monografia keise nóbrega
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FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ CENTRO DE PESQUISAS AGGEU MAGALHÃES - CPqAM
DEPARTAMENTO DE SAÚDE COLETIVA – NESC PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MULTIPROFISSIONAL EM SAÚDE COLETIVA
AVALIAÇÃO DO ACOMPANHAMENTO DO CRESCIMENTO E DO
DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA DE 0 AOS 5 ANOS DE IDADE NAS UNIDADES
BÁSICAS DE SAÚDE DA CIDADE DO RECIFE: A dimensão no rmativa
Keise Bastos Gomes da Nóbrega
Orientador:
Paulo Germano de Frias
Mestre em Pediatria pela UFPE.
Recife 2003
KEISE BASTOS GOMES DA NÓBREGA
AVALIAÇÃO DO ACOMPANHAMENTO DO CRESCIMENTO E DO
DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA DE 0 AOS 5 ANOS DE IDADE NAS UNIDADES
BÁSICAS DE SAÚDE DA CIDADE DO RECIFE: A dimensão no rmativa
Monografia apresentada como requisito parcial à obtenção do título de Especialista no Curso de Pós-Graduação latu sensu em nível de Residência do Departamento de Saúde Coletiva/CPqAM/FIOCRUZ/MS, sob a orientação do Dr. Paulo Germano de Frias.
Recife – 2003
KEISE BASTOS GOMES DA NÓBREGA
AVALIAÇÃO DO ACOMPANHAMENTO DO CRESCIMENTO E DO
DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA DE 0 AOS 5 ANOS DE IDADE NAS UNIDADES
BÁSICAS DE SAÚDE DA CIDADE DO RECIFE: A dimensão no rmativa
Monografia aprovada como requisito parcial à obtenção do título de Especialista no Curso de Pós-Graduação latu sensu em nível de Residência do Departamento de Saúde Coletiva/CPqAM/FIOCRUZ/MS, pela Comissão formada pelos Professores: Orientador: ________________________________________ Paulo Germano de Frias _ IMIP/ Prefeitura do Recife Debatedor: ________________________________________ Lygia Carmen Vanderlei _ IMIP
Recife – 2003
A conquista da realização deste trabalho foi possibilitada pelo apoio incondicional de Deus e dos meus familiares. É para eles que dedico esta obra.
APRESENTAÇÃO
“ Há que se cuidar do broto Pra que a vida nos dê
Flor e fruto...” (Coração de Estudante – Milton Nascimento/ W. Tiso)
A reordenação do modelo de atenção à saúde tem gerado muitos conflitos e
reflexões de profissionais de saúde, gestores e usuários. Nesta perspectiva os
processos avaliativos ganham bastante destaque na medida em que fornecem dados
mais concretos sobre a situação a ser pesquisada. Diante deste aspecto a avaliação de
um dos programas que embasam a assistência a saúde da criança, o PAISC, foi
incorporado as ações da Diretoria Executiva de Atenção a Saúde da Criança e do
Adolescente.
A avaliação das ações do PAISC, em especial, a ação de Acompanhamento do
Cresc imento e Desenvolvimento da criança que será abordada neste trabalho, veio
proporcionar a muitos profissionais uma reflexão sobre as suas atividades e se estão
compatíveis com o que o Ministério da Saúde recomenda; aos gestores e usuários
sobre o grau de implantação desta ação, o que implica num conhecimento sobre a
execução ou não das atividades que a compõe.
A escolha deste tema, crescimento e desenvolvimento infantil, não foi ao acaso,
esteve sempre presente em meus estudos e em minha vida profissional. No trabalho
como Terapeuta Ocupacional em neurologia infantil tenho refletido bastante sobre as
crianças que estão sobrevivendo pela utilização dos modernos recursos tecnológicos e
assim, colaborando para reduzir o quadro de mortalidade infantil no país. A questão é:
com que qualidade de vida e sua felicidade e de seus familiares!
Neste sentido, o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento torna-se
de fundamental importância nas ações de prevenção e promoção da saúde, pois o
encaminhamento precoce a profissionais especializados permite ações mais efetivas e
a melhores resultados no tratamento.
Infelizmente a falta de interdisciplinaridade entre os profissionais tem
fragmentado as ações de saúde e gerado o desconhecimento da atuação dos outros
profissionais e sobre a existência de diversos serviços, inclusive, das normatizações e
programas governamentais. O que busco, portanto, com este trabalho é mais do que
apresentar resultados, mas chamar a atenção de todos para um trabalho mais
integrado, em especial, às Unidades Básicas de Saúde por sua proximidade estratégica
da comunidade e seu “poder” de agir prematuramente, antes mesmo da instalação dos
problemas.
A construção desta pesquisa foi fruto da união de várias pessoas que
colaboraram direta e indiretamente para a sua execução, o que me proporcionou uma
sensação maravilhosa de estar contribuído para uma melhor assistência as crianças,
bem como, os bons frutos colhidos de aprendizado pessoal. A partir deste
reconhecimento faço os meus agradecimentos:
• Ao meu supervisor de estágio e orientador Paulo Frias pela brilhante maneira
com que conduz suas ações, dando um exemplo indescritível de profissionalismo
e me transmitindo a saúde coletiva em sua essência.
• A Lygia Carmen, minha debatedora, por ter aceitado colaborar com este
trabalho;
• Ao meu marido Douglas, por me fazer feliz;
• A meu filho Thales e este novo bebê que estou aguardando, por terem me
proporcionado um sentimento indescritível: “ser mãe”;
• Aos meus pais e irmãos por me confortarem ao saber que tenho uma base de
amor a qualquer momento;
• A todos os professores da Residência que me ampliaram os conhecimentos em
Saúde Coletiva;
• A Eduarda Cesse, Coordenadora da Residência, que me apoiou e tranqüilizou
nos momentos de angústia;
• As amigas que adquiri com a Residência : Kamila, Cinthia, Graziela, Milena,
Gisele, com quem vivenciei momentos maravilhosos. Em especial, a Vilma e
Luciana que estiveram mais próximas compartilhando os processos de
construção pessoal e profissional. Formamos uma equipe maravilhosa e
colhemos muitos frutos com isto!
• A todos os funcionários do NESC, especialmente a Janice a quem tanto
requisitei e sempre me atendeu com presteza;
• A Secretaria Municipal de Saúde do Recife, pela oportunidade de oferecer um
excelente campo de estágio na Diretoria Executiva de Saúde da Criança e do
Adolescente;
• A equipe de amigos da Diretoria Executiva de Saúde da Criança e do
Adolescente, Maria de Jesus e Graça. Especialmente a Ivanise Tibúrcio que me
acolheu como uma verdadeira amiga e me guiou nos momentos de indecisão
com suas palavras doces e sábias;
• Aos profissionais que participaram desta pesquisa pela disponibilidade em
responder as inúmeras questões e Distritos Sanitários pela viabilização desta;
• Ao IMIP pelo apoio e financiamento do pôster, elaborado com os dados da
pesquisa, para o Congresso Brasileiro de Saúde Coletiva;
• A Suely pela capacitação na aplicação do instrumento e Eroneide por ter
facilitado o trabalho nas unidades conveniadas com a instituição;
• Ao Departamento de Terapia Ocupacional/UFPE que através de excelentes
professores me deram a formação profissional que tanto amo e por nunca
deixarem de acreditar em mim;
• A todos os outros, que porventura tenha esquecido de mencionar, mas que
contribuíram com este trabalho.
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SIMBOLOS ACD Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento
ACS Agentes Comunitários de Saúde
AIDPI Atenção Integrada às Doenças Prevalentes da Infância
ASA Agente de Saúde Ambiental
CS Centro de Saúde
DS Distrito Sanitário
ESF Equipe de Saúde da Família
ER Equipe de Retaguarda
ICS Índice de Condição de Sobrevivência
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IMIP Instituto Materno Infantil de Pernambuco
IPEA Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada
MS Ministério da Saúde do Brasil
NOAS Norma Operacional de Atenção a Saúde
NOB Norma Operacional Básica
OPAS Organização Pan-Americana de Saúde
OMS Organização Mundial de Saúde
PSF Programa Saúde da Família
PACS Programa de Agentes Comunitários de Saúde
PAISC Programa de Atenção Integral à Saúde da Criança
PRMI Projeto de Redução da Mortalidade Infantil
SUS Sistema Único de Saúde
UBS Unidade Básica de Saúde
UNICEF Fundo das Nações Unidas para Infância
USF Unidade de Saúde da Família
RESUMO
NÓBREGA, K.B.G. AVALIAÇÃO DO ACOMPANHAMENTO DO CRESCIMENTO E DO DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA DE 0 AOS 5 ANOS DE IDADE NAS UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE DA CIDADE DO RECIFE: A dimensão no rmativa. Recife: 2003. Monografia (Residência) Núcleo de Estudos em Saúde Coletiva do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães da Fundação Oswaldo Cruz.
Este trabalho teve como objetivo principal avaliar a ação programática Acompanhamento do Crescimento e do Desenvolvimento (ACD) das crianças de 0 aos 5 anos, nas Unidades Básicas de Saúde da cidade do Recife no ano de 2002. Trata-se de um estudo avaliativo normativo, descritivo, de corte transversal. Realizado em todas as Unidades Básicas de Saúde do município do Recife, representadas por 84 Equipes de Saúde da Família (ESF) e 42 Centros de Saúde (CS) que prestavam atendimento no período de janeiro a abril de 2002. Utilizou-se o Instrumento Gerencial de Saúde da Criança adaptado para a estratégia de Atenção Integral às Doenças Prevalentes na Infância (AIDPI). As atividades de ACD foram categorizadas como: implantada, quando todas as atividades (100%) eram executadas; parcialmente implantada, quando havia a realização de 50% a 90% das atividades e não implantada, menos de 50% das atividades preconizadas. Houve uma predominância de 88,9% na condição de parcialmente implantada nas UBS. Em apenas (2,4%) destas, observamos a implantação, que aconteceu nas ESF e a não implantação (8,7%) excepcionalmente observada, nos CS. Encontramos pontos de fragilidade em comum aos CS e ESF como: a falta de entrosamento com Instituições de Apoio Social, a não realização sistemática de Práticas Educativas e a falta de Material Educativo. Os CS praticamente não realizam a Captação Precoce das Crianças e o Envolvimento Multiprofissional não tem acontecido. Na ação de ACD infantil as ESF revelam uma significativa melhoria nas atividades de saúde coletiva à criança, comparando-se com as unidades que ainda mantém um caráter predominantemente assistencialista (CS), apesar de ainda terem muito que melhorarem, considerando a não implantação da ação por algumas dificuldades e deficiências que foram apontadas nesta pesquisa.
ABSTRACT
NÓBREGA, K.B.G. EVALUATION OF THE ACCOMPANIMENT OF THE GROWTH AND THE DEVELOPMENT OF THE CHILD FROM 0 TO THE 5 YEARS OF AGE IN THE BASIC UNITS OF HEALTH OF THE CITY OF RECIFE: The Normative Dimension. Recife: 2003. Monograph (Residence) Nucleus of Studies in Collective Health of the Center of Research Aggeu Magalhães of the Oswaldo Cruz Foundation. This work had as main objective to evaluate the programmatical action Accompaniment of the Growth and Development (ACD) of the children from 0 to the 5 years, in the Basic Units of Health of the city of Recife in the year of 2002. One is about a normative, descriptive avaliative study, of transversal cut. Carried through in all the Basic Units of Health of the city of Recife, represented for 84 Teams of Health of Família (ESF) and 42 Centers of Saúde (CS) that they gave to attendance in the period of January the April of 2002. The Managemental Instrument of Health of the Child adapted for the strategy of Integral Attention to the Prevalent Illnesses in Infancy (AIDPI). The activities of ACD had been categorized as: implanted, when all the activities (100%) were executed; partially implanted, when it had among 50% and 90% accomplishment of the activities and not implanted, less than 50% of the praised activities. It had a predominance of 88,9% in the condition of partially implanted in the UBS. In only (2,4%) of these, we observe the implantation, that happened in the ESF and not the implantation (8,7%) exceptionally observed, in the CS. We have found brittle points in common to CS and ESF as : the intermeshing lack with Institutions of Social Support not the systematic lack and, accomplishment Practical Educative of Educative Material. The CS practically do not carry through the Precocious Captation of the Children and the Envolvement Multiprofissional has not happened. In the infantile action of ACD the ESF disclose a significant improvement in the activities of collective health to the child, comparing itself with the units that still a predominantly assistencialist character keeps (CS), although still to have much that to improve, considering not the implantation of the action for some difficulties and deficiencies that had been pointed in this research.
SUMÁRIO
Pág. APRESENTAÇÃO V LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SIMBOLOS IX RESUMO X ABSTRACT XI LISTA DE QUADROS XIV LISTA DE GRÁFICOS XIV LISTA DE TABELAS XIV
1 INTRODUÇÃO 1
1.1 Contexto Histórico 2 1.2 Assistência à saúde da criança no Brasil 5 1.3 Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento Infantil 7 1.4 Avaliação em Saúde 10
2 JUSTIFICATIVA 13
3 OBJETIVOS 15
3.1 Geral 16 3.2 Específicos 16
4 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS 17
4.1 Área de Estudo 18 4.2 Tipo de Estudo 19 4.3 Universo do Estudo/Período de Referência 19 4.4 Instrumento de Avaliação 20 4.5 Coleta dos Dados 21 4.6 Aspectos Éticos 22 4.7 Confiabilidade dos Dados 22 4.8 Validade do Instrumento 23 4.9 Plano de Análise 23
5 RESULTADOS 25
5.1 Ação programática de acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil: um olhar sobre o município do Recife.
