nutrição parenteral do recém-nascido pré-termo prof. dr. josé simon camelo jr. nutrição e...

Nutrição Parenteral Nutrição Parenteral do Recém-Nascido Pré-Termodo Recém-Nascido Pré-Termo

Prof. Dr. José Simon Camelo Jr.Prof. Dr. José Simon Camelo Jr.Nutrição e Metabolismo em Pediatria Nutrição e Metabolismo em Pediatria

Faculdade de Medicina de Ribeirão PretoFaculdade de Medicina de Ribeirão PretoUniversidade de São PauloUniversidade de São Paulo

Prof. Dr. José Simon Camelo Jr.Prof. Dr. José Simon Camelo Jr.Nutrição e Metabolismo em Pediatria Nutrição e Metabolismo em Pediatria

Faculdade de Medicina de Ribeirão PretoFaculdade de Medicina de Ribeirão PretoUniversidade de São PauloUniversidade de São Paulo

Nutrição Parenteral em PediatriaNutrição Parenteral em Pediatria

Introdução:Introdução:Dudrick & Wilmore, Dudrick & Wilmore, 1964:1964:– NPT bem sucedida NPT bem sucedida

em cães em cães beaglebeagle com com 12 semanas de vida12 semanas de vida

Primeira NPT em Primeira NPT em crianças:crianças:– 1967, intestino curto 1967, intestino curto

extremoextremo

Nutrição ParenteralNutrição Parenteral

Definição:Definição:

Administração de todos os nutrientes Administração de todos os nutrientes necessários para a sobrevida, por outras necessários para a sobrevida, por outras

vias que não o trato gastrintestinal, vias que não o trato gastrintestinal, podendo ser infundidos por acesso venoso podendo ser infundidos por acesso venoso

central ou periféricocentral ou periférico

Nutrição Parenteral: Nutrição Parenteral: Estrutura Física e LogísticaEstrutura Física e Logística

1.1. Controle de limpeza do ar e de Controle de limpeza do ar e de temperaturatemperatura

2.2. EsterilidadeEsterilidade

3.3. Capela com fluxo laminar para o Capela com fluxo laminar para o preparo das soluçõespreparo das soluções• Controle microbiológico rigorosoControle microbiológico rigoroso

Nutrição Parenteral: Nutrição Parenteral: Tipos de SoluçãoTipos de Solução

1.1. Soluções 2 em 1Soluções 2 em 1

2.2. Soluções 3 em 1Soluções 3 em 1• Garantia microbiológica, físico-química e Garantia microbiológica, físico-química e

estabilidade química dos componentesestabilidade química dos componentes• Grande potencial de interação, gerando Grande potencial de interação, gerando

problemas de estabilidade e compatibilidade problemas de estabilidade e compatibilidade das substânciasdas substâncias

(Steger & Muhlebach, 2000; JPEN, 24(1): 37-41)(Steger & Muhlebach, 2000; JPEN, 24(1): 37-41)

Nutrição Parenteral: Nutrição Parenteral: Tipos de SoluçãoTipos de Solução

Soluções 3 em 1Soluções 3 em 1– Interação Físico-Química:Interação Físico-Química:

Aumento do tamanho das partículas Aumento do tamanho das partículas lipídicaslipídicas

Reações químicas como oxidação de Reações químicas como oxidação de lipídeos, hidrólise de triglicérides e lipídeos, hidrólise de triglicérides e fosfolipídeos, polimerização da glicose, fosfolipídeos, polimerização da glicose, oxidação da glicose e aminoácidosoxidação da glicose e aminoácidos

PRECIPITAÇÃO DE SAIS INSOLÚVEISPRECIPITAÇÃO DE SAIS INSOLÚVEIS

Nutrição Parenteral: Nutrição Parenteral: Estabilidade das SoluçõesEstabilidade das Soluções

Fatores que alteram a solubilidade:Fatores que alteram a solubilidade:– Baixo teor glicoseBaixo teor glicose– Baixo teor AA, pH alto Baixo teor AA, pH alto – pH baixo pH baixo maior solubilidademaior solubilidade– Soluções AA 20-25g/L e rica cisteínaSoluções AA 20-25g/L e rica cisteína– Exposição à temperaturaExposição à temperatura– Concentração Ca acima 8,5 mEq/L:Concentração Ca acima 8,5 mEq/L:

Separação lipídicaSeparação lipídica

Nutrição Parenteral: Nutrição Parenteral: Precipitação de Sais InsolúveisPrecipitação de Sais Insolúveis

Cristais de Cristais de Fosfato de Fosfato de Cálcio Cálcio PrecipitadosPrecipitados

(Sakamoto et al, (Sakamoto et al, 1999 e 2000)1999 e 2000)

Nutrição Parenteral: Nutrição Parenteral: Aumento dos Glóbulos de LipídiosAumento dos Glóbulos de Lipídios

SoluçõesSoluções3 em 13 em 1

(Sakamoto et al, (Sakamoto et al, 1999 e 2000)1999 e 2000)


Indicações – Premissa Básica:Indicações – Premissa Básica:

Impossibilidade de se atender as Impossibilidade de se atender as

necessidades nutricionais do recém-necessidades nutricionais do recém-

nascido pré-termo pela via enteral.nascido pré-termo pela via enteral.


Trato Gastrintestinal não-funcionante:Trato Gastrintestinal não-funcionante:1.1. Estabilização HemodinâmicaEstabilização Hemodinâmica

2.2. Correção dos Distúrbios do Equilíbrio Hidro-Correção dos Distúrbios do Equilíbrio Hidro-EletrolíticoEletrolítico

3.3. Correção dos Distúrbios do Equilíbrio Ácido-Correção dos Distúrbios do Equilíbrio Ácido-BaseBase

4.4. Via de acesso venoso adequadoVia de acesso venoso adequado

5.5. Se possível: Se possível: Nutrição Enteral MínimaNutrição Enteral Mínima


Jejum:Jejum:• Redução da:Redução da:• Espessura da mucosaEspessura da mucosa• Tamanho das Tamanho das

vilosidadesvilosidades• Conteúdo de DNAConteúdo de DNA• Conteúdo protéicoConteúdo protéico• Atividade enzimática Atividade enzimática

da mucosada mucosa

(Finck, C. Nutrition, 2000; 16: 393)(Finck, C. Nutrition, 2000; 16: 393)

Nutrição Parenteral: Nutrição Parenteral: Translocação BacterianaTranslocação Bacteriana

Alterações das características físicas da Alterações das características físicas da barreira da mucosa intestinal: barreira da mucosa intestinal:

– baixo fluxo sangüíneo, esplênico, jejum e baixo fluxo sangüíneo, esplênico, jejum e alteração da permeabilidade da membranaalteração da permeabilidade da membrana

Queda da defesa imunológica do Queda da defesa imunológica do hospedeiro: doença de base, jejum, hospedeiro: doença de base, jejum, alteração de tecidos linfóides intestinais.alteração de tecidos linfóides intestinais.

