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NEIGHBORHOOD PACE Programa de Cuidado Completo para Idosos

Atendendo as comunidades de East Boston, Revere, Chelsea, Winthrop and Everett, Stoneham, Malden, Medford, Melrose

e Boston’s North End

Guia de Inscrição do Participante

Este programa é suportado através de um acordo de cooperativa com o Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA, Centros para Serviços da Medicare e Medicaid e o Escritório da MassHealth no Estado de Massachusetts. O contrato está sujeito à renovação periódica e, se o contrato não for renovado, o programa será encerrado.

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H2223_201704 Guia de Inscrição do Neighborhood PACE Versão 1, 05/10/2017

CONTEÚDO

SEÇÃO 1: Bem-vindo ao Neighborhood PACE ..............................................................................4

SEÇÃO 2: Recursos especiais do Neighborhood PACE ..................................................................5 1. Equipe Interdisciplinar (IDT) e seu plano de saúde ............................................................................................ 5 2. Coordenação e autorização do cuidado abrangente ............................................................................................ 5 3. Centros do Neighborhood PACE ................................................................................................................................... 6 4. Serviços fornecidos/autorizados exclusivamente através do Neighborhood PACE ...................................... 6

SEÇÃO 3: Benefícios e cobertura .................................................................................................7 1. Serviços dos centros de saúde do PACE .................................................................................................................... 7 2. Serviços de saúde de enfermaria ................................................................................................................................. 7 3. Cuidados hospitalares em internação ........................................................................................................................ 8 4. Cuidados e serviços de emergência (consulte a Seção 4 deste Contrato) .................................................. 8 5. Instalações de enfermagem de alto nível e cuidados em instalações de enfermagem ...................................... 8 6. Serviços de cuidados domésticos e relacionados ................................................................................................. 8 7. Cuidados odontológicos ................................................................................................................................................... 9 8. Aparelhos auditivos ........................................................................................................................................................... 9 9. Serviços oftalmológicos e ópticos ................................................................................................................................ 9 10. Cuidados paliativos e serviços em fim de vida .................................................................................................. 10 11. Outros serviços relacionados à saúde ................................................................................................................... 10

SEÇÃO 4: Acesso a cuidados fora do horário normal, emergência e cuidados de emergência .... 10 1. Cuidados de emergência fora do horário normal ............................................................................................... 10 2. Cuidados de emergência ................................................................................................................................................ 10

Serviços de estabilização pós-emergência ..................................................................................................................... 11 3. Cuidados de urgência ...................................................................................................................................................... 11

Disposições para cobertura fora da área de serviço .................................................................................................. 12

SEÇÃO 5: Qualificação, inscrição e cancelamento da inscrição .................................................. 12 1. Elegibilidade ................................................................................................................................................................... 12 2. Inscrição ........................................................................................................................................................................... 13 3. Continuação da inscrição .......................................................................................................................................... 13 4. Cancelamento da inscrição ....................................................................................................................................... 14

Cancelamento voluntário da inscrição ............................................................................................................................ 14 Cancelamento involuntário da inscrição ........................................................................................................................ 14

5. Nova inscrição ................................................................................................................................................................ 15

SEÇÃO 6: Avaliações e planos de atendimento .......................................................................... 16 1. Avaliações ............................................................................................................................................................................ 16 Sua equipe interdisciplinar conduzirá uma avaliação abrangente em até 30 dias da inscrição e pelo menos uma vez por ano. ..................................................................................................................................................... 16 2. Plano de atendimento ..................................................................................................................................................... 16 3. Obtenção de atendimento e serviços incluídos no seu plano de atendimento ....................................... 16 6. Apelações de mudança de plano de atendimento ............................................................................................... 16

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7. Solicitação para mudança de serviço ....................................................................................................................... 16

SEÇÃO 7: Processos de apelação ............................................................................................... 17 Processo de apelação ........................................................................................................................................................... 17

Apelação padrão ......................................................................................................................................................................... 18 Processo de apelação urgente ou “RÁPIDO” para solicitações de serviço ....................................................... 19 Apelações externas .................................................................................................................................................................... 20

SEÇÃO 8: Processo de reclamação/queixa do participante ........................................................ 21 Processo de reclamação/queixa ..................................................................................................................................... 21

SEÇÃO 9: Pagamentos mensais ................................................................................................. 22 Sua conta mensal: quanto você precisa pagar? ......................................................................................................... 22 Penalidade pela inscrição tardia na cobertura de medicamentos prescritos .............................................. 23 Instruções para fazer pagamentos ao Neighborhood PACE ................................................................................ 23 Sua participação nos custos dos cuidados dae casa de repouso ....................................................................... 24

Para membros da MassHealth ............................................................................................................................................. 24 Para todos os outros participantes do Neighborhood PACE ................................................................................. 25

SEÇÃO 10: Exclusões e limitações de serviço ............................................................................. 25

SEÇÃO 11: Disposições Gerais ................................................................................................... 26

SEÇÃO 12: Definição de Termos ................................................................................................ 28

SEÇÃO 13: Declaração dos Direitos e Responsabilidades do Participante .................................. 30 Direitos dos participantes ................................................................................................................................................. 30

Respeito e não discriminação ............................................................................................................................................... 30 Informações .................................................................................................................................................................................. 31 Confidencialidade ....................................................................................................................................................................... 31 Cuidados de emergência ......................................................................................................................................................... 31 Decisões sobre tratamentos .................................................................................................................................................. 32 Exercício dos seus direitos ...................................................................................................................................................... 32

Responsabilidades compartilhadas ............................................................................................................................... 33

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SEÇÃO 1: Bem-vindo ao Neighborhood PACE

Temos o prazer de apresentar a você o Neighborhood PACE. Danos boas-vindas a você como um participante do plano e pedimos que leia este folheto cuidadosamente. Sinta-se à vontade para fazer perguntas sobre qualquer informação aqui contida. Teremos satisfação em responder a qualquer dúvida ou queixa. Mantenha este folheto, pois ele é seu Guia de Inscrição.

Você está qualificado a se inscrever no Neighborhood PACE se:

• Tem pelo menos 55 anos de idade;

• É capaz de morar com segurança nas dependências da comunidade sem comprometer sua saúde e segurança;

• Atende ao nível de cuidado exigido para cobertura de serviços de cuidados de enfermagem, conforme certificado pela MassHealth; e

• Mora na área de atendimento: Chelsea, East Boston, Everett, Malden, Medford, Melrose, Revere, Stoneham, Winthrop e Boston’s North End.

O objetivo do Neighborhood PACE é ajudar você a se manter da maneira mais independente possível. O programa coordena um conjunto completo de serviços de saúde e relacionados à saúde, todos desenvolvidos para manter sua vida em comunidade e na sua própria casa, enquanto for seguro e viável. Somos dedicados a fornecer uma abordagem personalizada aos seus cuidados para que você, sua família e nossa equipe de atendimento médico possam se conhecer bem e trabalhar eficientemente para atendê-lo.

O Neighborhood PACE oferece acesso aos serviços 24 horas por dia, 7 dias por semana e 365 dias por ano. Para tratar de vários problemas de saúde crônicos de nossos pacientes, nossa rede de profissionais de assistência médica monitora mudanças em seu estado de saúde, oferece cuidados adequados e estimula a autoajuda. Serviços médicos, de enfermagem e nutrição, terapia física, terapia ocupacional e suporte doméstico são fornecidos, junto com serviços médicos especiais, como audiologia,

odontologia, optometria, podologia, psiquiatria e fonoaudiologia. Todos os serviços

não emergenciais devem ser fornecidos através da rede contratada do

Neighborhood PACE, a menos que autorizado previamente por sua Equipe

Interdisciplinar. O Neighborhood PACE coordena cuidados hospitalares e de enfermagem em instalações contratadas. Com sua permissão, o Neighborhood PACE trabalhará em parceria com sua família, amigos e vizinhos para manter sua independência e segurança na comunidade. O Neighborhood PACE também pode ajudar você a comprar equipamentos para modificar seu ambiente doméstico e aumentar a segurança e a conveniência.

Alguns dos termos usados neste documento podem não ser conhecidos por você. Consulte a seção 11: Definição dos termos para explicação dos termos usados.

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SEÇÃO 2: Recursos especiais do Neighborhood PACE

PACE significa Program of All-Inclusive Care for the Elderly (Programa de Cuidados Completos para Idosos). Os planos do PACE, incluindo o Neighborhood PACE tem muitos recursos especiais, incluindo:

1. Equipe Interdisciplinar (IDT) e seu plano de saúde

Seu IDT inclui um médico, enfermeiro, enfermeiro padrão, assistente social, nutricionista, terapeutas de reabilitação e recreação, auxiliares de saúde, motoristas e outros profissionais que assistirão você. Cada membro da equipe usa seu conhecimento especial para avaliar suas necessidades de assistência médica e solicitar especialistas adicionais, se necessário. Juntos com você e sua família, criamos e implementamos um plano de atendimento desenvolvido para você.

