carga imediata em implantes unitarios -...
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UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA
Fernando Silva Pereira
CARGA IMEDIATA EM IMPLANTES UNITÁRIOS
CURITIBA
2011
CARGA IMEDIATA EM IMPLANTES UNITÁRIOS
CURITIBA
2011
Fernando Silva Pereira
CARGA IMEDIATA EM IMPLANTES UNITÁRIOS
Monografia apresentada ao curso de Pós
Graduação em Implantodontia da Faculdade de
Ciências da Saúde da Universidade Tuiuti do
Paraná, como requisito para obtenção do título em
Especialista em Implantodontia.
Orientador: Prof. Luiz Carlos Carmo Filho
CURITIBA
2011
TERMO DE APROVAÇÃO
Fernando Silva Pereira
CARGA IMEDIATA EM IMPLANTES UNITÁRIOS
Esta monografia foi julgada e aprovada para obtenção do título de Especialista em Implantodontia no
Programa de Pós-Graduação da Universidade Tuiuti do Paraná.
Curitiba, 02 de dezembro de 2011.
________________________________________
Curso de Pós-Graduação em Implantodontia
Universidade Tuiuti do Paraná
Orientador: Prof. Luiz Carlos Carmo Filho
Universidade Tuiuti do Paraná
AGRADECIMENTOS
Primeiramente dedico esta conquista a Deus, pelo dom da vida.
À minha esposa Kerstyen, pela compreensão e incentivo.
Às minhas filhas, Isadora e Mikaela, minhas motivações diárias e fontes
constante de inspiração.
Aos meus pais, que não mediram esforços para dar-me o melhor.
Aos amigos do curso, pela amizade verdadeira.
Aos meus professores, cujos ensinamentos levarei por toda vida, em especial
àqueles com quem cultivei vínculos de amizade.
A todos que acreditaram em meus sonhos e vibraram com minhas conquistas.
SUMÁRIO
RESUMO............................................................................................................. 6
ABSTRACT........................................... ............................................................ 7
1 INTRODUÇÃO................................................................................................. 8
1.1 TERMOS E DEFINIÇÕES............................................................................ 11
1.1.1 Cirurgia de implante em dois tempos cirúrgicos......................................... 11
1.1.2 Cirurgia em tempo único ou implantes não submersos.............................. 11
1.1.3 Implantes com carga imediata ou carregamento imediato......................... 12
1.1.4 Implantes com carga precoce ou de médio prazo...................................... 12
1.1.5 Carga oclusal.............................................................................................. 12
1.1.6 Restauração imediata................................................................................. 13
1.2 REQUISITOS PARA CARGA IMEDIATA...................................................... 18
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA............................ ........................................... 20
3 DISCUSSÃO.................................................................................................... 33
4 CONCLUSÃO........................................ ........................................................... 41
REFERÊNCIAS.................................................................................................. 44
RESUMO
A carga imediata em elementos múltiplos, quando ferulizados, tem sido usada com sucesso desde finais da década de 70. Passados alguns anos de comprovação científica e de desenvolvimento tecnológico, os implantes osseointegráveis têm sido utilizados para reposição unitária de elementos dentários perdidos, tanto em osso cicatrizado quanto em alvéolos frescos pós cirúrgicos, na tentativa de devolver ao paciente a autoconfiança, o bem estar, a auto-estima e o convívio social. Algumas variáveis são de grande importância quando planejamos implantes unitários, as quais devem ser relacionadas através de rigorosa anamnese, análise clínica criteriosa, exames complementares e que devem ser considerados como um todo. Achados relevantes como espaço interoclusal, quantidade de tecido mole, qualidade e quantidade de tecido ósseo, necessidade ou não de levantar retalho, posição e região implantar, presença de doenças sistêmicas, tabagismo, bruxismo ou hábitos parafuncionais dentre outros fatores, são essenciais no planejamento clínico do caso e estão intrinsecamente ligados ao sucesso ou fracasso do procedimento. Este trabalho de revisão de literatura visa relacionar os achados de pesquisas em implantes unitários submetidos a cargas imediatas, descritos desde os primórdios da implantodontia até os dias atuais, na tentativa de estabelecer uma conduta clínica, protocolar ou não, que viabilize a execução destes implantes de maneira segura e previsível. Palavras chave: implantodontia; carga imediata; implantes unitários
ABSTRACT
The immediate loading of multiple elements, when splinted, has been used successfully since the late 70's. After several years of scientific evidence and technological development, osseointegrated implants have been used to replace lost unit teeth, both in alveolus and healed bone fresh post-surgery in an attempt to return the patient to self-confidence, well being, self-esteem and social life. Some variables are of great importance when planning unit implant, which must be related through rigorous clinical history, careful clinical examination, laboratory tests and should be considered as a whole. The relevant findings as interocclusal space, amount of soft tissue, quality and quantity of bone tissue, whether or not to raise retail position and deploy region, presence of systemic diseases, smoking, bruxism or parafunctional habits among other factors, are essential in clinical planning of the case and are intrinsically linked to success or failure of the procedure. This work of literature review aims to relate the findings of research on implants subjected to immediate unit loading, described since the beginning of the implant to nowadays, in an attempt to establish a clinical management, protocolar or not, which makes possible the implementation of these implants safe and predictable. Keywords : dental implants, immediate loading, unit implant
8
1 INTRODUÇÃO
A preocupação do homem em substituir os dentes perdidos vem desde a
Antiguidade. Através de estudos arqueológicos foram confirmadas tentativas de
implantações efetuadas pelos egípcios e pré colombianos utilizando diferentes
materiais de substituição de origem animal (humana ou não) assim como de origem
mineral (PEIXOTO, 2007).
Bränemark et al. (1952 apud THOMÉ; SARTORI; PADOVAN, 2008)
pesquisando a circulação sanguínea, instalou câmaras ópticas de titânio em tíbia de
coelho, como dispositivo intra ósseo acoplado a um microscópio. Ao tentar remover,
percebeu que a peça de titânio estava firmemente integrada ao osso, o que levou os
pesquisadores a observar a osseointegração.
Bränemark et al. definiram a “osseointegração” como sendo uma conexão
direta, estrutural e funcional entre o osso vital organizado e a superfície de um
implante de titânio capaz de receber carga funcional. Bränemark et al. enfatizaram
que para obtenção deste fenômeno, era necessário a ausência da incidência de
cargas sobre os implantes recém colocados (PEIXOTO, 2007).
Segundo os estudos de Bränemark, em 1969, a aposição óssea sobre a
superfície do implante era possível, podendo ser duradoura, desde que os implantes
ficassem sepultados por tempo determinado, até que ocorresse a osseointegração,
e onde a colocação dos mesmos seguisse determinado protocolo (THOMÉ;
SARTORI; PADOVAN, 2008), que obedeceriam seis fatores: desenho do implante,
material do implante, acabamento do implante, condições do osso, técnica cirúrgica
e condições de carga sobre o implante, sendo este último fator, considerado crítico
(PEREDO-PAZ et al., 2008).
9
O período contemporâneo teve início nos anos setenta quando resultados de
pesquisa sobre osseointegração de Bränemark et al. (1952) foram divulgados na
Conferência de Harvard (1978) e, a partir daí, os chamados implantes
osseintegrados adquirem notoriedade e fundamento científico com os trabalhos de
Zarb, Albrektson e Bränemark, divulgados nesta conferência (DAVARPANAH et al.,
2003; PEIXOTO, 2007).
Adell et al. (1981) apresentaram um trabalho à comunidade científica na
Conferência de Toronto, em 1982, expondo os resultados de um trabalho de
pesquisa iniciado em 1965, com implantes dentários osseointegráveis. O método,
segundo os parâmetros de avaliação da Conferência de Harvard, foi considerado
excelente, confirmando uma nova era em implantação dentária: a osseointegração
(PEIXOTO, 2007).
Assim, em 1985, Bränemark propôs um protocolo clássico para a
reabilitação de pacientes desdentados totais que envolvia duas etapas cirúrgicas. Na
primeira fase cirúrgica eram instalados os implantes e após um período de 3 a 6
meses seria feita a segunda cirurgia, para a reabertura e colocação dos pilares de
cicatrização ou do componente protético (PEIXOTO, 2007). Surge neste momento o
protocolo de carga convencional de Bränemark.