Alterações da ecologia intestinal : uso Alterações da ecologia intestinal : uso antibióticos e modificação da microfloraantibióticos e modificação da microflora

(MacFie J. - Nutrition, 2000; 16: 606)(MacFie J. - Nutrition, 2000; 16: 606)

Nutrição Parenteral do RN Pré-TermoNutrição Parenteral do RN Pré-Termo

Indicações:Indicações:Recém-nascidos menores que 1.500gRecém-nascidos menores que 1.500g

Hipomotilidade intestinalHipomotilidade intestinalBaixa capacidade gástricaBaixa capacidade gástricaDificuldade respiratóriaDificuldade respiratóriaApnéias freqüentes, Apnéias freqüentes,

outrasoutrasEnterocolite necrosanteEnterocolite necrosanteSíndrome do intestino curtoSíndrome do intestino curto


Indicações:Indicações:

Diarréia intratávelDiarréia intratável

Correção cirúrgica de malformações Correção cirúrgica de malformações gastrintestinais: onfalocele, gastrintestinais: onfalocele, gastroquise, fistula tráqueo-gastroquise, fistula tráqueo-esofágica, má-rotação com volvo, esofágica, má-rotação com volvo, hérnia diafragmática, etc.hérnia diafragmática, etc.


Pré-operatória:Pré-operatória:– 7 a 15 dias pré-cirurgia, perda de 15% do 7 a 15 dias pré-cirurgia, perda de 15% do

pesopeso

Complicações pós-cirúrgicas:Complicações pós-cirúrgicas:– Fístulas, íleo prolongado, infecçãoFístulas, íleo prolongado, infecção

Pós-traumática:Pós-traumática:– Queimaduras, infecção, lesões múltiplasQueimaduras, infecção, lesões múltiplas

Insuficiências OrgânicasInsuficiências Orgânicas

Indicações:Indicações:

Nutrição Parenteral: Nutrição Parenteral: Vias de AcessoVias de Acesso

PERIFÉRICO:PERIFÉRICO:

1.1. Membros SuperioresMembros Superiores– Veias distaisVeias distais

2.2. Rodízio do acesso venosoRodízio do acesso venoso– 24 a 48 horas24 a 48 horas

3.3. Limitar OsmolaridadeLimitar Osmolaridade– 900 mOsm/L900 mOsm/L

Nutrição Parenteral: OsmolaridadeNutrição Parenteral: Osmolaridade

Concentração Concentração

%%OsmolaridadOsmolaridad

ee

mOsm/LmOsm/L

CaloriasCalorias

KCal/LKCal/L

Glicose 5Glicose 5 278278 170170

Glicose 10Glicose 10 523523 340340

Glicose 20Glicose 20 12501250 680680

Lipídeo 10Lipídeo 10 280280 11001100

Lipídeo 20Lipídeo 20 330330 20002000(Waitzberg et al, 2001)(Waitzberg et al, 2001)

Nutrição Parenteral: OsmolaridadeNutrição Parenteral: Osmolaridade

Cálculo da Osmolaridade das soluções:Cálculo da Osmolaridade das soluções:– Osm AAOsm AA = % solução x 100 = % solução x 100– Osm Glicose = % solução x 50Osm Glicose = % solução x 50– LipídeosLipídeos = 1,7 mOsm/ g de emulsão = 1,7 mOsm/ g de emulsão– Na e K Na e K = 2,0 mOsm/ mEq = 2,0 mOsm/ mEq– Ca Ca = 1,4 mOsm/ mEq = 1,4 mOsm/ mEq– Mg Mg = 1,0 mOsm/ mEq = 1,0 mOsm/ mEq

Nutrição Parenteral: Nutrição Parenteral: Vias de AcessoVias de Acesso

CENTRAL:CENTRAL:– Cateterização Cateterização

Percutânea por Percutânea por punçãopunção

– Veias Subclávias e Veias Subclávias e JugularesJugulares

– IntracathIntracath– Dissecção e Dissecção e

Cateterização das Cateterização das veias de MMveias de MM

Cateterização das Cateterização das Subclávias e Subclávias e Jugulares com Jugulares com cateteres de cateteres de siliconesilicone

Semi-implantável Semi-implantável

Totalmente Totalmente implantável implantável (Broviac)(Broviac)

Nutrição Parenteral: Nutrição Parenteral: Vias de Acesso CentraisVias de Acesso Centrais

Dissecção Dissecção venosavenosa

Cateter percutâneoCateter percutâneo

Nutrição Parenteral: Nutrição Parenteral: CateteresCateteres

Curta e média duração: poliureteranoCurta e média duração: poliureterano

Longa duração – silicone ou poliuretanoLonga duração – silicone ou poliuretano

Tamanhos: French 1.6-2.0 / Gauge 25-14Tamanhos: French 1.6-2.0 / Gauge 25-14

LúmenLúmen

Filtros - 0,2Filtros - 0,2 2:1 e 1,2 2:1 e 1,2 3:1 3:1

Irrigação – Cloreto sódio 0,9%Irrigação – Cloreto sódio 0,9%

Nutrição Parenteral: Nutrição Parenteral: AdministraçãoAdministração

Controle Gravitacional Controle Gravitacional – 20 gotas 20 gotas 1ml 1ml– 60 60 gotas gotas 1ml 1ml

Bombas de InfusãoBombas de Infusão– Sistema VolumétricoSistema Volumétrico– Sistema PeristálticoSistema Peristáltico– Sistema de PistãoSistema de Pistão

““Seringa”Seringa”

EVITAR!!!

Então não é só ligar o piloto automático e usar calmamente as soluçõesEntão não é só ligar o piloto automático e usar calmamente as soluçõespadronizadas para a Pediatria?padronizadas para a Pediatria?

