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CARGA IMEDIATA:

APLICAÇÃO CLÍNICA BASEADA EM

EVIDÊNCIA CIENTÍFICA

MARCO TEÓRICO

A substituição de dentes e tecidos circundantes tem sido realizada por meio de

próteses totais ou parciais capazes de restaurar a habilidade dos pacientes para executar

funções básicas como comer e falar, além de melhorar a aparência. Entretanto, em

diversos momentos, a adaptação de prótese fixa nem sempre é possível e os pacientes

declaram insatisfação no uso de próteses removíveis, gerando queixas relacionadas à

deficiência de estabilidade e retenção com desconforto e eventuais problemas

psicológicos e de convívio social.

Desde 1970, implantes osseointegrados têm oferecido uma excelente alternativa

(Brånemark et al. 1977). Eles são inseridos cirurgicamente na maxila e mandíbula para

suportar próteses dentárias e são retidos pelo crescimento de osso ao redor de toda sua

superfície. Implantes dentários têm sido um dos grandes achados científicos da

odontologia dos últimos 30 anos.

Estabilidade primária e ausência de micromovimentos são consideradas os dois

fatores principais para as altas taxas de sucesso dos implantes (Albrektsson et al. 1981).

Um implante bem sucedido é ancorado diretamente no osso, entretanto, na presença de

movimento uma interface de tecido mole pode encapsular o implante (Brunski et al.

1979) e levar a perda. Para minimizar o risco de encapsulamento por tecido mole, tem

sido recomendado para manter os implantes livres de carga durante período de

cicatrização (3 a 4 meses na mandíbula e 6 a 8 meses na maxila) (Brånemark et al.

1977).

Em geral, durante o período de cicatrização, os pacientes utilizam próteses

removíveis, ou, simplesmente, não usam próteses. Tal condição levou a queixa de boa

parte dos pacientes, o que gerou a necessidade de protocolos mais enxutos em termos de

tempo de espera ou mesmo capazes de substituírem de forma imediata e eficiente os

dentes perdidos. O primeiro trabalho publicado sobre carga imediata foi desenvolvido

por Schnitman et al. em 1990. Atualmente, implantes de carga imediata ou de carga

precoce são comumente utilizados mais frequentemente em mandíbula de boa qualidade

óssea (Brånemark et al. 1999). Para reduzir o risco de fracasso de implantes de carga

imediata, algumas manobras clínicas podem ser aplicadas como: subpreparo do sítio

implantar para alcançar alta estabilidade primária (Cannizzaro et al. 2003); o uso de uma

prótese provisória não funcional (sem contato oclusal) durante os primeiros dois meses

de cicatrização (Testori et al. 2003); ou a introdução progressiva de carga.

Apesar das altas taxas de sucesso dos protocolos de carga imediata em pacientes

selecionados, é importante alertar que nem todos os profissionais alcançam resultados

satisfatórios com a introdução de carga nas horas seguintes à instalação do implante.

Este livro tem o objetivo de relatar modalidades de tratamento por implantes

submetidos à carga imediata nas diversas situações: reabilitações unitárias, parciais,

totais de maxila e/ou mandíbula. Conceitos, indicações e contra-indicações, vantagens e

desvantagens de cada técnica serão descritos a partir da literatura científica e da

experiência clínica de 17 anos em implantodontia.

REFERÊNCIAS

Albrektsson T, Brånemark PI, Hansson BO, Lindström J. Osseointegrated titanium

implants. Requirements for ensuring a long-lasting, direct bone-to-implant

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SUMÁRIO

Introdução

Evolução para a carga imediata

Conceitos e considerações sobre carga imediata e carga precoce

Fatores relacionados à carga imediata

Carga imediata – Prótese Fixa Protocolo – Maxila e Mandíbula

Carga imediata – Reabilitações Parciais

Carga imediata sobre implante unitário

Carga imediata – overdenture

Carga Imediata Sobre Implantes Zigomáticos

Biossegurança aplicada à Implantodontia

INTRODUÇÃO

INTRODUÇÃO

Rubelisa C G de Oliveira

A perda de dentes pode causar vários problemas ao paciente, desde

funcionais, como a dificuldade mastigatória, a problemas de ordem psicológica,

desencadeados por alterações estéticas. Por essas razões, a simples perda de um único

dente faz com que o paciente procure a reabilitação.

Por algum tempo, os métodos de reabilitação bucal restringiam-se a próteses

parciais fixas ou removíveis e, em alguns casos, ao tratamento ortodôntico. Entretanto,

alguns desses métodos estavam associados à perda da estrutura dentária e da vitalidade

pulpar de dentes hígidos, além de problemas de retenção.

Devido a essas desvantagens da reabilitação por métodos convencionais, os

implantes osseointegrados revolucionaram o cenário da reabilitação funcional e

estética desde o seu surgimento no campo odontológico.

Inicialmente, esse método foi desenvolvido para pacientes totalmente

desdentados. A terapia habitual para esses casos consistia em quatro a seis implantes

na região anterior da mandíbula para suportar uma prótese com cantiléveres distais

(Brånemark et al. 1977).

Com base em observações clínicas, os princípios de osseointegração

passaram também a ser aplicados em situações de edentulismo parcial e unitário. Tais

situações requerem maior precisão cirúrgica e protética. A restauração deve apresentar

contornos similares à dentição adjacente remanescente, restituindo de maneira eficaz a

estética, a fonética e a função.

O protocolo cirúrgico proposto por Brånemark em 1969 postula que, após a

remoção de um dente fraturado ou após a perda de qualquer dente por diversas outras

razões, deve-se respeitar um período de cicatrização de um a três meses até a

instalação do implante. Após a primeira fase cirúrgica – instalação do parafuso de

titânio, um outro período de três a seis meses deve ser aguardado para a segunda fase

cirúrgica ou reabertura e colocação do componente protético sobre o implante

osseointegrado.

Portanto, o protocolo cirúrgico proposto por Brånemark constitui-se de dois

estágios: a primeira fase cirúrgica em que o implante é inserido no osso e

completamente recoberto por mucosa bucal, de forma que a carga funcional é evitada

durante todo o período inicial de reparo do tecido ósseo. A segunda fase cirúrgica,

também chamada reabertura, em que se expõe a plataforma do implante para colocação

de um cicatrizador para modelar o tecido mole circundante.

Com o objetivo de melhorar as possibilidades estéticas, reduzir o tempo de

tratamento e simplificar o procedimento de reabilitação por meio da osseointegração,

vários relatos de inserção de implante em um único estágio e submetido à carga

imediata têm sido publicados (Calandriello et al. 2003, Chaushu et al. 2001, Cooper et

al. 2001, Cornelini et al. 2004, Ericsson et al. 2000, Hui et al. 2001, Kirkrterp,

Andersen, Urde, 2002, Maló et al. 2000).

Nesse método, o implante é inserido no osso e submetido à carga oclusal no

ato de sua colocação ou nas primeiras 48 horas após a cirurgia. Como a introdução de

carga funcional oclusal é um dos fatores críticos para a remodelação e reparo ósseos

essenciais à osseointegração, vários estudos histológicos e clínicos vêm sendo

realizados para avaliar o índice de sucesso e a aplicação clínica dessa técnica

(Canizzarro, Leone, 2003; Chiapasco et al. 2001, Esposito et al. 2007, Fischer,

Stenberg 2004; Hall et al. 2006, Payne et al. 2002).

O uso de implantes de carga imediata é tratado com muita cautela na

literatura, uma vez que o protocolo original para o alcance da osseointegração

invariavelmente afirma que o implante deve ser mantido submerso e livre de carga

durante todo o período de cicatrização.

