossociais (SAHOO, SAHOO, CHOUDHURY et al., 2015).

1.2 Diagnóstico de obesidade infantil

O descritor “obesidade infantil” é definido como elevação do índice de

massa corporal entre crianças de até 23 meses de idade; e “obesidade

pediátrica” refere-se a esta morbidade na faixa etária de 2 a 12 anos (COLE,

BELLIZZI, FLEGAL et al., 2000; WHO, 2000). O presente estudo almeja

compreender a obesidade no grupo de crianças pré-escolares, de 0 a 3 anos.

Na infância, é difícil avaliar a obesidade devido à intensa modificação da

estrutura corporal (massa óssea, massa magra, água e gordura) durante o

22

crescimento, o que traz divergência sobre qual sistema de classificação de

obesidade infantil a adotar (BUENO e FISBERG, 2006).

O diagnóstico de sobrepeso e obesidade em crianças recomendado pela

Organização Mundial da Saúde e National Center for Health Statistics (NCHS)

baseava-se na distribuição de escore-Z de peso para altura, que é a relação

entre o peso encontrado e o peso ideal para a altura (WHO, 1995).

Este índice foi, desde os anos de 1970, o único utilizado para identificar e

avaliar desvios nutricionais na infância. Em 1993, a própria OMS realizou uma

revisão extensiva dos usos e interpretação de medidas antropométricas, e

concluiu que a referência de crescimento do NCHS/WHO vigente, de fato, não

representava o padrão de crescimento da primeira infância, e que havia a

necessidade de se desenhar novas curvas de crescimento (WHO, 2006).

Em 1994, a World Health Assembly, na resolução WHA47.5, com tema

“Nutrição de lactentes e crianças”, atendeu à recomendação de revisão e

repadronização das curvas de crescimento infantis (WHO e UNICEF, 1994).

Logo, a Organização Mundial da Saúde, entre os anos de 1997 e 2003,

encarregou Multicentre Growth Reference Study (MGRS) de desenhar novas

curvas de avaliação do crescimento e desenvolvimento para crianças de todo o

mundo (WHO, 2006).

Por outro lado, no ano 2000, o Center for Disease Control and Prevention

(CDC) publicou uma revisão das curvas recomendadas pelo NCHS/WHO,

objetivando corrigir ou minimizar falhas que foram identificadas, e tornaram o

indicador inapropriado (BUENO e FISBERG, 2006).

23

Os pontos que foram revistos relacionam a ampliação das amostras,

padronização da coleta de dados, as técnicas estatísticas adequadas e exclusão

de alguns dados que comprometiam a população de referência. Nessa mesma

revisão, propuseram um fator que se mostrou inovador, um novo índice, o Índice

de Massa Corporal (IMC) por idade, com maior sensibilidade e especificidade

quando comparado ao escore-Z de peso para altura para detectar excesso de

peso em crianças a partir de 2 anos (COLE, BELLIZZI, FLEGAL et al., 2000).

O Grupo de Estudo em Referência de Crescimento Multicêntrico, da

Organização Mundial da Saúde publicou, em 2006, os métodos utilizados para

o delineamento dos novos padrões de crescimento infantil, baseados nos

parâmetros altura/estatura, peso e idade de 8440 crianças de seis países do

mundo, entre eles o Brasil, Gana, Índia, Noruega, Oman e Estados Unidos

(WHO, 2006).

Em comparação com os índices existentes em pesquisas anteriores,

como a referência de crescimento infantil do NCHS/WHO e os gráficos de

crescimento do CDC 2000, traçaram-se curvas de percentis e escore-z de peso

por idade, altura/estatura por idade, peso por altura/estatura e índice de massa

corporal por idade, todas estratificadas por gênero feminino e masculino, para a

faixa etária de 0 a 60 meses de idade (WHO, 2006).

O presente estudou adotou o escore-z de peso por idade para a

classificação do estado nutricional infantil, considerando o índice obtido abaixo

de -2 desvios-padrões (DP) como desnutrição aguda, entre -2 e 1DP como

estado eutrófico, de 1 a 2DP como sobrepeso, e acima de 2DP como obesidade.

24

As figuras 1 e 2 representam as curvas desenvolvidas pela OMS para

avaliação do escore-z de peso por idade, de meninos e meninas,

respectivamente, de 0 a cinco anos

25

Fig

ura

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.

27

1.3 Causas fisiopatológicas de sobrepeso e obesidade

As principais causas de sobrepeso e obesidade são multifatoriais e

incluem fatores genéticos, biológicos, sociais e determinantes ambientais, que

afetam o ganho de peso atuando nos mediadores de consumo de gasto

energético, nas atividades diárias (JASIK e LUSTIG, 2008).

Distúrbios nutricionais são ciclicamente determinados por fatores

culturais, sociais, econômicos e biológicos, em diferentes níveis, dos mais

proximais, como a disponibilidade de alimentos e a ocorrência de doenças, para

os fatores distais, como o acesso à informação e a macroestrutura cultural

(DIETZ e BELLIZZI, 1999)

Os dois primeiros anos de vida são caracterizados por crescimento e

desenvolvimento acelerados, o que requer um elevado aporte nutricional. Este

período representa a fase infantil com a maior vulnerabilidade biológica, na qual

o crescimento e o desenvolvimento são fortemente determinados por fatores

ambientais e características genéticas (VICTORA, DE ONIS, HALLAL et al.,

2010; MARTORELL e ZONGRONE, 2012).

Na idade pré-escolar, a ocorrência precoce de acúmulo de adiposidade

corporal e um rápido ganho de peso representam fatores de risco para o

desenvolvimento da obesidade em idades adultas. (LANIGAN e SINGHAL,

2009)

Estudos sugerem que mudanças na anatomia e na fisiologia do tecido

adiposo branco desempenham importante papel na história natural da obesidade

em crianças. Moléculas derivadas do tecido adiposo branco, genericamente

28

denominadas adipocinas, que possuem atividades inflamatórias, podem exercer

importante influência na gênese da obesidade na infância e persistir até a idade

adulta (BARRACO, LUCIANO, SEMERARO et al., 2014).

Com relação aos fatores genéticos, múltiplos loci para obesidade foram

identificados por meio de estudos de associação do genoma, principalmente em

populações europeias. Em crianças escolares chinesas, identificou-se que os

loci rs17782313, rs543874, rs11084753 e rs2241423 estavam associadas com

o risco de obesidade infantil, e interação de variantes genéticas com

comportamentos de dieta sobre a obesidade, como por exemplo, o rs543874

apresentou interação multiplicativa com risco de 4,4 para preferência de

alimentos salgados (LV, ZHANG, WANG et al., 2015).

Além dos efeitos que fatores biológicos e genéticos podem ter, a

crescente prevalência em grupos de população estáveis, em geral, indica que

determinantes sociais e ambientais embasam a epidemia de sobrepeso e

obesidade (HAKALA, RISSANEN, KOSKENVUO et al., 1999).

1.4 Determinantes sociais e ambientais

Muitos estudos têm demonstrado a influência de fatores sociais,

econômicos, ambientais, comportamentais, familiares, tanto como os relativos

ao parto e puerpério, no ganho de peso na infância.

Dentre os principais fatores determinantes da obesidade na infância já

estudados, destacam-se: o elevado peso ao nascer; a obesidade materna no

período gestacional, em especial no primeiro trimestre de gravidez; a obesidade

29

dos pais; o baixo nível socioeconômico; e a baixa escolaridade materna (ROSSI

e VASCONCELOS, 2010).

Uma coorte conduzida em Quebec, Canadá, com crianças de 4 a 10 anos,

sugere que o ambiente familiar pode ter um papel essencial na mudança de peso

na infância, porém, não tão importante quanto os fatores genéticos e os

associados aos primeiros anos de vida (CARTER, DUBOIS, TREMBLAY et al.,

2013)

Anuradha et al (2015), num estudo com 2258 adolescentes entre 12 e 16

anos, na Índia, identificaram que o nível de alfabetização dos pais, renda familiar

e duração do sono da criança são fatores que se associam ao desenvolvimento

de sobrepeso neste grupo etário. Mães com maior escolaridade tiveram 1,57

mais chances de ter filho com sobrepeso. E crianças que dormiam menos de

sete horas por dia apresentaram duas vezes mais chance de ter sobrepeso

(ANURADHA, SATHYAVATHI, REDDY et al., 2015).

Fatores psicopatológicos maternos parecem ter associação com

obesidade em crianças escolares. Algumas patologias como síndromes

ansiosas, sintomas depressivos como insatisfação com o próprio corpo e baixa

alto-estima apresentaram maior associação com obesidade em crianças pré-

escolares (BENTON, SKOUTERIS e HAYDEN, 2015).

Crianças escolares com sintomas psicopatológicos, como ansiedade e

depressão, apresentaram, respectivamente, 9% e 20% maior chance de ter

sobrepeso, além da associação com outros aspectos, como ter poucos amigos,

faltar à escola e um baixo envolvimento dos pais na escola (FERNANDES,

KHUBCHANDANI, SEABERT et al., 2015).

30

Analisando o ambiente social, de relações interpessoais, discute-se

também o papel da vizinhança onde a criança vive. No contexto da obesidade,

complexo de interações entre indivíduos, famílias, comunidades locais e as

instituições, como bem como o ambiente social mais amplo, os bairros podem

se tornar áreas geográficas com estrutura de oportunidades e/ou barreiras para

as crianças serem fisicamente ativas e se alimentarem adequadamente, assim

como dar origem a percepções negativas, que podem provocar respostas de

estresse crônico que levam ao ganho de peso (CARTER e DUBOIS, 2010).

A coorte canadense encontrou significativa associação entre privação

social, distúrbios de relações sociais e elevada densidade populacional no meio

que cerca a criança com o desenvolvimento de obesidade (CARTER, DUBOIS,

TREMBLAY et al., 2013).

Kato et al. (2014) encontraram como principais associações com

obesidade aos 5 anos de idade: o rápido ganho de peso nos primeiros anos de

vida, com a elevação do IMC e do escore-z de peso por idade, e obesidade

materna com obesidade entre as meninas (KATO, KUBOTA, YASUI et al., 2014).

Tabagismo materno foi outro fator que se relacionou positivamente com

elevação do escore-z de IMC da criança (CARTER, DUBOIS, TREMBLAY et al.,

2013).

O consumo de vegetais, positivamente associado com a prática de

atividade física e com o estilo alimentar dos pais, mostrou associação com

menores IMC em crianças de 6 a 11 (BRACALE, MILANI MARIN, RUSSO et al.,

2015).

31

1.5 Epidemiologia da obesidade infantil no mundo

A obesidade infantil tem sido vista como uma epidemia, ainda em

crescimento, contribuindo para a significativa mudança no perfil de saúde no

mundo, desde o início do século XXI. A Organização Mundial da Saúde estima

que aproximadamente 42 milhões de crianças até cincos apresentam sobrepeso,

em todo o mundo, destas, 35 milhões vivem nos países desenvolvidos (WHO,

2015)

Um vasto número de estudos de revisão, com crianças em idade escolar,

tem identificado aumentos notórios de taxas de obesidade, tanto em países

desenvolvidos como nos em desenvolvimento, nas últimas três décadas (DE

ONIS e BLÖSSNER, 2000) (MARTORELL, KHAN, HUGHES et al., 2000; WANG

e LOBSTEIN, 2006).

Nos Estados Unidos, estatísticas nacionais indicam que 17% de

adolescentes de 12 a 19 anos e 10,4% de crianças entre 2 e 5 anos são obesas

(OGDEN, CARROLL, KIT et al., 2012)

A região europeia estima prevalência de cerca de 20% de sobrepeso,

incluindo obesidade, entre crianças e adolescentes, porém com grandes

diferenças entre países e grupos socioeconômicos, com gradiente negativo em

relação à posição social. A prevalência combinada de sobrepeso/obesidade

infantil varia de mais de 40% no sul da Europa para menos de 10% no norte

europeu, sendo maior em meninas (21,1%) que em meninos (18,6%) (AHRENS,

PIGEOT, POHLABELN et al., 2014).

