multifocal motor neuropathy with conduction block
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Neuroparia motora Multifocal com Bloqueio de ConduçãoTRANSCRIPT
M M N C B
(NEUROPATIA MOTORA MULTIFOCAL COM BLOQUEIO DE CONDUÇÃO)
Neurofisiologia, 3º ano
Prof. Rui Braga, Eletromiografia II
9 de Dezembro de 2013
Ana Filipa Cardoso Pinho - 10110178
Diana Patrícia Oliveira Miller - 10110184
Prune Mazer - 10110195
2
O trabalho que aqui apresentamos foi realizado no âmbito da componente prática da Unidade Curricular de Electromiografia II e
tem como tema a Neuropatia Motora Multifocal com Bloqueio de Condução (MMNCB, Multifocal Motor Neuropathy with Conduction
Block).
A MMNCB é uma doença rara autoimune que leva a uma desmielinização crónica das fibras nervosas motoras. No entanto, o seu
prognóstico é positivo pois é uma patologia potencialmente tratável e de progressão lenta, motivos pelo qual um diagnóstico
assertivo e precoce é importante.
O seu envolvimento puramente motor, com graus variáveis de atrofia muscular e a presença frequente de fasciculações e cãibras,
fazem com que facilmente se confunda com doenças do neurónio motor inferior levando ao diagnóstico inadequado destes
doentes, daí a importância de termos conhecimentos sobre esta.
INTRODUÇÃO1
3
HISTÓRIA1, 2, 3
▪ 1979 e 1982 - Lewis et al descreveram pela primeira vez esta patologia rara.
▪ 1985 - Parry e Clarke distinguiram esta patologia das doenças do neurónio motor inferior e
outras neuropatias crónicas passando a denominar-se “ neuropatia motora multifocal pura com
bloqueio de condução”.
▪ O reconhecimento inicial desta patologia permitiu que, ao longo destas duas décadas, portas no
que diz respeito à investigação da mesma se abrissem proporcionando-nos uma melhor
compreensão da sua patogénese.
4
FISIOPATOLOGIA1, 4, 5, 6
A MMNCB é considerada, por alguns autores, uma variante única da CIDP, enquanto outros a consideram uma patologia
independente, uma neuropatia autoimune desmielinizante puramente motora, caracterizada por achados eletrodiagnósticos
específicos.
↑ anormal dos níveis de
anticorpos IgM (anticorpos anti-
GM1)
Imunoglobulinas
Ligam-se à porção terminal do
dissacarídeo gangliosídeo M1
Reação
Destruição/eliminação do GM1, um
glicoesfingolípido presente no axolema
e no escudo de mielina dos axónios.
Destruição
Como consequência da destruição de constituintes da bainha de mielina, ocorrem alterações na função dos canais de
Na+ das fibras motoras e a condução do impulso nervoso vai sendo dificultada até ser mesmo eliminada.
Os bloqueios de condução de longa duração sugerem desmielinização crónica como a base patológica.
5
SINTOMAS1, 4, 7
Início insidioso e progressão lenta (com períodos de piora rápida, seguidos de longos períodos de estabilização)
Fraqueza muscular distal assimétrica com início nos membros superiores em cerca de 80% dos doentes.
Atrofia Perda axonal motora Resposta pobre à terapêutica
Hipertrofia proximal, associada a uma contínua atividade da unidade motora (músculos bicípite e braquial)
A implicação dos nervos cranianos é rara (exceção: nervo hipoglosso)
Reflexos ausentes ou diminuídos (de forma difusa ou apenas nos membros com fraqueza), no entanto podem estar normais ou ainda aumentados num terço dos pacientes
Estudos de condução sensitivos normais, apesar de algumas queixas sensitivas serem relatadas e poderem estar relacionadas com outras patologias
6
• 1 a 3 casos para cada 100.000.Prevalência
• Pouco estudada;• São muito raros os casos fatais.Taxa de mortalidade
• Mais comum no sexo masculino do que no sexo feminino na razão de 3:1.Sexo
• A idade média de início dos sintomas é de 40 anos, sendo que 80 % dos doentes tem entre 20 e 50 anos.Idade
EPIDEMIOLOGIA1,8
7
DIAGNÓSTICO1, 4
DIAGNÓSTICO
Exame Físico
Avaliação EMG
Critérios Diagnósticos
Exame Neurológico
Estudos de Condução Nervosa Motores e Sensitivos
+ Eletromiografia de Agulha
Estes critérios realçam:
▪ distribuição da fraqueza muscular
semelhante à observada na mononeuropatia
multiplex;
▪ presença de bloqueios de condução
motores multifocais;
▪ ausência de alterações nos Estudos
de Condução Sensitivos;
▪ ausência de sinais piramidais.
