o lugar da saúde mental da infância e adolescência na...

239Com. Ciências Saúde. 2014; 24(3): 239-250

ARTIGO ORIGINAL

O lugar da saúde mental da infância e adolescência na atenção primária à saúdeThe place of child and adolescent mental health in primary care

RESUMO

Introdução. Os transtornos emocionais e comportamentais, lide-rado pelas conseqüências da violência contra a criança e o uso de drogas pelos adolescentes, têm adquirido maior importância em razão da frequência com que se manifestam nesses grupos etários e pelas danos pessoais, familiares e sociais decorrentes desses fenô-menos.

Objetivo. Trata-se de um estudo qualitativo abordando a repre-sentação social de médicos pediatras sobre os problemas de saúde mental de crianças e adolescentes atendidos nas unidades de saúde da atenção primária no Distrito Federal.

Metodologia. Foram entrevistados 19 médicos pediatras lotados nas unidades básicas de saúde representativas de todas as regiões administrativas. As entrevistas foram transcritas e submetidas à análise do conteúdo.

Resultados. Os resultados revelam que a demanda por problemas de saúde mental entre crianças e adolescentes é freqüente, diversa e complexa. Entre os problemas de saúde mental relatados incluem a dificuldade de aprendizagem, os transtornos de humor e de an-siedade, os transtornos alimentares, as consequências da exposição à violência e o abuso de álcool e drogas entre adolescentes. Em adi-ção, há uma compreensão por parte dos pediatras entrevistados da importância do contexto familiar e social no surgimento e persis-tência de problemas de saúde mental entre crianças e adolescentes.

Palavras-chave: Atenção primária à saúde; Infância e adolescên-cia; Problemas de saúde mental; Pesquisa qualitativa.

Gilson Maestrini Muza1 Marisa Pacini Costa1

1Secretaria de Estado da Saúde do Distrito Federal, Brasília-DF, Brasil.

CorrespondênciaSHIN QI 02 Conjunto 11, casa 09 Lago Norte,

Brasilia-DF. 71510-110, [email protected]

Recebido em 26/fevereiro/2014Aprovado em 28/março/2014

240 Com. Ciências Saúde. 2014; 24(3): 239-250

Muza GM, Costa MP

ABSTRACT

Introducion. Emotional and behavioral disorders, led by violence against children and drug use by adolescents, have acquired greater importance due to the frequency with which they are manifested in these age groups and for personal injury, family and social impacts.

Objective. We used a qualitative study to capture the social rep-resentation of pediatricians about mental health problems of chil-dren and adolescents in primary health care in Brasília (Brazil).

Method. We interviewed 19 pediatricians working in several pri-mary health care units. The interviews were transcribed and sub-jected to content analysis.

Results. The results show that the demand for mental health problems among children and adolescents is common, diverse and complex. The spectrum of mental health problems includes learn-ing difficulties, mood and anxiety disorders, eating disorders, con-sequences of exposure to violence and abuse of alcohol and drug among adolescents. In addition, there is an understanding by the pediatricians about the importance of family relationships and socio-economic and cultural environmental in the emergence and persistence of mental health problems among children and adoles-cents.

Keywords: Primary care; Child and adolescent; Mental health problems; Qualitative research.

INTRODUÇÃO

Em razão de uma mudança importante no per-fil de morbimortalidade na população infanto--juvenil observado nas últimas décadas, os transtornos emocionais e comportamentais, carreados pelos eventos ligados à violência contra a criança e o uso de drogas pelos ado-lescentes, têm adquirido importância cada vez maior em função da expressividade com que acomete determinados grupos populacionais e pelas consequências pessoais, familiares e so-ciais decorrentes desses fenômenos1.

Mais recentemente tem surgido na literatura internacional e nacional uma quantidade ex-pressiva de publicações relacionados ao tema. Muitos desses estudos abordam a prevalência e incidência dos transtornos de externalização/ internalização dos sintomas2-4. Uma revisão recente dos estudos epidemiológicos realiza-

dos no Brasil1 mostrou uma variação entre 7% a 35,2% entre as taxas de prevalências de proble-mas de saúde mental entre crianças e adoles-centes, dependendo do modelo de investigação utilizado; e vai além quando identifica 3 grupos de fatores de risco associados aos problemas de saúde mental: condições socioeconômicas des-favoráveis, característica do ambiente familiar e dificuldades no ambiente escolar.

Com os dados disponíveis relacionadas aos transtornos emocionais e comportamentais na literatura nacional e internacional, ainda não é possível elaborar um delineamento desse fenô-meno entre crianças e adolescentes. Em parte tal dificuldade pode ser atribuída à inexistên-cia de um critério diagnóstico próprio para esse grupo, mas também pela utilização de modelos de investigação os mais variados, seja em rela-


O lugar da saúde mental da infância e adolescência

Numa garantia de aplicação e aperfeiçoamento dos princípios da Atenção Primária à Saúde, o conhecimento e a atitude do pediatra durante a consulta, devido à sua estratégica posição no acompanhamento clínico periódico durante toda a infância, são fundamentais para levan-tar a suspeita diagnóstica de problemas no de-senvolvimento emocional e de saúde mental, além de observar a persistência das alterações e fazer o encaminhamento no momento opor-tuno8.

