novas diretrizes da sbd para o controle glicêmico do ... · de hipoglicemias, principalmente em...

POSICIONAMENTO nº 4

Novas diretrizes da SBD para ocontrole glicêmico dodiabetes tipo 2

Suplemento Especial nº 4 - 2007

POSICIONAMENTOS OFICIAIS SBD 3

NOVAS DIRETRIZES DA SBDPARA O CONTROLE GLICÊMICO

DO DIABETES TIPO 2

2007

Posicionamento Oficial SBD nº 4

4 POSICIONAMENTOS OFICIAIS SBD

Prefácio

A Sociedade Brasileira de Diabetes vem sendo solicitada a se posicionar oficial-

mente quanto a vários conceitos e recomendações relativos a importantes aspec-

tos da assistência ao portador de diabetes na prática clínica diária. Portadores de

diabetes, na defesa de seus direitos constitucionais de assistência à saúde, bem

como gestores de saúde pública e de planos privados de saúde têm recorrido à

SBD para elucidar suas dúvidas na busca de orientação sobre como normatizar a

assistência aos portadores de diabetes em suas respectivas instituições. Além

disso, médicos especialistas e clínicos não-especialistas têm uma urgente neces-

sidade de atualizar seus conhecimentos e suas condutas clínicas, recorrendo a

orientações da SBD sob a forma de atividades presenciais de atualização, con-

sensos e, mais recentemente, através de Posicionamentos Oficiais sobre os as-

pectos mais importantes relacionados à boa prática clínica na assistência ao por-

tador de diabetes.

Os Posicionamentos Oficiais SBD terão por objetivo a definição oficial da SBD em

relação a aspectos preventivos, diagnósticos e terapêuticos do diabetes e das do-

enças comumente associadas. Outro objetivo igualmente importante é o de propici-

ar aos associados o recebimento, via correio, dos Posicionamentos Oficiais defini-

dos pela SBD, como mais uma prestação de serviços visando a atualização conti-

nuada de médicos e gestores de serviços de atenção ao portador de diabetes.

A SBD quer também agradecer o patrocínio exclusivo da Merck Serono Brasil que

permitiu o desenvolvimento de mais este projeto de Educação Médica Continua-

da para a comunidade médica brasileira.

São Paulo, setembro de 2007.

Prof. Dr. Marcos TambasciaPresidente da Sociedade Brasileira de Diabetes


Editores Médicos:

Dr. Bernardo Leo WajchenbergProfessor Emérito da Disciplina de Endocrinologia da Faculdade de Medicina daUniversidade de São Paulo.

Dr. Freddy Goldberg EliaschewitzCoordenador Médico do Núcleo de Terapia Celular e Molecular da USP e Chefe do Serviçode Endocrinologia do Hospital Heliópolis. Pesquisador Clínico do Centro de PesquisasClinicas do Grupo Notre Dame - Intermédica

Dr. Marcos A. TambasciaChefe da Disciplina de Endocrinologia do Departamento de Clínica Médica da Faculdade deCiências Médicas da UNICAMP. Presidente da SBD.

Dra. Marília de Brito GomesProfessora Adjunta da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UERJ). Presidenta Eleita daSociedade Brasileira de Diabetes (2008/2009).

Dr. Ruy LyraProfessor de Endocrinologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade dePernambuco. Presidente da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia.

Dr. Saulo CavalcantiProfessor Regente do Departamento de Endocrinologia da Faculdade de Ciência Médicasde Minas Gerais. Vice Presidente Nacional e Coordenador de Departamentos da SBD.

Coordenação Editorial:

Dr. Augusto Pimazoni NettoConsultor Médico para Projetos de Educação Médica Continuada.Ex-Consultor da UNESCO para Projetos Educacionais em Diabetes e Hipertensão junto aoMinistério da Saúde do Brasil. Ex-Coordenador do Comitê de Educação em Diabetes doMinistério da Saúde.

NOVAS DIRETRIZES DA SBD PARA OCONTROLE GLICÊMICO DO DIABETES TIPO 2


NOVAS DIRETRIZES DASBD PARA O CONTROLEGLICÊMICO DO DIABETESTIPO 2

Justificativa deste posicionamentooficial da SBD

Tendo em vista a natureza evolutiva do diabetes e a dinâmica extremamente acelerada da mu-

dança de conceitos terapêuticos vigentes, a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) reconhece

a extrema importância da revisão freqüente e continuada das diretrizes de tratamento do diabe-

tes tipo 2 (DM-2) com base nos seguintes fatos:

1. A atual epidemia de DM-2 representa um dos problemas mais cruciais em saúde púbica em

todos os países do mundo [1].