Dessa forma, desde que se entendeu a importância de se alcançar e se manter

a osseointegração, novos implantes foram idealizados assim como materiais e técnicas

cirúrgicas foram readaptadas. Tudo isso com a intenção de aumentar o sucesso e a

previsibilidade dos implantes dentários.

Até então, a lógica impunha que a carga imediata poderia complicar o reparo

ósseo e a remodelação da interface osso-implante após a cirurgia, levando ao

desenvolvimento de uma camada fibrosa entre o osso e o implante e não ao

crescimento de novo osso e osseointegração, mais uma vez afirmando o protocolo

original de submersão e mínimo esforço transmucoso sobre o implante.

Apesar de ainda se acreditar que a proteção da interface osso-implante

continua sendo o objetivo primordial para os casos de implante, também podem ser

observados vários outros pontos críticos à osseointegração, entre eles, a estabilidade do

implante, já que micromovimentos excessivos podem resultar numa sobrecarga

funcional prematura sobre o implante e interromper o processo de remodelação

(Brunski et al. 1979).

Por essa razão, pesquisadores continuam a explorar formas para desenvolver

e manter rígida essa interface osso-implante tanto em termos mecânicos quanto

biológicos. No entanto, o requisito absoluto de submersão do implante e prorrogação

do período livre de carga tem sido reexaminado (Attard, Zarb 2005, Esposito et al.

2007, Wang et al. 2006), e cada vez mais, sedimentado o protocolo de carga imediata.

REFERÊNCIAS

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mailto:[email protected]

Capítulo 1: Evolução para

carga imediata

CAPÍTULO 1


EVOLUÇÃO PARA A CARGA IMEDIATA

Antes da introdução do protocolo de Brånemark et al. (1969), os implantes

dentários eram comumente carregados ao serem instalados, pois se considerava que a

imediata estimulação óssea evitaria a reabsorção da crista óssea. A interposição de

tecido fibroso era considerada uma resposta ótima para os implantes, como se

estivessem simulando o ligamento periodontal natural. A taxa de sucesso, no entanto,

era baixa; as perdas eram progressivas (aumentavam com o tempo de função) e os

protocolos de pesquisa não eram bem estabelecidos. Esses fatores faziam com que os

implantes não fossem totalmente confiáveis (Linkow, Cherchéve, 1970).

Em contraste a todos os outros estudos experimentais daquele tempo,

Brånemark et al. (1969) mostraram que a aposição óssea direta na superfície do implante

era possível e podia ser duradoura sob carga desde que os implantes fossem deixados

cicatrizar submersos. De acordo com suas experiências clínicas realizadas durante 10

anos, Brånemark et al. (1977) citaram como recomendações para assegurar uma

osseointegração durável dos implantes dentários:

1) utilização de um material biocompatível, isto é, titânio (Albrektsson et al.

1981);

2) emprego de um procedimento de dois estágios (Adell et al. 1981;

Albrektsson et al. 1986);

3) utilização de um período de cicatrização isento de esforço de 3-6 meses

antes de se submeter à carga (Albrektsson et al. 1981; Brånemark, 1983; Zarb; Jansson,

1985);

4) prática de uma cirurgia atraumática envolvendo perfuração em baixa

rotação (Adell et al. 1981);

5) emprego de uma incisão mucovestibular, evitando a incisão de crista (Adell

et al. 1981, 1985);

6) prática em condições estéreis num consultório completamente equipado

(Adell et al. 1985);

7) suspensão de radiografias antes do final do período de cicatrização

(Albrektsson et al. 1986);

8) emprego de dentes com superfícies oclusais de acrílico (Adell et al. 1981;

Skalak 1983, 1985).

A carga precoce foi identificada como um determinante crítico para a

osseointegração por Brånemark et al. (1977). Esses autores relataram que, durante o curso

de sua experiência clínica, vários períodos de carga tardia foram tentados (Quadro 1). Em

1968, o tempo médio de cicatrização era de 84 dias; em 1970, era tão baixo quanto 45

dias, incluindo algumas próteses instaladas após 2-4 semanas. Mas, como foi notado que

“o tempo de cicatrização insuficiente aumentava grandemente o risco de mobilidade do

implante imediata ou tardiamente”, esse tempo foi prolongado mais adiante, alcançando

174 dias, em 1974, e então 89 dias, em 1975. Com base nessa experiência clínica,

afirmaram que a osseointegração exigia um período de pelo menos 3 meses na mandíbula

e de pelo menos 5-6 meses na maxila. Essa recomendação foi depois reafirmada por

outros trabalhos (Adell et al. 1981; Zarb, Jabsson, 1985; Albrektsson et al. 1986). Uma

das razões apresentadas para a espera de um período de cicatrização era que a carga

prematura poderia levar à encapsulação de tecido fibroso em vez de aposição óssea direta

(Albrektsson et al. 1981, 1986). O segundo argumento estabelecia que osso necrótico na

borda do leito do implante não seria capaz de suporte e deveria ser primeiramente

substituído por osso novo (Brånemark et al. 1977, Brånemark, 1983; Albrektsson et al.

1986). Outras duas razões poderiam ser encontradas na literatura: o remodelamento

rápido da camada de osso necrótico comprometeria a resistência do tecido ósseo

suportando a interface osso-implante (Roberts et al. 1984), e a integridade da margem

periosteal poderia ser ameaçada pelo remodelamento solapante do osso adjacente durante

o período de cicatrização tardio (Roberts et al. 1989).

Dessa forma, nota-se que os critérios para que ocorresse a osseointegração

foram então estabelecidos. Índices de sucesso significativos foram obtidos e

publicados seguindo essa forma de tratamento. Os pacientes passaram a ser tratados

em duas etapas cirúrgicas. Em uma primeira cirurgia, os implantes eram instalados.

Em uma segunda, eram expostos à cavidade bucal apenas após o período de

osseointegração. Durante esse período, os pacientes eram mantidos reabilitados com

próteses provisórias que, no caso das removíveis, eram periodicamente reajustadas

com um material resiliente (Nary, ...). Surgiu, porém, a necessidade de tentar evitar o

uso das próteses removíveis para alguns pacientes e protocolos para implantes

submetidos à carga imediata começaram a ser tentados.

[B1] Comentário: Inserir referência dissertação do Paulo Nary

Quadro 1. Períodos de cicatrização médios utilizados durante o estudo clínico (Brånemark et al. 1977). O período de início

foi Setembro/1965 Março/1968; o período de desenvolvimento, Abril/1968 Junho/1971; e o período de rotina,

Julho/1971 Junho/1975.

Ano

Período de cicatrização

médio (dias)

Estágio do estudo

Condição do protocolo

1965

Nenhuma carga

Modificações no design do implante

1966 Nenhuma carga Período de início +

1967 n.a. Modificações no protocolo cirúrgico

1968 84 +

1969 68 Período de Biomecânica protética exigente

1970

45 desenvolvimento +

1971

77

Seleção negativa dos pacientes

Avaliação para períodos de cicatrização Mais longos, 3-6 meses na média

1972

119

Design definitivo do implante

+

1973 124 Protocolo cirúrgico adequado

Período

de

rotina

+

1974 175 Melhora protética

+

1975 89 Seleção negativa dos pacientes

REFERÊNCIAS

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Dentistry. Chicago: Quintessence 1985:241-282.

