notificaÇÃo de intermediaÇÃo preliminar · encontro ans nordeste - fortaleza Érica vanetti...

NOTIFICAÇÃO DE INTERMEDIAÇÃO PRELIMINAR

4 de dezembro de 2019

Encontro ANS Nordeste - Fortaleza

Érica Vanetti SchiavonGerente de Atendimento, Mediação e Análise Fiscalizatória

FLUXOS DE ANÁLISE

3

Entrada de Demandas

4

Demandas Cadastradas a partir de 6/5/2019 (pós-RN nº 444)

Classificação da Demanda

Sem Indício de Infração

Resolvida (RVE)

Beneficiário não

pertence à OPS

Duplicidade

Agente Regulado

Não responsável

Insuficiência de Dados

Não Resolvida

Classificação Residual

Abertura de Processo

Solicitação de informações adicionas à

OPS

Diligências ao interlocutor ou

beneficiário

Solicitação de subsídios a outras áreas técnicas da

ANS

NÃOou Resolvido fora do prazo

SIMou Ausência de Resposta

ALTERAÇÕES NA FASE PRÉ-PROCESSUALRESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 444

• Duas fases: Classificação de Demanda e Classificação Residual;

• Alteração na denominação das finalizações:

6

Alterações na fase pré-processual

Pré-RN 444 Pós-RN 444

Não procedente (NP) Inexistência de indícios de infração

RVE RVE

Não se aplica (NA) Beneficiário não pertence

Agente regulado não responsável

Insuficiência de dados

Duplicidade

Não resolvida Não resolvida (indicação do artigo da RN nº 124)

Todas as demandas classificadas como Não Resolvidas serãoencaminhadas para o Núcleo.

Os fiscais, então, poderão, antes da lavratura do auto de infração eainda em fase pré-processual, realizar, motivadamente, a classificação residualdas demandas, modificando, quando for o caso, a respectiva classificação outipificação.

Assim, nesta fase, é permitido realizar diligências adicionais (junto àOperadora ou beneficiário/interlocutor), alterar a conduta descrita ou aclassificação da demanda.

7


8

Significados dos status das demandas em fase pré-processual

Fase Status Significado Aba do Espaço NIP

Mediação Prévia de Conflitos

Aguardando Resposta da Operadora Operadora deverá anexar resposta à reclamação Aguardando Resposta

Aguardando Resposta do SolicitanteAguardando resposta do interlocutor ao Formulário NIP (Demanda com e-mail no cadastro) Em Andamento

Aguardando Contato com o SolicitanteAguardando resposta do interlocutor ao Formulário NIP (Demanda Sem e-mail no cadastro) Em Andamento

Finalizada - NIP (Assistencial/Não Assistencial) InativaDemanda finalizada sem resposta do consumidor ao Formulário NIP ou respondida como resolvida Finalizadas

Classificação da demanda NIP

Aguardando Classificação da Demanda NIP - RN388 A demanda está aguardando captura para análise e classificação Em Andamento

Em Classificação da Demanda NIP - RN388 A demanda foi capturada para análise e classificação Em Andamento

Finalizada - RVE Demanda finalizada por reparação voluntária e eficaz Finalizadas

Finalizada - Agente Regulado Não Responsável

Demanda finalizada devido ao cadastrado em face do agente regulado incorreto (Operadora x Administradora). É aberta nova demanda em face do agente correto, na hipótese de haver indícios de infração Finalizadas

Finalizada - Insuficiência de DadosDemanda finalizada por não conter dados mínimos do beneficiário ou da reclamação, necessários à análise Finalizadas

Finalizada - Duplicidade Demanda finalizada por se tratar de duplicidade Finalizadas

Finalizada - Beneficiário não Pertence à Operadora Demanda finalizada devido ao beneficiário pertencer a outra operadora Finalizadas

Finalizada - Inexistência de Indicio de Infração Demanda finalizada por não ter sido identificado indícios de infração. Finalizadas

