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O Processo de Regionalização em Escala Internacional: Quais Lições podem ser Aprendidas?

Luís PiscoVice Presidente ARSLVT

Universidade de São Paulo8 de Dezembro de 2015

Seminário Internacional de Política, Planejamento e Gestão das

Regiões e Redes de Atenção à Saúde no Brasil

Lisboa - Portugal

Região de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo

Residentes

3.659.868Área: 12.211,4 km215% de PortugalDP 299,7 hab./km2

RecursosHumanos

Médicos – 1.714Enfermeiros – 2.310Secretariado – 1.908

Usuários

Com MF – 2.852.896Sem MF – 667.531Sem MF por opção – 9.259



Abrange uma área geográfica com cerca de 13 mil km2 correspondente a cerca de 15% do território de Portugal.

Os 3,6M habitantes representam cerca de 36% da população nacional de 10,5 M habitantes

É constituída por 5 NUTS III e por 52 Municípios.

A Região regista nos últimos 3 anos um envelhecimento progressivo e um decréscimo da população.

Médio Tejo6%

Oeste10%

Lezíria do Tejo7%

Península de Setúbal

21%

Grande Lisboa

56%

A ARSLVT tem uma elevada disparidade da densidade populacional por município.

Os 7 municípios com maior densidade populacional representam cerca 50% do total da população.

A Grande Lisboa é a área com maior densidade populacional, nomeadamente os municípios da Amadora, Lisboa e Odivelas.

Ourém

Ferreira do Zêzere

Tomar

V. Nova Barquinha

Torres NovasAlcanen

a

Rio Maior

Santarém

Chamusca

Entroncamento

GolegãConstância

Abrantes

Sardoal

Mação

Alpiarça

Almeirim

Salvaterra de Magos

Coruche

Benavente

MontijoMontijo

Palmela

Setúbal

Moita

Alcochete

Barreiro

Seixal

Sesimbra

Almada

Lourinhã

Torres Vedras

Cadaval

Alenquer Azambuja

Cartaxo

S. Mte Agraço Arruda

dos V.V. F. Xira

Loures

OdivelasAmador

aOeiras

LisboaCascais

Sintra

Mafra

Alcobaça

Caldas da

RainhaÓbidos

Peniche

Bombarral

Ponte de Sôr

Vila de Rei

Gavião

Legenda: densidade populacional (habitantes por Km2):

250 - 1.000 1.000 - 2.000

< 250

2000 - 5.000> 5.000

Fonte: INE. Mapa de elaboração pela Antares Consulting

Densidade populacional da Região de LVT (2012)


Plano EstratégicoARSLVT 2014-2016

MISSÃO:Garantir à população, da Região de Lisboa e Vale do Tejo, o acesso à prestação de cuidados de saúde, adequando os recursos disponíveis às necessidades e cumprir e fazer cumprir políticas e programas de saúde na sua área de intervenção.

Plano Estratégico da ARSLVT 2014-2016

Mais Saúde e Bem-estar para a Região de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo,

atingindo os melhores indicadores de saúde do País.Visão

Criação de Valor

Responsabilidade

Entreajuda e Reciprocidade

Valores

1. Promover e melhorar a Saúde da população

2. Reforçar o Sistema de Saúde

3. Garantir um SNS Sustentável e Bem Gerido

Vetoresestratégicos

Plano atividades ARSLVT Vetores estratégicos

1. Promover e melhorar a saúde da população A promoção de estilos de vida indutores de saúde e a

informação aos cidadãos, como estímulo para a adoção de comportamentos saudáveis, constituem elementos centrais da estratégia de atuação da ARSLVT.


2. Reforçar o Sistema de Saúde Os desafios do SNS devem ser no sentido de melhorar a

qualidade dos resultados e corrigir as desigualdades ainda existentes.

Estes Objetivos passam pelas seguintes ações: ganhos de eficiência na gestão, ganhos no acesso aos cuidados de saúde, garantia da sustentabilidade, valorização dos profissionais de saúde.


3. Garantir um SNS sustentável e bem gerido A sustentabilidade do SNS é fundamental para a sua

sobrevivência, devendo, no entanto, a mesma ser assegurada através da valorização da importância da saúde e da eficiência dos serviços.

É determinante a aposta na melhoria da gestão do SNS, potenciando a eficiência e combatendo o desperdício, valorizando os seus recursos humanos, ao nível da formação e do seu aperfeiçoamento profissional.

