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AMPUTAÇÕES

1. Indicações.

Uma perda irreparável do aporte sanguíneo de um membro doente ou lesionado é a

única indicação absoluta para a amputação, independentemente de todas as outras

circunstancias. As amputações ainda podem ser indicadas quando uma lesão que não

afeta a circulação de um membro é tão grave que seu funcionamento não pode ser

restaurado, ou haveria melhor função após a amputação e uso de uma prótese. Algumas

vezes a amputação é necessária para salvação da vida do paciente, quando a infecção

num membro é incontrolável ou como tratamento de tumores malignos.

Ocasionalmente a amputação está indicada para remoção de parte, ou de todo um

membro congenitamente anormal, para a melhoria de seu funcionamento com ou sem

uma prótese.

Principais indicações para amputações:

Doenças vasculares periféricas.

Trauma

Infecções

Tumores.

Anomalias congênitas.

Congelamento.

2. Níveis de amputação:

A amputação deve se dar através de tecidos que cicatrizarão satisfatoriamente e num

nível que removerá a parte doente ou anormal. A regra fundamental é a preservação do

máximo comprimento compatível com o bom julgamento cirúrgico.

Aproximadamente 85% das amputações ocorrem em membro inferior, por este motivo

será descrito os principais tipos de amputações para membros inferiores.

Principais tipos de amputação para membro inferior

Falangectomia.

Amputação transmetatársica (diáfise do metatarso).

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Amputação de Chopart (desarticulação entre o retro pé e o médio pé).

Amputação de Lisfranc (desarticulação tarso-metatarso)

Amputação de Pirogoff (ressecção bímaleolar e de todos os ossos do pé com

exceção do calcâneo que é seccionado verticalmente, eliminando sua parte

anterior e artrodesado-o a tíbia após uma rotação superior de 90 graus).

Amputação de Boyd (ressecção de todos os ossos do pé com exceção do

calcâneo que é seccionado verticalmente)

Amputação de Syme (desarticulação do tornozelo com ressecção bimaleolar).

Amputação abaixo do joelho (transtibial).

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Amputação através do joelho (desarticulação do joelho).

Amputação acima do joelho (transfemoral).

Amputação através do quadril (desarticulação do quadril)

OBS: As amputações de Chopart e de Lisfranc raramente são utilizadas pois causam

deformidade em eqüinovaro e eqüino respectivamente. Isto ocorre porque os músculos

antagonistas (dorsiflexores) pendem suas inserções.

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Principais níveis de amputação para membros superiores

Próteses para membros superiores: São próteses não funcionais (próteses

estéticas ou passivas).

3. Complicações das amputações:

Edema – A colocação de drenos no pós-operatório deve minimizas a

formação dos hematomas. Um hematoma pode retardas a cicatrização da

ferida, servindo como meio de cultura de bactérias. O uso de enfaixamentos

compressivos também ajudam a minimizar o aparecimento dos hematomas.

Infecções – São complicações de qualquer procedimento cirúrgico, mais são

mais freqüentes em doenças vasculares.

Necrose – Ocorre geralmente nas bordas da pele e pode retardar a

cicatrização.

Contraturas – Podem ser evitadas através do posicionamento adequado do

coto.

Neuromas – Um neuroma sempre se forma na extremidade de um nervo

seccionado. Os neuromas doloridos podem dificultar a adaptação da prótese,

devendo ser tratado cirurgicamente.

Dor fantasma e sensação fantasma – Após a amputação,o paciente percebe

uma sensação de que a parte amputada está ainda presente (sensação

fantasma). Esta sensação pode ser perturbadora e dolorosa, o paciente pode

relatar dor em um segmento que não existe (dor fantasma). Comumente tal

sensação desaparece, principalmente se a prótese for usada com freqüência.

Na maioria das vezes a dor pode ser aliviada com a excisão de neuromas do

coto (deve ser tratado com TENS e dessensibilização).

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4. Técnica de bandagem do coto.

A bandagem é um método controverso de controlar o edema do coto, particularmente

nos pacientes vasculares, onde a má colocação da bandagem pode prejudicar o coto.

A bandagem geralmente começa quando as suturas são removidas. O paciente e os

familiares devem aprender a colocá-las. A bandagem deve ser reaplicada pelo menos 3

vezes por dia e usada dia e noite, mais deve ser removida ao usar a prótese.