26
5.2 Um olhar sobre os Centros de Saúde do município do Recife 28
5.3 Um olhar sobre as Equipes de Saúde da Família do município do Recife
29
5.4 Um olhar desagregado sobre o município do Recife: realidade dos Distritos Sanitários
30
6 DISCUSSÃO 34
6.1 Considerações preliminares 35 6.1.1 O modelo de atenção à saúde no município do Recife 35 6.1.2 Linhas estratégicas para Atenção à Saúde da Criança da Secretaria
de Saúde do Recife 36
6.2. O grau de implantação da ação programática de ACD na cidade do Recife
37
6.2.1 A captação de crianças para acompanhar o crescimento e o desenvolvimento
39
6.2.2 A utilização do cartão da criança no ACD das crianças menores de 1 ano e de 1 a 4 anos.
40
6.2.3 O registro diário dos atendimentos 42 6.2.4 O registro de crianças abaixo do percentil 10 42 6.2.5 O acompanhamento ou referência de todas as crianças abaixo do
percentil 3 43
6.2.6 A implantação de algum programa de combate às carências nutricionais
44
6.2.7 O acompanhamento ou referência de todas as crianças com alteração no desenvolvimento
46
6.2.8 Existência de entrosamento da instituição com entidades de apoio social
47
6.2.9 Envolvimento multiprofissional para o ACD 48 6.2.10 Desenvolvimento de atividades de educação em saúde para esta
ação 50
6.2.11 Estoque suficiente de cartão da criança 51 6.2.12 Existência de material educativo 52 6.2.13 Existência de normas do Ministério da Saúde para o ACD 54
6.3 Considerações finais da discussão 56
7 CONCLUSÕES 58
8 RECOMENDAÇÕES 62
9 REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA 65 ANEXOS 71
LISTA DE QUADROS
Pág.
Quadro 1 Distribuição das Unidades de Saúde da Família, Equipes de Saúde da Família e Centros de Saúde por distrito sanitário do Recife, participantes do estudo, 2002.
20
LISTA DE GRÁFICOS
Pág.
Gráfico 1 Grau de Implantação da ação ACD nas unidades básicas de saúde na cidade do Recife, 2002.
26
Gráfico 2 Grau de Implantação da ação de Acompanhamento do Crescimento e do Desenvolvimento Infantil nos Centros de Saúde da cidade do Recife, 2002.
28
Gráfico 3 Grau de Implantação da ação de ACD nas ESF da cidade do Recife, 2002.
29
Gráfico 4 Grau de Implantação da ação de ACD nas Unidades Básicas de Saúde em estudo, Recife 2002.
31
LISTA DE TABELAS Pág. Tabela 1 Distribuição da freqüência de atividades relacionadas com o
ACD nas ESF e CS da cidade do Recife,2002.
27
Tabela 2 Distribuição da freqüência de atividades relacionadas com o ACD nas ESF por DS da cidade do Recife,2002.
32
Tabela 3 Distribuição de freqüência de atividades relacionadas ao Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento nos Centros de Saúde por DS do Recife, 2002.
33
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1.1 CONTEXTO HISTÓRICO
As décadas de 60 e 70 foram marcadas por debates mundiais abordando a
impactação das condições sócio-econômicas sobre a saúde e a necessidade de mudanças
no modelo de atenção à saúde, visando superar o pensamento assistencialista
predominantemente centrado no controle da doença (Brasil. Ministério da Saúde, 2001a).
Um momento bastante relevante neste processo aconteceu em 1978 na cidade de
Alma-Ata, quando surge na Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde
um novo paradigma com a proposta de Saúde Para Todos no Ano de 2000. A Declaração
de Alma-Ata trouxe uma visão mais ampliada da saúde, além de enfatizar a necessidade do
envolvimento dos cidadãos e a importância da intersetorialidade na realização das ações e
com prioridade para os cuidados primários de saúde (Brasil. Ministério da Saúde, 2001a).
Este novo olhar do contexto de saúde impulsionou o movimento pela Reforma
Sanitária que culminou com “a formulação e implementação de um conjunto de leis, normas
e políticas voltadas à reestruturação do financiamento, gestão e organização do sistema
público de saúde, o Sistema Único de Saúde (SUS), que se assenta nos princípios da
integralidade, universalidade e equidade do cuidado à saúde da população” (Pinto e
Texeira, 2000).
Segundo estes autores ao ser incorporado esse conceito de saúde à Constituição
Federal de 1988, impôs-se uma transformação radical ao sistema de saúde brasileiro e
uma das primeiras estratégias de mudança do tradicional modelo de assistência à saúde,
foi a criação do PACS - Programa de Agentes Comunitários e PSF-Programa Saúde da
Família, pelo Ministério da Saúde, para atuar nas ações básicas de saúde do sistema
municipal.
Em 1991 começaram as implantações dos PACS e a partir de 1994, foram
formadas as primeiras Equipes de Saúde da Família (ESF), incorporando e ampliando a
atuação dos Agentes Comunitários de Saúde (ACS), com o objetivo de se alcançar a
reorganização da prática assistencial em novas bases e critérios mais humanizados em
detrimento ao modelo tradicional de assistência a saúde disposto no nível primário através
dos Centros de Saúde que tem como uma das suas fragilidades a falta de responsabilidade
sanitária pela população atendida, pois dispõe o atendimento através de demanda
espontânea, vinda de diversas localidades e por procura de especialidades (Costa, 2000;
Brasil. Ministério da Saúde, 2003b).
Com isto, o usuário é visto de forma fragmentada e de acordo com a manifestação
da doença. Desta forma, desconsidera-se sua diferente dimensão de indivíduo, além de
dificultar um vínculo desejável com o profissional de saúde que perde a integração com os
problemas da comunidade.
Diante destas considerações, as ESF através das Unidades de Saúde da Família
(USF) vêm facilitar o acesso de assistência à saúde da comunidade, por estarem mais
próximas aos usuários, bem como objetivam um maior envolvimento da equipe de saúde
com as famílias. Devem constituir o primeiro contato do usuário com o sistema de saúde,
ou seja, a “porta de entrada” da assistência básica. (Brasil. Ministério da Saúde, 2000).
Nos PSF a atenção está centrada na família, que é compreendida a partir de
seu ambiente físico e social, como núcleo básico da abordagem. O que vem
possibilitando uma compreensão ampliada do processo saúde/doença e a necessidade
de intervenções, que vão além das práticas curativas. Através de uma assistência
integral, resolutiva, contínua e de boa qualidade de 80 a 85% das necessidades de saúde
de uma comunidade, podem ser resolvidos na própria unidade. Portanto, é importante
considerarmos que as USF não sejam entendidas como apenas um local de triagem, onde
a maior parte dos casos são encaminhados para os serviços especializados. (Costa, 2000;
Brasil. Ministério da Saúde, 2002).
As ESF podem ser compostas por médico, enfermeiro, dentista, auxiliar de
enfermagem, técnico de higiene dentária, auxiliar de consultório dentário e agente
comunitário de saúde. Esta equipe multiprofissional do PSF tem a responsabilidade com a
saúde de aproximadamente 750 famílias, delimitadas geograficamente, na qual a equipe de
saúde estará inserida, conhecendo-se assim, os problemas sociais, econômicos e o perfil
epidemiológico de cada localidade (Brasil. Ministério da Saúde, 2003b).
Atualmente no Recife existem 126 ESF sediadas nas respectivas 65 USF que
comportam de uma a três ESF. Além das USF a Atenção Básica conta também, com 33
Centros de Saúde, com unidades tradicionais funcionando ainda no tradicional modelo de
atenção, onde o atendimento é realizado por médicos especialistas de acordo com a
necessidade específica do paciente, mas que também servirão como porta de entrada e
atenderão às necessidades básicas da população (Recife. Secretaria de Saúde, 2002c).
O que se observa na cidade é a tendência nacional de reorganização do sistema de
saúde, através da incorporação dos princípios e diretrizes do SUS e a ampliação do PSF
como prioridade da política de saúde. O modelo de atenção à saúde que está em
implantação na cidade do Recife tem como referencial “a atenção à saúde de todos, a
garantia de atendimento nos três níveis assistenciais de acordo com as necessidades e o
desenvolvimento de uma prática que previna, promova, proteja e reabilite, através de ações
globais, intersetoriais e intra-setoriais” (Recife. Secretaria de Saúde, 2002b).
Dentro deste ideal, a Secretaria de Saúde adota em seu Plano Municipal a
expressão “Cidade Saudável” que surgiu na Conferência canadense de 1984 – “Além do
Cuidado da Saúde” e com esta idéia vem avançando no conceito de “empedramento” e
participação social, onde se propõe a transcender o modelo tradicional, transformando a
prática de saúde além da assistência, através de ações norteadas por prioridades sociais.
(Brasil. Ministério da Saúde, 2001a; Recife. Secretaria de Saúde, 2002b).
Uma destas prioridades sociais estabelecidas no Plano Municipal de Saúde de 2002
a 2005 é a redução da mortalidade infantil através do acompanhamento de crianças de
risco e melhoria na assistência destas e de gestantes. Os óbitos infantis no primeiro ano de
vida têm sido um indicador revelador do nível global de saúde e condições de vida de uma
população. Neste sentido, a implantação de programas como o PSF e PACS têm
colaborado bastante na vigilância a saúde infantil, prevenção e promoção desta, com a
facilitação do acesso aos serviços de saúde (Recife. Secretaria de Saúde, 2002b e Frias
2001).
É interessante pontuar que o município do Recife encontra-se na melhor situação do
estado quanto ao índice de condição de sobrevivência (ICS), mas ao ser comparado com a
região sudeste, que apresenta o melhor desempenho dos indicadores no Brasil, evidencia-
se que ainda tem muito por melhorar, considerando as precárias condições de vida a que
está submetida sua população e reflete o quadro de grande desigualdade econômico-social
na região, apontando para a necessidade do estabelecimento de prioridades de intervenção
(Pernambuco. Secretaria Estadual, 1998).
1.2 ASSISTÊNCIA À SAÚDE DA CRIANÇA NO BRASIL
Dentro da política em favor da criança o Ministério da Saúde do Brasil vem
desenvolvendo estratégias com o objetivo de reduzir a morbi-mortalidade infantil através
das ações básicas de saúde, com priorização para ações de prevenção de doenças e
promoção da saúde, considerando os princípios e diretrizes do novo modelo de saúde
vigente (Brasil. Ministério da Saúde, 2003a).
Uma das estratégias adotadas pelo Ministério da Saúde, a partir de 1984, foi a de
priorizar cinco ações básicas de saúde (Promoção do Aleitamento Materno, Prevenção e
Controle das Doenças Diarréicas e das Infecções Respiratórias Agudas, Imunizações e o
Acompanhamento do Crescimento e do Desenvolvimento), que se constituíram como o
centro da atenção na rede básica de saúde, pois se mostravam bastante efetivas, neste
período, às necessidades da saúde da criança, tendo-se em vista aspectos de
morbimortalidade da época (Brasil. Ministério da Saúde, 2002a).
Estas cinco ações programáticas compuseram o Programa de Assistência Integral
à Saúde da Criança (PAISC) que em 1986 foi implantado com o objetivo de melhorar as
condições de atenção à saúde das crianças de 0 a 5 anos através da promoção da saúde
de forma integral, procurando qualificar a assistência, com aumento da cobertura dos
serviços de saúde e priorizando os grupos de risco (Brasil. Ministério da Saúde, 2003a).
O desenvolvimento de ações voltadas à saúde da criança prosseguiu com a
implantação do Projeto de Redução da Mortalidade Infantil (PRMI) em 1995 que teve como
objetivo “a redução dos óbitos infantis e a melhoria da situação de saúde das crianças
através dos diversos programas governamentais...”, reafirmando-se os compromissos
assumidos nos encontros nacionais e internacionais de saúde (Brasil. Ministério da Saúde
apud Frias, 2001).
Algumas das estratégias mais recentes desenvolvidas objetivando-se a redução da
mortalidade infantil e a melhoria da saúde das crianças foi a implementação da estratégia
AIDPI (Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância) em 1997, que manteve a
filosofia do PAISC. “Reconhecida atualmente como a intervenção que proporciona a melhor
relação custo-benefício para diminuir a carga de doença na população e para melhorar as
condições de saúde da infância” (Amaral et al., 2002).
Em 2000 o governo brasileiro, atendendo a uma convocação da Organização Pan-
Americana de Saúde (OPS), lançou a “Meta 2002: Crianças Saudáveis”, objetivando a
melhoria dos padrões de saúde e a redução de cem mil óbitos de menores de 5 anos na
região das Américas (Amaral et al., 2002).
A meta mais recente, “Um mundo para as crianças”, foi estabelecida pela Cúpula
do Milênio, realizada na Assembléia geral das Nações Unidas onde 189 países
comprometeram-se a cumprir os seguintes objetivos para o ano 2015: erradicar a pobreza
extrema e a fome; alcançar o ensino fundamental e universal; promover a igualdade de
gêneros e autonomia da mulher, reduzir a mortalidade infantil; melhorar a saúde materna;
combater o HIIV/AIDS, a malária e outras doenças; garantir a sustentabilidade do meio
ambiente e fomentar uma associação mundial para o desenvolvimento (Nova Iorque.
Nações Unidas, 2002).
Percebe-se, portanto, que as crianças compreendidas na primeira infância recebem
uma atenção especial, por serem mais vulneráveis ao adoecimento e morte, no âmbito
internacional e nacional através do Ministério da Saúde, com a implementação de
programas como o Programa de Saúde da Família (PSF) e Programa de Agentes
Comunitários de Saúde (PACS), de Ações Programáticas Estratégicas (Saúde da Criança)
e da Política de Alimentação e Nutrição (Incentivo ao Combate às Carências Nutricionais e
Programa Bolsa-Alimentação) (Brasil. Ministério da Saúde, 2002b).