O uso de implantes do tipo osseointegrado ad modum Bränemark como
ancoragem de próteses é considerado um procedimento técnico viável, com sucesso
clínico comprovado em diversos trabalhos com análises longitudinais (ADELL et al.,
1981; JEMT, 1991; JENDRESEN et al., 1995; THOMÉ; SARTORI; PADOVAN,
2008).
A condição de um período de espera de 3 a 4 meses para implantes
colocados na mandíbula e de 5 a 6 meses para implantes fixados na maxila, para a
10
obtenção da osseointegração é justificada por Roberts, Poon e Smith, em 1986, que
consideraram a importância da estabilidade inicial do implante, assim como as 3
etapas de desenvolvimento celular que ocorrem na interface osso/implante durante
os 3 primeiros meses de cicatrização (PEREDO-PAZ et al., 2008).
Entretanto, o tempo de tratamento desde a fresagem inicial até a instalação
da prótese, assim como a estética pós-operatória, são na atualidade, requisitos
fundamentais e importantíssimos para os pacientes que buscam tratamento com
implantes para substituir os dentes perdidos (PEREDO-PAZ et al., 2008), porém,
cada caso deve ser avaliado clinicamente da necessidade e possibilidade de
carregar o implante em 1 ou 2 estágios clínicos.
Ledermann (1979) e Babbush, Kent e Misiek (1986), baseando-se em
literatura (SALAMA et al., 1995; PIATTELLI et al., 1997; ESPOSITO et al., 1998;
PIATTELLI et al., 1998; CANNIZZARO; LEONE, 2003) foram os primeiros a
publicarem trabalhos sobre carga imediata em implantes (PEREDO-PAZ et al.,
2008).
Vários trabalhos avaliaram o sucesso dos procedimentos de carga imediata
em elementos múltiplos, ao longo da década de 80. A partir da segunda metade da
década de 90, muitos trabalhos fundamentados em pesquisas, ofereceram
fundamentos e bases importantes e confiáveis para estabelecermos protocolos.
Dentre os principais pode-se destacar: Henry e Rosemberg (1994), Salama
et al. (1995), Tarnow, Emtiaz e Classi (1997), Schnitman et al. (1997), e Chiapasco
et al. (1997) (técnica com uso da barra fundida em ouro). (THOMÉ; SARTORI;
PADOVAN, 2008).
11
1.1 TERMOS E DEFINIÇÕES
Foram encontrados na literatura vários termos que fazem menção à carga e
tempos cirúrgicos. Visando melhorar a compreensão, destaca-se:
1.1.1 Cirurgia de implante em dois tempos cirúrgicos
É o protocolo original, proposto por Branemark (1978), que sugeria que a
osseointegração somente seria alcançada se fosse feita a estabilização do implante
abaixo da crista óssea e cobertura por tecido mole, por um período de três a seis
meses, com a finalidade de minimizar os riscos de infecção bacteriana e diminuir a
carga sobre o implante durante a remodelação óssea. Passado este estágio, uma
segunda cirurgia seria necessária para expor estes implantes e proceder à
colocação de cicatrizador protético (PEIXOTO, 2007).
1.1.2 Cirurgia em tempo único ou implantes não submersos
Esta técnica, nada mais é que uma modificação do protocolo de dois tempos
cirúrgicos, proposto por Branemark. Foi inicialmente proposta pelo grupo suíço
Straumann, criador do implante ITI. A técnica consiste na colocação dos implantes
em seu leito, os quais ficam expostos à cavidade bucal por meio de um componente
com colo polido supra ósseo e sobre o qual ocorre o selamento mucoso. Desta
forma, a cirurgia torna-se de única fase, pois não necessita de reabertura,
diminuindo o tempo de cadeira e aumentando o conforto do paciente (BECHELLI,
2006).
12
1.1.3 Implantes com carga imediata ou carregamento imediato
São assim denominados os implantes colocados em cirurgia de um estágio e
que são submetidos a cargas imediatas, por meio de restaurações provisórias
imediatas (na mesma consulta), como afirmam Misch et al. (2004).
1.1.4 Implantes com carga precoce ou de médio prazo
Assim são denominados, os implantes que são submetidos a cargas
funcionais em prazos que vão de quarenta a cinquenta dias após a inserção
(BECHELLI, 2006; PEIXOTO, 2007).
1.1.5 Carga oclusal
São assim denominadas as cargas oclusais protética em próteses definitivas
ou temporárias, que pode ser funcional ou não funcional, imediata, precoce ou tardia
(MISCH et al., 2004; PEIXOTO, 2007).
Carga oclusal funcional imediata é aquela onde a prótese está com função
oclusal e foi instalada no dia da colocação do implante. Carga imediata não funcional
é a confecção de uma prótese 1 a 2 mm mais curta em relação ao contato oclusal.
(DEGIDI; PIATELLI, 2003; PEIXOTO, 2007).
13
1.1.6 Restauração imediata
Carga imediata não funcional e restauração imediata são denominações que
caracterizam carga imediata (MORTON; ZAFFIN; WEBER, 2004; PEIXOTO, 2007).
O grupo ITI, reúne-se de tempo em tempo para o Consensus, cuja finalidade
é discutir técnicas e estabelecer critérios de tratamento, estabelecer regras e
padronizar definições. Neste grupo, estão inscritos profissionais do mundo inteiro,
muitos deles renomados, que fazem deste time uma grande referência.
1. Consensus de Barcelona, Espanha (2002). (WEBER et al., 2009):
- carga Imediata: a prótese é colocada no mesmo dia da colocação do
implante;
- carga precoce: a prótese é colocada antes do prazo de protocolo
convencional, ou seja, antes dos 3 ou 6 meses preconizados. Este tempo de
antecedência poderia variar de alguns dias ou até semanas;
- carga convencional: a prótese é colocada no prazo convencional de 3 a 6
meses após a colocação do implante;
- carga tardia: a prótese é colocada após o prazo convencional de 3 a 6
meses
2. Consensus Conference de Gstaad, Suíça (2003). (WEBER et al., 2009):
- Carga Imediata: a prótese é colocada em oclusão em até 48 horas da
colocação do implante.
- Carga Precoce: a prótese é colocada em oclusão após 48 horas da
colocação do implante, ou em até 3 meses antes do protocolo convencional.
- Carga Convencional: a prótese é colocada no prazo convencional de 3 a 6
meses após a colocação do implante.
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- Carga Tardia: a prótese é colocada após o prazo convencional de 3 a 6
meses.
- Restauração Imediata: a prótese é colocada até 48 horas após a colocação
do implante, em infra-oclusão com o dente antagonista.
3. Consensus of the European Association of Osseointegration, Zurich,
Suíça (2006). (WEBER et al., 2009):
- Carga Imediata: a prótese é colocada em oclusão em até 72 horas da
colocação do implante;
- Carga Convencional: a prótese é colocada após o período de
osseointegração de 3 meses em mandíbula e 6 meses em maxila;
- Restauração Imediata com carga não funcional: a prótese é colocada até
72 horas após a colocação do implante, porém, em infra-oclusão com o dente
antagonista.
Recentemente, Esposito et al. (1998) publicaram uma revisão sistemática
onde descrevem os diferentes tempos de carga imediata em implantes dentários.
- Carga imediata: foi definida como implantes colocados em função oclusal
num prazo de até uma semana após a sua colocação. Não foi relatado nenhuma
distinção entre cargas em oclusão ou cargas em infra-oclusão;
- Carga Precoce: foi definida como a colocação de implantes em função
entre uma semana e 2 meses após colocação;
- Carga convencional: foi definido como a introdução implantes em função
após 2 meses.
Consensus ITI (2008). (WEBER et al., 2009): para efeito de revisão de
literatura, o grupo ITI utilizou as definições do Consensus de 2003, agregando novos
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conceitos. O grupo seguiu indicações específicas (para pacientes desdentados totais
ou parciais) e recomendações clínicas:
- Cargas Convencionais: são aquelas administradas em implantes após 2
meses de sua colocação intra-óssea;
- Carga Precoce: são aquelas administradas num prazo de 1 semana até 2
meses da colocação dos implantes;
- Carga Imediata: são aquelas administradas em até 1 semana da colocação
dos implantes.