32

No censo nacional japonês, a prevalência de obesidade infantil aumentou

a 8-12% na década de 1990, a qual é 3 vezes mais elevada do que nos anos

1970. Estudo retrospectivo com 2678 crianças de creches e jardim de infância

observou que a prevalência de obesidade ao nascimento era de 10,2%, tendo

apresentado redução para 5,6% quando aos 5 anos de idade, o que denota ainda

alta prevalência nos primeiros anos de vida (KATO, KUBOTA, YASUI et al.,

2014)

Um estudo com crianças de 5 a 7 anos, na Alemanha, identificou

prevalência de obesidade de 29,2% nos meninos e 33,4% nas meninas, e a

associação com o sobrepeso dos pais, elevado peso ao nascer e baixo perfil

socioeconômico (DANIELZIK, CZERWINSKI-MAST, LANGNASE et al., 2004).

Porém, o aumento da incidência de crianças com sobrepeso e obesidade,

em todas as faixas etárias, tem sido descrito não somente nos países

desenvolvidos. Altas prevalências desta morbidade infantil têm sido relatadas em

várias pesquisas realizadas em países em desenvolvimento, substancialmente

nas últimas duas décadas.

Uma revisão sistemática, com estudos de países do sul da Ásia, com

população de 0 a 18 anos, relata que a prevalência de obesidade infantil (5-19

anos) aumentou de 9,8% para 11,7% entre 2006 e 2009 na Índia, e quase

duplicou entre crianças em idade escolar (5-14 anos) no Paquistão, entre 1994

e 2005, tendo em 2013, prevalência de 12% (MISTRY e PUTHUSSERY, 2015).

Estudo recente, com adolescentes entre 12 e 16 anos, evidenciou

prevalência de 11,2% de sobrepeso e obesidade no sexo masculino, e 10,3%

entre as meninas (ANURADHA, SATHYAVATHI, REDDY et al., 2015).

33

1.6 Cenário da obesidade infantil no Brasil

No Brasil, tem-se observado a mesma tendência de expansão da

obesidade inclusive entre crianças pré-escolares. Em 1970, a estimativa da

prevalência de sobrepeso na população de 6 a 18 anos era de 4%, tendo

crescido para 14% no fim dos anos 1990 (WANG, MONTEIRO e POPKIN, 2002).

O Brasil possui políticas de saúde e programas nutricionais, campanhas

de amamentação, programas de suplementação e fortificação alimentar, e

programas sociais ditos como “transferência de renda”, como o “Fome zero” e o

“Plano Brasil sem Miséria”, além do “Bolsa-família”, que objetivam a promoção

de segurança alimentar e autonomia para famílias de baixa renda. (BRASIL,

2012).

Pesquisas nacionais são importantes ferramentas para avaliar a

efetividade dessas políticas públicas no aprimoramento do perfil de saúde e

nutrição da população, para identificar se e como as mudanças socioeconômicas

estão influenciando no estado nutricional e de saúde da população.

A Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde (PNDS), em 2006,

avaliou crianças até cinco anos de idade e identificou uma prevalência de

sobrepeso de 6,6%, no Brasil (BRASIL, 2009).

Já a Pesquisa de Orçamento Familiar (POF), realizada entre 2008 e 2009,

evidenciou um aumento na prevalência de excesso de peso, atingindo 33,5%

das crianças com idade entre cinco e nove anos, variando de 32% a 40% nas

regiões Sudeste, Sul e Centro-Oeste, e de 25% a 30% nas regiões Norte e

Nordeste do Brasil (IBGE, 2010).

34

Em um estudo sobre a prevalência da obesidade nos pré-escolares de

cinco cidades de São Paulo (SALDIVA, ESCUDER, VENÂNCIO et al., 2004),

essa aumentou à medida que aumentava a renda familiar. Em São Leopoldo-

RS, Vitolo et al. (2008) encontraram associação positiva com a condição

socioeconômica alta na área de localização da unidade de saúde e o excesso

de peso em crianças menores de cinco anos (VITOLO, GAMA, BORTOLINI et

al., 2008).

Em duas coortes com crianças que foram acompanhadas desde o

nascimento, em Pelotas-RS, nos anos de 1982 e 1993, a prevalência de

obesidade registrou um crescimento de cerca de 40% em quase uma década,

sendo que esta foi crescente com o nível de renda familiar (POST, VICTORA,

BARROS et al., 1996).

Outra pesquisa realizada com crianças de 4 a 6 anos de escolas públicas,

nos Estados do Rio Grande do Sul e de Santa Catarina, encontrou prevalência

de excesso de peso de 14,4% e 7,5%, respectivamente. Identificou associação

da obesidade na infância com os seguintes fatores: idade materna ao primeiro

filho entre 20 e 29 anos, terem filhos únicos, terem companheiro, escolaridade

materna do ensino médio, peso da criança ao nascer maior que 4000g, parto a

termo (SCHUCH, CASTRO, VASCONCELOS et al., 2013).

Estudo em Fortaleza, no Ceará, encontrou maior prevalência de

sobrepeso e obesidade em adolescentes de escolas privadas que de escolas

particulares (CAMPOS, LEITE e ALMEIDA, 2007).

Guedes et al. (2011), em Minas Gerais, uma região mais desenvolvida do

país, encontrou prevalência de 8,2% de sobrepeso e 1,5% de obesidade em

35

meninos, e de 11,1% e 2,7% em meninas, numa pesquisa com crianças

escolares de 6 a 18 anos, identificando associação também com famílias de

maior renda, filhos de pais com maior nível de escolaridade, e com até dois

irmãos, que se alimentavam na escola (GUEDES, ROCHA, SILVA et al., 2011).

Já no Alagoas, estado da região Nordeste, a região mais pobre do Brasil,

uma pesquisa encontrou prevalência elevada de excesso de peso, de 28,5%

entre crianças de até 5 anos, com associação com obesidade materna e

aleitamento materno por menos de 6 meses (MOREIRA, CABRAL, FERREIRA

et al., 2012).

Um relatório sobre a saúde materno-infantil do Brasil revelou que as

diferenças regionais concernentes ao nanismo e à mortalidade infantil

apresentaram queda, nas últimas duas décadas (VICTORA, AQUINO, DO

CARMO LEAL et al., 2011).

1.7 Transição nutricional em contexto mundial

Desde a década de 1980, a transição epidemiológica vem se

manifestando com o aumento da prevalência de doenças crônicas não-

transmissíveis, incluindo sobrepeso/obesidade, em todo o mundo (BOUTAYEB,

2006; STEVENS, SINGH, LU et al., 2012; NG, FLEMING, ROBINSON et al.,

2014).

A coexistência de elevadas taxas de desnutrição, deficiência de

micronutrientes, com excesso de peso e outras doenças crônicas não

transmissíveis na mesma comunidade, até no mesmo domicílio, caracteriza a

transição nutricional (COUTINHO, GENTIL e TORAL, 2008).

36

A desnutrição na infância é um dos principais problemas de saúde

enfrentados por países em desenvolvimento, estando associada ao aumento da

mortalidade infantil precoce, principalmente devido à suscetibilidade a doenças

infecciosas, além de associação com desenvolvimento psicomotor debilitado, à

baixa escolaridade e consequente baixa capacidade produtiva na vida adulta

(BLACK, ALLEN, BHUTTA et al., 2008; VICTORA, ADAIR, FALL et al., 2008).

Por sua estreita relação com a pobreza e suas consequências a curto e

longo prazo na vida do indivíduo e para a sociedade, as Nações Unidas

assumiram, no ano 2000, dentro da quarta meta de desenvolvimento do milênio,

a redução em 50% da prevalência de déficits de crescimento em crianças

menores de cinco anos (UN, 2008).

Por outro lado, a já denominada epidemia de obesidade infantil encontra

números cada vez mais expressivos em vários países. Segundo estimativas da

OMS, os países desenvolvidos apresentavam 35 milhões de crianças até cinco

anos com obesidade, em 2013. Estima ainda que na África, a prevalência de

8,5% em 2010 aumente para 12,7% em 2020, e que em 2025 serão 70 milhões

de crianças e adolescentes com sobrepeso ou obesidade, a maioria vivendo em

países de baixa e média renda (WHO, 2015).

A Índia, nas últimas décadas, vem sendo considerada uma nação com

rápido ganho de peso que, paradoxalmente, luta ainda contra as elevadas taxas

de desnutrição (MISRA, VIKRAM, ARYA et al., 2004).

Países da América Latina, que apresentaram rápido crescimento

econômico nas últimas décadas, observaram tendência de diminuição da

desnutrição infantil associado ao aumento da prevalência da obesidade em

37

crianças (BERMUDEZ e TUCKER, 2003; JAACKS, SLINING e POPKIN, 2015;

PEHLKE, LETONA, HURLEY et al., 2015).

O cenário brasileiro apresenta a mesma tendência, que apesar de ter

alcançado a quarta meta do milênio da ONU, de redução da mortalidade infantil,

fato que se deve às melhorias socioeconômicas, saneamento, da assistência e

acesso aos serviços de saúde e aumento do poder aquisitivo familiar

(MONTEIRO, BENICIO, KONNO et al., 2009; LIMA, SILVA, KONNO et al., 2010;

CORREIA, SILVA, CAMPOS, ANDRADE, MACHADO et al., 2014), ainda

apresenta diferenças consideráveis entre as regiões do país (VICTORA,

AQUINO, DO CARMO LEAL et al., 2011).

Na Bahia, estudo com crianças menores de 4 anos, prevalência de

sobrepeso de 12,5%, associado com peso ao nascer, primiparidade e trabalho

materno (JESUS, VIEIRA, VIEIRA et al., 2010).

1.8 Estado nutricional infantil no semiárido brasileiro

A região semiárida brasileira, caracterizada por apresentar precária

infraestrutura de serviços públicos e de indicadores sociais, e que concentra os

piores indicadores de saúde do país, possui 1.142.000 km2 de extensão e

circunscreve-se em cerca de 1.500 municípios distribuídos em 11 estados da

região nordeste do Brasil. Sua população é de 26,4 milhões de habitantes, o que

corresponde a 15,5% do contingente populacional brasileiro (UNICEF, 2005).

No estado do Ceará, a região semiárida é composta por 150 municípios,

ocupando quase 87% de todo o território do estado, com quase 5 milhões de

38

habitantes, mais de 55% da população cearense, e quase um quinto da

população que vive sob esse clima no Brasil (AB'SÁBER, 1999).

O Ceará reduziu em quase 73% a mortalidade infantil, de 1980 a 2007,

principalmente devido à redução da desnutrição infantil crônica e aguda

(CORREIA, SILVA, CAMPOS, ANDRADE, MACHADO et al., 2014; SILVA,

CORREIA, CAMPOS et al., 2015). Foi, portanto, o estado que mais contribuiu

para o alcance da meta de redução da mortalidade infantil do país.

Ressalta-se que o estado nutricional das crianças brasileiras tem revelado

transformações, evidenciando contexto de transição epidemiológica da

desnutrição para obesidade infantil (BATISTA FILHO, Malaquias e RISSIN,

Anete, 2003).

........................................................................................2 JUSTIFICATIVA

_______________________________________________________________

39

2 JUSTIFICATIVA

Como destacado anteriormente, a obesidade na fase infantil tem impacto

tanto na infância como na idade adulta, podendo incrementar a carga de doenças

crônicas no indivíduo. Além disso, a obesidade, em crianças e adultos, traz

consequências não apenas para o indivíduo, mas também para a sociedade,

para o sistema de saúde e para a economia.

A incidência da obesidade infantil vem apresentando números cada vez

mais elevados em todo o mundo, em contrapartida com a persistência, apesar

do decréscimo, da desnutrição infantil, evidenciando uma inversão no contexto

nutricional infantil.

Muitos estudos foram conduzidos para avaliar a obesidade em crianças

de maiores faixas etárias e entre adolescentes. No entanto, há escassez de

estudos dedicados a investigar a obesidade em crianças pré-escolares, faixa

etária de grande vulnerabilidade fisiológica.

Somado a isso, ampliar o olhar sobre regiões mais pobres, como o

semiárido brasileiro, em particular o estado do Ceará, contextualiza a magnitude

do problema da inversão nutricional, em adição à caracterização epidêmica da

obesidade infantil.

Conhecer a tendência da obesidade em crianças e os fatores que a

determinam é de valiosa contribuição para que melhores estratégias sejam

traçadas, nortear políticas públicas para promoção da saúde infantil, objetivando

não apenas sua redução, como ações mais custo-efetivas.

