não existe sistema de saúde perfeito sistemas de saúde com...

Por quê APS?Não existe sistema de saúde perfeito, pois todos têm de balancear gastos, cobertura,

qualidade e equidade, entre outros fatores.

As evidências mostram que sistemas de saúde com uma forte base na atenção primaria àsaúde conseguem os melhores resultados, maior equidade, e uma menor taxa decrescimento nas despesas em saúde (Starfield et al, 2005; Kringos et al 2013)

Declaração de Alma-Ata - 1978Há quarenta anos, os países membros da Organização Mundial da Saúde (OMS), reunidos em Alma-Ata, definiram um conjunto de princípios para proteger e promover a saúde de todas as pessoas, enunciando a atenção primária à saúde como orientadora de um sistema de saúde integral.

Atenção Primaria à SaúdeÉ a estratégia chave para a sustentabilidade do SUS Brasil

Seminário Internacional da OPAS

Sistemas de saúde com forte investimento naatenção primaria tendem a ter melhores resultados desaúde

Paises com APS

forte*

Paises com APS

fraca*

1970 1980 1990 2000

0

5000

R2(within)=0.7

7

10,000

Anos

potenciais

de vida

perdidos

Em 30 países (2000-2009) de alta renda, Kringos et al concluíram que a APS foi associada a:

melhor saúde da população

menores taxas de hospitalizaçõesdesnecessárias

desigualdades socioeconômicas na saúde relativamente baixas

18 países OECD 1980-

2000

Source: Macinko,Starfield, & Shi (2003). *Predicted PYLL (both genders) estimated by fixed effects, using pooled cross-sectional time series design. Analysis

controlled for log GDP, percent elderly, doctors/capita, log income (ppp), log public health exp, doctor visits/capita alcohol andtobac5co use.

Mudança no modelo de atençãoassociada

com a expansão da ESF

53

42

35

2327

20 221

30

Fonte usual de cuidados médicos, por

ano

57

1998 2003

Posto/centro de

saúde

200

8

Hospital

2013

Privado/outr

o

1,06

0,85

0,81

1,09

0,74

0,67

Medico generalista

Medico privado

Pronto socorro/hospital

Relação entre cobertura ESF e fonte usual de cuidados

0,6 0,7 0,8 0,9

ESF consolidado

1 1,1 1,2

ESF incipiente (v nao coberto)

Dourado I, Medina MG, Aquino R. The effect of the Family Health Strategy on usual source of care in Brazil: data from the 2013 National Health

20

Hospita

l

50

Posto/centr

o

Cobertura ESF consolidada diminui por 37%

a probabilidade de relatar que tem pronto

socorro ou hospital como fonte usual de

cuidados

10

Efeitocombinado da ESF e BolsaFamilia, na mortalidadepos-neonatal, 1998-2010

19Fuente: Guanais, FC. The Combined Effects of the Expansion of Primary Health Care and Conditional Cash Transfers on Infant

Mortality in Brazil, 1998–2010. American Journal of Public Health: October 2015, Vol. 105, No. S4, pp.S593-S599.

A ESF não só tem

efeitos

independentes

sobre a saúde

infantil, como

também ajuda a

tornar outros

programas sociais

mais eficazes.

Impacto da ESF na mortalidade infantil:redução de 10% com a expansão da ESF, controlando outros fatores.

-4,6

-2,5

-0,6

-0,8

-0,9

-0,4

0,0

0,0

-5,0

-6,0 -4,0 -2,0 0,0 2,0

Macinko 2007, Pos-neonatal, microregioes

Serra 2005, Neonatal, municipios (SP)

Guanais 2009, Pos-neonatal, municipios

Rocha 2010, Infantil, municipios Macinko

2006, Infantil, estados

Zanini, 2009, Infantil, municipios

-10,0 -8,0

Serra 2005, Pos-neonatal, SP

Roncalli 2006, Infantil, municipios

Macinko 2007, Infantil, microregioes

Até 2018, 18 artigos

de boa qualidade

foram publicados

sobre ESF e seu

impacto na

mortalidade infantil,

92% identificaram

um impacto

significativo na

redução da

mortalidade infantil.