2. Coordenação e autorização do cuidado abrangente

Temos a flexibilidade de prestar os cuidados de acordo com suas necessidades. O IDT trabalhará próximo a você para identificar e arranjar os serviços que você precisa para atender às metas do seu plano de saúde.

Você pode receber a maioria dos serviços do seu plano de saúde em um dos nossos Centros PACE. O Centro PACE combina o consultório do seu médico com reabilitação e atividades onde você pode socializar enquanto obtém o atendimento de que precisa.

Além da nossa equipe clínica, temos contratos com outros provedores e instalações na nossa área de serviço, incluindo médicos especialistas (como cardiologistas, urologistas e ortopedistas), hospitais, instalações de enfermagem, farmácias e fornecedores de equipamentos médicos.

O IDT pode autorizar que os serviços sejam fornecidos em sua casa, num hospital ou numa instalação de enfermagem.

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3. Centros do Neighborhood PACE

Nós trabalharemos com você e com sua família para determinar como os serviços e as atividades nos Centros PACE e instalações alternativas podem atender às suas necessidades. O atendimento é baseado em suas necessidades e preferências individuais. Forneceremos transporte para os nossos locais e outras consultas médicas, a menos que prefira de outra forma. Localizações dos Centros do Neighborhood PACE:

Lewis Mall PACE Center Winthrop PACE Center Barnes PACE Center 225 Sumner Street 26 Sturgis Street 127 Marion Street East Boston, MA 02128 Winthrop, MA 02152 East Boston, MA 02128 617-568-4426 617-568-6300 617-568-6333

Instituições assistenciais alternativas/Centro de saúde 155 Addison Street East Boston, MA 02128

O Neighborhood PACE usa o Serviço para Surdos ou Deficientes Auditivos de Massachusetts, que usam um TTY ou outro dispositivo para comunicação telefônica. Usuários de TTY e ASCII podem solicitar o serviço pelo telefone 800-720-3480 para conexão com os locais do Neighborhood PACE.

O endereço de correspondência geral e número de telefone administrativo para o Neighborhood PACE é:

East Boston Neighborhood Health Center A/C: Neighborhood PACE Administration 10 Gove Street East Boston, MA 02128 617-568-6377

4. Serviços fornecidos/autorizados exclusivamente através do Neighborhood PACE

Os serviços oferecidos pelo Neighborhood PACE estão disponíveis a você graças a um contrato entre o East Boston Neighborhood Health Center, o Escritório da MassHealth noEstado de Massachusetts e o Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA, Centros de Serviços do Medicare e Medicaid (CMS).

Depois de ter se registrado no Neighborhood PACE, você concorda em receber serviços exclusivamente do Neighborhood PACE e/ou sua rede de fornecedores, com exceção dos serviços de emergência ou serviços que não estejam presentes na rede e foram autorizados por seu IDT.

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SEÇÃO 3: Benefícios e cobertura

O Neighborhood PACE cobre itens e serviços, conforme necessários, que são tradicionalmente cobertos pela Medicare e MassHealth. Também cobrimos serviços que podem não estar disponíveis na Medicare e MassHealth originais quando o IDT determinar que tais serviços são necessários para melhorar e/ou manter seu estado de saúde. Todos os benefícios autorizados são cobertos 100% pelo Neighborhood PACE, não deixando nenhuma cobrança remanescente para o Participantes.

1. Serviços dos centros de saúde do PACE

• Serviços de médico cuidador principal, incluindo cuidados de rotina, cuidados preventivos, exames médicos e tratamento de doenças.

• Fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional

• Cuidados pessoais

• Serviços de suporte, incluindo serviços sociais e transporte

• Aconselhamento e educação nutricional

• Refeições

• Terapia recreacional

2. Serviços de saúde de enfermaria

• Serviços de médicos especialistas, incluindo, mas não limitado a serviços como gastrenterologia, oncologia, urologia, reumatologia e dermatologia

• Cuidados de enfermagem

• Cuidados domésticos

• Testes de laboratório, raios X e outros serviços diagnósticos


• Próteses e ortóptica

• Serviços com atendente de cuidados pessoais

• Remédios prescritos (apenas se obtidos de uma farmácia designada pelo Neighborhood PACE, exceto quando fornecidos por serviços de emergência ou pós-emergência autorizados ou serviços de cuidados urgentes)

• Equipamento médico durável

• Podologia

• Cuidados com a visão, incluindo exames, tratamento e dispositivos de correção como óculos

• Psiquiatria, incluindo avaliação, consulta, diagnóstico e serviço de tratamento

• Avaliação de audiologia, aparelhos auditivos, reparos e manutenção

• Transporte de ambulância não emergencial, se medicamente necessário

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3. Cuidados hospitalares em internação

• Quarto semi-particular (ou particular se medicamente necessário)

• Refeições, incluindo dietas especiais

• Serviços médicos e de enfermagem gerais

• Cuidados médicos, cirúrgicos e especiais, como unidade de tratamento intensivo e coronário

• Testes de laboratório, raios X e outros serviços radiológicos

• Outros procedimentos diagnósticos

• Uso de aparelhos como cadeiras de rodas

• Remédios e produtos biológicos

• Cuidados de reabilitação

• Sangue e derivados de sangue

• Cuidados cirúrgicos, incluindo anestesia

• Uso de oxigênio

• Fisioterapias, fonoaudiologia, terapia ocupacional e respiratória

• Serviços sociais

4. Cuidados e serviços de emergência (consulte a Seção 4 deste Contrato)

• Ambulância

• Cuidados em pronto socorro e tratamento incluindo hospitalização, se necessário.

5. Instalações de enfermagem de alto nível e cuidados em instalações de enfermagem

• Quarto semi-particular

• Serviços médicos e de enfermagem

• Refeições, incluindo dietas especiais

• Cuidados assistenciais ou residenciais

• Assistência e cuidados pessoais

• Remédios e produtos biológicos



• Suprimentos e equipamentos médicos

• Outros serviços considerados necessários pela Equipe Interdisciplinar

6. Serviços de cuidados domésticos e relacionados

• Serviços de enfermagem de alto nível

• Visitas de médicos



• Serviços de apoio ao atendimento doméstico

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• Serviços de tarefas domésticas

• Suprimentos e equipamentos médicos

• Refeições entregues em casa

7. Cuidados odontológicos

O Neighborhood PACE avaliará o estado odontológicos de todos os participantes e oferecerá serviços dentário que atendem às normas aceitas, com o objetivo de otimizar a saúde dentária e o estado nutricional. Os serviços odontológicos são baseados nas necessidades individuais. Os participantes são elegíveis para:

• Exames e limpezas dentárias de rotina

• Raios X de boca inteira

• Restaurações

• Coroas individuais

• Dentaduras, um par completo ou partes superiores/inferiores separadas a cada 4 anos, a menos que aprovado pelo IDT.

Os cuidados odontológicos são fornecidos por dentistas contratados pelo Neighborhood PACE e todos os planos de tratamento estão sujeitos à aprovação prévia do Neighborhood PACE

8. Aparelhos auditivos

Os aparelhos auditivos são fornecidos a participantes com autorização médica do IDT, para aqueles que não tenham outros problemas médicos que contra-indiquem o uso de aparelho auditivo. Os participantes são elegíveis para:

• Um par de aparelhos auditivos, incluindo ajustes, consultas e manutenção contínua desde que seja autorizado pelo IDT, uma vez a cada cinco anos, a menos que o IDT abra alguma exceção.

9. Serviços oftalmológicos e ópticos

Os participantes do ESP são cobertos por um exame oftalmológico de rotina por ano e tratamentos médicos conforme a necessidade, em um provedor da rede ou outro provedor aprovado.

• Os participantes do ESP tem cobertura de um (1) exame oftalmológico por ano. Os testes e tratamentos médicos necessários relacionados são cobertos com um encaminhamento autorizado.

• Um par de óculos é coberto a cada dois (2) anos, a menos que uma exceção seja feita pelo IDT.

• Dois (2) pares de óculos podem ser cobertos se aprovados pelo IDT se lentes multifocais forem contra-indicadas devido ao risco de queda.

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10. Cuidados paliativos e serviços em fim de vida

Cuidados paliativos e serviços em fim de vida são geralmente fornecidos pela equipe interdisciplinar do PACE. Tais serviços pode incluir cuidados pessoais domésticos, enfermagem de alto nível, médico/enfermeiro, visitas de assistentes sociais, controle da dor e suporte espiritual para você e sua família.

11. Outros serviços relacionados à saúde

Outros serviços relacionados à saúde podem ser aprovados pela equipe interdisciplinar através do seu Plano de Saúde ou pelo processo de Solicitação de Serviços. Se negados pela equipe interdisciplinar, as solicitações de serviço estão sujeitas a recursos.