Além disso, a política de saúde que se propõe oferecerà criança e ao adolescente com proble-mas de saúde mental busca um afastamento do modelo que concebe a criança e o adolescente de forma reduzida e estereotipada como um de-ficiente social (pobre), mental e moral (delin-qüente) para um modelo de base comunitária e não institucionalizante dirigido a sujeitos de direitos e de responsabilidades, que considere suas peculiaridades e necessidades9.

Mesmo reconhecendo o modo como está orga-nizada as unidades básicas de saúde, um tanto quanto distante daquilo que está inscrito nos princípios do SUS e da Atenção Básica, esse es-tudo se propõe a entender, a partir da represen-tação social, entendida aqui como a construção social dos sentidos e significados atribuídos aos problemas de saúde mental da infância e ado-lescência pelos médicos pediatras das unidades básicas de saúde.

MÉTODO

Trata-se de uma pesquisa qualitativa realizada com 19 médicos pediatras lotados nas Unidades Básicas de Saúde – Centros de Saúde e Equipes da Estratégia de Saúde da Família do Distrito Federal. Para o processo de seleção dos entrevis-tados foram constituídos 4 conglomerados en-volvendo as unidades básicas de saúde de todas as Regionais de Saúde do Distrito Federal. Os conglomerados foram identificados utilizando como critério o valor do Índice de desenvol-vimento humano (IDH) do Fundo das Nações Unidas para o Desenvolvimento para o ano de 2009 das localidades das unidades básicas de saúde do Distrito Federal.

ção ao objeto de investigação, aos sujeitos in-vestigados ou ao método utilizado. No entanto, as informações que se dispõe hoje conduzem a uma compreensão dos transtornos mentais e comportamentais como fenômenos complexos onde as dimensões biológica, emocional, social e cultural se engendram de forma singular para cada indivíduo e remete, invariavelmente, às experiências vividas na primeira infância, so-bretudo aos primeiros anos de vida.

Nos últimos anos a freqüência e a complexi-dade dos transtornos emocionais e comporta-mentais aumentaram consideravelmente em um Centro de Referência em Saúde Mental para a Infância e Adolescência no Distrito Fe-deral5 .Tais mudanças exigiram uma série de providências no sentido de adequar a oferta de serviços compatível com a demanda sem, no entanto, que os resultados alcançassem um nível razoável. O fracasso na adequação do ser-viço tem levado a equipe da unidade de refe-rência a reflexões sobre as razões do aumento da demanda e a necessidade de reestruturação dos serviços de atenção à saúde mental para a infância e adolescência, mas tem se estendido também ao papel da atenção primária no aco-lhimento de crianças e adolescentes com pro-blemas de saúde mental.

Apesar dos 22 anos de existência do Sistema Único de Saúde (SUS) apenas recentemente a atenção primária à saúde, caracterizada por um conjunto de ações de saúde, no âmbito in-dividual e coletivo, que abrangem a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a ma-nutenção da saúde, tem sido alçada à condição de reordenadora do SUS. Em razão desses aspec-tos a Atenção Primária seria identificada como a porta de entrada preferencial para os proble-mas e necessidades de saúde, na oferta de uma atenção continuada e centrada na pessoa e não meramente na enfermidade, além de integrar ou mesmo de coordenar os recursos de rede de proteção, promoção e assistência à saúde6. Além dos princípios doutrinários do SUS, a Atenção Primária à Saúde orienta-se pelos princípios da coordenação do cuidado, da territorialização, da construção do vínculo e continuidade, da res-ponsabilização e da humanização da atenção à saúde7.


Muza GM, Costa MP

compreensão do texto e anotação de elementos de paralinguagem; (2) O conteúdo das entre-vistas foi reagrupado em torno dos três tópicos incluídos no roteiro de entrevistas e constituiu o corpus de comunicação objeto de análise; (3) Os trechos de entrevistas reagrupados em te-mas foram novamente submetidos à leitura flutuante com o propósito de identificação dos núcleos de sentidos das falas dos entrevistados, que agrupados permitiram a identificação das categorias empíricas.

Nesse estudo serão apresentados os resultados de um recorte do material de análise focado nas categorias empíricas que emergiram com maior densidade no material de análise. Os resultados e discussão serão apresentados na forma de tó-picos.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Uma realidade mais que aparente

Talvez essa tenha sido a categoria com maior densidade no estudo. Todas as entrevistas in-variavelmente apresentavam uma descrição de cenários relacionados com as vivências fa-miliares que configuram uma situação de des-vantagem para o desenvolvimento emocional de crianças e adolescentes, portanto passíveis do surgimento de problemas de saúde mental.

“(...)pais alcoolista... agressivos... usam dro-gas! (...) pais separados! A mulher tem fi-lhos... com parceiros diferentes!

“(...) são filhos de vó! (...) avó que não conse-gue mais dominar o adolescente...”

