nutriÇÃo em hemodiÁlise

NUTRIÇÃO e CRESCIMENTO

da criança em DP crónica

Raquel Santos

Unidade Nefrologia Pediátrica – HDE, CHLC

XI REUNIÃO TEMÁTICA DA DIÁLISE PERITONEAL

As “Guidelines” na Diálise Peritoneal – que consensos

http://www.superindustria.com/main/modules.php?name=Spaces&file=download&id_area_origem=310&sufix=imgs&id_media=0&id_obj=994&id_x=1707

A criança que cresce…

Necessidades energéticas

AF - coeficiente de actividade física

*Não se contabiliza deposição energética; só se conta o gasto energético (menor gasto metabólico da massa gorda)

Coeficientes de actividade física »» necessidade energética (3–18 anos)


…crescer com doença renal crónica


A desnutrição urémica resulta do balanço negativo entre aumento de proteólise e diminuição do anabolismo

associada a aumento da mortalidade e da morbilidade em diálise (DP e HD)

Malnutrição

Frequente na DRC infantil

Anorexia »» baixo aporte proteico-calórico

Menor absorção intestinal nutrientes, perda sal

Acidose metabólica

Perda capacidade de síntese (vitD, EPO)

degradação de hormonas (HC, insulina, glucagon)

Infecções

Pediatria: não saber comer, caprichos, ansiedade familiar, adesão cuidados, assépsia….

Necessidade de restrições dietéticas que comprometem estado nutricional

Efeito crítico no crescimento físico e desenvolvimento neurocognitivo


SN congénito (NPHS1)

CVC albumina diária até aos 3 anos

DRC estadio 5


CRESCIMENTO

Adequado até aos 15 meses

Mesmo peso e velocidade crescimento = 0 cm/ano

Aos 2 anos: Necessidade de adequação nutricional

>>> PEG

+

Hormona crescimento


Jan / 2013

9 Kg - o mesmo peso durante 9 meses

76 cm - Velocidade cresc 0 cm/ano

>>>> PEG + HC

Jan / 2014

12,600 Kg ---- (↑ 3,6 Kg)

85 cm ---- (↑ 9 cm/ano)

>>>> DP

Out / 2014

9 Kg ---> 14,5 Kg (+ 5,5 Kg)

76 cm ---> 91 cm (+ 15 cm)

SEM complicações (infecção OE, peritonite,sepsis)

TX renal aos 4 anos


…crescer com doença renal crónica e

diálise peritoneal

Desafios na DP pediátrica

IDADE e sua repercussão sobre:

Membrana peritoneal

Programação da diálise

Dependência dos pais

Contínuas mudanças no peso, altura e composição corporal

Técnica dialítica de eleição na criança: DPA

Simplicidade

Não precisa acesso vascular

Vantagens em relaçao a HD (sobretudo em lactentes)

Melhor integração na vida familiar e escolar

Mortalidade < 2%

O transplante renal anticipado é a terapia de eleição na infância-adolescência.

O doente pediátrico deve ter já expectativas de transplante renal quando inicia técnica dialítica em

qualquer modalidade.

Desafios na DP pediátrica

Proporcionar:

equilíbrio hidroelectrolítico capaz de manter TA normal

acumulação mínima de fosfatos e toxinas

criança ou jovem assintomático

com crescimento e desenvolvimento psicomotor tão

próximo quanto possível do normal

Nutrição e Crescimento

KDOQI

Avaliação periódica estado nutricional, de acordo com idade e estadio DRC

Parâmetros:

Diário dietético (3 dias) e estimativa de gasto energético

Estimativa de peso seco, percentil de peso ou SDS (standard deviation score)

Percentil de comprimento ou altura

Relação peso/estatura

IMC para percentil de comprimento ou altura

(<3 anos) Perímetro craneano

Intervenção nutricional baseada nos parâmetros de crescimento individual

Equipa multidisciplinar coordenada por Dietista (experiente Pediatria e nutrição renal)

Composição individual, dirigida ao doente, que responda às suas necessidades

(dose de energia, proteinas, vitaminas, minerais e electólitos)

