neuro curs1,2

Upload: frujy-metall

Post on 04-Apr-2018

250 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

  • 7/31/2019 Neuro Curs1,2

    1/30

  • 7/31/2019 Neuro Curs1,2

    2/30

  • 7/31/2019 Neuro Curs1,2

    3/30

  • 7/31/2019 Neuro Curs1,2

    4/30

    - se fac bilateral i simetric,

    - se va aprecia tonusul (= starea de uoar contracie n care se gsete un muchi n repaus

    absolut) scala Ashworth:

    Scor 0 Tonus normalScor 1 Uoar cretere a tonusului muscular, se simte o senzaie de

    rezisten la ntinderea muchiului.Scor 2 Hipertonie medie.

    Segmentul mai poate fi nc mobilizat.Scor 3 Hipertonie marcat. Mobilizarea pasiv a segmentului devine

    dificil.Scor 4 Limitare articular. Clonus. Segmentul rmne imobilizat n flexie

    sau extensie , n abducie sau adducie.

    Exemple:

    - hipotoniile musculare apar n: bolile SNP, n paraliziile neuronului central, sdr.

    extrapiramidale de tip hipoton, hiperkinetic;

    - hipertonia de tip piramidal este predominanta la mb inf pe extensori iar la mb sup pe

    flexori,

    - rigiditatea decerebrat se manifest prin hipertonie pe extensori pe toate cele 4 membre,

    cu pronaie pt mb sup i abducie pt mb. inf.

    - uneori examenul evideneaz contractura intenional, creterea tonusului muscular aparecu ocazia unor micri voluntare.

    - sdr. meningean: cefalee, rahialgii, hiperestezie cutanat, greuri i vrsturi, contractur

    muscular cu atitudine caracteristic (semnul Kernig i Brudzinski- redoarea cefei fcnd

    flexia anterioar a capului).

    4.4. Motilitatea involuntar (diskineziile)

    = micri anormale de origine extrapiramidal care mbrac diferite aspecte;

    Diskineziile survin cu ocazia meninerii atitudinilor sau execuiei gesturilor finale,

    - caracter anarhic, neregulat, de durat scurt i brute,

    - pot fi voliionale i opoziionale

  • 7/31/2019 Neuro Curs1,2

    5/30

    Diskineziile voliionale apar cu ocazia unor gesturi i se manifest prin prezena unor

    secuse parazitare scurte i violente la nceputul execuiei gestului.

    Diskineziile opoziionale se produc ca o tendin de contracie muscular i care duce mb

    n direcie opus celei care se execut voluntar.

    Tremurturile

    = micri involuntare, ritmice, regulate, de amplitudine mic ce duc la deplasri ale segm.

    de o parte i de alta a poziiei de repaus,

    -pot fi fiziologice sau patologice:

    a) Tremurturile fiziologice: emoii, frig, efort etc

    b) Tremurturile patologice: boli infecioase, genetice, vasculare sau diverse tulb.

    funcionale ale activitii nervoase superioare.

    c) Micrile coreice caract prin apariia lor involuntar, anarhic, ilogic, de amplit

    variabil, de scurt durat, fr scop i care se accentueaz cu micrile voluntare,

    strile emoionale , dimin n repaus i dispar n somn (coreea acuta Sydenham,

    encefalite).

    - leziunile principale sunt n nucleii extrapiramidali,

    Micrile atetoziceSunt aritmice, lente, mai ales la degetele de la mn i picior unde au un aspect vermicular

    i se accentueaz cu emoiile efortul, diminu n repaus i dispare n somn.

    Miocloniile

    = contracii musculare brute, de scurt durat, care intereseaz un muchi sau grup

    muscular, asemntoare cu contraciile musculare produse prin stimularea electric; nu

    dispar n somn;

    - n encefalite, epilepsie, diverse intoxicaii etc

    Convulsiile

    = micri involuntare, brute, intermitente i variabile ce duc la deplasri de segmente;

    - pot fi tonice i clonice;

  • 7/31/2019 Neuro Curs1,2

    6/30

  • 7/31/2019 Neuro Curs1,2

    7/30

    Modificrile ROT :

    - diminuare sau abolire a ROT (multinevrite, polinevrite, radiculite, leziuni medulare i

    boli ale muchilor),

    - n leziunile centrale, n faza flasc ROT sunt abolite la nceput pentru ca n faza

    spastic s se exagereze,

    - leziunile piramidale duc la exagerarea ROT care devin vii, exagerate,

    - clonusul = o succesiune de contracii musculare ca urmare a ntinderii tendonului de

    ctre examinator care determin astfel un reflex continuu.

    5.2. Reflexe patologice

    Reflexul Rossolimo percuia interliniului digito-plantar duce la flexia

    plantar a ultimelor 4 degete,

    Reflexul Bechterew-Mendel idem la percuia osului cuboid,

    Reflexul Hoffmann ciupirea vrfului degetului mediu determin flexia

    reflex a policelui.

    5.3. Reflexele cutanate

    Reflexele cutanate abdominale contracia muchilor abdominali,

    Reflexul cutanat plantar contracia flexorilor tuturor degetelor de lapicioare i contracia moderat a fasciei lata; n leziunile piramidale rspunsul

    este inversat (extensia degetului mare cu desfacerea degetelor n evantai, contracia

    fasciei lata fiind mai ampl)=semnul Babinski.