(...) filhos a mercê de pessoas muito jo-vens ou... despreparadas para lidar com a criança”

Os arranjos familiares identificados e revelados pelos entrevistados mostram um cenário plural e complexo. As famílias de crianças e adoles-centes com problemas de saúde mental revelam uma miríade de configurações familiares que conduzem a uma compreensão de que muitos dos vínculos de aliança se dão em razão de deci-sões nem sempre bem fundamentadas, que pa-

A distribuição do número de entrevistados dentro de cada conglomerado foi proporcional ao número de habitantes das localidades que compõem os conglomerados. Os entrevistados foram identificados entre aqueles pediatras com 5 ou mais anos de serviço na especialidade em uma unidade básica de saúde e pela dispo-sição em narrarem suas vivências no trabalho institucional relacionados ao tema. As entre-vistas e as respectivamente transcrições foram realizadas entre os meses de março a setembro de 2010.

A coleta de dados deu-se por meio de uma en-trevista semi estruturada seguindo um roteiro contendo questões que abordavam: (1) carac-terização sociodemográfica da comunidade adstrita, equipamentos sociais e demandas de problemas de saúde mental mais frequentes; (2) identificação do entrevistado, considerando as variáveis demográficas e formação acadê-mica, as fortalezas e fragilidades no manejo de crianças e adolescentes com problemas de saú-de mental; (3) identificação dos nós críticos da atenção à saúde mental e propostas de reorga-nização dos serviços para uma melhor adequa-ção da atenção à saúde mental para crianças e adolescentes.

As entrevistas foram conduzidas por acadêmi-cos de medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS/SES/DF) vinculados ao Nú-cleo de Estudos e Pesquisa em Saúde Mental da Infância e Adolescência (NEPESMI), devi-damente sensibilizados e capacitados na con-dução de uma entrevista aberta. As entrevistas foram gravadas em equipamento de áudio di-gital e posteriormente transcritas. A definição do número de entrevistados deu-se em função da adoção do critério de saturação do conteúdo das entrevistas.

Para a análise dos dados procedeu-se a análise do conteúdo como proposto por Bardin (1976)10, na modalidade categorial como sistematizado por Minayo (1992)11, conforme as etapas que seguem: (1) Após as transcrições foi realiza-da uma audição acompanhada de leitura para identificação e correção erros de pontuação e compatibilizar a compreensão do áudio e do texto como forma de diminuir o risco de má



“(...) eu vejo crianças lesionadas pela vio-lência, pela negligência. As pessoas são muito embrutecidas.”

“(...) a mãe confiava na vizinha pra cui-dar e essa criança sofreu abuso pela pessoa que morava com a vizinha.”

“ (...) elas ainda têm a lembrança do que a mãe ou pai faziam com elas na infância. E aí vem o quadro de depressão, de ansieda-de, sabe?”

A violência é um fenômeno que se manifesta em todas as classes sociais, contudo não com a mesma expressão, tampouco com os mesmos recursos para o manejo dos danos. Em razão da frequência com que ocorre e dos danos, muitas vezes devastadores para a criança e a família e, consequentemente, para a sociedade é de se es-perar um fluxo desses eventos nas unidades de saúde da atenção primária.

A violência contra a criança e o adolescente nas últimas duas décadas tem ocupado o interesse acadêmico de várias áreas do conhecimento. Dois artigos partem de uma revisão da literatu-ra nacional e internacional abordando o tema da violência infantil, utilizando metodologias de investigação consagrada na literatura sobre o tema, mas com diferentes objetivos. Num de-les, Assis e colaboradores (2009)16 reforçam a idéia de transcendência da violência no Brasil, tanto pela prevalência como pelo impacto na saúde física e mental de crianças e adolescen-tes; noutro Pesce (2009)17 busca uma correla-ção entre violência familiar e comportamento agressivo e transgressor na infância e mesmo sem chegar a uma conclusão sobre esses dois fenômenos, a autora não descarta a hipótese dos sintomas externalizantes como resultado de maus-tratos.

Outros estudos conduzidos por áreas do domí-nio psicossocial têm debruçado sobre as cir-cunstâncias da vitimização, além do impacto imediato e mediato da violência a que estão ex-postos crianças e adolescentes, como por exem-plo, experimentar a violência como um evento

recem sustentadas mais por vínculos compen-satórios e de conveniência. Nessas condições os conflitos de interesses, de valores, de modelos de educação dos filhos, de projetos de vida in-dividuais e da família são mais frequentes12. Em razão disso, pode-se imaginar que um ambien-te primado pelo excesso de conflitos, de dese-jos não atendidos ou adiados e de expectativas frustradas, mobiliza atitudes de impaciência e intolerância, além de mágoas e ressentimen-tos. Como forma de lidar com as frustrações e os fracassos, homens e mulheres desapontados com o desempenho de seus papéis sociais po-dem buscar compensação no consumo abusivo de álcool e drogas ou na realização sexual com múltiplos(as) parceiros(as), com risco de apro-fundar ainda mais a lógica do descuidado.

A população assistida pelas unidades básicas de saúde do Distrito Federal é predominan-temente de baixa renda e hoje se reconhece a forte associação entre dificuldades materiais e problemas de saúde mental13. São pais e/ou cuidadores que convivem com dificuldades em conciliar as tarefas relacionadas ao trabalho e renda com as tarefas relacionadas à proteção, atenção e cuidados aos filhos14. Na impossibi-lidade de fazê-lo advêm o risco de exposição da prole às vivências que comprometem o de-senvolvimento emocional, tornando-as vulne-ráveis aos transtornos afetivo-relacionais. Ao reconhecer como atributo da atenção primá-ria a proteção e promoção da saúde da crian-ça, tem-se aí uma oportunidade singular de reconhecimento das condições desfavoráveis ao desenvolvimento infantil e apoio aos pais e cuidadores no desenvolvimento de habilidades que promovam um desenvolvimento saudável para crianças e adolescentes15.