Aguardando Complemento de Dados Solicitada diligências junto ao interlocutor da demanda Em Andamento

Em Complemento de Dados Em diligências junto ao interlocutor da demanda Em Andamento

Aguardando Análise de Reabertura A demanda está aguardando captura para análise de reabertura Em Andamento

Em Análise de Reabertura – Classificação de Demanda A demanda foi capturada e encontra-se aguardando análise de reabertura Em Andamento

Outra Diretoria Em Análise por outra Diretoria Solicitado subsídios à outra área técnica da ANS Em Andamento


Aguardando Classificação Residual A demanda está aguardando a captura pelo fiscal Em Andamento

Em Classificação Residual Está na posse do fiscalEm Andamento

Aguardando Análise ou Em Análise de Reabertura - CRA demanda já havia sido reclassificada, mas houve pedido de reabertura pelo beneficiário ou de ofício, pela própria ANS Em Andamento

Aguardando documentos de Classificação ResidualSolicitados outros documentos/informações à Operadora, na fase de classificação residual

Aguardando Documentos de Classificação Residual

CADASTRO DE DEMANDAS: OPERADORAS X ADMINISTRADORAS DE BENEFÍCIO

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Cadastro de Demandas: Operadoras x Administradoras de Benefícios

• Em razão da necessidade de aprimorar os direcionamentos de entrada dedemandas de beneficiários de contratos coletivos, foram definidos os subtemascujas condutas correspondem às atividades das Operadoras e Administradoras;

• Foram realizadas Pesquisa Pública (pelo site da ANS, entre 9 e 20/10/2017) e duasOficinas para Debates, com a participação de representantes de Operadoras,Administradoras de Benefícios, entidades representativas do setor e servidores daDIFIS, em 18/12/2017 e 30/10/2019;

• O resultado foi a validação dos encaminhamentos definidos nas Oficinas paraDebates, expostos a seguir.

11


De acordo com o art. 14, VII da RN n. 444/2019, é possível que a demanda seja classificada como

“Agente Regulado não Responsável”. Isso ocorrerá nas hipóteses em que o ente

originalmente cadastrado na demanda demonstrar, no caso concreto, que a conduta ora praticada é de

responsabilidade de outro agente regulado

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SUBTEMA CADASTRO DA DEMANDA

GERENCIAMENTO DE AÇÕES EM SAÚDE OPERADORA

REDE DE ATENDIMENTO OPERADORA

REEMBOLSO OPERADORA

SUSPENSÃO/RESCISÃO CONTRATUAIS ADMINISTRADORA

CONTRATAÇÃO/ADESÃO/VIGÊNCIA/MANUTENÇÃO/RENOVAÇÃO ADMINISTRADORA

PORTABILIDADE DE CARÊNCIAS OPERADORA e ADMINISTRADORA

INCLUSÃO/EXCLUSÃO DE DEPENDENTES ADMINISTRADORA

DEMITIDOS/APOSENTADOS/EXONERADOSOPERADORA

DOCUMENTOS DE ENTREGA OBRIGATÓRIA AO CONSUMIDOR ADMINISTRADORA

MENSALIDADE e CONTRAPRESTAÇÃO PECUNIÁRIA (MECANISMOS DE COBRANÇA)

ADMINISTRADORA

ADAPTAÇÃO/MIGRAÇÃO CONTRATUAIS OPERADORA

DLP/CPT/AGRAVO OPERADORA

ROL E COBERTURA OPERADORA

CARÊNCIAOPERADORA

REAJUSTEOPERADORA, SALVO OVERPRICE

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Cadastro de Demandas: Portabilidade

A RN n. 438/2018 determina a possibilidade do beneficiário requerer a portabilidade para a Operadora ou Administradora de Benefícios.

