o processo de enfermagem na prevenção de riscos para os

O PROCESSO DE ENFERMAGEM NA PREVENÇÃO DE RISCOS PARA

OS EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS AO USO DE SONDA

NASOGÁSTRICA / NASOENTÉRICA

Ana Laura Mendes Campoi

Natiele Favarão da Silva

Thayná Bragagnollo Nery

SUMÁRIO

• Conceitos;

• Indicações;

• Eventos adversos relacionados à sonda nasogástrica/nasoentérica;

• Competências da equipe de enfermagem;

• Processo de enfermagem – caso clínico;

• Considerações finais.

CONCEITOS

• ALIMENTAÇÃO: ato voluntário e consciente vontade, escolha dos alimentos, quantidade,

preparo, horário e local das refeições;

• NUTRIÇÃO: ato involuntário;

(SILVEIRA, ROMEIRO 2020; MOTTA et al., 2021)

ENVELHECIMENTO

ADOECIMENTO

CUIDADOS AGUDOS E CRÔNICOS

Assim, necessitando de auxílio nutricional: sondas que

transportam o alimento para o sistema digestório.

CONCEITOS

SEM ALTERAÇÃO FÍSICA

– PH ÁCIDO

FLEXIBILIDADE/

DURABILIDADE

NÃO IRRITA A

MUCOSA

DIGESTIVA

Sonda de Dobbhoff: silicone ou poliuretano;

(PRONANDA, 2017; SILVEIRA, ROMEIRO 2020; MOTTA et al., 2021)

As sondas podem ser inseridas pela região nasal, oral ou um orifício na região abdominal

• Nasal: posicionamento gástrico (nasogástrica) ou pós-pilórico/entérico (nasoentérica);

• Oral: orogástrica, oroentérica;

• Região abdominal: posição gástrica (gastrostomia) ou jejunal (jejunostomia).

CONCEITOS

• Sondagem oro/nasogástrica: inserção de uma sonda na cavidade oral/nasal com destino ao estômago

com a finalidade de alimentar, medicar, lavar, drenar líquidos ou ar, coletar material gástrico e realizar

exames para fins diagnósticos, como a manometria e pHmetria;

• Sondagem nasoenteral: passagem de uma sonda flexível através da cavidade nasal, esôfago,

estômago e intestino delgado

Via segura e menos traumática para administração de dietas, hidratação e medicação.

(Resolução COFEN Nº 619/2019)

DÉFICIT NUTRICIONAL

Internação

prolongada

Maior

suscetibilidad

e às infecções

Complicações

pós-

operatórias

Aumento da

mortalidade

Retardo na

recuperação

Elevação de

custos

hospitalares

OBJETIVOS:

• Prevenir e tratar a desnutrição;

• Atuar na intervenção de procedimentos

cirúrgicos e clínicos;

• Melhorar a qualidade de vida do paciente.

(ANVISA, 2000; CAMPOS et al., 2016)

TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (TNE)

• Auxilia na manutenção do estado nutricional

através de dietas enterais, que consiste em

fórmulas alimentares que substitui de forma

parcial ou total a alimentação oral.

CONCEITOS

INDICAÇÕES

Piora do estado nutricional, podendo ser associado:

• À doença, ao consumo alimentar inadequado, diminuição do apetite, deglutição, procedimentos que

demandam jejum ou restrição alimentar;

A nutrição enteral (NE) é indicada:

• Rebaixamento do nível de consciência;

• Comprometimento do funcionamento do trato gastrointestinal;

• Ingestão por via oral insuficiente, menor que as necessidades metabólicas;

• Disfagia, desnutrição e perda de peso significativas nos últimos meses. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2016)

EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS À SONDA NASOGÁSTRICA/NASOENTÉRICA

A Agência Nacional de Segurança do Paciente (NPSA) do Reino Unido, afirma:

• Existe risco de deslocamento da sonda para os pulmões durante a introdução às cegas em beira leito ou

em fase posterior;

Segundo relatório da NPSA:

• Aproximadamente 170.000 SNGs/ SNEs são inseridas por ano para nutrição enteral e administração de

medicamentos no Reino Unido;

• Entre 2005 e 2010, 21 mortes e 79 EAs graves foram causados por deslocamento de SNG/ SNE.

