NÍVEIS DE AMPUTAÇÃO EM MEMBROS INFERIORES

Prof. Marco Antonio Basso FilhoCREFITO 65.097 - F

“A PRIMEIRA AMPUTAÇÃO DEVE SER

A ÚLTIMA”Henry Haimovici

AMPUTAÇÃO• Estudo cuidadoso da permeabilidade vascular;• Inspeção detalhada dos tecidos lesados.

MEMBRO RESIDUAL = COTO• Controle da prótese;• Descarga de peso.

CONDIÇÕES PARA BOA REABILITAÇÃO• Nível adequado;• Coto estável;• Coxim adequado;• Ausência de neuromas e espículas ósseas;• Boa circulação e cicatrização;• Ausência de edemas.

FATORES QUE DETERMINAM UM BOM COTO

• Mioplastia: fixar as extremidade de músculos antagônicos;

• Miodese: reinserção de músculos e tendões;

• Hemostasia: amarrias e cauterização de vasos sanguíneos;

FATORES QUE DETERMINAM UM BOM COTO

• Neurectomia: evitar neuromas. Tração neural e corte brusco.

• Tecidos ósseos: ressecção de arestas e arredondamento de bordas (evitar espículas);

• Suturas: evitar aderências cicatriciais, isquemia ou deiscências;

• Posicionamento: evitar retrações e encurtamentos musculares.

NÍVEIS DE AMPUTAÇÃO1. Desarticulação interfalangiana;2. Desarticulação metatarsofalangiana;3. Amputação transmetatarsiana;4. Desarticulação de Lisfranc;5. Amputação naviculocuneiforme-transcubóide;6. Desarticulação de Chopart;7. Desarticulação de Syme;8. Amputação de Pirogoff;9. Amputação de Boyd;10. Amputação transtibial;11. Desarticulação de joelho;12. Amputação transfemoral;13. Desarticulação de quadril;14. Desarticulação sacroilíaca.

REVISÃO ANATÔMICA TORNOZELO - PÉ

Marco Antonio Basso Filho

TIPOS DE PÉS

OSSOS DO PÉ

OSSOS DO PÉ

• Formado por 26 ossos;

- Sete do tarso: tálus, calcâneo, cubóide, navicular e três cuneiformes;

- Cinco metatarsos;

- 14 falanges (03 em cada um exceto o hálux).

Arcos plantares

Marco Antonio Basso Filho

Trajetória do Centro de Pressão

REFLEXOLOGIA

DESARTICULAÇÃO INTERFALANGIANA

Desarticulação interfalangiana

• Geralmente não apresentam problemas funcionais e estéticos;

• Preferível amputação do que dedos não-funcionais, rígidos, dolorosos e deformados;

• Não alteram o equilíbrio e deambulação.

Desarticulação interfalangiana

• Amputações do hálux = manter a base da falange proximal (inserção dos tendões do extensor e flexor curto);

• Etiologia: processos vasculares e traumáticos;

• Prevenção: - EPI`S;- Calçados especiais.

Desarticulação interfalangiana

Desarticulação interfalangiana

DESARTICULAÇÃO METATARSOFALANGIANA

Desarticulação metatarsofalangiana

• Amputações isoladas do 2º ao 5º podálico não causam alterações significativas na marcha;

• Amputação isolada do 2º e 3º dedo isolados = deformidade importante em hálux-valgo (joanete);

• Etiologias: Vascular, neuropática e traumática.

Desarticulação metatarsofalangiana

Amputação do hálux = compromete fase de impulso na marcha;

Marcha lenta e sobrecarga em flexores do quadril

Desarticulação metatarsofalangiana

Amputação dos artelhos sobrecarregam cabeça dos metatarsos e elevam pressão local

Úlceras plantares(Risco maior em alterações vasculares e

neuropáticas)

Desarticulação metatarsofalangiana

Desarticulação metatarsofalangiana

Desarticulação metatarsofalangiana

AMPUTAÇÃO TRANSMETATARSIANA

Amputação transmetatarsiana

• Etiologia: Vasculares e traumáticas;

Obs: Em processos infecciosos pode ser feita uma incisão em raio deixando o pé funcional porém assimétrico.

Amputação transmetatarsiana

Amputação transmetatarsiana

• Flap plantar maior que dorsal visando coxim mais resistente.

• Secção óssea oblíqua (1º meta = 2º > 3º > 4º > 5º)- Melhor alinhamento metatarsal;- Evitar áreas de hiperpressão.

Amputação transmetatarsiana

• Secção óssea próxima à cabeça ou à base dos metatarsos pois sua diáfise cortical (longa e fina) pode ser reabsorvida, provocar desconforto no coxim ou perfurá-lo;

• Na marcha fase de desprendimento do antepé fica prejudicada.