A despeito destes programas e políticas destinadas às crianças de zero a seis anos,
estudos realizados pelo IPEA (Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada) revelam a
desarticulação das ações e a insuficiente cobertura em plano nacional, o que vem
comprometendo a continuidade de seus efeitos. Apesar destas dificuldades político-
administrativas e sociais, as ações governamentais e a melhoria da qualidade de vida,
refletiram no panorama epidemiológico e demográfico do país que passa por importantes
modificações como o declínio da mortalidade infantil que em 1984 era de 70,9 óbitos/mil
nascidos vivos passa a ser 29,6 óbitos/mil nascidos vivos em 2000. O que vem
proporcionando um aumento considerável de crianças sobreviventes nos primeiros anos de
vida e remete um compromisso além da sobrevivência, com o bem-estar e a qualidade de
vida destas (Brasil. Ministério da Saúde, 2002a).
Muitas pesquisas vêm enfatizando a importância dos primeiros anos de vida como
fase fundamental para o desenvolvimento da pessoa, da inteligência, da personalidade dos
valores culturais, sociais e espirituais. Daí o reconhecimento de que a prevenção de
problemas ou de patologias nesse período exerce efeitos duradouros na constituição do ser
humano (Brasil. Ministério da Saúde, 2002a).
Neste contexto o Acompanhamento do Crescimento e do Desenvolvimento infantil
ganha bastante destaque, já que o objetivo principal desta ação “é identificar precocemente
a criança em risco de adoecer ou doente”. O exercício desta ação põe em evidência,
precocemente os transtornos que afetam a saúde da criança e, fundamentalmente, sua
nutrição, sua capacidade mental e social, identificando, portanto em tempo hábil, o risco de
morbidade e mortalidade (Pernambuco. Secretaria de Saúde, 1996).
1.3 ACOMPANHAMENTO DO CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO INFANTIL
Avaliando-se o crescimento e o desenvolvimento infantil pode-se ter uma visão
global da criança, inserida no contexto em que vive, bem como, aspectos particulares de
sua situação pregressa e evolutiva sendo, portanto, um importante indicador de saúde da
criança e atua desta forma como um elemento importante para trabalhar na organização
dos serviços. (Brasil. Ministério da Saúde, 2002a).
Seguindo este pensamento, Cunha et al. (1999) concluem que “o déficit do crescimento
e desenvolvimento leva posteriormente a um aprendizado insatisfatório durante a infância e
adolescência. O que segundo Baldwin & Burton (1974), contribui para uma baixa
produtividade, uma menor renda e uma pior qualidade de vida perpetuando o ciclo de
pobreza por gerações subseqüentes”. Diante deste indicativo o Acompanhamento do
Crescimento e do Desenvolvimento tornou-se uma ação bastante presente na história da
política e saúde da criança.
Desde 1984 que o Ministério da Saúde investe nesta ação, quando definiu o
Acompanhamento do Crescimento e do Desenvolvimento como uma das cinco ações
básicas da Assistência à Saúde da Criança e como o eixo integrador desta assistência.
Para este fim, estabeleceu protocolos, definiu indicadores, pontos de corte, padrão de
referência, além da elaboração de instrumentos (o Cartão da Criança e Ficha de
Acompanhamento do Desenvolvimento) e o Manual de Normas Técnicas. Os profissionais
de saúde dos serviços participaram de cursos de sensibilização e capacitação sobre este
tema (Brasil. Ministério da Saúde, 2003b).
O Acompanhamento do Crescimento e do Desenvolvimento foi reconhecido e
recomendado como compromisso universal, impondo-se como um dever do estado e de
direito da população, de acordo com as determinações efetivadas na Reunião de Cúpula
em Favor da Infância (Nova Iorque, 1990) e na Conferência Internacional de Nutrição
(Roma, 1992) (Brasil. Ministério da Saúde, 2003b).
Acompanhando o processo de reestruturação do modelo de atenção à saúde, tornou-se
uma ação estratégica mínima de atenção básica referente à saúde da criança, que está
descrita na NOAS-SUS 01/01, a qual atualiza a regulamentação da assistência no processo
contínuo de consolidação e aprimoramento do SUS. Define-se com uma das condições
para o processo de habilitação na Gestão Plena da Atenção Básica Ampliada (Brasil.
Ministério da Saúde, 2001b).
Neste contexto, as atividades para o acompanhamento do crescimento e
desenvolvimento infantil foram sendo gradativamente incorporadas as ações dos PACS e
PSF. São as ACS que pesam as crianças e registram no Cartão, desenham as curvas no
gráfico peso/idade, orientam as mães e reportam os achados à Unidade de Saúde,
potencializando-se a assistência à saúde das crianças, com destaque para a disseminação
do uso do Cartão da Criança (Brasil. Ministério da Saúde, 2002a).
O Cartão da Criança é o instrumento proposto pelo Ministério da Saúde para o
Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento da criança até os cinco anos de
idade, além de servir também para o registro de vacinas e adoecimento. O peso e a altura
são os indicadores do desenvolvimento e nutrição da criança servindo como parâmetro aos
gestores. (Brasil. Ministério da Saúde, 1995a; Brasil. Ministério da Saúde, 1994).
O monitoramento do crescimento (desenvolvimento físico) é feito através do gráfico
peso-idade, baseado no crescimento médio da população e o desenvolvimento é registrado
de acordo com etapas referentes a atividades (comportamentos) esperadas à idade. (Brasil.
Ministério da Saúde, 1994).
A curva peso/idade pode ser considerada um dos indicadores mais importantes da
saúde da criança, porque mostra claramente as evoluções, agravos ou dificuldades no seu
desenvolvimento global (Brasil. Ministério da Saúde, 1994).
Este acompanhamento sistemático é possibilitado porque este processo ocorre dentro
de uma certa previsibilidade, já que o crescimento e o desenvolvimento ocorrem em uma
mesma seqüência e em ritmos semelhantes onde se avalia a normalidade da evolução e
para que assim, a criança possa receber em cada etapa a estimulação mais adequada,
contribuindo para que o processo ocorra da melhor forma possível, aproveitando-se todo o
potencial da criança (Brasil. Sociedade Brasileira de Pediatria, sd).
De acordo com Marcondes (1986) o “crescimento” está relacionado a fatores físicos
como: mudanças das dimensões corpóreas – peso, estatura, perímetro cefálico e
toráxico, etc. e o “desenvolvimento funcional” envolve as aquisições e aperfeiçoamento
de capacidades e funções, que permitem à criança realizar coisas novas,
progressivamente mais complexas e com uma habilidade cada vez maior .
Segundo este autor o crescimento e o desenvolvimento infantil são resultantes de
fatores extrínsecos e intrínsecos. Os fatores extrínsecos constituem: fatores nutricionais
(calorias, proteínas, glicídios, lipídeos, vitaminas, sais e água) e fatores ambientais
(interação mãe-filho, condições sócio-econômicas, urbanização e condições geofísicas). Os
fatores intrínsecos são representados basicamente por fatores genéticos, neurológicos e
endócrinos. Os fatores ambientais são muito mais relevantes para a expressão do potencial
de crescimento que os fatores genéticos que apresentam sua influência marcada na
criança maior, no adolescente e no jovem (Marcondes, 1986).
Sendo assim, o crescimento da criança serve como indicativo de saúde/doença em
razão de sua relação com fatores extrínsecos os quais refletem as condições de vida, além
de interferir na capacidade da criança atingir o seu potencial máximo de crescimento,
dotado por sua carga genética (Brasil. Ministério da Saúde, 2002a).
Tomando-se estas considerações, a avaliação de forma periódica das condições de
saúde e nutrição na área materno-infantil, contextualizada no ambiente físico, econômico e
social passam a assumir uma estratégia de fundamental importância para os gestores, na
medida em que instrumentaliza instâncias políticas e administrativas, além de oferecer um
suporte para o planejamento e o gerenciamento de programas fundamentados em fatores
relevantes e na sua determinação (Filho e Romani, 2002).
Neste sentido o Ministério da Saúde elaborou em 1987 o primeiro Instrumento de
Avaliação do grau de implantação e/ou implementação do Programa de Assistência a
Criança, o PAISC, na época. O instrumento foi aperfeiçoado em 1995 com a colaboração
de vários estados brasileiros, na tentativa de se traçar o perfil deste programa nos estados
e municípios, identificando-se as dificuldades presentes e diante dos resultados, mobilizar
alternativas para a sua viabilização (Brasil. Ministério da Saúde, 1995b).
Apesar de existirem instrumentos como este, é importante comentar que poucas
avaliações foram realizadas na área de Saúde da Criança nos últimos anos, considerando
o quantitativo de programas, projetos e ações desenvolvidas na área, inclusive quanto às
atividades relacionadas ao Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento Infantil
(Brasil. Ministério da Saúde, 2003).
1.4 AVALIAÇÃO EM SAÚDE
A avaliação em saúde tem sido cada vez mais necessária diante do processo
dinâmico que envolve o setor, como: mudança de perfil epidemiológico e rápida
incorporação de tecnologias. Sendo assim, as bases programáticas precisam
constantemente ser discutidas dentro dos serviços e sistemas de saúde para saber se
estão correspondendo aos seus objetivos e adequando-se às respectivas realidades.
(Barbosa e Coelho, 2002).
Hartz (1997) descreve os objetivos de uma avaliação, que são numerosos e dentre
os oficiais podemos destacar: o auxílio para o planejamento e para a elaboração de uma
intervenção; a busca de aperfeiçoamento e a aquisição de conhecimento para elaboração
teórica. Do ponto de vista da dimensão técnica, a avaliação permite se averiguar a
qualidade dos serviços definidos a partir de critérios pré-estabelecidos.
Neste sentido Contandriopolos et al. (1997) consideram que “avaliar consiste
fundamentalmente, na realização de um julgamento de valor a respeito de uma intervenção
ou sobre qualquer um de seus componentes, com objetivo de ajudar na tomada de
decisões”. Este julgamento deve ser resultado da aplicação de critérios e normas
(avaliação normativa), ou então que seja elaborado a partir de um procedimento científico
(pesquisa avaliativa).
Estes autores conceituam avaliação normativa como “a atividade que consiste em
fazer um julgamento sobre uma intervenção, comparando os recursos empregados e sua
organização (estrutura), os serviços ou os bens produzidos (processo), os resultados
obtidos, com critérios e normas”. As avaliações normativas apóiam-se no postulado de que
“existe uma relação forte entre o respeito aos critérios e às normas escolhidas e os efeitos
reais do programa ou da intervenção”. Sendo assim, este tipo de avaliação se adequa às
funções de controle, acompanhamento e garantia de qualidade, sendo apropriada ao
estudo de programas e organizações.
A avaliação de Sistemas/Programas de Saúde fornece um conhecimento mais
profundo do seu funcionamento e a partir de suas falhas e virtudes pode-se aperfeiçoar
estratégias para implantação de ações, tendo-se como objetivo final a melhoria do
sistema como um todo, mediante a otimização dos programas específicos produzidos
dentro deles (Felisberto, 2001).
Filho e Costa (1999) lembram que o processo de avaliação deve ser contínuo e
dinâmico, na medida em que é um processo organizativo, pois tenta determinar de
forma sistemática e objetiva a relevância, efetividade e impacto das atividades, tendo
em vista seus objetivos, que visa tanto melhorar as atividades em andamento quanto
planejar o futuro e orientar a tomada de decisões, funcionando como uma ferramenta
orientadora para a ação e a aprendizagem.
Reis et al. (1990) concluem que a avaliação pode ajudar os gerentes na tomada
de decisões e no planejamento de intervenções, na medida em que gera informações e
se busca o controle dos custos e com qualidade de assistência, considerando o
momento em que se discute a reorganização dos serviços de saúde no Brasil e tendo
como pano de fundo a crise econômica mundial.
���-867,),&$7,9$
Frente ao processo de reestruturação do modelo de atenção a saúde e a
situação deficitária político-econômica do sistema, a avaliação de programas ganha
importância como elemento essencial ao planejamento, na redefinição de prioridades e
no redirecionamento das ações.
Ainda há pouco conhecimento acerca do grau de integralidade das ações
ofertadas na área de Saúde da Criança, sua eficiência, eficácia e efetividade, inclusive
quanto à ação de Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento Infantil que é
tida como o eixo da estruturação do atendimento à saúde da criança. O que nos remete
que a prática avaliativa ainda é pouco institucionalizada.
Em virtude do quadro nacional descrito e, especificamente para o estado de
Pernambuco, com a persistência de condições de vida e saúde extremamente
desfavoráveis, além da insuficiente disponibilidade de informações sobre a cidade do
Recife, a Secretaria Municipal de Saúde vem desenvolvendo uma série de ações
voltadas para o diagnóstico das condições de vida, saúde e da prestação de serviços
das Unidades de Saúde, objetivando-se intervenções governamentais mais efetivas e
direcionadas as necessidades da comunidade.
O presente estudo enquadra-se neste processo na medida em que pretende
conhecer a situação da ação de Acompanhamento do Crescimento e do
Desenvolvimento e suas atividades programáticas preconizadas pelo Ministério da
Saúde para o Programa de Atenção Integral à Saúde da Criança no conjunto dos
Centros de Saúde e Equipes de Saúde da Família que prestam estes serviços a
comunidade.
���2%-(7,926��
3.1 GERAL
Avaliar a ação programática, Acompanhamento do Crescimento e do Desenvolvimento
das crianças de 0 a 5 anos, nas Unidades Básicas de Saúde na cidade de Recife no
ano de 2002.