Capítulo 2: Conceitos e

considerações sobre carga

imediata e carga precoce

CAPÍTULO 2

Hiron Andreaza da Cunha


CONCEITOS E CONSIDERAÇÕES SOBRE CARGA IMEDIATA E

CARGA PRECOCE

Atualmente, existem vários protocolos de reabilitação por meio de implantes,

sendo importante esclarecê-los. Degidi e Piatelli (2003) classificaram didaticamente os

tipos de inserção de carga sobre implante de acordo com o intervalo de tempo para

instalação de prótese e o tipo de ajuste oclusal:

Submersos – Implante ao nível osso com cobertura completa pela

gengiva;

Não Submersos – Implante ao nível ou a 1 a 2mm acima da gengiva;

Carga imediata funcional (CIF) – Provisórios instalados no mesmo dia

da cirurgia e em oclusão;

Carga imediata não funcional (CINF) – Provisórios instalados no

mesmo dia da cirurgia sem contato oclusal;

Carga precoce – Coroas provisórias ou definitivas em três semanas

após a cirurgia e em oclusão;

Carga antecipada – Definitivos ou provisórios colocados em 8 a 10

semanas após a cirurgia.

Carga tardia – método tradicional.

Uma revisão de literatura de pesquisa experimental (Szmukler-Monder et al.

1998) indicou que a inserção de carga precoce, por si só, não era contra-indicação para

a osseointegração, a qual seria dependente da manutenção de carga que prevenisse

micromovimentos intensos na interface osso implante. O que diferencia o método

carga imediata do de carga precoce é que o primeiro exige a instalação da prótese nos

primeiros dois dias, já o segundo caracteriza-se pela colocação do provisório durante

período de cicatrização (do segundo dia ao terceiro mês após a cirurgia), desafiando

este processo antes mesmo do estabelecimento da osseointegração (Cohcran, Morton,

Weber, 2004; Szmukler-Monder et al, 1998).

Carga imediata define-se como a colocação de prótese com contato oclusal

sobre o implante em no mínimo 48 horas após a cirurgia (Wang et al. 2006). O método

de carga imediata não funcional combina as vantagens da instalação do implante em

um único estágio com carga imediata, entretanto, a prótese provisória não oclui com o

antagonista, e, assim, tem função praticamente estética (Degidi, Piatelli, 2003). O

implante nesta modalidade receberia forças da musculatura e do bolo alimentar durante

mastigação.

A literatura científica aponta como principais vantagens da carga imediata:

Redução significativa do tempo de duração do tratamento;

Efeito positivo sobre perspectiva psicossocial do paciente.

Vários requisitos também são apontados dentre eles:

Alta estabilidade primária;

Quantidade e qualidade óssea adequada;

Boa densidade;

Eliminação de micromovimentos na interface osso implante (Wang et al. 2006).

Fatores Relacionados à Carga Imediata

Para realização de carga imediata nas diferentes situações de edentulismo seja

unitário, parcial ou total, deve-se considerar fatores relacionados ao paciente, à

cirurgia, ao implante e à oclusão (Gapski et al. 2003).

Fatores relacionados ao hospedeiro

- Quantidade e qualidade ósseas

Antes de falarmos sobre os cuidados com a técnica cirúrgica para alcance da

carga imediata, é importante mencionarmos alguns aspectos do osso que devem ser

considerados com maior atenção durante o planejamento de uma carga imediata.

Os termos quantidade e qualidade óssea são usados na maioria das publicações

relacionadas à implantodontia como conceitos que incluem vários aspectos e

propriedades do tecido ósseo, como determinantes no sucesso do tratamento (Esposito et

al. 1998; Friberg, Jemt, Lekholm, 1991) e em discussões de possibilidades de

individualizar o período de reparo antes da aplicação da carga funcional (Ericsson,

Nilner, 2002).

A quantidade óssea geralmente refere-se às medidas em altura, espessura e

angulação do processo alveolar, sendo descrita como a arquitetura externa ou volume da

área edêntula (Caúla, Barboza, Machado, 2002).

A Academia Americana de Radiologia Bucomaxilofacial (AAOMR) (Tyndall,

Brooks, 2000) recomenda que pelo menos um tipo de imagem seccional deveria ser

utilizado na avaliação de qualquer sítio implantável, visto que a imagem seccional

fornece informações que permitem uma melhor avaliação tridimensional do volume

ósseo e da “qualidade óssea”.

O termo qualidade óssea compreende vários parâmetros tais como densidade

óssea mineral (DOM), tamanho esquelético, a arquitetura e orientação tridimensional

das trabéculas e propriedades da matriz óssea (Lindh, Obrant, Petersson, 2004), de

forma que, de acordo com Caúla, Barboza e Machado (2002), a qualidade óssea pode ser

dada pelo grau de mineralização como também pela avaliação da densidade do tecido.

A qualidade óssea em implantodontia é freqüentemente referida na literatura

como a relação quantitativa entre osso cortical e trabecular no sítio receptor (Bass,

Triplett, 1991; Jaffin, Berman, 1991; Myoung et al. 2001). Para Myoung et al. (2001), a

espessura cortical pode ter um efeito significativo sobre a estabilidade inicial do

implante e a densidade trabecular pode ser responsável pela resposta biológica e pelo

suporte mecânico do implante, aspectos importantes para a ancoragem da fixação e,

conseqüentemente, para a osseointegração. Os autores atentam para o fato de que

densidade óssea trabecular mais baixa pode comprometer o processo de remodelação e

reparo ósseos. Portanto, avaliar a qualidade óssea previamente a instalação do implante

para identificar riscos potenciais e otimizar a estabilidade inicial do implante assim

como, determinar o tempo de reparo é uma etapa importante no diagnóstico e

planejamento em Implantodontia (Friberg et al. 1995a, Norton, Gamble, 2001).

Existem diversos sistemas de classificação da qualidade óssea (Lekholm, Zarb,

1985; Misch, 1993; Norton, Gamble, 2001) e pesquisas (Johansson; Strid, 1994; Friberg

et al. 1995a; 1995b; Thrular et al. 1997; Trisi, Rao, 1999) têm sido realizadas na

tentativa de se estabelecer uma classificação pré e trans-operatória para o tecido ósseo

da maxila e mandíbula, de acordo com quantidade e qualidade ósseas, sendo que a mais

utilizada, apesar de não testada sua acurácia (Ribeiro-Rotta et al. 2007), é a classificação

de Lekholm e Zarb (1985), que categoriza o osso quanto à morfologia e quanto à

densidade, observando radiografias panorâmicas e cefalométricas. Quanto à morfologia

(Figura 2.1):

Tipo A – presença de grande parte da crista alveolar;

Tipo B – reabsorção óssea residual moderada;

Tipo C – reabsorção óssea residual avançada;

Tipo D – osso basal com pequena reabsorção;

Tipo E – osso basal com reabsorção avançada.

Quanto à densidade óssea (Figura 2.2):

Tipo 1 – osso residual formado por osso cortical homogêneo;

Tipo 2 – osso residual formado por uma camada de osso cortical espessa

circundando osso esponjoso denso;

Tipo 3 – osso residual formado por uma camada fina de osso cortical circundando

osso esponjoso denso;

Tipo 4 – osso residual formado por uma camada fina de osso cortical circundando

osso esponjoso de baixa densidade.

Vários estudos demonstram que ossos menos densos podem causar maior

número de perdas, mesmo quando protocolo tradicional é utilizado (Brånemark et al

1985; Engquist et al,1988; Schnitman et al 1988; Jaffin, Berman,1991). Assim, os

consensos publicados não indicam a utilização de carga imediata em osso com altura

restrita e qualidade tipo 4 (Attard, Zarb, 2005).

Maxila

Mandíbula

Forma: BA C D E

Figura 2.2 – Tipos ósseos estabelecidos por Lekholm e Zarb (1985) de acordo com a

densidade óssea. (Modificado de Hobo, Ichida e Garcia, 1997).

1 2 3 4

Figura 2.1 – Desenhos esquemáticos dos padrões de reabsorção óssea das regiões anteriores de maxila e de mandíbula, observados a partir de radiografias

cefalométricas. (Modificado de Hobo, Ichida e Garcia, 1997).