Nutrição ParenteralNutrição ParenteralComponentes Essenciais:Componentes Essenciais:

FluidosFluidosHidratos de CarbonoHidratos de CarbonoAminoácidos (Proteínas)Aminoácidos (Proteínas)LipídiosLipídiosEletrólitosEletrólitosOligoelementosOligoelementosVitaminasVitaminas

Adequados ao peso, idade gestacional, condições clínicas e Adequados ao peso, idade gestacional, condições clínicas e avaliação laboratorialavaliação laboratorial

FluidosFluidos

Nutrição Parenteral:Nutrição Parenteral:FluidosFluidos

Necessidades DiáriasNecessidades DiáriasDoença de BaseDoença de BaseReposição das Perdas - gastroparesias, Reposição das Perdas - gastroparesias, vômitos, ileostomias, sondas abertas, vômitos, ileostomias, sondas abertas, diarréia, fístulasdiarréia, fístulas Avaliar o volume hídrico destinado Avaliar o volume hídrico destinado medicaçõesmedicações, , hemoderivados e reposição hemoderivados e reposição hidro-eletrolíticahidro-eletrolítica


Fototerapia e calor Fototerapia e calor radiante em crianças radiante em crianças menores que 1.000g:menores que 1.000g:– Até 200-300 ml/Kg/diaAté 200-300 ml/Kg/dia

Ambiente úmido Ambiente úmido reduz necessidade reduz necessidade hídrica:hídrica:– Incubadoras Incubadoras

umidificadasumidificadas


Início: Início: 60 – 100 ml/Kg/dia 60 – 100 ml/Kg/dia

Manutenção: Manutenção: 150 – 180 ml/Kg/dia150 – 180 ml/Kg/dia

Avaliar:Avaliar:– peso, densidade urinária (1.010), peso, densidade urinária (1.010), volume volume

urinário (2,0 a 4,0 ml/Kg/hora), freqüência urinário (2,0 a 4,0 ml/Kg/hora), freqüência cardíaca, perfusão periférica, fontanela, cardíaca, perfusão periférica, fontanela, suturas, saliva, níveis de sódio, uréia, suturas, saliva, níveis de sódio, uréia, glicemia, hematócrito.glicemia, hematócrito.

Energia – CHO - GlicoseEnergia – CHO - Glicose

Nutrição Parenteral – Energia Nutrição Parenteral – Energia (kilocalorias /kg/dia)(kilocalorias /kg/dia)

IdadeIdade TMBTMB AtividadeAtividade CrescimentCrescimentoo

TotalTotal %TMB %TMB TotalTotal

RNBPRNBP 4747 1515 6767 130130 3636

Até 1aAté 1a 5555 1515 4040 110110 5050

1a1a 5555 3535 2020 110110 5050

2a2a 5555 4545 55 100100 5050

5a5a 4747 3838 22 8787 5454

10a10a 3737 3838 22 7777 4848

(Currents Concepts in Pediatric Critical Care, 1999)

Nutrição Parenteral:Nutrição Parenteral:Glicose e o RNGlicose e o RN

6 a 20 g/Kg/dia: 3,4 cal/g6 a 20 g/Kg/dia: 3,4 cal/g

Produção hepática:Produção hepática:

– Recém-nascidoRecém-nascido

A termo:A termo: 3 - 5 mg/Kg/min3 - 5 mg/Kg/min

Pré-termo:Pré-termo: 5 - 6 mg/Kg/min5 - 6 mg/Kg/min

Glicose e o RNGlicose e o RNEstimativas de Consumo pelo CérebroEstimativas de Consumo pelo Cérebro

IdadeIdade mg/kg/minmg/kg/min g/kg/diag/kg/dia

RNRN 8,08,0 11,511,5

1 ano1 ano 7,07,0 10,110,1

5 anos5 anos 4,74,7 6,86,8

AdolescentesAdolescentes 1,91,9 2,72,7

AdultosAdultos 1,01,0 1,41,4

(Kalhan & Kilic, Europ J Clin Nutr, 1999)(Kalhan & Kilic, Europ J Clin Nutr, 1999)

Nutrição Parenteral:Nutrição Parenteral:GlicoseGlicose

Glicose (TIG):Glicose (TIG):7 mg/Kg/min - utilizada para energia7 mg/Kg/min - utilizada para energia> 7 mg/Kg/min - síntese de gordura> 7 mg/Kg/min - síntese de gordura> 20 mg/Kg/min > 20 mg/Kg/min - infiltração gordurosa no - infiltração gordurosa no

fígadofígadoVeia profunda: soluções até 25%Veia profunda: soluções até 25%Veia periférica: soluções até 12,5%Veia periférica: soluções até 12,5%

Nutrição Parenteral:Nutrição Parenteral:GlicoseGlicose

Concentração:Concentração:– 10 a 12,5% via periférica10 a 12,5% via periférica

Taxa Infusão Glicose (TIG):Taxa Infusão Glicose (TIG):– 5 a 8 mg/Kg/min5 a 8 mg/Kg/min– TIG máximo de 12,5mg/Kg/min TIG máximo de 12,5mg/Kg/min

(18mg/kg/min)(18mg/kg/min)

Evitar Concentrações < 2,5% Evitar Concentrações < 2,5% – hemólise e hipercalcemia hemólise e hipercalcemia

NPT Agressiva – Evidências para NPT Agressiva – Evidências para Introdução Precoce da NPT: Introdução Precoce da NPT:

Recomendações da AAP para Recomendações da AAP para MacronutrientesMacronutrientes

PráticaPrática Força de Força de RecomendaçRecomendaç

ãoão

Qualidade Qualidade da da

EvidênciaEvidência

Provisão rápida de Provisão rápida de energia:energia:

Glicose – 6mg/kg/minGlicose – 6mg/kg/min

Aumentar até 10 g/kg/d Aumentar até 10 g/kg/d em até 7 diasem até 7 dias

Manter glicemia entre 50 Manter glicemia entre 50 e 120 mg%e 120 mg%

RecomendadRecomendadoo

BB

Proteínas - AminoácidosProteínas - Aminoácidos

Nutrição Parenteral:Nutrição Parenteral:Cálculo de Necessidades ProtéicasCálculo de Necessidades Protéicas

Balanço NitrogenadoBalanço Nitrogenado

Turnover Turnover protéicoprotéico– Utilização do Carbono 13 Utilização do Carbono 13

(isótopo estável)(isótopo estável)– Espectrometria de MassaEspectrometria de Massa

Uréia Uréia appearenceappearence

Nutrição Parenteral: Nutrição Parenteral: RN e AminoácidosRN e Aminoácidos

Necessidades Protéicas do RN:Necessidades Protéicas do RN:– 2,5 a 3 g/kg/dia para 2,5 a 3 g/kg/dia para 1500g 1500g– 2,7 a 3,5 g/kg/dia para < 1500g2,7 a 3,5 g/kg/dia para < 1500g– 4 g/kg/dia para < 1000g4 g/kg/dia para < 1000g– Iniciar: 1 a 2 g/kg/diaIniciar: 1 a 2 g/kg/dia– Aumentar de 0,5 a 1 g/kg/dia até atingir o Aumentar de 0,5 a 1 g/kg/dia até atingir o

máximo preconizadomáximo preconizado– ““NPT agressiva”, com aminoácidosNPT agressiva”, com aminoácidos

NPT Agressiva – Evidências para NPT Agressiva – Evidências para Introdução Precoce de AminoácidosIntrodução Precoce de Aminoácidos