3.2 ESPECÍFICOS
��Verificar o grau de adesão às normas preconizadas pelo Ministério da Saúde na
ação de Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento da Criança nos
Distritos Sanitários do Recife;
��Identificar o grau de implantação da ação programática do PAISC:
Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento da Criança, nos Centros de
Saúde e Equipes de Saúde da Família;
��Comparar a performance da ação programática de Acompanhamento do
Crescimento e do Desenvolvimento nas Equipes de Saúde da Família e nos Centros
de Saúde;
���352&(',0(1726�0(72'2/Ð*,&26�
4.1 ÁREA DE ESTUDO
O Recife está inserido na zona Litoral-Mata da Região Nordeste do Brasil, com
uma área territorial de aproximadamente 220 km2 e uma densidade demográfica de 6,6
mil hab/km². A Prefeitura da Cidade do Recife (PCR) estima para o ano de 2002, a
partir de dados censitários do IBGE de 2000, uma população de aproximadamente
1.462.966 habitantes, onde 680.425 são do sexo masculino, e 782.541 do sexo
feminino (Recife. Secretaria de Saúde, 2002b).
O território do município passou por divisões físico-territoriais e político-
administrativas onde foram instituídos os 6 Distritos Sanitários que correspondem às
seis RPA (Região Político Administrativa) que abrangem os 94 bairros da cidade
(Recife.Secretaria de Saúde, 2002b).
A cidade expressa na sua configuração físico-territorial as diferenças provocadas
pelo quadro sócio-econômico que se consolidou ao longo de sua história com muitas
desigualdades sociais que vem gerando um processo de urbanização caótico, com
déficit de moradia, precárias condições de saneamento e saúde. Dos 376.022
domicílios particulares permanentes da cidade do Recife apenas 42,9% são atendidos
pelo sistema público de coleta de esgotos; 93,3% possuem coleta de lixo e quanto ao
abastecimento de água, a rede geral cobre cerca de 87,8% dos domicílios (Recife.
Secretaria de Saúde, 2002b).
No ano de 2001, ocorreram 25.104 nascimentos no Recife, havendo queda na
fecundidade e a Mortalidade infantil apresentou decréscimo em 2001 para
aproximadamente 18,3/1000 nascidos vivos, destacando-se a primeira causa de óbito
infantil as afecções perinatais (Recife. Secretaria de Saúde, 2002a).
Em 1998 o município foi habilitado na forma de Gestão Plena do Sistema,
cabendo a Secretaria Municipal de Saúde a responsabilização parcial dos serviços e
ações prestadas à população, desde que as unidades de alta complexidade e parte da
média complexidade, estão ainda sob a gestão do estado (Recife. Secretaria de Saúde,
2002b).
A rede municipal de saúde distribuída por distrito sanitário é composta por
serviços ambulatoriais e hospitalares. A rede ambulatorial integrante do SUS é
constituída por 157 unidades prestadoras de serviços que oferecem ações de pequena
e média complexidade. Destes 47,3% concentram-se nos Distritos Sanitários um e três.
Dezoito unidades hospitalares do SUS compõem o total de serviços. Para as ações
básicas de saúde o município conta, atualmente, com 33 Centros de Saúde e 65
Unidades de Saúde da Família que abrigam 126 Equipes de Saúde da Família atuando
nas respectivas microárias (Recife. Secretaria de Saúde, 2002b).
4.2 TIPO DE ESTUDO
Trata-se de um estudo avaliativo do tipo normativo, descritivo, de corte
transversal. Esta modalidade torna-se uma das indicadas para o diagnóstico da
situação em um dado período, considerando que se pretende julgar um programa/ação
através da aplicação de normas.
4.3 UNIVERSO DO ESTUDO/PERÍODO DE REFERÊNCIA
O estudo foi realizado em todas as unidades ambulatoriais públicas ou privadas
conveniadas com o Sistema Único de Saúde (SUS) do município do Recife que
prestavam assistência básica de saúde generalizada no período de janeiro a abril de
2002. Isto correspondeu a um universo de 42 Centros de Saúde e 84 Equipes do
Programa Saúde da Família (PSF) (Anexo 1). Destaca-se que alguns destes Centros de
Saúde já foram transformados em USF enquadrando-se no novo sistema de atenção à
saúde. As equipes e/ou unidades de saúde da família que não participaram da pesquisa
encontravam-se em fase de implantação, cadastramento ou diagnóstico de área, no
momento da seleção.
Abaixo apresentamos o número de Centros de Saúde, Equipes e Unidades de
Saúde da Família por distrito que participaram deste estudo:
Quadro 1- Distribu ição das Unidades de Saúde da Família, Equipes de Saúde da
Família e Centros de Saúde por Distrito Sanitário do Recife, participantes do
estudo , 2002.
Distrito
Sanitário
USF¹ ESF² CS³
I 6 11 2
II 9 15 6
III 6 11 9
IV 11 19 5
V 5 10 8
VI 9 18 12
TOTAL 46 84 42
¹ Unidade de Saúde da Família ² Equipes de Saúde da Família ³ Centro de Saúde 4.4 INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO
A escolha do instrumento esteve relacionada ao conhecimento de suas
qualidades métricas e pela sua comparabilidade com dados obtidos de outros estudos
similares.
Utilizou-se o Instrumento Gerencial da Saúde da Criança adotado pelo Ministério
da Saúde que contempla questões relacionadas às normas das ações programáticas e
atividades básicas de atenção à saúde da criança (Crescimento e Desenvolvimento,
Controle de Doenças Diarréicas, Controle de Infecções Respiratórias Agudas,
Imunização e Incentivo ao Aleitamento Materno e Orientação Alimentar para o
Desmame), sendo utilizado neste trabalho apenas as questões referentes à primeira
ação programática citada (Anexo 2).
O referido instrumento, foi recentemente adaptado pelo Instituto Materno Infantil
de Pernambuco às normas e diretrizes da estratégia Atenção Integral às Doenças
Prevalentes na Infância (AIDPI). De acordo com Contandriopoulos (1997), existem
muitas vantagens em se utilizar um instrumento já conhecido, como a possibilidade de
comparação, a praticidade e a redução do tempo e do custo da avaliação. Além disto,
Também havia a facilidade de consolidação e análise dos dados, através do “Caderno
de Respostas” (Anexo 3).
Como desvantagens aponta-se a inadequação do material para diferentes níveis
de complexidade, onde existem vários profissionais envolvidos na assistência à criança;
a atribuição de peso igual para todas as variáveis consideradas, além de questões
referentes à estrutura e processo, abordadas indistintamente. Destaca-se ainda que o
“Roteiro” responde, apenas parcialmente, às necessidades de informação dos gestores
de programas municipais.
Os critérios considerados no instrumento delimitam que a ação está “implantada”
quando 100% das questões são respondidas afirmativamente, “parcialmente
implantada”, se houvesse concordância com 50% a 90% das respostas preconizadas e
“não implantada”, se tivesse menos de 50% de concordância. Sendo assim, basta
apenas uma questão ser discordante para se atribuir o grau de parcialmente
implantada. Este critério tornou o instrumento muito rígido na consideração da ação
implantada e uniformizou unidades que não realizavam metade das atividades com
aquelas que não realizavam apenas uma atividade.
Algumas considerações a serem feitas: excepcionalmente nesta pesquisa, o item
que abordava a realização de práticas educativas foi considerado como implantado,
quando aplicado até uma vez por mês; ao invés de no mínimo duas vezes por semana,
como o instrumento do Ministério da Saúde preconiza.
4.5 COLETA DOS DADOS
Primeiramente houve uma capacitação dos entrevistadores, realizada por
técnicos da Secretaria Municipal de Saúde e Instituto Materno Infantil de Pernambuco,
sobre a importância da avaliação e seus objetivos, assim como o treinamento específico
para a aplicação do instrumento e consolidação das respostas.
A coleta dos dados aconteceu no período de Janeiro a Abril do ano 2002. Foram
adotados os seguintes procedimentos: visita aos distritos sanitários, comunicando-se os
objetivos da pesquisa, e solicitação da carta de apresentação as unidades para
posteriormente dar início ao trabalho de campo com as entrevistas. O questionário foi
respondido por profissionais médicos e enfermeiros das Unidades de Saúde da Família
e Centros de Saúde, sendo que nestas houve a participação de alguns administradores.
Os dados foram processados no programa Epi-info versão 6.0 e a análise dos
resultados remetidos a todas as Unidades participantes e gerências distritais.
4.6 ASPECTOS ÉTICOS
Este projeto foi submetido à aprovação do comitê de Ética do Instituto Materno
Infantil de Pernambuco – IMIP sendo aprovado na íntegra (Anexo 4).
4.7 CONFIABILIDADE DOS DADOS
Devemos considerar para a leitura e análise dos dados a interferência da
intencionalidade das respostas, gerando a possibilidade de questões “falso positivas”
(referência na entrevista que realiza as atividades quando não o faz) e “falso negativas “
(referência na entrevista que não realiza as atividades quando na realidade o faz), pois
não foram adotados procedimentos complementares de checagem sistemática para
verificação da confiabilidade das respostas, apesar de desejável, por questões
operacionais (dificuldade de transporte, reprodução de material, ampliação do tempo,
entre outras).
Outro aspecto que pode ter influenciado a veracidade dos dados foi a falta de
integração da equipe, gerando o desconhecimento dos profissionais entrevistados a
procedimentos realizados por outro profissional da mesma Equipe ou Centro de Saúde,
fato relatado em algumas entrevistas.
4.8 VALIDADE DO INSTRUMENTO
De acordo com Contandriopoulos et al. (1997) a validade do Instrumento pode
ser definida pela sua capacidade de medir fielmente o objeto estudado. Para se
estimar a validade de medida de um instrumento, precisamos considerar a validade de
conteúdo, de critério e de construção.
No âmbito desta pesquisa no que diz respeito à validade de conteúdo, que
consiste em analisar se os itens da construção teórica contemplam o objeto a ser
medido, observa-se que as questões contidas no instrumento representam algumas das
facetas do objeto de estudo, porém, nem sempre as perguntas formuladas conseguem
expressar a integralidade da ação, sendo variável sua capacidade de representação
dos aspectos desejados referentes à ação programática envolvida.
A validade de critério descreve a capacidade de mensuração do instrumento de
acordo com um critério de interesse. Quanto a este tipo de validade, esta pesquisa
buscou avaliar apenas as atividades efetivamente executadas e o grau de implantação
nos Centros de Saúde e Equipes do Programa de Saúde da Família, não tendo a
pretensão de avaliar os critérios adotados pelo PAISC.
A validade de construção que trata da relação entre os conceitos teóricos e sua
operacionalização, não foi discutida neste trabalho.
4.9 PLANO DE ANÁLISE
Os dados serão apresentados através de freqüências simples por conjunto de
Equipes de Saúde da Família e Centros de Saúde, nos seus respectivos Distritos
Sanitários (DS). A unidade territorial analisada será o município do Recife e cada um
dos seus seis DS. Ressalta-se a situação em relação à realização e o grau de
implantação da ação programática de Acompanhamento do Crescimento e do
Desenvolvimento de acordo com a normatização preconizada pelo Ministério da Saúde.
A seguir apresento algumas tabelas e gráficos que comporão os resultados. A
referida construção tomou como base a disponibilidade das informações existentes no
instrumento utilizado.
���5(68/7$'26
5.1 AÇÃO PROGRAMÁTICA DE ACOMPANHAMENTO DO CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO INFANTIL: UM OLHAR SOBRE O MUNICÍPIO DO RECIFE.
O Instrumento Gerencial de avaliação das ações do PAISC pesquisa o grau de
implantação da ação de Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento infantil
sob a realização da totalidade de 14 atividades programáticas preconizadas pelo
Ministério da Saúde.
Através da aplicação deste instrumento para o conjunto de 42 Centros de Saúde e
84 Equipes de Saúde da Família nas áreas dos 06 (seis) Distritos Sanitários, que
compõem o município do Recife, poderemos conhecer o grau de implantação da ação
programática de Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento, bem como a
prática das atividades que compõem esta ação. Para estar na condição de “ação
implantada”, todas as 14 (quatorze) atividades preconizadas deveriam estar sendo
realizadas.
O Gráfico1 demonstra que a ação de ACD apresenta uma predominância da
condição de parcialmente implantada, perfazendo um total de 88,9% das 126 Unidades
Básicas de Saúde em estudo (CS e ESF). A condição de implantada ocorreu apenas
nas ESF, o que representa 2,4%, enquanto que o percentual da ação como não
implantada (8,7%), foi observado nos CS.
Grafico 1 - Grau de Implantação da ação ACD nas unidades básicas de saúde na cidade do Recife, 2002
8,7% 2,4%
88,9%
Implantada
ParcialmenteImplantadaNãoImplantada
Para o conjunto das atividades do Acompanhamento do Crescimento e
Desenvolvimento, observa-se uma melhor performance das Equipes de Saúde da
Família em relação aos Centros de Saúde.
Na Tabela 1 pode-se observar uma insuficiente aderência das Unidades de
Saúde às atividades preconizadas no ACD. Encontramos pontos de fragilidade em
comum aos CS e ESF, como: a falta de entrosamento com instituições de apoio social,
a não realização sistemática de práticas educativas e a falta de material educativo. Os
CS praticamente, não realizam a captação precoce das crianças e o envolvimento
multiprofissional não tem acontecido. A utilização do cartão da criança para menores de
1 ano aparece como a atividade em maior prática, nas ESF (100%) e em 92,8% dos
CS.