A grande variabilidade de sintomas não
permite um diagnóstico puramente clínico.
8
TABELA 1 – CRITÉRIOS PARA O DIAGNÓSTICO
DA MMN
Fonte: Katiriji, Bashar. Electromyography
in clinical practice: a case study
approach. 2nd ed. Philadelphia: Mosby
Elsevier; 2007. p. 379
Critérios Principais
1. Fraqueza nos membros assimétrica e lentamente progressiva no território de pelo menos dois nervos, durante mais de um mês, mas normalmente mais de seis meses.
2. Bloqueios de condução em nervos motores em locais que não os de compressão mais comuns.
3. Ausência de perda sensitiva objetivável.
4. Estudos de Condução Nervosa Sensitiva normais (de pelo menos 3 nervos), particularmente nos mesmos segmentos em que há bloqueio de condução demonstrado.
Critérios de Exclusão
1. Sinais de envolvimento do neurónio motor superior (espasticidade, clonus, respostas plantares em extensão e paralisia pseudobulbar).
2. Envolvimento bulbar marcado.
3. Perda sensitiva objetivável exceto pequenas sensações de vibração anormais nas pernas.
4. Fraqueza simétrica difusa durante as fases iniciais de fraqueza sintomática.5. Proteínas no líquido cefalorraquidiano (LCR) marcadamente elevadas (superiores a 1g/L).
9
(CONTINUAÇÃO)
Critérios Clínicos de Suporte
1. Envolvimento predominante dos membros superiores.
2. Reflexos diminuídos ou ausentes de forma irregular ou difusa, mas por vezes estes podem estar normais ou ainda aumentados.
3. Ausência de envolvimento dos pares cranianos, com exceção do Nervo Hipoglosso.
4. Cãibras e fasciculações
Outros Critérios de Suporte
1. Níveis elevados de anticorpos anti-GM1.
2. Contraste de gadolínio e/ou hipertrofia do plexo braquial ou locais de bloqueio de condução nos nervos periféricos.
3. Melhoras clínicas com tratamento por administração intravenosa de imunoglobulinas.
Diagnóstico definitivo de MMN: Critérios principais e de exclusão com bloqueio de condução definitivo em dois ou mais nervos motores.
Diagnóstico provável de MMN: Critérios principais e de exclusão com bloqueio de condução provável em dois ou mais nervos motores, ou bloqueio de condução definitivo num nervo motor e bloqueio de condução provável noutro nervo motor, ou bloqueio de condução definitivo num nervo motor e pelo menos um dos “Outros Critérios de Suporte”.
10
ELETRONEUROGRAFIA1
, 3, 4, 7
Bloqueios de Condução
Distribuição assimétrica
Maior incidência nos membros superiores
Multifocais
Não é patognomónico, mas é normalmente um pré-requisito para o diagnóstico desta patologia.
Neurónios motores
Podem ser acompanhados por:
Exclusão de locais de compressão comuns
Crónicos, persistentes e dinâmicos
Evitar o diagnóstico de falsos positivos
↓ Velocidade de Condução
Pode preceder a deteção de um bloqueio de
condução.
↑ Latência Distal
↑ Latência das Ondas F ou Ondas F ausentes
A realização da técnica de inching
(estimulação de curtos segmentos) pode permitir
uma localização mais precisa do bloqueio de
condução e também ajuda a excluir hipotéticos
bloqueios de condução que podem estar associados
a perda axonal ou cancelamento de fase.