Diversos estudos demonstram a Diversos estudos demonstram a importância de início de AA o mais importância de início de AA o mais rápido possível para se evitar balanço rápido possível para se evitar balanço nitrogenado negativonitrogenado negativo– Mínimo: 1,5 g AA/kg/diaMínimo: 1,5 g AA/kg/dia

Se possível, iniciar com 3 g/kg/dia nas Se possível, iniciar com 3 g/kg/dia nas primeiras horas de vidaprimeiras horas de vida



Ehrenkranz. Early, agressive nutritional Ehrenkranz. Early, agressive nutritional management for VLBWI: what is the management for VLBWI: what is the evidence? Semin Perinatol 2007; 31:48-55evidence? Semin Perinatol 2007; 31:48-55

Denne & Poindexter. Evidence supporting Denne & Poindexter. Evidence supporting early nutritional support with parenteral AA early nutritional support with parenteral AA infusion. Semin Perinatol 2007; 31:56-60)infusion. Semin Perinatol 2007; 31:56-60)




ãoão



Provisão rápida de AA:Provisão rápida de AA:

Iniciar 3 g/kg/dia nas Iniciar 3 g/kg/dia nas primeiras horas de vidaprimeiras horas de vida

Avançar até 4 g/kg/dia Avançar até 4 g/kg/dia em aumentos de 0,5 – 1 em aumentos de 0,5 – 1 g/kg/dg/kg/d


BB

[email protected]@fmrp.usp.br

Mas qual é a melhor Mas qual é a melhor formulação de AA para formulação de AA para

nós?nós?=QUALIDADE==QUALIDADE=


•• Fórmulas próprias para recém-nascidos pré-Fórmulas próprias para recém-nascidos pré-termo e a termo (e lactentes < 3 meses):termo e a termo (e lactentes < 3 meses):Aminoped® e Pediamino®Aminoped® e Pediamino®

1.1. Formulação de aminoácidos essenciais Formulação de aminoácidos essenciais semelhante aos essenciais do leite humano (1 semelhante aos essenciais do leite humano (1 mês) - 3ª Geração mês) - 3ª Geração • • Pode ser adicionada cisteína e tirosinaPode ser adicionada cisteína e tirosina

• • Níveis “normais” no plasma de Phe, Gly, Met, Tyr, Níveis “normais” no plasma de Phe, Gly, Met, Tyr, His, Glu e AspHis, Glu e Asp

Uso de Solução de Aminoácidos com Fórmula Uso de Solução de Aminoácidos com Fórmula Especial para Crianças e sua Repercussão na Especial para Crianças e sua Repercussão na

Nutrição Parenteral de Recém-NascidosNutrição Parenteral de Recém-Nascidos

– Foram estudados 22 RN a termo e PT, Foram estudados 22 RN a termo e PT, gravemente enfermos, em ensaio clínico gravemente enfermos, em ensaio clínico randomizado, estratificado e duplo-cegorandomizado, estratificado e duplo-cego

– 11 RN em nutrição parenteral total (NPT) em 11 RN em nutrição parenteral total (NPT) em cada grupo:cada grupo:

ALFA:ALFA: Solução de aminoácidos (AA) baseada no Solução de aminoácidos (AA) baseada no complexo protéico batata-ovo (para adultos)complexo protéico batata-ovo (para adultos)

BETA:BETA: Solução de AA baseada no perfil de AA Solução de AA baseada no perfil de AA essenciais da proteína do leite humanoessenciais da proteína do leite humano

(Camelo JS Jr, Jorge SM. (Camelo JS Jr, Jorge SM. Revista Brasileira Nutrição ClínicaRevista Brasileira Nutrição Clínica, , 10(4): 163-171, 1995)10(4): 163-171, 1995)

Período de equilíbrio - 5 dias com NPT, Período de equilíbrio - 5 dias com NPT, com 2,2 g/kg/dia de AA:com 2,2 g/kg/dia de AA:Resultados:Resultados:– Não houve interferência das soluções Alfa e Não houve interferência das soluções Alfa e

Beta em níveis de eletrólitos, creatinina e Beta em níveis de eletrólitos, creatinina e minerais (exceto P, baixo em Alfa)minerais (exceto P, baixo em Alfa)

– Não houve interferência das soluções em Não houve interferência das soluções em equilíbrio ácido-base, proteína total e fraçõesequilíbrio ácido-base, proteína total e frações

– Discreta elevação de bilirrubina direta em Discreta elevação de bilirrubina direta em Beta, com demais parâmetros de função Beta, com demais parâmetros de função hepática normais (FA, TGO e BT) hepática normais (FA, TGO e BT)



(Camelo JS Jr, Jorge SM. (Camelo JS Jr, Jorge SM. Revista Brasileira Nutrição ClínicaRevista Brasileira Nutrição Clínica, , 10(4): 163-171, 1995)10(4): 163-171, 1995)

Comparando-se com os dados de Comparando-se com os dados de Wu et al, Wu et al, 19861986::– Aminoacidogramas de RN a termo, 30 dias de Aminoacidogramas de RN a termo, 30 dias de

vida, seio materno exclusivovida, seio materno exclusivo

Solução de composição infantil (Beta):Solução de composição infantil (Beta):– Quantidade adequada: Quantidade adequada: Val, Ile, Leu, Lys, Met, HisVal, Ile, Leu, Lys, Met, His– Quantidade insuficiente: Cys, Tyr, Arg, AlaQuantidade insuficiente: Cys, Tyr, Arg, Ala– Quantidade excessiva: Thr, Phe, Ser, Pro, GlyQuantidade excessiva: Thr, Phe, Ser, Pro, Gly– Ausentes: Glu, Asp, TauAusentes: Glu, Asp, Tau

Solução para adultos (Alfa): Solução para adultos (Alfa): – Mais desbalanceadaMais desbalanceada



(Wu et al, (Wu et al, Journal of Pediatrics, Journal of Pediatrics, 109(2): 347, 1986)109(2): 347, 1986)

0

20

40

60

80

100

ALFA BETA Criança Normal

Relação Molar entre AA Essenciais e Todos os AA (%)Relação Molar entre AA Essenciais e Todos os AA (%)

*p<0,05*p<0,05

AANEAANE

AAEAAE28%28% 32%32%

40%40%

(Camelo JS Jr, Jorge SM. (Camelo JS Jr, Jorge SM. Nutrition Research, 15(11): 1575-1586, 1995)Nutrition Research, 15(11): 1575-1586, 1995)

0

20

40

60

80

100

ALFA BETA

Relação Molar entre cada AAE e Todos os AAE (%)Relação Molar entre cada AAE e Todos os AAE (%)

*p<0,01*p<0,01

** **

ThrThrValValLeuLeuIleIleLysLysMetMetCysCysTyrTyrPhe * Phe * HisHis

Qual é o custo orgânico / metabólico desse ajuste ?Qual é o custo orgânico / metabólico desse ajuste ?