40

Assim, o diagnóstico precoce de sobrepeso ou obesidade é de grande

interesse para a saúde pública, pois o tratamento nesta fase inicial da vida pode

ser mais eficiente e menos oneroso ao estado (HRUBY e HU, 2015).

............................................................................................... 3 OBJETIVOS _______________________________________________________________

41

3 OBJETIVOS

3.1 OBJETIVO GERAL

Descrever a tendência temporal e os fatores associados à obesidade em

crianças até três anos de idade, em território do semiárido brasileiro, em 20 anos

de pesquisa, 1987 a 2007.

3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Medir a prevalência de obesidade infantil em crianças até de três anos, de

1987 a 2007, no Ceará;

Descrever a distribuição espacial da obesidade em crianças pré-escolares,

no estado do Ceará;

Delinear a tendência temporal dessa morbidade nesse grupo etário, em um

período de 20 anos;

Associar os fatores determinantes da obesidade infantil em todo o estado,

em 1987 e em 2007;

Contextualizar a transição nutricional infantil no cerne do semiárido, nas

últimas duas décadas.

......................................................................... 4 MÉTODOS

42

4 MÉTODOS

4.1 Delineamento do estudo

O presente estudo utilizou os dados das Pesquisas de Saúde Materno-

Infantil do Ceará (PESMIC), os quais foram inquéritos de corte transversal em

série, de base populacional, nos anos de 1987, 1990, 1994, 2001 e 2007, cuja

metodologia de amostragem, logística de campo e coleta dos dados seguiram

rigorosamente o mesmo padrão (CORREIA, SILVA, CAMPOS, ANDRADE,

SILVEIRA et al., 2014).

Cada série abordou aspectos da saúde materno-infantil relevantes para o

contexto da respectiva época. Sem, no entanto, negligenciar informações

essenciais do conteúdo geral da saúde de mulheres e crianças.

A análise de tendência temporal e das prevalências de obesidade infantil

nas regiões da capital e do interior do estado utilizou os dados das cinco séries.

Para a comparação dos determinantes de obesidade na criança foram utilizados

dados de dois anos: 1987 e 2007, referentes à primeira e à última série da

PESMIC.

4.2 Local do estudo

As séries da PESMIC foram realizadas em todo o estado do Ceará, um

dos mais pobres do Brasil, que possui 85% do seu território regido pelo clima

semiárido (AB'SÁBER, 1999).

43

Esta é a região com maior população do mundo vivendo sob esse clima,

o qual ainda representa papel protagonista nos fatores sociais e econômicos de

uma população de 8,2 milhões de habitantes, com 2,38 milhões de mulheres em

idade fértil e 644.700 crianças de zero a quatro anos (IBGE, 2011).

Seu desenvolvimento econômico, baseado em indústrias e no turismo,

principalmente, concentra-se densamente na Região Metropolitana da capital,

Fortaleza, que possui 3,2 milhões de habitantes. Nas demais regiões do interior

do Estado, há ainda o predomínio da agricultura familiar e dos programas

governamentais de seguro social e complementação de renda (IBGE, 2011).

4.3 População do estudo

A população do presente estudo abrange as crianças em idade pré-

escolar, na faixa de 0 a 36 meses de idade, residentes no Ceará, de todas as

séries, de 1987 a 2007.

As crianças de até três anos foram escolhidas como a população infantil

alvo na primeira PESMIC (1987) por constituírem um grupo com elevada

susceptibilidade às morbidades infecciosas, muito prevalentes à época.

Representavam, portanto, a faixa etária para a qual as ações de combate à

mortalidade infantil deveriam prioritariamente serem dirigidas.

Um número expressivo de estudos que abordam a obesidade infantil

deteve o foco em crianças maiores, em idade escolar, e adolescentes. Poucos

estudos, até mesmo em países desenvolvidos, focaram o grupo de crianças pré-

escolares, sendo um dos motivos para esse estudo.

44

4.4 Amostragem

4.4.1 Estimativa da amostra

O tamanho da amostra de 8000 domicílios foi, inicialmente, estabelecido

na primeira série da PESMIC, de 1987, para a estimativa da taxa de mortalidade

infantil no estado, corrigido para amostra por conglomerado. Este número

elevado de domicílios foi necessário para a detecção de um número de óbitos

infantis suficiente para o cálculo da taxa, que na década de 1980 estimada em

de 111,5 por mil (SZWARCWALD e CASTILHO, 1995).

Nas séries subsequentes, entretanto, o número detectado de óbitos de

crianças que haviam morrido nos prévios 12 meses declinou gradativamente,

inviabilizando uma estimativa confiável da mortalidade infantil. Mesmo assim, o

tamanho da amostra de 8000 domicílios foi mantido, uma vez que a queda da

taxa de natalidade reduzia cada vez mais o número de crianças encontradas nas

residências.

4.4.2 Critérios de elegibilidade das crianças

Todas as crianças dos domicílios selecionados, com os seguintes

critérios, eram pesquisadas: ter de zero a 35 meses de idade, de ambos os

gêneros, que não estivessem hospitalizadas, internadas ou em instituições de

saúde ou similares.

45

4.4.3 Seleção da amostra

O processo de amostragem, em todas as cinco séries, deu-se em

múltiplos estágios, conforme ordenado na figura 3.

Para a obtenção do total de 8000 domicílios de todo o estado do Ceará,

foi utilizado o método de amostragem por conglomerado. Com base nos setores

censitários, que são áreas geográficas que dividem os municípios, de extensões

variáveis mas com população uniforme de 300 famílias (IBGE, 2011), foram

obtidos conglomerados de 20 casas.

O primeiro estágio foi o sorteio de 40 municípios de forma sistemática.

Elaborou-se uma lista das sete macrorregiões do estado do Ceará, ordenadas

pela população total de cada região. Em seguida, elaborou-se uma lista dos

municípios de cada macrorregião, também ordenados pela sua respectiva

população.

A ordenação pelo peso populacional por macrorregião e por município

permitiu que municípios com maior população pudessem ser sorteados mais de

uma vez, sem excluir os municípios menores, garantindo assim uma adequada

distribuição geográfica da amostra e maior representatividade da população do

estado.

Como um município de grande porte, para ter seu peso populacional

respeitado na amostra, poderia ser sorteado mais de uma vez, ao final do

processo de amostragem sistemática, 31 municípios compuseram a amostra

final, ao invés de 40, como inicialmente estabelecido, pois Fortaleza e outros

municípios da região metropolitana se repetiram.

46

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47

O segundo estágio consistiu no sorteio, também de forma sistemática, de

10 setores censitários de cada município sorteado na etapa anterior, permitindo

assim que todas as áreas, mesmo as mais remotas pudessem ser

representadas.

Caso um município fosse sorteado mais de uma vez, mais 10 setores

censitários do mesmo eram sorteados. Por exemplo, na primeira PESMIC,

Fortaleza foi selecionada 10 vezes, e, portanto, 100 setores censitários do

Instituto Brasileiro de Geografia e Estatísticas (IBGE) foram sistematicamente

selecionados nesta cidade.

No terceiro estágio, uma vez definido o setor, e seu respectivo mapa

obtido do IBGE, foi definida por sorteio a localização do conglomerado de 20

casas a serem pesquisadas. Novamente de forma aleatória, foi determinado o

ponto de partida do conglomerado, ou seja, o primeiro domicílio a ser visitado. A

partir deste, um total de 20 domicílios consecutivos foram visitados.

4.4.4 Amostra final

A tabela 1 mostra o número final de domicílios e de crianças até três anos

pesquisados, por série. Ao todo, mais de treze mil crianças foram pesquisadas.

Apenas nos anos de 2001 e 2007 ocorreram perdas de domicílios, por recusa.

Observou-se uma gradual diminuição do número de crianças menores de

quatro anos nas famílias, com uma redução de 66% em 20 anos, devido à

redução da taxa de natalidade no estado.

48

Tabela 1. Amostra final de domicílios e de crianças até 3 anos das Pesmics, 1987 a 2007, Ceará, Brasil.

Ano Domicílios Crianças < 4 anos

1987 8.000 4.513

1990 8.000 2.861

1994 8.000 2.461

2001 7.833 1.697

2007 7.989 1.399

TOTAL 39.822 12.931

4.5 Coleta dos dados

A coleta dos dados consistiu de entrevista domiciliar, através de

questionário contendo informações do domicílio, da mãe e das crianças até três

anos, e da tomada das medidas antropométricas da mãe e das crianças.

As especificações dos equipamentos utilizados na antropometria são as

seguintes:

- Peso: nos anos de 1987 a 2001, as crianças foram pesadas na balança

analógica Salter®, que foi substituída pela balança digital Tanita®, em 2007,

apropriadas para o uso materno-infantil, ambas com precisão de 100g.

A mudança da balança analógica para a eletrônica possibilitou que as

crianças fossem pesadas nos braços da mãe, onde estariam mais calmas, o que

facilitou a leitura do peso no visor digital, favorecendo uma redução no erro do

observador.

- Estatura: para a medição do comprimento das crianças foi utilizado um

infantômetro na faixa de 30 a 110cm de uso portátil e precisão de 1mm. Crianças

49

menores de 24 meses foram medidas na posição horizontal e as de 24 a 35

meses na posição em pé (DE ONIS, ONYANGO, VAN DEN BROECK et al.,

2004).

A medição da altura das mulheres, por sua vez, foi realizada com um

antropômetro portátil na faixa de 65 a 206cm e precisão de 0,5cm.

- Circunferência braquial: foi aferida utilizando-se uma fita métrica

especial, tomando-se a medida do braço esquerdo na altura de seu terço médio.

Os equipamentos foram calibrados regularmente utilizando medidas

padronizadas, no início do dia e a cada 25 mensurações (CASTRO, MORAES,

FREITAS et al., 2008).

A variabilidade inter antropometrista em procedimentos de aferição foi

monitorada através de medições repetidas cegas. Os supervisores

acompanharam os antropometristas em suas primeiras sessões de medição.

Durante o trabalho de campo uma amostra de 10% das crianças e

mulheres (2 domicílios em cada conglomerado de 20) foram repesadas e tiveram

sua estatura remedida pelos supervisores, de forma aleatória, como forma de

controle de qualidade do trabalho dos antropometristas.

Os questionários foram revisados diariamente pelos supervisores para a

identificação de erros de preenchimento e sua correção, caso possível.

Os dados tiveram dupla entrada em computador, sendo os dois bancos

de dados validados quanto a erros de digitação.

50

4.5.1 Equipe e logística de campo

A equipe técnica do estudo foi constituída de uma Coordenação técnica,

institucional e de campo; de um supervisor geral do estudo, de três equipes de

pesquisadores de campo, compostas cada uma de um supervisor e oito

antropometristas/entrevistadores, todos de nível superior com formação na área

de saúde ou nutrição.

A equipe de apoio foi constituída por uma secretária, uma auxiliar de

pesquisa para revisão dos questionários e por dois digitadores. Os

pesquisadores de campo trabalharam em duplas, cada dupla cobrindo um setor

(conglomerado de 20 casas) por dia.

O trabalho de campo foi programado para ser executado em 45 dias

corridos, ou 34 dias úteis, considerando-se a não ocorrência de imprevistos.

Após concluída a coleta de dados no primeiro domicílio, o trabalho de

campo prosseguia, seguindo regras específicas: a) O pesquisador visitava as

casas obedecendo ao sentido horário; b) Não eram incluídas no conglomerado

de 20 casas os estabelecimentos comerciais e as casas sem moradores, sendo

estas substituídas por outras vizinhas; c) No caso de famílias ausentes, até três

retornos eram realizados na tentativa de obtenção dos dados do domicílio.

4.5.2 Instrumento de pesquisa

Os instrumentos de coleta de dados utilizados encontram-se nos anexos

1 e 2, referentes aos anos de 1987 e 2007, respectivamente.

51

Os dados de 1987 contemplavam 73 itens referentes ao domicílio, à mãe

e à criança. Em 2007, o questionário foi dividido em três partes: uma para os

dados do domicílio (25 itens), outra para os dados maternos (84 itens) e a

terceira para os dados infantis (42 itens), contemplando 151 itens no total.

Apenas um questionário era aplicado para o domicílio. Em cada domicílio,

na existência de duas ou mais mulheres e/ou crianças elegíveis, o respectivo

questionário era aplicado a cada um, individualmente.