Não há necessidade de uma classificação para cargas tardias.
O Consensus de 2008 classifica ainda o paciente, segundo avaliações
clínicas: paciente totalmente edêntulo em maxila e mandíbula: para a mandíbula e
maxila edêntulas, a literatura existente demonstra o carregamento de implantes com
microrrugosidades (tratamento de superfície) entre 6 e 8 semanas após a colocação
dos implantes, com uso de próteses fixas ou removíveis em mandíbula e próteses
fixas em maxila. Portanto, para a maioria dos pacientes, cargas em implantes
dentários para estas indicações e dentro deste prazo são consideradas rotina.
Poucos casos clínicos dão suporte ao uso de overdentures em maxila para o
período proposto de 6 a 8 semanas. Os participantes do Consensus entendem que o
tratamento é complexo, e deve ser realizado por profissionais bem preparados,
experientes e habilidosos.
Cargas convencionais (idealizadas após 2 meses da colocação dos
implantes), é recomendada para condições especiais nas reabilitações em maxila e
mandíbula, como em áreas de enxerto ósseo, levantamento de seio maxilar, em
pacientes portadores de parafunções.
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Para a maxila edêntula, a literatura relata casos em que carga imediata fora
aplicada em implantes com tratamento de superfície em próteses fixas. Nessa
declaração de consenso, os autores entendem que este procedimento deve ser
realizado por profissionais experientes, habilidosos e bem preparados. Não existem
dados suficientes na literatura que suportem o uso de carga imediata em
overdentures em maxila.
Pacientes parcialmente edêntulos em região posterior de maxila e
mandíbula: a literatura dá suporte ao uso de carga em implantes com tratamento de
superfície, num período entre 6 a 8 semanas, desde que os implantes não tenham
sido executados em alvéolos frescos ou que sejam implantes curtos. Para a maioria
dos pacientes, a carga sobre implantes dentários com estas indicações e dentro
deste prazo, são consideradas rotina. Cargas convencionais devem ser aplicadas
em casos onde não se tenha uma estabilidade dos implantes imediatos, em
pacientes portadores de parafunções ou em casos de pacientes que tenham feito
aumento ósseo ou levantamento de seio maxilar.
Pacientes parcialmente edêntulos em região posterior de mandíbula: nestes
casos, os implantes com tratamento de superfície submetidos a cargas imediatas
são indicados. Recomendam cuidados na interpretação dos resultados publicados
para estas indicações evidenciando que os critérios de inclusão e exclusão são
inconsistentes, e muitos fatores de confusão são evidentes. Tratamento dentro deste
prazo, para estas indicações, são complexos e podem ser considerados uma opção
de tratamento válido apenas para os cirurgiões bem preparados, habilidosos e
experientes. Existem relatos literários insuficientes que sustentem o uso de carga
imediata em implantes dentários de maxila parcialmente edêntula posterior.
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Zona Estética (anterior): enquanto a sobrevivência de implantes em locais
parcialmente desdentados em regiões de zona estética parece não ser afetada por
protocolos de carga imediata, critérios de sucesso devem ser adotados. Como não
existem dados avaliando esses aspectos, os ensaios clínicos são recomendados.
Locais parcialmente desdentados na zona estética, carregados com cargas
imediatas utilizando implantes com tratamento de superfície, num período entre 6 a
8 semanas devem ser considerados rotina. Os procedimentos em áreas estéticas,
por sua complexidade, devem ser executados por profissionais experientes,
capacitados e habilidosos.
Cargas convencionais devem ser consideradas quando a estabilidade
estiver comprometida após a colocação dos implantes, quando houver
comprometimento da área estética e quando o paciente for portador de hábitos
parafuncionais.
A Tabela 1, a seguir, mostra último consenso do ITI Treatment guide,
proposto por Buser (2011).
TABELA 1 – VALIDAÇÃO DOS PROTOCOLOS DE CARREGAMENTO PARA DIFERENTES TRATAMENTOS PROTÉTICOS NA MANDÍBULA E NA MAXILA EDÊNTULAS
VCC: validado clínica e cientificamente – verde-escuro; BDC bem documentado clinicamente – verde-claro; DC documentado clinicamente – amarelo; DCI: documentação clínica insuficiente - rosa FONTE: ITI Treatment Guide, 2011.
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1.2 REQUISITOS PARA CARGA IMEDIATA
Piatelli et al. (1998), Szmukler-Moncler et al. (2000), Hildebrand et al. (2001),
Gapsky et al. (2003) consideram que a estabilidade inicial é fundamental para evitar
a formação de fibras ao redor do implante, que ocorre pelo excesso de micro-
movimento na fase de cicatrização, havendo um limite de micro-movimentos
tolerados, que varia entre 50 micrômetros e 150 micrômetros (PEREDO-PAZ et al.,
2008). Outros estudos realizados em animais demonstraram que a carga imediata
não prejudica a osseointegração (PIATTELLI et al., 1997; ROMANOS, 2003), porém,
os micro movimentos na interface osso/implante são aceitáveis dentro de um limiar
ósseo (BURR et al., 1985; SZMUKLER-MONCLER et al., 1998; THOMÉ; SARTORI;
PADOVAN, 2008).
Sendyk e Sendyk (2002) afirmam que se deve estabelecer uma expectativa
de resultado estético e funcional realista, pois estes procedimentos facilitam a
obtenção de um resultado final da reabilitação mais satisfatório, condizente com a
expectativa do paciente, com prognóstico melhor a longo prazo.
Através de uma anamnese, deve-se fazer uma análise da saúde sistêmica
do paciente. Implantes dentários devem ser contra-indicados e evitados em
pacientes com hábitos parafuncionais como doença periodontal ativa, tabagismo e
doenças sistêmicas que possam comprometer os tratamentos por implantes
osseointegráveis.
Exames complementares específicos da cavidade oral são necessários para
o planejamento e execução das reabilitações em Implantodontia. Por intermédio de
análises radiográficas e/ou tomográficas, a qualidade (densidade) e a quantidade
óssea podem ter avaliação pré cirúrgica através das classificações ósseas de
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Lekholm e Zarb (1987). O tamanho da área edêntula, assim como a região dos
arcos tecidos moles, espaços interoclusais e abertura de boca devem ser avaliados.
A eleição dos implantes deve obedecer a critérios como espessura, diâmetro,
macroestrutura e tratamento de superfície. Acrescentam ainda que se deve avaliar
o material da estrutura e do revestimento das próteses provisórias imediatas e de
próteses permanentes, assim como a passividade do assentamento e a esplintagem
desta prótese. A inclinação das cúspides, a forma e o tamanho das coroas, a mesa
oclusal, a proporção coroa implante, o tipo de retenção (cimentada ou parafusada) e
o tipo de antagonista são fatores que determinam a prevenção da sobrecarga
mastigatória, evitando micro movimentos que possam ser prejudiciais ao processo
de osseointegração (PEIXOTO, 2007).
Os pré requisitos que contribuem para os implantes com carga imediata são:
saúde geral do paciente; qualidade e quantidade óssea; técnica cirúrgica utilizada;
desenho dos implantes (bioengenharia); estabilidade primária; cuidados protéticos
(THOMÉ; SARTORI; PADOVAN, 2008), estabilidade oclusal e ausência de
interferências oclusais, ausência de hábitos parafuncionais, bruxismo, passividade
da prótese e dos componentes instalados, além da experiência dos profissionais
envolvidos (PEREDO-PAZ et al., 2008)
Os implantes com cargas imediatas podem ser associados a próteses de
múltiplos elementos ou unitários, em overdentures ou próteses fixas.
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2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
Lederman (1979 apud BRIONES; OLID; CAPILLA, 2004) foi pioneiro na
introdução da carga imediata. Realizou estudos em que colocava carga imediata
numa única sessão cirúrgica, utilizando implantes com tratamento de superfície tipo
plasma spray de titânio (TPS). Os implantes tinham instalação bicortical e foram
acompanhados por 81 meses. Foram instalados 476 implantes em 138 pacientes
com sucesso de 91.2%. Do total, perdeu-se 42 implantes onde 34 foram perdidos no
primeiro ano.