(Camelo JS Jr, Jorge SM. (Camelo JS Jr, Jorge SM. Nutrition Research, 15(11): 1575-1586, 1995)Nutrition Research, 15(11): 1575-1586, 1995)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Ala Glu Gly Pro Ser Lys Thr Arg Val Leu Phe His Tyr Ile Asp Met Try CitCon

centr

ação

sér

ica

de

AA

(um

ol/d

l)

Concentração plasmática de aminoácidos do sangue Concentração plasmática de aminoácidos do sangue do cordão de RN pré-termodo cordão de RN pré-termo

(Camelo Jr et al. Braz J Med Biol Res 2004; (Camelo Jr et al. Braz J Med Biol Res 2004; Camelo Jr et al. Braz J Med Biol Res 2007Camelo Jr et al. Braz J Med Biol Res 2007))


•• Fórmulas próprias para recém-nascidos Fórmulas próprias para recém-nascidos pré-termo e a termo (e lactentes < 3 pré-termo e a termo (e lactentes < 3 meses):meses):

2.2. Formulação Otimizada de Aminoácidos – 4ª Formulação Otimizada de Aminoácidos – 4ª Geração Geração

Composição programada para promover o Composição programada para promover o crescimento de RN e jovens lactentescrescimento de RN e jovens lactentes

Contém taurinaContém taurina

Pediamino-TauPediamino-Tau®® e Primene e Primene ®®


Aminoácidos:Aminoácidos:

Aminoácidos especiais em doenças hepáticasAminoácidos especiais em doenças hepáticas– Concentrações mais elevadas de aminoácidos de cadeia Concentrações mais elevadas de aminoácidos de cadeia

ramificada (Ile, Leu, Val) e baixas concentrações de ramificada (Ile, Leu, Val) e baixas concentrações de

metionina e aminoácidos aromáticos fenilalanina e metionina e aminoácidos aromáticos fenilalanina e

triptofano.triptofano.

São contra-indicados em situações de anúria e São contra-indicados em situações de anúria e doenças metabólicas como as aminoacidopatias e doenças metabólicas como as aminoacidopatias e acidemias orgânicasacidemias orgânicas


Aminoácidos:Aminoácidos:

Descompensação renal: aminoácidos essenciais Descompensação renal: aminoácidos essenciais

e alguns contém argininae alguns contém arginina

Dose: 1,0 g/Kg/diaDose: 1,0 g/Kg/dia

Monitorar amônia: > 200 Monitorar amônia: > 200 mol/L interromper mol/L interromper

oferta de aminoácidos endovenososoferta de aminoácidos endovenosos

Monitorar uréia e creatininaMonitorar uréia e creatinina

Nutrição Parenteral: Nutrição Parenteral: Aminoácidos e o RNAminoácidos e o RN

AMINOÁCIDOS – 1g = 4 KcalAMINOÁCIDOS – 1g = 4 Kcal

RELAÇÃO:RELAÇÃO:– NITROGÊNIO/ CALORIAS DE FONTE NÃO PROTÉICANITROGÊNIO/ CALORIAS DE FONTE NÃO PROTÉICA

1 / 150 a 1 / 2501 / 150 a 1 / 250

– 1/100 1/100 20% VCT 20% VCT– 1/150 1/150 14% VCT 14% VCT– 1/2001/200 11% VCT 11% VCT– 1/250 1/250 9% VCT 9% VCT

1g Proteína = 0,16g N2

1g N2 = 6,25g Proteína

Nutrição Parenteral: Nutrição Parenteral: Aminoácidos e o RNAminoácidos e o RN

Aminoácidos Semi-Essenciais:Aminoácidos Semi-Essenciais:– Não produzidos em situações especiaisNão produzidos em situações especiais

Glutamina, Tirosina, CisteínaGlutamina, Tirosina, Cisteína instáveis em soluções aquosasinstáveis em soluções aquosas

Glicina, Arginina, HistidinaGlicina, Arginina, Histidina TaurinaTaurina

importante para retinaimportante para retina

Ácidos Aspártico e GlutâmicoÁcidos Aspártico e Glutâmicoaceptores de prótonsaceptores de prótons

Energia - LipídiosEnergia - Lipídios

Nutrição Parenteral: Nutrição Parenteral: Lipídios e o RNLipídios e o RN

LipídiosLipídios - 1g = 9 Kcal (emulsões, 1g = 11 - 1g = 9 Kcal (emulsões, 1g = 11 kcal)kcal)Taxa Infusão Lipídeos (TIL): Taxa Infusão Lipídeos (TIL): – 0,25 a 0,5 g/ kg/ hora (mínimo de 20 horas)0,25 a 0,5 g/ kg/ hora (mínimo de 20 horas)– Sepse 0,08g / kg / hora Sepse 0,08g / kg / hora

Quantidade diária:Quantidade diária:– 0,5 a 1,0 g / kg / dia (início)0,5 a 1,0 g / kg / dia (início)– 3,0 a 4,0 g / kg / dia (máximo)3,0 a 4,0 g / kg / dia (máximo)

Situações especiais:Situações especiais:– 1,0 – 1,5 g/kg/dia1,0 – 1,5 g/kg/dia




ãoão



Iniciar infusão lipídica nas Iniciar infusão lipídica nas primeiras 24 – 30 hs de primeiras 24 – 30 hs de vida:vida:

Iniciar 0,5 - 1 g/kg/dia nas Iniciar 0,5 - 1 g/kg/dia nas primeiras horas de vidaprimeiras horas de vida

Avançar até 3 – 3,5 Avançar até 3 – 3,5 g/kg/dia em incrementos g/kg/dia em incrementos de 0,5 – 1 g/kg/dde 0,5 – 1 g/kg/d


BB


Lipídios:Lipídios:

• • Soluções a 20% são recomendadas:Soluções a 20% são recomendadas:

• • Menor volume fluidoMenor volume fluido

• • Contém a mesma quantidade de Contém a mesma quantidade de fosfolipídios fosfolipídios (1,2 g/dL) mas 20 g/dL (1,2 g/dL) mas 20 g/dL de triglicéridesde triglicérides

• • Níveis mais elevados de triglicérides com Níveis mais elevados de triglicérides com soluções a 10% decorrentes da soluções a 10% decorrentes da

maior oferta de maior oferta de fosfolipídiofosfolipídio


Lipídios:Lipídios:• • Soluções lipídicas com produtos de soja são Soluções lipídicas com produtos de soja são

preferíveis ao açafrãopreferíveis ao açafrãoMenor concentração de ácido linoléico mas contém Menor concentração de ácido linoléico mas contém a-linolênico. a-linolênico.