4.6 Variáveis

4.6.1 Variável dependente ou desfecho

A variável-desfecho da criança é o escore z do índice de peso por idade

(WAZ), variável categórica ordinal, categorizada conforme a tabela 2.

Tabela 2. Categorias nutricionais infantis, segundo OMS, 2006.

Avaliação nutricional pelo escore z Diagnóstico nutricional

Peso por idade (WAZ) WAZ ≤ -2DP Desnutrição aguda

Peso por idade (WAZ) -2DP < WAZ ≤ 1DP Eutrofia

Peso por idade (WAZ) 1DP < WAZ ≤ 2DP Sobrepeso

Peso por idade (WAZ) WAZ > 2DP Obesidade

DP – desvio-padrão.

O escore z para o índice de peso por idade foi obtido através do programa

WHO Anthro for PC.

52

A categoria de desnutrição pelo escore z de peso por idade foi utilizada

apenas para efeito comparativo no contexto da transição nutricional, pois este

estado nutricional é melhor avaliado por outros parâmetros, como o índice de

peso por altura (WHZ) e altura por idade, que identificam mais fidedignamente a

cronicidade da desnutrição infantil.

4.6.2 Variáveis independentes ou preditoras

As variáveis preditoras, ou independentes, foram dispostas num modelo

teórico conceitual hierarquizado, conforme a figura 4, relacionando fatores

socioecômicos, ambientais, gestacionais, perinatais, infantis e alimentares.

Ressalta-se que, por haver diferença de duas décadas entre as pesquisas

aqui analisadas, algumas variáveis apresentam-se conforme conceitos e

denominações de cada época. Por exemplo, os programas de complementação

de renda variaram ao longo dos anos, bem como a descrição da renda familiar.

As variáveis sóciodemográficas e econômicas estão em ordem distal,

assim como as ambientais, pois apresentam influência mais indireta no estado

nutricional da criança.

Enquanto as variáveis referentes a dados familiares, da gestação e

perinatais tem influência intermediária. E as características infantis e alimentares

da criança apresentam envolvimento direto com o processo de ganho ou perda

de peso.

53

Figura 4 - Modelo teórico conceitual hierarquizado dos fatores de risco para obesidade infantil.

54

4.7 Análise dos dados

4.7.1 Obtenção do escore z de peso por idade (WAZ)

Para a entrada dos dados, utilizou-se o software Epi Info 6.04 (CDC/WHO)

nas Pesmic’s de 1987, 1990 e 1994, e Epi Info 2000 nas de 2001 e 2007. Neste

último estudo, o programa Anthro for PC, da OMS, foi utilizado para analisar os

dados antropométricos, substituindo o programa EpiNut utilizado até então.

A análise nutricional gerou os índices de peso por idade, estatura por

idade e peso por estatura. Desvios padrões foram calculados para estes índices

antropométricos sendo então comparados com os de uma 'população

internacional de referência', definida pelo National Center for Health Statistics

(NCHS) dos EUA.

Na análise dos dados da última PESMIC 2007, foi utilizada a referência

de crescimento internacional desenvolvida pela Organização Mundial da Saúde

(WHO, 2006).

4.7.2 Análise dos determinantes de sobrepeso e obesidade infantis de

1987 e 2007

Para a análise dos determinantes de sobrepeso e obesidade infantis

foram utilizados os dados das PESMICs de 1987 e 2007.

A análise dos dados foi realizada através do programa SPSS for Windows

v17, SPSS Inc. O nível de significância, ou nível alfa, adotado foi de 5%.

Na análise univariada, foram identificadas as prevalências das variáveis

categóricas e as medidas de tendência central e dispersão das numéricas.

55

Para a escolha adequada do teste de hipótese que a ser utilizado na

análise bivariada, foi realizada previamente a análise da normalidade das

variáveis numéricas, feita através do teste não-paramétrico de Kolmogorov-

Smirnov.

Na análise bivariada, a medida de associação obtida foi a razão de

prevalência (RP), pela regressão logística multinomial.

Na análise multivariada, utilizou-se o modelo de regressão logística

multinomial para investigar se a força da associação encontrada na análise

bivariada foi significativamente afetada pela presença de possíveis variáveis de

confusão.

Para essa análise multinomial multivariada, construiu-se um modelo

teórico hierarquizado para determinação da variável dependente. Foram

incluídas no modelo todas as variáveis que apresentaram, na análise bivariada

inicial, valor de p menor ou igual a 0,2.

Foi o utilizado o método de stepwise regressivo, permanecendo como

explicadoras independentes ao final, após ajuste para possíveis confundidores.

4.7.3 Análise de tendência temporal de sobrepeso e obesidade infantis

As análises de tendência temporal utilizaram os dados de todas as cinco

séries PESMIC. Foram realizadas por regressão linear de Poisson, através do

programa Minitab v.17, Minitab Inc., adotando-se significância de 5% para a

estimativa das prevalências para anos posteriores.

56

4.8 Aspectos éticos

Em todas as PESMICs, foram aplicados Termos de Consentimento Livre

e Esclarecido (TCLE), submitidos às mulheres e às crianças através de suas

mães ou responsáveis legais. Adolescentes menores de 18 anos tiveram

consentimento obtido através dos pais ou responsáveis.

Os protocolos de pesquisa foram submetidos a Comitê de Ética em

Pesquisa através da Resolução nº 196/96. Todas as pesquisas foram aprovadas

pelo Ministério da Saúde, Secretaria Estadual de Saúde do Ceará e da

Universidade Federal do Ceará.

................................................................... 5 RESULTADOS

57

5 RESULTADOS

5.1 Análises de tendência temporal da desnutrição, sobrepeso e

obesidade infantil no Ceará

De 1987 a 2007, a desnutrição aguda em crianças de até 3 anos de idade

apresentou decréscimo de mais 65%, passando de 12,4% (IC95% 11,4-13,4)

para 4,3% (IC95% 3,3-5,4), em 20 anos (tabela 3).

Tabela 3. Prevalência de desnutrição, sobrepeso e obesidade entre crianças de até 3 anos, Ceará, 1987 a 2007.

Desnutrição Sobrepeso Obesidade

n % IC95% n % IC95% n % IC95%

1987 (N=4393) 545 12,4 11,4-13,4 321 7,3 6,5-8,1 121 2,8 2,3-3,2

1990 (N=2795) 260 9,3 8,2-10,4 239 8,6 7,5-9,6 81 2,9 2,3-3,5

1994 (N=2453) 220 9,0 7,8-10,1 182 7,4 6,4-8,5 74 3,0 2,3-3,7

2001 (N=1495) 79 5,3 4,1-6,4 222 14,8 13,0-16,7 155 10,4 8,8-11,9

2007 (N=1378) 60 4,3 3,3-5,4 217 15,7 13,8-17,3 131 9,5 8,0-11,1

Após a regressão linear de Poisson, observa-se a tendência de redução

da desnutrição infantil em mais de 50% em 7 anos, passando para 2,05%

(p=0,021) (gráfico 1).

58

Gráfico 1. Tendência e estimativa da prevalência de desnutrição entre crianças pré-escolares, Ceará, 1987 a 2007.

A prevalência de sobrepeso infantil sofreu acréscimo de mais de 115%

neste mesmo período, com maior aumento observado no início do século, em

2001 (tabela 3).

Já a obesidade entre essas crianças da região semiárida brasileira

demostrou aumento de quase 240% em duas décadas (tabela 3), de 2,8%

(IC95% 2,3-3,2) em 1987, para 9,5% (IC95% 8,0-11,1) em 2007, com tendência

temporal linear de aumento em quase um terço, para 12,01% (p=0,004) na

segunda década deste milênio (gráfico 2).

59

Gráfico 2. Tendência e estimativa da prevalência de obesidade entre crianças pré-escolares, Ceará, 1987 a 2007.

As prevalências de desnutrição, sobrepeso e obesidade entre as faixas

etárias infantis encontram-se descritas na tabela 2.

Nas cinco séries estudadas, observa-se um gradiente de decréscimo de

prevalência de sobrepeso e obesidade à medida que a idade da criança

aumenta.

Embora nas três primeiras séries as prevalências de obesidade

apresentaram-se em menor proporção em todas as faixas, a faixa de 0 a 6 meses

revelou taxas bastante elevadas, chegando a cerca de 22,5%, em 2001.

Por outro lado, essa faixa etária apresentou as prevalências mais baixas

de desnutrição, ao longo dos anos.

60

Tabela 4. Prevalências de desnutrição, sobrepeso e obesidade em crianças pré-escolares por faixa etária (meses), Ceará. 1987 a 2007.

Prevalência de desnutrição (%)

1987 1990 1994 2001 2007

0-6m 3,7 1,4 2,3 2,3 2,4

7-12m 11,7 8,6 9,6 4,1 3,1

13-24m 13,9 10,7 10,7 4,9 4,1

25-36m 14,7 11,9 10,5 6,5 6,7

Prevalência de sobrepeso (%)

1987 1990 1994 2001 2007

0-6m 14,1 18,4 17,1 28,9 25,0

7-12m 9,1 10,9 8,1 17,8 17,4

13-24m 6,0 6,0 5,1 11,2 12,4

25-36m 3,7 5,4 4,3 9,0 12,3

Prevalência de obesidade (%)

1987 1990 1994 2001 2007

0-6m 5,4 4,7 5,9 22,5 11,1

7-12m 3,0 5,8 3,3 8,2 10,3

13-24m 2,4 2,3 2,8 9,2 8,3

25-36m 1,4 1,2 1,5 5,1 8,8

As análises temporais de sobrepeso e obesidade infantil na capital do

estado do Ceará (gráfico 3) e região do interior (gráfico 4) demonstram a

tendência crescente desta condição clínica infantil também na região mais pobre

do estado (21,0%, p=0,001), aproximando-se da prevalência na capital (24,7%),

esta com tendência a superar os 30% (p=0,022).

61

Gráfico 3. Tendência e estimativa da prevalência de obesidade em crianças pré-escolares na capital do Ceará, 1987 a 2007.

Gráfico 4. Tendência e estimativa da prevalência de obesidade em crianças pré-escolares no interior do Ceará, 1987 a 2007.

62

5.2 Análise dos determinantes de sobrepeso e obesidade infantis

5.2.1 Análise dos determinantes de sobrepeso e obesidade infantis de

1987

As análises bivariadas multinomiais dos fatores associados ao sobrepeso

e obesidade infantis, da série de 1987, encontram-se expostas nas tabelas de 5

a 7.

Pela tabela 5, onde se encontram os fatores socioeconômicos e

ambientais associados ao sobrepeso e obesidade infantis, em 1987, observa-se

que morar na capital (OR=1,94 para sobrepeso; OR=2,42 para obesidade),

pertencer a família com renda superior a cinco salários mínimos (OR=3,52 para

sobrepeso; OR=4,88 para obesidade), não ter recebido suplemento alimentar de

programa do governo (OR=1,86 para sobrepeso; OR=1,75 para obesidade), o

pai (OR=1,61 para sobrepeso; OR=2,33 para obesidade) e a mãe serem

alfabetizados (OR=1,60 para sobrepeso; OR=2,03 para obesidade), ter

disponibilidade de água encanada (OR=1,91 para sobrepeso; OR=2,39 para

obesidade) e banheiro saneado na residência (OR=1,88 para sobrepeso;

OR=2,71 para obesidade) representaram fatores de risco para o

desenvolvimento tanto de sobrepeso como de obesidade em crianças menores

de quatro anos, alguns fatores até com gradiente crescente de risco para

obesidade infantil.

Fatores que indicam maior acesso a serviços de saúde (tabela 5) também

associaram-se para o risco de sobrepeso e obesidade infantis, sendo esses

fatores: mãe ter realizado pré-natal na gestação (OR=1,73 para sobrepeso;

OR=2,73 para obesidade), mãe ter tomado vacina antitetânica (OR=1,52 para

63

sobrepeso; OR=2,30 para obesidade), ter tido assistência médica no parto

(OR=1,88 para sobrepeso; OR=2,90 para obesidade), criança ter sido pesada

até três meses antes da pesquisa (OR=1,49 para sobrepeso; OR=1,55 para

obesidade); todos com gradiente maior de risco para obesidade infantil.