Adaptado de: Bastos ML, Menzies D, Hone T, Dehghani K, Trajman A. The impact of the Brazilian family health strategy on selected

primary care22

Expansão da ESF resultou em redução na taxa de mortalidade e de internação pordoenças cardiovasculares eAVC

0,89 0,89 0,88 0,89

0,81

0,78

0,82 0,83

0,69

0,64

0,7

Mortes AVCMortes por doenças

cardiovascularesInternaçâo por AVC Internaçâo por doença

cardiovascular

%re

du

çâo

0-29% 70-100%

0,72

Cobertura ESF

30-69%

Fonte: Rasella D, Harhay MO, Pamponet ML, Aquino R, Barreto ML. Impact of primary health care on mortality from heart and

cerebrovasculardiseases in Brazil: a nationwide analysis of longitudinal data. BMJ. 2014 Jul 3;349

Mortalidade por AVC foi

31% menor e por doenças

cardiovasculares foi 36%

menor nos municípios

com cobertura ESF >70%.

24

Sobrevivência 6 anos aposAVC, Joinville, Brasil 2005-2010

HR 0,58**

(0,39,-

0,85)

Fonte: Cabral NL, et al. The Brazilian Family Health

Program and secondary stroke and myocardial

infarction prevention: a 6-year cohort study. Am J

Public Health.

2012 Dec;102(12):e90-5

Seis anos apos AVC, indivíduos

atendidos pela ESF tiveram

risco de morte 42% menor

que pessoas sem ESF. A ESF

reduziu a risco absoluto de

morte em 16,4%.

ESF

UBS

33Source: IDB LAC-PHC Survey, 2013; Commonwealth Fund 2010

68,47

57,42

51,07

45,92

28,37

24,84

42,7

37,18

3,16

17,74

6,24

16,9

MEXICO

EL SALVADOR

COLOMBIA

BRASIL

<4 semanas 5-12 semanas >12 semanas

Tempo de espera para especialistas, 2013Expansão do ESF não resolve problemas do resto do sistema de saúde!

<4

semanas

8+

semanas

CAN 39 29

FRA 51 18

GER 72 10

UK 80 7

US 76 6

Envelhecimento da população vai requerer aindamais serviços desaúde.

17% 17% 18%

22%20%

20%

23% 23% 24%

27% 26%27%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

0

5000000

10000000

15000000

20000000

25000000

30000000

35000000

40000000 30%

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

# consultas (60+) Razao 60+/total

Em 2004, 17% das consultas na AB foram para pessoas com 60 anos a mais, em 2015 chegou a 27%.

34

200

300

400

500

600

700

800

900

100

01980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 20162017

France Portugal India

Spain

Pais

Inglaterra

Artigos totais

7103Espanha

Canadá6969

5499Brasi

l

2475China

Italia2459

2397França

India

2387

2282Mexico 1155

Portugal 573

Brasil

Brazil Mexico Canada China England

Fonte: US National Library of Medicine PubMed database.

Obs: Algumas revistas brasileiras nao foram indexadas no PubMed ate os anos 90 ouapos.

O Brasil tornou-se reconhecido internacionalmente como líder e inovador na área de atenção primária comunitária.Artigos publicados sobre “Atenção primária” ou “Atenção básica”, por pais, 1980-2017

37

Não há modelo perfeito, mas, entre os existentes, a APS tem as melhores credenciais e asevidências sugerem que essa é a melhor forma de organizar um sistema de saúde.

Além disso, existe consenso internacional que falta de investimento suficiente no sistema eserviços de saúde pode resultar em piores condições de vida, retrocessos nos avanços jáalcançados, mais desigualdades, e pode até desacelerar o crescimento econômico.

A ESF cumpre com os requisitos de um bom sistema de APS e existem muitas evidenciassobre sua efetividade.

James Macinko (2018)

41

Conclusões e evidências sobre a Atenção Básica

Programa Mais Médicos para o Brasil

Diminuiçãoda desigualdade númerodemédicosem municipiose regiões doBrasil

Do totalde municípiosdo PMM en2014,

(2.377) 62,8% eram prioritários ou em

situação de vulnerabilidade.

A proporção de médicos do PMM nos

municípios de extrema pobreza foi quase 3

vezes maior do que nas capitais e municípios

mais ricos.

77% dos médicos do PMM foram alocados em

municípios prioritários ou em situação de

vulnerabilidade.

Fonte: Estação de Pesquisas sinais de mercado

UFMG, 2015; Santos LMP et al. WHO Bulletin Feb,

2017; Mourão et al,2018.

Impacto do Programa Mais Médicos:

Internações por Condições Sensíveis a APS(ICSAP)(9 estudos publicados sobre o PMM e as ICSAP;todos concluem que PMM contribui para redução dasICSAP,especialmente napopulação maisvulnerável).

