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CLÍNICA

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Dr. Dárcio FonsecaLicenciado em Medicina Dentária pelo I.S.C.S. Sul em 1997, OMD nº 1877, Fellow in Implant Dentistry pela Universidade de Miami, Membro da SPEMD, Membro da SPED, Membro da EAO, Membro do ICOI, Pós graduado em Implantes, Dentisteria Estética e Ortodoncia, Coor-denador do curso de Implantes Klockner e Reabilitaçao

oral sobre implantes da 32 Senses Academy em Lisboa. Autor e co-autor de vários artigos em revistas da especialidade. Orador em vários eventos nacionais e internacionais, sobre Implantologia e regeneração óssea guiada. Professor do curso ministrado em Portugal pelo Dep. Cirurgia Maxilofacial da Universidade de Miami. Director clinico da Clinica Alba em Mafra, Prática exclusiva de Cirurgia oral, Implantes , Reabilitação Oral e Estetica. Op. leader da Klockner e Botiss em Portugal

Dra. Inês NunesLicenciada em Medicina Dentária, Mestrado Integrado em Medicina Dentária pela FMDUP, 2011, Pós-graduada em Periodontologia pelo I.S.C.S Sul

A reabilitação com implantes dentários é uma opção frequente na prática clínica da medicina dentária atu-al, servindo não apenas para substituir dentes ausentes, como também dentes de prognóstico reservado.

Na sociedade atual a pressão estética é uma realidade, pelo que o recurso a implantes pós-extracionais, sujeitos a carga imediata, tem ganho cada vez mais adeptos, não só nos clínicos como também pacientes, já que torna o pro-cedimento reabilitador mais rápido, minimizando o prejuí-zo estético e funcional, inerentes ao processo reabilitador, inicialmente proposto por Branemark.

A colocação de implantes pós-extracionais sujeitos a carga imediata, só é possível na presença de condições anatómicas favoráveis, como presença de tábuas ósseas intactas, volume ósseo suficiente, ausência de lesões peri-apicais e possibilidade de estabilidade implantar primária. A ausência de um destes fatores, torna necessário o recur-so a processos regenerativos (Regeneração Óssea Guiada e Regeneração Tecidular Guiada), antes ou durante a colo-cação do implante e mesmo que o implante seja colocado na mesma altura, a um adiamento da reabilitação protéti-ca provisória sobre o mesmo.

RESUMO

CARGA IMEDIATA OU DIFERIDA: QUANDO OPTAR?

Keywords: implantes pós-extracionais, carga imediata e diferida, regeneração óssea guiada

INTRODUÇÃO

A tualmente, o sucesso de uma reabilitação implantar não se encontra apenas limitado à sua taxa de sobre-

vivência (osteointegração implantar), mas também à obten-ção de uma estética e função, a nível dos tecidos moles e duros, adequada e duradoura e à ausência de complicações pós-operatórias.

Após uma extração dentária, desencadeia-se uma cascata de acontecimentos reparativos e regenerativos que procu-ram restabelecer a estrutura inicial do alvéolo. No entanto, esta recuperação não é total, existindo evidências de reab-sorção óssea horizontal e vertical, seis meses após as extra-ções dentárias, de aproximadamente 29%-63% e 11-22%, respetivamente. Observando-se ainda, que a reabsorção é mais intensa a nível da tábua óssea vestibular e mais acen-tuada durante os primeiros seis meses, conduzindo a alte-rações estéticas e funcionais, a nível tecidular, que poderão comprometer a posterior reabilitação protética.

Apesar de serem relatadas taxas de sucesso elevadas para a colocação de implantes pós-extracionais, esta previsibi-lidade só é possível se forem tidos em conta determinados critérios, como a realização de uma exodontia atraumática, recurso a cirurgia “flapless”, sempre que possível e sempre que necessário o preenchimento do gap através de proces-sos regenerativos (recurso a biomateriais particulados ou/e membranas), independentemente da colocação tridimensio-nal correta do implante.

No entanto, algumas situações clínicas contraindicam a colo-cação imediata de implantes, das quais se salientam: a pre-sença de patologia periapical extensa de origem endodônti-ca, doença periodontal não controlada, a impossibilidade de obtenção de estabilidade implantar primária durante a coloca-ção, uma grande destruição a tábua óssea vestibular (devido à presença de fistula ou fratura radicular vertical extensa) e fato-res inerentes ao próprio paciente, tornando inviável a coloca-ção imediata do implante, sendo necessária uma regeneração prévia dos tecidos duros e cicatrização adequada dos tecidos moles peri-implantares, seguindo-se um tempo de espera, que poderá variar entre 4 a 6 meses, até nova intervenção cirúr-gica para colocação implantar. Muitas vezes, é possível que o implante e a ROG sejam efetuados no mesmo tempo cirúrgico, no entanto sem carga imediata funcional ou não funcional.