Idade <1 ano 1 to 3 anos >3 anos

DRC 2-5 5D 3-5 e 5D 2 3 4-5 e 5D

Intervalo 0,5-3 M 0,5-2 M 1-3 M 6-12 M 6/6 M 3-4M

IRC 2-5 tem as mesmas NEE (para idade cronológica, actividade física e IMC)

ingesta energética espontânea diminui com o avançar da doença

IMC >p85 tem menor NEE e outra fórmula de cálculo

(gordura é metabolicamente menos activa que a massa magra)

Necessidades energéticas (NEE) (calorias)

KDOQI

Prescrição inicial de NEE para idade cronológica

Pode ser ajustado cálculo para altura-idade

Suplementação:

Se não atinge crescimento esperado (peso e altura)

Via:

ORAL

Por tubo – SNG, PEG, transpilórico

(Nutrição parentérica intradialítica na HD)

Quem? Criança <3 anos que não ingere por via oral as suas NEE, apesar da

intervenção dietética e tem baixo peso/atraso do crescimento (DS <1,88)

Ex.: Nutrição entérica

contínua nocturna

+

bólus durante o dia

(1º via oral)

Ritmos de início e progressão de alimentação por sonda ou PEG

Necessidades energéticas (NNE) (calorias)

Balanço de macronutrientes aconselhado

LÍPIDOS

Balanço de calorias de HC e gorduras insaturadas nos limites fisiológicos

Relación poliinsaturados/saturados 1.5/1

Se dislipidémia, fazer ajuste dietético

Recomendações dietéticas

para crianças com dislipidémia

e IRC estádios 5, 5D e

transplante renal

Necessidade de Nutrientes

PROTEÍNAS

Ingestão proteica deve ser 100-140% da DDR se IRC 3

100-120% se IRC 4-5 (2C)

(poderão aumentar se proteinúria ou recuperação de doença aguda)

> 50% proteína alto valor biológico

IRC 2-5 e 5D considerar suplementos proteicos orais/entéricos

IRC 5D: 100% da DDR + extra (compensar perda dialítica proteica e a.a.)

Efeito renoprotetor da restrição proteica (0,8-1,1 g/kg/dia)?? NÃO

Efeito negativo no crescimento


Sob diálise peritoneal: Necessidade dietética adicional de proteínas de 0,15 a 0,35 mg/kg/dia (ajuste à idade)

↓perda proteica diária com a idade: 0,28 g/kg 1º ano de vida - 0,1g/kg adolescentes

Perda aminoácidos acrescem ~1/3 às perdas nitrogenadas das proteínas

Solutos com Aminoácidos

Altos transportadores: tendem a albuminémia baixa »» necessidade + aporte proteico

Sob hemodiálise: Perdas de aminoácidos e proteínas ---- características da membrana

(até 8-10 g de aminoácidos e 1-3 g de proteínas por sessão)

Suplemento proteico 0,1 g/kg/dia

Ingestão proteica

recomendada (DDR)

em crianças com

IRC estádios 3-5 e 5D

*DDR + 0,1 g/kg/dia para compensar as perdas dialíticas

** DDR + 0,15-0,3 g/kg/dia, dependendo da idade do doente, para compensar as perdas peritoneais


Suplementos de água e sódio na IRC 2-5 e 5D se poliúria

evitar depleção vascular crónica

promover crescimento óptimo

»» 80% água ingerida + 20% comida

Se oligúria / HTA, fazer restrição hídrica:

diurese + perdas insensíveis + perdas adicionais = Aporte vol. Líquido (vómito, diarreia)

Perdas insensíveis:

Prétermo: 40 mL/kg/dia; Recém-nascidos: 20-30 mL/kg/dia

Crianças e adolescentes: 20 mL/kg/dia ou 400 mL/m2

»» obriga a restrição de sódio simultânea

Água e electrólitos

SÓDIO

Suplementos de NaCl (4-7 mEq/kg/dia) na displasia renal

até limite de tolerância determinado pelo aumento da TA

Restrição de sódio se IRC 2-5 e 5D com HTA (TAS e/ou TAD >P95)

Pré-HTA (TAS e/ou TAD >P90 e <P95)