Resultados:

• Diminuição crescente das ICSAP em municípios com PMM (os que receberam médicos em 20136,3% -1º ano;8,2% no 2º ano e15,8% no 3º ano )–Brasil

• Diminuição média das hospitalizações 23 mil, com economia de US$ 6 milhões –Brasil

• Diminuição das hospitalizações por diarreia e gastroenterite –Nordeste

• Diminuição das ICSAP em 7,9% entre 2009-2012 (antes PMM) e 9,1% entre 2012-2015 (depois PMM). Maior diminuição nas regiões Norte (21%) e Centro Oeste (19%) –Brasil

• Diminuição das ICSAP nos municípios mais pobres - menor PIB - 4,8% - especialmente porgastroenterite e asma –Brasil

• Diminuição das ICSAP de 45% a 41% nos municípios prioritários do PMM. Brasil 20%pobreza


Resultados:• As equipes avaliaram positivamente o trabalho dos médicos cooperantes cubanos e ressaltaram a

responsabilidade, ética e humanismo, assim como a alta qualidade das consultas médicas e a boa relação comseus pares na atenção básica(Comeset al, 2017).

• 95,6% dos usuários (n=6,060) recomendaria o médico do PMM a uma pessoa da família – (OPAS/UFRGS,2018).

• Gestores: ter sempre médicos nas UBS e cumprindo efetivamente a carga horária definida; a ampliação do acesso à população; e o aumento da oferta de consultas (UFMG/IPESPE,2015).

• Avaliação positiva da população (n+14 mil), (95%) satisfeitos com o PMM (ICESP/UFMG,2015)

• Avaliação positiva dos usuários (n=263), 50,8% satisfação tempo de espera a consulta; 98,1% o médico esteve atento as queixas; 95,8% receberam todas as orientações que necessitavam (Santos et al, 2016) .


Satisfação da população, equipese gestores

PMAQ – Programa Nacional de Melhoria do Acesso e Qualidade na Atenção Básica

Quais são os principais objetivos do PMAQ

Definir/recomendar os padrões de organização da Unidade Básica de Saúde/Equipes de Atenção Básica quenorteiam a melhoria da qualidade na Atenção Básica esperado para ade qualidade. O PMAQ representa doconsenso entre os gestores (tripartite) e um conjunto de universidades sobre as atividades (padrões esperados dequalidade) que as Equipes de Atenção Básica devem desenvolver, além de descrever aspectos referentes ainfraestrutura, insumos, materiais, equipamentos (manual instrutivo, instrumento de avaliação externa eindicadores)

Aumentar o financiamento das equipes de atenção básica/saúde da família considerando a qualidade e odesempenho do trabalho delas, garantindo um padrão de qualidade comparável nacional, regional e localmente –com transparência das ações governamentais direcionadas à AB

Gerar movimentos de qualificação da AB, através das ações do eixo de desenvolvimento:– Autoavaliação– Apoio institucional– Educação permanente– Monitoramento de indicadores– Cooperação horizontal

Gestão Municipal e Equipe pactuam os

compromissos

Município faz a adesão e (re)contratualização

das equipes com o Ministério da Saúde

Ministério da Saúde homologa a adesão e

(re)contratualização dos municípios e equipes

Verificação in loco de padrões de acesso e

qualidade (gestão, UBS e equipe)

Certificação das Equipes

Adesão e Contratualização Avaliação Externa e Certificação Recontratualização

Recontratualização com incremento de

padrões de qualidade

Ofertas de Informação para a ação de gestores

e equipes

Eixo Estratégico Transversal de Desenvolvimento

Desenvolvimento do conjunto de ações para a

qualificação da Atenção Básica envolvendo:

Autoavaliação

Monitoramento de Indicadores de Saúde

Apoio Institucional

Educação Permanente Cooperação Horizontal

FASE 1 FASE 2 FASE 3

Fases do PMAQ - 3º Ciclo

ALGUNS RESULTADOS PRELIMINARES DO 3º CICLO DO PMAQ

3º Ciclo Brasil % SE %

Municípios 5.324 95,6 75 97,3

equipes de Atenção Básica 38.865 93,9 167 97,6

equipes AB com Saúde Bucal 25.090 95,2 448 95,3

Nasf AB 4.110 91,2 34 85,0

PMAQ – 3º ciclo Sergipe

Atividades coletivas

Atendimento em grupo 480107 15%

Avaliação / procedimento coletivo 597778 19%

Educação em saúde 919479 29%

Mobilização social 84155 3%

Reunião com outras equipes de saúde 171423 5%

Reunião de equipe 897207 28%

Reunião interset / conselho local / controle social 59920 2%

Total Geral 3210069 100%

Quadro: Quantitativo de Atividade coletiva realizadas por Equipes de Saúde da Família ( ESF) por tipo de atividade. Ano: 01/2017 a 12/2017 (SISAB)

Equipes de Saúde da Família

Equipes Atenção Básica

Tabela 1: Percentual de UBS segundo dados de informatização e tipos de ambientes, noestado de SERGIPE, nos anos de 2012, 2014 e 2017.