(PRONANDA, 2017; LAMONT et al., 2011; NHS, 2017)

De acordo com a Administração de Alimentos e Medicamentos (FDA):

• De janeiro de 2012 a julho de 2017 houveram 51 notificações de pneumotórax relacionadas à inserção de SNG/SNE;

• No Brasil em cerca de 3.552 internações 1.065 eventos adversos, 45% relacionados com a SNG/SNE;

• Eventos adversos graves e fatais no Brasil relacionados à SNG/SNE foram relatados na mídia:

Conexão errada, resultando na infusão de dieta enteral na veia.


(BROOKS, 2018; PÁDUA, 2016; VOLPE et al., 2016)

Link: http://g1.globo.com/rs/rio-grande-do-sul/noticia/2013/05/idosa-tem-

alimentacao-injetada-na-veia-em-hospital-de-osorio-rs.html


• A maioria dos eventos adversos relacionados à SNG/ SNE envolve complicações

respiratórias

ASPIRAÇÃO TRAQUEOBRÔNQUICA do conteúdo gástrico - contribuindo para a ocorrência

de pneumonia aspirativa;


(MOTTA et al., 2021)


PERFURAÇÃO INTESTINAL

Em indivíduos com TGI diferente, as

sondas devem ser inseridas com o

auxílio de tecnologias que possibilitem

sua visualização em tempo real.

INSERÇÃO DA SONDA ENTERAL NA

REGIÃO INTRACRANIANA

Devido à ruptura da placa

cribriforme – atenção para pacientes

com fraturas cranianas. (optar por

via orofaríngea).

COMPLICAÇÕES

ESOFÁGICAS/FARÍNGEAS

Síndrome da Sonda Nasogástrica:

consiste em paralisia bilateral das

cordas vocais acompanhada de

edema supraglótico após a retirada

da SNE.

(ALVA et al., 2008; GENU et al., 2004; PRABHAKARAN et al., 2012; BROUSSEAU; KOST, 2006)


REMOÇÃO ACIDENTAL DA SONDA

Orientações aos cuidadores e contenção

mecânica, quando prescrita pela equipe

médica, até a agitação diminuir.

LPP RELACIONADA A FIXAÇÃO

Longo tempo de permanência, sem

movimentação diária, pode causar

lesões e desconforto.

CONEXÃO INCORRETA

Conexão do equipo de dieta enteral em

via errada, como na intravenosa;

*Incompatibilidade do conector do

equipo de dieta enteral com o conector

do cateter venoso.*

(PEREIRA et al., 2013; GÜIMIL et al., 2010; BOZZETTI et al., 2014; TJC, 2014)

OBSTRUÇÃO DA SONDA

Devido a erros no manuseio da sonda.

Conglomerados não digestivos que se

acumulam na sonda, que podem ser, por

exemplo, medicamentos, dieta enteral e

resíduos alimentares.


OBSTRUÇÃO RELACIONADA À MEDICAÇÃO Alguns medicamentos não devem ser triturados e administrados por sonda porque possuem revestimento de proteção de liberação entérica ou controlada.

Verificar a compatibilidade da trituração e administração de

medicamentos;

Triturar formas farmacêuticas sólidas até pó fino e homogêneo;

Garantir que a dieta enteral seja interrompida antes da

administração de medicamentos;

Lavar a sonda entre as administrações .

(DEGHEILI; SEBAALY; HALLAL, 2017; GIMENES et al., 2017 ; PRONANDA, 2017)

CHECAGEM DO POSICIONAMENTO DA SNG/SNE

• Ausculta epigástrica

• Teste do pH - pH ≤5,5 é considerado seguro e esta faixa exclui a colocação no trato respiratório (NHS, 2016).