Tabela 1 – Distribu ição da freqüência de atividades relacionadas com o ACD nas ESF e CS da cidade do Recife, 2002.
ESF (n = 84)
CS (n = 42)
Recife (n = 126) ATIVIDADE
N % N % N % 1 Captação de crianças 83 98,8 10 23,8 93 73,8
2 Utilização do cartão para menores de 1 ano 84 100,0 39 92,8 123 97,6
3 Utilização do cartão para crianças de 1 a 4 anos
83 98,8 31 73,8 114 90,5
4 Registro diário de atendimentos 82 97,6 40 95,2 122 96,8 5 Registro de crianças abaixo do percentil 10 80 95,2 40 95,2 120 95,2
6 Acompanha ou referencia crianças abaixo do percentil 3
76 90,5 29 69,0 105 83,3
7 Programa de combate às carências nutricionais 82 97,6 34 81,0 116 92,1
8 Acompanha ou referencia crianças com alteração no desenvolvimento
82 97,6 40 95,2 122 96,8
9 Entrosamento com entidades de apoio social 54 64,3 18 42,8 72 57,1 10 Envolvimento multiprofissional 73 87,0 7 16,7 80 63,5 11 Atividades de educação em saúde 31 37,0 1 2,4 32 25,5 12 Estoque suficiente de cartão da criança 64 76,6 28 66,7 92 73,3 13 Existência de material educativo 32 38,1 8 19,0 40 31,7
14 Existência de normas do Ministério da Saúde 59 70,2 20 47,6 79 62,7
A seguir, os resultados encontrados serão apresentados conforme a realização
das atividades e o grau de implantação da ação de acordo com o local da pesquisa, CS
e ESF do município do Recife, comparando-os. Em seguida, desagrega-se as
informações para os seis Distritos Sanitários.
5.2 UM OLHAR SOBRE OS CENTROS DE SAÚDE DO MUNICÍPIO DO RECIFE
Dos 42 CS pesquisados, nenhum realiza a totalidade de atividades que
compõem a ação de Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento
preconizadas pelo Ministério da Saúde, o que reflete no resultado encontrado para o
grau de implantação desta ação, que está como parcialmente implantada em 73,8%
das unidades e 26,2% não implantada (Gráfico 2).
Grafico 2 - Grau de Implantação da ação de Acompanhamento do Cresc imento e do Desenvolvimento Infantil nos Centros de Saúde da cidade do Recife, 2002
73,8%
26,2%0%
parcialmenteimplantadonão implantado
implantado
De acordo com a Tabela 1 as atividades que vem sendo mais praticadas nos
CS com 95,2% de freqüência são: acompanhamento ou referência de crianças com
alteração no desenvolvimento, o registro diário dos atendimentos e o registro de
crianças abaixo do percentil 10.
Podemos destacar ainda a utilização do cartão da criança para o
acompanhamento do crescimento e desenvolvimento das crianças menores de 1 ano
(92,8%); Existência de programa de combate às carências nutricionais implantado
(81,0%); Utilização do cartão da criança no acompanhamento do crescimento e
desenvolvimento das crianças de 1 a 4 anos (73,80%) e acompanha ou referencia de
crianças abaixo do percentil 03 (69,0%).
Dentre as atividades com menor freqüência de realização chama-se à atenção
para a execução de práticas educativas com 2,4%, o que corresponde a apenas uma
unidade. Observamos ainda a deficiência com o envolvimento multiprofissional
(16,6%), a existência de material educativo (19,0%), a realização de captação precoce
de crianças (23,8%), entrosamento com instituições de apoio social (42,8%) e a
existência de normas relacionadas com a ação (47,6%) (Tabela 1).
5.3 UM OLHAR SOBRE AS EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIA DO MUNICÍPIO DO
RECIFE
Nas 84 ESF encontramos uma maior freqüência na realização de atividades,
quando comparamos com os CS. Em três equipes a ação estava implantada,
correspondendo a 3,6%, enquanto que o restante das equipes (96,4%) está com a ação
parcialmente implantada (Gráfico 3).
Gráfico 3 - Grau de Implantação da ação de ACD nas ESF da cidade do Recife, 2002
96,4%
3,6%0%
parcialmenteimplantadonão implantado
implantado
Observando ainda a Tabela 1 temos que, atividade de utilização do cartão da
criança no acompanhamento do crescimento e desenvolvimento das crianças menores
de 1 ano está sendo realizada por 100% das equipes. A quase totalidade das equipes
(98,8%) faz a captação precoce de crianças e utiliza o cartão da criança no
acompanhamento do crescimento e desenvolvimento das crianças de 1 a 4 anos. Uma
proporção de 97,6% respondeu fazer o registro diário dos atendimentos, existir algum
programa de combate às carências nutricionais e realizar acompanhamento ou
referenciar crianças com alteração no desenvolvimento. O registro de crianças abaixo
do percentil 10 foi encontrado em 95,2% das equipes e 90,5% fazem o
acompanhamento ou referenciam todas as crianças abaixo do percentil 03.
As maiores dificuldades encontradas foram comuns aos CS. Portanto, temos
uma baixa freqüência de realização sistemática de práticas educativas (37,0%) e
existência de materiais educativos (38,1%). Quanto ao entrosamento com entidades de
apoio social a proporção foi de 64,3%, e 70,2% afirmam ter normas do Ministério da
Saúde na unidade. O estoque de cartão da criança foi afirmado positivamente por
76,6% das equipes e o envolvimento multiprofissional em 87,0%.
5.4 UM OLHAR DESAGREGADO SOBRE O MUNICÍPIO DO RECIFE: REALIDADE
DOS DISTRITOS SANITÁRIOS
O território do município do Recife sofreu divisões físico-territoriais e político-
administrativas onde foram instituídos 6 Distritos Sanitários (DS) que correspondem às
seis RPA (Região Político Administrativa). Observamos uma realidade no Grau de
Implantação da ação ACD semelhante destes, mas diferenças quanto à realização de
algumas atividades.
O gráfico 4 mostra uma predominância no Grau de Implantação da ação ACD em
parcialmente implantado em todos os seis DS, num total de 88,9% das unidades
básicas de saúde. Os DS I, II e III representam a totalidade da ação implantada (2,4%),
que acontece apenas nas ESF e equivale proporcionalmente a 7,7%; 4,8% e 5,0%
respectivamente. Enquanto que 8,7% das unidades, em especial, 11 CS revelam esta
atividade como não implantada.
7,7
84,6
7,74,8
90,5
4,85,0
85,0
10,00
91,7
8,30
88,9
11,10
90,0
10,02,4
88,9
8,7
0
20
40
60
80
100
DS I DS II DS III DS IV DS V DS VI TOTAL
Gráfico 4 - Grau de Implantação da ação de ACD nas Unidades Básicas de Saúde em estudo , Recife 2002.
Implantado
ParcialmenteImplantadoNão Implantado
%
Considerando a freqüência de realização das atividades, observa-se à
dificuldade equânime da educação em saúde, na qual a atividade de práticas
educativas não estava sendo desenvolvida com freqüência por nenhuma ESF do DS IV
e em apenas uma equipe do DS VI havia material educativo. Nos Centros de Saúde a
situação agrava-se, as práticas educativas acontecem em um dos CS (2,4%) do DS III e
há existência de material educativo em 8 unidades (19,0%) (Tabelas 2 e 3).
No DS V chamamos a atenção para o entrosamento com instituições de apoio
social que acontece com duas das dez ESF e em nenhum dos 8 CS. A captação
precoce das crianças tem sido deficiente nos CS (24,0%), apenas nos DS II, V e VI. O
DS IV mantém a maior quantidade de CS realizando 100% das atividades, no entanto
apresenta o menor número de ESF na totalidade das atividades.
Tabela 2 – Distribu ição da freqüência de atividades relacionadas com o ACD nas ESF por DS da cidade do Recife, 2002.
DS I
(n =11) DS II
(n = 15) DS III (n=11)
DS IV (n = 19)
DS V (n = 10)
DS VI (n = 18) TOTAL
ATIVIDADES N % N % N % N % N % N % N %
1 Captação de crianças 11 100,0 15 100,0 11 100,0 18 94,7 10 100,0 18 100,0 83 98,8
2 Utili zação do cartão para menores de 1 ano
11 100,0 15 100,0 11 100,0 19 100,0 10 100,0 18 100,0 84 100,0
3 Utili zação do cartão para crianças de 1 a 4 anos
11 100,0 15 100,0 11 100,0 19 100,0 10 100,0 17 94,4 83 98,8
4 Registro d iário de atendimentos
11 100,0 14 93,3 10 90,9 19 100,0 10 100,0 18 100,0 82 97,6
5 Registro de crianças abaixo do p ercentil 10
11 100,0 15 100,0 9 81,9 17 89,5 10 100,0 18 100,0 80 95,2
6 Acompanha ou referencia crianças abaixo do percentil 3
9 81,8 14 93,3 8 72,8 18 94,7 10 100,0 17 94,4 76 90,5
7 Programa de combate às carências nutricionais
9 81,8 15 100,0 11 100,0 19 100 10 100,0 18 100,0 82 97,6
8 Acompanha ou referencia crianças c om alteração no desenvolvimento
11 100,0 14 93,3 11 100,0 18 94,7 10 100,0 18 100 82 97,6
9 Entrosamento com entidades de apoio social
6 54,5 8 53,3 10 90,9 13 68,4 2 20,0 15 83,3 54 64,3
10 Envolvimento multiprofiss ional
11 100,0 15 100,0 11 100,0 12 63,2 9 90,0 15 83,3 73 87,0
11 Atividades de educação em saúde
7 63,6 5 33,3 7 63,7 0 0,0 4 40,0 8 44,4 31 37,0
12 Estoqu e suficiente de cartão da criança
9 81,8 12 80,0 8 72,8 14 73,7 9 90,0 9 50,0 61 72,6
13 Existência de material educativo
7 63,6 5 33,3 4 36,4 8 42,1 7 70,0 1 5,5 32 38,1
14 Existência de normas do Ministério da Saúde
9 81,8 10 66,6 11 100,0 13 68,4 4 40,0 12 66,6 59 70,2
Tabela 3 - Distribu ição de freqüência de atividades relacionadas ao ACD nos CS por DS do Recife, 2002.
DS I
(n = 2) DS II
(n = 6) DS III (n= 9)
DS IV (n = 5)
DS V (n = 8)
DS VI (n = 12)
TOTAL (n = 42)
ATIVIDADES N % N % N % N % N % N % N %
1 Captação de crianças 0 0,0 0 0,0 3 33,0 0 0,0 3 38,0 4 33,0 10 24,0
2 Utili zação do cartão para menores de 1 ano
2 100,0 6 100,0 8 89,0 5 100,0 7 88,0 11 92,0 39 93,0
3 Utili zação do cartão para crianças de 1 a 4 anos
1 50,0 6 100,0 7 78,0 2 40,0 6 75,0 9 75,0 31 74,0
4 Registro d iário de atendimentos 2 100,0 6 100,0 9 100,0 5 100,0 8 100,0 10 83,0 40 95,0
5 Registro de crianças abaixo do percentil 10
1 50,0 6 100,0 9 100,0 5 100,0 7 88,0 12 100,0 40 95,0
6 Acompanha ou referencia crianças abaixo do p ercentil 3
2 100,0 4 67,0 6 67,0 4 80,0 4 50,0 9 75,0 29 69,0
7 Programa de combate às carências nutricionais
1 50,0 4 67,0 9 100,0 5 100,0 6 75,0 9 75,0 34 81,0
8 Acompanha ou referencia crianças c om alteração no desenvolvimento
2 100,0 5 83,0 9 100,0 5 100,0 8 100,0 11 92,0 40 95,0
9 Entrosamento com entidades de apoio social
0 0,0 2 33,0 5 56,0 2 40,0 3 38,0 6 50,0 18 43,0
10 Envolvimento multiprofiss ional 1 50,0 2 33,0 1 11,0 1 20,0 0 0,0 2 17,0 7 17,0
11 Atividades de educação em saúde 0 0,0 0 0 1 11,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1 2,4 12 Estoqu e suficiente de cartão da
criança 1 50,0 3 50,0 6 67,0 5 100,0 6 75,0 7 58,0 28 67,0
13 Existência de material educativo 0 0,0 1 17,0 2 22,0 1 20,0 3 38,0 1 8,3 8 19,0
14 Existência de normas do Ministério da Saúde
0 0,0 4 67,0 4 44,0 0 0,0 5 63,0 7 58,0 20 48,0
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6.1 CONSIDERAÇÕES PRELIMINARES
6.1.1 O modelo de atenção à saúde no município do Recife
A proposta da Secretaria Municipal de Saúde do Recife com base em seu Plano
Municipal de Saúde – 2002/2005 é guiar-se pelo modelo de atenção à saúde
compatível com a construção de uma Cidade Saudável, entendendo-a como um
conjunto de ações intersetoriais, que guiarão as prioridades sociais da gestão.
O Modelo apresenta uma proposta de reorganização e transformação da prática
de saúde além da assistência, em concordância com as conquistas adquiridas na
Constituição de 1988, projetando-se em ações baseadas na realidade social e em
grupos prioritários; onde o entendimento norteador e condutor se darão através da
integralidade das ações e da responsabilidade sanitária com seus munícipes (Recife.
Secretaria de Saúde, 2002b).
A estruturação deste detém como primeiro princípio à universalidade da
assistência à saúde que está organizada de forma hierarquizada e tendo como escopo
à definição de porta de entrada do sistema que é representada na assistência básica
pelo PSF através das ESF onde serão resolvidos a maioria dos problemas de saúde da
população. (Recife. Secretaria de Saúde, 2002b).