    6. EXAMENUL SENSIBILTII

    - exam sensibilitii subiective i sensibilitatea obiectiv superficial (exteroceptiv) i

    profund (proprioceptiv);

    Sensibiltatea subiectiv:

    - acuze ale pacientului (dureri, parestezii ...)

    - localizarea, caracterul senzaiilor, intensitatea, modul de apariie, periodicitatea, factorii

    care le influeneaz, durata, modul de manifestare continuu sau intermitent, fact asociai.

  • 7/31/2019 Neuro Curs1,2

    8/30

    Sensibilitatea obiectiv:

    - examin se face , bolnavul avnd ochii lagai pt a nu vedea excitantul,

    - se va face cunoscut modul de examinare i excitantul aplicat nainte de ex.,

    - bolnavul va rspunde prin da la fiecare excitant, va preciza deasemeni locul unde

    excitantul a fost aplicat (topognozia),

    - se va compara aplicndu-se excitantul i de partea presupus sntoas i apoi de

    partea bolnav i se va aprecia dac simte mai puin (hipoestezie) sau de loc (anestezia),

    - pentru a aprecia nivelul tulb. se va merge dinspre regiunea anestezic spre partea

    sntoas;

    Sensibiltatea superficial

    Sensibilitatea tactil:

    - se aplic diferii excitani (vat), bolnavul fiind cu ochii nchii,

    - se va aplica comparativ pe regiunile cercetate, la membre, la corp, pe ambele fee,

    - diminuarea sensibilitii = hipoestezie iar pierderea sensibil = anestezie tactil,

    - topognozia = bolnavul poate delimita zona unde i s-a aplicat excitantul,

    - discriminarea tactil = posibilitatea de a distinge doi excitani aplicai simultan pe

    piele, la o oarecare distan i se va aprecia distana minim (compas).- dermolexia = citirea pe piele cu ochii nchii a unei litere sau cifre desenate pe

    pielea bolnavului de ctre examinator,

    Sensibiltatea termic

    - se examin aplicnd 2 eprubete, una cu ap cald i alta cu ap rece, bolnavul fiind

    cu ochii nchii,

    - dac simte prea tare hiperestezie sau diminuat hipoestezie sau nu simte deloc

    anestezie termic,

    - recele i caldul percepute cu senzaia de cldu = izotermognozie sau ele pot fi

    percepute inversat.

    Sensibilitatea dureroas

    - se va aplica un excitant dureros (vf de ac) i se examineaz la fel ca i n cazul

    celorlalte sensibiliti.

  • 7/31/2019 Neuro Curs1,2

    9/30

    Sensibilitatea profund contient

    - sensibilitatea profund mioartrokinetic: se examineaz deplasnd un deget sau un

    segment mai mare, ntr-o anumit direcie; bolnavul cu ochii nchii trebuie s recunoasc

    segmentul deplasat de examinator precum i direcia deplasrii,

    - sensibilitatea vibratorie: folosim un diapazon pe care il aplicm bolnavului cu

    ochii nchii n diferite regiuni.

    - posibilitatea recunoaterii unui obiect = stereognozie (leziunile parietale duc la

    fenomenul de astereognozie).

    EXAMENUL NERVILOR CRANIENI

    1. Nervul olfactiv

    - se d bolnavului s miroase diferite substane olfactive cunoscute, bolnavul cu

    ochii nchii, va recunoate felul i intensitatea substanei,

    - se compar parte bolnav-parte sntoas,

    - modificri:

    - diminuarea olfactiv = hiposmie,

    - pierderea mirosului =anosmie,

    - perceperea mirosurilor mult mai pronunat = hiperosmie,

    - confundarea diverselor mirosuri =parosmia,

    - mirosuri pervertite, dezeagreabile = cacosmia.

    2. Nervul optic

    Acuitatea vizual (AV)

    - optotip (distan de 5 m),

    - diminuarea AV = ambliopie iar pierderea vederii = amauroz sau cecitate,

    Cecitatea periferic: n leziuni ale retinei sau ale nv. optic, este unilateral;

    Cecitatea cortical (central) se desosebete de cea perif. prin pstrarea reflexelor

    pupilare, normalitatea FO, halucinaii vizuale, tulb. psihice.

    - se va examina i simul culorilor care daca este afectat = discromatopsie.

  • 7/31/2019 Neuro Curs1,2

    10/30

    Examenul cmpului vizual

    - se apreciaz spaiul fixnd lateral cele dou mini ale terapeutului; bolnavul

    care are ochii fici nainte este ntrebat dac percepe cele dou mini ale examinatorului;

    - modificri: hemianopsie homonim sau heteronim,

    cecitate la un ochi sau ambii.

    Examenul fundului de ochi (FO)

    - se efectueaz cu ajutorul unui oftalmoscop, ne arat starea papilei optice i

    aspectul vaselor retiniene;

    - staza papilar sau papilita (papila roie cu dilataii venoase, margini terse,

    proeminent, cu acuitatea vizual redus);

    - edem (sdr. HIC: cefalee, vrsturi, pstrarea relativ a vederii);

    - atrofie optic (papila escavat, decolorat, margini net delimitate i vase

    nguste), poate aprea n contextul unui proces inflam al nv. optic;

    - papilit (vederea este diminuat pn la cecitate).