A face da violência

Embora o repertório de situações que configu-ram problemas de saúde mental seja enorme, as situações de violência contra a criança e o ado-lescente acorrem às unidades básicas de saú-de com frequência bastante elevada. As falas transcritas abaixo retratam essa realidade cada vez mais preocupante e perturbadora:


Muza GM, Costa MP

estressor e, portanto com risco de comprometer o desenvolvimento emocional18, reconhecer a violência como responsável pela reprodução de comportamentos abusivos na adolescência19, capaz de proporcionar o aparecimento de sin-tomas de internalização e externalização20, ou ampliar o risco de desenvolvimento de trans-tornos psíquicos estruturados21. Portanto, hoje existe um razoável domínio dos elementos as-sociados a esse fenômeno. Nesse domínio inclui um conhecimento a respeito dos procedimen-tos relativos à proteção de crianças e adolescen-tes de responsabilidade de pais, profissionais de saúde e demais atores sociais22.

Ao tomar conhecimento da vitimização de crianças e adolescentes, cabe ao profissional de saúde, a responsabilidade, inclusive ética e legal, de fazer a notificação da situação de vio-lência contra a criança e o adolescente, primei-ro como forma de responsabilizar o agressor e interromper a vitimização, mas também como forma de oferecer à criança, ao adolescente e suas famílias a oportunidade de reparação do dano ao acolher a queixa, aconselhar a família e disponibilizar os cuidados e procedimentos ne-cessários para a garantia de proteção e recupe-ração. Embora a notificação de maus-tratos na infância seja um instrumento valioso no ma-nejo da violência contra crianças e adolescen-tes, esse procedimento ainda exige uma maior reflexão pelos médicos pediatras em razão das dificuldades identificadas em sua utilização23.

Múltiplas realidades

Os cenários de risco para o surgimento de pro-blemas de saúde mental entre crianças e ado-lescentes não se atém aos maus-tratos, muito embora esse fenômeno, em boa conta, pode es-tar associado a outras condições. Alguns desses cenários foram trazidos pelos entrevistados:

“Já peguei muita criança obesa, que tem uma depressão ou dificuldade... de rela-cionamento com os pais e de relaciona-mento com o próprio corpo.”

“Tem muito caso de droga. Tem... adoles-centes que já são casadas e... vem com quei-

xa de violência física, mais violência físi-ca do que abuso sexual, tá!”

“(...) é dificuldade de aprendizado, distúr-bio de conduta em escola, né?”

A obesidade enquanto um tema acadêmico e de interesse epidemiológico supera hoje em muito a desnutrição em todas as faixas etárias e, sobretudo, entre crianças e adolescentes. E quando se trata de saúde mental, o tema cen-tral nesse estudo, cabe destacar que esse fenô-meno – a obesidade enquanto um transtorno alimentar – é freqüente nas unidades básicas de saúde e encontra-se intimamente ligado aos transtornos emocionais24.. Sem deixar de lado o padrão estético, em boa conta como um objeto de busca neurótica entre os jovens e até mesmo crianças e aqueles que não o alcançam, muitas vezes são alvo de pilhéria dentro e fora de seu grupo de eleição, com repercussões importan-tes no desenvolvimento da identidade pessoal, sexual e social, mas também como um padrão de saúde física, haja vista o impacto metabólico e cardiovascular na vida adulta. Cabe, portanto, aos profissionais de saúde da infância e adoles-cência um olhar atento e escuta privilegiada às situações de obesidade que afluem na atenção primária à saúde, claro que sob a lógica da inte-gralidade, enquanto um princípio do SUS e da Atenção Primária à Saúde.

A expressão do uso, abuso e dependência quími-ca na adolescência e todo seu corolário de con-sequências, sejam elas pessoais, familiares e so-ciais25 têm atraído a atenção de toda a sociedade e se configura em um tema transcendente para a saúde pública. Ressalte-se que trata se de um fenômeno complexo que impõe uma dificul-dade maior quando examinado pela lógica da multideterminação. Nessa lógica não é possí-vel, nem tampouco desejável, buscar uma as-sociação causal entre duas ou mais condições, como por exemplo, entre a vitimização psico-lógica e o uso abuso de substâncias psicoativas, mesmo que cronologicamente uma anteceda a outra. Com razoável segurança pode-se, a partir de uma anamnese e observação bem conduzi-da, identificar os fatores de risco e proteção e das condições que configuram vulnerabilidade ao desenvolvimento infantil26 .