Encaminhamento padrão

Caso a questão refira-se à admissãoem novo plano, a demanda serácadastrada em face da operadora dedestino

Se o relato envolver problemas com entregade documentos ou cancelamento do planode origem, o cadastro ocorrerá em face doente mencionado pelo beneficiário, salvo seo agente regulado tiver êxito em comprovara ocorrência da nova classificação dedemanda prevista na RN nº 444/2019

RESPOSTAS À NIP

15

Resposta à NIP - Elementos Essenciais

• O tema original, cadastrado pelo consumidor ou pelo Disque ANS, pode nãocorresponder ao assunto tratado na demanda. A Operadora deve analisarcuidadosamente a descrição da demanda, para correta manifestação à NIP;

• Nas demandas cuja descrição identificar mais de um assunto, a Operadora deveráobservar, quanto aos prazos para constatação de reparação voluntária e eficaz, acomprovação da solução do conflito em até 5 dias úteis (para os assuntosassistenciais), ou até 10 dias úteis (em relação aos demais assuntos);

• Os prazos têm contagem iniciada no primeiro dia útil subsequente à notificação.Não são considerados dias úteis os finais de semana (sábado e domingo) eferiados nacionais (conforme estabelecido pela portaria nº 442, de 28/12/2018);

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Resposta à NIP - Elementos Essenciais

• Independente da natureza da demanda, recomenda-se sempre juntar cópia docontrato/regulamento/condições gerais do plano e aditivos (inclusive aquelesreferentes à adaptação), além de proposta de adesão;

• Caso a Operadora já tenha anexado resposta dentro dos prazos determinados ehaja documentação extra pertinente, poderá juntá-la como Complemento deInformações.

17

Resposta à NIP - Demandas Assistenciais

São documentos essenciais:

• Guia de solicitação do procedimento;

• Relatórios médicos complementares (inclusive aqueles que comprovam eventualnão atendimento à Diretriz de Utilização);

• Tabelas de referência para cobertura e/ou reembolso, quando houver eventualnegativa para procedimento que não conste no rol, mas que o beneficiário afirmehaver cobertura contratual;

• Relação de materiais ou procedimentos não garantidos;

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• Comprovação de que houve o agendamento do procedimento, contendoinformações sobre data, horário, local e profissional responsável pela realização,além do contato com o beneficiário, cientificando-o deste agendamento;

• Em relação aos prazos máximos para garantia de atendimento (RN nº 259), acontagem é iniciada de imediato, e segue pelos dias úteis subsequentes, inclusivenos casos em que é realizada junta médica e cotação de material. Não cabecontagem de prazo para consultas de retorno, tampouco para casos deprocedimentos solicitados em período de carência ou cobertura parcialtemporária ou, ainda, procedimentos que não constem do rol;

• Nas alegações de reembolso integral, deve-se acostar comprovação do valor pagopelo beneficiário.

19


Urgência ou Emergência

A Lei 9656/98 define como procedimentos de urgência aqueles resultantes deacidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional, e de emergênciacomo aqueles em que há vida em risco ou possibilidade de lesões irreparáveis aopaciente, mediante declaração do médico assistente.

A análise para classificação da demanda tem caráter preliminar e deve considerar,além do o relato do beneficiário, os documentos juntados pela Operadora.

Desse modo, cabe à Operadora descaracterizar a urgência ou emergência alegada norelato da demanda, acostando solicitação para o procedimento e/ou eventualrelatório complementar emitido pelo profissional assistente.

20


Junta Médica

• Comprovação da legitimidade contratual de realização de junta (previsão paraautorização prévia ou qualquer ato de gestão da Operadora sobre a aquiescênciaquanto ao procedimento);

• Documentos que atestem o cumprimento de todos os requisitos previstos na RN nº424.