• • Carnitina:Carnitina: a necessidade de suplementação a necessidade de suplementação ainda ainda aguarda confirmação.aguarda confirmação.• • EmulsõesEmulsões contendo quantidades iguais de contendo quantidades iguais de triglicérides de cadeia média e longa disponíveis triglicérides de cadeia média e longa disponíveis

no mercado ainda não apresentam no mercado ainda não apresentam vantagens vantagens cientificamente comprovadas.cientificamente comprovadas.

Nutrição Parenteral: Nutrição Parenteral: Lipídios e o RN Lipídios e o RN

EmulsãEmulsãoo

TCLTCL

SojaSojaTCLTCL

Soja Soja GirassoGirasso

ll

TCLTCL

TCMTCM

1:11:1

TCLTCL

SojaSoja

OlivOlivaa

LeiteLeite

MaternoMaterno

TG g/lTG g/l 200200 200200 100/10100/1000

200200 4040

Fosf g/lFosf g/l 1212 1212 1212 1212 0,30,3

Glic g/lGlic g/l 2222 2525 2525 22,522,5 00


EmulsãoEmulsão

%%

Ac.graxoAc.graxo

TCLTCL

SojaSojaTCLTCL

Soja Soja GirassolGirassol

TCLTCL

TCMTCM

1:11:1

TCLTCL

SojaSoja

OlivaOliva

LeiteLeite

MaternoMaterno

C 8:0C 8:0 -- -- 3030 -- 0,20,2

C 10:0C 10:0 -- -- 2020 -- 22

C 16:1C 16:1 -- 99 4,54,5 10,710,7 2222

C 18:0C 18:0 33 -- -- 0,80,8 0,50,5

C 18:1C 18:1 2525 33 1313 33 77

C 18:2C 18:2 5454 1818 2727 6565 3030


EmulsãoEmulsão

%%

Ac.graxoAc.graxo

TCLTCL

SojaSojaTCLTCL

Soja Soja GirassolGirassol

TCLTCL

TCMTCM

1:11:1

TCLTCL

SojaSoja

OlivaOliva

LeiteLeite

MaternoMaterno

C 18:0C 18:0 33 -- -- 0,80,8 0,50,5

C 18:1C 18:1 2525 33 1313 33 77

C 18:2C 18:2 5454 1818 2727 6565 3030

C 18:3C 18:3 88 44 44 0,30,3 0,50,5

C 20:5C 20:5 -- -- -- 0,40,4 0,50,5

C 22:6C 22:6 -- -- -- 22 11


Imunomodulação:Imunomodulação:

Situações de estresse oxidativo, como a sepseSituações de estresse oxidativo, como a sepse

Incapacidade parcial de Incapacidade parcial de clearence clearence dos ácidos dos ácidos graxos livres circulantesgraxos livres circulantes

Indução de apoptose em monócitos observada Indução de apoptose em monócitos observada in in vitro, vitro, ácidos graxos livres poliinsaturados (PUFAs) ácidos graxos livres poliinsaturados (PUFAs) ::

EFEITO ANTI-INFLAMATÓRIOEFEITO ANTI-INFLAMATÓRIO

(Sweeney et al, J Pediatr Surg 42:620-8, 2007)(Sweeney et al, J Pediatr Surg 42:620-8, 2007)


Capacidade protetora dos lipídiosCapacidade protetora dos lipídiosEmulsão Gordurosa à base de Emulsão Gordurosa à base de Óleo de SojaÓleo de Soja contra:contra:

Lesão Hepática associada à NPT e Colestase:Lesão Hepática associada à NPT e Colestase:– Captação excessiva de glicoseCaptação excessiva de glicose– Aumento da lipogêneseAumento da lipogênese– Redução da Redução da -oxidação dos ácidos graxos-oxidação dos ácidos graxos

– ACÚMULO DE LIPÍDIOS NO FÍGADOACÚMULO DE LIPÍDIOS NO FÍGADO (Nishimura et al, Biol Pharm Bull 29(5):855-62, 2006)(Nishimura et al, Biol Pharm Bull 29(5):855-62, 2006)



Monitorar níveis de triglicérides:Monitorar níveis de triglicérides:– < 150 mg/dL: < 150 mg/dL:

iniciar ou aumentar ofertainiciar ou aumentar oferta

– 150 – 200 mg/dL:150 – 200 mg/dL:mantermanter

– > 200 mg/dL:> 200 mg/dL:interromperinterromper



• • Monitorar níveis de triglicérides em Monitorar níveis de triglicérides em

prematuros muito pequenos: prematuros muito pequenos: – 0,5 g/Kg 2x/semana deve evitar deficiência de 0,5 g/Kg 2x/semana deve evitar deficiência de

ácidos graxos essenciais. ácidos graxos essenciais.

Manter trigliceridemia > 100 mg/dL.Manter trigliceridemia > 100 mg/dL.


Complicações da hipertrigliceridemia:Complicações da hipertrigliceridemia:•• Deposição de lípides no SRE e potencial Deposição de lípides no SRE e potencial

bloqueio bloqueio de sua funçãode sua função•• Efeito adverso na difusão de oxigênio nos Efeito adverso na difusão de oxigênio nos

pulmõespulmões•• Favorece agregação de glóbulos Favorece agregação de glóbulos vermelhos e vermelhos e plaquetasplaquetas•• Competição dos ácidos graxos com a Competição dos ácidos graxos com a bilirrubina bilirrubina nos locais de transporte da nos locais de transporte da albuminaalbumina


ATENÇÃO:ATENÇÃO:

• • Reduzir ou interromper oferta EV de lipídios Reduzir ou interromper oferta EV de lipídios em em situações de:situações de:

• • SepseSepse

• • Síndrome de Dificuldade RespiratóriaSíndrome de Dificuldade Respiratória

• • TrombocitopeniaTrombocitopenia

• • HiperbilirrubinemiaHiperbilirrubinemia

Eletrólitos e MineraisEletrólitos e Minerais

Nutrição Parenteral: Nutrição Parenteral: Eletrólitos e o RNEletrólitos e o RN

Eletrólitos:Eletrólitos:• • Sódio:Sódio:– 3 a 5 mEq/Kg/dia3 a 5 mEq/Kg/dia

• • Recém-nascidos muito pequenos Recém-nascidos muito pequenos podem podem necessitar 8 a 10 mEq/Kg/dia necessitar 8 a 10 mEq/Kg/dia

• • 50% pode ser oferecido na forma de 50% pode ser oferecido na forma de acetatoacetato• • Início de oferta pode ser a partir de 72 Início de oferta pode ser a partir de 72 horas nos RN muito pequenoshoras nos RN muito pequenos

