CONTROLE GLICÊMICO ESTRITO

NA TERAPIA INTENSIVA

PLINIO N GOMESPLINIO N GOMES

CURSO DE T.I. 2009

O que sabemos

� Estudos corroboram a redução de alterações crônicas

(rim, neuro, visão): DCCT_ Diabetes Control and

Complications Trial

� Hiperglicemia inicial ou sustentada era biomarcador de

gravidade e mau prognóstico (trauma, cirurgia, ave, gravidade e mau prognóstico (trauma, cirurgia, ave,

infarto do miocárdio)

� Valores da normalidade por faixa etária:

� Adultos: 80-110 mg/dl; Crianças: 70-100 mg/dl;

<1ano: 50-80 mg/dl

� Limiar renal para glicosúria: glicemia de 215 mg/dl

Leuven (surgical) Study

� 2001: RCT unicêntrico de pts de TI cirúrgica, foi pioneiro na modificação da meta do controle glicêmico, empregando um protocolo rígido e com alto grau de dificuldade com Insulina Venosa ContínuaVenosa Contínua

� Redução significativa na IRenalAg, Bacteremia, n Transfusões, tempo de condução nervosa

� Mort_TI reduziu de 8% para 4,6% e Mort_Hosp reduziu de 10,9% para 7,2%

� N Hipoglicemia (<40 mg/dl) de 5,1% vs 0,8%

Leuven (medical) Study

� 2006: RCT unicêntrico de pts de TI clínica,

empregando mesmo protocolo de 2001

� Redução significativa na IRenalAg, tempo_VM,

LOS_TI e LOS_hospLOS_TI e LOS_hosp

� Mort_Hosp não modificada: 37,3% para 40%

(em análise de sub-grupo com menos ou mais

do que 3 dias de TI, houve divergência)

� N Hipoglicemia (<40 mg/dl) de 18,6% vs 3,1%

Glucocontrol Trial

� 21 centros de TI médico-cirúrgicas

� A Insulina Venosa Contínua foi implementada até a alta da TI

� Meta terapêutica de glicemia entre 80-110 levou ao uso de insulina em 66,2% vs 96,3%. O tempo uso de insulina em 66,2% vs 96,3%. O tempo mantido na faixa terapêutica alvo foi semelhante.

� Estudo interrompido devido a incidência de hipoglicemia: 8,7% vs 2,7%

� Mortalidade na TI foi semelhante nos 2 grupos: 15,35 vs 17,2%

HARM

VISEP (clín-cirúrg) Trial

� 2008: RCT multicêntrico de pts de TI clínica-cirúrgica, combinando protocolo de insulina e tipo de ressuscitação volêmica

� Protocolo de insulina venosa interrompido devido ao N Hipoglicemia (<40 mg/dl): 17% vs devido ao N Hipoglicemia (<40 mg/dl): 17% vs 4,1%

� Mort_Hosp_90 dias não-estatisticamente significativa: 39,7% vs 35,4%

HARM

NICE-SUGAR (clín-cirúrg) Trial

� 2009: RCT multicêntrico de 6104 pts de TI clínica-cirúrgica, empregando protocolo soft de controle glicêmico: tempo sob a curva 115 versus 144 mg/dL

� Mort_Hosp_90 dias maior no grupo-estudo: RR 1,14 [95% CI 1,02-1,28], 27,5% vs 24,9%

� No sub-grupo cirúrgico, 2232 pts: RR 1,31 [95% CI 1,07-1,61], 24,4% vs 19,8%

� N Hipoglicemia (<40 mg/dl) de 6,8% vs 0,5%

HARM

Baseado no banco de dados da anzics core cpd-1as 24 hs admissão de 66184 pts (92,5% do total)

(http://creativecommons.org/licenses/by/2.0)

Imperfeições observadas do controle glicêmico estrito

� Rigor de treinamento e vigilância pelo staff da TI, com aumento do stress profissional- resultados são Centro-dependentes

� Benefício limitado a subgrupos de pacientes (cirurgia cardíaca, mais de 3 dias de LOS_TI)(cirurgia cardíaca, mais de 3 dias de LOS_TI)

� Meta-análise dos estudos anteriores conclui que a HIPOGLICEMIA é uma marcador de eventos adversos e risco de morte

� Imprecisão dos métodos de análise point-of-care no cenário dos distúrbios prevalentes na TI

Imperfeições observadas do controle glicêmico estrito

� Accu-Check (Roche)

� Precision (Abbott)

� Optium (Abbott) ...

Imperfeições observadas do controle glicêmico estrito

� The most widely accepted criteria for adequate glucose-meter performance are that 95% of the time the result should be within ±20% of the 'true' glucose value at ≥ 4.2 mmol/l and within ± 0.83 mmol/l

� Glucose meters are considerably less precise than blood gas analyzers or central laboratory analyzers. The coefficients of variation among 17 glucose meter types were 12–14%, with bias between two types as high as 41%. Bias of 41% at a glucose concentration of 8.0 mmol/l is 4.2 mmol/l and within ± 0.83 mmol/l

at glucose concentrations < 4.2 mmol/l.[10] If a patient has a real glucose concentration of 5.3 mmol/l, the acceptable range for a meter would be 4.3–6.4 mmol/l (note that 5% of the time the results could be outside this range.) These values exceed the range for the intensive control target of 4.5–6.0 mmol/l set by the NICE-SUGAR investigators.

concentration of 8.0 mmol/l is equivalent to 3.2 mmol/l, which is twice the difference (1.6 mmol/l) in mean blood glucose concentrations between the intensive and conventional groups observed in NICE-SUGAR. If a glucose meter has high bias (that is, consistently reports higher values than the patient's actual glucose concentration), the patient will receive too much insulin and might develop hypoglycemia.

Recomendações para 2010

� Meta do controle glicêmico:

� <150 mg/dl- SSCampaign 2008

� 140-180 mg/dl – AACE/ADA Consensus 2009

� Protocolo de insulina venosa que contemple � Protocolo de insulina venosa que contemple

fatores críticos de hipoglicemia

� Estado nutricional e tipo de terapia nutricional

� Disfunção Renal, Hepática

� Método dialítico e Corticoterapia