    Examenul nervilor oculomotori

    - Examenul micrilor globilor oculari- examinarea micrilor globilor oculari n diferite direcii (musc. extrinsec),

    se vor examina i pupilele (musc. intrinsec a irisului);

    - strabism divergent (nv. III), convergent (nv. VI);

    - diplopie;

    - micrile de lateralitate extern sunt limitate datorit oculomotorului extern

    (OME), cele n privirea n sus, n jos sau nuntru sunt consecina oculomotorului comun

    (OMC);

    Examenul pupilei

    - mrimea, forma, inegalitatea, regularitatea, poziia central, reflexele;

    - micorarea uni sau bilateral = mioz iar mrirea = midriaza;

    - Mioza bilateral punctiform hemoragie punctiform;

  • 7/31/2019 Neuro Curs1,2

    11/30

    - Mioza unilateral cu ptoz palpebral i enoftalmie constituie sdr. Claude

    Bernard Horner i arat o leziune C8-D1;

    - Midriaza unilateral este deobicei paralitic, nsoete o paralizie de oculomotor

    comun;

    - Midriaza bilateral se instaleaz n cursul unor intoxicaii (atropin, beladon,

    botulism);

    - Reflexul fotomotor: micorarea pupilei la ptrunderea unui fascicul luminos i

    mrirea pupilei la ntuneric;

    - Reflexul de acomodare: mioz la apropierea unui obiect i midriaz la deprtarea

    lui;

    3. Examenul nv. trigemenExamenul senzitiv

    - se va examina sensibilitatea feei d.p.v subiectiv i obiectiv,

    - subiectiv: bolnavul poate acuza diverse parestezii care s intereseze regiunile

    faciale pe cele 3 ramuri ale nv V,

    sdr. algic: localizat pe ramul maxilar superior sub form de nevralgie

    (esenial sau secundar);

    - obiectiv: se va cerceta sensib. superficial dar i profund; vom aprecia dacsensibilitatea feei este sau nu pstrat sau tulburat, topografia acestor modificri,

    intensitatea lor.

    Examenul motor

    - inspecia foselor temporale i maseterine pe vizualizarea unei eventuale atrofii

    musculare,

    - imposibilitatea micrilor de masticaie de partea leziunii i devierea mandibulei

    de aceai parte cand bolnavul deschide gura sugereaz o leziune unilateral,

    - gura este czut iar masticaia imposibil n leziunile bilaterale,

    Se va examina:

    - dac actul masticaiei este diminuat cu efortul sau sunt variaii in timpul zilei,

    - dac m. masticatori sunt contractai printr-un proces de excitaie (trismus),

    - articulaia temporo-mandibular pt eventualele luxaii,

  • 7/31/2019 Neuro Curs1,2

    12/30

    - reflexul cornean: se produce un clipit la atingerea corneei la ochiul care privete

    de partea opus (refl. este diminuat n leziunile senzitive ale trigemenului),

    - reflexul maseterin: contracia m. maseterin prin percuia mandibulei prin

    intermediul degetului examinatorului, ca raspuns se produce o contracie a m. masticatori

    cu ridicarea mandibulei;

    4. Examenul nv. facial

    Examenul motor

    - funcia motorie va fi apreciat prin inspectarea feei pentru a preciza mimica,

    - n leziunea unilateral se observ o asimetrie facial care dac este n teritoriul

    ramului inf. al facialului, traduce o leziune central iar dac cuprinde i ramul sup. paralizia

    este total i cuprinde nv. facial periferic;- se examineaz motilitatea activ: bolnavul execut diverse micri ale m. inervai

    de facial (ex: micri ale frunii, sprncenei, nchiderea ochiulii, grimase ale feei, micri

    ale buzelor etc);

    - lezarea bilateral a nv. duce la diplegie facial.

    Examenul senzitiv

    - se examineaz dac prezint dureri n regiunea urechii sau retromastoidian,

    - se examineaz gustul n 2/3 ant ale limbii i se va cerceta pentru toate cela 4 modaliti:acru, srat, amar i dulce;

    Vegetativ

    - se va observa cursul normal al lacrimilor, n paralizia periferic observndu-se

    scurgerea lacrimilor pe obrazi (epiphora),

    - se va examina secreia salivar.

    5 Examenul nv. acustico-vestibular

    Examenul clinic al funciei auditive

    Subiectiv persoana poate relata dac aude normal, dac are anumite zgomote n

    urechi sau prezint o diminuare sau chiar lipsa de auz uni sau bilateral.

  • 7/31/2019 Neuro Curs1,2

    13/30

  • 7/31/2019 Neuro Curs1,2

    14/30

    - tulburarea de auz mixt (de transmisie i de percepie) se numete surditate mixt

    i se ntlnete n cadrul interesrii urechii medii i interne (otit sau otoscleroz),

    Examinarea componentei vestibulare

    - subiectiv: bolnavul acuz vertij, senzaia de deplasare a obiectelor din jur sau a

    persoanei respective,

    - obiectiv: echilibrul static, mersul cu ochii nchii sau deschii, proba Romberg.