2. O controle glicêmico intensivo pode reduzir substancialmente a morbidade e a mortalidade

dos portadores de diabetes [1].

3. A inércia clínica vem sendo identificada como uma das principais barreiras para o efetivo

controle glicêmico nos pacientes com DM-2 [2].

4. Através de um mecanismo de retroalimentação, a baixa adesão ao tratamento acaba inten-

sificando a inércia clínica e vice-versa [2].

5. Estudo multicêntrico coordenado pela Unidade de Diabetes da UERJ e com a participação

de 13 centros brasileiros, publicado em 2006, mostrou que praticamente todos os parâme-

tros de qualidade da atenção ao diabético estavam profundamente comprometidos. As me-

tas nacionais de controle ideal do diabetes e de condições concomitantes foram atingidas

em percentuais muito baixos de pacientes [3].


6. Estudo epidemiológico recente conduzido em serviços de atenção ao diabetes em dez cida-

des brasileiras, envolvendo 6.604 pacientes, mostrou resultados alarmantes, representados

pelos seguintes parâmetros: taxa de mau controle glicêmico de 89,6% em portadores de

DM-1 e de 73,2% em portadores de DM-2, além de uma hemoglobina glicada (A1C) média

de 8,6% [4].

7. O grande número de novas opções de tratamento farmacológico do DM-2, embora se cons-

titua em fator que contribui para um melhor controle glicêmico, pode acabar dificultando, a

escolha mais adequada das melhores opções terapêuticas para cada caso.

8. Os dois algoritmos desenvolvidos recentemente por sociedades internacionais de diabetes

foram o algoritmo de consenso da American Diabetes Association (ADA) e da European

Association for the Study of Diabetes (EASD), publicado em agosto de 2006 [1] e, mais

recentemente ainda, as diretrizes para o controle do diabetes da American Association of

Clinical Endrocrinologists (AACE), publicadas em junho de 2007 [5], cujas recomendações

estão resumidas e apresentadas esquematicamente sob a forma de road map [6].

Considerando os fatos mencionados, a SBD decidiu elaborar um Posicionamento Oficial sobre

um novo algoritmo para o tratamento do DM-2, com base nas recomendações da ADA/EASD e

da AACE e na avaliação técnica dos especialistas brasileiros que subscrevem este documento.

IMPORTANTE

Este Posicionamento Oficial da SBD tem por finalidade proporcionar ao leitor uma

visão geral das opções terapêuticas atualmente disponíveis, dentro de uma pers-

pectiva de incorporação seqüencial de cada fármaco. Evidentemente, a escolha dos

fármacos mais indicados dependerá da experiência profissional de cada médico e

das condições clínicas de cada paciente em particular.


Resumo das considerações erecomendações do algoritmo deconsenso ADA/EASD

O algoritmo de consenso ADA/EASD, publicado no Diabetes Care de agosto de 2006, foi basea-

do em estudos clínicos que examinaram diferentes modalidades de terapia do DM-2 e também

no julgamento e na experiência clínica de seus autores, tendo por objetivo a meta de atingir e

manter os níveis de glicemia tão próximos quanto possível da faixa não-diabética. A ADA e a

EASD reconhecem que existe uma escassez de evidência de alta qualidade, sob a forma de

estudos clínicos, para comparar diretamente diferentes regimes de tratamento do diabetes. Este

aspecto constitui-se num obstáculo importante para a recomendação de um fármaco ou de uma

classe especial de fármacos em particular, em comparação com outros tratamentos antidiabéti-

cos. A ADA e a EASD também antecipam que o algoritmo proposto deverá gerar um grande

debate entre os especialistas da área, conseqüência essa previsível sempre que se tenta formar

recomendações de consenso a respeito de qualquer conduta médica. Este Posicionamento Ofi-

cial da SBD reconhece a validade desses comentários iniciais, razão pela qual também os adota

ao desenvolver as recomendações contidas neste documento.