Thomas e Cook (1985 apud BRIONES; OLID; CAPILLA, 2004) afirmaram
em seu trabalho que a qualidade óssea é o fator que mais influencia na
osseointegração dos implantes quando submetidos à carga imediata, assim como
observaram que os implantes de superfícies rugosas obtiveram melhores resultados
na osseointegração.
Balshi et al. (1997 apud RIBAS COSTA, 2011) fizeram a análise de 10
pacientes que foram reabilitados na mandíbula com implantes tipo Bränemark e que
tiveram suas próteses instaladas imediatamente após o ato cirúrgico. Por terem
eliminado o estágio de uso de próteses removíveis, tais pacientes sentiram-se bem
mais confortáveis e socialmente integrados.
Tarnow, Emtiaz e Classi (1997) não encontraram diferenças significativas
em suas pesquisas com 107 implantes, de comprimento mínimo de 10 mm, em 10
pacientes totalmente edêntulos. Foram instalados 4 implantes na maxila e 6
implantes na mandíbula. Foram carregados imediatamente sessenta e nove
implantes, através de próteses fixas provisórias esplintadas. A cirurgia em 2 estágios
foi realizada em 38 implantes. Dos 69 implantes em carga imediata, 67
21
osseointegraram atingindo taxa de sucesso de 97,1%. Concluiu-se que a carga
imediata deveria ser tentada apenas em arcos edêntulos onde os implantes
deveriam ser esplintados.
Outros pesquisadores como Wohrle (1998), Randow et al. (1999),
Branemark et al. (1999) e Romanos (2001) fizeram experimentos comparativos com
implantes com e sem carga imediata. Os pesquisadores obtiveram resultados
semelhantes, nos quais os implantes carregados precocemente obtiveram índices
de sobrevida superiores a 90% (PEIXOTO, 2008).
Misch et al. (1999 apud PEIXOTO, 2008), ao avaliarem a macroestrutura do
implante na osseointegração, constataram que os implantes rosqueados apresentam
maior área de superfície e, portanto, a área de contato da superfície osso-implante é
maior, proporcionando maior estabilidade primária nos implantes e diminuindo a
micromovimentação, fatores que favorecem a osseointegração e são fundamentais
para a utilização da carga imediata.
Branemark (2001) relatou que implantes colocados em fase única têm
índices de sucesso equivalentes àqueles colocados na técnica convencional, desde
que o osso tenha quantidade e qualidade adequadas, com instalação cirúrgica
padronizada, além de procedimento protético correto.
Garber et al. (2001 apud LENHARO et al., 2004) descreveram em seus
trabalhos que o torque final de instalação de implantes (fixação primária), ao
ultrapassar 40 N/cm, possibilita a colocação de prótese imediata.
Briones, Olid e Capilla (2004) publicaram um vasto trabalho, onde foi feito
uma revisão de literatura sobre carga imediata, envolvendo o resultado de vinte e
dois trabalhos de pesquisa in vivo, todos envolvendo casos de carga imediata. O
primeiro trabalho avaliado foi o de Ledderman (1979), publicado em 1979 até Pi
22
Urgell, datado de 2002. Nesses estudos, foram implantados e analisados diferentes
tipos de implantes, com sítios de implantações variados. Observou-se que o tipo de
tratamento para pacientes desdentados totais ou parciais sofreu modificações e
variações durante os anos, em relação ao período de colocação de carga sobre
implantes. Tais mudanças variavam de acordo com o caso clínico, a habilidade na
técnica cirúrgica e, principalmente, a qualidade do osso e o tipo de implante. Ao final
deste trabalho, concluiu-se que quando se tem uma qualidade e quantidade óssea
que permita uma ancoragem bicortical, assim como a obtenção de estabilidade
primária, pode-se pensar em carga imediata em Implantodontia.
Degidi e Piatelli (2003) descreveram diferenças entre carga funcional e não-
funcional. Consideraram-se como carga funcional imediata sobre implantes aqueles
elementos implantados que receberam próteses com função oclusal no mesmo dia
da colocação do implante, enquanto considerou-se que carga imediata não funcional
eram casos que envolviam a confecção de uma prótese 1 a 2 mm mais curta em
relação ao contato oclusal. Dos 646 implantes avaliados neste estudo, 224
receberam carga não funcional e 422 receberam carga funcional. Para o grupo
caracterizado pela carga funcional, a sobrevida de implantes foi de 98.6% e de
próteses foi de 98.5%. No grupo de carga imediata não funcional a sobrevida do
implante foi de 99.1% e da prótese foi de 98.3%.
Rocci, Martignoni e Gottlow (2003) fizeram uma análise comparativa entre
implantes osseointegráveis Branemark System de superfície usinada (lisa), e
implantes osteointegráveis Branemark System com superfície TiUnite, quando
submetidos a carga imediata associados a próteses parciais fixas, em região
posterior de mandíbula. Foram usadas guias cirúrgicas na perfuração dos implantes
sem levantamento de retalho (flap-less). Com a finalidade de obtenção de
23
estabilidade primária, um diâmetro reduzido de broca foi utilizado durante as
fresagens, em regiões de osso muito macio. As próteses provisórias foram
instaladas no mesmo dia da colocação dos implantes pilares. Todas as restaurações
foram pontes fixas de 2 a 4 elementos. Os casos, no pós cirúrgico, foram analisados
semanalmente no primeiro mês e mensalmente até o sexto mês. Passados 6 a 12
meses, foram entregues as próteses definitivas. Foram realizados exames
radiográficos no dia da cirurgia/carga e em acompanhamento anual. Os resultados
deste estudo mostraram uma taxa de sucesso de 85% para implantes de superfícies
usinadas e de 95,5% para implantes com superfície TiUnite. Alguns insucessos
foram associados em maior número a pacientes tabagistas, assim como em locais
de osso tipo IV. Ao final deste trabalho, concluiu-se que implantes de superfície
TiUnite mantém melhor estabilidade primária, o que favorece a diminuição do tempo
de cicatrização e conseqüentemente a estabilidade secundária. Nesse estudo um
paciente perdeu dois implantes de 18mm em região de molar onde a força oclusal é
mais intensa.
Morton, Zaffin e Weber (2004) estabeleceram critérios para definir
restauração imediata, carga imediata, restauração precoce e carga precoce em
comparação com protocolos convencionais. Avaliaram fatores que influenciam a
aceleração da colocação de carga ou restauração, incluindo a quantidade e
qualidade do osso, a macroestrutura do implante, a qualidade e tipo de esplintagem
do implante e o desenho da prótese. No tocante às cirurgias, recomendaram que a
seleção, posição e distribuição dos implantes nos arcos devem ser guiados pelo
plano restaurador através de guia diagnóstico (enceramentos) e guia cirúrgico.
Salientou-se a importância de se otimizar a distribuição dos implantes colocados em
arcos edêntulos, reduzindo a necessidade de utilização de cantilevers, avaliando o
24
número adequado de implantes e sua distribuição, a fim de facilitar a esplintagem e
evitar possíveis efeitos da micro movimentação excessiva. A seleção do paciente
deve estar diretamente relacionada à qualidade e quantidade óssea, aos quais
recomendam o uso de um implante com superfície rugosa e dimensão adequada.
Os autores sugerem que os efeitos biomecânicos da prótese provisória devam ser
controlados pela limitação e distribuição dos contatos oclusais, com a remoção dos
contatos excursivos; limitação dos efeitos dos cantilevers e cargas protéticas fora do
eixo implantar, além de procedimentos estéticos tradicionais associados com a
precisão do ajuste e passividade na instalação da peça são regras importantes. As
próteses provisórias devem permanecer no lugar durante todo o processo de reparo
de tecidos periimplantares, osso e gengiva, a fim de que ocorram boa regeneração e
adaptação tecidual.
Chaushu et al. (2001) fizeram uma análise comparativa onde instalaram 28
implantes em 26 pacientes, todos não fumantes e sem nenhum tipo de doença
crônica, com idade variando entre 18 a 70 anos, onde as bases ósseas
caracterizavam-se por ter mais que 12 mm de comprimento por 5 mm de largura,
sem presença de defeitos ósseos, problemas periodontais ou lesão periapical.