Amputação transmetatarsiana

AMPUTAÇÃO DE LISFRANC(TARSOMETATARSIANA)

Amputação de Lisfranc

• Desarticulação dos metatarsos com os ossos cubóide e cuneiforme;

• Indicações: Predomínio vascular;

• Desvantagens: - Deformidade em flexão plantar;- Dificuldade na protetização;- Limitação na carga distal total.

Amputação de Lisfranc

• Reinserção dos dorsiflexores – bons resultados para evitar deformidade em flexão plantar;

- Fibular curto – cubóide;- Tibial anterior – colo do tálus.

Amputação de Lisfranc

• Se possível, preserva-se as bases do 4º e 5º metatarsianos para evitar a perda da inserção natural do fibular curto;

• Sutura no dorso do pé – preservar retalho plantar;

• Nervos tracionados e seccionados.

Amputação de Lisfranc

Amputação de Lisfranc

Amputação de Lisfranc

DESARTICULAÇÃO NAVICULOCUNEIFORME

E TRANSCUBÓIDE

Desart. Naviculocuneiforme e transcubóide

• Pouco descrito pela literatura;

• Manutenção do navicular e secção parcial do cubóide.

AMPUTAÇÃO DE CHOPART

Amputação de Chopart

• Desarticulação entre os ossos navicular e cubóide com o tálus e o calcâneo;

• Conhecida como amputação do retropé;

• Etiologias: Vascular, infecciosas, traumáticas e tumorais (raras).

Amputação de Chopart

Predomínio dos músculos flexores plantares inseridos na tuberosidade posterior do

calcâneo sobre musculatura dorsiflexora

Importante equinoAmputação não-funcional

Descarga de peso pode ser dolorosa

Amputação de Chopart

Amputação de Chopart

Amputação de Chopart

AMPUTAÇÃO DE SYME

Amputação de Syme

• Etiologias: - Vascular;- Processos traumáticos;- Anomalias congênitas;- Deformidades adquiridas;- Quando as amputações transmetatarsianas,

de Lisfranc ou de Chopart não são possíveis;

Amputação de Syme

• Desarticulação tibiotársica e secção óssea abaixo dos maléolos lateral e medial, conservando a sindesmose tibiofibular.

Amputação de Syme

Vantagens:- Permite descarga distal sobre coto;

- Espaço entre coto e solo permite protetização com pé mecânico;

- Marcha precoce (sem protetização) porém claudicante.

Amputação de Syme

Nível bastante indicado:- Procedimento tecnicamente fácil;

- Coto longo, durável e com possibilidade de descarga distal;

- Reabilitação e protetização precoce.

Amputação de Syme

Amputação Syme

Amputação Syme

RESUMO

AMPUTAÇÃO PIROGOFF

Amputação de Pirogoff

Similar a Syme;

Indicações cirúrgicas, locais de sutura, procedimentos com tendões e nervos e

descarga de peso

• Osteossíntese pode ser necessária.

Amputação de Pirogoff

• Secção vertical do calcâneo eliminando sua parte anterior. Artrodese entre tíbia e calcâneo;

AMPUTAÇÃO DE BOYD

Amputação de Boyd

• Similar a Pirogoff (artrodese do calcâneo seccionado com superfície tibiofibular);

• Osteotomia horizontal do calcâneo e fixação com tíbia e fíbula com deslocamento anterior.

• Indicada a descarga de peso sobre o coto.

AMPUTAÇÃO TRANSTIBIAL

Amputação transtibial

• Secção da tíbia;

• 3 níveis: proximal, média e distal;

• Joelho preservado = importância funcional na reabilitação e deambulação;

Amputação transtibial

• Etiologias:- Vascular (idosos);- Traumas (jovens);- Infecções;- Tumores;- Anomalias congênitas.

Amputação transtibial

Descarga de peso

Tendão patelarTecidos moles nas faces lateral, medial e

posterior do coto

Amputação transtibial

Impossibilidade de descarga de peso no tendão patelar e faces do joelho

Descarga de peso em musculatura da coxaTuberosidade isquiática

Amputação transtibial

Descarga de peso distal

CONTRA-INDICADA

Amputação transtibial

• Tendência a deformidade em FLEXÃO DO JOELHO.