Também se reveste de grande relevância a inovação ao nível da organização dos cuidados de saúde, particularmente na Atenção Primária já em curso.

1. Promover e melhorar a Saúde da população. Objectivos estratégicos

OE 1 – Alinhar os Programas de Saúde com as Prioridades do Plano Nacional de Saúde

OE 2 – Garantir a Escola como Promotora de Saúde OE 3 – Promover a realização de rastreios de base

populacional OE 4 – Promover a equidade no acesso aos serviços

de saúde OE 5 – Integrar os Programas de Saúde na perspetiva

do Idoso

2. Reforçar o Sistema de Saúde Objetivos estratégicos

OE 6 – Consolidar a Implementação da Reforma da Atenção Primária e Requalificar instalações e equipamentos

OE 7 – Promover a Governaça Clínica e de Saúde em Atenção Primária

OE 8 – Melhorar a oferta e promover a qualidade em Cuidados Continuados Integrados

OE 9 – Adequar a oferta e promover a qualidade de Serviços Hospitalares

OE 10 – Promover a articulação/integração dos Cuidados de Saúde

3. Garantir um SNS sustentável e bem gerido. Objectivos estratégicos

OE 11 – Valorizar os Recursos Humanos OE 12 – Racionalizar a utilização do medicamento e

exames complementares de diagnóstico OE 13 – Melhorar a eficiência económica e

operacional OE 14 – Criar uma agenda de mudança e de

comunicação OE 15 – Promover a participação do cidadão e a

Responsabilidade Social

Plano Regional de SaúdeARSLVT 2013-2016

Com o objectivo de dar resposta aos compromissos nacionais da Região de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo, foi elaborado o Plano Regional de Saúde 2013-2016.O Plano Regional de Saúde não é um Plano estático e fechado – pretende ser dinâmico, flexível e em permanente construção.

Perfis de Saúde

UMA ESTRUTURA CENTRALIZADA

Em 1971 foi reconhecido o direito à saúde e lançadas as bases para o Serviço Nacional de Saúde que vigora desde 1979.

Descentralização de cuidados de saúde em Portugal (1975-2015)

Direito à saúde e SNS

Enorme tradição de poder local.O estado era supletivo da iniciativa das famílias em relação a saúde. Reconhecido o direito à saúde

PORTUGAL

1971

Criação do Serviço Nacional de Saúde 1979

Não á Regionalização em Referendo Nacional 1998

Revolução 25 Abril. Instauração da Democracia 1974

Direito à saúde e SNS

A ideia de descentralização está presente no regime jurídico das autarquias locais:• Transferência de competências• Aproximação das decisões aos cidadãos• Coesão territorial• Reforço da solidariedade inter-regional• Melhoria dos serviços prestados às populações• Racionalização de recursos

PORTUGAL

2013

A descentralização está a corresponder a uma maior centralização na área da saúde! 2015

Organograma do Ministério de Saúde

Ministro da Saúde

Secretário Adjunto do Ministro da

Saúde

Secretário de Estado da Saúde

Conselho Nacional da Saúde

Entidade Reguladora da Saúde

Organograma do Ministério da Saúde

Administração Direta

Secretaria Geral

Inspeção Geral das Atividades

em Saúde

Direção Geral da Saúde

SICAD

ADSE

Setor Empresarial do Estado

SPMS, EPE

ULS, EPE

Centros Hospitalares,

EPE

Hospitais, EPE

Organograma do Ministério da Saúde

Administração Indireta

ACSS, IP INFARMED INEM IPST INSA Organismos periféricos

Estabelecimentos públicos do SNS

(SPA)

ARS NORTE, IP

ARS ALGARVE, IP

ARS ALENTEJO, IP

ARS LVT, IP

ARS CENTRO, IP

Fluxo financeiro no sistema de saúde

Impostos diretos e indiretos

ARS

Governo

Ministério da Saúde

UCSP

USF

Hospitais ContratualizaçãoFinanciamento diretoDespesas de capital

ContratualizaçãoSaláriosDespesas de capitalOutros pagamentos

O processo de regionalização

Este tem sido um processo norteado pela economia e qualidade dos serviços, pugnando por maior eficiência e racionalidade na utilização dos recursos públicos para tornar possível o cumprimento dos objetivos de redução da despesa pública a que o país está vinculado.