Foram instaladas coroas provisórias (restauração imediata) que foram substituídas
por metalocerâmicas após o período normal de reparação tecidual. Os implantes
foram instalados preferencialmente em região de maxila e em duas regiões de
mandíbula. Nesse estudo constatou-se a osseointegração em implantes expostos a
micromovimentos. O mesmo não acontecia em implantes com macromovimentos.
Concluiu-se que carga imediata em elementos unitários é viável em arcos com
estabilidade oclusal, que o pilar intermediário deve ser encurtado em 2 ou 3 mm,
para que os dentes adjacentes recebam carga mastigatória maior. As taxas de
25
sobrevivência foram de 82,4% nos implantes imediatos com restauração imediata e
de 100% em carga imediata em alvéolos cicatrizados. Portanto, há viabilidade nas
cargas imediatas unitárias em osso cicatrizado e risco de perda de 20% em cargas
imediatas em implantes imediatos.
Rocci, Martignoni e Gottlow (2003) realizaram um estudo longitudinal de 3
anos utilizando implantes lisos, com cirurgia de estágio único, em maxila, sem
retalho (flapless), envolvendo 46 pacientes, que receberam 97 implantes, onde
foram instaladas 25 próteses parciais fixas e 27 unitárias, todas com coroas
provisórias pré-fabricadas. 69% das próteses situadas em regiões posteriores. Não
foram detectadas diferenças significantes entre implantes esplintados por próteses
fixas e implantes unitários. Perderam-se 9 implantes nas primeiras 8 semanas de
carga, em 8 pacientes. As falhas foram maiores em pacientes tabagistas, em região
de osso poroso e em próteses unitárias. Perderam-se outros 5 implantes em outro
grupo de 32 pacientes não fumantes. Obteve-se 94% de sucesso em implantes
esplintados por prótese parcial fixa e 81% de taxa de sucesso em restaurações
unitárias. A taxa cumulativa de sucesso foi de 91% após estudo de 3 anos sob carga
protética.
Cocchetto e Vincenzi (2003) publicaram um artigo no qual relatam e
recomendam o uso de carga tardia e imediata em regiões estéticas, desde que
sejam observadas e respeitadas algumas limitações. Relatam que as forças
empregadas na mastigação se concentram em sua maior parte na altura do pescoço
do implante, e que este fator pode causar remodelação e reabsorção óssea ao redor
do mesmo. Concluíram que para se carregar um implante sejam observados a
qualidade e a quantidade óssea, a obtenção de estabilidade primária, o desenho do
implante (macroestrutura), o local de implantação e a preocupação e expectativa do
26
paciente com a estética. Para implantes unitários em região anterior, onde há grande
exigência estética, os autores sugerem que estes sejam feitos sob carga não
funcional.
Calandrielo, Tomatis e Rangert (2003) realizaram estudo utilizando 50
implantes de superfície usinada sistema Branemark, em 26 pacientes com idade
entre 31 e 78 anos, inseridos em sítios com estabilidade primária aumentada e
expostos a carga imediata funcional, sendo que 78% destes implantes foram
instalados em áreas posteriores. Os pacientes fizeram acompanhamento clínico e
radiográfico por 2 anos. 41 implantes tinham diâmetro de 3,75 mm e plataforma
regular e outros 9 implantes tinham 5 mm de diâmetro e plataforma expandida. A
altura óssea mínima para instalação de implantes de plataforma regular era de 13
mm, e de 10 mm para os implantes de plataforma expandida. Foram instaladas 30
próteses provisórias confeccionadas em acrílico e do tipo parafusadas, com
proporção coroa implante de 1:1 em espaços parcialmente edêntulos e de 1:2 para
espaços unitários, instaladas em oclusão cêntrica suave e sem toques em excursões
laterais (PEIXOTO, 2007).
Excluiu-se pacientes diabéticos descontrolados, tabagistas, pacientes com
bruxismo e com deficiências imunológicas. O torque inicial durante a instalação foi
de 20N/cm indo até o limite do dispositivo controlador de torque em 72N/cm. A taxa
de sucesso cumulativo foi de 98%. Três fatores de segurança foram introduzidos
neste protocolo: recomendação de dieta macia no primeiro mês, oclusão suave sem
contatos em excursão lateral, e aumento da estabilidade inicial para minimizar os
micromovimentos nocivos.
Glauser et al. (2001) efetuaram 127 implantes em 41 pacientes, incluindo
fumantes, e os carregaram imediatamente. Na metodologia aplicada incluíram
27
situações de espaço unitário, em rebordos cicatrizados ou alvéolos pós extrações.
As restaurações imediatas foram colocadas no ato da cirurgia e foram
confeccionadas em contato oclusal cêntrico sem contato excursivo. A taxa de
sobrevivência no primeiro ano foi de 82.7%, onde em 41 implantes, o índice de
insucesso na região posterior da maxila foi de 34%. Somente 9% dos outros 86
implantes realizados em todas as outras áreas fracassaram. Notou-se também que
implantes colocados em alvéolos frescos tiveram taxas de sobrevivência de 88%
enquanto que a taxa de sucesso com implantes colocados em sítios reparados foi de
78% (PEIXOTO, 2007).
Cornelini et al. (2004), realizaram um estudo clínico prospectivo com a
finalidade de avaliar as taxas de sobrevivência de 30 implantes transmucosos
jateados do tipo ITI, instalados na região posterior da mandíbula, por um período de
12 meses. Todos os implantes foram restaurados imediatamente após o ato
cirúrgico, com coroas unitárias. Todos os pacientes haviam perdido ao menos 1
molar mandibular. Critérios de inclusão: necessidade da presença de dentes
naturais adjacentes ao espaço edêntulo, todos integralmente hígidos, livres de
infecção periodontal; além de osso com quantidade suficiente para acomodar um
implante com no mínimo 10 mm de comprimento, com diâmetro de 4.1 mm. Também
deveriam ter estabilidade oclusal bilateral. Critérios de exclusão: Estado debilitado
de saúde geral, o qual pudesse prejudicar o processo a osseointegração (ex.:
diabetes, osteoporose, discrasias sanguíneas, alergia ao titânio); hábitos
parafuncionais severos (bruxismo ou apertamento); discrepâncias severas do
espaço maxilomandibular; etilismo severo, toxicômanos, baixo nível de higiene oral,
e que necessitassem de procedimentos de aumento tecidual durante a cirurgia.
Usou-se o Osstell para qualificar a estabilidade primária, através da análise de
28
freqüência de ressonância (AFR). Foram incluídos no estudo apenas implantes com
um quoeficiente de estabilidade maior que 62. Concomitantemente à cirurgia, foram
realizadas restaurações imediatas com resinas temporárias, que reestabeleceram os
contatos oclusais naquela região. Apenas 1 implante foi perdido durante o período
do estudo, resultando numa taxa de sobrevivência destes implantes de 96.7%, onde
apenas 1 implante fora perdido. Concluiu-se que a restauração imediata de
implantes unitários colocados na região posterior da mandíbula é um procedimento
seguro, que encurta o tempo de reabilitação protética e simplifica o trabalho.
Jiménez-López (2004) recomenda alguns cuidados necessários para que se
execute carga imediata sobre implantes. Em suas recomendações ele cita a
necessidade da obtenção de imagens tridimensionais do osso, através de
tomografias computadorizadas e/ou exames radiográficos específicos. Também
desaconselha o procedimento de carga imediata em pacientes fumantes, chama
atenção para a necessidade de quantidade e qualidade de óssea, além de que o
paciente tenha boa saúde física e mental. Cirurgicamente, cita a necessidade da
obtenção da estabilidade primária, de um torque mínimo de 32 N/cm, de uma altura
mínima de 10 mm, diâmetro de 3,75 e 4 mm. Proteticamente cita a importância da
esplintagem, da passividade da prótese e da rigidez, que são relevantes para se
evitar forças de flexão que geram tensões negativas, da necessidade de se evitar
cantilevers distais ou, se este for realmente necessário, deixá-lo sem contato
oclusal. Os contatos oclusais na região posterior, quando em lateralidade, devem ser
eliminados. Recomenda também o uso de placas miorrelaxantes durante o período
noturno. Em implantes unitários em região de molares, recomenda também uma
espera de dois meses para o primeiro implante, desde a avulsão dos dentes, para
que somente depois, seja executada a colocação de um segundo implante com
29
carga imediata, os quais devem estar ferulizados. Contudo, o autor prefere seguir o
protocolo habitual em regiões posteriores, visto que estes locais, segundo pesquisas
anteriores, são susceptíveis de falhas e fracassos, além de que a exigência estética
é menor.