Um número importante de condições médicas que ocorrem frequentemente na infância e ado-lescência cursa com dificuldade de aprendiza-gem. A deficiência mental como resultado da hipóxia neonatal e a consequente dificuldade de aprendizagem na idade escolar é de conhe-cimento dos profissionais de saúde e educação. Acrescenta-se nesse quadro o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDA+H), um transtorno neuropsiquiátrico cuja preva-lência na população infanto-juvenil é bastante expressiva e tem por característica predomi-nante a identificação desse transtorno por oca-sião do ingresso na vida acadêmica27. Por outro lado, um número maior ainda de condições não orgânicas como pouca valorização do estudo, a falta de estímulo familiar, maus-tratos, fome etc., pode cursar com dificuldade de aprendiza-gem. Distinguir um grupo do outro nem sempre é uma tarefa fácil, mas mais difícil ainda talvez seja a tarefa de conciliar os interesses, propósitos e saberes de médicos, psicólogos, assistentes so-ciais, pedagogos, psicopedagogos e professores na superação das dificuldades de aprendizagem das crianças e adolescentes, independente das razões pelas quais convivem com essa condição.

Outra face dessa realidade é a associação entre a dificuldade de aprendizagem e eventos co-mórbidos. Nos trechos das entrevistas com os pediatras identificou-se um repertório extenso dessas condições. Vejamos:

“Acho que em primeiro lugar, é a dificul-dade escolar, tá! Aí, junto com a dificulda-de escolar vem... a auto-estima baixa, né?”

“No adolescente, eu tenho problemas com usuários de drogas, com distúrbios de con-duta, com déficit de atenção, dificuldades escolares, como discalculia, dificuldades de... comportamento dentro de sala de aula.”

“(...) era uma criança que tinha um com-portamento completamente desnorteado, fora do controle. A escola já... tinha proble-ma na escola, não conseguia acompanhar, eram pessoas muito agressivas. Então você vê realmente... tem um distúrbio, enten-deu?”

Ao examinarmos as representações dos entre-vistados a respeito das demandas de problemas de saúde mental de crianças e adolescentes emergiu uma realidade nada distante do que se-ria esperado, uma vez que um estudo de queixas referidas em um centro de referência em saúde mental para a infância e adolescência já deli-neava os transtornos de aprendizagem como a queixa mais prevalente5. Pode-se, contudo, identificar algumas nuances que certamente serão úteis quando se propõe a reexaminar a relação saúde-educação, em especial no que diz respeito à saúde mental.

Tradicionalmente a escola é ou deveria ser um parceiro preferencial da saúde. Primeiro pela proximidade, a nível local, entre as unidades educacionais e as unidades de saúde, segundo porque o sujeito do sistema educacional nos ní-veis fundamental e médio é o mesmo sujeito da atenção à saúde mental infanto-juvenil e, por fim, por ser a dificuldade de aprendizagem a queixa mais frequente dos estudos epidemio-lógicos sobre problema de saúde mental entre crianças e adolescentes. Nota-se, contudo, pelas falas dos entrevistados que a interface que se constrói entre a saúde e a educação se dá, quase que exclusivamente, pela identificação do es-paço da saúde como um espaço de significação das dificuldades de aprendizagem como trans-tornos biomédicos.

“(...) ele vem encaminhado da escola, a mãe já chega com um bilhetinho da escola: Criança com dificuldade de aprendizado, com déficit de atenção, solicito avaliação do neuro. É o neuro... Não é o pediatra, não é o psicopedagogo, não é um psicólogo, não.”

“(...) Uma grande maioria vem com quei-xas que são da escola. A escola cobra dos pais... a escola pressiona a família. A mãe vai... quase que obrigada.(...) muitos vem encaminhados do Conselho Tutelar.”

“(...) joga muito a carga em você aquela res-ponsabilidade de você ter que dar conta do filho dela: - Você é médica, você tem que dar um jeito nele, doutora! A senhora tem que corrigir ele!”.


Muza GM, Costa MP

básica de saúde. As falas retratadas acima nos conduzem, entretanto, a alguns cenários que podem estar associados a esses eventos. Um deles seria a dificuldade de acesso aos serviços especializados de saúde mental para a infância e adolescência o que levaria as famílias a re-correrem às unidades de saúde mais próximas de suas residências. Outro cenário seria uma inabilidade dos pais em reconhecerem as difi-culdades e sofrimento de seus filhos adiando a busca de suporte, permitindo com isso uma es-truturação desses transtornos. Independente do cenário, a estruturação de um transtorno psí-quico ou emocional, imporia aos profissionais envolvidos com a saúde da criança e do ado-lescente uma dificuldade adicional no manejo desses transtornos, um prejuízo inadmissível ao desenvolvimento de crianças e adolescentes e uma carga adicional às suas famílias31.

O silêncio não nos inocenta

O consumo de álcool, tabaco e outras drogas, têm ocupado um espaço importante no interes-se da mídia e dos órgãos responsáveis pela aten-ção a saúde da população. Em bom volume es-sas preocupações se concentram na população adulta usuária de “crack” impulsionadas pelas fortes imagens geradas por um contingente enorme de dependentes químicos em condições degradantes. O comportamento do consumo de “crack” na população não difere do comporta-mento do consumo de outras drogas como foi com a maconha, cocaína e opiácios. Pode-se esperar uma migração do consumo de “crack” para a população adolescente, como já se esboça nesse momento. Nesse grupo etário a preocupa-ção maior reside no consumo de álcool, tabaco, maconha, cocaína e as drogas sintéticas e as suas consequências. Vejamos o que diz os entre-vistados sobre o uso de substâncias psicoativas.