A questão da regionalização é antiga e foi primeiramente discutida em Portugal por Amorim Girão, que em 1930 (in Esboço De Uma Carta Regional de Portugal, Coimbra, 1930),

dividiu geograficamente o território continental com base em 13 províncias geograficamente identificáveis e economicamente diferenciáveis.

Descentralização

Portugal sempre funcionou numa articulação entre os poderes 'central' e 'local': nunca houve espaço para um órgão político a nível regional.

No entanto, a realidade da economia e da sociedade portuguesa das últimas décadas tem demonstrado a urgência de se criarem órgãos administrativos neste nível de decisão.

O Estado Português aprovou uma lei em 2003 para estimular os governos locais a associar-se, principalmente, de acordo com o tamanho da população, em três novos tipos de entidades governamentais: Grandes Áreas Metropolitanas, Comunidades Urbanas e Comunidades Intermunicipais.

Princípios constitucionais da organização administrativa

Princípio da desburocratização

Princípio da descentralização

Princípio da participação dos interessados na

gestão da Administração

Pública

Princípio da desconcentração

Princípio da aproximação dos

serviços às populações


A regionalização: processo de racionalização dos serviços forma de encorajar os seus membros a

participar na solução dos seus próprios problemas de saúde.

articulação horizontal de níveis de saúde.

1979

Criadas 18 administrações

distritais dos serviços de saúde.

EFICIÊNCIA

QUALIDADE

ECONOMIA


1982

Criadas 18 administrações regionais dos

serviços de saúde: concentração de

meios e eficiência de serviços.


1993Estatuto do Serviço Nacional de Saúde.

Criadas as 5 ARS e as unidades integradas

de cuidados de saúde.

As sub-regiões correspondem aos

distritos de Portugal Continental

Sede no Porto. Inclui: os distritos de Braga, Bragança, Porto, Viana do Castelo e Vila Real.

NORTE

Sede em Lisboa. Inclui os distritos de Lisboa, Santarém e Setúbal.

LISBOA E VALE DO TEJO

Sede em Évora. Inclui: os distritos de Beja, Évora e Portalegre.

ALENTEJO

Sede em Faro e com área coincidente com a do distrito de Faro.

ALGARVE

Sede em Coimbra. Inclui: os distritos de Aveiro, Castelo Branco, Coimbra, Guarda, Leiria e Viseu.

CENTRO


2007

É revista a legislação das ARS

mas são mantidas as cinco regiões de

saúde.

ARS ALGARVE

ARS NORTE

ARS ALENTEJO

ARS CENTRO

14

15

12

13

6

4 3 125

10 10

119

7

8

ARS LISBOA E VALE DO TEJO

Regiões Autónomas

As regiões autónomas dos Açores e da Madeira têm a sua própria administração e regulamentação em matéria de organização, gestão, financiamento e operação dos serviços de saúde e a sua política é definida e executada pelas agências governamentais regionais.

O processo de Regionalização

2008

Criação dos

Agrupamentos

de Centros de

Saúde (ACeS).

Substituiram as sub-regiões de saúde, forma de melhorar o acesso das populações a cuidados de saúde

Serviços públicos com autonomia administrativa agrupando um ou mais centros de saúde

Garantir a prestação de cuidados de saúde primários à população de determinada área geográfica

2012

O processo de Regionalização

ARSLVT, passa de 22 a 15 ACeS

ARS Centro passa de 14 a 6 ACeS

22/15 ACES EM LVT

SISTEMA DE AVALIAÇÃOREGIONALIZAÇÃO

Sistema de Avaliação

Quadro de Avaliação e

Responsabilização

QUAR

QUAR Avaliação de todos os

serviços da Administração Pública.

Relaciona-se com o ciclo de gestão do serviço.

Coerente com os documentos previsionais e de prestação de contas.

Obrigatoriamente publicado na página eletrónica do serviço.

Parâmetros de avaliação do QUAR

Aferida pelos utilizadores externos (utilizador de um serviço público) e os internos (outros serviços públicos que beneficiem da atividade do serviço).

Aferida pelo

impacto, pelo

resultado e

pelo realizado.

