case neuro

58
Oleh: Ignatia Eva Evelyne Hendrawan (406127097) Pembimbing: Dr. Rini Andriani, Sp.S

Upload: anggelina1990

Post on 21-Jul-2015

397 views

Category:

Health & Medicine


4 download

TRANSCRIPT

Page 1: Case neuro

Oleh:Ignatia Eva Evelyne Hendrawan(406127097)

Pembimbing:Dr. Rini Andriani, Sp.S

Page 2: Case neuro
Page 3: Case neuro

Vaskularisasi Otak

• Otak mendapat darah dari 2 arteri utama : a.carotis interna (80%) & aa.vertebralis (20%)

Page 4: Case neuro

A.Carotis Interna

• Cabang-cabangnya :1. A. Cerebri Anterior2. A. Cerebri Media3. A.Cerebri media yang berpenetrasi 4. A. Cerebri Posterior5. A. Choroidal Anterior

• Memperdarahi cerebral hemispheres

Page 5: Case neuro

ARTERI CEREBRI ANTERIOR• Cabang di permukaan :

– Bagian inferior lobus frontal– Permukaan medial lobus

frontal dan parietal– Anterior corpus collosum

• Cabang yang berpenetrasi :– Cerebrum bagian dalam– Diencephalon– Struktur limbik– Bagian atas caudate

ARTERI CEREBRI MEDIA• Cabang di permukaan :

– Keempat lobus + insula

• Cabang yang berpenetrasi :– Bagian dalam substansia alba– Beberapa bagian diencephalon

ARTERI CHOROIDAL ANTERIOR– Bagian anterior hipocampus

ARTERI CEREBRI POSTERIOR• Cabang di permukaan :

– Lobus occipitalis– Inferior lobus temporal– Posterior corpus collosum

• Cabang yang berpenetrasi :– Sebagian thalamus– Sebagian mesencephalon

Cabang A.Carotis Interna

Page 6: Case neuro

Aa. Vertebralis• Aa. Vertebralis dex-sin bersatu pada batas bawah pons menjadi a. basilaris

= SISTEM VERTEBROBASILER

• Cabang-cabang A.Basilaris t.u memperdarahi batang otak

– Medulla :• Anterior spinal artery• Posterior spinal artery• Vertebral artery• Posterior inferior cerebellar artery

– Pons :• Pontine Arteries• Anterior inferior cerebellar artery• Superior cerebellar artery

– Mesencephalon :• Posterior CA• Superior CA• Quadrigeminal

Page 7: Case neuro
Page 8: Case neuro

Definisi

Deficit neurologist akut yang disebabkan oleh gangguan aliran darah yang timbul secara mendadak dengan tanda dan gejala sesuai dengan daerah fokal otak yang terkena (WHO, 1989).

Page 9: Case neuro

Tidak dapat dimodifikasi : Usia Jenis kelamin Herediter Ras / Etnis

Dapat dimodifikasi : Hipertensi Penyakit Jantung Diabetus Mellitus Aterosklerosis Trans Iskemik Attack yang

berulang Dislipidemia Obesitas

Merokok Minum kopi Kontrasepsi oral Kecanduan obat Hiperhomosisteiemia Sindrom Antifosfolipid Hiperurisemia Peninggian Hematokrit Peninggian kadar

Fibrinogen Peningkatan kadar

Haemoglobin

FAKTOR RESIKO

Page 10: Case neuro

CVD

Page 11: Case neuro

Etiologi cvd hemorrhagic

Page 12: Case neuro

Klasifikasi

Menurut WHO, dalam International Statiscal Classification of Diseases

and Related Health Problem 10th Revision, Stroke Hemoragik dibagi atas:

a. Perdarahan Intraserebral:pendarahan yang terjadi didalam jaringan otak. Primer berasal dari pembuluh darah dan bukan karena trauma Luyendyk & Schoen membagi PIS menurut cepatnya gejala klinis

memburuk1. Akut, dan cepat memburuk dalam 24 jam2. Subakut, dengan krisis terjadi antara 3-7 hari3. Subkronis, bila krisisnya 7 hariGejala prodromal:nyeri kepala yang hebat sekali karena hipertensi, mual muntah ,Hemiplegia/hemiparese biasanya terjadi sejak permulaan serangan. Kesadaran biasanya cepat menurun dan cepat masuk koma

b. Perdarahan Subaraknoid: adalah keadaan terdapatnya/masuknya darah ke dalam ruangan subarachnoid

Page 13: Case neuro

Intracerebral Subaraknoid

pasien dengan hipertensi dan aterosklerosis serebral ruptur p.darah Haemorrhagi membesar penurunan kesadaran dan abnormalitas tanda vital.