Nutrição Parenteral: Nutrição Parenteral: Eletrólitos e o RNEletrólitos e o RN

Eletrólitos:Eletrólitos:

• • Potássio:Potássio:

– 2 a 3 mEq/Kg/dia2 a 3 mEq/Kg/dia

• • Início da oferta pode ser feita a partir de 72 Início da oferta pode ser feita a partir de 72 horas de vida:horas de vida:

Depende da função renal da criançaDepende da função renal da criança

• • Computar o K da solução de fosfato oferecidaComputar o K da solução de fosfato oferecida

Nutrição Parenteral: Nutrição Parenteral: Perdas AnômalasPerdas Anômalas

Eletrólitos mEq/ ml

Na+ K+ Cl- HCO3- H+

Secreção Gástrica

100 10 140 - 30

Secreção Ileal

140 5 70 50 -

Secreção de Cólon

60 70 15 30 -

Nutrição Parenteral: Nutrição Parenteral: Minerais e o RNMinerais e o RN

– Minerais:Minerais:• • Cálcio:Cálcio:

• • Recém-nascidos pré-termo necessitam de Recém-nascidos pré-termo necessitam de maior quantidade de cálcio que o a maior quantidade de cálcio que o a

termotermo

Apresenta risco de desenvolver osteopeniaApresenta risco de desenvolver osteopenia

• • Glicero-fosfato Glicero-fosfato ou fosfato monobásico ou fosfato monobásico poderão permitir oferta maior na poderão permitir oferta maior na

Nutrição Nutrição ParenteralParenteral


Minerais:Minerais:

• • Cálcio:Cálcio:– 4 ml/Kg/dia gluconato cálcio a 10%4 ml/Kg/dia gluconato cálcio a 10%

– 1 g gluconato = 94mg ou 4,7 mEq de Ca.1 g gluconato = 94mg ou 4,7 mEq de Ca.

– Portanto, 4ml = 37,6mg ou 1,88 mEq.Portanto, 4ml = 37,6mg ou 1,88 mEq.

– Recomendado ao recém-nascido < 1.000g = Recomendado ao recém-nascido < 1.000g = 3 a 4,5 mEq/Kg/dia = 60 a 90 mg/Kg/dia3 a 4,5 mEq/Kg/dia = 60 a 90 mg/Kg/dia


Minerais:Minerais:••Fósforo:Fósforo:– Proporção recomendada Ca/P = 1,3 a 1,7Proporção recomendada Ca/P = 1,3 a 1,7– PODE HAVER FORMAÇÃO DE PRECIPITADOS DE PODE HAVER FORMAÇÃO DE PRECIPITADOS DE

FOSFATO DE CÁLCIOFOSFATO DE CÁLCIO– Recomendado ao recém nascido < 1.000g Recomendado ao recém nascido < 1.000g

40 a 70 mg/Kg/dia40 a 70 mg/Kg/dia– Glicero-fosfato:Glicero-fosfato: Muito Caro! Muito Caro!


Minerais:Minerais:

••Magnésio:Magnésio:

– 0,5 mEq/Kg/dia0,5 mEq/Kg/dia

– Caso a mãe tenha recebido Sulfato de Caso a mãe tenha recebido Sulfato de Magnésio, verificar o nível sérico (Mg) Magnésio, verificar o nível sérico (Mg) no RN antes de prescrevê-lono RN antes de prescrevê-lo

MicronutrientesMicronutrientes

VitaminaVitaminass

Nutrição Parenteral: Nutrição Parenteral: MicronutrientesMicronutrientes

CromoCromo

CobreCobre

ManganêsManganês

ZincoZinco– Co-fator em Co-fator em

~ 70 enzimas ~ 70 enzimas

SelênioSelênio– Anti-oxidanteAnti-oxidante

IodoIodo

– Zinco, Cromo e Selênio:Zinco, Cromo e Selênio: excretados principalmente excretados principalmente por via renal: Não oferecer por via renal: Não oferecer se a creatinina é > 1,2 se a creatinina é > 1,2 mg/dLmg/dL

– Cobre e Manganês:Cobre e Manganês: excretados via biliar: excretados via biliar: diminuir oferta ou diminuir oferta ou suspender na vigência de suspender na vigência de doença hepática colestática doença hepática colestática Bilirrubina Direta > 2 mg/dLBilirrubina Direta > 2 mg/dL

NUTRIÇÃO PARENTERAL: NUTRIÇÃO PARENTERAL: Micronutrientes para RNMicronutrientes para RN

ElementoElemento Dose Diária Recomendada Dose Diária Recomendada ((μμg/kg/d)g/kg/d)

ZincoZinco 150 (< 14 d)150 (< 14 d)

400 (> 14 d)400 (> 14 d)

CobreCobre 2020

ManganêsManganês 2 – 10 2 – 10

CromoCromo 0,14 – 0,2 0,14 – 0,2

SelênioSelênio 2,5 – 3,02,5 – 3,0

MolibdênioMolibdênio 0,250,25

IodoIodo 11

NUTRIÇÃO PARENTERAL: NUTRIÇÃO PARENTERAL: MicronutrientesMicronutrientes

PRODUTOPRODUTO ampolaampola

Ped-ElementPed-Element 4ml4ml

Oligoped-4 Oligoped-4 5 ml5 ml

ZincoZinco 500 500 μμg/mlg/ml 100 100 μμg/mlg/ml

CobreCobre 100 100 μμg/ mlg/ ml 20 20 μμg/mlg/ml

ManganêsManganês 10 10 μμg/mlg/ml 6 6 μμg/mlg/ml

CromoCromo 1 1 μμg/mlg/ml 0,17 0,17 μμg/mlg/ml

NUTRIÇÃO PARENTERAL: NUTRIÇÃO PARENTERAL: MicronutrientesMicronutrientes

Acetato de Zinco Acetato de Zinco - 0,5 mg/ml - 0,5 mg/ml

Zinc- Vita Zinc- Vita - 1 mg/ml - 1 mg/ml

Neo-Zinc Neo-Zinc - 200 - 200 μμg/ml g/ml

NUTRIÇÃO PARENTERAL: NUTRIÇÃO PARENTERAL: Vitaminas – Doses SugeridasVitaminas – Doses Sugeridas

RNRN Termo Termo (/dia)(/dia)

Pré-Pré-termo termo (/dia)(/dia)

Vit. AVit. A 0,7mg0,7mg 0,3-0,3-0,5mg0,5mg

Vit. DVit. D 400 UI400 UI 160 UI160 UI

Vit. EVit. E 7 UI7 UI 2,8 UI2,8 UI

Vit. KVit. K 0,2mg0,2mg 0,1mg0,1mg

Vit. CVit. C 80mg80mg 25mg25mg

TiaminaTiamina 1,2mg1,2mg 0,35mg0,35mg

RiboflavinaRiboflavina 1,4mg1,4mg 0,15mg0,15mg

RNRN Termo Termo (/dia)(/dia)