SEÇÃO 4: Acesso a cuidados fora do horário normal, emergência e cuidados

de emergência

1. Cuidados de emergência fora do horário normal

(dias da semana, das 16h às 8h, fins de semana e feriados) Há momentos em que você precisa falar com um enfermeiro, um atendente ou médico para receber orientação ou tratamento para um ferimento ou surgimento de uma doença que não pode, simplesmente, esperar até o horário comercial normal do Neighborhood PACE. Quando você precisa de cuidados não emergenciais fora do horário regular, há sempre um provedor disponível 24 horas por dia, 7 dias por semana, 365 dias por ano. Quando você liga para o número de telefone do centro PACE fora do horário de atendimento normal, sua chamada será atendida por um serviço de respostas do Neighborhood PACE. Esse serviço entrará em contato com o provedor de plantão para ajudar você. Para cuidados não emergenciais fora do horário de atendimento normal, ligue para o seu Centro PACE: Barnes: 617-568-6333; Lewis Mall: 617-568-4426; Winthrop: 617-568-6300

2. Cuidados de emergência

O Neighborhood PACE cobre cuidados de emergência para uma condição médica emergencial. Em uma emergência, ligue para 911. Uma condição médica de emergência é aquela que se manifesta por sintomas agudos de gravidade suficiente (incluindo dor forte), de forma que um leigo prudente, com conhecimento mediano de saúde e medicina, pode inferir razoavelmente que a ausência de cuidados médicos imediatos possa resultar em: (1) colocar a saúde do indivíduo em risco grave; (2) incapacitação séria de uma função corporal ou (3) grave mau funcionamento de um parte do corpo ou órgão.

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Autorização prévia não é necessária para cuidados de emergência.

Se você não tiver certeza de que está tendo uma emergência, ligue para um Centro do Neighborhood PACEpara obter orientação.

Se você ligar para 911 e receber tratamento de emergência, peça que o Neighborhood PACE seja notificado para sabermos o que aconteceu. Seu principal cuidador será chamado imediatamente para coordenar seu atendimento.

Se você receber um atendimento de emergência quando estiver temporariamente fora da área de atendimento, solicite que o Provedor envie as contas para o Neighborhood PACE:

East Boston Neighborhood Health Center A/C: Neighborhood PACE 10 Gove Street East Boston, MA 02128 617-568-7214

Se você pagou pelos serviços médicos de emergência que recebeu fora da sua área, solicite um recibo da instituição, farmácia ou médico envolvido. Este recibo deve mostrar o nome do provedor, a data e o tipo de tratamento, a data da alta caso tenha sidohospitalizado, e o valor que você teve de pagar. Traga uma cópia do recibo ao Centro PACE ou envie pelo correio para o endereço acima, para obter reembolso.

Serviços de estabilização pós-emergência Serviços de estabilização pós-emergência são aqueles oferecidos depois que você recebeu tratamento médico de emergência. O médico que tratou de você na emergência pode considerar determinados serviços necessários depois que sua condição estiver estabelecida.

Os serviços de estabilização pós-emergência não são considerados serviços de emergência e devem ser pré-aprovados pelo IDT antes de serem fornecidos fora da Rede de Provedores do Neighborhood PACE. O Neighborhood PACE cobrirá os serviços de estabilização pós-emergência que não tenham sido pré-aprovados pelo IDT se você ou alguém agindo em seu nome tentou, porém não recebeu um chamado de volta do Neighborhood PACE depois de uma hora da chamada para aprovação.

Para aprovação de serviços, ligue para o seu Centro PACE.

3. Cuidados de urgência

Cuidado de urgência é aquele que você recebe quando está temporariamente fora da área de serviço do Neighborhood PACE devido a uma doença ou ferimento que um leigo prudente, com conhecimento médio de saúde e medicina, acreditou exigir

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atenção imediata, mas não tão emergencial quando o definido acima. Em uma situação urgente, sua vida ou função não está em grave risco.

O cuidado urgente é devidamente fornecido em uma clínica, consultório médico ou em um pronto socorro se uma clínica ou consultório for inacessível. O cuidado urgente não inclui serviços fornecidos para tratar de uma condição de emergência, e também não inclui serviços de cuidados primários.

Para serem cobertos, os serviços de cuidados urgentes devem ser pré-aprovados pelo Neighborhood PACE.

Seu médico ou outro provedor avaliará sua condição médica para determinar se o cuidado imediato é necessário, e coordenará o cuidado com outros provedores médicos fora da rede, se necessário.

O Neighborhood PACE cobrirá serviços de cuidados urgentes fora da rede que não foram pré-aprovados se não respondermos a uma solicitação de aprovação em até uma hora após sermos contatados.

Disposições para cobertura fora da área de serviço Antes de você deixar a área de serviço, você deverá notificar o IDT. Eles farão acertos para garantir que você receba os cuidados e medicações que precisa e explicarão o que fazer se você ficar doente ou se machucar enquanto estiver fora. Caso esteja hospitalizado, você ou um membro da sua família deve nos notificar em até 48 horas, ou assim que possível. Os cuidados médicos recebidos fora dos Estados Unidos não serão cobertos pelo Neighborhood PACE.

SEÇÃO 5: Qualificação, inscrição e cancelamento da inscrição

1. Elegibilidade

Você está qualificado a se inscrever no Neighborhood PACE se:

• Tem pelo menos 55 anos de idade

• É capaz de morar com segurança nas dependências da comunidade sem comprometer sua saúde e segurança;

• Atende ao nível de cuidado exigido para cobertura de serviços de cuidados de enfermagem, conforme certificado pela MassHealth; e

• Vive na área de atendimento do Neighborhood PACE: Chelsea, East Boston, Everett, Revere, Winthrop, Stoneham, Melrose, Medford, Malden ou Boston’s North End

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2. Inscrição

A cobertura no Neighborhood PACE sempre começa no primeiro mês após a assinatura do Contrato de Inscrição. A inscrição no PACE resulta no cancelamento de qualquer outro plano de pré-pagamento ou benefício opcional da Medicare ou Medicaid.

Você receberá um crachá de identificação com foto e cordão para identificar você no PACE Center. Você também receberá um cartão de seguro que substituirá seus cartões da Medicare e/ou MassHealth e que pode ser trazido com você nas consultas médicas.

Você pode receber notificações da Medicare, Medicare Advantage Plans ou Part D Plans. Para proteger sua inscrição no Neighborhood PACE, entre em contato com o Escritório de Negócios com qualquer dúvida ou queixa com relação à Medicare, Medicare Part D ou MassHealth. Você pode entrar em contato com o Escritório pelo telefone 617-568-7214.

3. Continuação da inscrição

Qualificação para nível de atendimento em casa de repouso

Se o Estado determinar que você não mais atende aos critérios para nível de atendimento em casa de repouso, você não estará mais qualificado para continuar sua inscrição no Neighborhood PACE. O Neighborhood PACE notificará você por escrito que deve cancelar seu registro no Plano. Nós prestaremos assistência a você na transição de volta à Medicare/MassHealth tradicional, conforme aplicável. Você tem o direito de recorrer através do Escritório Executivo de Saúde e Serviços Humanos (consulte a Seção 7: Reclamações/preocupações do participante e processos de apelação.)

Continuação dos contratos de pagamento da MassHealth ou outros contratos

Se você está recebendo benefícios dentro do programa MassHealth, você tem o direito de solicitar novamente esses benefícios conforme determinado pela MassHealth. Nossos especialistas em seguro ajudarão você a preencher a inscrição na MassHealth e solicitações de documentos. Caso você recuse a concluir o processo de re-determinação da MassHealth ou for considerado inelegível para cobertura na MassHealth, você terá que pagar um prêmio mensal ao Neighborhood PACE para permanecer inscrito. O Neighborhood PACE notificará você por escrito sobre o valor de pagamento mensal.

A falha no pagamento do prêmio mensal pode resultar no cancelamento da inscrição no Neighborhood PACE. Entre em contato com o Escritório de Negócios se tiver alguma dúvida ou quiser fazer um acordo de pagamento.

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4. Cancelamento da inscrição

Seus benefícios sob o Neighborhood PACE podem ser interrompidos se você cancelar a inscrição no programa (encerramento voluntário) ou se não mais atender às condições de inscrição (encerramento involuntário). Ambos os tipos de encerramento exigem comunicação por escrito.

O cancelamento da inscrição e o encerramento a qualquer momento durante o mês entra em vigor no primeiro dia do mês seguinte. Você precisa continuar a usar os serviços do Neighborhood PACE e enviar pagamento, se aplicável, até que o encerramento dos benefícios entre em vigor.