11
TABELA 2 – CRITÉRIOS ELETRODIAGNÓSTICOS PARA BLOQUEIO DE CONDUÇÃO PARCIAL
EM MMN (*)
Fonte: Katiriji, Bashar. Electromyography
in clinical practice: a case study
approach. 2nd ed. Philadelphia: Mosby
Elsevier; 2007. p. 381
Bloqueio de Condução Definitivo (+) (^)
Diminuição da amplitude e da área do PAMC superior a 50% com duração do PAMC inferior a 30%.
Diminuição da amplitude e da área do PAMC superior a 30% com duração do PAMC inferior a 30% num dos curtos segmentos de um nervo avaliado através da técnica de inching.
Bloqueio de Condução Provável (*) (^)
Diminuição da amplitude e da área do PAMC entre 20-50% com duração do PAMC inferior a 30%.
Diminuição da amplitude e da área do PAMC superior a 50% com duração do PAMC entre 30ª 60%.
Diminuição da amplitude e da área do PAMC superior a 50% com duração do PAMC inferior a 30% durante a estimulação entre o tornozelo e o joelho para o nervo tibial.
Diminuição da amplitude e da área do PAMC superior a 50% com duração do PAMC inferior a 30% durante a estimulação entre a axila e o ponto d’Erb (para os nervos mediano, cubital, radial ou musculocutâneo).
(*) Todas as amplitudes áreas e durações refletem picos negativos de áreas, amplitudes e durações comparando as respostas de estimulação proximal para distal.(+) Bloqueios de condução em locais comuns de compressão estão excluídos.(^) Estes requisitos devem ser mais rigorosos e por vezes nem podem ser aplicados em nervos com amplitude do PAMC distal muito diminuída (20% ou menos de diminuição em relação ao limite mínimo inferior considerado normal ou inferior a 1Mv).
12
FIGURA 1
FIGURA 2
Estudo de condução nervosa motor do nervo mediano
direito num indivíduo de 52 anos com fraqueza bilateral
assimétrica das mãos devido a MMN há mais de 10
anos. O elétrodo ativo foi colocado no curto abdutor do
polegar. Reparar no bloqueio de condução do nervo
mediano ao nível do antebraço (fora dos locais de
compressão comuns).
Estudo de condução nervosa motor do nervo cubital
esquerdo, ao nível distal do antebraço, com a técnica de
inching e elétrodo ativo no curto abdutor do 5º dedo.
Mulher de 45 anos com fraqueza na território deste
nervo e níveis elevados de anticorpos anti-GM1. As
distâncias marcadas com asteriscos retratam a distância
do local de estimulação ao processo estiloide do cubital.
Diminuição marcada da área e amplitude do PAMC.Fonte: Katiriji, Bashar. Electromyography in clinical practice: a case study approach. 2nd ed. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2007. pp. 380-381
13
ELETRONEUROGRAFIA1,
3, 4, 7
Condução Sensitiva
O envolvimento seletivo das fibras motoras nos segmentos com bloqueio de
condução com preservação das fibras sensitivas, ou seja, ausência de alterações nos
estudos de condução é um achado eletrofisiológico apenas inerente a esta patologia.
Assim, esta será uma característica de extrema importância para o
diagnóstico diferencial desta patologia, a discutir posteriormente.
14
FIGURA 3Estudos de condução nervosa motores e sensitivos do
nervo mediano esquerdo num indivíduo saudável
(controlo) [A] e num doente com MMNCB [B]. O local de
estimulação está indicado acima da linha de potencial na
coluna da esquerda. O nervo mediano foi estimulado no
pulso; 30 mm, 57 mm e 160 mm proximalmente ao
pulso; no cotovelo; e na axila. Os potenciais de ação
sensitivos do 1º (coluna média) e 3º (coluna da direita)
dedos foram recolhidos nos mesmos locais. As latências
distais motoras e as velocidades de condições sensitivas
estão indicadas acima a primeira linha de potencial nas
respetivas colunas. Apesar do severo bloqueio de
condução no doente com MMNCB, os potencias de
ação sensitivos são semelhantes ao controlo.
