O papel da Atenção Primária no cuidado O papel da Atenção Primária no cuidado integral em Saúde Mental e Redução de integral em Saúde Mental e Redução de

danos para usuários de drogasdanos para usuários de drogas

- doutora em psiquiatria (Universidade de Paris 6)- médica da UFG e da SMS/Coordenação da ESF -Goiânia- membro da equipe coordenadora da implantação dos

NASF em Goiânia

Goiânia, setembro 2011

Drogas: conceitos e preconceitos

� CONCEITOS

- OMS: droga é qualquer substância que tem a propriedadefarmacológica de atuar sobre um ou mais sistemas do organismo,produzindo alterações de seu funcionamento.

-SENAD: droga é qualquer substância consumida para produziralterações das sensações, da consciência e do estado emocional.alterações das sensações, da consciência e do estado emocional.

� PRECONCEITOS

- toda droga é má e mata;

- todo usuário é pouco confiável, vagabundo, marginal, traficante,perigoso;

- O uso de droga é sempre problemático e devastador.

Drogas: classificações

QUANTOÀ ORIGEM

- naturais: maconha, cogumelos, ópio, folhas de tabaco, coca...

- semi-sintéticas: cocaína, tabaco, heroína, álcool, crack

- sintéticas: LSD, ecstasy, calmantes, anfetamninas

QUANTO À AÇÃO SOBRE

- depressora: álcool, calmantes, opióides (morfina, heroína), solventes (éter, cola)

- estimulante: nicotina, cocaína, crack, anfetaminasAÇÃO SOBRE

O SNC- estimulante: nicotina, cocaína, crack, anfetaminas

- perturbadora: maconha, LSD, cogumelos, ayohasca

QUANTO À LEGALIDADE

- lícitas: álcool, tabaco, farmacoterápicos

- lícitas em contexto religioso: ayohasca

- ilícitas: narcóticos

Motivações para o uso de drogas

� Curiosidade típica do humano, principalmente naadolescência

�Busca do prazer: droga gera prazer químico, quesimula o prazer obtido nas experiências humanascotidianas reais.

-prazer positivo: experiências iniciais ou uso não continuado;

- prazer negativo: na dependência, uso para evitar o mal-estar daabstinência

� Fuga / compensação por uma vida difícil,angustiada, cheia de problemas...

Claude Olivenstein (1985): na dependência, a patologia está naimpossibilidade de se viver sem alterar a realidade.

DROGALiZAÇÃO DA VIDA

Também quero viajar nesse balão SUPERFANTÁSTICO ?!

Formas de uso de drogas

� O uso de drogas é um fenômeno humano presente em todos ostempos e culturas, vinculado a rituais religiosos, busca de prazer,alívio da dor e pertencimento social.

� O uso problemático ou nocivo de drogas é aquele que causadanos (físicos, emocionais, relacionais, ocupacionais...) à vida e porisso se configura como um problema de saúde.

Uso problemático

Uso não problemático

- ocasional/recreativo- religioso

- habitual (funcional)

Uso patológico(modelo médico: relação sujeito / droga)

- uso abusivo: comportamentos de risco- uso dependente: tolerância e abstinência

Uso difuncional (modelo psicossocial: relação sujeito/ contexto)

-vulnerabilidades (riscos)- agravos (ruptura social)

Uso problemático

Determinantes do uso problemático X não problemático de drogas

�Os riscos do uso de drogas dependem das relações entre ousuário, a droga e o contexto

SUJEITO:(usuário)

bio-psico-social-espiritual;jeito de ser, história familiar

lugar da droga na vida do sujeito

DROGA:características

farmacológicas, legais ;

CONTEXTOSÓCIO-CULTURAL:

valores, normas morais e legais, mídia, condições de vida, politicas

públicas, acesso às drogas

Determinantesdas formas deuso de drogas

Uso nocivo de substâncias psicoativas: fatores de risco e de proteção (1)

Dimensão Fatores de risco Fatores de proteção

Individual

-curiosidade

- busca de prazer

- baixa auto-estima, insegurança

-insatisfação com a vida;

-falta de auto-controle e assertividade

-sintomas depressivo-ansiosos

- flexibilidade e habilidade de resolver problemas;

- percepção dos riscos;

- facilidade de cooperar;

- resiliência: resistência à pressão social;

- autonomia e responsabilidade ;

- auto-estima elevada.

