carga imediata em próteses unitárias pós-exodontia, em área estética

Artigo Inédito

92 Rev. Dental Press Periodontia Implantol., Maringá, v. 2, n. 1, p. 92-109, jan./fev./mar. 2008

Palavras-chave

Carga imediata. Implante imediato.

Implante osseointegrado. Implantação

sem retalho.

Resumo

A carga imediata tem sido usada com êxito desde finais da década de 70 para

casos de implantes múltiplos ferulizados. Na atualidade, depois de muitos anos

de comprovação científica e melhoria tecnológica, ela pode ser aplicada para

substituir dentes unitários perdidos, inclusive imediatamente após exodontias

com o intuito de preservar os tecidos duros e moles ao redor da futura peça

protética individual. É de fundamental importância, para obter o resultado esté-

tico e funcional desejado, avaliar alguns detalhes durante o planejamento prévio

do caso como ser: tecidos moles e duros ao redor do dente a ser removido

visando a possibilidade de não levantar retalho em nenhum momento, espaço

interoclusal, se o paciente sofre de bruxismo, o tipo de pilar provisório a ser

usado, assim como o tipo de prótese provisória a ser instalada (cimentada ou

parafusada).Durante a instalação do implante devemos observar a técnica para

remover a raiz perdida para preservar as papilas e as paredes do alvéolo dentá-

rio, o tratamento de limpeza da loja cirúrgica, o posicionamento espacial do im-

plante, o perfil emergente da coroa provisória, controle oclusal do caso, controle

do excesso de cimento provisório ou torque dos componentes e proservação

do caso durante 3 a 4 meses antes da instalação da coroa de porcelana.

Carga imediata em próteses unitárias

pós-exodontia, em área estética

* Doutorando em Implantologia Oral, USC, Bauru - SP.

** Professor Titular de Implantologia da USC, Bauru -

SP. Professor Titular de Dentística da FOB-USP.

Luis Guillermo PeRedo-Paz*, Carlos Eduardo FRancischone**,

Edílson FeRReiRa*, Roberto sidney*

93

Luis Guillermo Peredo-Paz, Carlos Eduardo Francischone, Edílson Ferreira, Roberto Sidney

Rev. Dental Press Periodontia Implantol., Maringá, v. 2, n. 1, p. 92-109, jan./fev./mar. 2008

inTRodUÇÃo

O tempo de tratamento e a estética são,

na atualidade, requisitos fundamentais para os

pacientes que buscam tratamento com implan-

tes para substituir os dentes perdidos. Entre as

principais vantagens da carga imediata estão

as relacionadas com a necessidade dos pacien-

tes de receberem as suas próteses no mesmo

dia da instalação dos implantes, especialmente

aqueles pacientes que nunca usaram nenhum

tipo de próteses e têm que usar uma removível

provisória durante o período de osseointegra-

ção (dificuldade psicológica e funcional); ade-

mais, de reduzir o número de procedimentos

cirúrgicos e conseguir manter o nível dos teci-

dos moles (conservação estética) ao redor do

implante.

O protocolo tradicional introduzido por Brå-

nemark3 em 1969, colocava ênfase especial

em 6 fatores: material do implante, desenho do

implante, acabamento do implante, condições

do osso, técnica cirúrgica e condições de car-

ga sobre o implante; sendo, este último fator

considerado crítico. A condição de um período

de espera de 4 a 6 meses para a obtenção da

osseointegração é justificada por Roberts17, em

1986, que considera a importância da estabili-

dade inicial do implante, assim como as 3 eta-

pas de desenvolvimento celular que ocorrem na

interface osso/implante durante os 3 primeiros

meses de cicatrização. A primeira etapa, deno-

minada estabilização, toma 6 semanas e nela

as células se aderem ao implante e o osso for-

mado é de pouca densidade; na segunda etapa,

chamada etapa de reforço, ocorre a formação

do osso lamelar e finalmente na terceira etapa,

denominada de durabilidade, ocorre uma ampla

remodelação óssea e formação de osteões se-

cundários.