Afirma-se então, a importância da qualidade óssea. Sabe-se da necessidade da

análise sítio específica (Oliveira, 2005), entretanto, observa-se que o tratamento por

meio de implantes demonstra taxas elevadas de sucesso mesmo em condições

aparentemente desfavoráveis. Cria-se, assim, a necessidade de investigação que

resulte em um método eficaz de avaliação quantitativa da qualidade óssea

previamente a cirurgia e que seja, posteriormente, aplicada em estudo longitudinal

questionando até que ponto a qualidade óssea interfere realmente na longevidade do

tratamento.

- Fatores sistêmicos do paciente

Doenças metabólicas como a osteoporose, diabetes podem afetar diretamente o

metabolismo ósseo. Não há contra-indicação para o uso de implantes, mas

recomenda-se seguir protocolo de 2-estágios cirúrgicos ou utilizar longos períodos de

cicatrização (Gapski et al. 2003).

Fatores relacionados à cirurgia

- Estabilidade do implante

A estabilidade do implante parece ser o mais importante de todos os

fatores determinantes para a carga imediata (Attard, Zarb, 2005; Gapski et al. 2003). A

estabilidade adequada de um implante no osso circundante é necessária para permitir

que ocorra um reparo e uma formação de osso sem perturbação logo após a colocação, e

também para permitir melhor distribuição de tensão das cargas funcionais de mastigação

e oclusão através da interface osso-implante. A estabilidade primária é necessária no

momento da colocação do implante e a estabilidade secundária é necessária em seguida

à osseointegração, a qual ocorre na função (Meredith, 1998).

A qualidade e a quantidade ósseas, a geometria do implante (seu

comprimento, diâmetro e tipo) e a técnica utilizada na sua instalação são fatores que

influenciam a estabilidade primária.

Logo após a colocação do implante, surge um crescimento da estabilidade a

partir da regeneração e da remodelagem do osso na interface osso-implante. Uma vez

formado o osso nesta interface, os requisitos de sucesso se alteram: um implante agora

deve ser capaz de distribuir efetivamente as cargas transmitidas pela prótese intra-bucal

à qual ele está afixado, caracterizando assim a estabilidade secundária (Meredith, 1998).

Todavia, devido a uma cirurgia traumática, sobrecarga ou infecção, a resposta do tecido

pode também ser reabsorção óssea ou uma cicatriz fibrosa na interface osso-implante

(Sennerby et al. 2000).

Uma técnica quantitativa de diagnóstico capaz de avaliar a estabilidade do

implante, a formação de osso e o desempenho clínico de todos os implantes seria

inestimável para a otimização de resultados. Os métodos clínicos atualmente disponíveis

para se avaliar a estabilidade do implante e a osseointegração incluem percussão e

radiografia. A percussão é uma técnica de qualidade rudimentar que dá pouca

informação, e o valor de diagnóstico das radiografias é limitado por dificuldades de

padronização e pela formação bidimensional das imagens (Meredith et al. 1996, 1997;

Meredith, 1998).

Foi desenvolvida uma técnica moderna e não invasiva de diagnóstico chamada

análise de freqüência de ressonância (AFR). A teoria básica da vibração foi aplicada

para projetar um pequeno transdutor Piezo-elétrico, que pode ser energizado com o uso

de uma forma de onda de freqüência de varredura de estado contínuo. O transdutor, o

qual pode ser diretamente afixado sobre o implante ou sobre um abutment, é energizado

eletricamente e sua resposta é medida como uma função da freqüência de ressonância. Já

ficou demonstrado in vivo e in vitro que esta técnica pode ser usada para se avaliar a

qualidade do osso na colocação, monitorar a formação de osso durante a cicatrização e

estimar o desempenho clínico de um implante em função. A técnica, que é rápida e

direta de se realizar como parte da rotina do procedimento clínico, é inteiramente não

invasiva e não apresenta riscos, sejam locais para o implante, sejam sistêmicos para o

paciente (Meredith, 1998).

Como a AFR pode monitorar as alterações na estabilidade muito rapidamente,

de forma não invasiva, está sendo utilizada também em implantes carregados

imediatamente. O valor de FR (freqüência de ressonância) para um implante é uma

função obtida por meio de sua firmeza no osso circundante e pelo nível do osso

marginal. A literatura já descreveu os parâmetros de FR com a unidade de Hertz.

Entretanto, considera-se que esta não é uma unidade clínica fácil de seguir, e uma escala

clinicamente relacionada, chamada Quociente de Estabilidade de Implante (QEI), foi

desenvolvida. Ela tem uma escala numérica de 0-100 e está diretamente relacionada com

o valor da freqüência de ressonância, mas tem uma escala, uma faixa e uma

sensibilidade que são especificamente projetadas para servir na fácil interpretação dos

parâmetros relacionados com o implante (Meredith, 1998).

Apesar da existência de métodos, a literatura científica alerta a dificuldade de

se comparar os diversos resultados dos diferentes estudos com metodologias diversas, e,

às vezes, incompletas, que inviabilizam conclusões sobre o melhor tipo de análise para

este parâmetro (Attard, Zarb, 2005). Mas há critérios que podem ser observados durante

instalação do implante e garantir uma boa ancoragem ao osso.

- Técnica cirúrgica

A realização cuidadosa da instalação do implante é chave no sucesso da carga

imediata. Algumas recomendações têm sido apontadas (Cooper et al. 2007, Gapski et

al. 2003; Attard, Zarb, 2005):

Evitar ou reduzir o “tapping” ou somente fazê-lo em osso muito denso;

Evitar o “countersinking” ou limitá-lo ao osso bem trabecular;

Tentar alcançar a bicorticalização do implante, ou seja, atingir ancoragem não

só em crista alveolar, mas também na região apical do implante;

Utilizar brocas um pouco mais estreitas do que o diâmetro do implante para

conseguir bom travamento;

Utilizar um implante de largo diâmetro quando não se atingir estabilidade

primária na primeira tentativa;

Evitar trauma excessivo e superaquecimento.

Fatores relacionados ao implante

Características físicas do implante

- Desenho do implante

A macro geometria do implante é muito importante para a estabilidade inicial

que por sua vez influencia no índice de sucesso do implante submetido à carga

imediata.

Implantes cônicos desenvolvem retenção mecânica maior assim como habilidade

em transferir forças compressivas (Skalak 1985; Wolfe, Hobkirk, 1989; Lefkove,

Beals, 1990; Randow et al. 1999). Esse tipo de desenho não só minimiza

micromovimentos como também melhora a estabilidade inicial, porém esse desenho

perde em área de contato comparado ao implante cilíndrico, que por sua vez apresenta

a vantagem de melhorar a quantidade de contato ósseo com o implante em ossos de

porosidade maior (Andreaza da Cunha et al. 2004).

Ambos apresentam excelentes resultados, não existe nenhum trabalho que

mostre que um implante é superior ao outro para carga imediata, a escolha do implante

é definida pelo conhecimento e domínio da técnica pelo cirurgião dentista em relação à

colocação de um ou outro desenho.

- Superfície do implante

Os estudos recomendam implantes com superfície tratada pelo aumento da

interface osso implante (Buser et al. 1991; Wennerberg et al. 1995, Trisi, Rao, 1999).

Porém, não há contra-indicação de carga imediata sobre implantes de superfície lisa,

desde que se considere a condição óssea do sítio e adequação da técnica cirúrgica.

- Tamanho do implante

Autores sugerem um comprimento mínimo de 10mm para carga imediata (Balshi,

Wolfinger, 1997; Chiapasco et al. 1997; Schnitman et al. 1997; Tarnow, Emtiaz, Classi,

1997), entretanto, este dado deve ser interpretado com cuidado, devido a amostra

pequenas dos estudos e a inclusão do implante em condições locais não tão favoráveis.