    Sdr vestibular periferic:

    - staiunea vertical nu este posibil, iar cnd este posibil bolnavul deviaza de

    partea bolnav la nchiderea ochilor,

    - mersul este cu deviere spre partea afectat,

    - la proba braelor ntinse, persoana de examinat fixnd direcia degetelor artat deexaminator, la nchiderea ochilor trebuie s pstreze poziia cu braele ntinse orizontal

    nainte i paralele; n sdr vestibular la nchiderea ochilor, braele vor devia spre partea

    bolnav.

    CURS 2

    CUANTIFICAREA DEFICITELOR NEUROLOGICE

    Cuantificarea deficitelor neurologice n cazul unei hemiplegii, reprezint o etap

    obligatorie care trebuie riguros respectat de ctre terapeut nainte de a ncepe tratamentul

    recuperator.

  • 7/31/2019 Neuro Curs1,2

    15/30

    Tehnica prin care este analizat mobilitatea articular poart numele de bilansau

    testing articular, iar cea care apreciaz fora muscular este denumit bilan sau testing

    muscular.

    Bilanul psihic, n completarea celui motor, permite terapeutului s stabileasc dac

    poate comunica cu pacientul i s observe dac percepiile simbolice sunt conservate sau

    nu. n continuare, efectuarea bilanului social poate s stabileasc n ce msur

    handicapatul este sau nu dependent social.

    Dat fiind intensitatea tulburrilor sfincteriene, ct i relaia observat ntre acestea

    i tulburrile psihice, necesitatea unui bilan sfincterian este de strict necesitate.

    IV. 1.Bilanul motor analitic i global

    IV.1.1. Bilanul articular

    Bilanul articular reprezint msurarea amplitudinilor de micare n articulaii, pe

    toate direciile de micare.

    Cea mai utilizat tehnic este msurarea unghiului de micare cu ajutorul unui

    goniometru. Valoarea unghiului unei micri poate fi apreciat n comparaie cu unghiul

    aceleiai micri a segmentului opus sau cu valorile standard ale amplitudinilor maxime de

    micare articular .Dei testingul articular pare o investigare simpl i la ndemna oricui, a-l considera

    ca atare ar fi o greeal. n timpul executrii lui, se face nu numai o msurtoare a

    unghiului de micare, ci i o apreciere mai complex.

    n primul rnd este aprecierea senzaiei finale (end-feel), resimiit de mna

    testatorului cnd a parcurs ntreaga amplitudine articular posibil ajungnd la limita ei.

    Astfel se pot aprecia 3 tipuri de senzaii:

    - senzaie de duritate, ca de blocare os pe os (end-feel dur);

    - senzaie de rezisten moale care cedeaz pe civa milimetri (end-feel moale);

    - senzaie intermediar, ntre cele dou, caracterizat ca ferm (end-feel ferm).

    Aceste aprecieri sunt foarte importante deoarece orienteaz asupra structurilor

    implicate n limitarea de micare articular.

  • 7/31/2019 Neuro Curs1,2

    16/30

    IV.1.2. Bilanul muscular

    Bilanul muscular reprezint, alturi de bilanul articular, un sistem de tehnici de

    examen manual pentru evaluarea forei fiecrui muchi sau a unor grupuri musculare.

    Scopul acestui bilan este multiplu:

    - ajut att la elaborarea diagnosticului complet funcional, ct i la precizarea

    nivelului lezional (mduv, plex, trunchi nervos);

    - st la baza alctuirii programului de recuperare i stabilete,

    secvenial, rezultatele obinute prin aplicarea acestui program;

    - determin tipul unor intervenii chirurgicale de transpoziii tendomusculare;

    - contureaz deseori prognosticul funcional al pacientului.

    Trebuie ns tiut c testul nu apreciaz dect fora muscular i nu testeaz

    andurana, nici coordonarea, nici performana capacitii globale musculare. De asemenea,testul nu este valid nici pentru for, la spastici.

    Testingul muscular etaleaz unanim admis (Medical Research Council 1976),

    urmtorul model care nscrie o scal cu cinci trepte de la 0 la 5 dup cum urmeaz:

    - 0 : absena contraciei musculare;

    - 1 : contracie muscular fibrilar, fr deplasarea segmentelor;

    - 2 : contracie muscular cu deplasare de segmente, dar fr a nvinge

    gravitaia;- 3 : contracie muscular cu deplasare de segmente, ce poate nvinge

    gravitaia sau o rezisten uoar impus de examinator;

    - 4 : contracie muscular ce poate nvinge rezistene mari;

    - 5 : contracie muscular de for normal.

    Testingul muscular manual are la baz dou idei de excelen ale profesorului

    Robert Lovett de la Universitatea Harvard (1912).

    Prima a fost introducerea rezistenei gravitaiei pentru fora 3, care desparte net

    pacienii cu incapacitate sever de cei cu capaciti normale sau convenabile.

    A doua idee a fost n diferenierea acestei ultime categorii (subiecii cu for peste 3) prin

    aplicarea unor rezistene suplimentare pentru a se putea individualiza normalitatea.