Akibat trauma atau hipertensi, tetapi penyebab paling sering adalah kebocoran aneurisme pada area sirkulus Willisi dan malformasi arteri vena kongenital padaotak. Perdarahan sering berulang dan menimbulkan vasospasme hebat.

STROKE HEMORAGIK

Page 14: Case neuro

pendarahan ke dalam ruang (ruang subarachnoid) diantara lapisan dalam (pia mater) dan lapisan tengah (arachnoid mater) pada jaringan yang melindungan otak (meninges).

KOMPLIKASI Hydrocephalus : dalam waktu 24 jam.

Darah dari subarachnoid hemorrhage bisa menggumpal → bisa mencegah cairan cerebrospinal di sekitar otak dari kekeringan seperti normalnya → penumpukan darah di dalam otak → meningkatkan tekanan di dalam tengkorak.

Vasospasm : sekitar 3 sampai 10 hari setelah pendarahanArteri di dalam otak bisa kontraksi (kejang) → membatasi aliran darah menuju otak → jaringan otak tidak mendapatkan cukup oksigen dan bisa mati → seperti stroke ischemic.

Pecahan kedua : kadangkala pecahan kedua terjadi, biasanya dalam waktu seminggu.

Subarachnoid Hemorrhage

STROKE HEMORAGIK

Page 15: Case neuro

Hunt and Hess grading scale for acute SAHGRADE CHARACTERISTIC

1 Headache

2 Meningeal signs, severe headache, cranial neuropathy

3 Lethargy; inattentiveness, requiring repeated stimulation to remain alert; hemiparesis

4 Stupor; brief arousal only to painful stimulus

5 Coma- no arousal to any stimulus

STROKE HEMORAGIK

Page 16: Case neuro

PatofisiologiHipertensi

Penebalan dan degeneratif pembuluh darah

Ruptur arteri serebral

Perdarahan menyebar dengan cepat

Iritasi pada pembuluh darah otak

Perdarahan berhenti dengan terbentuknya trombus

Darah mulai direabsorbsi

Jika terjadi ruptur ulangan

Terhentinya aliran darah ke bagian tertentu

Iskemik fokal

Infark jaringan otak

STROKE HEMORAGIK

Page 17: Case neuro

Gejala Perdarahan Intraserebral Perdarahan Subaraknoid

Gejala prodormal tidak jelas,kecuali nyeri kepala karena hipertensi.

Serangan pada siang hari, saat aktivitas atau emosi/marah.

Sifat nyeri kepala yang sangat hebat.

Mual dan muntah sering terdapat pada permulaan serangan.

Hemiparesis/hemiplegi biasa terjadi sejak permulaan serangan.

Kesadaran biasanya menurun dan cepat masuk koma (65% terjadi kurang dari setengah jam, 23% antara ½ s.d. 2 jam dan 12% terjadi setelah 2 jam, sampai 19 hari).

Gejala prodormal berupa nyeri kepala hebat dan akut.

Mual & muntah Kesadaran sering

terganggu dan sangat bervariasi.

Edema papil dapat terjadi bila ada perdarahan subhialoid karena pecahnya aneurisma pada arteri komunikans anterior atau arteri karotis interna.