Quando você cancelar a inscrição no Neighborhood PACE passará a ter novamente atendimento pela Medicare e MassHealth. No entanto, para continuar a receber cobertura de medicamentos prescritos pela Medicare, você precisa se inscrever em um programa de medicamentos prescritos da Medicare Part D. Um especialista em seguros do Neighborhood PACE ajudará você, mediante solicitação, com a seleção de um novo plano da Medicare Part D.

Cancelamento voluntário da inscrição Você pode cancelar voluntariamente a inscrição do Neighborhood PACE sem motivo, a qualquer momento. Você pode notificar o Neighborhood PACE verbalmente ou por escrito, se quiser cancelar a inscrição. Você precisa assinar um pedido de cancelamento conformando que não deseja mais receber serviços através do Neighborhood PACE. Você deve discutir esta decisão com seu assistente social ou Diretor do Centro. Se você escolher cancelar a inscrição, o Neighborhood PACE trabalhará para encaminhar você para os provedores médicos adequados disponíveis em tempo hábil. Também trabalharemos com a Medicare e/ou MassHealth para ajudar você a voltar para os programas de seguro adequados.

Observe que escolher a inscrição em qualquer outro plano de pré-pagamento ou benefício opcional, incluindo benefício de asilo ou Medicare Plan D, depois de me inscrever como participante do PACE, será considerado cancelamento voluntário da inscrição no PACE.

A data de vigência do cancelamento da inscrição será o primeiro dia do mês seguinte ao recebimento da solicitação.

Cancelamento involuntário da inscrição O Neighborhood PACE fará todo o possível para evitar o cancelamento involuntário. No entanto, o Neighborhood PACE pode encerrar seus benefícios com aprovação do Estado e com uma notificação por escrito se:

• Você mudar de área de serviço ou se estiver fora da área de serviço por mais de 30 dias consecutivos sem aprovação prévia. Observe que é responsabilidade

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do participante informar o Neighborhood PACE de uma mudança ou ausência prolongada da área de serviço.

• Você ou os membros da sua família ou cuidadores adotarem comportamento ameaçador ou inadequado.

• Seu comportamento comprometer sua saúde ou integridade ou a integridade ou saúde de outros.

• Você não cumprir, de maneira consciente e consistente, os termos deste Contrato de Inscrição.

• Você não pagar ou fizer acordos satisfatórios para pagar qualquer valor acordado para pagamento na inscrição ou mediante redeterminação da MassHealth, depois de um período de 30 dias gratuitos.

• Você não está mais determinado a cumprir os requisitos de nível de atendimento em casa de respouso da MassHealth.

• O Neighborhood PACE perder os contratos e/ou licenças que permitem a oferta do atendimento à saúde.

• Os Centros de Serviços da Medicare e MassHealth e/ou MassHealth encerraremm ou não renovarem o contrato do programa com o Plano Neighborhood PACE do East Boston Neighborhood Health Center.

Observe que comunicaremos a você com antecedência razoável antes de tomarmos qualquer medida para cancelar a inscrição no Neighborhood PACE.

Se você for notificado do cancelamento involuntário da inscrição devido à falha em fazer os pagamentos mensais de qualquer valor devido à Neighborhood PACE, e você pagar, ou fizer acordos satisfatórios para pagar o valor devido ao Neighborhood PACE no prazo de 30 dias gratuitos, sua inscrição não será cancelada involuntariamente. No entanto, você deve fazer esse pagamento antes do fim do mês para continuar a receber serviços do Neighborhood PACE. Se você pagar sua conta nesse período, sua cobertura continuará sem interrupção.

5. Nova inscrição

Se você escolher sair do Neighborhood PACE (cancelamento voluntário da inscrição), você poderá fazer uma nova inscrição, desde que atenda aos requisitos de elegibilidade.

Observe que a inscrição ou o cancelamento da inscrição devem ocorrer

diretamente com o Neighborhood PACE, e não em um escritório de

Previdência Social.

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SEÇÃO 6: Avaliações e planos de atendimento

1. Avaliações

Sua equipe interdisciplinar conduzirá uma avaliação abrangente em até 30 dias

da inscrição e pelo menos uma vez por ano.

2. Plano de atendimento

O seu IDT trabalhará com você e, conforme apropriado, com sua família e/ou cuidador para desenvolver um Plano de Atendimentopara tratar das suas necessidades médicas, sociais, comportamentais e pessoais. Os planos de atendimento são atualizados no momento de uma avaliação abrangente e ao longo do ano para refletir suas mudanças de necessidades e prioridades.

Todos os participantes do sexo feminino têm direito a escolher um especialista em saúde da mulher qualificado do Neighborhood PACE para fornecer serviços rotineiros ou preventivos em saúde da mulher. Seu plano de atendimento inclui todos os itens e serviços cobertos pela Medicare e MassHealth, além de outros serviços determinados pelo seu IDT para melhorar e manter sua saúde geral..

3. Obtenção de atendimento e serviços incluídos no seu plano de atendimento

O Neighborhood PACE oferece serviços médicos, preventivos e comunitários essenciais através de uma combinação da equipe do PACE e de provedores contratados. O Neighborhood PACE conta com vários especialistas e instalações de atendimento à saúde disponíveis para cuidados hospitalares e especiais. Quando o ID determinar que você precisa desses serviços, eles tomarão as medidas para oferecer esse atendimento. Uma lista dos principais provedores contratados e instalações está disponível mediante solicitação no Escritório de Negócios do Neighborhood PACE e no site do Neighborhood PACE. Daremos a você uma lista atualizada dos nossos provedores contratados e instalações no momento da inscrição, anualmente e em outros momentos durante o ano, se houver uma alteração que possa afetar os cuidados e os serviços que recebe.

6. Apelações de mudança de plano de atendimento

Você pode fazer apelações de ajustes no plano de atendimento que resultem em redução ou negação de serviços. Consulte a Seção 7: Reclamações do participante e processos de apelação.

7. Solicitação para mudança de serviço

Você ou o seu representante pode solicitar uma mudança nos serviços a qualquer momento. Você não precisa esperar pela sua revisão de seis meses para solicitar uma mudança nos serviços.

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Quando você ou seu representante solicitar uma mudança de serviço, o IDT conduzirá uma avaliação e notificará você da decisão tomada de aprovar ou recusar sua solicitação da maneira mais rápida necessária para tratar da sua condição médica, mas não depois de 72 horas do recebimento da solicitação para reavaliação.

Não há exceções a esse período de 72 horas. Nós podemos estender nosso período de revisão para até cinco dias adicionais se um dos seguintes casos ocorrer:

• Você ou o seu representante solicitarem uma extensão do processo de revisão; ou

• Nosso IDT determinar que é do seu melhor interesse coletar e considerar informações adicionais.

Se o IDT determinar que é necessário negar sua solicitação, informaremos a você ou ao seu representante verbalmente e notificaremos a você por escrito. Explicaremos os motivos específicos para a recusa e informaremos a você sobre seu direito de apelação (consulte a Seção 7: Reclamações do participante e processos de apelação).

Se o IDT não fornecer a você uma decisão oportuna sobre sua solicitação ou se o Neighborhood PACE não fornecer os serviços aprovados pelo IDT como parte do seu Plano de Atendimento revisado, esta falha será considerada uma negação de serviços e o Neighborhood PACE deverá tratar automaticamente seu pedido como uma apelação.

SEÇÃO 7: Processos de apelação

Processo de apelação

Toda a equipe do Neighborhood PACE compartilha a responsabilidade de fornecer a você serviços de atendimento médico abrangentes identificados no seu Plano de Atendimento conforme autorizado pela Equipe Interdisciplinar. Uma apelação é a ação movida por você quando você discorda da decisão do Neighborhood PACE de não cobrir ou não pagar por um serviço. Encorajamos você a apresentar uma apelação quando considerar que o Neighborhood PACE:

• Não aprovou, forneceu, determinou ou parou de fornecer qualquer serviço que você considere necessário; OU

• Não pagou por serviços que você considera necessários

Qualquer decisão tomada pelo Neighborhood PACE de negar, reduzir ou encerrar um serviço ou negar pagamento de um serviço será fornecido a você oralmente ou por escrito, e incluirá uma explicação dos nossos motivos para a recusa, juntamente com uma explicação do seu direito de apelação.

Se você discordar da nossa decisão, você, ou qualquer pessoa agindo em seu nome, pode apresentar um pedido de apelação. Há dois tipos de processos de apelação internos:

• Processo de apelação padrão

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• Processo de apelação urgente ou “RÁPIDO” para solicitações de serviço

Se você precisar de ajuda com o seu pedido de apelação, ligue para o seu assistente social ou Diretor do Centro para pedir ajuda.

Apelação padrão O processo de abertura de uma apelação padrão é o seguinte:

1. Você pode notificar o Diretor do Centro ou o Assistente Social de que gostaria de fazer um pedido de apelação ou você pode enviar uma solicitação de apelação por escrito para o nosso endereço de correspondência geral:

East Boston Neighborhood Health Center 10 Gove Street East Boston, MA 02128 A/C: Neighborhood PACE Administration

A solicitação de apelação também pode ser enviada por fax para o número 617-568-6419. Certifique-se de encaminhar o fax para o Diretor Clínico.