Com relação ao ambiente familiar (tabela 5), o fato de ser filho único

também aumentou a chance de risco para sobrepeso e obesidade (OR=1,52

para sobrepeso; OR=1,70 para obesidade). Já o fato de o pai morar em casa e

apresentaram risco somente para obesidade (OR=2,19), assim como o fato da

criança ter cartão de vacinação (OR=1,54).

A tabela 6 apresenta os resultados da associação dos fatores

gestacionais e perinatais com sobrepeso e obesidade infantis. Observa-se que

ter nascido de parto cesáreo aumentou as chances em 80% e 323%,

respectivamente para sobrepeso e obesidade. Crianças que nasceram com peso

acima de 4000g tiveram 6,51 vezes mais chances de ter sobrepeso e 7,89 vezes

de serem obesas, com gradiente crescente de risco à medida que o peso ao

nascer aumenta.

Conforme o exposto na tabela 7, os dados demonstraram que as

prevalências de sobrepeso e obesidade foram maiores em idades mais tenras,

com gradiente de redução do risco conforme a idade aumenta: faixa etária de 0

a 6 meses com OR=4,02 para sobrepeso e OR=4,04 para obesidade, enquanto

que na faixa de 13 a 24 meses as razões foram OR=1,70 para sobrepeso e

OR=1,79 para obesidade. Porém, outras características tais como gênero e raça

não tiveram associação.

64

Ter adoecido, por diarreia, febre, tosse, até a semana anterior à pesquisa,

representou proteção para essas morbidades (tabela 7), o que demonstra

vulnerabilidade fisiológica em idades precoces.

Ainda pela tabela 7, características de desenvolvimento infantil

mostraram-se favoráveis ao peso saudável, pois não falar (OR=1,62 para

sobrepeso), não sentar (OR=2,29 para sobrepeso, OR=1,98 para obesidade) e

não andar (OR=2,03 para sobrepeso) apresentaram risco maior para essas

morbidades infantis.

Com relação aos aspectos nutricionais (tabela 7), o desmame do leite

materno apresentou risco para sobrepeso e obesidade (OR=2,84 para

sobrepeso; OR=2,29 para obesidade). Ter na dieta mingau ou papa aumentou

em 50% a chance de sobrepeso, enquanto consumir sopa (alimento pouco

proteico e rico em carboidrato e gordura) aumentou em 89% e 143% a chance

de sobrepeso e obesidade, respectivamente.

Por outro lado, não ter na dieta o consumo de pão (OR=1,57) ou feijão

(OR=1,43) apresentaram risco para sobrepeso. A não ingesta de outros

alimentos, tais como a comida que os adultos comem, associou-se com o

desenvolvimento de sobrepeso e obesidade (OR=1,92; OR=1,88).

65

Tabela 5. Fatores socioeconômicos e ambientais associados ao sobrepeso e obesidade infantis, Ceará, 1987.

Total Sobrepeso Obesidade

N f % OR IC95% p f % OR IC95% p

Socioeconômicos e ambientais

Região onde mora Capital 752 96 12,8% 1,94 1,50-2,49 <0,001 42 5,6% 2,42 1,65-3,55 <0,001

Interior 3096 225 7,3% 1 - - 79 2,6% 1 - -

Renda familiar (salários mínimos)

>= 5 316 53 16,8% 3,52 2,45-5,05 <0,001 27 8,5% 4,88 2,91-8,19 <0,001

2 a 4,9 550 61 11,1% 2,04 1,46-2,85 <0,001 20 3,6% 1,82 1,04-3,17 0,035

1 a 1,9 1097 83 7,6% 1,32 0,98-1,79 0,069 32 2,9% 1,39 0,86-2,25 0,181

< 1 1670 98 5,9% 1 - - 36 2,2% 1 - -

Suplemento alimentar do governo Não 1954 206 10,5% 1,86 1,46-2,35 <0,001 76 3,9% 1,75 1,20-2,55 0,003

Sim 1893 115 6,1% 1 - - 45 2,4% 1 - -

Pai alfabetizado Sim 1912 193 10,1% 1,61 1,28-2,04 <0,001 83 4,3% 2,33 1,57-3,45 <0,001

Não 1859 124 6,7% 1 - - 37 2,0% 1 - -

Mãe alfabetizada Sim 2343 226 9,6% 1,60 1,25-2,05 <0,001 90 3,8% 2,03 1,33-3,08 0,001

Não 1493 95 6,4% 1 - - 30 2,0% 1 - -

Água encanada Sim 1039 126 12,1% 1,91 1,51-2,42 <0,001 54 5,2% 2,39 1,66-3,45 <0,001

Não 2808 195 6,9% 1 - - 67 2,4% 1 - -

Banheiro saneado Sim 1462 165 11,3% 1,88 1,49-2,37 <0,001 73 5,0% 2,71 1,87-3,93 <0,001

Não 2385 156 6,5% 1 - - 48 2,0% 1 - -

66

Total Sobrepeso Obesidade

N f % OR IC95% p f % OR IC95% p

Ambiente familiar

Mãe mora em casa Sim 3905 319 8,20% 1,56 0,37-6,54 0,541 219 5,60% 0,43 0,17-1,11 0,081

Não 40 2 5,00% 1 - - 5 12,50% 1 - -

Pai mora em casa Sim 3329 268 8,1% 0,79 0,58-1,07 0,124 113 3,4% 2,19 1,06-4,52 0,034

Não 518 53 10,2% 1 - - 8 1,5% 1 - -

Unigênito Sim 956 103 10,8% 1,51 1,18-1,93 0,001 42 4,4% 1,70 1,16-2,49 0,006

Não 2892 218 7,5% 1 - - 79 2,7% 1 - -

Mãe trabalha fora Sim 509 51 10,0% 0,78 0,57-1,07 0,116 20 3,9% 0,74 0,45-1,21 0,227

Não 3332 268 8,0% 1 - - 100 3,0% 1 - -

Criança frequenta creche Não 3748 313 8,4% 1,06 0,51-2,21 0,868 119 3,2% 1,62 0,39-6,64 0,506

Sim 100 8 8,0% 1 - - 2 2,0% 1 - -

Acesso a serviços de saúde

Criança tem cartão de vacinação Sim 3235 272 8,4% 1,16 0,90-1,48 0,254 106 3,3% 1,54 1,01-2,36 0,045

Não 611 49 8,0% 1 - - 15 2,5% 1 - -

Criança foi pesado nos últimos 3 meses Sim 1213 127 10,5% 1,49 1,18-1,89 0,001 49 4,0% 1,55 1,07-2,25 0,020

Não 2634 194 7,4% 1 - - 72 2,7% 1 - -

Teve consulta médica nos últimos 3 meses?

Sim 1337 114 8,5% 1,04 0,82-1,33 0,717 48 3,6% 1,25 0,86-1,80 0,242

Não 2510 207 8,2% 1 - - 73 2,9% 1 - -

67

Total Sobrepeso Obesidade

N f % OR IC95% p f % OR IC95% p

Mãe fez pré-natal Sim 2607 248 9,5% 1,73 1,32-2,27 <0,001 102 3,9% 2,73 1,67-4,48 <0,001

Não 1241 73 5,9% 1 - 19 1,5% 1 -

Mãe tomou vacina antitetânica Sim 2455 230 9,4% 1,52 1,18-1,95 0,001 96 3,9% 2,30 1,48-3,59 <0,001

Não 1393 91 6,5% 1 - 25 1,8% 1 - -

Local de nascimento Hospital 2574 255 9,9% 2,22 1,08-4,56 0,031 101 3,9% 1,75 0,64-4,82 0,277

Casa 1101 58 5,3% 1,09 0,51-2,33 0,831 15 1,4% 0,56 0,18-1,72 0,311

Casa de parto 166 8 4,8% 1 - - 4 2,4% 1 - -

Assistência médica no parto Sim 1465 165 11,3% 1,88 1,49-2,36 <0,001 75 5,1% 2,9 1,99-4,22 <0,001

Não 2383 156 6,5% 1 - - 46 1,9% 1 - -

68

Tabela 6. Fatores gestacionais e perinatais associados ao sobrepeso e obesidade infantis, Ceará, 1987.

Total Sobrepeso Obesidade

n f % OR IC95% p f % OR IC95% p

Gestacionais e perinatais

Idade materna Até 19 anos 308 25 8,1% 0,94 0,61-1,44 0,780 5 1,6% 0,48 0,19-1,18 0,110

20-49 anos 3498 295 8,4% 1 - - 116 3,3% 1 - -

Parto cesáreo Sim 426 53 12,4% 1,80 1,32-2,47 <0,001 38 8,9% 4,23 2,84-6,32 <0,001

Não 3410 268 7,9% 1 - 82 2,4% 1 -

Baixo peso ao nascer

Não 2173 232 10,70% 2,68 1,40-5,31 0,003 143 6,60% 2,60 0,94-7,15 0,064

Sim 228 10 4,40% 1 - 12 5,30% 1 -

Peso ao nascer >4Kg 309 66 21,4% 6,51 3,26-12,9 <0,001 32 10,4% 7,89 2,74-22,7 <0,001

2,5-4,0Kg 1813 166 9,2% 2,17 1,13-4,18 0,020 58 3,2% 1,89 0,68-5,28 0,220

<2,5Kg 222 10 4,5% 1 - - 4 1,8% 1 - -

69

Tabela 7. Fatores da criança associados ao sobrepeso e obesidade infantis, Ceará, 1987.

Total Sobrepeso Obesidade

n F % OR IC95% p F % OR IC95% p

Biológicos

Idade 0-6 meses 711 104 14,6% 4,02 2,80-5,75 <0,001 40 5,6% 4,04 2,29-7,12 <0,001

7-12 meses 552 57 10,3% 2,63 1,76-3,92 <0,001 19 3,4% 2,29 1,19-4,40 0,013

13-24 meses 1171 82 7,0% 1,70 1,18-2,46 0,005 33 2,8% 1,79 1,01-3,20 0,049

25-36meses 1097 47 4,3% 1 - - 18 1,6% 1 - -

Gênero Masculino 1912 147 7,7% 0,85 0,67-1,06 0,156 64 3,3% 1,13 0,78-1,62 0,524

Feminino 1936 174 9,0% 1 - - 57 2,9% 1 - -

Raça Branca 1895 193 10,2% 1,13 0,39-3,19 0,820 75 4,0% 1,36 0,32-5,69 0,677

Parda 1903 124 6,5% 0,68 0,24-1,94 0,471 45 2,4% 0,86 0,20-3,61 0,833

Negra 44 4 9,1% 1 - - 1 2,3% 1 - -

Morbidades infantis

Problema de saúde

Não 3658 313 8,6% 2,16 1,05-4,43 0,036 118 3,2% 2,17 0,68-6,89 0,189

Sim 189 8 4,2% 1 - - 3 1,6% 1 - -

Adoeceu última semana

Não 1639 137 8,4% 1,02 0,81-1,28 0,881 63 3,8% 1,48 1,03-2,14 0,033

Sim 2209 184 8,3% 1 - - 58 2,6% 1 - -

70

Total Sobrepeso Obesidade

n F % OR IC95% p F % OR IC95% p

Desenvolvimento

Fala Não 2746 255 9,3% 1,62 1,22-2,14 0,001 92 3,4% 1,33 0,87-2,03 0,188

Sim 1100 66 6,0% 1 - - 29 2,6% 1 - -

Senta Não 812 114 14,0% 2,29 1,79-2,93 <0,001 39 4,8% 1,98 1,34-2,93 0,001

Sim 3035 207 6,8% 1 - - 82 2,7% 1 - -

Anda Não 1462 172 11,8% 2,03 1,61-2,55 <0,001 54 3,7% 1,41 0,98-2,04 0,063

Sim 2385 149 6,2% 1 - - 67 2,8% 1 - -

Nutricionais

Desmamou Sim 3432 306 8,9% 2,84 1,61-4,99 <0,001 114 3,3% 2,29 1,00-5,24 0,050

Não 382 13 3,4% 1 - - 6 1,6% 1 - -

Toma outro leite Sim 1649 135 8,2% 0,97 0,77-1,22 0,772 53 3,2% 1,04 0,72-1,49 0,843