Page 18: Case neuro

VS

STROKE HEMORAGIK

Page 19: Case neuro

Gambaran perbedaan perdarahan Intraserebral dan Subarachnoid

Page 20: Case neuro

Diagnosis

1. Anamnesa: Gejala awal Perkembangan gejala/keluhan pasien Faktor resiko (hipertensi, fibrilasi atrium, DM,

merokok, pemakaian alkohol) Pemakaian obat, terutama kokain Pengobatan yang sedang dijalani, termasuk obat

yang baru dihentikan

Page 21: Case neuro

2. Pemeriksaan fisik:

– TTV & KU

– Status respirasi & saturasi O2

– Evaluasi fx jantung, bunyinya & pemeriksaan

EKGdeteksi iskemia jantung atau murmur end

okarditis

– GCS

Page 22: Case neuro

3. Pemeriksaan penunjang:

• Lab test:

– coagulation studies,

– complete blood count,

– liver fx test,

– Measurement of

arterial blood gases.

– Urine test.

Page 23: Case neuro

Pemeriksaan penunjangHead CT Scan stroke non hemorhargi terlihat adanya infark sedangkan pada stroke haemorhargi

terlihat perdarahan

Pemeriksaan lumbal Pungsi

Diperiksa kimia sitologi, mikrobiologi, virologi . Disamping itu dilihat pula tetesan cairan cerebrospinal saat keluar baik kecepatannya, kejernihannya, warna dan tekanan yang menggambarkan proses terjadi di intra spinal.Pada stroke non hemorargi akan ditemukan tekanan normal dari cairan cerebrospinal jernih. Pemeriksaan pungsi cisternal dilakukan bila tidak mungkin dilakukan pungsi lumbal. Prosedur ini dilakukan dengan supervisi neurolog yang telah berpengalaman

Elektrokardiografi (EKG)

Untuk mengetahui keadaan jantung dimana jantung berperan dalam suplai darah ke otak. d. Elektro Encephalo Grafi Elektro Encephalografi mengidentifikasi masalah berdasarkan gelombang otak, menunjukkan area lokasi secara spesifik

Angiograficerebral

Membantu secara spesifik dalam mencari penyebab stroke seperti perdarahan atau obstruksi arteri, memperlihatkan secara tepat letak oklusi atau ruptur

MagnetikResonansiImagine(MRI)

Menunjukkan darah yang mengalami infark, haemorhargi, Malformasi Arterior Vena (MAV). Pemeriksaan ini lebih canggih dibanding CT Scan.

Ultrasonografi dopler

Mengidentifikasi penyakit Malformasi Arterior Vena

Page 24: Case neuro

Penatalaksanaan stroke akut di UGD ‘Golden period’ pada stroke adalah 3-6jam setelah terjadinya serangan. Penatalaksanaan yang cepat dan tepat sangat memegang peranan besar

dalam menentukan hasil akhir pengobatan. Hal yang harus dilakukan:

Stabilisasi pasien dengan tindakan ABC Pertimbangkan intubasi bila kesadaran stupor atau koma, atau gagal nafas Pasang jalur infus IV dengan larutan saline normal 0,9% dgn kecepatan

20ml/jam. Beri oksigen 2-4 L/mnt melalui kanil hidung Jangan beri makan atau minum lewat mulut Buat rekaman EKG dan lakukan foto rontgen toraks Ambil sampel pemeriksaan darah Jika ada indikasi, lakukan tes2 berikut: kadar alkohol, fgs hati, gas darah arteri,

dan skrining toksikologi Tegakkan diagnosis berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik CT scan atau MRI bila alat tersedia

Page 25: Case neuro

Pengobatan

Page 26: Case neuro

ManajemenKomplikasi

Page 27: Case neuro

PENATALAKSANAANProtokol Penatalaksanaan Strok Hemoragik1. Singkirkan kemungkinan koagulopati :

Pastikan hasil masa protrombin dan massa tromboplastin parsial adalah normal Jika massa protrombin memanjang plasma beku segar (FFP)

dan vitamin K Koreksi antikoagulasi heparin dengan protamin sulfat.