Na verdade, necessita-se de estudos mais padronizados para investigar a importância

do tamanho do implante na obtenção de bons resultados com carga imediata.

Não existem regras fixas quanto ao tamanho dos implantes. O tipo de

antagonista e o número e distribuição dos implantes no arco influenciam mais nos

resultados. Pode-se, por exemplo, utilizar 4 a 6 implantes na mandíbula de 4mm de

diâmetro por 7mm de comprimento para suportar uma prótese fixa de doze elementos,

quando o antagonista for uma prótese total.

Fatores relacionados à oclusão

Alguns autores afirmam que a estabilidade primária é aumentada quando se

utiliza esplintagem tipo “cross-arch” (Ledermann 1979, Randow et al. 1999, Salama et

al. 1995, Spieckermann et al. 1995, Tarnow et al. 1997). Outros ainda indicam uma

barra em forma de “U” para evitar micromovimentos (Ledermann 1979, Salama et al.

1995, Spieckermann et al. 1995, Tarnow et al. 1997) e há também os que evitam

cantiléveres (Skalak 1985, Tarnow et al. 1997), enquanto outros utilizam este conceito

(Colomina 2001, Ericsson et al. 2000, Randow et al. 1999).

Mais recentemente, tem-se utilizado prótese fixa provisória ou definitiva em

mandíbula sem ferulização nenhuma, com apenas extensores distais com alta taxas de

sucesso (Andreaza 2007, Lazzara et al. 2004, Nary Filho et al. 2004, Nary 2007,

Testori et al. 2003,2004).

É evidente, então, a falta de unanimidade com relação ao tipo de estrutura para a

prótese. Deve-se, em geral, fazer uma análise oclusal cuidadosa. Não há informações

científicas suficientes correlacionando carga imediata em pacientes portadores de

[B2] Comentário: Hiron, Inserir referência completa.

hábitos parafuncionais, recomenda-se para estes casos, exclusão ou informação

detalhada quanto aos riscos (Gapski et al. 2003).

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Capítulo 3: Carga

imediata – Prótese Fixa –

maxila e mandíbula

CAPÍTULO 3

Hiron Andreaza da Cunha


CARGA IMEDIATA – PRÓTESE FIXA – MAXILA E MANDÍBULA

Há poucas décadas atrás, aguardar um período de 3 a 6 meses de cicatrização

prévia a instalação de carga sobre o implante era condição “sine qua non” para permitir

a osseointegração. Todavia, atualmente, um número cada vez maior de publicações tem

abordado o uso de carga imediata e carga precoce, principalmente, em edêntulos totais e,

tem demonstrado altas taxas de sucesso (Quadro 2, pg ). No entanto, há controvérsias

sobre a confiabilidade desses dados devido ao descuido na metodologia dos estudos

(falta de acompanhamento dos casos, amostra inadequada, ausência de randomização,

falta de critérios de inclusão e exclusão bem definidos, falta de definição do critério de

sucesso e outros).

Apesar disso, os protocolos de carga imediata ganharam grande popularidade

entre os clínicos, e têm sido aplicados cada vez mais. Nem todos profissionais alcançam

bons resultados por não ter critérios ao selecionar os casos em que se podem aplicar

todos os requisitos necessários ao alcance da osseointegração associada à carga

imediata.

Neste capítulo, abordaremos reabilitações totais de maxila e mandíbula por meio

de prótese fixa.

A Maxila

[B3] Comentário: Ao finalizar edição do livro, inserir página do quadro.

A maxila desdentada apresenta variáveis de confusão para a reabilitação por meio

de implantes. Essas variáveis podem ser categorizadas como anatômicas, funcionais e

psicossociais (Taylor, 1991). Ao decidir por uma carga imediata, essas variáveis se

tornam ainda mais desafiadoras.

A anatomia deve ser avaliada cuidadosamente em termos de quantidade e

qualidade óssea por meio de uma tomografia computadorizada para definir com

propriedade as dimensões verticais e transversais do sítio implantar e, também avaliar a

sua densidade. Osso de baixa densidade é apontado como sendo o de maior risco (Jaffin,

Berman, 1991), porém, Bahat (2000) demonstrou altos índices de sucesso mesmo neste

tipo de osso realizando um bom planejamento protético com proteção oclusal.

Uma consideração importante é não cometer o erro de esperar encontrar na maxila

um único tipo de densidade óssea e homogeneidade em altura e espessura. Uma

avaliação sítio específica é mandatória (Oliveira, 2005). Estrategicamente, pode-se optar

por preservar um ou outro implante, que não demonstre boa estabilidade primária,

durante fase de provisória.

A reabilitação total de maxila envolve muita atenção durante planejamento porque

impõe o desafio de restabelecer estética associada a suporte facial e visibilidade gengival

sem comprometer a fonética (Henry, 2002). Por isso, o planejamento por meio de

imagens seccionais e guia radiográfico é importante para uma perspectiva clara da

localização cervical e angulação dos implantes. Se houver, o risco de volume ósseo

insuficiente podendo gerar suporte labial e fonética deficientes, dificuldade na

higienização e desconforto, deve-se partir para a reconstrução por meio de enxertos

ósseos e/ou cirurgias ortognáticas (Cooper et al. 2005).

O impacto psicológico do edentulismo pode ser mais severo em alguns pacientes,

que se mostram intolerantes a qualquer tipo de prótese removível. O paciente com

prótese total mal adaptada é indicação primária de reabilitação por implantes.

Geralmente, são os pacientes mais ansiosos em ter bons resultados e, assim, o protocolo

de carga imediata pode ser muito vantajoso (Galluci et al. 2004).

Uma das fases mais complicadas no tratamento por prótese fixa imediata sobre

implantes instalados em maxila é a de adaptação da provisória. Pode-se optar por

próteses totais convertidas por métodos diretos ou indiretos em próteses fixas

parafusadas ou cimentadas. Por meio dessa provisória, os implantes receberão carga em

condições adequadas e controladas, o formato da gengiva será influenciado e a

ansiedade do paciente apaziguada. Por isso, é estratégica uma boa reabilitação provisória

para promover todo o tratamento em tranqüilidade desde o diagnóstico, cirurgia à

restauração final (Cooper et al. 2005, Galluci et al. 2004).

Para definir a prótese total provisória, devem-se fazer os registros oclusais e

dimensionais necessários à confecção de uma prótese total convencional. Esta será

duplicada e recortada de forma a adaptar a margem cervical, de forma que ao ser

colocada no modelo de diagnóstico, possa-se prever a relação entre a prótese e a crista

alveolar residual. Uma outra opção é fazer um guia termoplástico a partir do

enceramento de diagnóstico, mantendo o palato para garantir estabilidade durante

procedimento cirúrgico.

O número de implantes para este tipo de tratamento ainda é controverso na

literatura, havendo relatos de 5 a 12 implantes (Jaffin, Berman, 2000; Jaffin, Kumar,

Berman, 2004; Tarnow 1997, Vanden Bogaerde et al. 2003). O número de 6 a 8 foi

utilizado em uma série de casos e demonstrou altas taxas de sucesso (Olsson 2003).

Existe também a tendência do uso de implantes com superfície tratada devido a

expectativa de osso mais poroso em maxila (Jaffin, Berman, 2000, Tarnow 1997), mas

não há evidência científica ainda publicada em relação a este dado (Attard, Zarb, 2005).

A Mandíbula

Os pacientes edêntulos na região de mandíbula sofrem freqüentemente com

distúrbios funcional e psicológico, os quais tendem a aumentar com a contínua

reabsorção óssea. Ao longo dos anos, várias tentativas foram realizadas para estabelecer

uma terceira dentição mandibular. Estudos clínicos realizados em longo prazo sugeriram

que os implantes, ao substituírem dentes, poderiam ser reduzidos em número e dimensão

e, ainda assim, forneceriam função confiável por décadas (Brånemark et al. 1995). A

marcante capacidade de remodelamento e regeneração do tecido ósseo medular, sendo a

carga dinâmica o fator de sucesso predominante, eventualmente levantou a hipótese de

que o procedimento clínico para ancoragem de uma terceira dentição à mandíbula

edêntula poderia ser bastante simplificado.