ReQUisiTos PaRa a caRGa iMediaTa

Baseados na literatura4,7,14,15,19, Ledermann10

e Babbush1 foram dos primeiros a publicarem

trabalhos sobre carga imediata em implantes, e a

partir da segunda metade dos anos 90 as pes-

quisas oferecem bases e fundamentos para esta-

belecer protocolos e obter resultados fiáveis.

Piattelli et al14. avaliaram, clínica e histo-

logicamente, implantes de titânio submetidos

à carga imediata, tanto na maxila como na

mandíbula. A análise microscópica encontrou

presença de tecido ósseo maduro, compacto

e cortical ao redor dos implantes, com porcen-

tagem de contacto osso-implante variando de

60 a 70%. Não havia tecido fibroso ou es-

paços vazios na interface nem reabsorção no

osso peri-implantar.

Piattelli et al.15, Testori et al.21, Romanos et

al.18 mostraram maior contato osso-implante

para os implantes submetidos à carga imedia-

ta. Os autores consideram que a força oclusal

parece iniciar aumento da circulação sanguínea

no osso, aumentando o metabolismo e, con-

seqüentemente, promovendo a remodelação e

formação de novo osso. Piatelli et al.15, Szmuk-

ler-Moncler et al.20, Hildebrand et al9, Gapsky,

Wang; Mascarenhas e Lang8 consideram que

a estabilidade inicial é fundamental para evi-

tar a formação de fibras ao redor do implante,

que ocorre pelo excesso de micro-movimento

94

Carga imediata em prótesis unitárias pós-exodontia, em área estética


na fase de cicatrização, havendo um limite de

micro-movimentos tolerados, que varia entre 50

µm e 150 µm. O estudo de Da Cunha, Fran-

cischone Jr, Nary Filho, de Oliveira6, avaliou a

estabilidade primária através da analise de fre-

qüência de ressonância (Osstell) e o torque de

inserção (motor Osseocare) em implantes tipo

Brånemark Standard e TiUnite MkIII de 13mm

de longitude por 3,75mm de diâmetro. Todos

os implantes receberam uma coroa provisória

de acrílico cimentada dentro de um período de

24 horas. Os resultados estatísticos mostraram

uma taxa geral 95,8% de sucesso, não se ob-

servando diferenças significantes em relação ao

tipo de implante utilizado. Os pacientes incluídos

e excluídos neste trabalho seguiram os seguin-

tes parâmetros: extração dos dentes pelo me-

nos seis meses antes do início da instalação dos

implantes, quantidade óssea mínima de 15mm

para instalar implantes de 13mm de compri-

mento e 3,75mm de diâmetro, bom estado de

saúde geral, ausência de hábitos parafuncionais

e vícios, como uso crônico de álcool e fumo.

Outros autores, como Cannizzaro e Leone4,

consideram que a micro texturização da super-

fície do implante poderia ser importante quando

se utiliza a carga oclusal total imediata desde o

primeiro momento.

Com base na literatura, a carga imediata

poderia ser usada em situações onde encon-

tramos:

• Quantidade e qualidade óssea ideal

• Protocolo cirúrgico otimizado e cuidadoso

• Estabilidade inicial do implante

• Desenho do implante otimizado

• Estabilização rígida dos implantes (biome-

cânica)

• Tipo de prótese a ser instalada imediata-

mente

• Passividade da prótese e componentes

instalados

• Estabilidade oclusal e ausência de interfe-

rências oclusais

• Ausência de bruxismo

• Experiência da equipe de profissionais

caRGa iMediaTa eM PRÓTeses UniTÁRias

PÓs-eXodonTia

A utilização da carga imediata em implante

unitário é a situação mais complexa, do ponto

de vista mecânico e estético na Implantologia

atual. A substituição de uma peça dentária por

um implante de forma imediata propicia a pre-

servação dos tecidos moles e duros existentes

ao redor do dente extraído, reduz o tempo de

cicatrização, ademais de permitir ao paciente a

recuperação estética da região afetada imedia-

tamente depois da cirurgia13.