Abboud et al. (2005) avaliaram o comportamento clínico de implantes
unitários com carga imediata em regiões posteriores de mandíbula e maxila. O
estudo avaliou 20 pacientes adultos, com boa saúde, sem nenhum tipo de doença
periodontal, com quantidade de óssea suficiente para instalação de implantes de 9
mm X 5,5 mm ou 11 mm X 3,5 mm. Imediatamente após a colocação dos implantes
com um torque de mínimo de 25N/cm, foram instaladas coroas provisórias de
acrílico, ajustadas com pouquíssimos contatos quando em MIH. Após seis
semanas, foram instaladas as restaurações definitivas. O resultado do estudo
demonstrou uma taxa de sucesso satisfatória, com boa adaptação dos tecidos
periimplantares, indicando que o carregamento imediato de implantes unitários não
esplintados em região posterior é viável quando avaliado do ponto de vista estético.
Ottoni et al. (2005) avaliaram a taxa de sobrevivência de implantes unitários
através de análises radiográficas e clínicas, relacionando os mesmos ao torque de
colocação. 23 pacientes foram avaliados, e foram realizados 46 implantes (2 em
cada um), onde 1 implante pertencia ao grupo controle enquanto o outro implante
era do tipo Frialit-2 que recebeu carga imediata com coroas de acrílico, em infra
oclusão, todos colocados em região de segundo pré molares de maxila ou
mandíbula. Nos critérios de inclusão, todos os pacientes deveriam ter ausência de 2
dentes em região anterior de maxila ou mandíbula, entre os segundos prés molares
do lado direito e esquerdo, com osso adequado em qualidade e quantidade,
segundo os critérios de classificação preconizados por Lekolm e Zarb. O osso da
30
região implantar deveria ter altura e largura suficientes para suportar a colocação de
implantes com comprimento de 10 mm a 15 mm e diâmetro de 3,8 mm a 4,5 mm.
Preconizou-se um torque de inserção mínimo de 20 N/cm além da utilização de
técnica cirúrgica preconizada pelo fabricante. Este estudo teve acompanhamento
por um período de 6 a 24 meses. No grupo controle (sem carga imediata, com
restauração colocada após período de cicatrização de 3 a 4 meses), apenas um
implante fracassou, passados 9 meses da restauração. No grupo experimental (que
recebeu carga imediata), 10 implantes foram perdidos, sendo que 9 deles tinham
sido instalados com estabilidade primária de 20 N/cm. Conclui-se que para alcançar
a osseointegração em implantes com carga imediata, um torque de inserção mínimo
de 32 N/cm é necessário. Foi feita uma análise estatística na tentativa de achar uma
correlação entre o fracasso do implante com carga e o local de instalação do
mesmo. A taxa de sobrevivência do grupo experimental foi de 56% e do grupo
controle foi de 95,7%. A pequena taxa de fracasso do grupo controle não ficou
relacionada com o local de inserção (sítio), uma vez que 9 dos 10 implantes do
grupo controle tiveram sucesso, mesmo recebendo torque de estabilidade primária
de 20 N/cm.
Tsirlis (2005) observou 43 implantes imediatos em maxila de 38 pacientes
que foram carregados precocemente. Os critérios de inclusão na pesquisa foram:
pacientes não fumantes, sem diagnóstico de doenças sistêmicas, sem inflamação
nos dentes naturais e/ou osso alveolar na região de cirurgia, osso em quantidade
suficiente para obtenção de estabilidade primária, região anterior delimitada entre
pré-molares direito e esquerdo. Foram realizadas radiografias periapicais prévias. Os
pacientes foram divididos em 2 grupos. O grupo A recebeu carga imediata após a
implantação e o grupo B recebeu carga tardia. 28 casos de instalação imediata no
31
grupo A e 15 casos de instalação tardia para o grupo B, sendo 4 casos de carga
precoce e 11 casos de carga tardia. As modificações do periodonto foram
observadas por meio de radiografias num período de 6 a 24 meses. Ao observar a
profundidade do sulco periimplantar e perdas ósseas, não foram notadas diferenças
significativas para os dois grupos. Concluiu-se que o uso de implantes dentários em
áreas estéticas com carga não-funcional é recomendado, desde que existam
requisitos anatômicos, boa estabilidade primária e a ausência de perda óssea
exagerada no local de colocação do implante.
Bechelli (2006) em seu livro Carga imediata em Implantodontia oral, faz
menção à Teoria de Frost (1987) que relata a existência de um sistema
proprioceptor formado pelos osteócitos e sua rede citoplasmática, que informaria ao
Sistema Nervoso Central (SNC) sobre as deformações ósseas quando ocorre
tração, pressão, ou forças de descolamento que cada região óssea suporta. Dessa
forma, o osso responde às solicitações biomecânicas ao qual está sendo submetido,
através de remodelação óssea.
Baseado nessa teoria, Bechelli (2006) recomenda ausência de forças
compressivas que produzam deformações plásticas no osso ao redor do implante e
estimulem o uso forças elásticas, axiais e intermitentes, recomendando o uso de
coroas provisórias em acrílico ou compósitos, dotados de leve contato oclusal em
relação cêntrica nos casos de restaurações imediatas. Em relação à estabilidade
primária, afirma que forças superiores a 45N/cm, são agressivas a biologia óssea
(pela deformação plástica que produzem) e sugere através de uma força de 40N/cm,
ter-se-á uma estabilidade primária adequada, com movimentações equivalentes a
30µm. Conclui seu trabalho citando 4 condições biológicas essenciais para que o
uso de carga imediata seja estabelecido: 1) Micromovimentos que não ultrapassem
32
30µm; 2) Ótima estabilidade primária; 3) Ausência de forças operatórias
compressivas que produzam deformação plástica; 4) Forças elásticas axiais e
intermitentes (PEIXOTO, 2007).
33
3 DISCUSSÃO
Em 1969, Branemark propôs o protocolo de dois estágios cirúrgicos para
desdentados totais, com tempo de reabertura variando de 3 a 6 meses após a
primeira cirurgia, para colocação dos cicatrizadores e posteriormente, dos pilares
protéticos.
Após a descoberta da osseointegração, inúmeros trabalhos de pesquisa
foram iniciados pelo mundo, visando diminuir o tempo cirúrgico e protético para um
só estágio. Os procedimentos de carga imediata visam carregar proteticamente de
maneira precoce o implante recém instalado, diminuindo e modificando o protocolo
de carga convencional de 2 estágios, proposto por Branemark.
Entre as principais vantagens da carga imediata estão aquelas relacionadas
com a necessidade dos pacientes de receberem as suas próteses no mesmo dia da
instalação dos implantes (diminuição do tempo clínico), especialmente para aqueles
pacientes que nunca usaram nenhum tipo de próteses e têm que usar uma
removível provisória durante o período de osseointegração (dificuldade psicológica e
funcional).
Os pesquisadores, no decorrer dos anos, utilizaram-se dos conhecimentos
em biologia molecular para compreender o processo de cicatrização óssea e sua
correlação com o processo de osseointegração. Além disso, empenharam-se em
estudos e pesquisas visando desenvolver a macro estrutura dos implantes assim
como de seus tratamentos de superfície. No tocante ao diagnóstico, a tecnologia
proporcionou o uso de exames de computadorizados avançados, que permitem uma
visão tridimensional da área receptora. Isso facilita a obtenção de modelos
prototipados, permite a utilização de cirurgias guiadas, além de expor a densidade
34
óssea no local da intervenção. O desenvolvimento de novas técnicas cirúrgicas faz
com que as intervenções sejam menos danosas, diminuindo a morbidade e
aumentando a previsibilidade. Todos esses fatores, quando somados, colaboram
para o estudo e desenvolvimento de procedimentos cada vez mais aprimorados, que
viabilizam cada vez mais o uso da carga imediata em implantes dentários.
Ledermann (1979) e Babbush, Kent e Misiek (1986) foram os pioneiros nas
pesquisas sobre carga imediata.