O conhecimento acerca do funcionamento do modelo de atenção a saúde, bem
como as propostas do Plano Municipal e a construção de uma “Cidade Saudável” são
de grande importância para os profissionais que compõem esta rede. O que
observamos durante o trabalho de campo foi que há um grande desconhecimento, bem
como a negligência e a falta de operacionalização por parte dos profissionais,
principalmente dos CS, mas também em algumas ESF, e também dos usuários, que
ainda mantém atitudes características do modelo tradicional de assistência através de
ações curativas e individualistas.
6.1.2 Linhas es tratégicas para Atenção à Saúde da Criança da Secretaria de
Saúde do Recife.
A Diretoria Executiva de Atenção à Saúde da Criança e do Adolescente da
Secretaria de Saúde do Recife, construiu um modelo lógico de atenção à saúde
baseado nas propostas de Hartz et al. (1997), que se propõe a otimizar as intervenções
voltadas à Saúde da Criança, priorizando áreas de risco e grupos populacionais mais
susceptíveis de adoecimento e morte (Recife. Secretaria de Saúde, 2002a).
O modelo permite a realização de avaliações da efetividade das ações
realizadas, bem como, dos resultados alcançados; pois os planejadores e executores
de serviços e políticas estão sentindo cada vez mais necessidade de provar a eficiência
das suas ações, para decidir se ela deve ser mantida, transformada ou interrompida e
com isto, monitorar uma possível intervenção (Hartz, 1997).
Os componentes da intervenção foram construídos a partir do perfil
epidemiológico por grupo etário, sendo uma das prioridades da gestão, as crianças
menores de um ano, e as bases da ação desenvolvidas através da Educação em
Saúde, Programa de Saúde da Família (PSF), Programa de Agentes Comunitários de
Saúde (PACS), Programa de Assistência Integral à Saúde da Criança (PAISC), entre
outros. Para a viabilização destas intervenções, a diretoria definiu as seguintes linhas
estratégicas: Diagnóstico e Avaliação, Normatização, Capacitação, Incorporação
Tecnológica, Divulgação e a Articulação Intra/Intersetorial e Interinstitucional (Recife.
Secretaria de Saúde, 2002a).
Neste sentido, a avaliação normativa da ação de Acompanhamento do
Crescimento e do Desenvolvimento infantil nas unidades básicas de que trata o
presente trabalho, se constitui uma das vertentes da linha estratégica Diagnóstico e
Avaliação, planejada no modelo lógico para o município do Recife (Recife, Secretaria
de Saúde, 2002a).
Trabalhos como este vêm facilitar o reordenamento de prioridades dentro dos
serviços de saúde e no contexto mais específico das ações do PAISC. Neste sentido, a
ação de ACD que compõe este programa é considerada como eixo norteador da
assistência a criança, torna-se um elemento de fundamental importância na
organização dos serviços por se tratar de um indicador de saúde, na medida em que
evidencia precocemente as dificuldades da criança em todo o seu contexto, desde a
qualidade da sua saúde, aos aspectos psicossociais inter-relacionados.
6.2. O GRAU DE IMPLANTAÇÃO DA AÇÃO PROGRAMÁTICA DE ACD NA
CIDADE DO RECIFE
Em 1995 a Secretaria Estadual de Saúde realizou uma pesquisa normativa do
PAISC em 177 municípios do estado de Pernambuco e a situação da ação de ACD nas
unidades de referência dos municípios foi insatisfatória. Apresentou a mais baixa
proporção de condição de ação implantada, em apenas 10,8% dos municípios do
estado, comparando-se com as outras ações que compõem o programa. No âmbito
municipal, observou-se que 50% das unidades de referência dos DS do Recife têm a
condição de implantada e 50% parcialmente implantada (Pernambuco, Secretaria de
Saúde, 1996).
Para o conjunto das ações programáticas, os níveis de implantação foram
superiores aos encontrados neste estudo. Tal fato deve ser decorrente do primeiro
estudo selecionar apenas as unidades de referência dos municípios, supostamente as
mais bem estruturadas, enquanto que este estudo abordou todas as unidades
existentes no município que estavam realizando ações básicas de saúde no momento
da pesquisa.
Comparando-se também com os estudos de Frias (2001) que pesquisou em
1999 o Grau de Implantação do PAISC em todas as unidades básicas de dois
municípios do interior do estado de Pernambuco, Brejo da Madre de Deus e Bom
Conselho, habilitados pela NOB/96 em gestão plena do sistema e gestão plena da
atenção básica, respectivamente. Os resultados encontrados para a ação de ACD
foram o seguinte: a condição de ação implantada não foi obtida por nenhuma das
unidades de saúde avaliadas nos municípios. A ação esteve parcialmente implantada
em 100% das US de Brejo da Madre de Deus e 80% em Bom Conselho que obteve,
também, 20% da ação não implantada.
Ao analisarmos os resultados deste trabalho com aqueles obtidos com os
realizados por de Frias (2001), verificamos uma sensível melhora quanto à proporção
de unidades implantadas, que nos estudos dele inexistiam, enquanto que neste
observamos em algumas unidades de ESF perfazendo 2,38% da ação. Existe uma
predominância semelhante da ação em parcialmente implantada (88,9%) e uma menor
proporção de ação não implantada (8,7%) considerando os resultados de Bom
Conselho.
É válido discutir o critério rígido de consideração de uma ação implantada do
instrumento, ou seja, todas as atividades precisam estar sendo realizadas para a ação
ser implantada, e com isto, os estudos dos pequenos progressos são dificultados, pois
deixam em condição de igualdade unidades que apenas não realizam uma das
atividades preconizadas, com outras que não realizam várias destas, tornando a faixa
de ação parcialmente implantada muito ampla.
Na tentativa de minimizar estas dificuldades e obter um estudo mais detalhado
sobre o grau de implantação das ações Barbosa e Coelho (2002) adotaram um critério
de subdivisão no grau de implantação parcialmente implantado em: parcialmente
implantado satisfatório (80% das atividades realizadas) e parcialmente implantado
insatisfatório (atividades que não atenderem a este percentual).
Estas autoras em seus estudos nas ESF do DS IV observaram que a ação de
ACD estava 100% parcialmente implantada e com a subdivisão adotada as atividades
estiveram como 59% parcialmente implantado satisfatório e 41% parcialmente
implantado insatisfatório. As demais ações (Aleitamento Materno, Doenças Diarréicas,
Infecções Respiratórias Agudas e Imunização) obtiveram grau de implantação
semelhante. No entanto, através do critério de subdivisão adotado, foi percebido que a
ação de ACD obteve o segundo melhor resultado com a realização de pelo menos 80%
das atividades (parcialmente implantado satisfatório).
Ao considerarmos estes estudos verificamos que em nenhum momento a ação
de Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento obteve um resultado
condizente com o que se espera de um município com a habilitação em Gestão Plena
do Sistema, ou seja, realizando pelo menos as ações básicas preconizadas pelo
Ministério da Saúde. Poucos progressos, neste sentido, foram observados que são
mais evidentes nas ESF as quais realizam a maioria das atividades.
Esta baixa adesão ao PAISC e em especial a ação de ACD, pode estar
relacionada ao gerenciamento deficitário das ações direcionadas às estratégias de
monitoração de crianças sob risco eminente de adoecimento e morte, não obstante os
problemas de recursos físicos e humanos, formação e supervisão das unidades de
saúde, dificuldade na articulação intersetorial e multiprofissional, bem como, a falta de
compreensão dos papéis e do novo modelo de atenção a saúde.
A discussão que se segue, confrontará a situação de execução das quatorze
atividades que compõem a ação de ACD nos CS e ESF da cidade do Recife, com o
referencial teórico de alguns estudos sobre o tema pesquisado.
6.2.1 A captação de crianças para acompanhar o cresc imento e o
desenvolvimento
Considerando a vulnerabilidade das crianças de 0 a 6 anos para o adoecimento
e morte, a captação precoce destas torna-se um elemento de fundamental importância
para as ações de atenção à saúde infantil. Através desse sistema podemos agir de
forma preventiva identificando os riscos e intervindo nas possíveis causas (Brasil.
Ministério da Saúde, 2002a).
As ESF e PACS têm sido responsáveis pelo diagnóstico precoce e
encaminhamento das crianças aos serviços de saúde. São os ACS que cadastram
todas as crianças de 0 a 5 anos das microáreas, acompanham o crescimento e
desenvolvimento destas, bem como o esquema de vacinas através do Cartão da
Criança. O bebê é visitado desde sua primeira semana de vida para que se possa
identificar possíveis situações de risco, prestar as orientações necessárias e
encaminhar os casos indicados (Brasil. Ministério da Saúde, 2000).
Este fato pode ser observado neste estudo onde 98,8% das ESF estavam
realizando a captação precoce das crianças, enquanto que nos CS apenas 23,8%
praticam este tipo de atividade atuando, portanto, nos moldes do modelo tradicional de
assistência a saúde onde a demanda é espontânea e a procura é por especialidades.
Neste contexto observa-se uma intervenção curativa e assistencialista onde se
intervem nos efeitos da patologia e não na sua essência, a causa. Com este tipo de
assistência muitas crianças chegam aos serviços com o quadro clinico já bastante
agravado podendo evoluir para óbito, que muitas vezes poderia ser evitado se
houvesse uma intervenção mais precoce.
6.2.2 A utili zação do cartão da criança no ACD das crianças menores de 1
ano e de 1 a 4 anos.
O Cartão da Criança que é o instrumento proposto pelo Ministério da Saúde
para o Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento da criança até os cinco
anos de idade, sendo, portanto, um indicativo bastante relevante da condição de
saúde/doença. Foi elaborado pelo PAISC/MS em 1984 e sofreu algumas modificações
nos anos subseqüentes, baseadas no perfil de desenvolvimento das crianças. Porém,
ainda se observa uma negligência quanto o preenchimento do mesmo, principalmente,
no módulo de desenvolvimento(Brasil. Ministério da Saúde, 2002a). Mesmo assim,
observamos nesta pesquisa que a utilização do cartão da criança no ACD das crianças
menores de 1 ano é a atividade com maior proporção de realização (97,6%) entre as
que compõem a ação de ACD. Já o acompanhamento das crianças de 1 a 4 anos
obteve uma proporção de 90,5%.
Destacamos a aplicação desta atividade nas ESF que chegam ao desempenho
maximo na utilização do cartão por todas as 84 equipes, para o acompanhamento das
crianças menores de 1 ano e a quase totalidade (98,8%) no acompanhamento de
crianças de 1 a 4 anos. No entanto, isto nos faz refletir sobre a forma de utilização do
cartão e a qualidade deste acompanhamento, considerando a falta de dados
sistemáticos e atualizados da criança.
Este pensamento é reforçado quando nos reportamos a outros estudos como em
Filho e Romani (2002) que na sua pesquisa sobre Alimentação, Nutrição e Saúde no
Estado de Pernambuco em 1997 comentam que aproximadamente 90% das mães
entrevistadas informaram possuir o Cartão da Criança que foi apresentado por 74,5%
na região metropolitana do Recife e em apenas 22,1% destes constava o peso
registrado dos últimos três meses. Quanto ao acompanhamento do desenvolvimento
das crianças, chama-se a atenção para o reduzido percentual, em torno de 1%, de
registro do mesmo no cartão.
No estudo realizado por Amaral et al. (2002) no estado de Pernambuco em 2000
verificou-se que 86,2% dos profissionais no atendimento à criança realizam a avaliação
do peso através do Cartão da Criança. No entanto, evidenciou que 12% das mães não
levam este para a consulta, o que Indica a falta de conhecimento das mães sobre a
importância do cartão para o acompanhamento da criança e a necessidade de se fazer
um trabalho informativo neste sentido.
Resultados de estudos mais recentes, 2001, em unidades do Recife confirmam
estas dificuldades de valorização do Cartão da Criança, 14,2% das mães afirmaram que
a criança possuía o cartão, no entanto não o levaram para a consulta. Neste mesmo
estudo avaliou-se que apenas 68,2% dos profissionais que prestam assistência à
criança solicitaram o cartão. Quanto às orientações recebidas sobre os dados do cartão
como: peso e desenvolvimento as respostas afirmativas compreenderam um percentual
de 37,2% e 18,7% respectivamente (Secretaria de Saúde do Recife, 2002d).
6.2.3 O registro d iário do s atendimentos
O Ministério da Saúde incentiva o registro de dados pelos serviços de saúde com
o objetivo de sensibilizar e conscientizar os profissionais sobre a importância da coleta
de dados e análise das informações obtidas, através de processos avaliativos que vão
direcionar gestores e profissionais na melhoria da qualidade de suas ações (Brasil.
Ministério da Saúde, 1995b).
Amaral et al. (2002) em uma avaliação no estado de Pernambuco em 2000,
constatou que 92,6% das unidades básicas de saúde utilizavam um Formulário de
Registro no atendimento às crianças e 46,3% o Quadro de Condutas, que são
instrumentos elaborados para facilitar as atividades dos profissionais de saúde e
deveriam estar disponíveis em todas as unidades. Dados semelhantes foram
encontrados para o município do Recife, onde 91,7% das crianças têm o registro da
consulta em prontuário (Recife. Secretaria de saúde, 2002d).
O que podemos observar neste estudo foi que os profissionais costumam fazer o
registro diário dos atendimentos a criança, tanto nas ESF (97,62%), quanto nos CS
(95,24%).
6.2.4 O registro de crianças abaixo do p ercentil 10
Na primeira versão do Cartão da Criança, elaborado em 1984, existiam apenas a
curva superior que correspondia ao percentil 90 e a inferior ao percentil 10. A criança
com a curva peso/idade entre estas duas curvas era considerada com o crescimento
normal e seguindo o caminho da saúde (Brasil. Ministério da Saúde, 2002a).