O protocolo de carga imediata teve início em zona anterior da mandíbula com

taxas de sucesso altíssimas (>90%) (Quadro 2, pg ). Taxas inferiores foram observadas

para implantes curtos colocados em osso com morfologia desfavorável e em posições

mais distalizadas (Balshi, Wolfinger, 1997; Schnitman et al. 1997). O número mínimo

de implantes necessários para suportar uma prótese fixa foi investigado na tentativa de

reduzir o custo do tratamento. Poucos autores relataram o uso de três implantes por

paciente (Brånemark et al. 1999, Ericsson et al. 1997, Henry et al. 2003, Salama et al.

1995, Schnitman et al. 1997, Van Steenberghe et al. 2004, Wolfinger et al. 2003). O

[B4] Comentário: Ao finalizar edição do livro, inserir página do quadro.

sistema Novum (Brånemark Novum; Nobel Biocare, Goteborg, Suécia) (Brånemark et

al. 1995, Henry et al. 2003, Kan et al. 2003) apresentou altas taxas de sucesso, apesar de

não ser uma técnica flexível e exigir uma adaptação do tecido ósseo a estrutura

premoldada. Entretanto, estudos como o de De Bruyn et al. (2001) indicaram que a

perda de um implante levava ao fracasso da prótese em 15% dos pacientes, e assim,

conclui-se que para maior segurança, na reabilitação de desdentados totais inferiores,

deve-se utilizar no mínimo quatro implantes.

CASOS CLÍNICOS

Carga Imediata Maxila e Mandíbula

Caso Clínico 1

O caso a seguir demonstra passo a passo uma reabilitação total superior e inferior

por meio de prótese implanto-suportada sob carga imediata.

Paciente de 50 anos apresentava dentes comprometidos periodontalmente, perda

da dimensão vertical e perda óssea horizontal homogênea (Figura 3.1).

Figura 3.1 – Imagem clínica demonstrando comprometimento periodontal dos dentes

remanescentes.

Foi sugerido extrações múltiplas totais, alveoloplastia seguida de instalação de 8

implantes superiores e 5 implantes inferiores para receberem carga imediata.

Na avaliação clínica frontal e lateral, observa limitações do caso pela overbite,

overjet severos e linha de sorriso alta, sendo definitivo para a resolução deste caso,

alveoloplastia cuidadosa para não comprometer a altura óssea (Figuras 3.2a e 3.2b).

Figuras 3.2a e 3.2b – Imagens extra bucais frente e perfil mostrando a falta de selamento labial

devido a projeção vestibular dos dentes superiores.

Os exames por imagem, radiografias panorâmica e cefalométrica, confirmaram

projeção horizontal severa, perda óssea avançada e overbite (Figuras 3.3a e 3.3b).

Figuras 3.3a e 3.3b – Radiografias cefalométrica e panorâmica.

Apesar da perda óssea, o osso disponível entre pré-molares superiores era

suficiente para a colocação dos implantes, obedecendo inclinação do processo alveolar

para aproveitar a disponibilidade óssea.

Para execução de carga imediata em casos como este, realiza-se uma moldagem

das arcadas para obtenção de modelos de trabalho para montagem em articulador semi

ajustável. Procede-se a marcação das linhas médias, do sorriso e posicionamento do

lábio em repouso no modelo.

A partir dessas referências é possível remover todos os dentes no modelo de gesso

superior, incluindo nivelamento do rebordo ósseo, para confeccionar dois planos de cera

superior e inferior totais, de acordo com a dimensão vertical e as referências transferidas

para o articulador. No plano de cera superior não é colocado acrílico por vestibular, pois

os dentes devem ser montados diretamente em contato com o rebordo alveolar, uma vez

que a prótese provisória superior deve sempre ter um perfil de emergência subgengival.

Após a montagem dos dentes é feita a acrilização.

As próteses foram assim confeccionadas e terão a função de guia e prótese

provisórias. A prótese acrilizada superior permanece com o palato para dar estabilidade

durante seu uso na cirurgia, uma vez que recebe perfurações correspondentes a

localização dos implantes a serem instalados na maxila (Figuras 3.4a e 3.4b).

Figuras 3.4a e 3.4b – Prótese superior acrilizada que servirá como guia cirúrgico e provisória.

A prótese provisória inferior recebe um preparo pela remoção de toda haste

lingual para permitir adaptação do aparelho à mandíbula durante procedimento cirúrgico

(Figuras 3.5a, 3.5b, 3.5c).

Figuras 3.5a, 3.5b, 3.5c – Prótese inferior acrilizada que servirá como guia cirúrgico e

provisória.

Osso alveolar residual após extração total superior e vista oclusal dos oito

implantes já instalados com cicatrizadores adaptados (Figuras 3.6a e 3.6b).

Figuras 3.6a, 3.6b – Rebordo alveolar após exodontia e osteoplastia. Tecido gengival suturado ao

redor dos cicatrizadores.

Na mandíbula, cinco implantes com abutments standard adaptados (Figura 3.7).

Figura 3.7 – Implantes instalados na mandíbula com seus respectivos pilares standards colocados de acordo

com a altura gengival.

a b

A transformação do guia em prótese provisória é bem simples, basta os implantes

estarem bem posicionados coincidindo com as perfurações do guia. Os componentes

provisórios são colocados diretamente sobre os implantes recém instalados e preparados

de acordo com a dimensão vertical da paciente e sem interferências no acrílico do guia

em oclusão.

A união dos componentes com a prótese é feita com resina acrílica da mesma cor

dos dentes, os excessos são removidos e realiza-se acabamento e polimento.

Próteses provisórias adaptadas e fixadas com parafusos de titânio rosqueados nos

intermediários com um torque de 20 Ncm durante as primeiras 24 horas após instalação

dos implantes com resultado estético satisfatório (Figuras 3.8a, 3.8b).

Figura 3.8a – Imagem mostrando o sorriso após instalação das próteses provisórias superior e inferior.

Figura 3.8b – Imagem oclusal da prótese fixa provisória superior.

Após 4 meses, observa-se pela radiografia panorâmica, osseointegração dos

implantes e boa adaptação dos componentes (Figura 3.9).

Figura 3.9 – Radiografia panorâmica visualizando os oito implantes superiores e cinco inferiores.

Estrutura metálica adaptada sobre os implantes superiores e inferiores (Figura

3.10) e vista oclusal das próteses definitivas metaloplásticas (Figura 3.11).

Figura 3.10 – Prova das infra-estruturas metálicas superior e inferior.

Figura 3.11 – Próteses metalo-plásticas prontas para ser instalada na boca.

Adaptação definitiva com bom contorno gengival superior e adequação de espaço

para boa fonética, no inferior observam-se manutenção de espaço entre base protética e

rebordo residual para permitir fácil higienização (Figuras 3.12 e 3.13).

Figura 3.12 – Imagem intra-bucal das próteses superior e inferior após 12 meses em função.

Figura 3.13 – Imagem do sorriso após 12 meses em função.

Caso Clínico 2

Este segundo caso é de um paciente com condição dentária precária associada à

várias perdas com queixa de dificuldade mastigatória e inflamação gengival constante.

Foi planejado, então, extração de todos os dentes remanescentes para realização de

protocolo de carga imediata para maxila e mandíbula (Figuras 3.14 e 3.15).