Não 2199 186 8,5% 1 - - 68 3,1% 1 - -

Consome papa ou mingau

Sim 2043 199 9,7% 1,50 1,18-1,89 0,001 70 3,4% 1,26 0,88-1,82 0,213

Não 1805 122 6,8% 51 2,8%

Consome pão Não 2649 243 9,20% 1,57 1,21-2,05 0,001 147 5,50% 1,06 0,72-1,56 0,766

Sim 1295 78 6,00% 1 - - 76 5,90% 1 - -

Consome feijão Não 3145 271 8,60% 1,43 1,05-1,96 0,026 184 5,90% 1,06 0,68-1,68 0,788

Sim 799 50 6,30% 1 - - 39 4,90% 1 - -

71

Total Sobrepeso Obesidade

n F % OR IC95% p F % OR IC95% p

Consome fruta Não 2470 203 8,20% 1,01 0,80-1,29 0,914 129 5,20% 0,68 0,48-0,98 0,041

Sim 1473 118 8,00% 1 - - 94 6,40% 1 - -

Comida Não 1735 187 10,80% 1,92 1,52-2,42 <0,001 115 6,60% 1,88 1,30-2,72 0,001

Sim 2209 134 6,10% 1 - - 108 4,90% 1 - -

Consome sopa Sim 391 52 13,3% 1,89 1,38-2,61 <0,001 24 6,1% 2,43 1,53-3,85 <0,001

Não 3457 269 7,8% 1 - - 97 2,8% 1 - -

Suplementação com vitamina A

Sim 358 21 5,9% 0,66 0,42-1,04 0,071 8 2,2% 0,66 0,32-1,37 0,270

Não 3471 298 8,6% 1 - - 112 3,2% 1 - -

72

5.2.2 Análise multivariada dos determinantes de sobrepeso e obesidade

infantis de 1987

Após a análise multivariada multinomial, para controle dos fatores de

confundimento de 1987, observou-se que a renda familiar acima de cinco

salários mínimos (OR=2,54 para sobrepeso; OR=2,18 para obesidade), parto

cesáreo (OR=2,29 para obesidade), peso ao nascer acima de 4000g (OR=5,74

para sobrepeso; OR=14,21 para obesidade), criança não falar (OR=1,64 para

sobrepeso) e não andar (OR=2,17 para sobrepeso; OR=4,76 para obesidade),

criança consumir sopa, alimento pouco proteico e rico em carboidrato e gordura,

(OR=2,05 para obesidade) permaneceram com associação de risco para essas

morbidades (tabela 8).

Crianças menores, ainda nos primeiros seis meses de vida,

permaneceram com maiores prevalências de sobrepeso e obesidade,

demonstrando ainda gradiente maior quanto menor era a idade (tabela 8).

As variáveis incluídas no modelo teórico hierarquizado para essa análise

multivariada foram, de efeito distal para proximal: região de residência, renda

familiar (salários mínimos), água encanada, sanitário, escolaridade dos pais, ser

filho único, receber suplementação alimentar de programa do governo,

atendimento médico no parto, mãe ter realizado o pré-natal, mãe ter tomado

vacina antitetânica, parto cesáreo, peso da criança ao nascer (g), faixas etárias

da criança, se a criança fala e anda, se a criança parou de mamar, se a criança

consome pão, papa ou mingau, comida de adulto e sopa.

73

As variáveis incluídas no modelo teórico hierarquizado: região de residência, renda familiar (salários mínimos), água encanada, sanitário, escolaridade dos pais, ser filho único, receber suplementação alimentar de programa do governo, atendimento médico no parto, mãe ter realizado o pré-natal, mãe ter tomado vacina antitetânica, parto cesáreo, peso da criança ao nascer (g), faixas etárias da criança, se a criança fala e anda, se a criança parou de mamar, se a criança consome pão, papa ou mingau, comida de adulto e sopa.

Tabela 8. Análise multivariada dos determinantes de sobrepeso e obesidade infantis, Ceará, 1987.

Sobrepeso Obesidade

OR IC95% ORa IC95% p OR IC95% ORa IC95% P

Renda familiar >= 5 3,52 2,45-5,05 2,54 1,54-4,18 <0,001 4,88 2,91-8,19 2,18 1,07-4,41 0,031

2 a 4,9 2,04 1,46-2,85 1,73 1,12-2,68 0,014 1,82 1,04-3,17 1,03 0,51-2,09 0,936

1 a 1,9 1,32 0,98-1,79 1,24 0,83-1,86 0,297 1,39 0,86-2,25 1,22 0,67-2,22 0,519

< 1 1 - 1 - - 1 - 1 - -

Parto cesáreo Sim 1,8 1,32-2,47 1,00 0,66-1,54 0,987 4,23 2,84-6,32 2,29 1,32-3,97 0,003

Não 1 - 1 - - 1 - 1 - -

Peso ao nascer

>4,0Kg 6,51 3,26-12,9 5,74 2,77-11,9 <0,001 7,89 2,74-22,7 14,21 4,08-49,5 <0,001

2,5-4,0Kg 2,17 1,13-4,18 1,88 0,96-3,69 0,066 1,89 0,68-5,28 2,31 0,69-7,74 0,174

<2,5Kg 1 - 1 - - 1 - 1 - -

Idade da criança 0-6meses 4,02 2,80-5,75 8,63 3,48-21,4 <0,001 4,04 2,29-7,12 19,24 5,05-73,3 <0,001

7-12meses 2,63 1,76-3,92 4,87 2,18-10,9 <0,001 2,29 1,19-4,40 6,35 2,02-20,0 0,002

13-24meses 1,70 1,18-2,46 1,71 1,04-2,84 0,036 1,79 1,01-3,20 1,97 0,94-4,10 0,071

25-36meses 1 - 1 - - 1 - 1 - -

Fala Não 1,62 1,22-2,14 1,64 1,04-2,63 0,032 1,33 0,87-2,03 1,58 0,82-3,12 0,169

Sim 1 - 1 - - 1 - 1 - -

Anda Não 2,03 1,61-2,55 2,17 1,09-4,35 0,026 1,41 0,98-2,04 4,76 1,72-12,5 0,002

Sim 1 - 1 - - 1 - 1 - -

Consome sopa Sim 1,89 1,38-2,61 1,42 0,92-2,19 0,114 2,43 1,53-3,85 2,05 1,11-3,78 0,022

Não 1 - 1 - - 1 - 1 - -

74

5.2.3 Análise dos determinantes de sobrepeso e obesidade infantis de

2007

As análises bivariadas multinomiais dos fatores associados ao sobrepeso

e obesidade infantis de 2007 encontram-se registradas nas tabelas de 9 a 11.

Pela tabela 9, os fatores socioeconômicos apresentaram relevância para

sobrepeso e/ou obesidade foram: residir em zona urbana (OR=1,67 para

sobrepeso), renda familiar entre dois e cinco salários mínimos (OR=1,93 para

sobrepeso, OR=1,73 para obesidade), banheiro saneado (OR=1,85 para

sobrepeso) e mãe alfabetizada (OR=2,14 para sobrepeso; OR=7,91 para

obesidade). O fato da comida ter sido bastante e ser do tipo desejada foi fator de

risco 3,69 vezes maior para crianças terem sobrepeso e 6,14 vezes maior para

terem obesidade. Ter plano de saúde (OR=1,69 para obesidade) e ser filho único

(OR=2,49 para obesidade) apresentaram risco somente para obesidade.

Dos fatores maternos, gestacionais e perinatais estudados, descritos na

tabela 10, apenas o peso ao nascer, categorias entre 2500g e 4000g (OR=7,01

para sobrepeso; OR=3,09 para obesidade), e acima de 4000g (OR=18,80 para

sobrepeso; OR=7,52 para obesidade), mostrou associação significante.

Morbidades maternas, como diabetes, hipertensão e obesidade, não

representaram fator de risco para sobrepeso/obesidade infantil, no ano de 2007,

assim como o parto cesáreo, em menores de um ano, também não foi

significante.

A tabela 11, sobre os fatores biológicos e infantis, mostra que crianças

entre até seis meses de idade foram as que apresentaram maiores prevalências

de sobrepeso em 2007, assim como no ano de 1987. Crianças com asma tiveram

75

126% mais chance de serem obesas. Crianças que tiveram algum quadro clínico,

como diarreia, tosse, febre), nos 15 dias que antecederam a pesquisa,

apresentaram risco 168% a mais para sobrepeso.

Ainda pela tabela 11, quanto aos fatores nutricionais, amamentação não

demonstrou associação significante, enquanto que não tomar outro tipo de leite

(diferente do materno) revelou risco de 1,77 vezes maior para sobrepeso. O

consumo de alimentos ricos em carboidratos (OR=3,61), ovos (OR=1,62) e óleo

(OR=1,62) denotou risco para sobrepeso. O consumo de verduras e legumes na

dieta também não demonstrou associação significante.

76

Tabela 9. Fatores socioeconômicos e ambientais associados ao sobrepeso e obesidade infantis, Ceará, 2007.

Total Sobrepeso Obesidade

n F % OR IC95% p F % OR IC95% p

Socioeconômicos

Zona Urbana 1076 189 17,6% 1,67 1,08-2,58 0,020 110 10,2% 1,38 0,83-2,31 0,212

Rural 232 27 11,6% 1 - - 19 8,2% 1 - -

Renda (salários mínimos)

>5 58 10 17,2% 1,21 0,59-2,48 0,604 6 10,3% 1,23 0,51-3,01 0,643

2 a 5 166 40 24,1% 1,93 1,27-2,93 0,002 21 12,7% 1,73 1,02-2,94 0,044

1 a 2 304 48 15,8% 1,11 0,76-1,60 0,588 36 11,8% 1,41 0,92-2,18 0,117

<1 760 114 15,0% 1 - - 67 8,8% 1 - -

Recebe bolsa família

Não 816 142 17,4% 1,23 0,90-1,67 0,188 89 10,9% 1,44 0,97-2,14 0,067

Sim 495 75 15,2% 1 - - 40 8,1% 1 - -

Fonte da água que bebe

Mineral 195 41 21,0% 1,64 0,96-2,79 0,064 21 10,8% 1,47 0,73-2,94 0,274

Encanada 787 131 16,6% 1,20 0,77-1,88 0,419 76 9,7% 1,22 0,69-2,15 0,492

Não encanada 193 28 14,5% 1 - - 16 8,3% 1 - -

Banheiro saneado

Sim 812 157 19,3% 1,85 1,34-2,56 <0,001 86 10,6% 1,36 0,92-1,99 0,121

Não 498 59 11,8% 1 - - 44 8,8% 1 - -

Comida foi bastante

Sim, a desejada 608 121 19,9% 3,69 1,57-8,69 0,003 67 11,0% 6,14 1,47-25,6 0,013

Sim, não a desejada 297 40 13,5% 2,31 0,94-5,67 0,067 35 11,8% 6,07 1,43-25,8 0,015

Às vezes não 312 48 15,4% 2,58 1,06-6,25 0,036 25 8,0% 4,03 0,93-17,4 0,062

Frequentemente não 85 6 7,1% 1 - - 2 2,4% 1 - -

Sim 1134 195 17,2% 2,14 1,16-3,97 0,015 120 10,6% 7,91 1,93-32,4 0,004

77

Total Sobrepeso Obesidade

n F % OR IC95% p F % OR IC95% p

Mãe alfabetizada

Não 122 12 9,8% 1 - - 2 1,6% 1 - -

Acesso a serviços de saúde

Tem plano de saúde

Sim 185 34 18,4% 1,25 0,83-1,89 0,289 26 14,1% 1,69 1,06-2,72 0,028

Não 1072 174 16,2% 1 - - 98 9,1% 1 - -

PSF já visitou Sim 614 107 17,4% 1,09 0,81-1,46 0,562 55 9,0% 0,83 0,57-1,21 0,337

Não 691 110 15,9% 1 - - 74 10,7% 1 - -

Pesada nos últimos 3 meses

Sim 1090 180 16,5% 1,04 0,69-1,57 0,835 111 10,2% 1,12 0,67-1,87 0,67

Não 205 33 16,1% 1 - - 19 9,3% 1 - -

Ambiente familiar

Mãe é solteira Sim 317 58 18,3% 1,22 0,87-1,71 0,243 34 10,7% 1,20 0,78-1,83 0,397

Não 945 149 15,8% 1 - - 89 9,4% 1 - -

Mãe trabalha Não 1015 169 16,7% 1,09 0,74-1,61 0,666 96 9,5% 0,88 0,55-1,40 0,592

Sim 242 37 15,3% 1 - - 26 10,7% 1 - -

Uma criança Sim 1056 179 17,0% 1,32 0,85-2,05 0,218 113 10,7% 2,49 1,24-5,03 0,010

Não 188 27 14,4% 1 - - 9 4,8% 1 - -

Pai mora em casa

Sim 992 158 15,9% 0,85 0,61-1,18 0,326 96 9,7% 0,85 0,56-1,28 0,446

Não 322 58 18,0% 1 - - 35 10,9% 1 - -

Criança frequenta creche

Sim 71 15 21,1% 1,42 0,78-2,58 0,252 7 9,9% 1,07 0,47-2,41 0,873

Não 1201 192 16,0% 1 - - 119 9,9% 1 - -

78

Tabela 10. Fatores maternos, gestacionais e perinatais associados ao sobrepeso e obesidade infantis, Ceará, 2007.