Uma cascata de eventos biomecânicos e

histológicos complexos ocorre durante o pro-

cesso de cicatrização de uma exodontia, que

finalmente leva a provocar mudanças morfoló-

gicas e fisiológicas da região11. Estas mudanças

podem ser reduzidas através do uso de técnicas

de preservação do alvéolo, como a utilização de

uma técnica atraumática de exodontia, enxertos

de tecido duro e mole, ademais da utilização de

uma membrana de regeneração óssea para es-

tabilização do enxerto ósseo. Os alvéolos, que

não sofreram alterações estruturais das paredes

95



ósseas e do contorno gengival, podem receber

implantes imediatos; nas situações que existam

alterações dos tecidos duros, são usadas técni-

cas de recuperação o regeneração do alvéolo,

para posteriormente, em uma segunda etapa,

instalar o implante5.

É de fundamental importância avaliar o pe-

riodonto da região antes da exodontia, e fa-

zer a documentação correspondente do tipo

de sorriso do paciente (baixo, médio, alto),

biótipo periodontal (fino, médio, grosso), pre-

sença de triângulos negros interproximais,

assimetria do contorno gengival, presença de

bolsas periodontais, dentes com giroverção ou

mal posicionados (espaço interdentario e inte-

roclusal), desvio da linha média, relação dos

dentes anteriores superiores com o lábio infe-

rior e finalmente o grau de exigência estética

do paciente12.

BiÓTiPo PeRiodonTal e sUas iMPlicaÇões

coM a osseoinTeGRaÇÃo

A classificação de Maynard e Wilson12 pro-

põe quatro tipos de periodonto no qual rela-

ciona as variações da espessura da mucosa

ceratinizada e do osso alveolar. O biótipo perio-

dontal fino requer muito cuidado na manipula-

ção durante a cirurgia, evitando os retalhos para

reduzir a possibilidade de reabsorção óssea e

evitar recessões. O biótipo periodontal grosso

é mais resistente às recessões gengivais e rea-

bsorções ósseas16. Ademais das características

do periodonto, o risco de recessão gengival é

proporcional à distancia entre a margem gengi-

val e a crista óssea do alvéolo, ou seja, quanto

maior esta distancia maior será a tendência de

recessão.

Periodonto tipo 1

Faixa de mucosa ceratinizada de 3 a 5mm

e arquitetura óssea grossa.

Periodonto tipo 2

Faixa de mucosa ceratinizada inferior a

2mm e osso espesso.

Periodonto tipo 3

Faixa de mucosa ceratinizada de 3mm ou

mais e osso fino.

Periodonto tipo 4

Faixa de mucosa ceratinizada inferior a

2mm e osso fino.

caRacTeRísTicas dos alVÉolos PÓs-eXo-

donTia

Caplanis et al.5 recomendam fazer um mape-

amento de todo alvéolo usando a sonda perio-

dontal para determinar a presença de deiscên-

cias e fenestrações que possam comprometer o

resultado estético do implante. Também suge-

rem uma classificação dos defeitos encontrados

nos alvéolos pós-exodontia e os denomina da

seguinte maneira:

alvéolo tipo 1

- Paredes do alvéolo intactas e periodonto

de biótipo grosso.

- Distância da margem gengival ao osso

de 3mm.

96



nível ósseonível gengival

- Carga imediata indicada, sem alteração do

tecido mole.

alvéolo tipo 2

- Perda óssea de 2mm e periodonto de tipo

fino ou grosso.

- Distância da margem gengival ao osso de

3 a 5mm.

- Carga imediata indicada, mas o resultado

estético não é previsível.

alvéolo tipo 3

- Perda óssea moderada, vertical ou trans-

versal de 3 a 5mm.

- Distância da margem gengival ao osso de

6 a 8mm.

- Carga imediata não recomendada, ROG e

instalação do implante 4 a 6 meses depois.

alvéolo tipo 4

- Perda óssea maior ou igual a 6mm e teci-

do mole comprometido.

- Recomendada regeneração de osso e te-

cido mole.

- Instalação do implante em uma segunda

cirurgia.

- Resultado estético comprometido ou im-

previsível.

Figura 1 - Alvéolo tipo 1. Figura 2 - Alvéolo tipo 2.

Figura 3 - Alvéolo tipo 3. Figura 4 - Alvéolo tipo 4.