  • 7/31/2019 Neuro Curs1,2

    17/30

    IV.1.2. Testarea tonusului muscular

    Tonusul muscular este definit ca rezistena muchiului oferit la ntinderea

    pasiv. Tulburrile tonusului muscular i/sau tulburrile de coordonare, frecvent ntlnite

    la bolnavii hemiplegici, altereaz considerabil postura static a acestor subieci .

    Testarea tonusului muscular ne pune n eviden normotonia, hipertonia sau

    hipotonia muscular.

    Hipotonia, scderea pn la dispariia tonusului muscular, apare n leziuni medulare

    cu interesarea motoneuronilor, n neuropatii periferice, n boli musculare.

    Hipertonia se manifest clinic prinspasticitate (suprancrcri pe calea piramidal

    cu excitabilitate crescut a motoneuronilor alfa) i prin rigiditate (suprancrcri pe calea

    extrapiramidal cu excitabilitatea motoneuronilor gama crescut).

    Testarea tonusului muscular se face prin extensia pasiv rapid a unui segment,ceea ce va duce la alungirea muchiului, cu apariia reflexului miotatic (strech reflexul),

    care se va opune micrii de alungire, crend testatorului o senzaie de rezisten.

    Severitatea hipertoniei clasice este apreciat pe baza scalei Ashworth. Este vorba

    de o scal cu cinci trepte, notat de la 0 la 4, care difereniaz spasticitatea n funcie de

    intensitatea reflexului miotatic i care se practic la o vitez v2 .

    Scor 0 Tonus normalScor 1 Uoar cretere a tonusului muscular, se simte o senzaie de rezisten la

    ntinderea muchiului.Scor 2 Hipertonie medie.

    Segmentul mai poate fi nc mobilizat.Scor 3 Hipertonie marcat. Mobilizarea pasiv a segmentului devine dificil.Scor 4 Limitare articular. Clonus. Segmentul rmne imobilizat n flexie sau extensie,

    n abducie sau adducie.

    O problem de diagnostic rmne diferenierea hipertoniei, piramidal sau

    extrapiramidal, spastic sau rigid.

    O serie de date clinice i de teste, n marea majoritate a cazurilor, pot face

    precizarea. Astfel:

  • 7/31/2019 Neuro Curs1,2

    18/30

    - Rezistena la ntindere n spasticitate d senzaia de lam de briceag, fiind

    prezent doar la nceputul micrii, apoi disprnd brusc, n timp ce n rigiditate senzaia

    este de roat dinat, rezistena manifestndu-se pe toat amplitudinea de micare.

    - Schimbnd poziia corpului sau membrului, spasticitatea crete mult, rigiditatea

    modificndu-se puin.

    - Hipertonia din spasticitate o gsim n special pe muchii antigravitaionali, n timp

    ce hipertonia din rigiditatea extrapiramidal este difuz.

    - n somn hipertonia spasticului scade pn la dispariie, n timp ce rigiditatea se

    modific puin.

    - Orice excitant extern crete hipertonia la spastici, o modific puin la

    extrapiramidali.

    n ceea ce privete bilanul motor global, micrile sunt mult mai complexe i seurmrete participarea simultan a mai multor muchi sau grupe musculare, putnd interesa

    fie numai unul din membrele plegice, fie hemicorpul n ntregime.

    Cuantificarea n acest bilan muscular global respect tot o scal de cinci cu

    urmtoarele criterii de difereniere:

    - 0: absena micrii;

    - 1: micarea slab ce ilustreaz numai intenia;

    - 2: micarea se realizeaz numai parial;- 3: micarea este realizat n toat amplitudinea sa, dar cu dificultate;

    - 4: micarea se realizeaz cu uurin dar cu for i vitez de execuie

    mai sczute dect pe partea sntoas;

    - 5: micare normal.

    n ultima vreme au fost elaborate o serie de teste menite s evalueze calitatea

    micrilor crora li s-ar putea pretinde o finalizare cu caracter utilitar .

    Prezentm n continuare cele mai reprezentative micri, difereniate pe membre:

    Membrul superior: ducerea minii la gur, la clavicula de aceeai parte sau la

    genunchiul opus; abducia braului sub orizontal i peste orizontal; ducerea minii la

    spate; pronaia i supinaia antebraului; nchiderea i deschiderea complet a minii;

    apucarea i lsarea unui obiect din mn; pentru police se evalueaz toate tipurile de pense

  • 7/31/2019 Neuro Curs1,2

    19/30

  • 7/31/2019 Neuro Curs1,2

    20/30

    micare;

    - momentul de terminare a micrii (poziia corpului, membrelor; baza

    de susinere);

    - aprecierea amplitudinii micrii;- calitatea micrii (vitez, ritm, estetic etc.).

    3) Etapa a treia este etapa n care testatorul se implic activ alturi de pacient n

    realizarea micrilor comandate. El intervine pentru a corecta aliniamentul, a modifica o

    micare atipic, a ajuta executarea unei micri care nu poate fi fcut independent, a bloca

    micrile trucate.

    4) Etapa a patra are ca obiectiv evaluarea incapacitilor relevante, de fapt o

    apreciere analitic a tuturor cauzelor disfuncionale care stau la baza deficitului de micare,cum ar fi: limitri ale amplitudinii de micare, scdere de for, de rezisten muscular, de

    aliniament, de echilibru etc.