Outro aspecto relevante é o ponto de corte que estabelece o limite máximo de 7% no valor da

A1C para caracterizar a situação clínica que demandaria a progressão do algoritmo de tratamen-

to do DM-2 para sua etapa seguinte. De acordo com a ADA, a meta de A1C<7% está adequada

para sinalizar a necessidade de ação suplementar na conduta terapêutica do DM-2. Por outro

lado, a meta de A1C<6,5% é a recomendação da União Européia, da International Diabetes

Federation (IDF) e da American Association of Clinical Endocrinologists. Em concordância com a

tendência mais atual das sociedades médicas da especialidade e com o objetivo de promover a

importância do controle estrito do diabetes, a SBD também adota neste documento a meta de

A1C<6,5%. Ressalte-se, ainda, que a SBD mantém a recomendação de que os níveis de A1C

sejam mantidos nos valores mais baixos possíveis, sem aumentar desnecessariamente o risco

de hipoglicemias, principalmente em pacientes insulinizados.


Como fármacos de escolha, após falha da abordagem inicial com modificações do estilo de vida

e o uso de metformina, o consenso da ADA/EASD apresenta três opções de tratamento farmaco-

lógico, juntamente com os respectivos critérios para sua indicação: insulina basal (por ser mais

eficaz) ou sulfoniluréia (por apresentar custo mais baixo) ou glitazona (por não apresentar risco

de hipoglicemia). A evolução do esquema terapêutico para esta segunda fase deve acontecer no

período de dois a três meses do início do tratamento, caso o nível de A1C permaneça acima de

7%, mesmo com as modificações do estilo de vida e do tratamento farmacológico com metformina.

No que tange à escolha do segundo agente, o consenso da ADA/EASD ressalta que, em pacien-

tes com A1C>8,5% ou com sintomas secundários à hiperglicemia, o tratamento insulínico já

pode ser recomendado, devendo ser iniciado com insulina basal de ação intermediária ou pro-

longada. Essa postura terapêutica de estímulo à insulinoterapia oportuna (e não insulinoterapia

precoce) e de prevenção da inércia clínica por parte do médico também é adotada e recomenda-

da neste Posicionamento Oficial da SBD.

Como orientação geral, o consenso da ADA/EASD ressalta também que a escolha de agentes

anti-hiperglicêmicos específicos deve ser baseada nos seguintes critérios de seleção: potência

de redução da glicemia, efeitos extra glicêmicos que podem reduzir as complicações de longo

prazo, perfil de segurança e tolerabilidade de cada fármaco e custo do tratamento.

Em resumo, as recomendações e o algoritmo da ADA/EASD enfatizam os seguin-

tes aspectos:

• Objetivos terapêuticos de atingir e manter as metas glicêmicas adequadas e o mais próximo

possível do normal.

• Tratamento inicial com modificações do estilo de vida e uso de metformina.

• Rápida inclusão de fármacos e rápida transição para novos esquemas terapêuticos quando

as metas glicêmicas não forem atingidas ou mantidas.

• Utilização de esquemas de insulinoterapia oportuna em pacientes que não atingem as me-

tas glicêmicas estabelecidas.

A Figura 1 mostra uma versão simplificada do algoritmo proposto pelo consenso da ADA/EASD

para o controle da hiperglicemia em pacientes com DM-2.


Figura 1


Resumo das considerações e diretrizesda AACE para o controle do diabetes

Em 2001, o American College of Endocrinology (ACE) lançou a primeira de uma série de confe-

rências para discutir a importância e a crescente epidemia de diabetes nos Estados Unidos e em

todo o mundo. Os posicionamentos oficiais e as recomendações resultantes dessas conferênci-

as despertaram a atenção da comunidade médica para um controle mais intensivo do diabetes

em pacientes hospitalizados ou ambulatoriais. As novas diretrizes da American Association of

Clinical Endocrinologists (AACE) foram desenvolvidas com base em evidências clínicas que abor-

dam a natureza complexa e diversificada do controle do diabetes.

A epidemia mundial de diabetes criou uma crise nos sistemas nacionais de saúde, com intensos

reflexos na sociedade. Achados recentes de grandes estudos clínicos randomizados proporcio-

nam uma evidência clara e convincente de que o tratamento intensivo do diabetes e dos fatores

de riscos associados pode diminuir significativamente o desenvolvimento e a progressão das

complicações crônicas.