POTÁSSIO

Restrição de potássio se IRC 2-5 e 5D com hipercaliémia / risco hipercaliémia

restringir alimentos alto teor em potássio (banana, morango, tomate, chocolate, frutos secos)

demolhar os vegetais (remove 50-75% potássio)

+

Resina permutadora

Em diálise peritoneal ou HD frequente (5 x/semana) podem ter hipocaliémia

»» Reforçar potássio na dieta e, se necessário, usar banho de diálise com ↑ potássio

Água e electrólitos

Vitaminas e Micronutrientes

Na IRC as necessidades são 100% da DDR: Complexo B: tiamina (B1), riboflavina (B2), niacina (B3), ácido pantoténico (B5), piridoxina (B6),

biotina (B8), cobalamina (B12)

Vitaminas A, C, E, K

Ácido fólico, cobre e zinco

Suplementos se:

aporte dietético < 100% da DDR

evidência clínica de défice

(confirmar pelos níveis séricos)

IRC 5D:

suplemento vitaminas hidrossolúveis

Doses diárias recomendada e máxima das várias vitaminas

Dislipidémia

Frequente na DRC e aumenta risco cardiovascular

Rastreio de dislipidémia a >2 anos com ≥ 1 factor de risco aterosclerótico

Prevenção e tratamento:

Dieta e exercício físico diário (1B)

DRC 5: dieta mais restritiva

≥10 anos com dislipidémia persistente com dieta (↑ LDL): ESTATINAS (2C)

DRC 5 e 5D com IMC >P95:

↓ ingestão de calorias

≥30-60min actividade física/dia

máximo 1h tempo ecrã/dia

Rever dieta e peso a cada 4-6 meses e IMC a cada 6 meses

Obesidade

Hipocrescimento rhGH »»» alcançar e manter a altura normal (+velocidade crescimento)

(0,04-0,05 mg/kg/dia sc)

Indicações:

Altura < 2 DS

velocidade de crescimento < P25

TFG < 60 ml/min/1.73 m2

(Depois de rever dieta, controlar osteodistrofia renal, eq ácido-base e de electrólitos)

Contraindicações:

hiperparatiroidismo severo, osteodistrofia renal, HT intracraneana, malnutrição

Vigilância: cada 1-3 meses Peso e altura

T4L, TSH, IGF-1, BP3, HbA1C

Fundo ocular

(anual) Idade óssea

STOP tratamento:

Altura ≥ p50

Crecimiento ≤ 2 cm/ano

≥DRC 3

Malnutrição proteico-calorica

…

Anemia

Objectivo:

Hb > 12-12.5 g/dL

Ferritina >100 ng/ml

IST 20-50%

Tratamento:

Ferro

VitB12 e B6, ácido fólico, vitC, aa essenciais (resposta à EPO)

EPO // DARBE

Se Hb < 11 g/dL

Necessário: Ferritina >100 ng/dL e IST > 20%

Vigilância:

Hemograma com reticulócitos e cinética ferro

Após 2-3 semanas de iniciar ou modificar o tratamento

Cada 1-3 meses

DRC tem risco de compromisso do neurodesenvolvimento

Urémia associada a alterações cognitivas

Défices com repercussão aprendizagem (memória, atenção, QI, execução) …

… convulsões, alt. intelectual severa

Abordagem:

Optimização nutricional

Correcção anemia

Diálise

Avaliação periódica do PC, aquisições e formal do neurodesenvolvimento

Necessidade de suporte educacional

Neurodesenvolvimento

Recomendações dietéticas na DP

Hidratos de carbono: 55-60% do aporte calórico total.

Hidratos complexos

Se dislipidémia (+TG) ou peso elevado, limitar ingesta

Proteínas: Aporte 1,2 a 1,8 g/kg peso seco/día

> 50% proteína alto valor biológico

(carne, ovos, peixe, leite)

»» Controlo aporte: Hb, Alb, ureia e proteinas séricas

Descida subita = ingesta insuficiente ou perda++ (ex:peritonite)

Lípidos: ++ origem vegetal (↓ gordura saturada origem animal)

(sem comprometer o aporte de proteínas)

Kilocalorías: Necessidades calóricas em DP < HD

(++ contributo calórico do soluto e trocas)

80% da glicose do dializado é absorvida

Líquidos: Menor restrição

Atenção a HTA

Pode ser usada solução icodextrina (se ↓UF)

Ferro: Suplementar

(++ se EPO)

Serico >50mg/dl

Vitaminas hidrossoluvéis: Suplementar (perda nas trocas líquidos)

Vitaminas lipossolúveis:

Evitar aportes de vitaminas liposolubles (A, E, K).