Figura 3.14 – Radiografia Panorâmica evidenciando condições dentárias precárias em ambos

os arcos.

Figura 3.15 – Aspecto clínico.

Para este caso, foram realizados guias em resina termopolimerizável a partir do

enceramento de diagnóstico realizados por meio da montagem de modelos de trabalho

de acordo com registros oclusais e dimensionais tomados durante exame físico. Em

resina, também, foi confeccionado um registro do ajuste oclusal que se pretendia manter

no trabalho final (Figura 3.16). Observa-se que para melhor adaptação dos guias nos

rebordos alveolares residuais, foram realizados recortes no contorno cervical dos dentes

e uma fenestração na porção palatina e lingual para permitir acesso para instalação dos

implantes (Figura 3.17).

Figura 3.16 – Guias posicionadas juntamente com o registro oclusal em resina.

Figura 3.17 – Guias com fenestrações para permitir acesso das brocas durante preparo do

sítio ósseo.

Implantes instalados com componentes para captura da resina acrílica

autopolimerizável (Figura 3.18) aplicada por meio de técnica direta a partir de molde

em silicona com registro do enceramento de diagnóstico. Próteses superior e inferior

após acabamento e polimento em laboratório (Figura 3.19).

Figura 3.18 – Guia adaptado com componentes instalados sobre os implantes.

Figura 3.19 – Próteses prontas para instalação

Instalação imediata das próteses provisórias. Aspecto final (Figura 3.20).

Figura 3.20 – Aspecto clínico final, vistas oclusais superior (a), inferior (b) e vista frontal (c).

Na maxila normalmente é aguardado um período de 3 a 4 meses para a confecção

da prótese definitiva, a qual pode ser de cerâmica.

c

a b

Caso Clínico 3

O caso a seguir, cedido pelo Dr Paulo Eduardo Nary, descreve a confecção e

instalação de uma prótese fixa provisória sem infra-estrutura metálica com carga

imediata em mandíbula.

Paciente desdentado superior e inferior recebeu como alternativa de tratamento a

execução de uma prótese total superior e uma prótese fixa implantossuportada de

acrílico com extensores distais na mandíbula (Figura 3.21).

Figura 3.21 – Radiografia panorâmica (a), e telerradiografia de perfil em norma lateral (b), onde foram avaliadas as condições ósseas existentes e ausência de patologias.

Previamente à cirurgia foram realizados todos os procedimentos de confecção de

próteses totais convencionais superior e inferior: moldagens anatômicas e funcionais,

confecção e ajuste dos planos de ceras, montagem dos modelos no articulador e

montagem dos dentes, acrilização da prótese total superior, confecção do guia e do índex

inferior para facilitar e agilizar o trabalho final da prótese após a moldagem dos

implantes.

Após a realização de anti-sepsia e após bloqueio anestésico loco-regional dos

nervos alveolar inferior, bucal e lingual bilateralmente. Incisão ao nível de crista

alveolar estendendo-se da região de 46 a 36, com mais duas incisões oblíquas distais,

envolvendo mucosa e periósteo, proporcionando o descolamento de retalho de espessura

total (Figura 3.22). No descolamento, procedeu-se a desinserção muscular,

principalmente às expensas da face vestibular do rebordo alveolar de modo a facilitar a

compreensão da anatomia da sínfise mandibular (Figura 3.23). Os forames e nervos

mentonianos foram identificados, servindo de parâmetro para a definição dos locais de

instalação dos implantes distais (Figura 3.24).

a b

O preparo do alvéolo cirúrgico foi realizado em 2000 rpm com contínua irrigação

com solução de cloreto de sódio 0,9%. A seqüência de brocas seguiu o protocolo

original descrito por Adell et al. (1981), no qual o alargamento do alvéolo cirúrgico foi

realizado progressivamente até o diâmetro final de 3 mm.

Durante a cirurgia foram inseridos cinco implantes cilíndricos Osseotite (3i

Implant Innovations, EUA) na região interforaminal, utilizando a prótese como guia

(Figura 3.25). Todos os implantes apresentavam comprimento acima de 13mm e

diâmetro de 4mm. Em seguida, os abutments (intermediários) Universal (Figura 3.26)

foram selecionados e adaptados sobre as plataformas dos implantes de acordo com a

altura do tecido gengival (Figura 3.27).

Figura 3.22 – Incisão em espessura total na altura da crista alveolar inferior.

Figura 3.23 – Descolamento do retalho em espessura total.

Figura 3.24 – Exposição dos feixes vásculo-nervosos mentonianos.

Os componentes provisórios foram colocados sobre os intermediários (Figuras

3.28 e 3.29) e suas alturas foram preparadas de acordo com o guia cirúrgico e com a

dimensão vertical do paciente (Figura 3.30). Portanto, o guia apresenta três funções:

1. Guia cirúgico;

2. Registro da mordida e manutenção da dimensão vertical;

3. Moldeira para transferir o posicionamento dos implantes.

Antes da reinstalação dos cilindros, realizou-se uma nova mensuração da

dimensão.

Figura 3.25 – Verificação das direções dos implantes em relação ao guia

cirúrgico.

Figura 3.26 – Desenho esquemático de um abutment universal.

Figura 3.27 – Verificação das direções dos implantes em relação ao guia

cirúrgico.

Figura 3.28 - Cilindros provisórios posicionados.

Figura 3.29 - Avaliação da necessidade de secção dos cilindros com

o guia posicionado.

Fig. 3.30 - Secção de um cilindro provisório fora da boca.

As barras de extensão distal pré-fabricadas (IOLDE – 3I® Implant

Innovations, Inc., Flórida, EUA) (Figura 3.31) são conectadas e fixadas por meio de

resina acrílica autopolimerizável vermelha aos dois cilindros provisórios distais após a

colocação de um lençol de borracha que isolará a mucosa durante a inserção direta de

resina acrílica (Figura 3.32). Todos os outros cilindros também são envolvidos pela

resina e unidos entre si (Figura 3.33).

A prótese é posicionada no rebordo para verificação de seu correto assentamento sem

interferências. Resina acrílica foi inserida sobre os componentes e sobre a prótese para a captura

dos componentes após a polimerização inicial (Figuras 3.34 e 3.35). Para isto, a prótese é levada

em posição e o paciente orientado para ocluir e manter a posição de intercuspidação. Após a total

polimerização, o conjunto prótese e cilindros é removido.

Fig. 3.31 - Componentes: (a) intermediário protético, (b) barra de

extensão distal, (c) Parafuso de ouro

Gold-Tite, (d) Cilindro provisório.

Fig. 3.32 - Posicionamento das barras de extensão distal sobre os cilindros

provisórios e fixação das mesmas com

resina acrílica autopolimerizável.

Fig. 3.33 - Cilindros provisórios de titânio unidos entre si com resina acrílica

autopolimerizável.

Réplicas dos intermediários (IOLLAS - 3I® Implant Innovations, Inc.,

Flórida/EUA) são adaptadas e o conjunto enviado ao laboratório para complementação

da acrilização, acabamento e polimento.

No laboratório as réplicas foram posicionadas com parafusos de trabalho sendo

que estes foram isolados com vaselina para originarem os condutos de acesso para os

parafusos. A acrilização foi feita em etapas, através de incrementos de resina de forma a

minimizar alterações dimensionais no corpo da prótese. Após todos os espaços terem

sido preenchidos por resina e esta ter sido polimerizada em panela eliminadora de bolhas

foi feito o acabamento. Toda a extensão da prótese a partir da distal do primeiro molar

foi eliminada. Os espaços para higienização foram esculpidos entre as bases dos

cilindros. No sentido vestíbulo-lingual a prótese foi arredondada sendo realizado

formato de pôntico em bala. Após o acabamento, a prótese foi polida e o processo

laboratorial terminado (Figuras 3.36 e 3.37).