O critério adotado para usar o percentil 10 como ponto de corte inferior e
presumível diagnóstico de desnutrição energético-proteica foi baseado na proposta do
professor Carlos Augusto Monteiro, do departamento de nutrição da Faculdade de
Saúde Pública da USP (Brasil. Ministério da Saúde, 2002a).
Os resultados desta pesquisa apontam que tanto as ESF quanto os CS
costumam registrar as crianças abaixo do percentil 10, com uma proporção equânime
de 95,24% de realização desta atividade que classifica as crianças com risco nutricional
(entre os percentis 10 e 3). A avaliação periódica do ganho de peso de uma criança
permite aos profissionais de saúde uma intervenção precoce, pois através do
acompanhamento do progresso individualizado podem identificar aquelas com maior
risco de adoecer e morrer, sendo a desnutrição uma causa básica para a instalação ou
agravamento da maior parte dos problemas de saúde infantil.
Convém comentar a possibilidade de um viés decorrente da má formulação da
pergunta que pode ter provocado uma interpretação errônea da questão a ser
pesquisada. Os profissionais podem ter compreendido como “há registro de crianças
abaixo do percentil 10?” a existência de crianças com estas condições e não a
relacionarem com a necessidade do registro destas. Apesar disto à atividade obteve
uma das maiores prevalências de realização.
6.2.5 O acompanhamento ou referência de todas as c rianças abaixo do
percentil 3
Baseando-se nos resultados da Pesquisa de Demografia e Saúde de 1996 que
revelou uma redução de quase 20% na prevalência de desnutrição em crianças
menores de 5 anos em relação ao ano de 1989, o Ministério da Saúde adotou o
percentil 3 como ponto de corte inferior para ser impresso no novo Cartão da Criança
em 1997.
As crianças cujo peso/idade correspondiam aos valores situados entre os
percentis 10 e 3 são consideradas como de risco nutricional, critério para serem
introduzidas nos programas de suplementação alimentar, bem como aquelas de baixo
peso, situadas abaixo do percentil 3 que recebem uma maior atenção (Brasil. Ministério
da Saúde, 2002a).
Diante destas considerações percebemos a relevância do preenchimento
adequado do Cartão da Criança, já que milhares de crianças dependem destes critérios
para serem beneficiadas com os programas sociais que podem possibilitar a melhoria
das condições de saúde e nutrição.
Filho e Romani (2002) refletem sobre a importância da avaliação periódica do
estado nutricional e da saúde da criança como estratégia fundamental para instâncias
políticas e administrativas no planejamento e gestão de programas fundamentados em
fatos e adequada interpretação, na medida em que define a natureza de possíveis
agravos e avalia a magnitude de sua determinação.
Com todas estas reflexões consideramos preocupantes os resultados deste
trabalho quanto ao acompanhamento ou referência de todas as crianças abaixo do
percentil 3, principalmente, nos CS que obteve 69%, sendo um local onde se encontram
os especialistas e uma criança neste estágio é considerada como de risco e precisa de
uma atenção especial. Nas ESF os resultados são bem melhores, em torno de 90,5%,
mais ainda não atingem a totalidade. Devemos considerar o viés de algumas unidades
não haver crianças com estas características e o profissional ter respondido
negativamente.
6.2.6 A implantação de algum programa de combate às carências
nutricionais
Os programas de combate às carências nutricionais se destinam aos grupos
populacionais que não conseguem suprir, por meios próprios e adequadamente, suas
necessidades alimentares e nutricionais. Tais programas e ações públicas integram o
universo das iniciativas voltadas a suplementar carências alimentares e nutricionais
comumente qualificadas como medidas assistenciais de natureza compensatória, por
apenas amenizarem os efeitos adversos da desnutrição que em sua grande maioria
está relacionada com fatores causais sócio-econômicos (Maluf, 2003).
O Programa do Leite foi desenvolvido desde 1994 pelo MS e faz parte do PCCN
(Programa de Combate às Carências Nutricionais) que beneficia crianças de 6 meses a
2 anos com peso abaixo do percentil 10, irmãos dos desnutridos de 2 a 5 anos
(contatos), gestantes e casos especiais (crianças com Paralisia Cerebral, com
dificuldades de deglutição) que recebem leite em pó integral e óleo de soja
mensalmente (Brasil. Ministério da Saúde, 2002b).
São excluídos deste programa a criança que atingiu a idade limite (6 anos), ter
ganho de peso (acima do percentil 10) por 3 meses consecutivos e gestante após o
parto. Estes fatores têm provocado bastante discussão sobre o programa já que muitas
mães acabam dando destinos diferentes ao leite distribuído pelo programa, enquanto
que, outras dificultam o ganho de peso da criança para não perderem o benefício.
A desnutrição continua sendo um importante problema de saúde pública para a
infância do Brasil, apesar de progressos alcançados mais evidentes na região Sul do
país. Uma criança desnutrida tem maior propensão às doenças infecciosas o que vem a
comprometer seu desenvolvimento e crescimento (Amaral et al., 2002).
Em seus estudos em 1997 no estado de Pernambuco observaram que a Região
Metropolitana do Recife apresenta uma prevalência de desnutrição severa e moderada
(3,5%) menor que no interior (5,7%), segundo indicador peso/idade, o que reflete a
influência da qualidade de vida sobre a saúde dos cidadãos.
Os dados da pesquisa aqui descrita revelam que a maioria das unidades de
saúde (92,1%) disseram estar inseridas em um programa de combate as carências
nutricionais, que em sua totalidade mencionavam o Programa do Leite, sendo mais
evidente no âmbito das ESF (97,6%) que nos CS (81%).
Maluf (2003) comenta que as ações e os programas compensatórios precisam
contemplar os seguintes elementos: educativos (em relação aos hábitos e práticas
alimentares); organizativos (para a defesa dos direitos de cidadania); emancipadores
(visando promover a autonomia e não a dependência dos beneficiários). Portanto,
precisamos estar constantemente avaliando os programas que oferecemos à
comunidade, para que atinjam de fato as necessidades desta, bem como, proporcionar
práticas educativas e alternativas para que as pessoas se conscientizem do seu papel
social e dêem continuidade ao que se propõe.
6.2.7 O acompanhamento ou referência de todas as crianças c om alteração no
desenvolvimento
O documento do Ministério da Saúde (Brasil. Ministério da Saúde, 2002a)
recomenda que os profissionais de saúde precisam conhecer os aspectos mais
relevantes do desenvolvimento infantil, para terem embasamento nas suas ações e
principalmente saberem identificar com clareza as crianças que por ventura necessitem
de tratamento especializado e encaminharem o mais precocemente possível.
O acompanhamento do desenvolvimento deve fazer parte da consulta geral da
criança. O profissional deve observar o desenvolvimento da criança desde sua entrada
ao consultório, bem como, a relação que é estabelecida com a mãe e guiar-se pelos
marcos tradicionais de desenvolvimento, que são as referências de um método
estruturado para a observação do progresso da criança e para uma abordagem
sistemática (Brasil. Ministério da Saúde, 2002a).
Um dos instrumentos de avaliação do desenvolvimento infantil é a Ficha de
Acompanhamento do Desenvolvimento que vem sendo adotada desde 1984 pelo
Ministério da Saúde e serve como roteiro de observação e identificação das crianças
com déficits no desenvolvimento neuropsicomotor (Brasil. Ministério da Saúde, 2002a).
O Cartão da Criança também é um instrumento de acompanhamento do
desenvolvimento, onde são apresentadas algumas atividades (marcos) e a idade
correspondente que a maioria das crianças é capaz de fazer para os pais e
profissionais se reportarem e anotarem. Constam ainda algumas sugestões de
estimulações através de brincadeiras e cuidados com a criança (Brasil. Ministério da
Saúde, 1994 e 1995a).
Neste trabalho pesquisamos que a maioria dos profissionais (96,83%), tanto das
ESF quanto dos CS, responderam realizar o acompanhamento ou encaminharem
crianças com alteração no desenvolvimento. No entanto, se nos reportarmos às
pesquisas encontramos uma enorme subnotificação do módulo desenvolvimento no
Cartão da Criança (2,7% em unidades do Recife) e a Ficha de Acompanhamento do
desenvolvimento não tem sido utilizada (Recife. Secretaria de Saúde, 2002d). Sendo
assim, perguntamos como está sendo feito este acompanhamento? Baseado em que?;
já que existe tanta negligência na utilização dos instrumentos preconizados pelo MS .
6.2.8 Existência de entrosamento da instituição com entidades de apoio social
Apropriando-se de trechos da Declaração de Alma-Ata, Brasil. Ministério da
Saúde (2002b), como: “A conquista do mais alto grau de saúde exige a intervenção de
muitos outros setores sociais e econômicos, além do setor saúde”.E ainda: “Inclui a
participação, ademais do setor saúde, de todos os setores e campos de atividade
conexas do desenvolvimento nacional e comunitário...”; percebemos que para a
ampliação do conceito de saúde em sua dimensão setorial é preciso que se supere o
campo da ação dos responsáveis pela atenção convencional dos serviços de saúde
para um maior envolvimento de vários atores sociais, a própria população e os diversos
setores integrados.
Neste sentido, Paiva (2000) comenta sobre as experiências positivas do Governo
do Estado de Pernambuco no estabelecimento de parcerias com outras instituições,
quanto à divisão de responsabilidades, iniciativas de desenvolvimento local e
compartilhamento de interesses, o que norteia o aparecimento de novos atores sociais
e minoram a dicotomia entre o Estado e a sociedade, o público e o privado. Nesta
perspectiva, cria-se um novo cenário, onde os distintos setores são protagonistas e co-
responsáveis dos mesmos desafios de saúde, resultando num ambiente mais estável e
mais propício para investimentos.
O que pesquisamos nesse trabalho na cidade do Recife foi que o entrosamento
das unidades de saúde com instituições de apoio social encontra-se bastante deficiente
(57,1%), sendo mais grave nos CS (42,8%). A perda da intersetorialidade pode
contribuir com as dificuldades na realização de muitas das ações pelas unidades de
saúde, já que a centralização gera sobrecarga dos profissionais e muitas vezes
inviabilizam-nos na construção de práticas mais saudáveis.
Percebe-se que a fragmentação das iniciativas, ou seja, a setorialização
excessiva, acabam por produzir políticas inadequadas e programas pontuais que
dispersam os recursos e reduzem a eficácia e a efetividade dos esforços realizados. As
Diretrizes Nacionais para a Política de Atenção à Criança e ao Adolescente – 2001 –
2005, do Conselho Nacional dos Direitos Da Criança e do Adolescente abordam as
atribuições setoriais e sua necessária articulação (Brasil. Ministério da Saúde, 2002b).
O dispositivo constitucional também deixa claro que a responsabilidade com a
infância deve ser compartilhada pela família, pela sociedade e pelo Estado em todas as
esferas (federal, estadual e municipal) no cuidado, proteção, educação, através da
participação e elaboração de políticas e ações em favor da criança. É através da
integração dos diversos atores sociais, famílias, movimentos sociais e comunitários,
organizações não-governamentais e por meio das formas institucionalizadas de
controle social, o poder público, que as ações em favor da criança podem ser melhor
definidas, planejadas e efetivadas (Brasil. Ministério da Saúde, 2002b).
As unidades de saúde precisam romper com comportamentos centralizadores
herdados do modelo tradicional de atenção à saúde e procurar a integração com os
outros setores, envolvendo mais a comunidade na construção de um ambiente mais
saudável e com uma qualidade de vida melhor dentro das suas possibilidades.
6.2.9 Envolvimento multiprofiss ional para o ACD
O processo saúde-doença é bastante complexo, pois envolve uma variedade de
fatores biopsicossociais. Portanto, existe a necessidade de uma equipe multiprofissional
para compreender estes fatores e desenvolver ações efetivas a fim de resolver os
problemas da população. Entretanto, não basta a multiprofissionalidade da equipe, se
não há uma interação entre os profissionais que a compõem, trocando conhecimentos e
articulando as atividades necessárias para as ações de saúde, ou seja, um trabalho
interdisciplinar.
Vidal (1996) coloca que o modo de atuação dos profissionais de saúde é, sem
dúvida, um dos componentes que interferem na qualidade dos serviços de saúde
prestados. Neste sentido, observamos no momento da pesquisa de campo que existem
unidades bastante diferenciadas na realização das atividades preconizadas pelo MS,
onde apesar das dificuldades operacionais do sistema, os profissionais estão
empenhados para uma assistência de qualidade e de acordo com o novo modelo de
atenção à saúde, de forma descentralizada, com prioridade para ações preventivas e
com a integração da equipe e a comunidade.
Nas unidades, principalmente CS, observamos que é freqüente as iniciativas
assistenciais ficarem para o profissional médico, havendo uma sobrecarga deste que
fica detido apenas na assistência, diagnóstico e tratamento de doenças, e com isto, se
distanciam do conceito amplo que envolve a promoção da saúde e da
interdisciplinaridade com os outros profissionais.
Neste sentido, é preciso que se trabalhe na perspectiva de modificar a legitimidade que
a população dá apenas ao médico, e começar a incentivar a importância dos outros
profissionais, quando se tratar de saúde (Sandre-Pereira et al., 2000).
Os resultados desta pesquisa apontam que 87% das ESF responderam que há o
envolvimento multiprofissional para o ACD, enquanto que nos CS ocorre em apenas
16,6% das unidades. Esta diferença de resultados reflete a dificuldade maior dos CS no
rompimento com as práticas do modelo tradicional de atenção à saúde, ainda muito
arraigados no trabalho por especialidades que também pode ser observado em
algumas ESF, onde os profissionais direcionam os atendimentos às suas
especialidades e desconhecem as atividades dos outros profissionais que compões a
equipe.