Técnica de bandagem para amputações abaixo e acima do joelho.

5. Cuidados no pós-operatório.

Posicionamento

Uma das principais metas de início do programa pós-operatório é a prevenção de

complicações secundárias, como as contraturas de articulações adjacentes. As

contraturas podem surgir em decorrência do desequilíbrio muscular,ou como resultado

de alguma posição inadequada, como a posição sentada por períodos longos.

Orientar Quanto ao Posicionamento Adequado no Leito :

evitar o posicionamento inadequado no leito de flexão , abdução , rotação

externa de coxa e flexão de joelho quando amputado de perna(transtibial);

manter o membro inferior alinhado ;

não colocar travesseiro em baixo do coto e entre as pernas, pois evitará

contraturas musculares;

evitar ficar na cama com o coto fletido;

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evitar flexionar o joelho em amputações transtibiais quando estiver sentado ;

não apoiar o coto sobre a muleta .

Exame Físico

O terapeuta deve medir e registrar os atributos físicos do paciente, como as

amplitudes de movimento ativos e passivos de todas as articulações dos membros

inferiores de ambos os membros. Contraturas em flexão do joelho e quadril

comprometem o alinhamento e o aspecto protéticos.

A analise do coto de amputação é fundamental neste processo ambulatorial. A

cicatriz cirúrgica deve ser examinada, observando se está aderida ou sem aderência

e de que forma se apresenta, se é terminal, anterior, posterior, caso esteja aberta

deve ser relatado. O neuroma pode estar presente através, de formigamentos ou

pontadas na extremidade do coto.

Dessensibilização

Definição: são estímulos sensitivos que são realizados na extremidade distal do

coto que irão levar ao saturamento dos receptores e das vias aferentes sensitivas,

visando uma normalização da sensibilidade local.

Objetivo: alcançar a diminuição da hipersensibilidade local para que seja

suportável a adaptação à prótese, através de movimentos lentos e graduais,

começando do estimulo mais fino para o mais áspero, sendo passado de uma fase

para outra à medida que o próprio paciente relate não ser mais um incomodo o

estimulo realizado pelo terapeuta.

Etapas de Dessensibilização :

1º - Algodão

2º - Esponja de face fina

3º - Esponja de face grossa

4º - Lixa fina

5º - Lixa grossa

6º - Calor superficial pode ser utilizado, com o objetivo pré-cinético

Fortalecimento :

Restabelecimento Físico Geral :

Visamos a melhora do amputado , isto é, sua força , resistência , coordenação

motora , respiração , etc. A cinesioterapia deve ser intensificada também de forma

progressiva para potencializar toda sua musculatura que será necessária durante a

reeducação de marcha com prótese.

Cinesioterapia geral :

É trabalhado todo o corpo através da cinesioterapia respiratória , fortalecimento

abdominal , quadrado lombar , os membros superiores para utilização de muletas e

priorizar o fortalecimento no membro não amputado para aumentar sua potência ,

resistência e equilíbrio .

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6. Modelos ultrapassados de prótese

Tipos de prótese para amputações abaixo do joelho

(1) PTB Temporária. (2) AcJAJ temporárias. (3) PTB definitiva. (4) Apoio com carga

isquiática definitiva.

Obs: Na prótese PTB a carga é tomada através do tendão patelar e na prótese AcJAJ a

carga é tomada através do ísquio.

Tipos de prótese para amputações acima do joelho.

(1) AcJ temporária. (2) AcJ definitiva com pequena alavanca no joelho. (3) AcJ

definitiva com mecanismos de rodas. (4) AcJ definitiva com alavanca alta no

joelho.

Obs: Na prótese AcJ temporária tem 1-2 cm a menos do que o membro remanescente,

isto porque o mecanismo do joelho é travado durante a marcha e liberado para sentar.

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7. Modelos modernos de prótese

8. Tipos de próteses para membros inferiores

Existem basicamente dois tipos de próteses:

Próteses convencionais: São feitas em resina ou com componentes em plástico e

madeira. São indicadas para todos os níveis de amputação com exceção da

desarticulação do joelho. As próteses convencionais não são utilizadas acima do

joelho devido seu peso excessivo acarretando dificuldades graves na

deambulação, ocorrendo desistência de utilização pelo paciente, o que

dificilmente ocorre nas próteses modulares.