Amputação transtibial

Procedimento cirúrgico• Secção óssea em face anterior da tíbia de 15°;

(Evitar compressão e lesão dos tecidos)

• Fíbula seccionada de 1 à 1,5 cm acima da tíbia;

• Tratamento ósseo (arestas e saliências);

Amputação transtibial

Procedimento cirúrgico• Musculatura posterior é rebatida anteriormente;

(Formação do coxim)

• Mioplastia e miodese (Melhoram o controle do coto, propriocepção,

circulação local e diminui dor fantasma)

Amputação transtibial

• Neurectomia;

• Suturas anteriores(evitar aderências e retrações)

Amputação transtibial

Amputação TRANSTIBIAL DISTAL

Coto longoGrande braço de alavanca

Bom controle sobre a prótese

Amputação transtibial

Amputação TRANSTIBIAL DISTAL

Região distal não apresenta bom suprimento sanguíneo

Tecidos subcutâneos e musculares resultam em coxim escasso

ESCORIAÇÕES E ÚLCERAS

Amputação transtibial

Amputação TRANSTIBIAL MEDIAL(Transição musculotendínea do tríceps sural)

Bom suprimento sanguíneoBom coxim terminal

Bom comprimento de coto(NÍVEL IDEAL)

Amputação transtibial

Amputação TRANSTIBIAL PROXIMAL

Nível mais proximal aceito (abaixo da tuberosidade anterior da tíbia)

Preservar do tendão do quadríceps (extensão do joelho)

Amputação transtibial

Amputação TRANSTIBIAL PROXIMAL(Cotos muito curtos)

Ressecção da fíbula (Melhorar forma do coto)

Amputação transtibial

Osteomioplastia (ponte óssea)

Fusão entre tíbia e fíbula

Pacientes jovensCasos traumáticos

Permite descarga parcial distalMelhora propriocepção

Amputação transtibial

• Vantagens em relação à amputações mais altas:

- Preservação da articulação do joelho;- Menor gasto energético durante a marcha;- Facilidade para colocação e remoção da

prótese;- Marcha mais fisiológica.

DESARTICULAÇÃO DO JOELHO

Desarticulação do joelho

• Foi evitada por muito tempo e substituída pela amputação transfemoral pela dificuldade estética e de protetização;

• Verificou-se inúmeras vantagens.

Desarticulação do joelho

• Preconiza-se a preservação da patela;

• Cicatriz na região póstero-inferior do coto;

• Indicada descarga distal (propriocepção);

• Não há desequilíbrios musculares (não há deformidades importantes – leve flexão do quadril).

Desarticulação do joelho

Amputações bilaterais

• Bom equilíbrio na posição sentada;

• Facilidade nas transferências;

• Possibilidade de marcha sem prótese.

Desarticulação do joelho

Vantagens em relação amputação transfermoral:

- Maior braço de alavanca;

- Maior força muscular;

- Possibilidade de descarga distal;

Desarticulação do joelho

- Bom controle rotacional sobre as próteses;

- Melhor suspensão protética;

- Facilidade para colocação e remoção da prótese;

- Menor gasto energético durante a marcha.

AMPUTAÇÃO TRANSFEMORAL

Amputação transfemoral

• Secção do fêmur;

• 3 níveis: Proximal, medial e distal;

• Etiologias: vascular, trauma, infecção, tumor ou anomalias congênitas.

Amputação transfemoral

• Cicatriz na região distal ou póstero-inferior do coto;

• Deformidade: flexão e abdução do quadril (mais evidente quanto mais proximal).

Amputação transfemoral

Deformidade em abdução do quadril

Adutores seccionados(redução de músculos, atrofia, fixação

inadequada)Glúteo médio íntegro

Amputação transfemoral

Deformidade em flexão de quadril

Encurtamento do iliopsoasPostura sentada

Amputação transfemoral

Amputação transfemoral

Descarga de peso distal

CONTRA-INDICADA

Amputação transfemoral

Descarga de peso

Apoio isquiáticoParedes laterais do coto

Amputação transfemoral

Nível proximal aceito (8 cm abaixo do trocânter menor)

Preservar inserção do músculo iliopsoas

• Cotos distais (alavanca maior e maior controle sobre a prótese)

Amputação transfemoral

Amputação transfemoral

• A inserção inadequada do adutor magno compromete 70% da força adutora;

• Miodese com tensão em adutores;

• Amputados transfemorais – gasto energético 65% maior que não-amputados.

DESARTICULAÇÃO DO QUADRIL

Desarticulação do quadril

• Retirada de todo membro inferior;

• Indicações: Traumas complexos e neoplasias;

• Não apresenta coto ósseo;

Desarticulação do quadril• Cobertura realizada com glúteo máximo;

• Cicatriz anterior;

• Descarga de peso na tuberosidade isquiática.

DESARTICULAÇÃO SACROILÍACA

Desarticulação sacroilíaca

• Cirurgia radical de remoção da metade da pélvis e de todo membro inferior homolateral;

• Etiologias: Neoplasias ósseas, de tecidos moles com invasão para região pélvica e metástases regionais.

Desarticulação sacroilíaca

Descarga de peso

Ísquio contra-lateralRegião torácica

Desarticulação sacroilíaca

• Não se usa o termo hemipelvectomia;(Hemi – metade, pelve – pélvis, ctomia –

retirada)

• Não cita retirada de todo membro inferior, apenas da metade da pélvis.

OBRIGADO!