o tratamento da tb no brasil: fundamentos das alterações propostas marcus b. conde comissão de...
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O tratamento da TB no Brasil: fundamentos das alterações propostas
Marcus B. CondeComissão de tuberculose/SBPT
Instituto de Doenças de Tórax
Universidade Federal do Rio de Janeiro
Esquemas de tratamento da TB
BAAR escarro
Organização Fase inicialFase de
continuação
OMS 2RHZE* 6HE (4RH*)
baar + lUATLD 2RHZE 6HT(E)
MS Brasil 2RHZ 4RH
ATS/CDC/IDSA 2RHZE* 4RH*
OMS2RHZ* 6HE
baar - lUATLD 2HT 10HT
MS Brasil 2RHZ 4RH
ATS/CDC/ IDSA 2RHZE* 4RH*
T=tiacetazona; * uso intermitente Eficácia dos esquemas ~ 95%
Principais diferenças entre os esquema de tratamento anti-TB no Brasil e no exterior
• Utilização de regime com 4 fármacos em todos os pacientes
• Utilização de regime intermitente
• Prolongamento do tratamento para pacientes com baar positivo ou com cavitação associada à C+ na semana 8 de tratamento
• Introduzir o 4º fármaco: 2RHZE/4RH
• Cultura com ID e TS ao final do 2 º mês quando BAAR +
• Apresentação do comprimido FDC: 150 R, 75 H, 275 E, 400 Z/ 4 comps / dia durante fase inicial
• Meningite: 2RHZE/7RH + Corticóide
• RC / RA e todo RT com cultura e TS → 2RHZE/4RH
• TB MR (falência bacteriológica) → 3SZEMoxi / 9EMoxi (terizidona [TRZ] alternativo para S)
• TBMR falido (TBXDR): resistência a amino e quinolona esquema individualizado com 5 fármacos incluindo:
Propostas do MS (2009)
capreomicina [CM]; etionamida [Et]; clofazimina [CLZ]; PAS; ?
Objetivos da quimioterapia anti-TB
1. matar os bacilos rapidamente (atividade bactericida precoce)
2. prevenir a emergência de resistência
3. eliminar os bacilos persistentes para evitar a recaída ou relapse (atividade esterilizante)
Introduzir o 4º fármaco: 2RHZE/4RH
TB bilateral / DG bacteriológico / Inelegível para PNTX / 15-25 anos
Braço S / N=55 6 meses
Braço C / N=52
4 meses 4 óbitos
melhora Rx 51%
15 óbitos
melhora Rx 8%
> 4º mes 8 óbitos 9 óbitos
Lição: 4º mês culturas mostravam resistência a S S suspensa antes de 6 meses
BMJ 1948; 790-1
Aspectos clínicos e Rx tórax idênticos nos dois braços de estudo
Mecanismo de resistência do M.tb
Seleção de mutantes primariamente resistentes em uma população selvagem
ObservaçãoMecanismos de resistência existentes: mutação, transformação,transdução e
conjugação.
Freqüência de mutantes resistentes Canetti G et al. Bul WHO 1969; 41(1):21-43
Fármaco Concentração na cultura (g/mL)
Resistência natural
R 40 1 mutante / cada 107 bacilos
H 0,2 1 mutante / cada 106 bacilos
E 2 1 mutante / cada 105 bacilos
S 4 1 mutante / cada 104 bacilos
Et 20 1 mutante / cada 103 bacilos
Z 25 1 mutante / cada 103 bacilos
Modelo teórico: lesão com 109 bacilos/mL
H R
Mata bacilos (exceto os naturalmente
resistentes)
Mata bacilos (exceto os naturalmente
resistentes)
1 em cada 106 dos bacilos naturalmente resistente a H
(porém sensíveis a R)
1 em cada 107 dos bacilos naturalmente resistente a R
(porém sensíveis a H)
Previnem a emergência de resistência em associação com H
R>S>E
AJRCCM 2005; 171: 699-706
Fármacos Resistência primária
Inquérito 1997
R 0,2%
H 3,5%
RH 0,9%
Bol Pneumol Sanit 2003; 11 (1):76-81
Padrão de resistência
Resistência medicamentosa N= 134 (comunidade, HIV -, VT)21 (15,7%) casos de resistência primária
H R R + H S S + H H + Et/S/E
7 / 5,2% 1/ 0,8% 1/ 0,8% 7 / 5,2% 1/ 0,8% 4 / 19%
Instituto de Doenças de Tórax/UFRJ - 2004-2007
6% dos pacientes seriam medicados com esquema duplo
Lancet 2009; 373:1183-1189
RESULTS: We analysed 350 treatments, of which 62 were for patients with previous TB. HIV status was positive in 31.2% of cases. Resistance was found in 15.7% and multidrug resistance (MDR) in 4.3% of cases. Previous treatment (P < 0.001) and relapse within 2 years were associated with resistance (P < 0.03). Pulmonary cavities were associated with MDR (P < 0.001). Homelessness was associated with any resistance in newly diagnosed patients (P < 0.01). Working in a hospital was not associated with resistance.