Próteses modulares: Também chamada de prótese endoesquelética com

revestimento cosmético em espuma, este sistema foi lançado em 1969, pela

OTTO BOCK, sendo desde então constantemente aperfeiçoado, podem ser

utilizadas em todos os níveis de amputação de membro inferior. São constituídas

por vários módulos ajustáveis e intercambiais entre si, mais leves e estéticas por

serem revestidas de espuma cosmética, seus componentes podem ser em aço,

Próteses convencionais ou exoesqueléticas

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titânio (metal extremamente leve e resistente), alumínio e fibra de carbono. Essas

próteses oferecem ampla linha de opções para uma protetização eficaz.

1. Amputação transtibial

PTB (Patellar Tendon Bearing) – modelo ultrapassado.

PTS (Prothese Tibiale Supracondylienne) – utilizado em pacientes com coto

curto. Esteticamente é pior que a KBM, pois a borda ântero-superior fica

extremamente saliente com joelho flexionado.

KBM (Kondylen Bettung Munster) – é o mais utilizado, pois a patela fica livre e

esteticamente não produz saliência.

OBS: O encaixe nas próteses PTS e KBN devem ser feitos com pinos de fixação.

Prótese KBM. Prótese PTB Prótese PTS Meia de silicone com pinos de fixação

TIPOS DE ENCAIXE

Próteses endoesqueléticas com revestimento cosmético. Próteses endoesqueléticas

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2. Desarticulação do joelho

Encaixe deve der feito em um cartucho em polifórmio com suspensão

supracondilar.

Encaixe para desarticulação do joelho visão interna.

3. Amputação transfemoral.

Encaixe quadrilateral – é mais antigo e utilizado em pacientes com músculos

flácidos ou em cotos curtos, a descarga de peso é feita sobre o ísquio. Tem a

desvantagem de não ficar bem adaptado como o CAT-CAM e gerar uma grande

pressão sobre o ísquio.

Encaixe CAT-CAM (Contenção Isquiática) – é indicado para a maioria dos

pacientes, pois fica bem adaptado e a descarga de peso é distribuída entre o

ísquio e a musculatura da região glútea. Este tipo de encaixe permite maior

conforto e melhor função.

OBS: Estas próteses são fixadas por pressão, através de uma válvula de sucção

localizada distalmente no encaixe protético.

Os cintos pélvicos foram muito utilizados no passado, porém já estão ultrapassados.

O sistema ACS (Air Contact System) de encaixe é usado em situação temporárias de

fixação, como durante atividades desportivas.

Encaixe quadrilateral Encaixe CAT-CAM visão posterior (1) Diferença do quadrilateral e CAT-CAM

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1) Joelhos mecânicos - controlado das fases de apoio e de balanço por fricção e/ou

elasticos com travamento automatico na extenção.

2) Joelho Pneumático - controlado das fases de apoio e de balanço por diferença de

pressão do ar.

3) Joelho Hidráulico - controlado das fases de apoio e de balanço por óleo.

4) Joelho computadorizado - controlado por microprocessador com fases de apoio e

de balanço, oferecendo estabilidade, confiança e funções sem precedentes.

TIPOS DE JOELHOS

Joelho

policêntrico

adulto

Joelho

monocêntrico

adulto

Joelho

policêntrico

criança.

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Pés não articulados – são conhecidos como pés SACH

Pés articulados (monoaxial) – permite flexão plantar de 15 graus e dorsal de 5

graus.

Pés multiaxial – facilita a deambulação em terrenos acidentados.

Pés de resposta dinâmica – usado apenas por atletas de corrida.

Esquema da resposta dinâmica do pé

Pés computadorizados.

OBS: Revestimento cosmético dos pés

TIPOS DE PÉ

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Referências:

Barnes, R. W. & Cox, B., Amputação Manual Ilustrado, Ed. Revinter; Rio de Janeiro;

2003.

Carvalho, J. A., Amputações de Membros Inferiores em Busca da Plena Reabilitação,

Ed. Manole; São Paulo; 2003.

Crenshaw, A. H., Cirurgia Ortopédica de Campbell, Ed. Manole; Rio de Janeiro; 1997.

Hebert S. & Xavier R., Ortopedia e Traumatologia Principio e Prática, Ed. Artmed; São

Paulo; 2003.

Thompson, A., Skinner, A. & Piercy J., Fisioterapia de TIDY, Ed. Santos; São Paulo;

1994.

Ilustrações: Polior Produtos Ortopédicos