EFICÁCIA

This is a placeholder

text. EFICIÊ

NCIA

QUALIDADE

Melhorar o acesso da pessoa com diabetes aos cuidados de saúde

• Produzir a mesma atividade com os mesmos recursos• Produzir mais atividade com os mesmos recursos

Agrupamento dos objetivos do QUAR

Eficácia

Aumentar a capacidade de resposta do SNS no apoio à cessação tabágica

Garantir desenvolvimento de respostas especializadas ao consumo de substâncias psicoativas, comportamentos aditivos e dependências

Aumentar em 5% o número de camas de cuidados continuados integrados na região da grande Lisboa

Otimizar o processo de aquisição e distribuição de medicamentos por forma a manter o stock de medicamentos no nível ótimo

Promover o diagnóstico precoce da infeção por HIV

Aumentar a taxa de cobertura total dos rastreios oncológicos

Melhorar o acesso da pessoa com diabetes aos cuidados de saúde


Eficiência

Promover a criação de uma rede de recursos de saúde, numa lógica de proximidade do cidadão e à comunidade, com vista à definição das respostas prestadas ao nível dos CAD

Divulgar iniciativas estratégicas de comunicação junto do público externo

Acompanhar quadrimestralmente o consumo de medicamentos pelos Serviços Farmacêuticos

Reduzir os custos com medicamentos e MCDT nos CSP

Desenvolver iniciativa comunicacional garantindo a transversalidade da ação e participação alargada de vários intervenientes


QualidadeImplementar um sistema de gestão da qualidade na UOF

Criar instrumentos, normas e orientações que promovam a qualidade dos serviços

Promover a vigilância em saúde materno-infantil

Promover a vacinação contra a gripe sazonal

Promover a aplicação do Programa Nacional de Vacinação garantindo o controlo ou eliminação de doenças alvo de vacinação

ACeS em termos de acesso, desempenho assistencial e eficiência

Lisboa Norte

Lisboa Oriental

Lisboa Central

Oeiras

Odivelas

Loures

AmadoraSintra-Mafra

Algueirão - Rio de MouroCacém-Queluz

Cascais

Vila Franca de Xira

AlmadaSeixal - Sesimbra

Arco Ribeirinho

Setúbal- Palmela

Oeste Norte

Oeste Sul

Serra d'Aire

Zêzere

Ribatejo

Lezíria II

-15

-10

-5

0

5

10

15

-5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5

Eficiência

Acesso e Desempenho Assistencial

2.ºQ

3.ºQ 1.ºQ

4.ºQ

DESCENTRALIZAÇÃO

A descentralização, na generalidade dos países é um tema de debate atual e permanente…

Há argumentos que sugerem que a "Europa das Regiões", por um lado, e os poderes centralizados da União Europeia, por outro, reduzem a influência dos Governos Nacionais (Rodríguez-Pose 2002).

Outros analistas políticos afirmam exactamente o contrário, que a União Europeia parece ter reforçado o poder dos Governos Nacionais (Milward 2000).

Descentralização

O livro analisa as vantagens e inconvenientes das políticas de descentralização e de recentralização em curso em muitos Países.

Nas cuidadosas palavras dos seus autores as evidências recolhidas são complexas e ambíguas e por exemplo relativamente á equidade e á eficiência não são particularmente positivas.

Na generalidade as políticas de descentralização conduziram a aumento de custos e a aumento de desigualdades.

Descentralização

Recentemente, houve um pequeno mas crescente número de países que parecem estar a recuar nos princípios básicos da descentralização e estão, em vez disso, a recentralizar funções importantes do sistema de saúde.

Nos países nórdicos, a Noruega recentralizou a autoridade operacional de 19 concelhos municipais em 6 comités regionais, nomeados de novo. O financiamento do sector da saúde na Noruega manteve-se uma responsabilidade nacional e não regional.

O governo dinamarquês recentralizou tanto a responsabilidade operacional como de financiamento de 14 concelhos municipais eleitos, para dar autoridade operacional a 5 novas entidades regionais.

Descentralização

Uma questão importante para os decisores políticos é se existe alguma dimensão ideal para as unidades administrativas e de gestão.

Todos os países avaliados parecem ter estado à procura de um nível apropriado, para as suas circunstâncias específicas, em que as questões da saúde devem ser tratadas.

O tamanho das regiões em vários países varia consideravelmente. Por exemplo, a região média alemã tem um tamanho aproximadamente igual ao da Dinamarca.

Isto sugere que o que é considerado uma estrutura descentralizada num país pode ser percebido como centralizada noutro.

Descentralização

Mills (1994) sugere que um bom compromisso seria uma zona geográfica compacta entre 50 000 e 500 000 habitantes, muitas vezes, uma unidade do governo local, que pode fornecer serviços abrangentes para a maioria das condições de saúde.