Relativamente à provisionalização, está descrito que a presença de uma coroa provisória, com adequado perfil de emergência, durante a fase de cicatrização é favorável à modulação dos tecidos moles peri-implantares, contribuindo para a preservação e manutenção da papila interdentária, possibilitando resultados estéticos muito aceitáveis.

Sempre que possível esta restauração, deverá ser coloca-da em infra-oclusão (carga imediata não funcional), com vista a evitar forças oclusais excessivas e indesejáveis que possam comprometer o processo de osteointegração, já que que a pre-sença de micromovimentos dentro de um limite de tolerância aceitável (50-15 Nw) são fundamentais à sua ocorrência.

Nos casos, onde a colocação de implantes imediatos seja contra-indicada, recorrendo-se inicialmente a um processo regenerativo a indicação de restaurações provisórias, do tipo “Maryland” também se revelam bastante favoráveis à mode-lação dos tecidos moles, contribuindo também como proteção do local intervencionado, não colocando em causa a estética do paciente, nem alterações a nível da crista óssea, provoca-dos pelo trauma de uma reabilitação removível.

Com o presente artigo, pretende-se demonstrar os dois tipos de situações clínicas, descrevendo os passos cirúrgicos seguidos, critério de escolha e avaliação dos resultados obti-dos face às condições clínicas presentes.

APRESENTAÇÃO DOS CASOSSeguidamente descrevem-se dois casos clínicos, onde

são expostos os dois tipos de situação clínica e as diferentes abordagens utilizadas.

CASO 1Paciente do sexo feminino, de 44 anos que compareceu

à consulta de medicina dentária por fratura do dente 11. Ao exame radiográfico, contatou-se que o dente 11, para além de restaurações classe IV bastante extensas apresentava trata-mento endodôntico antigo. Ao exame clínico observou-se que a fratura era infragengival, o que em termos reabilitadores, com recurso a uma coroa fixa e alongamento coronário, não traria os benefícios funcionais pretendidos, já que a proporção coroa raiz e o efeito de férula, seriam inferiores aos ideais.

Após avaliação do caso e explicação à paciente optou-se por uma reabilitação implanto-suportada do 11 e coroa fixa do 21, já que este apresentava restaurações classe IV bas-tante extensas e infiltradas, o que comprometeria a estética, igualmente pretendida.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E REABILITADOR

Iniciou-se a cirurgia com uma incisão intrasulcular de dis-to-vestibular de 12 a mesio-vestibular de 21, com posterior descolamento parcial dos tecidos, possibilitando um acesso cirúrgico menos lesivo aos tecidos. Seguiu-se a exodontia atraumática do 11 e colocação de implante Klockner Essential 4.0x 12mm e xenoenxerto (Cerabone® da Botiss), para pre-enchimento do gap. Realizou-se carga imediata com provisó-rio em resina acrílica, aparafusado. 15 dias após a cirurgia de colocação de implante iniciou-se o preparo do dente 21, ten-do-se recorrido a um provisório em resina bisacrílica (Struc-tur-Voco®) para protecção do coto e modelagem dos tecidos. Após um período de espera de 3 meses, reiniciou-se o proce-dimento reabilitador definitivo, tendo-se realizado a toma de impressão em dupla mistura, tendo-se utilizado como mate-rial o Affinis light and body da Colthène®, a qual foi enviada para laboratório para iniciar a confecção de coroas em zircó-nio, aparafusado no caso do implante do 11 e cimentada no caso do coto do 21 com um cimento resinoso Rely –x da 3M®.

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Fig. 1. Ortopantomografia inicial.

Fig. 2. Fotografia sorriso inicial.

Fig. 5. Fotografia intra-oral, lateral esquerda, pré-operatória.

Fig. 8. Preenchimento do gap com xenoenxerto de origem bovina (Cerabone®).

Fig. 12. Vista oclusal, após colocação do implante e preenchimento do espaço circundante com Cerabone®.

Fig. 16. Remoção das restaurações infiltradas, classe IV, do dente 21.

Fig. 4. Fotografia intra-oral, lateral direita, pré-operatória.

Fig. 7. Exodontia atraumática do 11.

Fig. 11. Pilar de impressão em moldeira fechada.

Fig. 15. Vista frontal do estado de cicatrização dos tecidos 8 dias depois.

Fig. 3. Fotografia intra-oral, frontal, pré-operatória.

Fig. 6. Fotografia oclusal, vista palatina, pré-operatória.

Fig. 10. Colocação de implante Klockner Essential 4.0x12mm e Cerabone®.

Fig. 13. Vista oclusal, após sutura, com parafuso de cicatrização.

Fig. 14. Vista oclusal do estado de cicatrização dos tecidos moles, 8 dias pós cirurgia.

Fig. 17. Preparação do 21.


CLÍNICA

Fig. 18. Colocação de coroa provisória imediata em resina bisacrílica do 21. Fig. 19. 3 meses após cirurgia de colocação de implante, já com a segunda coroa provisoria no dente 21.