Total Sobrepeso Obesidade

n F % OR IC95% p F % OR IC95% p

Fatores maternos

Idade materna <19anos 89 11 12,4% 0,72 0,38-1,40 0,338 11 12,4% 1,27 0,65-2,47 0,483

>19anos 1174 196 16,7% 1 - - 112 9,5% 1 - -

Diabética Sim 36 7 19,4% 1,17 0,50-2,72 0,719 2 5,6% 0,55 0,13-2,35 0,421

Não 1222 200 16,4% 1 - - 121 9,9% 1 - -

Hipertensa Sim 190 30 15,8% 0,92 0,60-1,41 0,696 16 8,4% 0,81 0,46-1,40 0,806

Não 1059 176 16,6% 1 - - 107 10,1% 1 - -

IMC materno Obesa 159 30 18,9% 1,21 0,77-1,90 0,418 17 10,7% 1,26 0,71-2,25 0,431

Sobrepeso 372 60 16,1% 1,01 0,71-1,43 0,979 43 11,6% 1,33 0,87-2,03 0,187

Normal 647 107 16,5% 1 - - 58 9,0% 1 - -

Gestacionais e perinatais

Peso ao nascer (g)

>4,0Kg 96 30 31,3% 18,80 5,46-64,6 <0,001 16 16,7% 7,52 2,38-23,7 0,001

2,5-4,0Kg 1114 184 16,5% 7,01 2,19-22,4 0,001 108 9,7% 3,09 1,11-8,56 0,030

<2,5Kg 101 3 3,0% 1 - - 4 4,0% 1 - -

Idade gestacional

pos-termo 79 14 17,7% 1,08 0,59-1,97 0,809 8 10,1% 1,04 0,48-2,24 0,918

pre-termo 114 14 12,3% 0,69 0,38-1,24 0,214 11 9,6% 0,92 0,47-1,77 0,796

a termo 1112 186 16,7% 1 - - 110 9,9% 1 - -

Parto normal Sim 279 54 19,4% 0,79 0,49-1,23 0,299 22 7,9% 0,64 0,34-1,20 0,166

Não 196 44 22,4% 1 - - 22 11,2% 1 - -

79

Tabela 11. Fatores da criança associados ao sobrepeso e obesidade infantis, Ceará, 2007.

Total Sobrepeso Obesidade

n F % OR IC95% p F % OR IC95% p

Fatores infantis

Idade 1a6m 259 68 26,3% 2,56 1,68-3,91 <0,001 27 10,4% 1,34 0,78-2,29 0,285

7a12m 180 33 18,3% 1,59 0,97-2,61 0,063 19 10,6% 1,21 0,66-2,19 0,533

13a24m 390 48 12,3% 0,97 0,62-1,49 0,886 35 9,0% 0,93 0,56-1,52 0,769

25 ou mais 366 46 12,6% 1 - - 35 9,6% 1 - -

Gênero Masculino 741 122 16,5% 0,98 0,74-1,34 0,986 73 9,9% 0,97 0,67-1,41 0,903

Feminino 577 95 16,5% 1 - - 58 10,1% 1 - -

Tem asma Sim 68 13 19,1% 1,40 0,74-2,65 0,305 12 17,6% 2,26 1,16-4,42 0,017

Não 1183 191 16,1% 1 - - 109 9,2% 1 - -

Adoeceu nos últimos 15 dias

Sim 126 30 23,8% 1,68 1,07-2,60 0,025 11 8,7% 0,95 0,49-1,84 0,884

Não 1190 187 15,7% 1 - - 120 10,1% 1 - -

Nutricionais

Mama no peito Sim 642 111 17,3% 1,15 0,85-1,55 0,351 61 9,5% 0,93 0,65-1,35 0,705

Não 656 100 15,2% 1 - - 68 10,4% 1 - -

Toma outro leite

Não 193 46 23,8% 1,77 1,21-2,57 0,003 19 9,8% 1,11 0,65-1,87 0,696

Sim 1119 170 15,2% 1 - - 112 10,0% 1 - -

Consome carboidrato

Sim 1193 209 17,5% 3,61 1,65-7,87 0,001 123 10,3% 1,86 0,88-3,91 0,103

Não 119 7 5,9% 1 - - 8 6,7% 1 - -

80

Total Sobrepeso Obesidade

n F % OR IC95% p F % OR IC95% p

Consome proteína

Não 525 95 18,1% 1,20 0,89-1,62 0,230 49 9,3% 0,92 0,63-1,34 0,667

Sim 791 122 15,4% 1 - - 82 10,4% 1 - -

Consome ovos Sim 1085 190 17,5% 1,62 1,05-2,50 0,030 108 10,0% 1,13 0,69-1,84 0,625

Não 230 27 11,7% 1 - - 22 9,6% 1 - -

Verduras e legumes

Não 477 82 17,2% 1,19 0,79-1,79 0,389 44 9,2% 0,74 0,46-1,19 0,219

Sim 300 43 14,3% 1 - - 37 12,3% 1 - -

Consome óleo Sim 746 142 19,0% 1,62 1,19-2,19 0,002 78 10,5% 1,24 0,85-1,79 0,262

Não 569 74 13,0% 1 - - 53 9,3% 1 - -

Tomou vitamina A

Sim 822 129 15,7% 0,84 0,62-1,14 0,264 81 9,9% 0,98 0,66-1,45 0,915

Não 441 80 18,1% 1 - - 43 9,8% 1 - -

81

5.2.4 Análise multivariada dos determinantes da obesidade infantil de

2007

Após a análise multivariada multinomial, para controle dos fatores de

confundimento de 2007, percebeu-se que ter banheiro saneado (OR=1,79 para

sobrepeso), mãe alfabetizada (OR=10,9 para obesidade), peso ao nascer acima

de 4000g (OR=21,8 para sobrepeso; OR=3,72 para obesidade), idade até seis

meses (OR=2,14 para sobrepeso), e consumir alimentos ricos em carboidratos

(OR=3,04 para sobrepeso) permaneceram com associação de risco para essas

morbidades (tabela 12).

As variáveis incluídas no modelo teórico hierarquizado para essa análise

multivariada foram, de efeito distal para proximal: região onde reside, renda

familiar em salários mínimos, tipo de sanitário, segurança alimentar,

escolaridade materna, filho único, peso da criança ao nascer, idade da criança

em faixas etárias, se a criança consome outro tipo de leite que não o materno,

se a criança consome alimentos ricos em carboidrato, se a criança consome

óleo.

82

Tabela 12. Análise multivariada dos determinantes de sobrepeso e obesidade infantis, Ceará, 2007.

Sobrepeso Obesidade

OR IC95% ORa IC95% p OR IC95% ORa IC95% p

Banheiro saneado

Sim 1,85 1,34-2,56 1,79 1,21-2,64 0,003 1,36 0,92-1,99 1,34 0,84-2,15 0,219

Não 1 - 1 - 1 - 1 -

Mãe alfabetizada

Sim 2,14 1,16-3,97 1,62 0,80-3,27 0,179 7,91 1,93-32,4 10,9 1,48-79,5 0,019

Não 1 - 1 - 1 - 1 -

Peso ao nascer (g)

>4000 18,80 5,46-64,6 21,80 4,84-98,3 <0,001 7,52 2,38-23,7 3,72 1,09-12,7 0,036

2500 a 4000 7,01 2,19-22,4 7,69 1,84-32,1 0,005 3,09 1,11-8,56 1,95 0,68-5,56 0,213

<2500 1 - 1 - 1 - 1 -

Idade 1a6m 2,56 1,68-3,91 2,14 1,18-3,86 0,012 1,34 0,78-2,29 0,85 0,39-1,82 0,680

7a12m 1,59 0,97-2,61 1,32 0,73-2,39 0,359 1,21 0,66-2,19 1,00 0,50-1,99 1,000

13a24m 0,97 0,62-1,49 0,93 0,56-1,53 0,772 0,93 0,56-1,52 0,81 0,46-1,43 0,472

25 ou mais 1 - 1 - 1 - 1 -

Consome carboidrato

Sim 3,61 1,65-7,87 3,04 1,18-7,84 0,021 1,86 0,88-3,91 2,81 0,98-8,09 0,055

Não 1 - 1 - 1 - 1 - As variáveis incluídas no modelo teórico hierarquizado para essa análise multivariada foram, de efeito distal para proximal: região onde reside, renda familiar em salários mínimos, tipo de sanitário, segurança alimentar, escolaridade materna, filho único, peso da criança ao nascer, idade da criança em faixas etárias, se a criança consome outro tipo de leite que não o materno, se a criança consome alimentos ricos em carboidrato, se a criança consome óleo.

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 6 DISCUSSÃO

83

6 DISCUSSÃO

6.1 Transição nutricional infantil

Neste estudo, observou-se a inversão das prevalências de desnutrição e

obesidade infantis entre os anos de 1994 e 2001, no estado do Ceará. Neste

período, o número de crianças pré-escolares com desnutrição caiu 42%,

enquanto o de sobrepeso cresceu quase 100% e obesidade infantil aumentou

mais de 300%. As prevalências previstas por este estudo, de 2,05% (p=0,021)

de desnutrição infantil e 12,01% (p=0,004) de obesidade infantil, são estimativas

para o corrente ano.

O Brasil apresentou declínio de desnutrição infantil em 50%, em crianças

menores de 5 anos, de 13,4% em 1996 para 6,7% em 2006 (BRASIL, 2009), o

que contribuiu intimamente para que este país alcançasse a quarta meta do

milênio das Nações Unidas de redução da mortalidade infantil.

Pelo presente estudo evidenciou-se que a queda nos números de

desnutrição foi mais evidente nas crianças de dois e três anos.

Estudos reportaram a transição nutricional ocorrida no Brasil entre as

décadas de 1970 e 1990, porém correlacionando a redução da desnutrição

infantil com o aumento do sobrepeso/obesidade em adultos (MONDINI e

MONTEIRO, 1998; BATISTA FILHO, M. e RISSIN, A., 2003). Em 1970, a

estimativa da prevalência de sobrepeso na população de 6 a 18 anos era de 4%,

tendo crescido para 14% no fim dos anos 1990 (WANG, MONTEIRO e POPKIN,

2002). Segundo Post et al. (1996), nos anos de 1982 e 1993, a prevalência de

84

obesidade registrou um crescimento de cerca de 40% em quase uma década

(POST, VICTORA, BARROS et al., 1996).

Atribui-se a essa redução da desnutrição infantil na região nordeste do

país os melhores índices de escolaridade materna, ampliação nos serviços de

saneamento e no acesso da população a serviços básicos de saúde, e um

aumento considerável no poder aquisitivo familiar (LIMA, SILVA, KONNO et al.,

2010).

Alguns desses mesmos fatores socioeconômicos que contribuíram para a

redução da desnutrição infantil, também foram apontados neste estudo como

fatores de risco para o desenvolvimento de sobrepeso e obesidade infantis, tanto

em 1987 como em 2007.

Além disso, pela análise de tendência deste estudo, a expectativa é de

que a prevalência de obesidade em crianças até 3 anos supere a desnutrição

em mais e 300%, na segunda década do novo milênio.