    5) Etapa a cincea este etapa analizei informaiilor, n care se face o list a

    problemelor pacientului i se caut o modalitate de rezolvare a acestora.

    Dintre testele formale, standardizate, care apreciaz incoordonarea, amintim:

    - testul index nas,

    - testul marionetelor,

    - testul clci genunchi,

    - testarea fenomenului Holmes,

    - testarea scrisului,

    - testul trasrii optului pe duumea.

    n testarea incoordonrii exist cteva reguli:

    - naintea testrii se vor evalua mobilitatea articular, tonusul i fora

    muscular;

    - testrile se fac din diverse posturi;

    - se apreciaz abilitatea micrii fr stabilizarea articulaiilor proximale, apoi

    comparativ stabiliznd articulaia proximal apoi pe urmtoarea spre distal observnd

    performana execuiei;

  • 7/31/2019 Neuro Curs1,2

    21/30

    - n execuia micrilor informale sau a testelor formale se va da atenie

    observrii tremorului de repaus sau intenional;

    - uneori se aplic nite greuti ca nite manete la extremiti n timpul

    activitii pentru a constata dac se agraveaz incoordonarea;- se urmrete dac starea emoional sau starea de oboseal agraveaz

    incoordonarea.

    IV.1.4.Testarea echilibrului

    Pentru o mai buna evaluare a bolnavului hemiplegic trebuie luate n consideraie i

    aprecierea tulburrilor de echilibru.

    n serviciile de specialitate sunt utilizate bilanuri funcionale menite s aduc

    informaii complexe, cci pacientul este pus s ndeplineasc o serie de aciuni care cer

    oarecare abiliti. Iat cteva teste:

    1. Scala echilibrului Berg reprezint o list de 14 aciuni pe care pacientul

    trebuie s le execute. Dup modul cum sunt executate fiecare se codific cu 0-1-2-3-4

    ( 0 - incapabil s execute, iar 4 execut fr nici o dificultate) .

    2. Scala abilitilor de micare are 10 teste de mobilizare.

    Aceast scal utilizeaz ca scor cuantificrile 0-1-2 (0 incapabil; 1 performeaz cu

    dificultate; 2 performeaz fr dificultate).

    3. Testul ridic-te i mergi este foarte frecvent utilizat la btrni,

    hemiplegici.

    i acest test se poate cuantifica pe scala 0-1-2-3. Practic, el se desfoar astfel: pacientul

    st pe scaun, i se comand s se ridice n picioare (fr sprijin), s mearg 6-10 m, s se

    ntoarc i s se reaeze pe scaun. Durata acestor aciuni se poate cronometra .

    4. Testul de mers Tinetti este o analiz a ctorva componente ale mersului,

    care

    se poate face i la vitez obinuit a pacientului sau/i la vitez crescut. i la acest test

    gradele de apreciere pot fi 0-1 sau 0-1-2.

  • 7/31/2019 Neuro Curs1,2

    22/30

    5. Scala evalurii mersului este mai complex dect testul de mers Tinetti,

    cci introduce o serie de micri automate din mers ale articulaiilor membrelor inferioare

    i ale membrelor superioare. Scala de grade de apreciere este 0-1-2-3, n care ns 0 este

    normalitatea i 3 este aspectul cel mai grav.

    Bilanul psihic

    Existen tulburrilor psihologice la bolnavii hemiplegici i gsesc explicaia, n

    primul rnd, prin efectul direct al leziunilor ce au generat paralizia. Sunt incriminate, de

    asemenea, att, reaciile de decompensare afectiv, specifice handicapailor fizic, ct i

    insuficienta pregtire psihologic a acestora.

    Manifestrile bolnavului ilustreaz nete tulburri de comportament, trecnd de la

    stri de depresie la cele de euforie, egocentrism, scderea puterii de concentraie i

    rigiditatea proceselor de gndire.

    Aceste tulburri sunt considerate, n opinia majoritii autorilor, ca cel mai mare

    obstacol n calea recuperrii.

    Strile depresive trebuie i ele luate n consideraie deoarece influeneaz

    considerabil calitatea vieii la bolnavii postAVC .

    Cuantificarea lor presupune o scal de evaluare a tulburrilor psihice dup cum

    urmeaz: 0 rar sau niciodat, 1 doar 1-2 zile la 2-4 sptamni, 2 ocazional, cte 3-4zile la 1-2 sptmni, 3 aproape tot timpul.

    Ca bilan negativ asupra revalidrii bolnavului hemiplegic se nscriu: tulburrile de

    orientare n timp i spaiu, tulburrile de schem corporal, neglijarea membrelor

    paralizate, tulburrile de praxie i agnoziile etc.

    O clasificare a celor mai importante tulburri psihice a fost fcut de ctre Adams

    i Hurwitz:

    - tulburri psihice: depresie, anxietate, fric, pierderea iniiativei;

    - tulburri intelectuale: amnezie, scderea puterii de ntelegere i judecat;

    - tulburri psihomotorii: agitaie, apatie, confuzie, stri delirante;

    - alte tulburri psihice: agnozie, apraxie, tulburri de schem corporal;

    - alte tulburri organice: activitate sexual, persistena sincineziilor, tulburri ale

    cmpului vizual.