2. Kendalikan hipertensi Berbeda dengan infark serebri akut,pengendalian TD lebih agresif

pada pasien dengan perdarahan intraserebral akut. TD tinggi perburukan edema perihematoma dan kemungkinan

perdarahan ulang. Jika TD sistolik >180 mmHg diturunkan sampai 150-180 mmHg

dengan labetolol,penghambat ACE (kaptopril) atau antagonis kalsium (nifedipin)

STROKE HEMORAGIK

Page 28: Case neuro

PENATALAKSANAAN3. Pertimbangkan konsultasi bedah saraf

Bila perdarahan serebelum diameter > 3 cm atau volum >50 ml. Dilakukan dekompresi atau pemasangan pintasan ventrikulo-peritoneal bila

ada hidrosefalus obstruktif akut atau kliping aneurisma.

4. Pertimbangkan angiografi– Untuk menyingkirkan aneurisma atau malformasi arteriovenosa.– Dilakukan pada pasien usia muda (< 50 tahun) yang non-hipertensif.

5. Berikan manitol 20 % untuk pasien dengan koma, tanda-tanda tekanan intrakranial yang meninggi dan ancaman herniasi. Hiperventilasi dapat dilakukan untuk membantu menurunkan tekanan intrakranial.

STROKE HEMORAGIK

Page 29: Case neuro

PENATALAKSANAAN6. Pertimbangkan fenitoin pada pasien dengan

perdarahan luas dan derajat kesadaran menurun.

7. Perdarahan subaraknoid Nimodipin dapat diberikan untuk mencegah

vasospasme pada perdarahan subaraknoid primer akut. Tindakan operasi dapat dilakukan pada perdarahan

subaraknoid stadium I dan II akibat pecahnya aneurisma sakular Berry (clipping) dan adanya komplikasi hidrosefalus obstruktif (VP Shunting)

STROKE HEMORAGIK

Page 30: Case neuro

PENATALAKSANAAN8. Perdarahan intraserebral

Obati penyebabnya Turunkan tekanan intrakranial yang meninggi Berikan neuroprotektor Tindakan bedah, dengan pertimbangan usia dan skala Glasgow (>4),

hanya dilakukan pada pasien dengan:a. Perdarahan serebelum dengan diameter > 3 cm (kraniotomi

dekompresi)b. Hidrosefalus akut akibat perdarahan intraventrikel atau

serebelum (VP shunting)c. Perdarahan lobar di atas 60 cc dengan tanda-tanda peninggian

tekanan intrakranial akut dan ancaman herniasi9. Tekanan intrakranial yang meninggi pada pasien strok dapat diturunkan

dengan salah satu cara/gabungan berikut ini :a. Manitol bolusb. Gliserol 50% oralc. Furosemid intravenad. Intubasi dan hiperventilasi terkontrole. Tindakan kraniotomi dekompresif

STROKE HEMORAGIK

Page 31: Case neuro

Prognosis

35% meninggal aneurism 5 % meninggal dalam beberapa minggu

pendarahan dari pecahan kedua Orang yang bertahan untuk 6 bulan tetapi

yang tidak melakukan operasi untuk aneurysm memiliki 3% kemungkinan mengalami pecahan lainnya setiap tahun.

STROKE HEMORAGIK

Page 32: Case neuro

Daftar pustaka

Adams. Principle of Neurology. New York: Mc Graw-Hill: 2009

Brust JCM, editor. Lange : current diagnosis & treatment neurology. McGraw Hill : USA, 2007.

Page 33: Case neuro

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Setin Umur : 60 th Jenis Kelamin : perempuan Pekerjaan : Pedagang Status : Menikah Alamat : Rawa bebek RT 10,RW

11 no 11Penjaringan

Page 34: Case neuro

Tanggal Masuk : 05 / 12/ 2013 Tanggal Pemeriksaan : 20/ 12 /

2013 Jam Pemeriksaan : 14.00 WIB

Page 35: Case neuro

Anamnesa : Allo-anamnesa

Keluhan Utama:Lemas separuh badan kanan

Page 36: Case neuro

Riwayat Perjalanan PenyakitPada tanggal 5 desember 2013 pk 15.30 (±8

jam SMRS) os tiba-tiba mendadak lemas separuh badan sebelah kanan ketika berada di kamar mandi. Saat itu os tidak bisa bangun sehingga harus di papah ke tempat tidur. Tidak terdapat baal maupun kesemutan. Terdapat sakit kepala ,os sempat muntah 1x berisi makanan. Os sulit di ajak bicara. Os tidak mengalami penurunan kesadaran. Tidak terdapat kejang.