Infraestrutura das UBS

Informatização das UBS

Informatização

1º CICLO

(CENSO) 2º CICLO 3º CICLO

SE BR SE BR SE BR

N= 544 N= 38.812 N= 279 N= 24.055 N= 372 N=21.830

Pelo menos 1 Computador na

UBS31,99% 51,25% 55,20% 69,59% 72,0% 87,8%

UBS com acesso à internet 20,96% 35,43% 42,65% 50,11% 59,1% 71%

Impressora 30,88% 40,37% 51,97% 51,49% 64,0% 62,7%

UBS que possuem os seguintes

ambientes:

Sala de Vacinas 43,01% 65,58% 79,93% 82,05% 70,4% 73,7%

Sala de Procedimentos 23,35% 46,79% 70,25% 78,85% 32,0% 45,5%

Sala de Inalação 32,35% 24,45% 63,08% 63,35% 50,8% 31,4%

Sala de Observação (curta

duração)16,54% 15,92% 42,65% 47,36% 31,2% 22,8%

Sala de Coleta de Exames - - 26,52% 37,03% 12,4% 16%


Tabela 3: Percentual de Equipes segundo abrangência das ações ofertadas (oferta de consultas e exames), no estado de SERGIPE, nos anos de 2014 e 2017.

Abrangência das Ações Ofertadas

Oferta de Consultas

Equipes que ofertam consultas para:

2º CICLO 3º CICLO

SE BR SE BR

N= 376 N= 29.778 N= 569 N=28.125

Pré-natal 99,47% 95,48% 99,5% 98,4%

Hipertensão Arterial 98,94% 93,17% 100% 99,9%

Diabetes mellitus 98,67% 93,06% 99,8% 99,9%

Criança 94,68% 95,11% 98,9% 98,0%

Usuários com Transtorno Mental 55,32% 55,24% 97,0% 95,5%

Obesidade 41,76% 46,28% 97,2% 98,4%%

Equipes que realizam consulta de puerpério até 10 dias após o parto

35,64% 89,82% 92,8% 93,9%

Equipes que coletam a 1ª Amostra de escarro na primeira abordagem/consulta

68,88% 56,95% 78,0% 69,1%

Exames e testes disponíveisPercentual de equipes que realizam a coleta dos seguintes

exames

Citopatológico de colo de útero 93,09% 90,94% 97,9% 97,7%

Exame de sangue 48,40% 43,69% 72,1% 70,9%


Tabela 5: Percentual de equipes segundo abrangência das ações ofertadas (procedimentosdisponíveis), no estado de SERGIPE, nos anos de 2012, 2014 e2017.

Abrangência das Ações Ofertadas

Procedimentos

Procedimentos realizados pelas equipes

nas UBS

1º CICLO


SE BR SE BR SE BR

N= 247 N= 17.202 N= 376 N= 29.778 N= 569 N= 28.125

Retirada de pontos 100,00% 97,20% 96,81% 96,93% 99,6% 97,9%

Medicações injetáveis intramuscular 98,67% 97,18% 97,07% 97,03% 98,9% 98,3%

Inalação/Nebulização 93,33% 92,03% 89,63% 89,52% 93,1% 93,0%

Medicações injetáveis endovenosas 80,00% 81,96% 75,27% 80,76% 86,8% 87,7%

Lavagem de ouvido 36,00% 55,48% 43,35% 60,44% 53,3% 76,5%Drenagem de abscesso 66,67% 53,46% 42,55% 52,40% 51,5% 65,5%

Sutura de ferimentos 54,67% 48,77% 31,65% 42,38% 35,0% 58,3%

Extração de unha 41,33% 39,50% 28,72% 37,51% 31,3% 53,2%


Tabela 7: Percentual de equipes segundo coordenação do cuidado e integração na rede de atenção àsaúde, no estado de SERGIPE, nos anos de 2012, 2014 e 2017.