“A gente vê ainda... usuários de drogas com alguma frequência aqui, na adolescên-cia.”

“Mas a gente vê os meninos em situação de risco o tempo todo. É fumando com 8, 9 anos... cigarro, sabe? Acho que o índice de uso de drogas ali é muito...”

O acesso cada vez mais precoce no sistema educacional formal e a variedade de condições relacionados às dificuldades de aprendizagem criam um cenário complexo e pela descrição dos entrevistados, pode-se suspeitar que um diagnóstico adequado não tenha sido possível, tampouco os manejos desses agravos pelos já sobrecarregados profissionais de educação não foram eficazes com risco de atraso na progres-são acadêmica ou evasão escolar. Consideran-do o caráter protetivo da inserção da criança e do adolescente no sistema educacional formal quanto ao envolvimento com a violência28, o consumo de álcool e drogas29 e a gravidez não planejada30, essas duas condições – o atraso na progressão acadêmica e a evasão escolar, pode configurar um cenário de mais dificuldades para as crianças, os adolescentes e suas famílias.

Pode-se admitir que de forma sistemática este-ja chegando às Unidades Básicas de Saúde um quadro mais bem definido de problemas de saúde mental e, portanto, de manejo bem mais difícil na atenção primária à saúde, que incluí os transtornos de ansiedade, transtornos de hu-mor, transtorno de conduta etc.

“De... é...transtornos psicológicos, mas nem tantos assim. Tem, tem autismo, tem al-guns transtornos psiquiátricos, e tem ou-tros mais psicológicos também associados.”

“Tem muito desajuste familiar, depres-são e ansiedade. (...) isso a gente consegue manter por aqui. Mas, quando é um caso mais grave de depressão...e eu não vou só ficar passando receita.”

“Há crianças neuróticas, há crianças an-siosas, que se manifestam aqui primeira-mente com distúrbios do sono, crianças que são hiperativas, que têm crises de gas-trite de repetição, asma.”

O roteiro de entrevista utilizado nesse estudo não permite identificar se se trata de uma de-manda ainda não atendida em uma unidade de saúde mental especializada, tampouco que elementos estão associados ao surgimento de desses fenômenos ou as razões e motivações para buscarem atendimentos em uma unidade



“(...) aqui a gente não percebe tanto o uso de drogas, mas sabe que tem isso nas esco-las, né? E precisava ter uma abordagem, mas a gente não tem! Ninguém mexe com adolescente aqui.”

Embora não tenha surgido com tanta densida-de nas falas dos pediatras, o consumo de álcool, tabaco e outras drogas é bastante prevalente entre adolescentes no Brasil e não seria dife-rente entre os adolescentes do Distrito Federal. Uma pesquisa nacional realizada em 2004 pelo Centro Brasileiro de Informações sobre Drogas (CEBRID) e publicado pela Secretaria Nacional Antidrogas (SENAD/MJ) em 2010, revelou que 8% dos adolescentes escolares com idade entre 14-17 anos consomem bebidas alcoólicas com frequência, ou seja em 1 a 4 oportunidades na semana. Mais preocupante é o fato de que entre os bebedores com uso frequente e uso pesado, 18% dos adolescentes admitiram terem consu-mido em binge (uso de 4 ou mais doses em uma mesma ocasião), um evento associado a maior risco de envolvimento com a violência da de-linquência e o sexo desprotegido. O estudo re-velou ainda, que no Distrito Federal uma pro-porção de 38% dos adolescentes escolares com idade entre 16 e 18 anos de idade fez uso na vida de algum tipo de substância psicoativa (exceto álcool e tabaco) e 5,1% deles fez uso pesado, ou seja, consumiu em 20 ou mais vezes no último mês32.

Um dado inquietante recai sobre a pouca den-sidade com que os eventos de ligados ao uso/abuso de substâncias psicoativas aparecem no discurso dos pediatras ao retratarem a deman-da de problemas de saúde mental na atenção básica. Uma das hipóteses pode estar associada ao fato de que os serviços de atenção à saúde dos adolescentes ainda não esteja capilarizado na rede pública de atenção à saúde ou ainda não dispõe uma equipe sensibilizada e/ou capaci-tada para acolher os adolescentes em situação de uso abusivo de álcool e outras drogas. Uma hipótese mais inquietante ainda seria o não re-conhecimento por parte das famílias de que a unidade de saúde da atenção básica seja um es-paço de atenção a problemas com o uso/abuso de álcool e outras drogas por seus filhos adoles-centes. Talvez o ruído provocado pelos espas-

mos sociais relacionados ao consumo de álcool e drogas pelos adolescentes não incomode as equipes de saúde na atenção básica, mas não os exime de responsabilidade no manejo desse fe-nômeno.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A realidade é diversa e complexa e se apresenta como uma miríade de cenários com seus dra-mas pessoais, familiares ou sociais. São esses dramas que aportam às unidades de saúde em geral e da atenção primária em particular, por certo investido no interesse nos cuidados à saú-de ou motivado por sintomas que recobrem um repertório bastante conhecido pelo profissio-nal de saúde.

Na atenção à saúde da criança e do adolescen-te, em boa medida, são dramas que configuram uma condição de desvantagem para o desenvol-vimento emocional da criança e do adolescente, cujo impacto pode ser suficientemente severo a ponto de impor à criança ou adolescente e suas famílias uma carga capaz de limitar parcial ou totalmente o desenvolvimento de suas poten-cialidades inatas.