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Resposta à NIP – Demandas Não Assistenciais

São documentos essenciais:

• Cópia do contrato/condições gerais do plano e termo de adaptação, se cabível;

• Coparticipação: comprovação do valor efetivamente pago ao prestador;

• Contratos coletivos: vinculação do beneficiário junto à pessoa jurídica contratante;

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Resposta à NIP – Demandas Não Assistenciais

• Reajuste: discriminação dos valores pagos pelo titular e cada um dosdependentes em separado, em período pré e pós-aumento damensalidade;

• Reembolso por livre escolha de prestador: comprovação de que o valor de daunidade de serviços/coeficiente de reembolso está previsto no contrato/naproposta de adesão, ou que será disponibilizado em outro local (site, área logada

do cliente, boleto, entre outros), desde que definido contratualmente.

RECONHECIMENTO DA REPARAÇÃO VOLUNTÁRIA E EFICAZ

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Reconhecimento da Reparação Voluntária e Eficaz (RVE)

A comprovação de contato com o beneficiário, contendo a data e o teor da comunicação, é essencial

São consideradas comprovações:

• Cópia de e-mail (endereço de e-mail utilizado no cadastro da demanda ou outroque possa ser comprovado mediante cadastro do beneficiário na Operadora);

• Cópia de telegrama (e não minuta de telegrama);

• Transcrição da ligação do contato telefônico (link para gravação da ligação: hárestrição relativa a políticas de segurança da Agência; haverá possibilidade deupload de arquivos de áudio);

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Voluntariedade da Reparação

• Para casos assistenciais, a declaração de realização do procedimento assinada

pelo prestador não supre a comprovação de contato com o beneficiário.

• O caráter voluntário da reparação é afastado pela liminar judicial ou deferimento

de antecipação de tutela, ao contrário do envolvimento de Ministério Público,

PROCON ou outros órgãos de defesa do consumidor, cuja atuação não possui

caráter mandatório;

• A conciliação não pode resultar em redução dos direitos previstos na legislação

de saúde suplementar. A RVE poderá ser reconhecida se a conciliação, seja

judicial ou extrajudicial, mantiver integralmente todos os direitos previstos na

legislação/contrato e desde que obedecidos os critérios estabelecidos na RN nº

388.

DADOS GERAIS NIP

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Índice de Resolutividade NIP

Gráfico 1: Índice de Resolutividade por Natureza NIP e Resolutividade Total por ano de atendimento, de 2013 a junho/2019

Dados extraídos em 12/9/2019Fonte: SIF-Consulta

82,26%

76,32% 76,58%

84,82%87,11%

89,91% 91,35%

82,26% 81,46% 81,88%

85,54%87,94% 90,33% 91,60%

61,46%64,62%

83,25%85,32%

88,95%90,66%

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

80,0%

90,0%

100,0%

2013 2014 2015 2016 2017 2018 1º semestre de 2019

Total Assistencial Não Assistencial

28

Classificação Demandas Assistenciais

Gráfico 2: Total de demandas NIP assistenciais, por classificação, analisadas entre janeiro e junho de 2019


INATIVA79,1%

NÚCLEO8,1%

NP7,3%

NA3,1%

RVE1,9%

EM ANDAMENTO0,2%

EXCEÇÃO0,1%

RETORNO DE FLUXO0,0%

29

Classificação Demandas Não Assistenciais

Gráfico 3: Total de demandas NIP não assistenciais, por classificação, analisadas entre janeiro e junho/2019


INATIVA71,3%

NÚCLEO8,9%

NP13,2%

NA4,2%

RVE1,9%

EM ANDAMENTO0,5%

EXCEÇÃO0,0%

RETORNO DE FLUXO0,0%

AUDITORIA

31

Auditoria

• Mensalmente é realizada auditoria amostral de demandas, cujo objetivo équalificar e aprimorar as análises, além de uniformizar condutas e entendimentos;

• Do resultado da auditoria, é possível identificar comportamentos do mercado esituações críticas, que poderão ser repassadas à Diretoria de Fiscalização;

• De acordo com o artigo 14, §4º, da RN nº 388, é possível que, após identificaçãopela auditoria de insubsistência das razões que determinaram a finalização dademanda pela classificação inicialmente atribuída, seja recomendada a reaberturae consequente reanálise. A operadora e interlocutor receberão novosdocumentos.