Fonte: Katiriji, Bashar. Electromyography in clinical
practice: a case study approach. 2nd ed. Philadelphia:
Mosby Elsevier; 2007. p. 382
15
ELETROMIOGRAFIA DE AGULHA1, 3, 7
Bloqueio de Condução Perda axonal/ Desenervação Ativa Reinervação
REPOUSO: fibrilações e ondas positivas;
ATIVIDADE MUSCULAR VOLUNTÁRIA: Padrão Neuropático Agudo Potenciais de Unidade Motora (PUM) têm uma morfologia normal (amplitude, duração e número de fases normais)
Padrão Interferencial Pobre devido ao menor número de Unidades Motoras (UM) que leva a uma diminuição no recrutamento.
Padrão Neuropático Crónico PUM têm uma morfologia
alterada (amplitude e duração aumentadas com
presença de polifasia) + Padrão Interferencial Pobre pois
o recrutamento continua diminuído.
( E V O L U Ç Ã O D A D O E N Ç A )
16
Níveis de anticorpos anti-GM1 e níveis de proteínas no LCR 1, 4, 7
Níveis elevados de anti-GM1 não são
considerados um dado fundamental para o diagnóstico:
▪ ocorre em vários distúrbios
neuromusculares;
▪ doentes com ou sem níveis elevados
de anticorpos respondem de forma similar ao tratamento;
▪ plasma de doentes com MMNCB,
tendo ou não níveis elevados dos referidos anticorpos,
quando aplicado a animais provoca bloqueios de condução
nos mesmos.
Normais ou ligeiramente
elevados.
17
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL1, 4
ELA
Reflexos aumentados em 1/3 dos doentes com MMNCB.
Sintomas, maioritariamente ou até exclusivamente, do neurónio motor inferior em certos doentes com MMNCB.
MMNCB: distribuição da fraqueza mais proeminente no domínio de nervos periféricos do que ao nível dos segmentos espinais, início
insidioso ao longo dos anos e ausência de sinais piramidais.
A Esclerose Lateral Amiotrófica tem um desfecho fatal.
CIDP + Síndrome de Lewis-Summer
Tanto as fibras motoras como as sensitivas têm alterações.
Plasmaferese e corticosteroides são eficazes no tratamento destas, mas podem ser prejudiciais na
MMNCB.
A MMNCB é uma patologia que deve ser diferenciada da Esclerose Lateral Amiotrófica e outras síndromes do
neurónio motor, bem como de polineuropatias crónicas adquiridas desmielinizantes.
18
TratamentoEsteroides e Plasmaferese
IgSC (Imunoglobulina
Subcutânea)
IgIV (Imunoglobulinas
Intravenosas)
Ciclofosfamida
Rituximab
Atualmente e no geral, a terapêutica usada:
É dispendiosa;
Está associada a alguns riscos;
Ainda não foi estudada adequadamente.
Os resultados ao tratamento variam consideravelmente
de caso para caso:
Uns doentes melhoram, mas não voltam ao
normal;
Outros estabilizam;
Alguns requerem tratamento a longo prazo;
Outros tornam-se refratários a qualquer forma de
tratamento.
TRATAMENTO3, 4, 9, 10
19
FIGURA 4Imunoglobulinas intravenosas.
Fonte: Seth Wenig/AP em theguardian.com
É a terapêutica melhor estudada e mais utilizada para a NMMCB,
apesar dos estudos serem ainda escassos, sabe-se da existência de pelo
menos 4 estudos controlados:
Azulay et al., 1994;
Van den Berget et al., 1995;
Federico et al., 2000;
Leger et al., 2001.
Esta é também uma técnica usada para outras patologias incluindo
dermatomiosite, Síndrome de Guillian-Barré, CIDP, entre outras.
IgIV (Imunoglobulinas Intravenosas)11
20
• É necessária uma infusão de imunoglobulinas periódica de 4 a 8
semanas.
• A dosagem recomendada é de 2g/kg durante 2 a 5 dias consecutivos.
Aplicação da IgIV
•Existem melhorias na força muscular nos primeiros 3 a 10 dias após a infusão, tendo
um pico às 2 semanas e uma duração de cerca de 2 meses.
•As melhorias são mais evidentes nos nervos afetados mais recentemente e
naqueles em que a atrofia muscular ainda não é significativa nos músculos da sua
dependência.