Fig. 3.34 - Posicionamento da prótese inferior intercuspidando com o

antagonista para captura dos cilindros.

Fig. 3.35 – Remoção do conjunto prótese e cilindros após total

polimerização.

Após remoção das tampas de proteção, a prótese foi colocada em posição para

avaliação de sua adaptação (Figura 3.38). Estando em condições adequadas, foi

instalada empregando parafusos de ouro submetidos a torque manual de 10 Ncm. Os

orifícios de acesso foram preenchidos com uma guta percha e resina provisória

fotopolimerizável. A oclusão foi verificada tendo-se o cuidado de garantir apenas

contatos cêntricos nos dentes posteriores, desoclusão em lateralidade pelos caninos e

guia anterior (Figura 3.39). O paciente foi orientado quanto às instruções pós-

operatórias referentes à alimentação, higienização e medicação e posteriormente,

liberado.

Figura 3.36 - aspecto da prótese finalizada com a remoção de toda a

extensão vestibular, lingual e distal aos

primeiros molares.

Figura 3.37 - aspecto das áreas de alívio para higienização.

Controle radiográfico final em que se constata a correta disposição dos implantes

em relação às estruturas circunvizinhas e a adaptação dos componentes da prótese sobre

os intermediários (Figura 3.40).

Fig. 3.38 - Prótese em posição para avaliação inicial de sua adaptação.

Fig. 3.39 - Avaliação dos contatos oclusais.

O caso possui um acompanhamento de 2 anos.

Caso Clínico 4

O planejamento para este caso foi executar uma prótese total superior, exodontias

dos dentes remanescentes e uma prótese fixa de acrílico implanto-suportada com

extensores distais na mandíbula, ou seja, uma reabilitação definitiva sem infra-estrutura

metálica (Figura 3.41).

Figura 4.41 – Paciente desdentada total superior e parcial inferior, com dentes remanescentes indicados para exodontias.

Previamente à cirurgia (Figuras 3.42a e 3.42b) foram realizados todos os

procedimentos de confecção de próteses totais superiores e inferiores, ou seja,

moldagens anatômicas e funcionais, confecção e ajuste dos planos de ceras, Montagem

dos modelos em articulador semi-ajustável, montagem dos dentes, acrilização da prótese

Figura 3.40 - Controle radiográfico imediato, (a), (b), (c), radiografias periapicais; (d), imagem aproximada da radiografia panorâmica.

total superior, confecção do guia e do índex inferior, em Zetalabor, para facilitar e

agilizar o trabalho final da prótese após a moldagem dos implantes.

Figuras 3.42 – (a) Colocação dos cinco implantes e pilares universais do sistema 3i. (b) Componentes em

posição. Verifica-se se suas alturas não estão interferindo na dimensão vertical e no perfeito encaixe do guia

cirúrgico no rebordo alveolar. Esses componentes são usados como transfers e componentes de acrilização.

Para a confecção de uma prótese fixa definitiva sem infra-estrutura metálica, com

carga imediata na mandíbula, descreve-se a seguir em maiores detalhes os

procedimentos laboratoriais sequenciais à moldagem de transferência por meio de uso

de material de moldagem específico e adaptação de análogos dos implantes. O próprio

guia cirúrgico é utilizado como moldeira (Figuras 3.43a a 3.44b). O molde com os

análogos (Figuras 3.45a, b, c) conectados nos componentes provisórios que foram

usados como transfers (é encaixado no modelo montado no articulador removendo o

gesso que está localizado na região dos implantes sem danificar a estrutura do modelo de

trabalho que localiza fora da região dos implantes e que se adapta no articulador

(Figuras 3.46a, b).

a b

Figuras 3.43 a, b – O guia de acrílico possui um registro da mordida em Patter resin-Ge na oclusal dos dentes de acordo com a mordida registrada pelo articulador na montagem dos dentes superiores e inferiores.

Constatada a adaptação do guia no rebordo e a ausência de interferência dos componentes no guia ou na

dimensão vertical do paciente, os componentes são unidos com Patter resin ao guia.

Figuras 3.44 a, b – Injeção do material de moldagem (Impregum) pela oclusal e pela abertura deixada no guia na região anterior por vestibular. Cuidado para não vedar os canais de acesso aos parafusos e não escoar

para a região posterior aos implantes para não interferir no registro feito no articulador e no índex dos dentes

previamente montados. Vista vestibular (a) e oclusa (b) do material de moldagem. É importante que durante a

moldagem, os dentes da prótese total superior estejam bem encaixados no registro de mordida do guia.

a b

a b

Figuras 3.45 a, b, c – (a) Molde removido. (b) Ausência de excesso de material para a região posterior do guia o que permite uma perfeita adaptação do mesmo no modelo que está no articulador. (c) Análogos.

Figuras 3.46 a, b – (a) Molde encaixado no modelo feito previamente. (b) O gesso na região que coincide com os implantes é removido de maneira que os análogos fiquem livres sem encostar-se ao gesso remanescente,

e realiza-se o vazamento da gengiva artificial e o gesso.

Após o vazamento da gengiva artificial e o gesso no molde, o índex é adaptado

novamente no modelo. Os componentes provisórios e os extensores distais são

colocados sobre os análogos (Figuras 3.47a, b), onde se localizam os cantiléveres para

aumentar a resistência da prótese nessas regiões e ajustados de acordo com o índex.

a b c

Figuras 3.47 a, b – Os dentes são encaixados no índex e colocado em posição no modelo de gesso, os componentes para acrílico e as barras distais são ajustados.

Feitos todos os ajustes da barra e dos componentes provisórios ionizados com a

cor ouro, que funciona como opaco. A acrilização da prótese é realizada em uma panela

própria para polimerização, acabamento e polimento. Próteses prontas para serem

adaptadas no paciente (Figuras 3.48a, b e 3.49).

A fixação da prótese total inferior foi realizada com parafusos de titânio

rosqueados nos intermediários com um torque de 20 Ncm (Figuras 3.50, 3.51 e 3.52).

a b

Figuras 3.48 a, b – Prótese inferior após acabamento e polimento. (a) Vista oclusal. (b) Vista cervical.

a b

Figura 3.49 – Imagem oclusal e interna da prótese total superior acrilizada.

Figura 3.50 – Próteses instaladas. Figura 3.51 – Aspecto final após ajustes oclusais. Ausência de toque no

lado de balanceio em guia canino e em

região posterior durante protrusiva.

Figura 3.52 – Radiografia panorâmica. Controle após 24 meses.

Caso Clínico 5

O caso a seguir será ilustrado passo a passo da figura 3.53 a 3.68. Este caso difere

do último pela utilização de infra-estrutura metálica na prótese definitiva.

Figuras 3.53a, b – (a) Paciente desdentado total superior com deficiência óssea e com dentes remanescentes inferiores com indicação de exodontia. (b) Radiografia panorâmica.

a b

Figuras 3.54 a, b, c – Montagem dos dentes, visão lateral e frontal.

Figura 3.55 – Incisão, descolamento e colocação dos implantes.

b a c

Figuras 3.56 a, b – Guia cirúrgico.

Figura 3.57 – Intermediários Standard colocados sobre os implantes.

b a

Figura 3.58 – Transfers unidos com acrílico, para evitar distorção durante a moldagem.

Figura 3.59 – União dos transfers ao guia com Pater resin-Ge.

Figura 3.60 – Material de moldagem (Impregum 3M) foi injetado pela oclusal e pela janela vestibular do

guia.

Figuras 3.61a, b – (a) Molde com os análogos, (b) sem excesso de material de moldagem na região posterior do guia e registro oclusal.

a b

Figuras 3.62 a, b – (a) Visão inferior. (b) Vis

new carga imediata: evidÊncia...

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