  • 7/31/2019 Neuro Curs1,2

    23/30

    Bilanul social

    Bilanul social este considerat de mai mare importan dect cel motor, dat fiind

    faptul c scopul final al recuperrii nu este micarea, ci obinerea unor abiliti cu finalizare

    utilitar .

    De aceea, lupta mpotriva dependenei sociale vizeaz dou mari obiective:

    - capacitatea de autoservire,

    - autonomia de deplasare.

    a) Capacitatea de autoservire i perspectiva unei posibile reinserii profesionale

    sau reprofesionalizri oblig la o explorare minuioas a minii.

    Mna plegic parcurge n evoluia ei dou etape, etapa de mn pilon (global) i

    cea de mn digital. Pentru fiecare din acestea vom descrie cte trei trepte de evoluie.

    Mna pilon sau global, n etapa 1-a poate s in o saco, n etapa a 2-a se

    noteaz o utilizare activ, dificil i fr siguran de execuie, iar etapa a 3-a permite o

    utilizare apropiat de normal sau chiar normal.

    n aceeai concepie, mna digital este realizat i n relaie cu mna sntoas,

    stabilind tot trei trepte de evoluie. Prima treapt atribuie minii plegice numai folosirea ei

    n condiii pasive; treapta a 2-a asigur participarea n condiii active, dar numai de

    susinere i nu bimanual; treapta a 3- a evideneaz o bimanualitate real.Testrile utilizeaz sistemul scalelor n care sunt listate o serie de activiti ce vor

    primi coeficieni n funcie de capacitatea individului de a le performa.

    Sistemul scalelor, introdus n 1957 de Rankin, s-a dezvoltat rapid, existnd azi

    zeci, sute de astfel de scale, dar, bineneles, doar cteva dintre ele i-au ctigat o

    recunoatere mai larg . Sistemul se bazeaz pe realizarea unor scoruri sau grade care reies

    din notarea fiecrei ntrebri sau a fiecrui element al scalei, iar scorul total care ne

    orienteaz rapid asupra severitii strii de incapacitate.

    Scorurile reprezint totalurile cifrelor notate pentru fiecare element din scal.

    Aceste totaluri, n funcie de mrimea lor, categorisesc pacienii, din punct de vedere

    funcional, ntre normali sau independeni i complet dependeni.

    Prezentm, n continuare, cteva scale care sunt azi frecvent utilizate n practica

    curent: indicele Barthel (BI) i indicele de independen funcional (MIF).

  • 7/31/2019 Neuro Curs1,2

    24/30

    Indicele Barthel, introdus n 1965, nregistreaz 10 activiti cu scoruri ntre 0

    (dependen total) i 10 (independen total). Are o foarte bun valabilitate i

    reproductibilitate, iar sensibilitatea poate fi mrit prin introducerea de noi categorii i

    funciuni .

    Barthel a aplicat scala lui la pacienii hemiplegici dup accidentele vasculare

    cerebrale.

    Indicele Barthelpermite:

    - evaluarea msurilor i tehnicilor de recuperare,

    - evaluarea consecinelor funcionale induse de incapacitile observate,

    - verificarea prognosticului de evoluie i observarea progreselor realizate de

    bolnavii hemiplegici n ceea ce privete autonomia,

    - evoluia funcional n timp.Testul Barthel poate avea ca scor de la 0 la 100 de puncte. Cu ct scorul este mai

    mare, cu att starea funcional a pacientului este mai bun. Conform unui studiu recent,

    indicele Barthel nu este influenat semnificativ de factori precum: vrsta, afazia,

    hemineglijena, tulburrile cognitive i situaia socio-familial .

    Msurarea independenei funcionale (MIF) este frecvent utilizat n diverse studii.

    Ea stabilete starea de dependen a bolnavului hemiplegic, dac necesit asisten sau nu .

    1 individ cu dependen complet prin asisten total (autonomie = 0%);2 individ cu dependen complet prin asisten maximal (autonomie = 25%);

    3 individ cu dependen modificat, necesit ajutor moderat ( autonomie = 50%);

    4 individ cu dependen modificat, necesit ajutor minim (autonomie = 75%);

    5 individ cu dependen modificat prin supraveghere;

    6 individ cu independen modificat (are nevoie de aparate, baston, ochelari

    etc.);

    7 individ complet independent.

    Indivizii cu gradele 5-1 se nelege c au nevoie de ajutor.

    Scala MIF are 18 elemente de apreciere, din care 3 comport micare, iar 5 sunt

    elemente cognitive. Cele 18 elemente sunt mprite in 6 grupe.

    Dup cum s-a putut observa, sistemul scalelor de evaluare are n vedere calitatea

    vieii, performana general a pacienilor cu deficite motorii.

  • 7/31/2019 Neuro Curs1,2

    25/30

  • 7/31/2019 Neuro Curs1,2

    26/30

    Rezultatele sunt scalate, dndu-se un punctaj pentru fiecare activitate. Iat o

    apreciere pe grade de independen i de dependen:

    A. Grade de independen:

    1. performan normal;

    2. performan adecvat, dar dependent de aparate, instalaii amenajri

    speciale;

    3. necesit supraveghere pentru ndeplinirea activitilor.

    B. Grade de dependen:

    1. necesit asistare;

    0. activitate imposibil.