- Pais que acompanham as atividades dos filhos

Familiar

- Cultura familiar “aditiva”

- Pais usuários abusivos de drogas

- Pais portadores de TR Mentais

-Pais excessivamente autoritários e/ou

exigentes

- ausência paterna.

- Pais que acompanham as atividades dos filhos

- compartilhamento de valores, tarefas e

informações

- hierarquia familiar, regras e rotinas domésticas

claramente estabelecidas

- respeito aos ritos familiares

Relações Interpessoais

- pares que usam / aprovam / valorizam

o uso de drogas;

- rejeição sistemática de regras

- pares que não usam / desaprovam o uso de

drogas;

- relações com pessoas envolvidas em

atividades não ligadas ao uso de drogas.

Uso nocivo de substâncias psicoativas: fatores de risco e de proteção (2)

Dimensão Fatores de risco Fatores de proteção

Escolar

- Baixo desempenho escolar;

- falta de regras claras;

- baixas expectativas em relação aos alunos;

- falta de vínculos com pessoas e com a

aprendizagem;

- disponibilidade de álcool e drogas na escola

e redondezas;

-Bom desempenho escolar;

- boa inserção e adaptação ao ambiente

escolar;

- regras claras e consistentes sobre condutas

adequadas, definidas de forma coletiva;

- vínculos afetivos;

- prazer em aprender, descoberta de talentos e

realização pessoal.realização pessoal.

Social

- violência

- Desvalorização das autoridades sociais

- Descrença nas instituições

- Falta de oportunidades de trabalho e lazer

- Falta de recursos para prevenção e cuidado

- normas e atitudes culturais

- políticas públicas (álcool e drogas)

- Respeito às leis sociais;

- Credibilidade das instituições e da mídia;

- Oportunidades de trabalho e lazer;

-Informações adequadas sobre as drogas e

seus efeitos;

- consciência comunitária e mobilização social;

- clima comunitário afetivo e cooperação.

Droga

- Potencial de provocar adição e

dependência

- Propagandas que glamourizam as droga

- Prazer intenso provocado pela droga

- Informações contextualizadas sobre os

efeitos

Modelo médico: limites entre normal e o patológico, baseados principalmente na relação sujeito-droga

Abuso

uso eventualalta incidência de problemas

Dependência

uso em altas quantidadesalta incidência de problemas

Freqüência de problemas relacionados ao consumo de substâncias

PATO

LÓGICO

Consumo de baixo risco

uso em baixas quantidadesbaixa incidência de problemas

Situação inexistente ???

uso em altas quantidadesbaixa incidência de problemas

(Marques & Ribeiro, 2002)

Intensidade do consumo

NORMAL

PATO

LÓGICO

Prioridade: abstinência e redução de

comportamentos de risco

Dispositivos: TCC, medicalização

Prioridade: abstinência

Dispositivos: medicalização e internação

Magnitude do problema do uso nocivo de substâncias no Brasil (Cebrid, 2001 e 2005)

� Prevalência do uso abusivo de substâncias

(população de 12 a 65 anos): 19,4% (2001) a 22,8% (2005)

� Prevalência da dependência de drogas:- álcool: 12 % - tabaco: 10,1%

- maconha: 1,2% - cocaína/crack: 0,7%

� Consumo entre os jovens é cada vez mais precoce emaior

� O impacto do uso nocivo de substâncias é dramático,contribuindo para a morbidade e a mortalidade por causasviolentas, principalmente em homens jovens (19-25 anos).