Coordenação do Cuidado e Integração na

Rede de Atenção à Saúde

Integração com outros Serviços

1º CICLO


SE BR SE BR SE BR

N= 247 N= 17.202 N= 376 N= 29.778 N= 491 N= 28.125

A equipe de AB obtém retorno da

avaliação realizada pelos especialistas

dos usuários encaminhados?

Sempre 5,26% 6,52% 7,98% 10,38% 17,1% 20,3%Algumas vezes 26,32% 41,73% 55,32% 66,19% 52,5% 58,7%

Não há retorno para a equipe 68,42% 51,74% 36,70% 23,43% 30,3% 20,9%

Prontuário eletrônico

Existe prontuário eletrônico implantado

na equipe

Sim 0,40% 14,00% 0,00% 13,88% 1,9% 37,4%

Não 99,60% 85,87% 100,00% 86,12% 98,1% 62,6%


Tabela 8: Percentual de equipes segundo satisfação e participação do usuário, no estado deSERGIPE, nos anos de 2012, 2014 e 2017.

Satisfação e Participação do Usuário

Controle Social e Participação Popular

1º CICLO


SE BR SE BR SE BR

N= 247 N= 17.202 N= 376 N= 29.778 N= 569 N=28.125

Segundo as equipes

Equipes que realizam ou têm mecanismo de

avaliação de satisfação do usuário 28,74% 51,85% 49,73% 67,22% 78,9% 86,6%

Equipes que referem existir conselho local de

saúde ou outros espaços de participação popular

na UBS

65,59% 59,16% 58,51% 56,59% 53,6% 49,8%

Avaliação do cuidado recebido N=984 N= 65.391 N= 1.552 N= 114.615 N= 2.496 N= 119.045

Usuários que avaliaram o cuidado recebido pela

equipe como BOM ou MUITO BOM62,40% 78,84% 77,06% 82,24% 80,9% 86,4%

Usuários que NÃO mudariam de UBS se tivessem

oportunidade70,22% 82,43% 79,64% 82,34% 86,2% 88,0%

Usuários que recomendariam a UBS a um amigo

ou familiar75,71% 85,33% 81,64% 86,04% 86,8% 90,4%

UBS

Fluvial

Política Nacional de Atenção BásicaPolíticas, programas e estratégias

Desafios para melhorar a Atenção Básica/Saúde da Família:

1. Garantir financiamento tripartite compatível com os custos de uma atenção básica commais acesso, qualidade e resolutiva e considerando diferenças regionais.

2. Consolidar a reestruturação das Unidades Básicas de Saúde: reformas, ampliações,construções, equipamentos, informatização com prontuário eletrônico (estratégia e-SUS AB) econectividade.

3. Ampliar o acesso , a qualidade, a resolutividade e a capacidade de cuidado da atençãobásica, intensificando a oferta de dispositivos de qualificação do trabalho na atenção básicacomo: apoio institucional, cooperação, pagamento por desempenho, telessaúde, aumentar oescopo de práticas, matriciamento, formação de estudantes e residentes, protocolos clínicos ede encaminhamento.

Desafios para melhorar a Atenção Básica/Saúde da Família:

4. Ampliar a integração das Unidades Básicas de Saúde com outros pontos de atenção das redes –para de fato possibilitar a coordenação e continuidade do cuidado.

5. Consolidar todas as ações previstas de provimento, fixação e formação do programa maismédicos, na perspectiva de construir uma política sustentável de gestão do trabalho para oconjunto dos trabalhadores da Atenção Básica.

6. Aperfeiçoar os mecanismos de gestão e cooperação e coordenação interfederativa – entre osgovernos federal, estadual e municipal.

7. Ofertar processos contínuos e de grande alcance de formação, educação permanente econtinuada de forma orgânica com as instituições de ensino e pesquisa; tornando as UBS espaçosde formação, inovação e compartilhamento de saberes.

...que a Atenção Básica pudesse se transformar na

imensa e generosa porta de entrada para o SUS,

sendo uma ampla rede de serviços, próxima dos

usuários, de acesso universal, resolutiva,

produtora de cuidado integral, promovedora de

cidadania e consciência sanitária. (Cecilio, 2014)

Obrigado!

MINISTÉRIO DA SAÚDESecretaria de Atenção à SaúdeDepartamento de Atenção Básica

http://dab.saude.gov.br/portaldab/

não existe sistema de saúde perfeito sistemas de saúde com...

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