“ O Hospital São Lucas da PUCRS é o primeiro investimento

da Ordem Marista em saúde no mundo. ”

HOSPITAL SÃO LUCAS DA PUCRSHOSPITAL SÃO LUCAS DA PUCRS

45.000m45.000m22

539 leitos539 leitos SUS- 72%SUS- 72% CONV/PART- 28%CONV/PART- 28% CIRURGIAS/MÊS- 1.500CIRURGIAS/MÊS- 1.500 INTERNAÇÕES/MÊS- 2200INTERNAÇÕES/MÊS- 2200 EXAMES/MÊS- 160.000EXAMES/MÊS- 160.000

Evolução No Quadro De Farm° Do HSL-PUCRS

1996 -2000 – 5 FARM° 2000 –2002 – 9 FARM° 2002- Contratados 3 farm°

para Assistência e 1 farm° pelo Projeto HS

2003 – 13 farmacêuticos CAMPO DE ESTAGIO:

CURRICULARES E VOLUNTÁRIOS

INTERVENÇÃO FARMACÊUTICA NO HSL-PUCRS

OBJETIVOS

Monitorar o uso de medicamentos Orientar a enfermagem quanto ao

preparo e armazenamento de medicamentos

Assessorar a equipe médica quanto às apresentações comerciais disponíveis

Mensurar a atuação farmacêutica

MATERIAIS E MÉTODOS

Investigar todos as notificações recebidas,

Monitorar estoques de mat/med. nas unidades de internação

Acompanhar diariamente estornos de mat/med

Planilhar intervenções farmacêuticas.

RESULTADOSPeríodo: Jan e Fev/2003

Ocupação média de 500 pacientes-dia80% dos leitos com assistência

farmacêutica

58 Intervenções Farmacêuticas realizadas

Classificação dos erros de medicação detectados

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Não adm. Dose Via Farm. Presc. Preparo Outro

17% - medicamentos não administrados

27,5% - erro na dose prescrita e/ ou administrada

10% - via de administração incorreta

7% - erros da Farmácia 8,6% - erros de

prescrição 19% - erros no preparo

da medicação 10% - outros tipos de

erros

REPERCUSSÃO FINANCEIRA

Em 46% dos casos houve perdas de medicamentos

ERRO NO PREPARO

Exemplo: Medicamento: Claritromicina Reconstituído com soro fisiológico ao

invés de água destilada Solução apresenta aspecto leitoso-

perolado Farmácia foi notificada por suspeita

de falta de qualidade de produto.

ERRO NO PREPARO

Exemplo: Medicamento: Anfotericina B Reconstituído com soro fisiológico ao

invés de água destilada Medicamento incompatível- precipita

ERRO NO PREPARO

Exemplo: Medicamento: Omeprazol inj Reconstituído água destilada ao

invés do diluente tamponado

Medicamento pH dependente- não tem ação

ERRO NO PREPARO

Exemplo: Medicamento: SMT+TMP Prescrito 5 ampolas em 250 mL de SF Diluição saturada, obstrução do

acesso venoso periférico Correção do volume para 500mL,

evitando colocação de cateter central por perda de acesso periférico

ERRO NA DOSE

Medicamento: Morfina Prescrito Morfina 30mg LC (liberação

controlada) 12/12h Solicitados, dispensados e

administrados 6cp de Morfina 10mg Paciente fez quadro de overdose-

sonolência, flacidez muscular esquelético, bradicardia, hipotensão

ERRO NA DOSE

Medicamento: Sirolimus (Rapamune)

Prescrito : dose aumentada e não comunicado a farmácia para o fracionamento - dose unitária

Administrado subdose

ERRO NA DOSE

Medicamento: Octreotida

Prescrito : dose muito superior a usual

Risco: queda na freqüência cardíaca, cólicas, diarréia, náuseas

ERRO DE VIA DE ADMINISTRAÇÃO

Medicamento:Hidroxicobalamina

Prescrito : EV diluído em soro Via correta:IM Risco EV: eczantema transitório,

anafilaxia

ERRO DE VIA DE ADMINISTRAÇÃO

Medicamento:fitomenadiona

Prescrito : EV diluído em soro Via correta:SC/IM Risco EV: choque anafilático,

devido diluentes

MEDICAMENTO NÃO ADMINISTRADO

Exemplo: Medicamento: Ganciclovir Agente antiviral ativo contra

Citomegalo-vírus. Encontradas sobras de medicamento

diluído em soro- 6 ocorrências

ERRO DA FARMACIA

Exemplo: Medicamento

prescrito:Ciclofosfamida cp 50mg. Fármaco citotóxico do tipo

alquilante. Trocado por Ciclosporina cp 50mg -

Fármaco imunossupressor. O erro ocorreu duas vezes para um

mesmo paciente.

ERRO DA FARMACIA

Medicamento: baclofeno Erro no cálculo da diluição do

medicamento-dose unitária. Paciente teve depressão

respiratória-ventilação mecânica Recuperou-se

ERRO DA FARMACIA

Medicamento: alprostadil 20 mcg e 500 mcg

Solicitado 40 mcg/dia e dispensado 1000 mcg/dia por 4 dias

Paciente teve bradicardia, apnéia, hipotensão, rubor e febre

Recuperou-se

ERRO DA FARMACIA/ENF

Medicamento: ciprofloxacino/fluconazol

Apresentação muito semelhante nomes comerciais com duas iniciais identicas

Dispensado e administrado cipro no lugar do fluconazol

(Laboratório e Anvisa notificados)

ERRO DE PRESCRIÇÃO

Exemplo: Medicamento: Vincristina Alcalóide utilizado em quimioterapia

antineoplásica Prescrito 3,6mg - DOSE TÓXICA Alterado para 2mg (= dose máxima)

OUTROS TIPOS DE ERROS

Exemplo 1: Medicamento Daclizumab (Zenapax)

deve ser prescrito no 14º dia após transplante.

Não havendo prescrição, Farmacêutico solicitou ao médico, que prescreveu no 15º dia.

OUTROS TIPOS DE ERROS

Exemplo 2:

Prescrito por equívoco solução de Cisplatina em Mesna -

drogas incompatíveis.

Era Manitol, e não Mesna.

OBRIGADA!!!!