Curiosamente, apesar do amplo progresso representado pelo lançamento de novas opções

farmacológicas para o controle glicêmico, o controle do diabetes nos Estados Unidos deteri-

orou-se durante a última década. Um estudo clínico mostrou que a porcentagem de pacien-

tes com DM-2 que apresentavam níveis de A1C<7% diminuiu em 20% no período de 1988 a

2000. Mesmo num ambiente acadêmico, apenas 7% dos pacientes com DM-1 ou DM-2 atin-

giu as três metas recomendadas para glicemia, lípides e pressão arterial. A AACE ressalta a

extrema importância da aplicação mais precoce e mais agressiva dos tratamentos e tecnolo-

gias atualmente disponíveis. Na visão da SBD, o panorama brasileiro parece ser bastante

similar, seja pela falta de conhecimento médico, pela falta de aderência dos pacientes ou

pela falta de acesso, por razões econômicas, aos novos tratamentos. Em função disso, en-

dossa a proposta de intervenções mais oportunas e mais agressivas na evolução do trata-

mento do diabetes.


O documento completo da AACE é bastante abrangente e aborda os seguintes tópicos princi-

pais: rastreio e diagnóstico; prevenção do DM-2; controle glicêmico do DM-1 e do DM-2; controle

da hipertensão arterial; controle dos lípides; nutrição e diabetes; complicações microvasculares;

diabetes e gravidez; controle do diabetes no ambiente hospitalar; e segurança do paciente porta-

dor de diabetes.

Neste Posicionamento Oficial da SBD estaremos abordando apenas os aspectos relativos ao

controle glicêmico do DM-2, especificamente, o controle glicêmico inicial do DM-2 em pacientes

virgens de tratamento e em pacientes com DM-2 já tratados.

Diretrizes para o controle glicêmico inicial do DM-2em pacientes virgens de tratamento

Antes de abordar as diretrizes para o controle glicêmico inicial do DM-2 em pacientes virgens de

tratamento, é importante conhecer o perfil terapêutico dos fármacos mais comumente utilizados,

bem como seus respectivos potenciais de redução da A1C. A Tabela 1 resume as principais

características farmacológicas e terapêuticas desses fármacos.

O potencial de redução da A1C é um fator importante para a seleção das opções farmacológicas

de antidiabéticos mais indicadas para cada paciente em particular. A Tabela 2 mostra o potencial

relativo de redução da A1C das diversas drogas antidiabéticas, quando utilizadas em monotera-

pia ou em terapia combinada.

Diante de uma variedade tão ampla de opções farmacológicas para o controle da hiperglicemia

no DM-2, torna-se cada vez mais difícil para o médico clínico definir qual a melhor conduta

terapêutica para um determinado paciente e quais as alternativas de conduta terapêutica quan-

do o esquema inicial não permitir que as metas sejam atingidas. Ainda em decorrência desse

excesso de opções, não se pode esperar que um grupo de especialistas possa produzir um

documento de recomendações que seja de consenso absoluto ou que possa ser aplicável à

totalidade dos pacientes. Por essa razão, os editores médicos deste Posicionamento Oficial da

SBD reconhecem que as recomendações aqui delineadas representam apenas as diretrizes

gerais que cada médico gostaria de receber para que possa tomar as decisões mais adequadas

para as necessidades de cada paciente individualmente.


Tabela 1 - Perfil farmacológico e terapêutico dos fármacos mais comumente utilizados notratamento do diabetes

Classe Mecanismo Possíveis Monitorização Comentáriosterapêutica primário de eventos

ação adversos

• Sulfoniluréias • Secretagogo • Hipoglicemia • Glicemia de • Glimepirida,de insulina • Ganho de peso jejum em 2 gliclazida e

semanas glipizida são• A1C (3º mês) opções

preferenciais

• Metformina • Inibição da • Diarréia • Creatinina • Menor ganholiberação relacionada sérica no início de peso emhepática de à dose do tratamento monoterapiaglicose (autolimitada • Glicemia de ou em

a 7 a 10 dias) jejum em 2 tratamento• Acidose semanas combinado

láctica em • A1C em • Dose máximapacientes com 3 meses efetiva: 2 a 2,5problema g/dia (titulada)renal • Contra-

indicações:creatinina > 1,4em mulheres e>1,6 em homens,tratamento deICC; doençahepática; abusode álcool