Os memiliki riwayat darah tinggi kurang lebih 4 tahun yang lalu,tidak teratur minum obat. Os juga memiliki riwayat kolesterol sejak 1 tahun yang lalu,minum obat tidak teratur.Riwayat makan : 2-3 x, porsi kecil,mengurangi makan asin,sayur dan daging cukupRiwayat BAK dan BAB : lancar

Page 37: Case neuro

Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita: Darah tinggi : +, sejak ±4 tahun

yang lalu, tidak rutin minum obat Kolesterol : +, sejak ±1

tahun yang lalu, tidak rutin minum obat Kencing Manis : disangkal Penyakit jantung : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga: Darah tinggi,kencing manis,penyakit

jantung,asma : disangkal

Page 38: Case neuro

STATUS INTERNIS (ketika masuk) Status Praesens : Compos Mentis, GCS 10

(E4 M6 V afasia)

Status Internis :- Tekanan Darah : kanan 190/110 mmHg

kiri 2000/100 mmHg- Nadi : 82 x/mnt- Suhu : 37 oC- RR : 14 x/mnt

Page 39: Case neuro

STATUS NEUROLOGIS (ketika masuk)

1. Kesadaran : Compos Mentis, GCS 10 (E4 M6 V afasia)

2. Tanda rangsang meningeal : -

3. Peningkatan TIK : subjektif : sakit kepala, mual

objektif : tekanan darah tinggi

4. Pupil : Bulat, Isokor, Ø 3 mm

Rangsang Cahaya Langsung : +/+

Rangsang Cahaya Tak Langsung : +/+

5. Nn. Cranialis : belum dapat dinilai

6. Motorik : hemiparese dextra dengan derajat kekuatan otot belum dapat dinilai

7. Sensorik : belum dapat dinilai

Page 40: Case neuro

8. Fungsi Serebelum dan koordinasi : belum dapat dinilai

9. Fungsi Luhur : belum dapat dinilai10. Reflex Fisiologis : + / +11. Reflex Patologis : babinski + / -

Page 41: Case neuro

STATUS INTERNIS (sekarang)

Keadaan Umum : Apatis , GCS 10 (E4 M6 V afasia)

TD : kanan 120/80 mmHg kiri 110/80 mmHg

Nadi : 80 x/mnt Suhu : 38 oC RR : 20 x/mnt

Page 42: Case neuro

STATUS NEUROLOGIS (sekarang)

1. Kesadaran : Apatis , GCS 10 (E4 M6 V afasia)

2. Tanda rangsang meningeal: -

3. Peningkatan TIK : -

4. Pupil : Bulat, Isokor, Ø 3 mm,

Rangsang Cahaya Langsung : +/+

Rangsang Cahaya Tak Langsung : +/+

Page 43: Case neuro

5. Nn. Cranialis : N. I : belum dapat di nilai N.II : refleks cahaya + N.III, IV, VI :

Kedudukan bolamata : Simetris Ptosis : - Pergerakan bolamata : belum dapat dinilai Pupil : bulat, isokor,

Ø 3 mm Reflek cahaya langsung + / + Reflek cahaya tak langsung + / + Akomodasi dan konvergensi : kedua bola mata

bergerak ke arah nasal dan pupil miosis

Page 44: Case neuro

Nervus V :Motorik Membuka mulut : belum dapat di

nilai Menggerakkan rahang : belum dapat di nilai Menggigit : belum dapat di

nilai

Sensorik V1 : belum dapat di nilai V2 : belum dapat di nilai V3 : belum dapat di nilai