Prevalence of anti-TB drug resistance in an HIV/AIDS reference hospital in Rio de Janeiro, Brazil
Aguiar F e cols. IJTLD 2009; 13(1): 54-61
High frequency of resistance to the drugs isoniazid and rifampicin among tuberculosis cases in the city of Cabo de
Santo Agostinho, an urban area in Northeastern Brazil
Prospective study conducted from 2000 to 2003 …culturing and antibiotic susceptibility tests were performed on 174…. The frequencies of primary and acquired resistance to any
drug were 14% and 50% respectively, while the frequencies of primary and acquired MDR were 8.3% and 40%.
.
Baliza e cols. Rev Soc Bras Med Trop. 2008;41(1):11-6
Fármacos Resistência primária
Inquérito 1997
Resistência primária
Inquérito 2006/08*
R 0,2% 1,5%
H 3,5% 6,0%
RH 0,9% 1,4%
Bol Pneumol Sanit 2003; 11 (1):76-81
*Dados de SP, RJ, MG, BA, RS, DF e SC (observado em apresentação realizada pelo Dr. Picon, PEC RS, março de 2009)
Padrão de resistência
Neurite retrobulbar dose dependente, que leva a perda da visão periférica, diminuição da acuidade visual (pode chegar a cegueira) e da diferenciação verde-vermelho • Não deve ser usado em crianças < 10 anos
• Crianças 10 - 12 anos dose reduzida para 10 mg/ kg/ dia
• Hiperuricemia com artralgia
• Parestesia
Etambutol
Lancet 2009; 373:1183-1189
N =85
.
Conversão do BAAR - RHZE
22,2
36,8
75,473,564,364,7
52,948,6
0
20
40
60
80
100
1 2 3 4 5 6 7 8 9
semana de tratamento
% B
AA
R n
egat
ivo
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Cultura com ID e TS quando BAAR + no final do 2 º mês
Lancet 2009; 373:1183-1189
BAAR + (2 meses tratamento): possibilidade de resistência
Cultura + (2 meses tratamento): sugere recidiva
Cavitação inicial cultura + 8 semanasUSPHS study 22
21% recidiva
Cavitação ou cultura + 8 semanasUSPHS study 22
5-6% recidiva
Cultura + 8 semanasEstudo Moxi (2RHZE / 4 RH)
4,4% recidiva
Cavitação associada à C+ 2 meses = tratamento 9 meses
Comprimido FDC (fixed-dose combination)
Vantagens
Desvantagens
Menos erros de prescrição
Menor número de comprimidos
Paciente não pode selecionar o medicamento a ser ingerido
Erro de prescrição pode ocasionar super ou sub dose
A supervisão de tratamento pode ser negligenciada a partir da
crença que o FDC garante adesão
FDC 3/ 4 medicamentos pode ter baixa bio-disponibilidade da R
Comprimido FDC
Qual o impacto dos comprimidos FDC na adesão?
= Eficácia -- Adesão
efeitos adversos
Número de comprimidos
Tempo de tratamento
início da ação
sensibilidade
DOT
Efetividade
50%
80%
95%
Interação medicamentosa
Conclusões
1) Introdução do 4º fármaco é função da crescente taxa de resistência e já é adotada em todo mundo: 2RHZE/4RH
2) Cultura com ID e TS ao final do 2 º mês quando BAAR + poderá detectar resistência e indicar tratamento adequado precocemente
3) Questões de bio-disponibilidade da R e da maior taxa de recidiva em estudo prévio devem ser consideradas
4) Estudos de custo-efetividade dos itens 2 e 3?