• Inibidores da · Retardo na • Diarréia, dor • Glicemia • Deve seralfa- absorção de abdominal e pós-prandial tomado no inícioglicosidase carboidratos flatulência no início da refeição(acarbose) pelo intestino (intensidade • A1C após · Dose deve ser

relacionada à 3 meses lentamentedose) titulada para

reduzir eventosadversos


Tabela 1 - Perfil farmacológico e terapêutico dos fármacos mais comumente utilizados notratamento do diabetes (continuação)


ação adversos

• Inibidores da • Retardo na • Diarréia, dor • Glicemia • Deve seralfa- absorção de abdominal e pós-prandial tomado no inícioglicosidase carboidratos flatulência no início da refeição(acarbose) pelo intestino (intensidade • A1C após • Dose deve ser

relacionada à 3 meses lentamentedose) titulada para

reduzireventosadversos

• Tiazolidine- • Aumento da • Edema, ganho • AST e ALT • Redução dadionas sensibilidade de peso, ICC, no início do glicemia pode(rosiglitazona à insulina aumento do tratamento não ser aparentee pioglitazona) risco de • Monitorizar nas primeiras

fraturas para sinais de 4 semanas• Segurança sobrecarga • A máxima

cardiovascular líquida e eficácia podeda rosiglitazona anemia não ser atingidasendo nos primeirosreavaliada. 4-6 meses

• Contra-indicadase ALT > 2,5vezes olimite donormal,em doençahepática, abusode álcool

• Cautela nouso derosiglitazonaem ICC ou DCVsignificativa.

• Glinidas • Secretagogo • Hipoglicemia • Glicemia • Estimula ade insulina de jejum em secreçãode curta 2 semanas pancreática deduração • Glicemia insulina

pós-prandial • Duração deno início ação:

• A1C após 1-2 horas3 meses


As diretrizes para o controle da hiperglicemia do DM-2, expressas na Tabela 4, foram desenvol-

vidas com base nos conhecimentos mais atuais sobre o assunto, ressalvadas as restrições quanto

à universalidade absoluta de sua aplicação. Os seguintes comentários são pertinentes:

• As recomendações foram adaptadas de duas referências principais e as mais atuais sobre o

assunto: o algoritmo de consenso da ADA/EASD [1] e as diretrizes e road maps produzidos

pela AACE [5,6].

• Enquanto o algoritmo de consenso da ADA/EASD prioriza parâmetros como maior efetivida-

de, menor custo e menor incidência de hipoglicemias na definição das opções iniciais de

tratamento, as diretrizes da AACE foram fundamentadas nos diferentes níveis de A1C dos

pacientes na consulta inicial.

• A SBD considera importante que A1C inicial também seja levada em conta para a definição

das condutas terapêuticas mais indicadas, conforme preconiza a AACE.

Tabela 1 - Perfil farmacológico e terapêutico dos fármacos mais comumente utilizados notratamento do diabetes (continuação)


ação adversos

• Inibidores • Restauração • Efeitos • Glicemia • Ausência deda DPP-4 dos níveis adversos não pós-prandial ganho de peso(sitagliptina e de GLP-1 e clinicamente no início • Incidênciavildagliptina) de GIP significantes • Glicemia de bastante

jejum após reduzida de2 semanas hipoglicemias

• A1C após3 meses

• Análogos • Estímulo à • Sintomas • Glicemia • Redução dedo GLP-1 produção de gastrintestinais pós-prandial peso(exenatida) insulina, no início • Indicada para

inibição da • Glicemia de tratamentosecreção de jejum após combinado comglucagon e 2 semanas sulfoniluréia,aumento da • A1C após metformina ousaciedade 3 meses glitazona

Adaptado de: Medical Guidelines for Clinical Practice for the Management of Diabetes Mellitus. AmericanAssociation of Clinical Endocrinologists (AACE) [5]


Tabela 2 - Efeito potencial das drogas antidiabéticas sobre a redução dos níveis de A1C empacientes com diabetes

Tipo de fármaco Percentual de redução de A1C

Quando utilizados em monoterapia

• Metformina 1,1 - 3,0

• Sulfoniluréias 0,9 - 2,5

• Tiazolidinedionas (glitazonas) 1,5 - 1,6

• Inibidores da alfa-glicosidase 0,6 - 1,3

• Inibidores da DPP-4 0,8

• Análogos do GLP-1 (exenatida) 0,8 - 0,9

Quando utilizados em terapia de combinação

• Sulfoniluréia + metformina 1,7

• Sulfoniluréia + rosiglitazona 1,4

• Sulfoniluréia + pioglitazona 1,2

• Sulfoniluréia + acarbose 1,3

• Repaglinida + metformina 1,4

• Pioglitazona + metformina 0,7

• Rosiglitazona + metformina 0,8

• Inibidores da DPP-4 + metformina 0,7

• Inibidores da DPP-4 + pioglitazona 0,7

Adaptado de: Medical Guidelines for Clinical Practice for the Management of Diabetes Mellitus. AmericanAssociation of Clinical Endocrinologists (AACE) [5].