97



Figura 5 - Incisivo central (11) com tecido gengival alterado em volume e altura da papila distal. Observar a borda incisal da coroa clínica fora do nível correto.

caso clínico: alVÉolo TiPo 2

Se as condições clínicas avaliadas permitem a

instalação do implante imediatamente depois da

exodontia, devem-se considerar também outros

fatores, como a necessidade de obter estabilida-

de inicial do implante e o maior contacto ósseo

entre implante e as paredes remanescentes do

alvéolo, para isto é necessário fazer a subinstru-

mentação do alvéolo cirúrgico do implante.

A utilização de uma coroa provisória parafu-

sada pode ser fabricada tanto no setor anterior

como no posterior, entretanto se dá preferência

às coroas cimentadas no setor anterior superior

pela inclinação da pré-maxila, que faria com que

o parafuso de retenção emergisse na superfície

vestibular do dente. Proussaefs e Lozada16 car-

regam imediatamente os implantes com uma

coroa provisória parafusada na região do pré-

molar superior com emergência do parafuso de

retenção na oclusal do dente e concluindo que

os implantes em forma de raiz podem ser car-

regados imediatamente nesta região.

Quando se planeja a cimentação da coroa

temporária sobre um implante imediato, deve-

se considerar também o tipo de cimento a ser

utilizado. A literatura mostra o uso de vários ci-

mentos como o Temp bond®, Dycal® ou Life® e,

finalmente, cimentos mais rígidos como Impla

Temp®, ou definitivos como o fosfato de Zinco,

com a finalidade de que a coroa de acrílico não

saia de seu lugar durante o período de osseoin-

tegração. Segundo Balshi e cols et al.2 o proto-

colo de carga imediata deve prever um período

de dois meses sem que ocorra nenhum tipo de

distúrbio na prótese e no implante.Figura 6 - Rx periapical mostrando reabsorção radicular externa na pa-rede distal do dente 11.

98



Figura 7 - Fratura da coroa clínica durante a exodontia pela presença da reabsorção externa.

Figura 8 - Uso do periótomo para exodontia com o menor trauma possível e conservação das paredes do alvéolo.

99



Figura 9 - Exodontia terminada com preservação das papilas gengivais e paredes ósseas.

Figura 10 - Preparo da loja cirúrgica levemente palatinizada para instalação imediata do implante.

100



Figura 11 - Implante Restore® (Lifecore) de hexágono externo em posição e apoiado nas paredes palatina, mesial e distal do alvéolo.

Figura 12 - Medição da profundidade final da plataforma do implante que não deve ser maior que 3mm da margem gengival vestibular.

101



Figura 13 - Pilar provisório instalado com 30Ncm de torque.

Figura 14 - Cápsula de acrílico fabricada e adaptada no pilar provisório fora da boca e que será capturada por uma faceta de acrílico para a confecção da coroa provisória.

102



Figura 15 - Coroa provisória de resina acrílica, copiando e mantendo o perfil emergente da coroa natural do paciente. Observar que não foram necessários pontos de sutura pela conservação das papilas durante a exodontia.

Figura 16 - Aspecto do tecido gengival depois de 3 meses de cicatrização dos tecidos.

103



Figura 17 - Aspecto final da coroa de porcelana Empress Eris®. Notar a saúde dos tecidos peri-implantares.

Figura 19 - Radiografia final. Observar a adap-tação do pilar e a coroa, assim como os cuidados tomados para remover os possíveis excessos de cimento.

Figura 18 - Aspecto final dos seis dentes anteriores e a total integração do implante e da coroa protética na harmonia estética da região.

104



Figura 20 - Cirurgia sem retalho para instalação de dois implantes. Observar a agulha de anestesia seguindo a direção do osso vestibular.

Figura 21 - Implantes de plataforma regular (4,1 porta implante azul) e plataforma pequena (porta implante verde) da marca Lifecore®, instalados sem retalho.

105



Figura 22 - Aspecto das coroas provisórias imediatamente depois de terminada a cirurgia.

Figura 23 - Componentes de moldagem com resina Resin Pattern® (GC) para copiar o perfil emergente obtido com as coroas provisórias.

106



Figura 24 - Pilares de Zircônio personalizado e parafuso de ouro, pla-taforma RD e SD.