Fig. 20. Estado do contorno gengival após a remoção de provisório do 21.

Fig. 23. Pilar de impressão para tomada de impressão definitiva.

Fig. 29. Coroas em Zircónio no 11 e 21 (vista frontal).

Fig. 22. Vista oclusal do estado de cicatrização dos tecidos.

Fig. 25 e 26. Coroas cerâmicas em Zircónio.

Fig. 21. Estado de cicatrização e contorno gengival 3 meses após cirurgia de colocação do 11.

Fig. 24. Toma de impressão (vista oclusal).

Fig. 27 e 28. Relação entre coroa em zircónio aparafusada do 11 e tecidos moles.vista frontal e oclusal, respetivamente.

Fig. 30. Coroas em Zircónio no 11 e 21 (vista frontal). Fig. 31. Reabilitação final (vista lateral direita). Fig. 32. Reabilitação final (vista lateral esquerda).

CLÍNICA


CASO 2Paciente do género masculino, de 46 anos, compare-

ceu à consulta de medicina dentária com fratura do dente 11, que apresentava grande mobilidade e tonalidade mais escurecida. Na anamenese o paciente referiu ter sofrido um traumatismo durante um jogo de basquete, há aproximada-mente 20 anos, tendo-se no exame radiográfico verificou-se uma grande perda óssea vertical, e ausência de tratamento endodôntico. Ao exame clínico verificamos que o dente 11 respondeu negativamente aos testes de sensibilidade pul-par, tendo-se concluído que este se encontrava necrosado.

Fig. 33. Reabilitação final (vista oclusal).

Fig. 36. Fotografia final do sorriso.

Fig. 37. Ortopantomografia Inicial.

Fig. 41; Vista Frontal, após colocação imediata de implante, biomaterial e membrana.

Fig. 38. Fotografia frontal intra-oral inicial, pré operatória.

Fig. 42. Fotografia pós-operatória com Meryland Provisória.

Fig. 40. Radiografia apical inicial do 11.

Fig. 43. Vista frontal, 15 dias após cirurgia.

Fig. 34. Radiografia apical final. Fig. 35. Fotografia Final com afastadores.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E REABILITADOR

Foi efetuada a exodontia do dente 11, tendo-se observado pequena perda óssea da parede vestibular. Seguiu-se a colo-cação de implante imediato Klockner Essential 4.5x12mm com 25 Nw de torque e regeneração óssea guiada, com Cerabone® e Jason® membrane da Botiss.

Pela ausência de estabilidade primária adequada a carga imediata, optou-se por uma reabilitação provisória do tipo Mariland, durante um período de 6 meses, tendo-se reali-zado algumas alterações na mesma (no sentido de a tornar

mais ovoide e convexa) para uma melhor modulação dos tecidos moles, com vista a um adequado perfil de emergên-cia e melhor resultado estético.

Após o período de espera, de 6 meses, optou-se por alterar a prótese provisória por uma reabilitação aparafusada, tam-bém provisória, por mais 4 meses, para uma maior estabili-dade tecidular. Após esta fase, realizaram-se as impressões, utilizando Affinis light and body da Colthène, para a confeção de uma prótese definitiva aparafusada, em zircónio.

CLÍNICA


CONCLUSÃOCom os casos clínicos apresentados, pretendeu-se

demostrar duas situações de extração com colocação ime-diata de implantes, que diferem no tipo de reabilitação provisória utilizada, em carga imediata (não funcional) ou a sua ausência. A opção do clínico deverá basear-se num conjunto de condições, descritas anteriormente, das quais ressalvamos a falta de estabilidade implantar primária, principalmente por ausência de volume ósseo adequado. Apesar da crescente pressão social para a obtenção de resultados cada vez mais rápidos e perfeitos sob o pon-to de vista estético, o médico deverá estar consciente das limitações inerentes ao procedimento cirúrgico, bem como respeitar os “timings” adequados à cicatrização dos tecidos moles e duros para conseguir aliar a estética e funcionali-dade com as expectativas do paciente. n

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Bibliografia

Fig. 61. Coroa definitiva em Zircónio (vista oclusal).

Fig. 64. Coroa definitiva em zircónio, cimentada (vista frontal).

Fig. 67. Fotografia final (vista frontal).

Fig. 72. Radiografia apical final. Fig. 73. Ortopantomografia final.

Fig. 62. Estado de cicatrização dos tecidos, 10 meses após cirurgia (vista oclusal).

Fig. 65. Coroa definitiva em zircónio, cimentada (vista lateral direita). Fig. 66. Coroa definitiva em zircónio, cimentada (vista oclusal).

Fig. 68. Fotografia final em sorriso.

Fig. 63. Pilar definitivo.

carga imediata ou diferida: quando optar? · keywords: implantes pós-extracionais, carga imediata...

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