• Por outro lado, tendo em vista a realidade da baixa aderência dos pacientes às recomenda-

ções sobre a adoção de estilos de vida mais saudáveis, a SBD defende a utilização da

metformina já na primeira etapa no tratamento, juntamente com as recomendações do estilo

de vida, como preconiza o algoritmo da ADA/EASD.

• É importante salientar que a intensificação do tratamento, inclusive com a adoção da

insulinoterapia oportuna, está indicada para qualquer nível de A1C, a qualquer momento da

evolução da doença, desde que as condutas mais conservadoras não tenham surtido efeito

com as opções farmacológicas utilizadas. A ineficácia da conduta terapêutica vigente pode

ser avaliada pelo controle glicêmico domiciliar, com conclusões confirmadas pelo nível de

A1C dois a três meses após a última alteração na conduta terapêutica.


A Tabela 3 resume as metas de controle glicêmico recomendadas pela SBD como parâmetros

ideais, mas que deverão ser individualizadas para cada paciente com o objetivo de reduzir o

risco de hipoglicemias, principalmente em pacientes insulinizados.

Tabela 3 - Metas de controle glicêmico recomendadas pela SBD*

• A1C<6,5% • Glicemia pré-prandial < 110 mg/dl• Glicemia de jejum < 110 mg/dl • Glicemia pós-prandial < 140 mg/dl

IMPORTANTEEssas metas devem ser perseguidas sem aumentar o risco de hipoglicemia.

* Metas definidas pela American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) [6].

Tabela 4 - Diretrizes para o controle glicêmico em pacientes com DM-2 virgens de tratamento– conduta inicial

Etapa 1: MODIFICAÇÕES NO ESTILO DE VIDA + METFORMINA1 PARAQUALQUER NÍVEL DE A1C

Etapa 2: INTERVENÇÃO TERAPÊUTICA DE ACORDO COM A1C INICIAL

6%-7% 7%-8% 8%-9% 9%-10% >10%

Monoterapias:

• Acarbose

• iDPP-49

• Sulfoniluréia10

Alternativas:

• Glinida

• Insulina

prandial3

• Glitazona2

Terapias

combinadas4:

• Glinida

• Acarbose

• Glitazona2

• Sulfoniluréia

• iDPP-49

• Exenatida8

Alternativas:

• Insulina

prandial3

• Análogo basal6

• Insulina

pré-mix5

Terapias

combinadas4:

• Glitazona2

• Sulfoniluréia

• Glinida

• iDPP-49

• Análogo basal6

• Insulina

prandial3

• Insulina

pré-mix5

• Exenatida 8

• Outras

combinações

Terapias

combinadas4:

• Glitazona2

• Sulfoniluréia

• Análogo basal6

• Insulina

prandial3

• Insulina

pré-mix5

• NPH

• Outras

combinações

Insulinoterapia

como tratamento

inicial7:

• Análogo basal6

ou NPH +

insulina

prandial3

• Insulina

pré-mix5

A Tabela 4 resume as diretrizes terapêuticas gerais para o controle da hiperglicemia durante a

evolução do diabetes no decorrer do tempo.


MONITORAÇÃO E AJUSTES NO TRATAMENTO APÓS 2-3 MESES COM DOSES MÁXIMASEFETIVAS PARA ATINGIR AS METAS

Etapa 3: Conduta recomendada se não for atingida a meta de A1C<6,5%

6%-7% 7%-8% 8%-9% 9%-10% >10%

Legenda:1. Metformina: é o agente de primeira escolha para a maioria dos pacientes com DM-2.2. Glitazona: a segurança cardiovascular da rosiglitazona está sendo reavaliada em estudo clínico

específico.3. Insulina prandial: análogos de ação rápida, insulina regular ou insulina inalável.4. Terapias combinadas com ADO’s: para a maioria dos pacientes com DM-2 é necessário o trata-

mento combinado com dois ou mais ADO´s com diferentes mecanismos de ação.5. Insulina pré-mix: preparações com análogos são preferíveis.6. Análogo basal: dois fármacos disponíveis (glargina e detemir).7. Insulinoterapia inicial: sensibilizadores de insulina podem ser utilizados em combinação com insu-

lina. Alguns pacientes com A1C>10% podem responder bem a combinações de ADO’s.8. Exenatida: indicada para pacientes que não atingem as metas com sulfoniluréias e/ou metformina

ou glitazona. Não está indicada em pacientes sob uso de insulina. Na faixa de A1C de 7%-9%, aexenatida pode ser uma opção de intervenção inicial se o paciente for obeso e já estiver em uso demetformina.