Figura 25 - Estruturas de Empress Eris® adaptadas sobre os pilares de Zircônio.

Figura 26 - Pilares de Zircônio instalados sobre os implantes com 30Ncm de torque. Figura 27 - Radiografia periapical durante a prova das infraestruturas de Eris.

107



Figura 28 - Aspecto final das coroas cimentadas. Notar a manutenção do contorno e a estética dos tecidos moles.

Outra forma de instalar implantes sem re-

talho (sem guias computadorizadas) conse-

guida pelo uso de um elemento guia (agulha

de anestesia) que pode ser inserido seguindo

a inclinação do osso vestibular e/ou palatino

para permitir a instrumentação e preparo de

leito receptor do implante através dos tecidos

moles.

consideRaÇões Finais

Com base no que foi exposto, podemos

considerar viável a aplicação de carga imediata

sobre implantes osseointegráveis em áreas de

exodontias recentes, com ferulizações rígidas de

arco completo, assim como os casos parciais e

unitários, sempre que sejam planificados e exe-

cutados os múltiplos fatores indispensáveis para

obter o êxito esperado com este tipo de trata-

mento. Também é muito importante, sempre que

possível ,considerar a instalação dos implantes

sem abertura de retalho para preservar os te-

cidos moles e duros, evitar cicatrizes, reduzir os

tempos cirúrgicos, melhorar o pós-operatório dos

pacientes e obter uma estética satisfatória.

108



Immediate loading on unitary prostheses after

exodonty in estheticsaBsTRacT

The immediate loading has been successfully used since the end of the 70s for cases of multiple ferulized implants. Currently, after several years of scientific evidence and technological improvement, it can be applied to replace missed unitary teeth, even immediately after exodonties with the purpose of preserving the soft and hard tissues around the future individual prosthetic piece. In order to obtain the functional and aesthetic results desired, it is relevant to evaluate some details when planning the case, that is, the hard and soft tissues around the tooth to be removed through flapless placement; the interocclusal space; if the patient has bruxism, the professional has to know the kind of provisional pillar to be used, as well as the type of provisional prosthesis to be placed (cemented or screwed). During the installation of the implant some details should be observed: the technique to remove the missed root in order to preserve the papillae and the dental cavity walls, the surgical asepsis; the spatial positioning of the implant, the emergent profile of the provisional crown, the oclusal control of the case, the control of the excess of provisional cement or torque of the components, and proservation of the case during 3 to 4 months before the installation of the crown.

KEY WORDS: Immediate loading. Immediate implant. Osseointegrated implants. Implantation without flap.

ReFeRêncIAs

BABUSH, C. A.; KENTJ, MISIEK D. Titanium Plasma 1. Spray (TPS) screw implants for the recontruction of the edentulous mandible. J. oral Maxillofac. surg., [S. l.], v. 44, p. 274-282, 1986.

BALSHI, S. F.; ALLEN, F. D.; WOLFINGER, G. J.; BALSHI, T. A 2.

ressonance frequency analysis assesment of maxillary and

mandibular immediately loaded implants. Prosthodontics

itermedica, Institute for Facial Esthetics. int J oral

Maxillofac implants, Lombard, v. 20, no. 4, p. 584-594,

July/Aug. 2005.

BRÅNEMARK , P. I. et al. Intra-osseous anchorage of dental 3.

protheses.i.experimental studies. scand. J. Plast. Reconstr.

surg., Stockholm, v. 3, p. 81-100, 1969.

CANNIZZARO, G.; LEONE, M. Restoration of partially 4.

edentulous patients using dental implants with a microtextured

surface: a prospective comparison of delayed and immediate

full occlusal loading. int. J. oral Maxillofac. implants,

Lombard, v. 18, no. 4, p. 512-522 July/Aug. 2003.

CAPLANIS, N.; KAN, J. Y.; LOZADA, J. L. Osseointegration: 5.

contemporary concepts and treatment. J. calif. dent.

assoc., San Francisco, v. 25, no. 12, p. 843-851, 1997

DA CUNHA, H.; FRANCISCHONE JR., C. E.; DE OLIVEIRA, 6.