2. Assim que recebermos seu pedido de apelação, um Diretor Clínico do Neighborhood PACE indicará um profissional devidamente credenciado não envolvido na decisão original para analisar sua apelação.

3. Você e/ou seu representante terá oportunidade de apresentar informações relacionadas à solicitação de apelação pessoalmente, bem como por escrito.

4. O Neighborhood PACE tomará a decisão sobre seu pedido padrão de apelação em até 30 dias a partir do dia de recebimento de sua solicitação.

5. O Neighborhood PACE notificará você ou seu representante sobre nossa decisão por escrito.

6. O Neighborhood PACE tratará da sua apelação de maneira confidencial.

7. Durante o processo de apelação, o Neighborhood PACE continuará a fornecer a você todos os serviços necessários identificados no seu Plano de Atendimento e autorizados pelo IDT.

8. Para um participante apenas da Medicare, o Neighborhood PACE poderá descontinuar os serviços em disputa, esperando o resultado da apelação. Caso você ou seu representante acredite que a recusa ou redução do serviço comprometa sua segurança ou integridade, você poderá solicitar uma decisão urgente ou “RÁPIDA” (em até 72 horas), como descrito abaixo em Processo de apelação urgente ou “RÁPIDO”, para solicitações de serviço.

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9. Para um participante da MassHealth, o Neighborhood PACE continuará a fornecer os serviços disputados até que a decisão seja tomada sobre o pedido de apelação se as seguintes condições forem atendidas:

• O Neighborhood PACE estiver propondo encerrar ou reduzir os serviços sendo fornecidos para você.

• Você pode solicitar a continuação com o entendimento que pode ser financeiramente responsável pelos serviços contestados se perder a apelação.

10. Se a Equipe de Apelações concordar com você (discordar da decisão do IDT), o Neighborhood PACE fornecerá a você o serviço em disputa o mais rapidamente possível, conforme sua condição exija.

11. Se a Equipe de Apelações negar o seu pedido, decidindo pela decisão original do IDT, você terá direitos de apelação adicionais, chamados de “Apelação Externa”. O processo de Apelação Externa é explicado mais tarde nesta seção do Contrato de Inscrição.

Processo de apelação urgente ou “RÁPIDO” para solicitações de serviço O Neighborhood PACE tem um processo de apelação urgente ou “RÁPIDO” para situações nas quais você ou seu representante acreditem que sua vida, saúde ou capacidade de obter função máxima esteja seriamente comprometido se o serviço solicitado não for fornecido.

1. Se você precisa de uma apelação RÁPIDA, entre em contato com seu Centro PACE, fale com o diretor do centro ou médico de atendimento principal. Após o horário regular, o administrador de plantão entrará em contato imediato com a equipe sênior do Neighborhood PACE para começar o processo de revisão urgente da apelação.

2. O Neighborhood PACE responderá às solicitações para apelações urgentes (RÁPIDAS) da forma mais rápida que a sua condição de saúde exigir, porém não mais que 72 horas depois de recebermos a apelação, a menos que determinemos que é necessário um tempo maior para tratar da solicitação.

3. O Neighborhood PACE pode entender o tempo de análise de 72 horas para até 14 dias corridos, por um dos seguintes motivos:

• Você solicita uma extensão.

• O Neighborhood PACE justifica para a MassHealth a necessidade de informações adicionais e a razão pela qual o atraso é do seu melhor interesse.

4. O Neighborhood PACE entrará em contato com você ou representante designado por telefone para avisá-lo sobre a nossa decisão. Também enviaremos uma carta confirmando a decisão.

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5. Se nossa decisão não for totalmente a seu favor, nossa carta incluirá uma explicação dos seus direitos de apelação adicionais pela MassHealth e Medicare. Esse processo de apelação é chamado de “Processo de Apelação Externo”. Também notificaremos a MassHealth e os Centros do Medicare e Medicaid (CMS) sobre nossa decisão.

Apelações externas Se não aprovarmos sua apelação, você poderá ter sua apelação evisada por um Revisor externo através da Entidade de Análise Independente da MassHealth ou Medicare.

1. É nossa responsabilidade explicar a você como cada um desses processos funcionam e ajudar você a decidir quais processos de revisão usar se tiver direito tanto ao da MassHealth quanto ao da Medicare.

2. Se você quiser que sua apelação seja analisada por um revisor externo, você ou seu representante deverá entrar em contato com o assistente social ou Diretor do Centro.

3. Depois que uma decisão tiver sido tomada a respeito de qual processo de Revisão Externo será usado, o Neighborhood PACE encaminhará a você uma pedido de apelação e toda a documentação de suporte para tal entidade.

4. Se sua apelação está sendo enviada para a Entidade de Revisão Externa da Medicare, você receberá uma decisão: em até 60 dias úteis se sua apelação envolve negação de pagamento; até 30 dias para uma apelação padrão de negação de serviço (uma extensão de 14 dias pode ser feita, se necessário); ou em até 72 horas para uma apelação urgente ou RÁPIDA relacionada a negação de serviços (uma extensão de 14 dias pode ser feita, se necessário).

O revisor externo da Medicare é:

MAXIMUS Federal Services Medicare Managed Care & PACE Reconsideration Project

3750 Monroe Avenue Suite 702 Pittsford, NY 14534-1302

Telefone: 585.348.3300 Email: [email protected]

5. Se sua apelação estiver sendo processada pela MassHealth, você será notificado pelo correio pelo Conselho de Audiências pelo menos 10 dias antes da data de audiência, com data, hora, e local. Você tem o direito de receber assistência durante a audiência e, se você não for fluente em inglês, o Conselho de Audiências fornecerá um intérprete.

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Executive Office of Health & Human Services Board of Hearings 100 Hancock Street, 6th floor Quincy, Massachusetts 02171

Telefone: 617-847-1200 ou 800-655-0338 Fax: 617-847-1204

6. Se a decisão do Neighborhood PACE for alterada pela Entidade de Revisão Externa da Medicare ou pelo Conselho de Audiências ds MassHealth, nós forneceremos ou providenciaremos os serviços solicitados da maneira mais rápida e de acordo com o exigido pela sua saúde. Se a apelação alterada envolver uma ação litigiosa por serviços recebidos anteriormente, nós pagaremos a ação em até 30 dias da data de notificação da decisão.

SEÇÃO 8: Processo de reclamação/queixa do participante

Processo de reclamação/queixa

Uma reclamação/queixa é uma reclamação, quer por via escrita ou oral, expressando sua insatisfação com o fornecimento de serviços ou a qualidade do atendimento fornecido. Você tem o direito de apresentar uma reclamação/queixa sobre qualquer coisa que afete o seu atendimento.

Todos nós na Neighborhood PACE compartilhamos a responsabilidade de garantir que você esteja satisfeito com o atendimento e os serviços que recebe. Encorajamos você a expressar qualquer reclamação/queixa no momento e local em que tal insatisfação ocorrer. Se você não fala inglês, um membro bilíngue da equipe ou intérprete médico será solicitado para facilitar o processo de reclamação/queixa.

O processo para resolver uma reclamação é o seguinte:

Você ou o seu representante pode nos enviar uma reclamação por escrito para o nosso endereço geral (consulte a Seção 2 do Contrato de Inscrição) ou falar com um membro da equipe do Neighborhood PACE.

1. Se você ou o seu representante escolher falar com qualquer pessoa sobre sua queixa/reclamação, esse membro da equipe perguntará sobre sua reclamação e preencherá um “Formulário de Reclamação/Queixa do Participante” em seu nome.

2. Você receberá um reconhecimento de recebimento da sua reclamação e uma cópia será mantida no Neighborhood PACE.

3. O Diretor do Centro tentará resolver a reclamação/queixa em até 30 dias corridos a partir do dia em que recebemos sua reclamação/queixa. Nessa etapa, nós informaremos você verbalmente sobre os resultados da nossa investigação

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e as etapas tomadas para tratar da sua reclamação/queixa. Também forneceremos essas informações por escrito.

4. Em todos os momento, durante o processo de reclamação/queixa, nós protegeremos sua privacidade.

Você nunca será penalizado por enviar uma queixa e nós encorajamos você a notificar um membro da equipe sempre que tiver uma reclamação ou queixa sobre o seu atendimento.

SEÇÃO 9: Pagamentos mensais

Sua conta mensal: quanto você precisa pagar?

Seu pagamento mensal dependerá da sua qualificação para a Medicare e/ou MassHealth. Esses pagamentos estão sujeitos a alteração pelo menos anualmente, devido a mudanças em sua renda e/ou regulamentos da Medicare e MassHealth. Você será notificado por escrito das mudanças feitas ao seu prêmio ou deduções mensais.