O Ceará vivencia, nestas últimas duas décadas, um importante papel de

contribuir para a redução da mortalidade infantil no Brasil, objetivando metas

como redução de doenças infecciosas nas crianças e consequentemente,

redução da desnutrição infantil. O Ceará reduziu em quase 73% a mortalidade

infantil, de 1980 a 2007, principalmente devido à redução da desnutrição infantil

crônica e aguda (CORREIA, SILVA, CAMPOS, ANDRADE, MACHADO et al.,

2014; SILVA, CORREIA, CAMPOS et al., 2015).

Contudo, se por um lado o Ceará tem contribuído para o país atingir a

quarta meta do milênio, por outro lado, também está contribuindo para o rápido

crescimento da obesidade infantil.

85

A contemporaneidade entre redução da desnutrição e acréscimo da

obesidade infantil caracteriza o período de transição nutricional (TZIOUMIS e

ADAIR, 2014) e está intimamente associada com a transição demográfica e

epidemiológica (POPKIN e GORDON-LARSEN, 2004).

Tanto estado do Ceará como todo o Brasil vivenciam essa transição,

devido às melhorias socioeconômicas, saneamento, da assistência e acesso aos

serviços de saúde (MONTEIRO, BENICIO, KONNO et al., 2009) (LIMA, SILVA,

KONNO et al., 2010), mas que ainda apresenta diferenças consideráveis entre

as regiões do país (VICTORA, AQUINO, DO CARMO LEAL et al., 2011).

Neste ínterim, outros países em desenvolvimento, latino-americanos

(BERMUDEZ e TUCKER, 2003; JAACKS, SLINING e POPKIN, 2015; PEHLKE,

LETONA, HURLEY et al., 2015), a Índia (MISRA, VIKRAM, ARYA et al., 2004),

países da Ásia (WINICHAGOON, 2015) e em países da África sub-sahariana

(WOJCICKI, 2014) ainda apontam índices persistentes desnutrição infantil, mas

que, em contrapartida, vem relatando números cada vez maiores de prevalência

de obesidade infantil, atribuindo causa igualmente ao rápido desenvolvimento

econômico e urbanização.

6.2 Obesidade infantil como epidemia

A obesidade infantil encontra características que a elevam a nível de

epidemia, não somente pelos crescentes números reportados no mundo, como

evidencia a OMS, mas por elementos que antes a diferenciavam entre

populações distintas.

86

Um desses elementos é a equiparação, comparando-se 1987 ao ano de

2007, da prevalência de obesidade infantil entre a região metropolitana do estado

do Ceará, mais rica, e interior do estado, reconhecidamente mais pobre, no

âmago da região semiárida brasileira, onde os índices de saúde apresentam

déficits consideráveis em relação às outras regiões do país (AB'SÁBER, 1999),

onde encontrar taxas tão elevadas de sobrepeso/obesidade infantil configura um

adicional de risco de expansão epidemiológica dessa morbidade.

Um outro elemento que compõe o cenário da obesidade infantil é o fato

deste estudo ter encontrado elevadas prevalências de sobrepeso e obesidade

em crianças ainda nos primeiros seis meses de vida. A maior prevalência de

obesidade nas faixas etárias menores evidencia o fato a preocupação da

cronificação e de geração de sequelas para a vida adulta, como a síndrome

metabólica (STEVENS, SINGH, LU et al., 2012), além do fato de o

desenvolvimento de obesidade em idades precoces incrementar o risco de

adolescentes e adultos obesos na população (KOPELMAN, 2007; SINGH,

MULDER, TWISK et al., 2008), impactando não só o indivíduo, diretamente na

sua saúde, mas no coletivo, pois leva a maiores gastos com indivíduos com

necessidade de tratar doenças crônicas além de reduzir sua produtividade

econômica e social (HRUBY e HU, 2015).

A maioria dos estudos que abordam a obesidade infantil avaliaram

crianças em idade escolar e adolescentes. Poucos estudos, até mesmo em

países desenvolvidos, focaram o grupo de crianças pré-escolares. Estudo

censitário no Japão encontrou elevada prevalência (10,2%) de obesidade em

crianças nessa mesma faixa etária (KATO, KUBOTA, YASUI et al., 2014).

87

Estudo europeu estimou alta prevalência (20%) de sobrepeso e

obesidade entre crianças e adolescentes, com a característica de grandes

diferenças entre países e grupos socioeconômicos e de gradiente negativo em

relação à posição social (AHRENS, PIGEOT, POHLABELN et al., 2014).

Uma revisão sistemática, com estudos de países do sul da Ásia, com

população de 0 a 18 anos, relata que a prevalência de obesidade na faixa de 5

a 19 anos aumentou de 9,8% para 11,7% entre 2006 e 2009 na Índia, e quase

duplicou entre crianças em idade de 5 a 14 anos no Paquistão (MISTRY e

PUTHUSSERY, 2015).

A Organização Mundial da Saúde, em janeiro de 2015, lançou campanha

para a redução do crescimento acelerado da obesidade infantil (WHO, 2015).

Uma das grandes contribuições para a superação deste desafio é o

conhecimento dos fatores determinantes dessa morbidade.

6.3 Mudança no perfil dos determinantes de obesidade infantil

Os fatores associados ao sobrepeso e obesidade infantis diferiram

notoriamente em duas décadas no semiárido brasileiro. Em 1987, os fatores

socioeconômicos eram mais influentes no desenvolvimento de excesso de peso

infantil. Porém, muitos desses fatores não apresentaram significância em 2007.

A renda familiar foi importante fator em 1987, com gradiente de

incremento de risco para maior poder aquisitivo. Em 2007, a renda familiar não

foi significante, apenas outras variáveis que evidenciam melhor condição

socioeconômica na residência, como ter banheiro saneado e a mãe ter melhor

nível de escolaridade.

88

Anuradha et al (2015), na Índia, identificaram que o nível de alfabetização

dos pais, renda familiar são fatores que se associam ao desenvolvimento de

sobrepeso em adolescentes. Mães com maior escolaridade tiveram 1,57 mais

chances de ter filho com sobrepeso (ANURADHA, SATHYAVATHI, REDDY et

al., 2015).

Entretanto, em países desenvolvidos, tais como Reino Unido (GOISIS,

SACKER e KELLY, 2016), Estados Unidos (ROGERS, EAGLE, SHEETZ et al.,

2015) e Alemanha (DANIELZIK, CZERWINSKI-MAST, LANGNASE et al., 2004)

foram encontradas maiores taxas de obesidade infantil em famílias com perfis

socioeconômicos mais baixos.

Outro estudo alemão encontrou forte associação com elevado nível

educacional dos pais com obesidade infantil (LAMERZ, KUEPPER-NYBELEN,

WEHLE et al., 2005).

O parto cesáreo representou 2,29 vezes maior risco para obesidade

infantil em 1987, porém não foi significante vinte anos depois. O aumento de

maneira indiscriminada desse tipo de parto em todo o Brasil, muitos até sem

indicação clínico-obstétrica (ROCHA, EVANGELISTA, DA SILVA et al., 2014),

pode ser um fator predisponente para essa perda de significância nesta década.

Alguns aspectos do desenvolvimento infantil estiveram associados ao

sobrepeso e/ou obesidade, em 1987, como o fato da criança não falar e não

andar. Esses fatores não foram avaliados em 2007.

O peso ao nascer acima de 4000g permaneceu como importante fator de

risco para o desenvolvimento de excesso de peso na infância, assim como dados

da literatura (DANIELZIK, CZERWINSKI-MAST, LANGNASE et al., 2004).

89

Apesar deste estudo não ter encontrado associação significante entre o

gênero da criança e distúrbio alimentar, outros autores reportaram tal associação

maior entre as meninas em idade pré-escolar (KATO, KUBOTA, YASUI et al.,

2014) e escolar (DANIELZIK, CZERWINSKI-MAST, LANGNASE et al., 2004).

Analisando-se os fatores da dieta das crianças, encontrou-se que em

1987, crianças que consumiam sopa, refeição muito calórica e pouco proteica,

tinham risco 2,05 vezes maior de serem obesas. Em 2007, o fato das crianças

consumirem alimentos ricos em carboidratos demonstrou risco 3,04 vezes maior

para sobrepeso. Os fatores de má educação alimentar mantem-se importantes

para obesidade e sobrepeso (FERNANDES, BERNARDO, CAMPOS et al.,

2009; FECHINE, MACHADO, LINDSAY et al., 2015), ressaltando que não houve

modificação na educação alimentar das crianças nos 20 anos. Traz à discussão

questão do desmame precoce, visto que a amamentação foi identificada como

fator de proteção contra essas morbidades (ARENZ, RÜCKERL, KOLETZKO et

al., 2004; YAN, LIU, ZHU et al., 2014). Maiores esforços e investimentos nesta

área devem ser encorajados pelas políticas públicas e pela sociedade.

O consumo de vegetais, positivamente associado com a prática de

atividade física e com o estilo alimentar dos pais, mostrou associação com

menores IMC em crianças de 6 a 11 (BRACALE, MILANI MARIN, RUSSO et al.,

2015).

A despeito dos efeitos que fatores genéticos e biológicos podem ter, a

crescente prevalência em grupos de população estáveis, em geral, indica que

determinantes sociais e ambientais subjazem a epidemia de sobrepeso e

obesidade (HAKALA, RISSANEN, KOSKENVUO et al., 1999).

90

Estudos de intervenção com ações de atividades físicas, educação

nutricional, incentivo ao consumo de frutas e verduras apresentaram efeitos

positivos na redução de sobrepeso e obesidade em crianças e adolescentes em

idade escolar, com diferença na resposta entre meninos e meninas, pois estas

apresentaram melhor resposta com intervenções comportamentais, enquanto

aqueles, com intervenções estruturais (GUERRA, DA SILVEIRA e SALVADOR,

2015).

Limitações

Por se tratar de estudo de corte transversal, a correlação entre as

variáveis estudadas com o desfecho identifica apenas associação, que pode ser

causal ou de efeito.

O espaçamento entre os anos de estudo também foi um fator limitante

para a análise de tendência.

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 7 CONCLUSÃO

91

7 CONCLUSÃO

A diferença de prevalências de obesidade infantil entre a capital (mais

rica) e o interior do estado (mais pobre) era significante em 1987, porém não se

manteve significante 20 anos depois, o que acentua a discussão sobre a

incidência e determinantes desta morbidade em todas as camadas sociais.

As curvas de desnutrição e obesidade infantil se inverteram, de 1987 para

2007, evidenciando mudança no estado nutricional das crianças pré-escolares

em parte do semiárido brasileiro.

O presente estudo verificou que apenas fatores socioeconômicos não são

suficientes para explicar a crescente obesidade infantil. Esses fatores foram

bastante significantes em 1987, entretanto, vinte anos depois, o perfil dos

determinantes dessa morbidade apresentou mudanças notáveis. Denotou-se a

importância de mudanças no ambiente familiar e no perfil alimentar das crianças.

O estudo visou avaliar a tendência temporal e os fatores determinantes

de sobrepeso e obesidade infantis, mas revelou ainda a importância de se

estudar e acompanhar crianças em idades precoces, dada a elevada prevalência

já em idades tenras e dado o elevado risco de consequências dessas

morbidades na infância, adolescência e idade adulta.

Este estudo abre discussão para melhorias nas políticas públicas de

saúde concernentes ao desafio de barrar a ascensão da prevalência de

sobrepeso/obesidade infantil. Reis et al. (2011) sugerem que o planejamento, a

implementação e a gestão dessas políticas devem se apoiar na busca da

92

transformação do problema social da obesidade (REIS, VASCONCELOS e

BARROS, 2011).

Iniciativas de prevenção da obesidade deve também envolver instituições-

chave da comunidade fora do sistema de educação formal, incluindo inicialmente

centros de infância, igrejas, clínicas pediátrica e de medicina de família, entre

outros, para apoiar a educação nutricional da família, o acesso à alimentação

saudável e atividade física diária (PÉREZ-ESCAMILLA, HOSPEDALES,

CONTRERAS et al., 2013).

Os gestores de saúde, de educação podem se beneficiar com esses

dados, utilizando esses resultados para implementação de políticas nutricionais

saudáveis.

Avaliações devem continuar visando acompanhar o comportamento

epidemiológico do problema.

93

REFERÊNCIAS

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,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ANEXOS

104

ANEXOS

ANEXO 1 - Questionário PESMIC 1987,

105

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108

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ANEXO 2 – Questionário PESMIC 2007,

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