Dar Vitamina D (calcitriol)

>> monitorizar: crescimento, a densitometría ósea,

paratohormona e o metabolismo fosfo-cálcico

Sodio: Restrição vs retenção líquidos 90-150 mEq/dia

Se retenção hídrica: Solutos + dextrose (vs edema) mas + peso com massa

adiposa e+ aporte calórico.

HTA e retenção »» restrição sal

Fósforo: Aporte 600-1.200 mg/día

Risco hiperfosfatémia com a DP.

Nivel sérico ~5 mg/dl

>> Usar quelantes (Carbonato, Mg e alumínio)

>> Ingesta alimentos pobres em fósforo

Calcio: + ingesta mas evitar lácteos (tb tem fósforo)

Pode ser suplemento

Potasio: Controlado com trocas DP

Dieta < 60-70 mEq (se K+ serico elevado)

Eleva-se se abuso proteico...

Magnésio, zinco: controlar

DIETA: ingesta elevada de proteínas (compensar perdas no dializado)

calorias adequadas para manter o peso estável

restrição moderada de sal

SOLUTOS: Atenção aos volumes (saciedade precoce, dismotilidade intestinal

RGE, anorexia)

IDADE PESO (kg) Kcal/kg/día

Ingesta

Proteica

(g/kg/día)

PCRn

(g/kg/día)

K BUN

(ml/kg/día)

KT/V BUN

semanal

BUN

(mg/mL)

Recém nacido 3 150 3,3 1,395 370 3,86 35

Lactente 3-12 120 3 1,36 300 3,5 45

Criança 12-30 100 2,5 1,4 250 3 55

Pubertade 30-50 80 2 1,42 240 2,85 60

Pos-puberdade > 50 60 1,8 1,5 225 2,625 70

Parâmetros em DP de adequação e nutrição em diferentes idades

Frequente a malnutrição

apetite / anorexia

absorção intestinal

acidose metabólica

Atitudes

suporte calórico-proteico ajustado à idade e extra se em diálise

Proteínas 7-10% (alto valor biológico)

HC 50-55%

Lípidos 35-40%

Uso de suplementos nutricionais +++

Nem sempre necessários os aportes vitamínicos extra

Se anorexia: SNG, gastrostomía

Nutrição na DP

Lisboa, 18 Novembro 2017

Nutrição Parentérica Intradialítica (NPID)

Poderá ser considerada nutrição parentérica intradialítica (NPID)) para aumentar o intake nutricional nas crianças malnutridas (IMC <P5) se o aporte oral e/ou tubo de alimentação forem insuficientes para satisfazer as necessidades nutricionais.

Desconhece-se a composição ótima da solução de NPID. Habitualmente:

- aminoácidos para satisfazer as necessidades diárias (0,5- 1,5 g/kg);

- dextrose (18 – 46 mg/kg/min);

- 20-30% de lípidos (≤0,2 g/kg/h);

- até 25-50 kcal/kg/dia.

- Aumentar a taxa de infusão conforme a tolerância, mas evitando hiperglicémia e hiperlipidémia.

- Administração contínua durante todo o curso da HD.

- Deve ser infundida no lúmen venoso do circuito de HD para prevenir a clearance de aminoácidos e micronutrientes.

NOTAS: >2/3 dos aminoácidos infundidos são retidos. podem ser adicionadas soluções para fornecer zinco, cobre, selénio, manganésio e crómio.

Critérios de descontinuação da NPID:

- Melhoria do estado nutricional:↑ peso seco; ↑ ingesta oral para atingir necessidades energéticas/ proteicas;

- Ausência de melhoria do estado nutricional após 4-6 meses de IDPN ou complicações ou intolerância da mesma.

Potenciais riscos da NPID:

nutriÇÃo em hemodiÁlise

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