PESQUISA DE INATIVAS

33

Pesquisa de Inativas

• O objetivo é identificar e continuamente investigar os fatores que causam ainativação das demandas por ausência de retorno do beneficiário, além deverificar o número de inativações por resolução do problema após a abertura dareclamação;

• Inicialmente a pesquisa era realizada somente com as demandas de naturezaassistencial. A partir de maio/2018, passaram a integrar a amostra também asdemandas de natureza não assistencial;

• A atual amostra refere-se às demandas do quarto trimestre de 2018.

34

Pesquisa de Inativas – Percentual de Inativação

Tabela 1: Percentual de Inativação das Demandas NIP, por natureza e por ano de atendimento


Ano 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 (até junho)

total de demandas inativas

66,36% 62,73% 64,60% 67,69% 68,72% 70,82% 76,95%

demandas assistenciais inativas

64,23% 65,26% 69,17% 70,26% 71,58% 79,10%

demandas não assistenciais inativas

58,36% 62,99% 64,41% 65,29% 68,99% 71,26%

35

Pesquisa de Inativas – Demandas Assistenciais

Gráfico 6: Distribuição dos respondentes da pesquisa em demandas assistenciais, por período

Fonte: Pesquisa de Demandas Inativas

76,9%75,2%

77,9%74,2%

77,5% 76,9%

11,8%14,7% 13,2%

16,4%

11,3%12,9%

10,7% 10,0%8,4% 8,2% 8,7% 7,5%

0,6% 0,1% 0,5% 1,2% 2,5% 2,7%

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

80,0%

90,0%

100,0%

2°T_2017(1/4/17 a 30/6/17)

3°T_2017(1/7/17 a 30/9/17)

4°T_2017(1/10/17 a 31/12/17)

1ºT_2018(1/1/18 a 31/1/18)

2°T_2018(1/4/18 a 30/6/18)

3°T_2018(1/7/18 a 30/9/18)

Resolvida após a abertura da reclamação na ANS Não resolvida Outras formas de resolução Não soube/não quis informar

36

Pesquisa de Inativas – Demandas Não Assistenciais

Gráfico 7: Distribuição dos respondentes da pesquisa em demandas não assistenciais, por período

Fonte: Pesquisa de Demandas Inativas

74,0% 73,1% 74,2%72,1% 73,1% 72,07%

19,9% 18,9%17,1%

19,9%18,0% 19,33%

5,8% 7,1% 7,0% 6,9%5,1% 4,64%

0,3% 0,9% 1,7% 1,1%3,8% 3,96%

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

80,0%

90,0%

100,0%

2°T_2017(1/4/17 a 30/6/17)

3°T_2017(1/7/17 a 30/9/17)

4°T_2017(1/10/17 a 31/12/17)

1ºT_2018(1/1/18 a 31/1/18)

2°T_2018(1/4/18 a 30/6/18)

3°T_2018(1/7/18 a 30/9/18)

Resolvida após a abertura da reclamação na ANS Não resolvida Outras formas de resolução Não soube/não quis informar

AVISOS

38

Avisos

• Os problemas no acesso ao Portal Operadoras devem ser inicialmenteencaminhados a [email protected];

• As solicitações de reunião devem ser direcionadas a [email protected], mencionandoo assunto a ser tratado de forma específica. Eventuais pedidos de revisão dasanálises não são tratados em reunião;

• As dúvidas em relação às demandas objeto de NIP podem também ser enviadasao e-mail [email protected].

• Dúvidas, sugestões, reclamações sobre indicadores que utilizam dados dasdemandas NIP devem ser direcionadas às Diretorias específicas.

mailto:[email protected]



PERGUNTAS

Obrigada

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