Piattelli et al. (1998), Testori et al. (2001) e Romanos (2003) afirmam que
procedimentos de carga imediata têm se mostrado viáveis, pois demonstram que há
um aumento do metabolismo ósseo ao redor de implantes carregados
precocemente. Microscopicamente, este fato foi confirmado quando analisado o
contato osso-implante, que aparece aumentado. Os autores relatam que a força
oclusal parece ter desencadeado este processo de aumento de metabolismo,
promovendo a remodelação e formação de um novo osso.
Os primeiros estudos de carga imediata foram idealizados por Lederman
(1979) em pacientes desdentados totais. A esplintagem dos mesmos era obrigatória,
assim como uma ancoragem bicortical, evitando assim os micromovimentos nocivos.
Estudos semelhantes foram realizados por Schoeder, Maeglin e Sutter (1983)
seguidos por Babush, Kent e Misiek (1986).
Estudos posteriores de Tarnow, Emtiaz e Classi (1997), Piatelli et al. (1998),
Bogaerde et al. (2003) e Rocci, Martignoni e Glottow (2003) passaram a envolver
desdentados parciais, onde a esplintagem inicial também era relevante.
Com o passar dos anos passou-se a utilizar cargas imediatas em implantes
unitários, utilizando uma prótese com restauração provisória, instalada numa mesma
35
sessão da instalação do implante, seguindo situações previamente preconizadas e
favoráveis com um bom diagnóstico.
Misch (1988 apud PEIXOTO, 2008) observou que o sucesso de cargas
imediatas pode estar relacionado com a densidade óssea do sítio implantar e
ressalta a importância do uso de novas tecnologias como a tomografia
computadorizada para prever a densidade óssea do pacientes. O autor ressalta que
para se obter sucesso clínico deve-se diagnosticar a densidade óssea na região do
implante, pois fatores diversos como quantidade óssea, módulo de elasticidade
óssea, distribuição das forças de tensão ao redor do implante estão associados à
densidade do corpo ósseo e que os planos de tratamento deveriam ser direcionados
por esta.
Wohrle et al. (1998) faz um estudo comparativo envolvendo um total de 14
implantes padrão Branemark onde uns foram carregados precocemente em
infraoclusão e outros implantes foram carregados com cargas convencionais.
Concluiu-se que a taxa de sobrevivência dos implantes com carga convencional foi
de 100% e que a taxa de sobrevivência nos implantes com cargas imediatas foi de
86%.
Este trabalho, idealizado com próteses parciais esplintadas em infraoclusão,
começa a direcionar as atenções para o menor índice de sucesso dos implantes
carregados imediatamente. Na contramão dos fatos, Branemark (2001) exibe um
trabalho e conclui que se o osso tiver quantidade e qualidade adequados, onde os
implantes tenham sido alocados cuidadosamente, seguindo protocolos cirúrgicos
preconizados e onde as próteses de restaurações imediatas seguissem critérios
oclusais específicos, a implantação com carga de fase única era equiparável em
sucesso com as da técnica de carga convencional. Hoje, sabe-se que alguns fatores
36
específicos colaboraram para o sucesso deste estudo. Sabe-se que a carga
imediata em função oclusal talvez fizesse com que as taxas de sobrevivência em
implantes carregados de forma precoce fossem menores que as de protocolo
convencional e que a região onde foram instalados os implantes (maxila posterior,
por exemplo) tendem a diminuir a taxa de sobrevivência destes implantes. Caso este
estudo fosse focado em implantes unitários submetidos a carga imediatada, em
região posterior, com certeza os achados seriam desfavoráveis.
Misch et al. (1999 apud PEIXOTO, 2008) alertou que a macroestrutura
(roscas) do implante faz com que o mesmo tenha uma área em contato com o osso
aumentada, favorecendo o travamento inicial (estabilidade primária), diminuindo os
micromovimentos. Os estudos de Skalak (2001) somam-se aos de Misch, relatando
a importância de se limitar a micromovimentação a valores inferiores a 150 µm,
principalmente no período crítico inicial de 0 a 6 semanas.
Szmukler-Moncler et al. (2000) afirmam que a quantidade de movimento que
favorece a osseointegração ainda não estava bem definida e poderia estar em entre
valores compreendidos entre 50 a 150µm. Os achados destes estudos foram
importantíssimos e são peças-chave nas reabilitações múltiplas imediatas. Porém,
sabe-se hoje que a esplintagem é fundamental e que, por esse motivo seu uso está
limitado a casos múltiplos. Casos unitários são arriscados e imprevisíveis.
Calandrielo, Tomatis e Rangert (2003) utilizaram em seus estudos implantes
de superfície lisa padrão Branemark, submetidos a carga imediata “funcional” em
região posterior, com estabilidade primária aumentada, com torques iniciais maiores
que 72N/cm. Os implantes foram colocados em 4 padrões de qualidade ósseos. A
taxa de sobrevivência foi alta, maior que 98%. Neste estudo, foram incluídos 3
fatores de segurança no protocolo: oclusão suave e sem contatos excursivos em
37
lateralidade, dieta macia durante o primeiro mês e aumento da estabilidade primária,
obtida a partir de subfresagem óssea, usando brocas de menor diâmetro quando a
qualidade óssea era baixa. Hoje sabe-se da importância da estabilidade inicial, que
ajuda a conter os micromovimentos, assim como da esplintagem, que deve ser
indicada principalmente em região posterior. O termo “carga imediata funcional”,
descrito pelo autor é contestável, pois o mesmo relata infra-oclusão e ausência de
contatos em lateralidade. Talvez o termo “carga imediata não funcional” fosse o mais
indicado.
Chaushu et al. (2001) demonstram a importância dos micromovimentos na
reparação óssea de implantes unitários submetidos a carga imediata. Relatam que
os macromovimentos são nocivos e podem arruinar os trabalhos executados.
Recomendam que os implantes unitários com cargas imediatas sejam colocados em
infra-oclusão; que o pilar protético esteja encurtado de 2 a 3 mm; que os arcos
dentários tenham estabilidade oclusal, que os dentes adjacentes ao implante
suportem a maior parte da carga oclusal, além do osso, que deve ter boa qualidade
e quantidade óssea. Pode-se afirmar que este trabalho foi importante, mas salienta-
se, também, que a carga não funcional foi fundamental para os resultados. Viu-se a
importância dos dentes adjacentes ao espaço protético, que servem como escudo,
protegendo o implante unitário em carga imediata das cargas nocivas.
Bechelli (2006) recomenda o uso de coroas provisórias em resina durante
todo o processo de osseointegração, pois estas produzem forças elásticas
intermitentes, que se limitadas, são benéficas ao osso periimplantar.
Cocchetto e Vincenzi (2003) descrevem em seu trabalho o uso de carga
imediata em implantes unitários em região estética e recomendam que esta seja
feita com cargas não funcionais, pois as forças se concentrariam na região do
38
pescoço do implante, o que causaria uma remodelação do osso periférico ao
implante manifestando-se sob a forma de perda óssea vertical.
Tsirlis (2005) recomenda que em regiões estéticas anteriores, os implantes
unitários com carga imediata devem ter seu osso marginal reparado por
regenerações ósseas guiadas ou uso de membranas, sempre que houver
fenestrações ou deiscência. Esses procedimentos favorecem as taxas de sucesso
dos casos.
Abboud et al. (2005) descrevem em seu trabalho a evolução clínica de
implantes unitários com carga imediata em regiões posteriores de mandíbula e
maxila, onde o osso é normalmente de baixa qualidade. Concluem que os implantes
devem ter torque inicial maior do que 25 N/cm e que as taxas de sobrevivência de
implantes unitários com cargas imediatas são excelentes, desde que os contatos em
MIH sejam quase nulos. Analisando os resultados deste estudo, nota-se a
viabilidade de implantes unitários submetidos a carga imediata “não funcional”. Mais
uma vez, a carga imediata funcional ficou descartada.
Cornelini et al. (2004) realizaram um estudo com utilização de 30 implantes
unitários do tipo transmucoso ITI SLA, carregados imediatamente após a cirurgia.