Pré-Pré-termo termo (/dia)(/dia)

NiacinaNiacina 17mg17mg 6,8mg6,8mg

Vit. B6Vit. B6 1mg1mg 0,2mg0,2mg

Ác. FólicoÁc. Fólico 0,14mg0,14mg 0,06mg0,06mg

Vit. B12Vit. B12 1mg1mg 0,3mg0,3mg

Ác. Ác. PantotênicPantotênicoo

5mg5mg

BiotinaBiotina 0,03mg0,03mg 0,01mg0,01mg

NUTRIÇÃO PARENTERAL: NUTRIÇÃO PARENTERAL: VitaminasVitaminas

Vitaminas:Vitaminas:5 ml MVI-125 ml MVI-12®® contém contémBiotinaBiotina 2020μμgg Vit. AVit. A 2300 UI2300 UIDexapantenolDexapantenol 5mg5mg Vit. B6Vit. B6 1,0mg1,0mgÁcido fólicoÁcido fólico 140140μμgg Vit. B12Vit. B12 1,01,0μμggNiacinaNiacina 17mg17mg Vit. CVit. C 80mg80mgRiboflavinaRiboflavina 1,4mg1,4mg Vit. DVit. D 400 400 UIUITiaminaTiamina 1,2mg1,2mg Vit. EVit. E 7 UI7 UI

Vit. KVit. K 200200μμg g


Vitaminas:Vitaminas:

1,7 ml/kg/dia de MVI-121,7 ml/kg/dia de MVI-12®®– No máximo 5 ml/diaNo máximo 5 ml/dia Opções:Opções:– Opoplex Opoplex ® ® – Polivit A ® + Polivit B ® Polivit A ® + Polivit B ® Vitamina K semanal:Vitamina K semanal:– 1 – 5 mg / semana1 – 5 mg / semana


Vitamina A:Vitamina A:Importante ANTI-OXIDANTEImportante ANTI-OXIDANTE

Metanálise demonstra que uso profilático Metanálise demonstra que uso profilático previne Displasia Bronco-Pulmonarprevine Displasia Bronco-Pulmonar– NNT: 14 para 1NNT: 14 para 1

Estudos sobre doses:Estudos sobre doses:– 700 UI/dia EV – Mínimo700 UI/dia EV – Mínimo– 2000 UI/dias alternados IM2000 UI/dias alternados IM– 5000 UI/dia VO / SNG5000 UI/dia VO / SNG(xxxxxxxxxxx, The Cochrane Library, issue 4, 2007)(xxxxxxxxxxx, The Cochrane Library, issue 4, 2007)


Vitamina A:Vitamina A:Glicose + AA + eletrólitos + Vitaminas Glicose + AA + eletrólitos + Vitaminas 16% foto-oxidação, 59% de adsorção ao 16% foto-oxidação, 59% de adsorção ao cateter:cateter:– Aproveitamento de 38%Aproveitamento de 38%

Importante a administração da Vitamina A Importante a administração da Vitamina A EV conjuntamente com os Lipídios:EV conjuntamente com os Lipídios:– Aproveitamento de 90%Aproveitamento de 90%

(Trindade, NeoReviews, 8(1):e3, 2007)(Trindade, NeoReviews, 8(1):e3, 2007)


Vitamina E:Vitamina E:Importante ANTI-OXIDANTEImportante ANTI-OXIDANTE2,8 – 3,5 UI/kg/dia para RN-PT2,8 – 3,5 UI/kg/dia para RN-PTAltas doses (nível sérico >3,5mg/dL):Altas doses (nível sérico >3,5mg/dL):– Risco aumentado de sepse!!Risco aumentado de sepse!!Cuidado com doses tóxicas e veículo:Cuidado com doses tóxicas e veículo:– 25 – 100 mg/kg/dia de acetato de 25 – 100 mg/kg/dia de acetato de

tocoferol em poli-sorbato EV tocoferol em poli-sorbato EV – 17 Mortes!!!17 Mortes!!!– Todos com >20 UI/kg/diaTodos com >20 UI/kg/dia

Complicações e Complicações e Monitoramento...Monitoramento...

NUTRIÇÃO PARENTERAL: NUTRIÇÃO PARENTERAL: ComplicaçõesComplicações

~ 30% dos RN desenvolvem icterícia colestática, ~ 30% dos RN desenvolvem icterícia colestática, 2 semanas após o início da parenteral 2 semanas após o início da parenteralHiper ou hipoglicemiaHiper ou hipoglicemiaAlterações eletrolíticasAlterações eletrolíticasUremiaUremiaAcidose metabólicaAcidose metabólicaHiperamonemiaHiperamonemiaExcesso e deficiência de vitaminas e oligoelementosExcesso e deficiência de vitaminas e oligoelementosDoença Metabólica Óssea:Doença Metabólica Óssea:– Fraturas patológicasFraturas patológicas

NUTRIÇÃO PARENTERAL: NUTRIÇÃO PARENTERAL: ComplicaçõesComplicações

SepseSepseEmbolia gasosaEmbolia gasosaEmbolia por material do cateterEmbolia por material do cateterTromboseTromboseTrombocitopeniaTrombocitopeniaCateter mal posicionado: pleura, pericardioCateter mal posicionado: pleura, pericardioCalcificações de secreção pancreática Calcificações de secreção pancreática exócrinaexócrinaAtrofia da mucosa intestinal e diminuição de Atrofia da mucosa intestinal e diminuição de células parietaiscélulas parietais

NUTRIÇÃO PARENTERAL: NUTRIÇÃO PARENTERAL: MonitoramentoMonitoramento

1.1. DiariamenteDiariamenteEletrólitos: Na, K, Cl Eletrólitos: Na, K, Cl e Cae CaGlicemiaGlicemia

2.2. SemanalmenteSemanalmenteFósforoFósforoFosfatase alcalinaFosfatase alcalinaBilirrubinasBilirrubinas

Proteínas totais e Proteínas totais e fraçõesfraçõesTGO / TGPTGO / TGPGama-GTGama-GTUréia, creatininaUréia, creatininaTriglicéridesTriglicérides

3.3. MensalmenteMensalmenteOligoelementosOligoelementos

Se possível:Se possível: VitaminasVitaminasVitamina AVitamina ARDRRDR

Muito Obrigado pela Atenção!Muito Obrigado pela Atenção!

nutrição parenteral do recém-nascido pré-termo prof. dr. josé simon camelo jr. nutrição e...

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