Evolução da IgIV
Em doentes em que o efeito da IgIV não é visível, deve manter-se esta terapêutica durante 6 meses antes de
declarar o doente como não responsivo e tentar outras opções de terapêutica.
21
FIGURA 5Ciclofosfamida oral 25mg-ROX
Fonte: University of Michigan Health System
em www.uofmhealth.org
Agente imunossupressor que pode ser administrado oral e/ou
intravenosamente.
É uma alternativa à IgIV, caso esta não esteja a ser eficaz ou o
indivíduo não a tolere, e pode ser usada em casos mais
avançados da doença. No entanto ainda não foram realizados
estudos controlados o que leva a alguma discussão no seio da
comunidade científica.
Esta droga apresenta um elevado nível de toxicidade com o risco
de efeitos secundários graves como o desenvolvimento de
tumores.
Ciclofosfamida 3,
4, 12, 13
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FIGURA 6Imunoglobulina Subcutânea
Fonte: Strategic Pharmaceutical Advisors em
www.srxawordonhealth.com
Foi sugerido na Europa como alternativa à administração intravenosa.
O doente, devidamente treinado por um enfermeiro, é capaz de fazer a
aplicação da IgSC sozinho, diminuindo assim o custo e aumentando a
conveniência do tratamento para o mesmo.
Ainda está por estudar se a IgSC tem a mesma eficácia que a IgIV.
IgSC (Imunoglobulina Subcutânea)12
23
Rituximab
Agente imunomodulador monoclonal
Os seus efeitos necessitam de maior
investigação
Plasmaferese e Corticoesteroides
Nos vários estudos realizados concluiu-se que nenhuma destas técnicas é útil nesta
patologia.
Visto que a NMMCB tem uma
progressão lenta, se os sintomas forem
ligeiros e não afetarem as atividades
diárias do doente, após discussão entre
a equipa responsável pelo seu
acompanhamento, uma opção viável
será não aplicar nenhum tratamento,
sendo importante que o doente seja
seguido periodicamente para se verificar
se a doença não está a lesar os nervos
irreversivelmente.
Outros4, 13,
14
24
Patologia de carácter progressivo lento;
A destreza e a marcha estão, normalmente, ligeiramente afetadas, mas a maioria dos indivíduos mantém a
autonomia.
Num estudo realizado em 46 doentes ( Taylor,BV et al 2000), 94% dos indivíduos mantiveram o emprego que tinham
antes do início dos sintomas e do diagnóstico.
Embora as melhorias do doente após a IgIV sejam visíveis, como já foi referido, pode haver algum declínio na função
muscular ao longo dos anos devido à perda axonal secundária.
Apesar do bom prognóstico, é importante referir que os doentes com MMNCB não melhoram sem tratamento, isto é,
a recuperação espontânea é muito rara apesar de estarem documentados alguns casos de exceção.
PROGNÓSTICO1, 7, 8, 14, 15
25
Início da terapêutica
Idade
Quantidade de membros lesados
Número de bloqueios de
condução
Anticorpos anti-GM1 Fatores de bom
prognósticoAinda em estudo
PROGNÓSTICO3, 12
26
CONCLUSÃOEste trabalho fez-nos tomar consciência de inúmeros aspetos, como por exemplo, a existência de muitas
perguntas ainda sem resposta no que diz respeito à sua patogénese, ao seu tratamento e ao seu prognóstico.
Além disso, é de grande importância que os conhecimentos sobre esta neuropatia desmielinizante adquirida
sejam aprofundados para que possa ser feito um correto e precoce diagnóstico por toda a equipa profissional
multidisciplinar da qual os Técnicos de Neurofisiologia fazem parte e desempenham um papel crucial ao realizar os
exames eletrodiagnósticos.
Por último, mas não menos importante, há que salientar que a MMNCB tem várias opções de terapêutica que
revelam eficácia no que diz respeito à estabilização da doença e até algumas melhoras, permitindo aos indivíduos afetados
uma vivência diária normal, ao contrário do que acontece nas doenças que fazem parte do seu diagnóstico diferencial.
27
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