• MEDICARE E MASSHEALTH ou APENAS MASSHEALTH Se você estiver qualificado para a Medicare e MassHealth, ou apenas para a MassHealth, você fará pagamento de prêmio mensal para o Neighborhood PACE e continuará a receber todos os serviços do PACE, incluindo medicamentos prescritos. Você não tem que fazer nenhum co-pagamento pelos serviços.

• MEDICARE E MASSHEALTH COM UMA OBRIGAÇÃO DEDUTÍVEL (REDUÇÃO) Se você for elegível tanto para a Medicare quanto para a MassHealth, mas tiver uma obrigação dedutível (redução), você fará um pagamento mensal para a Neighborhood PACE igual à sua obrigação dedutível (redução). Esta obrigação é determinada unicamente pela MassHealth e é baseada nas informações de renda que você envia com sua inscrição na MassHealth.

• APENAS MEDICARE A e B Se você tiver Medicare Part A e Part B e não for qualificado para a MassHealth, então pagará um prêmio mensal para o Neighborhood PACE determinado pelo Estado de Massachusetts. Como este prêmio não inclui o custo da cobertura de medicamentos prescritos da Medicare, você será responsável por um prêmio mensal adicional para cobertura de medicamentos prescritos da Medicare. Você pode pagar ambos os prêmios juntos ou você pode entrar em contato com o Escritório de Negócios do Neighborhood PACE pelo telefone 617-568-7214, para discutir um plano de pagamento.

• APENAS MEDICARE A ou B Se você tiver Medicare Part A apenas ou Part B apenas e não for qualificado para a MassHealth, então pagará um prêmio mensal para o Neighborhood

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PACE. O valor que você paga é determinado pelo Estado de Massachusetts e pela Medicare. Como este prêmio não inclui o custo da cobertura de medicamentos prescritos da Medicare, você será responsável por um prêmio mensal adicional para cobertura de medicamentos prescritos da Medicare. Você pode pagar esses prêmios juntos ou você pode entrar em contato com o Escritório de Negócios do Neighborhood PACE pelo telefone 617-568-7214 para discutir um plano de pagamento.

• PAGAMENTO PARTICULAR (nem Medicare nem MassHealth) Se você não for qualificado para a Medicare ou MassHealth, pagará um prêmio mensal para o Neighborhood PACE determinado pelo Estado de Massachusetts e pela Medicare. Como este prêmio não inclui o custo de medicamentos prescritos, você será responsável por um prêmio adicional para cobertura de medicamentos prescritos. Você pode pagar ambos os prêmios juntos ou você pode entrar em contato com o Escritório de Negócios do Neighborhood PACE pelo telefone 617-568-7214. para discutir um plano de pagamento.

Todos os prêmios pagos são devidos no primeiro dia do mês no qual você se inscreveu e não são reembolsáveis.

Penalidade pela inscrição tardia na cobertura de medicamentos prescritos

Saiba que se você for elegível para cobertura de medicamentos prescritos da Medicare e você estiver se inscrevendo no Neighborhood PACE depois de ficar sem a cobertura de medicamentos prescritos da Medicare ou de uma cobertura que tenha pelo menos uma cobertura de medicamentos equivalente à da Medicare por 63 ou mais dias consecutivos, você pode ter que pagar um valor mensal mais alto para obter a cobertura de medicamentos prescritos da Medicare. Você pode entrar em contato com o Escritório de Negócios do Neighborhood PACE pelo telefone 617-568-7214 para saber se isso se aplica a você.

Se você for qualificado pela Medicare, você continua sendo responsável pelo pagamento mensal do Medicare Part B para a SSA (Administração da Previdência Social) para manter a elegibilidade da Medicare Part B. Este pagamento é deduzido automaticamente do seu cheque da previdência social mensal. Se sua elegibilidade para a Medicare ou para a MassHealth, ou a quantidade dedutível de seu MassHealth (redução), mudar enquanto você estiver participando do Neighborhood PACE, seu pagamento mensal será ajustado para refletir esta mudança.

Instruções para fazer pagamentos ao Neighborhood PACE

Se você tem que pagar um valor mensal para o Neighborhood PACE, você deve pagar o valor no primeiro dia do mês seguinte à assinatura do Contrato de Inscrição.

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A cobrança mensal será então devida no primeiro dia de cada mês. O pagamento pode ser feito em cheque ou dinheiro para:

East Boston Neighborhood Health Center PO Box 55442 East Boston, MA 02128

Sua participação nos custos dos cuidados dae casa de repouso

Se, a qualquer momento, o IDT decidir com você ou com sua família que você não pode mais ser cuidado corretamente e com segurança na sua própria casa, você poderá ter que ser admitido em uma casa de repouso. Isso pode ser por um período curto de tempo ou, se necessário, pode ser uma residência permanente. O Neighborhood PACE tem contratos com algumas instalações selecionadas, nas quais o participante será admitido para cuidados de curto ou longo prazo. As instalações contratadas do Neighborhood PACE estão incluídas na nossa lista de provedores contratados.

Como um participante do Neighborhood PACE, você concorda em receber serviços de atendimento de curto ou longo prazo, em uma de nossas quatro casas de repouso. Se você selecionar uma casa de repouso que não seja um desses locais contratados, você poderá ser total e pessoalmente responsável por todos os custos de serviços não autorizados pelo Neighborhood PACE.

Para membros da MassHealth

• Se a equipe determinar que você precisa ser colocado em uma casa de repouso por um curto prazo, e espera-se que você volte para uma vida independente e segura na comunidade, você pode permanecer no padrão de qualificação financeira da comunidade MassHealth por um período de até 6 meses, se aprovado pelo IDT, para continuar com serviços de reabilitação. Se aplicável, você continuará a pagar o valor dedutível de comunidade MassHealth diretamente para o Neighborhood PACE.

• Caso você perca sua residência comunitária enquanto estiver na casa de repouso, ou se a equipe determinar que sua residência atual não é adequada para as suas necessidades de saúde ou segurança, pode ser solicitado que você mude a sua residência permanente para a casa de repouso até o momento em que possa garantir uma residência comunitária adequada.

• Se, a qualquer momento, for determinado que você exige residência permanente na casa de repouso, você deverá compartilhar os custos do atendimento de tal instalação. Todos os recursos mensais, incluindo Previdência Social e pensões, tornam-se pagáveis à casa de repouso, menos um valor para as necessidades básicas pessoais (definido pela MassHealth) que você pode reter. Se, no momento, você recebe pagamentos de assistência do SSI e se tornar um residente permanente de uma casa de repouso, seus pagamentos do SSI cessarão.

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• A sua parcela de pagamentos de custos vence e ée pagável à casa de repouso no dia dez de cada mês. Se você e/ou sua família tiver dúvidas sobre esses pagamentos e procedimentos, ligue para o Escritório de Negócios do Neighborhood PACE pelo telefone 617-568-7214 para obter ajuda.

Para todos os outros participantes do Neighborhood PACE A parcela de custos das instalações em casa de repouso para todos os outros participantes será a seguinte:

• Se você for qualificado apenas para a Medicare Part A ou Parte B, você continuará a fazer um pagamento mensal ao Neighborhood PACE como indicado no contrato.

SEÇÃO 10: Exclusões e limitações de serviço

Os serviços a seguir são excluídos ou limitados dentro do Neighborhood PACE:

1. Qualquer serviço que não tenha sido autorizado pelo IDT através do processo de planejamento de atendimento, mesmo que esteja listado como um benefício coberto, exceto pelos cuidados de emergência ou alguns serviços de cuidados urgentes.

2. Os serviços oferecidos em uma configuração não emergencial ou por um motivo não emergencial sem autorização prévia, a menos que o cuidado urgente seja

pré-aprovado ou o cuidado urgente tenha sido considerado aprovado porque o Neighborhood PACE não respondeu a uma solicitação para aprovação no período de até um hora após o contato ou não pode ser contatado.

3. Cirurgias cosméticas, a menos que exigidas para o funcionamento de uma parte malformada do corpo, resultante de um ferimento em acidente ou para reconstrução após mastectomia.

4. Tratamentos ou procedimentos médicos experimentais, médicos, cirúrgicos ou de outros tipos que não sejam serviços cobertos pela Medicare e não sejamgeralmente aceitos como prática médica, na área geográfica conforme determinado pelo Diretor Médico do Neighborhood PACE.

5. Cuidados em qualquer hospital diferente dos hospitais contratados pelo Neighborhood PACE, exceto para casos de emergência, a menos que autorizado previamente pelo IDT.

6. Quaisquer serviços oferecidos fora dos EUA.

7. Serviços recebidos fora da área de serviço (exceto serviços de emergência, atendimento de urgência autorizados ou se o Neighborhood PACE não

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respondeu em até uma hora após uma solicitação para autorização de cuidado urgente necessário).