Estes implantes foram inseridos em região molar de mandíbulas, porém, deveriam
ter dentes hígidos em áreas adjacentes, livres de quaisquer tipos de enfermidades e
a oclusão deveria ter estabilidade bilateral. Utilizou-se Ostell para medir a frequência
de ressonância destes elementos, dos quais foram excluídos do estudo aqueles que
apresentaram números inferiores a 62. As próteses imediatas foram confeccionadas
em resina. Concluíram que a taxa de sobrevivência foi de 96,7% e que os implantes
unitários sob cargas imediatas em região posterior de mandíbula são estáveis e
39
seguros. Nota-se neste estudo que os autores tomaram o cuidado na distribuição
das forças e não utilizarão a técnica em áreas de maxila.
Todavia, o trabalho idealizado por Rocci, Martignoni e Glottow (2003)
chamou atenção pelo maior número de falhas em implantes unitários sob carga
imediata. Os autores fizeram uma comparação de implantes unitários sob carga
imediata comparando-os com implantes com carga imediata em próteses parciais
fixas. O percentual de sucesso nos casos unitários foi de 81% enquanto nos casos
de próteses parciais fixas foi de 94%. Outro dado interessante deste trabalho é que
20% das perdas totais aconteceram em região de osso poroso (menor densidade).
No estudo, não foi preconizado um valor de torque inicial para medir a estabilidade
primária, fator este importantíssimo, evidenciado em outros trabalhos, que pode
gerar falhas nas análises.
Em trabalho idealizado por Glauser et al. (2001) foram instalados 127
implantes com cargas imediatas em 41 pacientes, incluindo os fumantes, em regiões
de espaço unitário em maxila e mandíbula, em rebordos cicatrizados ou em alvéolos
frescos. Após 1 ano, a taxa de sucesso geral foi de 82,7%, onde 34% dos 41
implantes alocados em região posterior de maxila fracassaram e apenas 9% dos 86
implantes alocados em outras áreas fracassaram. No total, 88% dos implantes
alocados em alvéolos frescos tiveram resultados favoráveis, sendo que destes, a
maior parte estavam colocados em mandíbula. 78% dos implantes alocados em
osso cicatrizado tiveram sucesso. Destes, a maior parte estava alocado na maxila.
Ottoni et al. (2005) realizaram um trabalho onde avaliaram o torque inicial dos
implantes unitários submetidos a cargas imediatas relacionando a falta de
estabilidade primária ao risco de perda do implante. Concluíram que o torque ideal
de inserção era de 32N/cm e que a cada diminuição de torque de 9,8 N/cm, a taxa
40
de sucesso cai 20%. Neste trabalho, mais uma vez observa-se a importância do
torque inicial, idealizado pelo autor em 32 N/cm. Este trabalho chama a atenção para
os torques baixos, que podem inviabilizar o sucesso do trabalho.
Em outros trabalhos, os autores idealizaram torques ideais primários para
implantes com carga imediata: de Ericsson et al. (2000) preconizaram um torque de
32N/cm; Chaushu et al. (2001) estipularam 35N/cm; Calandrielo, Tomatis e Rangert
(2003) utilizaram torque de 72N/cm; Maló et al. (2003) recomendou 30N/ cm;
Abboud (2005) preconizou torque de 25N/cm, e Bechelli (2006), recomenda 40N/cm
e nunca ultrapassando a 45N/cm, pois estas causariam deformações plásticas no
osso e seriam prejudiciais à biologia óssea.
O ITI Consensus de 2008 estabeleceu normas para tratamento com
implantes em carga imediata, unitários ou não, em maxila e mandíbula. Concluiu-se
que cargas imediatas em implantes em região posterior de maxila são pouco
previsíveis e devem ser usados com cautela, em casos muito bem indicados. No ITI
Consensus 2011, estabeleceu que carga imediata em implantes alocados em osso
cicatrizado de maxila tem documentação clínica insuficiente e, portanto, deve ser
evitada ao máximo. Já na mandíbula, o Consensus cita a viabilidade, bem
documentada clinicamente (faltando apenas uma validação científica). Em alvéolos
frescos, o Concensus 2011 basicamente elimina as possibilidades de carga
imediata, alegando não haver documentação clínica suficiente. Lembra-se que as
normas preconizadas pelo ITI Consensus 2011 não são específicas para carga
imediata em elementos unitários que, por ser mais susceptível às ações de cargas
mastigatórias e funcionais, merecem um cuidado especial, no tocante a sua
indicação.
41
4 CONCLUSÃO
De acordo com esta revisão de literatura, pode-se concluir que carga
imediata em elementos unitários tem sido uma técnica satisfatória para os pacientes
e profissionais no que diz respeito à estética imediata e ao tempo de trabalho,
principalmente em regiões estéticas.
Entretanto, apesar dos bons resultados obtidos em alguns trabalhos, é
pertinente salientar que a aplicabilidade da técnica de carga imediata em implantes
unitários não serve para todos os casos. Um excelente planejamento é necessário,
assim como uma técnica cirúrgica e protética apurada, relacionadas a uma condição
qualitativa e quantitativa do osso adjacente favorável (osso do tipo 1 e 2 apresentam
resultados mais favoráveis).
O cirurgião, baseado em um bom diagnóstico clínico e
tomográfico/radiográfico, constatará se há ou não uma quantidade e qualidade
óssea que permitam uma estabilidade primária superior a 32 N/cm, mesmo que
tenha que utilizar artifícios como a subfresagem (em osso poroso) para consegui-la.
Além disso, deve prestar atenção no tipo de implante a ser utilizado, que
deve ter boa espessura condizente com a espessura óssea, tamanho suficiente para
estabilizar-se bicorticalmente (maior que 10 mm), que preferencialmente possua
tratamento de superfície, além de possuir uma macroestrutura que permita obter
uma maior área de contato da superfície osso implante.
O uso do Ostell deve ser preconizado, sempre que possível, a fim de
monitorar o nível de embricamento osso-implante. No tocante à restauração
imediata unitária, a mesma deve ser previamente avaliada mediante enceramento
do modelo de estudo, preferencialmente esta deve estar em infraoclusão e ser
42
confeccionada em resina plástica, que causa movimentos elásticos no osso de
suporte (favoráveis); deve ter uma mesa oclusal preferencialmente reduzida no
sentido vestíbulo lingual, ter contatos proximais bem ajustados e com encaixes
passivos, estar bem posicionada com o longo eixo do implante, para que as forças
axiais tenham boa distribuição, preferencialmente estar localizada em áreas vizinhas
a dentes naturais hígidos, pois estes servem como escudo das forças mastigatórias.
A proporção implante-prótese deve ter uma dimensão proporcional a 1:2,
sempre que possível. Os contatos excursivos em lateralidade nas regiões
posteriores não devem existir. Quando houver necessidade de 2 implantes unitários
contíguos em região posterior com carga imediata, recomenda-se a colocação de
um primeiro implante de forma convencional (carga convencional) e depois a
colocação do segundo implante com carga imediata.
Clinicamente, o paciente preferencialmente deve ter boa higiene oral,
ausência de doenças sistêmicas, ausência de infecções orais, não deve ter hábitos
parafuncionais ou bruxismo. Caso tenha, recomenda-se o uso de placas
miorrelaxantes aliviadas no local para uso noturno. Pacientes fumantes devem ser
contraindicados, quando em região anterior.
Nessa revisão de literatura, observa-se um maior número de sucessos
clínicos em elementos unitários submetidos a carga imediata quando alocados em
região posterior de mandíbula. Esta conclusão é evidenciada no trabalho de Glauser
et al. (2001).
Em outros trabalhos, observa-se uma inconsistência de sucesso em regiões
posteriores de maxila.
Talvez, as recomendações do ITI Consensus 2008 assim como do ITI
Consensus 2011 ainda sejam bem atuais e devam ser levadas em consideração. A
43
carga imediata em elementos unitários é previsível em alguns casos e devem ser
analisadas com critério pelo profissional, a fim de não torná-la uma regra geral, pois
cada caso possui suas particularidades anatômicas, histológicas e fisiológicas, as
quais relacionam-se diretamente com o implante. O paciente deve ser alertado sobre
os riscos, ter ciência das outras alternativas de tratamento e deve assinar um termo
de consentimento esclarecido, caso opte por esse tipo de tratamento.
44
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