• Radiografia – “padrão ouro”, método mais seguro

Não recomendado: “teste do copo” – bolhas no copo com água

(COREN-SP, 2009; NHS, 2016; METHENY et al., 2019)

COMPETÊNCIAS DA EQUIPE DE ENFERMAGEM NA SONDAGEM ORO/NASOGÁSTRICA E NASOENTÉRICA

• A sondagem nasoenteral compreendendo tanto a sondagem nasogástrica como a nasoentérica é um

procedimento invasivo e que envolve riscos ao paciente;

Por essas razões, no âmbito da equipe de Enfermagem, a inserção de sonda oro/nasogástrica (SOG e

SNG) e sonda nasoentérica (SNE) é privativa do Enfermeiro, que deve imprimir rigor técnico-científico ao

procedimento.

(RESOLUÇÃO COFEN Nº619/2019)

Compete ao Enfermeiro na sondagem oro/nasoenteral:

• Definir o calibre da sonda que será utilizada, de acordo com o procedimento prescrito;

• Estabelecer o acesso enteral por via oro/nasogástrica ou transpilórica para a finalidade estabelecida (alimentar, medicar, lavar,

drenar líquidos ou ar, coletar material gástrico e realizar exames para fins diagnósticos);

• Proceder os testes para confirmação do trajeto da sonda;

• Solicitar e encaminhar o paciente para exame radiológico visando a confirmação da localização da sonda, no caso da sondagem

nasoentérica;

• Garantir que a via de acesso seja mantida;

• Garantir que a troca das sondas e equipo seja realizada em consonância com o pré-estabelecido pela CCIH da instituição

• Prescrever os cuidados de enfermagem;

• Registrar em prontuário todas as ocorrências e dados referentes ao procedimento;

• Participar do processo de seleção do material para aquisição pela instituição;

• Manter-se atualizado e promover treinamento para os técnicos de enfermagem, observada a sua competência legal.


Compete ao Técnico de Enfermagem e/ou ao Auxiliar de Enfermagem na sondagem oro/nasoenteral

• Auxiliar ao enfermeiro na execução do procedimento da sondagem oro/nasoenteral;

• Promover cuidados gerais ao paciente de acordo com a prescrição de enfermagem ou protocolo pré-estabelecido;

• Comunicar ao Enfermeiro qualquer intercorrência advinda do procedimento;

• Proceder o registro das ações efetuadas, no prontuário do paciente, de forma clara, precisa e pontual;

• Participar das atualizações.


PROCESSO DE ENFERMAGEM

Principal modelo metodológico para o desempenho da

prática profissional, favorece a tomada de decisão do

enfermeiro e o alcance dos resultados do paciente pois

utiliza método e estratégia de trabalho científico para a

identificação das situações de saúde/doença,

subsidiando ações de enfermagem na promoção, na

prevenção, na recuperação e na reabilitação da saúde.

(PRONANDA, 2017)

PROCESSO DE ENFERMAGEM (PE)

ALCANCE DOS

RESULTADOS

TOMADA DE

DECISÃO

A coleta de dados consiste na primeira etapa do PE. Requer dados que indiquem o estado de saúde

atual e pregresso do paciente, possibilitando ao enfermeiro identificar o diagnóstico de enfermagem

e os resultados desejáveis no desenvolvimento do plano de cuidado.