O tamanho das unidades do governo local pode variar muito: de uma média de pouco mais de 1.600 habitantes em França a 140 000 na Inglaterra.

O maior governo local em cada país geralmente coincide com a capital (por exemplo, o governo local Budapeste, na Hungria ou Copenhaga governo local na Dinamarca).

Descentralização

Na Dinamarca a população das 14 regiões varia entre 200 e 600 mil habitantes.

Em França há regiões com 270 a 700 mil habitantes. Na Itália onde as regiões apresentam uma população média de

2,8 milhões a menos populosa conta com 115 mil. Na Alemanha há regiões que abrangem uma população de 1,5

milhões de habitantes. Em Espanha onde a dimensão média das regiões ronda os 2,2

milhões de habitantes há as que não ultrapassam os 300 mil. A área média das regiões é de 3070 Km2 na Dinamarca, 3290

na Holanda, 10170 na Bélgica e 15060 na Itália.

Descentralização

O grau apropriado de descentralização em saúde depende de um juízo político bastante difícil, envolvendo interações entre um número considerável de objectivos.

Um serviço de saúde pode garantir “igual acesso, para igual necessidade” se conseguir conjugar níveis de forte centralização, definição de boas práticas e disseminação de informação, com elevada eficiência local, através de uma identificação de necessidades objectiva e da prestação responsável de serviços de saúde.

Descentralização

Três categorias de influências:Desempenho:

Os fatores históricos, sociais e de contexto são determinantes e diferentes, exigindo adaptações estruturais e alterações ao longo dos percursos.Legitimidade:

Trazer os níveis de decisão para junto das populações ou a adoção de soluções à medida das necessidades locais, pode ser visto como a necessidade de obter legitimidade nas opções, já que corresponde ao conjunto de valores social e culturalmente partilhados.

Descentralização

Interesses: As políticas de saúde não são mais do que uma luta

contínua pela aquisição de poder e de posições de influência e decisão, operando no interior de estruturas institucionais, que condicionam ou conferem oportunidades aos vários atores políticos e sociais.

A captura das políticas locais por parte de grupos de interesse (por exemplo grupos de doentes ou de indústrias) é um aspeto de vulnerabilidade política que tem de ser controlado.

As prioridades dos sistemas de saúde quando o dinheiro é escasso

No seguimento da Reunião Ministerial sobre Saúde em 2010, a OCDE publicou este documento em resposta à constatação que os gastos com a saúde continuavam a crescer mais rapidamente do que a economia em muitos dos países da OCDE.

Tendo em conta a recente crise económica, a severa realidade fiscal e o facto da maioria dos gastos na saúde vir dos orçamentos públicos, a generalidade dos países continua a procurar formas de melhorar a eficiência dos seus sistemas de saúde.

65 Utilizar os recursos racionalmente66 Dez causas principais de ineficiência66 Eliminar despesas desnecessárias em medicamentos68 Melhorar o controlo de qualidade dos medicamentos69 Utilização apropriada dos medicamentos69 Retirar o máximo benefício dos serviços e da tecnologia71 Motivar as pessoas72 Melhorar eficiência hospitalar-dimensão e duração da estadia73 Definir o tratamento correcto desde o início73 Eliminar o desperdício e a corrupção74 Levantamento crítico dos serviços necessários76 Benefícios potenciais de melhorar a eficiência78 Incentivos, financiamento da saúde e eficiência80 Pagamentos de acordo com o desempenho82 Aquisições estratégicas83 Fragmentação84 Corrigir as desigualdades85 Conclusão

Relatório Mundial de SaúdeOMS 2010

A eficiência é a dimensão da qualidade do nossos tempo.

Todos na área da saúde têm um papel a desempenhar na redução dos custos e do desperdício, mas são aqueles que trabalhando no ambulatório e participando em programas de melhoria, são a chave para a prestação de melhores cuidados de saúde com menores custos.

Donald BerwickDezembro de 2011

Eficiência

Um Futuro para a Saúde: todos temos um papel a desempenhar

O relatório propõe uma transição do sistema actual, centrado no hospital e na doença, em que todas as acções têm como objecto e alvo o doente,

para um sistema centrado nas pessoas e baseado na saúde, em que os cidadãos são parceiros na promoção da saúde e na organização dos cuidados.

Relatório GulbenkianSetembro 2014

Obrigado pela vossa atenção

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o processo de regionalização em escala internacional: quais lições podem ser aprendidas? luís...

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