8. Itens de conforto pessoal fornecidos, como quarto particular ou enfermeiro exclusivo, a menos que medicamente necessário e qualquer outro item não médico para o uso, como chamadas telefônicas e aluguel de TV.

SEÇÃO 11: Disposições Gerais

1. Alterações ao Contrato: As alterações a este Contrato serão feitas se aprovadas tanto pelo CMS quanto pela MassHealth. Daremos a você pelo menos 30 dias de aviso prévio sobre qualquer alteração.

2. Continuação dos serviços no encerramento: Se o seu contrato com o CMS ou com a MassHealth for encerrado por qualquer que seja o motivo, você continuará a ter direito a cobertura pela a Medicare Parts A e/ou B, e/ou MassHealth. Se isso ocorrer, ajudaremos na transição do seu atendimento para outros provedores na sua comunidade.

3. Cooperação em avaliações: Para determinarmos o melhor serviço para você, a sua total cooperação é necessária no fornecimento de informações médicas e financeiras.

4. Lei Regente: O Neighborhood PACE está sujeito aos requisitos do Escritório MassHealth do Estado de Massachusetts e do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA, Centros para Serviços Medicare e MassHealth (CMS). Qualquer disposição que precise estar neste Contrato deverá vincular o Neighborhood PACE, quer esteja ou não incluído neste documento.

5. Sem Cessão: Você não pode ceder nenhum benefício ou pagamento devido sob este Contrato a uma pessoa, corporação ou outra organização. Qualquer cessão feita por você será nula. Cessão significa a transferência do seu direito aos serviços fornecidos por este plano para outra pessoa ou organização ou do seu direito de coletar dinheiro de nós por esses serviços.

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6. Notificação: Qualquer notificação que fornecemos a você sob este Contrato será enviada pelo correio para o seu endereço,na forma que consta em nossos registros. Você deve nos notificar imediatamente sobre qualquer mudança de endereço. Quando você precisar fazer qualquer notificação para nós, ela deverá ser enviada para:

East Boston Neighborhood Health Center A/C: Neighborhood PACE 10 Gove Street East Boston, MA 02128

7. Notificação de Alterações de Rede/Contrato de Fornecedores: Nós

forneceremos a você notificação razoável sobre quaisquer alterações na nossa rede de provedores que possa afetar os serviços que você recebe. Isso inclui hospitais, médicos ou qualquer outra pessoa ou instituição com a qual temos um contrato para fornecer serviços ou benefícios. Providenciaremos para que você receba serviços de outro fornecedor.

8. Políticas e Procedimentos Adotados pelo Neighborhood PACE: Reservamos o direito de adotar políticas e procedimentos para fornecer os serviços e benefícios conforme este plano.

9. Seus registros médicos: Pode ser necessário para nós obter seus registros médicos e informações de hospitais, instalações de atendimento, instituições de cuidados intermediários, agências de saúde domésticas, médicos, outros profissionais ou provedores contratados que tratam de você. Ao aceitar a cobertura por este contrato, você nos autoriza a obter e usar tais registros e informações em conformidade com o HIPAA e outras leis abrangendo privacidade e confidencialidade. O acesso ao seu próprio registro médico é permitido de acordo com a Legislação Geral de Massachusetts c.111, sec. 70E.

10. Quem recebe pagamento conforme este Contrato: O pagamento por serviços fornecidos e autorizados pela Equipe Interdisciplinar neste contrato será feito

pelo Neighborhood PACE diretamente ao fornecedor. Você não precisa pagar

nada do que é devido pelo Neighborhood PACE aos provedores. No

entanto, o pagamento por serviços não-autorizados, exceto em caso de

emergência ou cuidados urgentes necessários será sua responsabilidade.

11. Autorização para tirar e usar fotografias: Como parte da rotina administrativa deste plano, fotografias dos participantes serão feitas para fins de identificação. Não usaremos essas fotografias para nenhum outro propósito, a menos que tenhamos sua permissão ou do seu representante legal,por escrito. Fotos adicionais, para uso em materiais de marketing, boletins de notícia e outras comunicações serão feitas apenas com seu consentimento por escrito.

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SEÇÃO 12: Definição de Termos

1. Benefícios e serviços significam os serviços de saúde ou relacionados à saúde que oferecemos através do Contrato de Inscrição e seu Plano de Atendimento individualizado, conforme autorizado por nossa Equipe Interdisciplinar. Esses serviços incluem os benefícios que você receberia através da Medicare e/ou MassHealth, mais serviços adicionais e outros serviços não normalmente disponíveis na Medicare ou MassHealth que possam ser autorizados pela Equipe Interdisciplinar para manter ou melhorar seu atendimento.

2. Contrato de Inscrição significa este Contrato entre você e o Neighborhood PACE, que estabelece os termos e condições de inscrição no Neighborhood PACE e descreve os benefícios disponíveis para você.

3. Elegível para cuidados em casa de repouso significa que o estado da sua saúde, conforme avaliado pela Equipe Interdisciplinar do Neighborhood PACE e determinado pela MassHealth, atende aos critérios do Estado de Massachusetts para cuidados em casa de repouso. Você deve exigir cuidados em casa de repouso conforme determinado pela MassHealth para ser elegível para o Neighborhood PACE.

4. Provedor Contratado significa uma instalação de saúde, profissional de atendimento de saúde ou agência que tenha sido contratado pelo plano Neighborhood PACE do East Boston Neighborhood Health Center para fornecer serviços de saúde ou relacionados à saúde, aos participantes do Neighborhood PACE.

5. Condição Médica de Emergência é aquela que se manifesta por sintomas agudos de gravidade suficiente (incluindo dor forte) de forma que um leigo prudente, com conhecimento mediano de saúde e medicina, pode inferir razoavelmente que a ausência de cuidados médicos imediatos poderá resultar em: (1) colocar a saúde do indivíduo em risco grave; (2) incapacitação séria de uma função corporal ou (3) grave mau funcionamento de um parte do corpo ou órgão.

6. Exclusão significa qualquer serviço ou benefício que não seja autorizado pela Equipe Interdisciplinar conforme este Contrato de Inscrição. Por exemplo, serviços de emergência não cobertos sem aprovação prévia, mas serviços não emergenciais/não-urgentes recebidos sem autorização da Equipe Interdisciplinar do Neighborhood PACE são excluídos da cobertura. Você teria que pagar por tais serviços não autorizados.

7. Serviços de Saúde significam serviços como atendimento médico, testes de diagnóstico, equipamento médico, dispositivos, medicamentos, próteses, nutricionista, enfermeiros, serviços sociais, terapias, oftalmologia, optometria,

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podologia e audiologia. Os serviços de saúde podem ser fornecidos em Centros do Neighborhood PACE, em consultórios profissionais de especialistas, instalações de enfermagem que tenham contrato com o Neighborhood PACE.

8. Serviços Relacionados à Saúde significam aqueles serviços que dão suporte aos serviços de saúde e ajudam você a manter sua independência. Esses serviços incluem atendentes de cuidados pessoais, assistente para tarefas domésticas, terapia recreacional, acompanhante, tradução ou transporte, refeições entregues em casa, ajuda no cuidado financeiro e pagamento de contas e assistência com problemas de moradia.

9. Serviços Hospitalares significam aqueles serviços que são geral e costumeiramente fornecidos por hospitais gerais.

10. Equipe Interdisciplinar chamada neste documento de “IDT”, significa a equipe profissional do Neighborhood PACE composta de médicos, enfermeiros, assistentes sociais, enfermeiros padrão, nutricionista, recreacionistas e terapeutas ocupacionais, auxiliares de saúde e outros membros da equipe.

11. Dedutível da MassHealth (Redução) significa que se sua renda exceder os padrões da MassHealth, o valor excedente é considerado sua responsabilidade mensal para qualquer despesa médica. A MassHealth multiplica o excesso por seis, pois a qualificação é baseada num período de seis meses. O valor é chamado de dedutível da MassHealth (redução).

12. Pagamento Mensal significa o valor, se houver, que você deve pagar adiantado, todo mês, ao Neighborhood PACE para receber os benefícios neste contrato.

13. Neighborhood PACE significa o Programa de Cuidado Inclusivo para Idosos do East Boston Neighborhood Health Center. O Neighborhood PACE oferece atendimento de saúde e relacionado à saúde de forma pré-paga a indivíduos com mais de 55 anos, residindo na área de serviços que atende aos nossos requisitos de qualificação e escolha para participar do nosso programa. As palavras “nós”, “nosso(a)” e “nos” também se referem ao Neighborhood PACE.

14. Casa de Saúde significa uma instalação de saúde licenciada pelo Departamento de Saúde Pública de Massachusetts.

15. Não Conformidade refere-se a uma situação em que um participante que tem capacidade de tomada de decisão se recusa consistentemente a cumprir seu plano individual de atendimento conforme este Contrato, incluindo, repetidamente, a não obediência à orientação médica e cumprimento de agendamentos.