PROCESSO DE ENFERMAGEM

(PRONANDA, 2017)

O exemplo a seguir demonstra a coleta de dados inicial, realizada pelo enfermeiro de um paciente com cirrose hepática:

“Senhor Francisco, 66 anos de idade, está internado na enfermaria de gastrenterologia para tratamento de desnutrição relacionada à cirrose hepática. Relatou falta de apetite e diminuição da ingestão alimentar, além de vômitos, queimação, disfagia, ageusia e dor abdominal há 3 meses. Está orientado quanto ao tempo, ao espaço e à pessoa. Os sinais vitais estão dentro dos padrões de normalidade. A pele e as mucosas encontram-se descoradas e secas. O paciente apresenta peso atual de 46,10kg (peso usual de 73kg – perda de 37% do peso nos últimos 9 meses), altura de 1,70m e índice de massa corporal (IMC) de 15,95kg/m2. Há 3 dias, o paciente apresenta episódios de vômito em média quantidade, além de relatar náusea contínua. Possui próteses orais superior e inferior ajustadas e higienizadas. Está ingerindo 500ml de agua por dia. Está evacuando a cada 2 dias (frequência normal de evacuação diária), as fezes são marrons e com odor característico, mas endurecidas. O abdome é simétrico, plano. Há ruídos hidroaéreos hiperativos, e o abdome está tenso, com som timpânico à percussão em quadrantes superiores direito e esquerdo e maciço nos quadrantes inferiores e direito e esquerdo. O fígado e baço não são percutíveis.”

Exames laboratoriais que se encontram alterados são:

- albumina sérica: 2,3g/dL;

- eritrócitos: 2,64 milhões/mm3.

- hemoglobina: 8,6g/dL;

- hematócrito: 25%.

PROCESSO DE ENFERMAGEM – CASO CLÍNICO

(PRONANDA, 2017)

Diante do exposto, sabe-se que:

• A ingestão dietética é precária nos pacientes com cirrose hepática;

• A desnutrição calórica e proteica é um achado frequente nas pessoas com essa doença;

• A assistência de enfermagem ao paciente com cirrose hepática deve ser direcionada à melhora do

estado nutricional, além de reduzir os riscos de eventos adversos, monitorar e tratar complicações

potenciais.


(PRONANDA, 2017)

• No caso do Senhor Francisco, o enfermeiro poderia identificar o diagnóstico de enfermagem da NANDA

– Nutrição desequilibrada: menor do que as necessidades corporais, relacionado a fatores biológicos

(cirrose hepática) e manifestado por:

• dor abdominal;

• ingestão de alimentos inferior à porção diária recomendada;

• interesse insuficiente pelos alimentos;

• mucosas pálidas;

• peso do corpo equivalente a 20% ou mais abaixo do ideal;

• sons intestinais hiperativos.


(PRONANDA, 2017)

Para cada diagnóstico de enfermagem, o enfermeiro seleciona os resultados de enfermagem sugeridos pela NOC e as intervenções

sugeridas pela NIC.

O resultado Estado Nutricional (1004) do domínio Saúde fisiológica (II), classe digestão e nutrição (K), tem por definição “o quanto os

nutrientes são ingeridos e absorvidos para atender às necessidades metabólicas”. Os indicadores selecionados pelo enfermeiro para o

senhor Francisco foram:

• Ingestão de nutrientes (100401);

• Ingestão de alimentos (100402);

• Ingestão de líquidos (100408);

• Proporção peso/altura (100405);

• Hidratação (100411).

Os indicadores são mensurados em uma escala do tipo Likert de 5 pontos, a qual varia de “desvio grave da variação normal” a “sem desvio

da variação normal”. Logo, o enfermeiro estabeleceu o escore basal de 2 pontos para o senhor Francisco e espera aumenta-lo para 3 pontos

durante o período da internação


(PRONANDA, 2017)

Considerando o caso do senhor Francisco e as considerações apresentadas, o enfermeiro selecionou a intervenção de

enfermagem Alimentação por sonda enteral (1056) do domino 1 Fisiológico básico, classe D Apoio nutricional.