Modelo Psico-social: limites entre o uso funcional e disfuncional, baseado principalmente na relação sujeito-contexto

Uso disfuncional moderado

Consumo com ruptura socialMenor vulnerabilidade a agravos

Uso disfuncional grave

Consumo com ruptura socialAlta vulnerabilidade a agravos

Grau de ruptura social em decorrência do uso da droga

Prioridade : cuidado continuado

Dispositivos: CAPS, NASF/EqSF, P.S/HG, Prioridade: vínculo e inclusão

DISFU

NCIONAL

Uso funcional

Consumo sem ruptura socialBaixa vulnerabilidade a agravos

Uso de risco

Consumo sem ruptura socialAlta vulnerabilidade a agravos

Vulnerabilidades

Dispositivos: CAPS, NASF/EqSF, P.S/HG,

internação domiciliar

Prioridade: reduzir os fatores de risco e

aumentar os de proteção

Dispositivos: intersetorialidade

Prioridade: vínculo e inclusão

Dispositivos: CR, PA, CATDISFU

NCIONAL

FUNCIONAL

Estratégias de controle do uso de drogas

Combate às drogas:Política da SENAD

Diminuição da oferta- repressão à produção

e tráfico de drogas

Redução de Danos: Políticas do SUS

Diminuição dos riscos e agravos ligados ao uso de drogasDiminuição da

demanda

XInformação e educação para a

autonomia, escolhas saudáveis e uso responsável de drogas

- descriminalização do uso - legalização e regulação da produção e venda;

-↑ fatores de proteção e ↓ fatores de risco do uso nocivo

- retardo do início, ↓ da freqüência e intensidade do uso- prevenção de agravos físicos, psíquicos e sociais

- superação do uso

demanda- restrição/ criminalização do uso

- tratamento focado na abstinência(medicalização e internação)

Lógica imperativa:NÃO USE,

DROGA MATA !

Lógica condicional:NÃO USE.

SE USAR, não use injetáveisSE USAR, não compartilhe seringas

SE BEBER, não dirija...

Política Nacional de Saúde Mental - redução de danosRede de cuidado integral para usuários de Alc-drogas

Territórioacolhimento, suporte

social e capilarização do cuidado em saúde

Mobilização social e promoção de direitos

Espaço clínico especializadoTratamento de abuso/ dependência e agravos

físicos e mentais

P.S. e UPAS

suporte à

desintoxicação

CAPS Ad Permanência

diurna

Equipes SF Acolhimento, Promoção

da saúde (PS), redução de

danos (RD) e suporte

clínico (P.T.S),

Articulação

intersetorial

de políticas e

NASFMatricia-

dores

Leitos de Atenção

Integral em HG

comorbidades

desintoxicação

e abstinência

diurna

CAPS Ad 24 h

Permanência

dioturna

Igrejas

Grupos de

auto-ajuda

Articulação e continuidade do cuidado: P.T.S. e redes de cuidado

Consultórios de

Rua - eq.volantes

Vínculo, PS e RD

para usuários em

situação de rua

Casas de

Acolhimento

Transitório

Albergues 24h

Permanência:

30 - 40 dias

Pontos de

Acolhimento Espaços diurnos

de passagem:

Vínculo, PS e RD

Integração

Ensino-Serviço PET –Saúde Mental

Qualificação

profissional

de políticas e

dispositivos

Educação,

segurança,

assistência

social, esporte,

lazer, justiça,

trabalho...PEAD *

Outros recursos

do território

* PEAD - Plano Emergencial de Acesso ao Tratamento e Prevenção em álcool e outras drogas no SUS, 2009-2010

Evitar medicalização de problemas

sociais

Responsabilidades prioritárias em Saúde Mental Responsabilidades prioritárias em Saúde Mental compartilhadas entre ESF e NASF no territóriocompartilhadas entre ESF e NASF no território

Mobilizar recursos

comunitários

- egressos de HP- portadores de Transt. Cuidado

NÚCLEOSaúde Mental

Atender os mais graves

Combater o estigma

comunitários

Atender situações de maior risco

- portadores de Transt. Mentais graves- pessoas em uso nocivo de drogas- tentativas de suicídio- clientes dos CAPS

- exclusão social: çças/ idosos em situação de abandono; moradores de rua; prisão domiciliar ...- violência intra-familiar

Cuidado em SM :

redução de danos

Vínculo

Responsabilidades da Atenção Primária (ESF e NASF) no Responsabilidades da Atenção Primária (ESF e NASF) no cuidado integral das pessoas em uso nocivo de droga scuidado integral das pessoas em uso nocivo de droga s