    De asemenea, mult mai utilizat este i urmtoarea scal de apreciere:

    1. Independent.2. Supravegheat (poate performa singur activitile, dar necsit o persoan de

    protecie).

    3. Asisten minim (necesit supraveghere i o asisten de cca 20%).

    4. Asisten moderat (necesit asistare de 20-50%).

    5. Asisten maximal (asisten de 50-80%).

    6. Dependent (poate performa cteva activiti, dar obosete uor, activeaz

    ncet, are nevoie de echipamente i amenajri, dar n marea majoritate a cazurilor arenevoie de peste 80% asistare).

    Activitile vieii zilnice au fost mprite n ultimul timp n dou categorii:

    - ADL urile propriu-zise, care sunt activitile de baz personale (autongrijire,

    mobilitatea, comunicare etc.).

    - ADL urile instrumentale, care reprezint activiti mai elaborate, ce utilizeaz

    aparatur, se refer la ngrijirea sntii, la activitile comunitare sau sociale etc.

    Evaluarea ADL-urilor nu este complet dac se limiteaz doar la aprecierea

    capacitii de aciune a pacienilor. Este obligatorie i o evaluare a mediului n care triesc

    acetia, deoarece mediul ambiental poate fi un obstacol suplimentar sau, din contr, un

    ajutor important n executarea activitilor zilnice.

    n plus, rentoarcerea hemiplegicului n mediul su familial ridic problema

    capacitii de autoservire, pentru a nu bloca n preajma sa o persoan valid. De aceea, sunt

  • 7/31/2019 Neuro Curs1,2

    27/30

  • 7/31/2019 Neuro Curs1,2

    28/30

    Se urmresc o serie de aspecte, precum: echilibru, simetria, poziia piciorului,

    comportarea lanului kinematic al membrului inferior, micrile membrelor superioare,

    micrile bazinului i ale trunchiului. n literatura de specialitate exist studii recente care

    se refer la analiza micrilor trunchiului la bolnavii postAVC .

    Avnd n vedere importana social a mersului, i-au fost atribuite patru trepte

    valorice n felul urmtor:

    - 0 impoten total,

    - 1 mers susinut activ de ambele pri,

    1A mers susinut activ de o singur parte,

    1B mers susinut pasiv de partener sau de bare paralele,

    - 2 mers asistat,

    - 3 mers autonom pe distane scurte,- 4 mers autonom, inclusiv coborre trepte.

    n afara cuantificrii propuse mai sus, evaluarea mersului a mai fost realizat i n

    scara valoric de la 0 la 5 , aa cum a fost conceput i pentru celelalte bilanuri funcionale

    globale:

    - 0 mers imposibil, bolnavul fiind incapabil s peasc singur;

    - 1 - mers posibil numai pe distane scurte, n sprijin asistat;

    - 2 mers independent, n sprijin, dar lent i nesigur;- 3 mers independent, lent dar sigur, eficien la limit;

    - 4 mers independent, dar nu n condiii optime (chioptare, ritm ingal,

    sprijin n baston sau ortez);

    - 5 mers n limite normale sau apropiat de normal, chiar dac necesit un

    sprijin minim.

    Bilanul ortopedic

    n evoluia sa, datorit permanentizrii retraciilor musculo-tendinoase,

    hemiplegia poate duce la poziii vicioase ale segmentelor membrelor de partea plegic,

    dintre care se remarc cea n varus equin a labei piciorului i fixarea n pronoflexie a

    membrului superior.

  • 7/31/2019 Neuro Curs1,2

    29/30

  • 7/31/2019 Neuro Curs1,2

    30/30

    existena ei i parametrii cistometrici i sfincterometrici investigai, la fel ca i cu gravitatea

    hemiplegiei sau lateralizarea hemisferic.

    Infecia urinar cronic rmne n continuare problema cazurilor grave cu come

    prelungite i tulburri psihice accentuate, ce exclud cooperarea bolnavului, dar i a

    tratamentelor nejudicos conduse n perioada acut i postacut a infeciei. Vor fi totdeauna,

    n aceste cazuri, supravegheate bolile asociate, ntre care diabetul zaharat i prostatita

    cronic.

    Ct privete staza vezical, aceasta se datoreaz poziiei de decubitus

    permanentizat, ce asigur urinarea numai prin preaplin.

    n aceast situaie sunt preferate condiiile riguroase de igien a sondei a

    demeure, incriminat n 90% din infeciile urinare.

    Bilanul sfincterian vezical trebuie s precizeze tipul de incontinen: cu evacuare

    lent, ce presupune o hiporeflectivitate vezical, sau cu emisiune precipitat, determinat

    de hiperreflectivitatea acesteia. Se noteaz dac exist sau nu autonomie sfincterian i

    dac exist tulburri sexuale.

    Codificarea bilanului sfincterian nc nu a fost propus sub o form care s fi

    ntrunit coninutul i calitile necesare de a-i permite menionarea situaiei sfincteriene n

    foile medicale de observaie sau de bilan.

    Totui, acesta va trebui s fie cu perseveren notat, deoarece n fazele iniiale deevoluie a hemiplegiei pstreaz o mare valoare prognostic, iar ulterior poart riscul

    infeciilor urinare cronice i al tulburrilor trofice cutanate .