Ações que nortearão a prescrição de enfermagem:

• Explicar o procedimento ao paciente;

• Inserir a SNG, conforme protocolo da instituição e a partir da prescrição médica;

• Fixar a sonda à pele;

• Verificar a colocação correta da sonda, examinando a cavidade oral;

• Verificar o posicionamento correto da extremidade distal da sonda por meio da injeção de ar através da sonda, ausculta do borburinho em região epigástrica, observação do retorno de resíduos gástricos e medição do pH;

• Marcar a sonda no local de saída para manter a colocação correta;

• Confirmar o posicionamento correto da extremidade distal da sonda antes de infundir dieta enteral, líquidos e/ou medicamentos, conforme protocolo da instituição;

• Monitorar a presença de ruídos intestinais a cada 4 a 8 horas, conforme apropriado;

• Monitorar a condição hídrica e eletrolítica;

• Consultar outros membros da equipe de saúde para escolha do tipo e valor nutricional da alimentação enteral;


(PRONANDA, 2017)

• Elevar a cabeceira da cama entre 30 e 45º durante a alimentação;

• Interromper a alimentação entre 30 e 60 minutos antes de colocar o paciente em posição com cabeceira a menos de 30º;

• Irrigar a sonda a cada 4 a 6 horas, conforme apropriado, durante alimentação contínua e após cada alimentação intermitente;

• Usar técnica limpa ao administrar dietas por sonda;

• Verificar o fluxo do gotejamento por gravidade ou o fluxo de bomba de infusão de hora em hora;

• Monitorar a ocorrência de sensação de plenitude, náusea e vômito;

• Verificar resíduos a cada 4 a 6 horas, durante as primeiras 24 horas ; depois a cada 8 horas, durante alimentação contínua;

• Monitorar o peso três vezes por semana, inicialmente; depois, reduzir para uma vez ao mês;

• Monitorar a ingestão e a eliminação de líquidos;

• Consultar nutricionista para monitorar ingestão de calorias, carboidratos, vitaminas e minerais quanto à adequação;

• Preparar o paciente e família para alimentação por sonda em casa, conforme apropriado.


(PRONANDA, 2017)

• Um dos principais eventos adversos associados à TNE é a aspiração traqueobrônquica do conteúdo gástrico, a qual contribui para a

ocorrência de pneumonia aspirativa, cuja prevalência varia de 2 a 95%

• No caso de pacientes com o diagnóstico de enfermagem Risco de aspiração (00039), pode ser implementada a intervenção da

NIC Precauções contra aspiração (3200) do domínio 4 Segurança, classe V, controle de risco.

Ações de enfermagem voltadas para:

• Confirmação do correto posicionamento da sonda (por exemplo, verificar o posicionamento da SNG antes de iniciar a dieta

enteral);

• Controle do resíduo gástrico (por exemplo, verificar o resíduo da sonda antes de alimentar o paciente e evitar alimentar o paciente

se houver grande volume residual);

• Preparo de medicamentos orais para viabilização por sonda (por exemplo, esmagar os comprimidos antes da administração).


(PRONANDA, 2017)

• A assistência ao paciente em uso de terapia nutricional enteral é considerada de alta complexidade, a

prevenção de eventos adversos é compromisso de toda a equipe de saúde;

• É necessário que o enfermeiro desenvolva habilidades e competências no reconhecimento dos

diagnósticos de enfermagem e no planejamento adequado do cuidado de enfermagem;

• A cultura de segurança deve ser estimulada na instituição de saúde, com a implantação de protocolos de

padronização de terapia nutricional e desenvolvimento de programas de educação continuada, que

auxiliem nesta mudança.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

ALVA, S et al. Virtual three-dimensional computed tomography assessment of the gastric pouch following laparoscopic Roux-Y gastric bypass. Obes Surg [Internet], v.18, n.4, p.364-6, 2008. Disponível em: < https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18274830/> . Acesso em: 14 de setembro, 2021.

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REFERÊNCIAS

O cuidado seguro está nas nossas mãos!

o processo de enfermagem na prevenção de riscos para os

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