9. iDPP-4: dois fármacos disponíveis (sitagliptina e vildagliptina).10. Na faixa de A1C de 6%-7%, a sulfoniluréia deve ser administrada em dose igual ou inferior à

metade da dose máxima em pacientes magros ou emagrecidos.

Abreviações:A1C = hemoglobina glicada; iDPP-4 = inibidores da dipeptidil peptidase-4; ADO = antidiabéticos orais;

insulina pré-mix = insulina em pré-mistura.

Adaptado de:1. Road Maps to Achieve Glycemic Control in Type 2 Diabetes Mellitus. Jellinger, PS; Davidson, JA et

al. for the ACE/AACE Diabetes Road Map Task Force. Endocrine Practice 13(3):260-261, 2007.2. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Consensus Algorithm for the Initiation and

Adjustment of Therapy. A consensus statement from the American Diabetes Association and theEuropean Association for the Study of Diabetes. Nathan, DM et al. Diabetes Care (29):1963-72,2006.

• Intensificarmodificaçõesno estilo devida

• Intensificar ouusarcombinaçõesincluindoexenatida8


• Intensificar ouusarcombinaçõesincluindoexenatida8

comsulfoniluréias,glitazonase/oumetformina


• Intensificar ouusarcombinaçõesincluindoinsulinaprandial3 ouexenatida8


• iniciar ouintensificarinsulinoterapiaou adicionarexenatida8



Diretrizes para o controle glicêmico do DM-2em pacientes já em tratamento

Este tópico aborda uma adaptação das diretrizes definidas para o controle da hiperglicemia em

pacientes com DM-2 já em tratamento, mostrando quais as opções de condutas terapêuticas

estão mais recomendadas quando falham os esforços para manter o paciente dentro das metas

glicêmicas estabelecidas, como mostra a Tabela 5.

Na página seguinte: Intervenção Terapêutica Recomendada e Titulação continuada do Tratamento

Tabela 5 - Diretrizes para controle da hiperglicemia em pacientes com diabetes tipo 2 já emtratamento

NÍVEL DE A1C

<6,5% 6,5%- 8,5% >8,5%

CONTINUAR COM A RECOMENDAÇÃO PARA ESTILOSMAIS SAUDÁVEIS DE VIDA

ESQUEMA TERAPÊUTICO VIGENTE

Monoterapia ou terapia de combinação com uma ou mais das seguintesopções terapêuticas:

Metformina

Sulfoniluréias

iDPP-4

Glitazonas

Glinidas

Acarbose

Insulina pré-mix,

Insulina basal ou prandial

Exenatida


INTERVENÇÃO TERAPÊUTICA RECOMENDADA

TITULAÇÃO CONTINUADA DO TRATAMENTO (A CADA 2 OU 3 MESES)

Monitorar ou ajustar fármacos para manter ou atingir o controle glicêmico

Abreviações:A1C = hemoglobina glicada; iDPP-4 = inibidores da dipeptidil peptidase-4; insulina pré-mix = insu-lina em pré-mistura.

Adaptado de: Road Maps to Achieve Glycemic Control in Type 2 Diabetes Mellitus. Jellinger, PS;Davidson, JA et al. for the ACE/AACE Diabetes Road Map Task Force. Endocrine Practice 13(3):260-261, 2007.

Intensificar amodificação noestilo de vida einiciarinsulinoterapia(basal-bolus)

• Insulina basal +prandial

• Preparações deinsulina pré-mix

• Combinação comagentes oraisaprovados

Continuar com aterapia atual setodas as metas detratamento forematingidas

Ajustar a terapiase houvernecessidade deatingir as metas detratamento:glicemia de jejum eglicemiapós-prandial

Intensificar asmodificações noestilo de vida einiciar terapia decombinação:

• Metformina +sulfoniluréia ouglinida

• Metformina +glitazona ouacarbose

• Glitazona +sulfoniluréia

• iDPP-4 +metformina

• iDPP-4 + glitazona• Exenatida +

metformina e/ousulfoniluréia

• Glitazona +exenatida

• Insulina basal oupré-mix

• Outrascombinaçõesaprovadasincluindo agentesorais + insulina

Intensificar amodificação noestilo de vida +maximizar aterapia decombinação +maximizar ainsulinoterapia:

• Se a glicemia dejejum estiverelevada adicionarou aumentar adose da insulinabasal

• Se a glicemia pós-prandial estiverelevada adicionarou aumentar adose da insulinaprandial

• Se a glicemia dejejum e glicemiapós-prandialestiverem elevadasadicionar ouintensificar ainsulina basal +prandial ou terapiacom insulinapré-mix

• Combinação comagentes oraisaprovados

• Adicionarexenatida empacientesrecebendosulfoniluréias,glitazonas e/oumetformina

NÍVEL DE A1C

<6,5% 6,5%- 8,5% >8,5%


IMPORTANTE

Este Posicionamento Oficial da SBD tem por finalidade proporcionar ao leitor

uma visão geral das opções terapêuticas atualmente disponíveis, dentro de

uma perspectiva de incorporação seqüencial de cada fármaco na atualização

permanente do esquema terapêutico. Evidentemente, a escolha dos fármacos

mais indicados dependerá da experiência profissional de cada médico e das

condições clínicas de cada paciente em particular.

Referências bibliográficas

1. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Consensus Algorithm for the Initiation and Adjustment ofTherapy. A consensus statement from the American Diabetes Association and the European Association for theStudy of Diabetes. Nathan, DM et al. Diabetes Care (29):1963-72, 2006.

2. Relationship Between Patient Medication Adherence and Subsequent Clinical Inertia in Type 2 Diabetes GlycemicManagement. Grant, R et al. Diabetes Care 30:807-812, 2007.

3. Prevalence of Type 2 Diabetic Patients within the Targets of Care Guidelines in Daily Clinical Practice: a Multi-Center Study in Brazil. Gomes, MB et al. Rev Diabetic Study 3:73-78, 2006.

4. Pesquisa Nacional sobre Diabetes: Grau de Controle Glicêmico e Complicações. Mendes, ABV (Pfizer); MoreiraJr., ED (Fiocruz – Bahia) e Chacra, AR (UNIFESP) – Resultados preliminares anunciados em abril de 2007.

5. Medical Guidelines for Clinical Practice for the Management of Diabetes Mellitus. American Association ofClinical Endocrinologists (AACE) Diabetes Mellitus Clinical Practice Guidelines Task Force. Endocrine Practice(13)-Suppl 1:3-68, May/June 2007.

6. Road Maps to Archieve Glycemic Control in Type 2 Diabetes Mellitus. ACE/AACE Diabetes Road Map TaskForce. Endocrine Practice (13)3:260-264, May/June 2007.

7. Standards of Medical Care in Diabetes – 2007. Position Statement – American Diabetes Association. DiabetesCare (30)Suppl 1:S4-S41, 2007.


RELAÇÃO DE POSICIONAMENTOS OFICIAIS DA SBDNO BIÊNIO 2006-2007

Todos os Posicionamentos Oficiais estão disponíveis no site da

Sociedade Brasileira de Diabetes: www.diabetes.org.br

Posicionamento Oficial SBD 2006 nº 1 - Agosto de 2006

AUTOMONITORIZAÇÃO GLICÊMICA E MONITORIZAÇÃO CONTÍNUA DA GLICOSE: Indica-

ções e Recomendações para a Disponibilização pelos Serviços de Atenção ao Portador

de Diabetes.

Posicionamento Oficial SBD 2006 nº 2 – Outubro de 2006

INDICAÇÕES DE ANÁLOGOS DE INSULINA DE AÇÃO RÁPIDA E PROLONGADA E DE IN-

SULINA INALÁVEL NO TRATAMENTO DO DIABETES TIPO 1 E TIPO 2: Indicações e Reco-

mendações para a Disponibilização pelos Serviços Públicos e Privados de Saúde.

Posicionamento Oficial SBD 2007 nº 3 - Março de 2007

NOVAS PERSPECTIVAS PARA O TRATAMENTO DO DIABETES TIPO 2: INCRETINOMIMÉTI-

COS E INIBIDORES DA DPP-IV.

Posicionamento Oficial SBD 2007 nº 4 - Setembro de 2007

NOVAS DIRETRIZES DA SBD PARA O CONTROLE GLICÊMICO DO DIABETES TIPO 2.

novas diretrizes da sbd para o controle glicêmico do ... · de hipoglicemias, principalmente em...

Documents