Promoção,educação/ informação

em saúde e redução de danos

Suporte à familia

Acolhimento

Atenção intergral ao

Identificação de grupos

Vínculo

Equipe de Referência no acompanhamento

longitudinal detodos os casos

intergral ao usuário AD

na APS

de grupos de risco

Atendimento em saúde dos casos de uso

com comprometimentoleve e moderadoEncaminhamentos

qualificados para atenção especializada e

recursos comunitários

Dicas para uma boa abordagem do usuário AD na APS

� Sigilo;

� Clima acolhedor: mais escuta, menos pergunta; disponibilidade einteresse;

� Evite julgamentos;

� Seja empático: coloque-se no lugar do outro;

� Seja flexível, não exige decisões rápidas;� Seja flexível, não exige decisões rápidas;

� Exerça a função de “espelho”;

� Coloque brechas entre a pessoa e a droga;

� Reconheça os esforços de enfrentamento e superação, mesmoquando todos os resultados esperados não tenham sidoalcançados;

� Crie alternativas com cada pessoa para lidar com momentos emque sente que irá vacilar.

Compreendendo a situação-problema que envolve o uso nocivo de drogas: perguntas operadoras para as

equipes de Saúde da Família

� Como a equipe se sente em relação a situação?

� O que mais a equipe quer/precisa saber sobre a situação?

�Há necessidade de saúde? Qual?

� Há demanda de saúde? Qual?

� O problema incomoda... a pessoa? a família/ rede de afetos? acomunidade? a equipe SF? o gestor ?

� A partir do lugar que ocupamos na rede de saúde, o que pode sersugerido e proposto para abordar esta situação, a curto (1 a 6meses), médio (6 a 12 meses) e longo prazo (mais de 1 ano)?;

�Queremos e podemos contar com outros atores ? Quais? Paraquê ?

� Outras idéias levantadas além da situação-problema.

Rastreamento do uso nocivo de álcool : CAGE

• (C) Alguma vez o Sr. sentiu que deveria diminuir (“cut down”) a quantidade de bebida ou parar de beber ?

• (A) As pessoas o aborrecem (“annoyed”) porque criticam o seu modo de beber?

• (G) O Sr. se sente culpado (“guilty”) (chateado com o Sr. mesmo) pela maneira com que costuma beber?mesmo) pela maneira com que costuma beber?

• (E) O Sr. costuma beber pela manhã (“eye-opener”) para diminuir o nervosismo ou a ressaca?

Em cada questão a resposta é dicotômica (sim – não).Parâmetros para a classificação do uso abusivo de álcool :

- Uma resposta positiva = alto risco para uso abusivo - Duas ou mais respostas positivas = alto risco para dependência

Rastreamento do uso nocivo

de álcool :

AUDIT

Resultadosdo AUDIT

eintervenção intervenção preconizada

Avaliação multidimensional do impacto do uso nocivo de drogas (1)

Dimensões do funcionamento biopsicossocial

Comprometimento

LEVEComprometimento

MODERADOComprometimento

GRAVE

1. Adesão e manutenção do cuidado/ tratamento

- motivação para mudança consistente relativa ausente- motivação para mudança consistente relativa ausente

- consciência dos agravos ligados ao uso da droga

presente parcial ausente

- expectativa positiva emrelação ao tratamento

presente às vezes ausente

- adesão ao tratamento e orientações terapêuticas

boa parcial baixa ou ausente

- abandono de tratamentos anteriores

raro ou ausente algumas vezes frequente

Avaliação multidimensional do impacto do uso nocivo de drogas (2)

Dimensões do funcionamento biopsicossocial

Comprometimento

LEVEComprometimento

MODERADOComprometimento

GRAVE

2. Estado Físico

- Sintomas de intoxicação leves Moderados(abuso)

Graves(risco de overdose)

- Sintomas de abstinência ausentes possíveis Presentes(dependência)

- Alterações graves

- Estado (nível)de consciência

- Lúcido, orientado, coerente

- Alterações leves a moderadas

- Alterações graves(rebaixamento de

consciência, sintomas físicos e

psicóticos)

- Informações confiáveis

- Informações questionáveis

Informações não confiáveis

3. Estado Psíquico

alterações ligadas ao uso da droga

discretas e passageiras

moderadas e frequentes

graves e persistentes

(comorbidadespsiquiátricas)

Avaliação multidimensional do impactodo uso nocivo de drogas (3)