É de domínio público que os primeiros anos de vida e, em especial, o primeiro ano de vida é de fundamental importância para o desenvolvimento afetivo-relacional com con-sequente construção de uma identidade sexual e social saudável. A família e o contexto social do entorno da criança jogam um papel impor-tante nesse processo, proporcionando um clima facilitador para a apropriação de um senso de si mesmo e o desenvolvimento de um sentimento de pertença e de confiança no futuro.

A equipe de referência à saúde da criança da unidade básica de saúde detém o privilégio de acompanhar o desenvolvimento nos primeiros anos de vida e, portanto, se configura num po-deroso aliado da família, tanto na perspectiva de apoiar os pais e cuidadores na atenção, pro-teção e promoção de um desenvolvimento sau-dável como na detecção precoce de sinais e sin-tomas relacionados aos transtornos emocionais e comportamentais.


Muza GM, Costa MP

A persistir a lógica do processo de trabalho de-senvolvido pelas equipes de saúde da criança e do adolescente na atenção primária, de caráter curativo e sustentado quase que exclusivamen-te pelo modelo biomédico, pouco terá sido feito no sentido da oferta de serviços de saúde pauta-dos pelos princípios do Sistema Único de Saúde (SUS), da Atenção Primária à Saúde (APS) e das Diretrizes da Atenção à Saúde Mental da Infân-cia e Adolescência. Por consequência estar-se-á convivendo ainda com uma infância desprote-gida.

Uma limitação desse estudo foi a não inclusão de outros profissionais da equipe de saúde da criança e do adolescente e de um maior nume-ro de profissionais das Unidades da Estratégia de Saúde da Família, uma vez que no Brasil a Estratégia de Saúde da Família é considerada a porta de entrada preferencial do Sistema de Saúde e reorientadora da política de Atenção à Saúde. Sugere-se que esses aspectos sejam con-templados em outros estudos a respeito desse tema.

Considerações Éticas

Esse estudo foi desenvolvido em observância aos aspectos éticos relativos à pesquisa em se-res humanos de acordo com resolução 196/96 CNS/MS e foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria de Saúde do Dis-trito Federal. (Protocolo CEP/SES/DF: 353 de 19/11/2008)

Conflito de interesse

Não foi identificado qualquer conflito de inte-resse na elaboração e condução da pesquisa.

Agradecimentos

Nossos agradecimentos às estudantes de gra-duação em medicina da ESCS Amanda Costa Campos, Natália de Oliveira Silva e Luciana Leonel Meireles pela dedicação e responsabi-lidade como se conduziram durante a coleta e transcrição dos dados.

REFERÊNCIAS

1. Paula CS; Miranda CT; Bordin IAS. Saúde mental na infância e adolescência: revisão de estudos epidemiológicos brasileiros. In Ribeiro-Lauridsen E, Tanaka OY, organi-zadores. Atenção em saúde mental para crianças e adolescentes no SUS. São Paulo: Hucitec, 2010. p.75-92.

2. Anselmi L; Fleitlich-Bilyk B; Menezes AM; Araújo CL; Rohde LA. Prevalence of psychiatric disorders in a Brazilian birth cohort of 11-year-olds. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2010; Jan 45(1):135-42.

3. Goodman R; Santos DN; Nunes APR; Mi-randa DP; Fleitlich-Bilyk B; Almeida-Filho N. The Ilha de Maré study: a survey of child mental health problems in a predominan-tly African-Brazilian rural community.

Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2005; 40:11–17.

4. Fleitlich-Bilyk B, Goodman R. Prevalence of child and adolescent psychiatric disor-ders in southeast Brazil. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2004; Jun, 43(6):727-34.

5. Muza GM; Costa, MP; Gomes APR. Estudo sobre queixas referidas em uma unidade de saúde mental da infância e adolescência. Com Ciências Saúde. 2009; 20(3):219-228.

6. Starfield B. Atenção Primária. Equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: Unesco, Ministério da Saúde. 2002, 726p.



7. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Política nacional de atenção básica / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção à Saúde. – Brasília : Ministério da Saúde, 2006. 60 p. – (Série A. Normas e Manuais Técnicos) (Série Pactos pela Saúde 2006, v. 4).

8. Tanaka OY; Lauridsen-Ribeiro E. Desafio para a atenção básica: incorporação da as-sistência em saúde mental. Cad. Saúde Pú-blica, Rio de Janeiro. 2006; Set 22(9):1845-1853.

9. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Caminhos para uma política de saúde mental infan-to-juvenil / Ministério da Saúde, Secreta-ria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. – Brasí-lia : Editora do Ministério da Saúde. 2005; 76 p. – (Série B. Textos Básicos em Saúde).

10. Bardin, I. Análise de conteúdo. Lisboa : Edi-ções Setenta. 1994; 226 p.

11. Minayo MCS. O desafio do conhecimento. São Paulo: Hucitec/Rio de janeiro: Abrasco. 1992; 262p.

12. Antoni C; Barone LR; Koller SH. Indica-dores de risco e de proteção em famílias fisicamente abusivas/ Risk and protection indicators in physically abusive families Psicol. teor. pesquisa. 2007; 23(2): 125-132, abr.-jun.