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16. Fora da Área significa qualquer área além da área de serviço do Neighborhood PACE de Chelsea, East Boston, Everett, Revere, Stoneham, Malden, Melrose, Medford e Boston’s North End.

17. Participante significa uma pessoa que está inscrita no Neighborhood PACE. As palavras “você” e “seu” usadas neste Contrato referem-se também ao participante.

18. Médico significa um médico que pode ser tanto empregado quanto contratado do Neighborhood PACE.

19. Área de Serviço significa as área de Chelsea, East Boston, Everett, Revere, Winthrop, Stoneham, Malden, Melrose, Medford e Boston’s North End.

20. Localização do Serviço significa qualquer local no qual você recebe qualquer serviço de saúde ou relacionado à saúde conforme os termos deste Contrato de Inscrição.

21. Cuidado de Urgência é aquele que você recebe quando está temporariamente fora da área de serviço por uma doença ou ferimento que um leigo prudente, com conhecimento médio de saúde e medicina, acreditou exigir atenção imediata, mas não tão emergencial quando o definido acima. Em uma situação urgente, sua vida ou função não está em grave risco.

SEÇÃO 13: Declaração dos Direitos e Responsabilidades do Participante

Direitos dos participantes

No Neighborhood PACE, nossa missão é fornecer a você serviços de atendimento médico de qualidade. Afirmamos a dignidade e o valor de cada participante garantindo a ele os seguintes direitos:

Respeito e não discriminação Você tem o direito de:

• Estar isento de qualquer discriminação com base em raça, etnia, origem nacional, religião, sexo, idade, deficiência mental ou física, orientação sexual ou fonte de pagamento. Se você acredita que sofreu discriminação, você pode entrar em contato com o Escritório de Direitos Civis para assistência pelos números 800-368-1019 ou, para usuários de TTY, 800-537-7697.

• Estar isento de risco, incluindo abuso físico ou mental, negligência, punição física, reclusão involuntária, medicação excessiva ou qualquer restrição física ou química desnecessária.

• Ser tratado com dignidade e respeito.

• Receber cuidado humano.

• Participar do desenvolvimento e da implementação do seu plano de atendimento.

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• Ter acesso razoável a um telefone.

• Não ser obrigado a executar serviços para o Neighborhood PACE.

Informações Você tem o direito de:

• Ter o Contrato de Inscrição totalmente discutido e explicado para você, de forma clara e compreensível.

• Ser totalmente informado, por escrito, dos serviços disponíveis pelo Neighborhood PACE, incluindo todos os serviços prestados por contratos, a qualquer momento antes da inscrição, na inscrição e durante a participação e em todo e qualquer momento em que houver uma mudança nos serviços.

• Verificar e obter cópias dos registros médicos e solicitar alteração desses registros.

• Ser totalmente informado, por escrito, dos seus direitos e responsabilidades e de todas as regras e regulamentos que regem sua participação no Neighborhood PACE, como comprovação da sua aceitação por escrito.

• Receber informações precisas e facilmente compreensíveis sobre sua saúde e estado funcional e ter todas as opções de tratamento explicadas para você de maneira clara e compreensível.

• Recusar tratamento e ser informado das consequencias de tal recusa.

Confidencialidade Você tem o direito de:

• Ter privacidade e confidencialidade em todos os aspectos do seu atendimento.

• Ter garantido o tratamento confidencial de todas as informações contidas no seu registro médico, incluindo qualquer informação contida em qualquer banco de dados automático.

• Certificar-se de que obteremos seu consentimento por escrito para a liberação de informações a pessoas que não estejam autorizadas por lei a recebê-las.

• Fornecer consentimento por escrito que limita o grau de informação e de pessoas a quem as informações podem ser dadas.

• Reter qualquer informação da mídia ou da imprensa que identifique você ou faça você ser identificado, incluindo fotografias, a menos que você tenha dado consentimento por escrito.

Cuidados de emergência Você tem o direito de:

• Acessar serviços de atendimento médico de emergência quando e onde surgir a necessidade, sem necessidade de autorização prévia pelo IDT do Neighborhood PACE.

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Decisões sobre tratamentos Você tem o direito de:

• Receber atendimento médico abrangente de maneira clara em ambiente seguro, de forma acessível.

• Participar totalmente de todas as decisões relacionadas ao seu tratamento ou designar um representante para isso.

• Receber assistência na tomada de decisões conscientes de atendimento médico.

• Escolher seu médico de atendimento essencial e especialistas na rede do Neighborhood PACE, incluindo sua escolha para serviços de saúde da mulher, de rotina e preventivos.

• Solicitar uma reavaliação pela Equipe Interdisciplinar.

• Receber explicação da equipe sobre diretrizes antecipadas a serem tomadas e estabelecê-las, se assim desejar.

• Receber aviso prévio razoável, por escrito, se tiver que ser transportado para outra parte do Neighborhood PACE por questões médicas, relacionada aos seu bem estar ou de outros participantes. Tais ações serão documentadas no seu registro de saúde.

Exercício dos seus direitos Você tem o direito de:

• Ter acesso ao processo de apelação e de reclamação/queixa por escrito e receber explicação de maneira clara e compreensível antes da inscrição, no momento da inscrição e a qualquer momento quando uma reclamação ou apelação for feita ou, pelo menos, anualmente.

• Ser encorajado e auxiliado no processo de exercício dos seus direitos como participante, incluindo processos de apelação da Medicare e MassHealth, além de outras ações civis ou jurídicas.

• Fazer reclamações para a equipe ou representantes externos escolhidos por você, sem restrições, interferência, coerção, discriminação ou reprimenda pela equipe do Neighborhood PACE.

• Ter um processo justo e eficiente para resolver diferenças com o Neighborhood PACE, incluindo um sistema rigoroso de análise interna e um sistema independente de análise externa.

• Fazer apelação sobre qualquer decisão de tratamento do Neighborhood PACE, seus funcionários ou contratados através do processo de apelação.

• Ser encorajado e auxiliado para recomendar mudanças em políticas e serviços para a equipe do Neighborhood PACE.

• Examinar e, mediante solicitação razoável, ser auxiliado para examinar os resultados das análises mais recentes do Neighborhood PACE feitas pelos Centros de Serviço da Medicare e Medicaid (CMS) ou da MassHealth e qualquer plano de correção em vigor.

• Cancelar a inscrição no Neighborhood PACE a qualquer momento.

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Responsabilidades compartilhadas

No Neighborhood PACE, acreditamos que você e o seu cuidador são fundamentais para o IDT e que a comunicação aberta e uma abordagem cooperativa para solucionar problemas é a melhor maneira de garantir que você permaneça tão saudável e independente quanto possível. O Neighborhood PACE usa seus programas de treinamento para garantir que qualquer membro da equipe e seus provedores contratados

• Entendam e respeitem a missão de ajudar nossos participantes a viver de maneira segura, saudável e independente;

• Estejam bem informados sobre os Direitos dos Participantes descritos acima;

• Sempre se comuniquem com nossos participantes de maneira respeitosa e cuidadosa e

• Participem integralmente do Programa de Melhoria de Desempenho, para tratar de preocupações do participante e melhorar a sua satisfação e resultados de saúde.

Em retorno, pedimos aos participantes e seus familiares que

• Trabalhem cooperativamente com o IDT para desenvolver e implementar um plano de atendimento que reflita nossas metas e preferências;

• Forneçam ao IDT um histórico médico preciso e completo, além de informações pessoais de saúde.

• Usem apenas os serviços autorizados pelo Neighborhood PACE (exceto quando você precisar de cuidados de emergência ou, em determinadas situações, serviços de cuidados de urgência) para que possamos monitorar e acompanhar seu atendimento de maneira eficaz.

• Usar apenas os hospitais da rede do Neighborhood PACE network (exceto quando você precisar de cuidados de emergência ou, em determinadas situações, serviços de cuidados de urgência) para que nossos médicos e enfermeiros parceiros possam ajudar a gerenciar seu atendimento.

• Notificar o Neighborhood PACE em até 48 horas ou assim que possível se tiver recebido um serviço de emergência de provedores que não façam parte dos provedores contratados.

• Notificar seu PCP/NP ou enfermeiro se tiver alguma queixaf com suas medicações.

• Informar qualquer insatisfação com o atendimento ou os serviços.

• Informar se discorda da nossa decisão de não fornecer serviços, reduzir ou interromper serviços ou negar pagamento por um serviço já recebido.

• Tratar nossa equipe com respeito e consideração.

• Fornecer documentação financeira ou de outro tipo exigido para manutenção da cobertura da Medicare e MassHealth.

• Pagar qualquer tarifa mensal no prazo.

• Notificar o Neighborhood PACE verbalmente ou por escrito se desejar cancelar a inscrição e assinar o formulário de cancelamento que fornecermos para você.

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