Page 45: Case neuro

Nervus VII : Raut Muka : simetris Fissura palpebrae : simetris Mengangkat alis : dapat, simetris Mengerutkan dahi : dapat, simetris Memejamkan mata : dapat, tidak ada

lagoftalmus Mencucukan bibir : belum dapat di nilai Menyeringai : dapat, sulcus

nasolabialis dextra lebih datar, sudut mulut mulut dextra tertinggal

Menggembungkan pipi: belum dapat di nilai Chovtek’s sign : -

Page 46: Case neuro

N. VIII : belum dapat di nilai N. IX dan X :

Volume suara, nada bicara, articulatio : belum dapat di nilai

Menelan, mengejan dan batuk : belum dapat di nilai

Arcus pharynx, palatum mole pada saat istirahat belum dapat di nilai

Nervus XI Menoleh : belum dapat di nilai Mengangkat bahu : belum dapat di nilai

Page 47: Case neuro

N. XII- Deviasi : belum dapat di nilai- Tremor : belum dapat di nilai- Fasikulasi : belum dapat di nilai- Atrofi : belum dapat di nilai- Pergerakan lidah belum dapat di nilai

Page 48: Case neuro

6. Motorik Kekuatan : hemiparese dextra kekuatan : belum dapat di nilai Trofi : normotrofi Tonus : normotoni7. Sensorik : belum dapat di nilai8. Fungsi Serebelum dan koordinasi : belum dapat

di nilai

Page 49: Case neuro

9. Fungsi Luhur : belum dapat di nilai 10. Reflek Fisiologis: +/+

11. Reflek Patologis:

babinski + / -

Page 50: Case neuro

RESUME

Telah diperiksa seorang wanita berusia 60 tahun datang dengan keluhan lemas setengah badan sebelah kanan 8 jam SMRS,os tiba-tiba mendadak lemas separuh badan sebelah kanan ketika berada di kamar mandi. Saat itu os tidak bisa bangun sehingga harus di papah ke tempat tidur. sakit kepala +,muntah + 1x berisi makanan. Os sulit di ajak bicara. Os tidak mengalami penurunan kesadaran.

Riwayat darah tinggi kurang lebih 4 tahun yang lalu,tidak teratur minum obat dan riwayat kolesterol sejak 1 tahun yang lalu,minum obat tidak teratur.Riwayat makan : 2-3 x, porsi kecil,mengurangi makan asin,sayur dan daging cukupRiwayat BAK dan BAB : lancar

Page 51: Case neuro

Pada pemeriksaan didapatkan Status prasens : Apatis, GCS 10(E4M6V afasia)Keadaan hemodinamik : Hipertensi grade 2Tanda rangsang meningeal (-)Peningkatan TIK -Pemeriksaan Nervus Cranialis parese n VII dextra tipe UMNPemeriksaan Motorik kesan hemiparese dextra dengan derajat kekuatan otot belum dapat di nilaiPemeriksaan Sensorik belum dapat di nilaiPemeriksaan fungsi luhur belum dapat di nilaiPemeriksaan fungsi serebelum dan koordinasi belum dapat di nilaiRefleks fisiologis + / +Refleks patologis : babinski + / -

Page 52: Case neuro

DIAGNOSA KLINIK

Hemiparese n VII dextra tipe UMNHipertensi grade 2

Page 53: Case neuro

ETIOLOGI

CVD Hemoragic

Page 54: Case neuro

Diagnosa Topik

Korteks dan subkorteks

Page 55: Case neuro

DIAGNOSA BANDING

Putaminal hemorrhage Caudate hemorrhage Thalamic hemorrhage Pontine hemorrhage Cerebellar hemorrage

Page 56: Case neuro

PEMERIKSAAN ANJURAN

Darah rutin ( HB,HT, Leuko,Trombo,Eritrosit) GDS & G2PP Elektrolit ( K,Na,cl) Profil lipid Faktor koagulasi Agregasi trombosit EKG Foto thorax Ct-scan/MRI non kontras

Page 57: Case neuro

TERAPI

MedikamentosaAsam traneksamat 3x500mg ivManitol 4x150ccCiticholine 2x 500Captopril 3 x 25 mgCefotaxime 2x1gr ivParacetamol 3x500mgNonmedikamentosaTirah baring : miring kanan-kiri

Page 58: Case neuro

PROGNOSA

Ad Vitam : dubia ad malam Ad Fungsionam : dubia ad malam Ad Sanationam : dubia ad malam