R. C. A comparison between cutting torque and

resonance frequency in the assessment of primary

stability and final torque capacity of standard and TiUnite

single-tooth implants under immediate loading. int. J.

oral Maxillofac. implants, Lombard, v. 19, p. 578-585,

2004.

ESPOSITO, M. et al. Biological factors contributing to failures 7.

of osseointegrated oral implants. (II). Etiopathogenesis.

eur. J. oral. sci., Copenhagen, v. 106, no. 3, p. 721-764,

1998.

GAPSKY, R.; WANG, H. L.; MASCARENHAS, P.; LANG, N. 8.

P. Critical review of immediate implant loading. clin. oral

implants Res., Copenhagen, v. 14, p. 515–527, 2003.

109



luis Guillermo Peredo-PazRua Calle Avaroa, 144Santa Cruz de la Sierra- BoliviaE-mail: [email protected]

endereço para correspondência

HILDEBRAND, D. et al. Immediate loading of implants in 9.

edentulous jaws: a series of case reports. int. J. oral

Maxillofac. implants, Lombard, v. 30, p. S14, 2001.

Supplement A.

LEDERMANN, P. D. Stegprothetische versorgung des 10.

zahnlosen unterkiefers it hilfe von plasmabeschicteten

titanischraubenimplanten. dtsch. zahnärztl. z., [S. l.],

v. 34, p. 907-911, 1979.

LORENZONI, M.; PERTL, C.; ZHANG, K.; WIMMER, G.; 11.

WEGSCHEIDER, W. A. Immediate loading of single-tooth

implants in the anterior maxilla: preliminary results after one

year. clin oral implants Res., Copenhagen, v. 14,

p. 180-187, 2003.

MAYNARD JR., J. G.; WILSON, R. D. Physiologic dimensions 12.

of the periodontium significant to the restorative dentist.

J. Periodontol., Chicago, v. 50, p. 170-174, 1979

NORTON, M. R. A short-term clinical evaluation of 13.

immediately restored maxillary TiOblast single-tooth

implants. int. J. oral Maxillofac. implants, Lombard, v. 19,

p. 274-281, 2004.

PIATTELLI, A. et al Immediate loading of titanium plasma-14.

sprayed screw-shaped implants in man: a clinical and

histological report of 2 cases. J. Periodontol., Chicago,

v. 68, p. 591-597, 1997.

PIATTELLI, A. et al. Immediate loading of titanium plama-15.

sprayed implants: na histilogic analysis in monkeys.

J. Periodontol., v. 69, no.3, p.321-327, Mar. 1998.

PROUSSAEFS, P.; LOZADA, J. Immediate loading of 16.

hydroxyapatite-coated implants in the maxillary premolar

area: three-year results of a pilot study. J. Prosthet. dent.,

St. Louis, v. 91, p. 228-233, Mar. 2004.

ROBERTS, E. W.; POON, L. C.; SMITH, R. K. Interface 17.

histology of rigid endosseous implants. J. oral implantol.,

Lawrence, v. 12, p. 406-416, 1986.

ROMANOS, E. G. Bone: implant interface around 18.

titanium implants under different loading conditions: a

histomorphometrical analysis in the macaca fascicularis

monkey. J. Periodontol., Chicago, v. 74, no. 10, p. 1483-

1490, Oct. 2003

SALAMA, H.; ROSE, I. F.; SALAMA, M.; BETTS, N. J. N. J. 19.

Immediate loading of bilaterally splinted titanium root-form

implants in fixed prosthodontics: a technique reexamined:

two case reports. int. J. Periodontics Restorative dent,

Chicago, v. 4, p. 344-361, 1995.

SZMUKLER-MONCLER, S. et al. Considerations preliminary 20.

to the application of early and immediate loading

protocols in dental implatology. clin. oral implants Res.,

Copenhagen, v. 11, p. 12-25, 2000.

TESTORI, T. et al. Immediate loading of osseotite implants: 21.

a case report and histologic analysis after 4 months of

occlusal loading. int. J. Periodontics Restorative dent,

Chicago, v. 2, no. 5, p. 451-459, 2001.

carga imediata em próteses unitárias pós-exodontia, em área estética

Documents