Dimensões do funcionamento biopsicossocial

Comprometimento

LEVEComprometimento

MODERADOComprometimento

GRAVE

4. Situação social, familiar e legal

- estrutura/suporte familiar bom comprometido muito comprometidocomprometido

- condições sócio-econômicas

adequadas comprometidas precárias

- relações/ redes sociais vínculos presentes

vínculos comprometidos

ruptura social

- funcionamento produtivo(trabalho, escola) normal comprometido muito

comprometido

- envolvimento com o narcotráfico

ausente passageiro persistente

Impacto do uso nocivo de drogas e o cuidado preconizado

Impacto do uso nocivo de drogas

Comprometimento

LEVEComprometimento

MODERADOComprometimento

GRAVE

Atenção domiciliar,

Rede de cuidado / tratamentoindicada

ESF, NASF, ambulátório,

CAPS

Atenção domiciliar, ESF, NASF, CAPS, ambulatório,

internação breve

Atenção domiciliar, Consultórios de

Rua, ESF, NASF, CAPS (intensivo),

Casas de Acolhimento

Transitório (CAT),internação

Ações estratégicas das equipes de Saúde da Família na atenção integral ao usuário de drogas

� Atendimentos individuais

� Atendimentos familiares

�Grupos (auto-ajuda, socialização, terapêuticos)

� Visitas domiciliares

� Ações de promoção e educação em Saúde na USF, nasescolas (PSE), no território;

� Apoio matricial: discussão de casos, atendimentosconjuntos com profissionais do NASF e/ou do CAPS AD

�Ações intersetoriais: escola, assistência social, ConselhosTutelares, esporte, cultura, lazer, geração de renda etrabalho....

• Consolidação do modelo de atenção territorial e deresponsabilização sanitária;

• Implantação de diversos serviços na lógica da redeampliada;

• Articulação com as redes de promoção, atenção (ESF, SM,Urgências, HG/Hospitais de Referência Regional para A-D) e

Desafios clínico-políticos da construção de redes de cuidado em álcool e outras drogas

Urgências, HG/Hospitais de Referência Regional para A-D) evigilância: no território (TEIAS) e no nível gerencial;

• Prevenção do uso nocivo de A-D: intervenções precoces epromoção da SM

• Adesão e qualificação dos profissionais ;

• Estigma/preconceito; baixa adesão ao tratamento;

• Violência ligada ao acesso às drogas ilícitas;• Mobilização e participação comunitária.

Desafios do cuidado integral para usuários disfuncionais de drogas em Goiânia e em Goiás

�Limites da rede de atenção: baixa cobertura, profissionaispouco qualificados em redução de danos, ações restritas aosdeterminantes proximais (fatores de risco individuais)...

� Momento de implantação de novos dispositivos deatenção: NASF, Consultórios de Rua...atenção: NASF, Consultórios de Rua...

� Desafios da integralidade: trabalho em equipe e em rede(intra e intersetorialidade);

� Oposição das correntes psiquiátricas tradicionais aoparadigma da redução de danos em defesa da medicalizaçãoe hospitalização;

� Complexidade do problema e das soluções

Bibliografia consultada:

�RIO DE JANEIRO. Cartilha de Redução de Danos para AgentesComunitários. DIMINUIR PARA SOMAR. Secretaria Municipal de Saúde doRio de Janeiro. Disponível em http://www.comunidadesegura.com.br/files/cartilhaACS red danos.pdf

� PRESIDÊNCIA DA REPÚBLICA - BRASIL. Secretaria Nacional de Políticasobre Drogas – SENAD. Prevenção ao uso indevido de drogas: Capacitaçãopara Conselheiros e Lideranças Comunitárias. 3ª ed. Brasília: 2010.

�FURTADO E.F. & YOSETAKE L.L. Coisas simples que todo médico pode�FURTADO E.F. & YOSETAKE L.L. Coisas simples que todo médico podefazer para tratar o alcoolismo. Revista Medical Sigma Pharma, 2005 : 28-32.

© O papel da Atenção Primária no cuidado integral em Saúde Mental O papel da Atenção Primária no cuidado integral em Saúde Mental e Redução de danos para usuários de drogase Redução de danos para usuários de drogas

2011

Obrigada !