13. Rajmil L, López-Aguilà S, Mompart Pe-nina A, Medina Bustos A, Rodríguez Sanz M, Brugulat Guiteras P. Socio-economic inequalities in children’s mental health in Catalonia. An Pediatr (Barc). 2010; Nov 73(5):233-40.

14. Piche G; Bergeron L; Cyr M; Berthiaume C. Maternal Lifetime Depressive/Anxiety Di-sorders and Children’s Internalizing Symp-toms: The Importance of Family Context. J Can Acad Child Adolesc Psychiatry. 2011; August 20(3): 176–185.

15. Shah PE, Muzik M, Rosenblum KL Optimi-zing the early parent-child relationship: windows of opportunity for parents and pediatricians. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care. 2011; August 41(7):183-7.

16. Assis SG; Avanci JQ; Pesce RP; Ximenes LF. Situação de crianças e adolescentes brasileiros em relação à saúde mental e à violência. Ciência & Saúde Coletiva. 2009;14(2):349-361.

17. Pesce R. Violência familiar e comporta-mento agressivo e transgressor na infância: uma revisão da literatura. Ciência & Saúde Coletiva. 2009;14(2): 507-518.

18. Poletto M; Koller SH; Dell’Aglio DD. Even-tos estressores em crianças e adolescentes em situação de vulnerabilidade social de Porto Alegre. Ciência & Saúde Coletiva. 2009;14(2): 455-466.

19. Duke NN, Pettingell SL, McMorris BJ, Borowsky IW. Adolescent violence perpe-tration: associations with multiple types of adverse childhood experiences. Pediatrics. 2010; Apr 125(4): 778-86.

20. Bordin IA; Duarte CS, Peres CA; Nascimen-to R; Curto BM; Paula CS. Severe physical punishment: risk of mental health prob-lems for poor urban children in Brazil. Bull World Health Organ. 2009; May 87(5): 336–344.

21. Khalily MT, Hallahan B. Psychological assessment through performance-based techniques and self-reports: a case study of a sexually abused girl at preschool age. J Child Sex Abus. 2011; May 20(3): 338-52.

22. Brasil. Impacto da violência na saúde das crianças e adolescentes. Prevenção de vio-lências e promoção da Cultura de Paz. Mi-nistério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Departamento de ações Programá-ticas Estratégicas. Área Técnica de Saúde da Criança e Aleitamento Materno. Brasí-lia. 2010; 20p.


Muza GM, Costa MP

23. Bourroul MLM; Rea MF; Botazzo C. Resi-dentes de pediatria diante da violência do-méstica contra crianças e adolescentes. In-terface - Comunic., Saúde, Educ. 2008; out./dez v.12, n.27, p.737-48.

24. Souza RCS; Moraes C. Sintomas de inter-nalização e externalização em crianças e adolescentes com excesso de peso. J Bras Psiquiatria. 2011; 60(1):40-5.

25. Wu P; Goodwin RD; Fuller C; Xinhua Liu; Comer JS; Cohen P; Hoven CW. The Rela-tionship Between Anxiety Disorders and Substance Use Among Adolescents in the Community: Specificity and Gender Dif-ferences. J Youth Adolesc. 2010; February 39(2): 177–188.

26. Goodman A, Fleitlich-Bilyk B, Patel V, Goodman R. Child, family, school and community risk factors for poor mental health in Brazilian schoolchildren. Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2007; Apr 46(4):448-56.

27. Mattos P Palmini A; Salgado CA; Segen-reich D; Grevet E; Oliveira IR et al. Painel brasileiro de especialistas sobre diagnós-tico do transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) em adultos. Rev Psiquiatr RS. 2006; jan/abr 28(1):50-60.

28. Gallo AE, Williams LAC. Adolescentes em conflito com a lei: uma revisão dos fatores para a conduta infracional. Revista Psico-logia – Teoria e Prática. 2005; 7(1): 81-95.

29. Schenker M; Minayo MCS Fatores de risco e de proteção para o uso de drogas na ado-lescência. Ciência & Saúde Coletiva. 2005; 10(3), 707-717.

30. Chalem E; Mitsuhiro SS; Ferri CP; Barros MCM Guinsburg R; Laranjeira R. Gravidez na adolescência: perfil sóciodemográfico e comportamental de uma população da periferia de São Paulo, Brasil. Cad. Saúde Pública. Rio de Janeiro. 2007; jan 23(1):177-186.

31. Organização Mundial da Saúde. Organi-zação Pan-Americana da Saúde. Relatório sobre saúde no mundo. Saúde mental: nova concepção, nova Esperança. Genebra. 2001; 173p.

32. Brasil. Presidência da República. Secretaria Nacional de Políticas sobre Drogas. Relató-rio brasileiro sobre drogas / Secretaria Na-cional de Políticas sobre Drogas; IME USP; organizadores Paulina do Carmo Arruda Vieira Duarte, Vladimir de Andrade Stem-pliuk e Lúcia Pereira Barroso. Brasília: SE-NAD. 2009; 364 p.

Esse estudo contou com o apoio financeiro da Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde (FEPECS/SES/DF).

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