6.2.10 Desenvolvimento de atividades de educação em saúde para esta ação
A participação da comunidade na promoção da saúde tem sido bastante
discutida desde a Primeira Conferência Internacional sobre a Promoção da Saúde,
realizada em Otawa no ano de 1986, baseado nos princípios de Alma-Ata, Saúde Para
Todos. O que se recomenda é que “para se atingir um estado de completo bem-estar
físico, mental e social os indivíduos e grupos devem saber identificar as aspirações,
satisfazer necessidades e modificar favoravelmente o meio ambiente” (Brasil. Ministério
da Saúde, 2001a).
Objetivando-se esta promoção da saúde é necessário um processo de
capacitação da comunidade para que esta possa exercer um maior controle sobre sua
própria saúde e meio-ambiente, bem como poder fazer opções que conduzam a uma
saúde melhor. Neste sentido, os profissionais e grupos sociais, assim como o pessoal
de saúde, tem a responsabilidade de mediar o desenvolvimento pessoal e social
através da divulgação de informações, educação para a saúde e intensificação das
habilidades vitais (Brasil. Ministério da Saúde, 2001a).
O que pudemos verificar através deste estudo foi que as práticas de educação
em saúde são, dentre as atividades do ACD preconizadas pelo PAISC, as que têm sido
menos realizada pelos profissionais das unidades básicas de saúde (25,46%), tanto
ESF (37%) quanto nos CS (2,38%), ou seja, apenas um dos 42 CS da pesquisa
desenvolvia esta prática.
Fica evidente a dificuldade das unidades básicas de saúde em absorver os
princípios do atual modelo de atenção à saúde por não conseguirem romper com o
modelo curativo, assistencialista e valorizar a promoção da saúde e prevenção. Mesmo
nas ESF, onde a re-orientação do modelo assistencial favorece a mudança deste
cenário, menos da metade dos profissionais conseguem mesclar a realização de
práticas educativas, com a alta demanda de procedimentos clínicos. Além disto, existe
a falta de sensibilização de alguns profissionais quanto ao trabalho educativo com a
comunidade.
Em algumas unidades estas práticas ocorriam esporadicamente, sem um
cronograma de atividades sistemáticas. Esta desvalorização das práticas educativas e
em especial, sobre o tema crescimento e desenvolvimento infantil, tem repercutido na
negligência das mães quanto ao acompanhamento rotineiro da criança. Muitas
pesquisas revelam que as mães não têm levado o Cartão da Criança para as consultas,
a falta de preenchimento contínuo e o descuido com o cartão, o que tem levado a
inúmeras reposições.
Para se obter avanços mais significativos no processo de educação popular, os
profissionais devem contemplar intervenções contínuas e resolutivas, com um enfoque
voltado a ações educativas, seja em encontros públicos, em reuniões de grupos da
comunidade, ou em escolas e creches; nas quais devem ser abordados os aspectos
mais ligados à área, e a importância das ações realizadas (Freitas, 1994).
Vidal (1996) comenta sobre as técnicas selecionadas ao se implantar e/ou
implementar um programa educativo voltado para as comunidades, que é interessante
a incorporação de crenças populares às atividades de educação para se obter uma
maior receptibilidade e entendimento da população. Devem utilizar uma linguagem
única e acessível ao grupo; com realização de palestras, teatros, vídeos, e
dramatizações para estimular as pessoas a discutirem o tema, tanto para educação da
comunidade, quanto para conscientização das mães e familiares.
6.2.11 Estoqu e suficiente de cartão da criança
Na pesquisa realizada por Filho e Romani em 1998 no estado de Pernambuco,
foi observado que 90% das 120 unidades possuíam o Cartão da Criança e 83,3%
tinham estoque para uso. As unidades de saúde da região metropolitana do Recife
apresentavam uma maior disponibilidade com 97,1% quando comparadas com as do
interior, 74,5%. Sendo assim, conclui-se que apesar de ser pequeno o quantitativo de
unidades que não dispunham do Cartão da Criança (10%) no estado, ainda é um
resultado inaceitável para uma assistência adequada. Em 2001 foi detectado uma
manutenção no percentual de unidades disponibilizando o cartão (89,9%), reforçando
os resultados da pesquisa daqueles autores(Recife, Secretaria de Saúde 2002,d).
Um ano depois do estudo anteriormente citado, verificou-se neste trabalho a
ausência do estoque de Cartões da Criança nas unidades de saúde tanto nas ESF
(76,6% possuíam o cartão), quanto nos CS (66,6%), onde o DS VI obteve o menor
percentual (50%), comparando-se com os outros cinco.
O Cartão da Criança é um instrumento necessário para a efetivação de uma
assistência de qualidade. Portanto, as diversas esferas do setor saúde não podem
deixar que este falte nos serviços, assim como, os profissionais de saúde precisam
estar conscientes e sensibilizados de sua importância; valorizando, solicitando e
utilizando como fonte de documentação clínica e epidemiológica.
6.2.12 Existência de material educativo
Os programas de assistência à criança recomendam a realização de práticas
educativas nas unidades de saúde, visando difundir os conhecimentos junto aos
usuários sobre as ações básicas de saúde, dando a oportunidade da população ter
acesso a informações que possibilitam melhorar o seu nível de saúde (Brasil. Ministério
da saúde, 2002b).
Diante disto, para que as informações cheguem de forma correta à população, é
preciso saber comunicá-la, uma vez que não consiste apenas em transmitir
conhecimentos, ou convencer as pessoas sobre práticas saudáveis, como faz o
marketing comercial. Nesta comunicação, todos os indivíduos devem sentir-se sujeitos
sociais capazes de agir nas mudanças, e para isto é necessário haver uma troca de
informações (Rocha, 2000).
O autor reflete que as informações fornecidas precisam ser construídas
baseadas na realidade de cada comunidade, considerando as diferenças sócio-
culturais, bem como através dos artifícios que sejam mais convenientes naquele grupo,
gerando uma co-responsabilidade na promoção da saúde e na melhoria da qualidade
de vida.
Amaral et al. (2002) sugere o folheto explicativo como um instrumento muito útil
para a orientação das mães e acompanhantes. Ele ajuda nos cuidados a serem
prestados à criança, especialmente nas medidas preventivas e de promoção à saúde
realizadas no domicílio. Das mães que participaram da sua pesquisa, apenas 19%
receberam ou viram algum folheto explicativo. Uma das suas hipóteses é a não
existência deste material nas unidades de saúde e/ou a falta de sensibilização dos
profissionais de saúde quanto à relevância de se propagar à educação em saúde.
O que observamos em algumas unidades foi que a não realização das práticas
educativas estava associada à falta de material educativo, segundo os profissionais. Ou
seja, ficam esperando por iniciativas do governo, que muitas vezes não contemplam as
necessidades imediatas de informação das comunidades. Em contrapartida
observamos em outras ESF materiais confeccionados por profissionais sensibilizados e
ainda por grupos da própria comunidade.
Um exemplo a ser citado é o da cidade de Tobias Barreto, em Sergipe, onde os
cinco Distritos Sanitários realizaram oficinas para confecção do seu próprio material
educativo. Foram envolvidos no processo os usuários e técnicos das redes de saúde e
de educação pública e privada, lideranças comunitárias, moradores e trabalhadores de
diferentes bairros que foram capacitados para formarem multiplicadores e atuarem na
implantação, acompanhamento e avaliação de materiais (gibis, álbuns seriados, entre
outros) (Rocha, 2000).
Para a cidade do Recife o presente estudo revelou que a existência de material
educativo sobre o ACD da criança esteve presente em 31,7% das unidades. Nas ESF
(38,1%) e nos CS (19%). O que nos faz refletir para se justificar esta diferença é
pensarmos sobre o processo de distribuição destes materiais e que nos CS as práticas
educativas têm sido delegada para profissionais do serviço social, da psicologia e,
quando existe no local, o profissional de enfermagem. Na falta destes profissionais esta
atividade dificilmente tem acontecido.
Mas não basta apenas obter um material educativo e distribuí-lo, é preciso que
se faça um trabalho educativo eficaz com a participação da comunidade neste processo
e utilizando-se de técnicas adequadas à educação popular, para que se possa alcançar
os objetivos desejados.
6.2.13 Existência de normas do Ministério da Saúde para o ACD
O Ministério da Saúde normatizou as ações programáticas voltadas à Saúde da
Criança, que comportam o Programa de Atenção Integral à Saúde da Criança (PAISC),
para funcionarem como subsídios e auxiliarem os profissionais de saúde nas suas
ações de saúde. O manejo destas normas deve fazer parte da rotina dos profissionais
que integram as unidades de saúde, e podem estar representadas por cartazes,
quadros, e livros (Brasil. Ministério da Saúde, 2000).
Com relação as ESF encontramos dados da Avaliação da Implantação e
Funcionamento do Programa de Saúde da Família (PSF) no Brasil, realizada pelo
Ministério da Saúde, em 2000. Foi verificado que a elaboração de protocolos clínicos
não tem feito parte das atividades desenvolvidas pelas coordenações estaduais. Deste
modo, 67% das coordenações não possuem normas, nem estão em processo de
elaboração; 20,8% estão elaborando; e 8,3% já possuem protocolos em uso. Há ainda
coordenações que acreditam ser desnecessário a criação destas normas, por
entenderem que os manuais elaborados por áreas técnicas do estado e do MS são
suficientes.
Filho e Romani (2002) em 1998 encontraram que apenas 20,3% das unidades de
saúde na Região Metropolitana do Recife possuíam normas de Acompanhamento do
Crescimento e 17,4% para o Acompanhamento do Desenvolvimento. Esta insuficiência
de normas para o ACD nas unidades de saúde também foi observada na pesquisa
realizada pela Secretaria de Saúde do Recife em 2001 onde apenas 30,4% das
unidades as possuíam, apesar de ter havido uma melhoria de aproximadamente 50%,
em relação à pesquisa de 1998. (Recife. Secretaria de Saúde, 2002d).
O presente trabalho revela um aumento considerável no número de unidades
com as normas em relação aos estudos mencionados anteriormente. Das unidades
pesquisadas 62,7% afirmaram possuir normas para o ACD, sendo em maior proporção
nas ESF com 70,2% para 47,6% dos CS.
Um fator relevante a ser considerado é que neste estudo, não houve uma
metodologia de checagem das respostas, diferente dos outros dois mencionados
anteriormente, o que nos faz reportar ao viés do falso positivo e falso negativo,
baseados na intencionalidade dos entrevistados, além do desconhecimento dos
profissionais sobre a existência destas normas na unidade. Um outro dado relevante foi
a consideração das normas do AIDPI que podem ter colaborado para tais resultados.
A existência de respostas contraditórias, onde, por exemplo, na Unidade de
Saúde da Família com mais de uma equipe, existiram respostas diferentes, veio à tona
a reflexão que alguns profissionais costumam monopolizar e se apropriar dos materiais
distribuídos para toda a unidade manusear, chegando a levar estes para casa.
Precisamos comentar também que até o momento, a cidade do Recife não
elaborou suas normas e protocolos, como o Ministério da Saúde preconiza. Então
muitos serviços constroem seus próprios protocolos, o que descaracteriza a
padronização das ações e centraliza as práticas de saúde pelos serviços.
Para subsidiar os profissionais nas condutas para assistência às crianças, alguns
dos serviços de saúde têm disponíveis as pautas do IMIP e os protocolos do AIDPI que
foram considerados neste trabalho.
Segundo Maggi et al. (2002) as pautas do IMIP são uma importante contribuição
para facilitar o manejo com a criança em boa parte das circunstâncias, embora não
abordem os assuntos de forma completa, nem pretendam resolver todos os problemas
que os profissionais de saúde possam se deparar na sua rotina. Mas é importante
referir que estas pautas destacam aspectos educativos, de promoção à saúde e ações
de prevenção.
A estratégia AIDPI é descrita por Amaral et al. (2002) como “... uma intervenção
normativa que padronize e sistematize os procedimentos de avaliação, classificação e
tratamento das doenças e problemas de saúde mais freqüentes da infância”. Portanto,
consideramos em algumas unidades que utilizavam materiais do AIDPI como
possuidores da norma.
O Ministério da Saúde preconiza que “um serviço organizado deve ter normas
acessíveis a todos os profissionais que atuam na área, a fim de serem manuseadas por
toda a equipe”.
Com estes objetivos pretende-se que os profissionais de saúde trabalhem numa
mesma vertente, desenvolvendo práticas equânimes, ou seja, não esquecendo as
diferenças dos sujeitos, mas dando uma assistência de qualidade igual a todos os
cidadãos, o que também facilitaria o intercâmbio com as esferas governamentais na
distribuição de insumos e no desenvolvimento de programas e políticas de saúde
(Brasil. Ministério da saúde, 1995b).
6.3 CONSIDERAÇÕES FINAIS DA DISCUSSÃO
Precisamos comentar, baseando-se em Contandriopoulos et al. (1997), que as
informações extraídas de estudos avaliativos como este, não sejam tidas como uma
verdade absoluta, pois não dão conta de responder todas as questões que se deseja.
Nem sempre as perguntas formuladas conseguem expressar a integralidade da ação,
além de outras limitações metodológicas, como o viés do falso positivo e falso negativo
que mascara as respostas de acordo com os interesses particulares de cada indivíduo.
Neste sentido, percebemos que a efetividade de uma ação não depende de
apenas um somatório de atividades, mas de uma intersecção de fatores processuais
que podem produzir um efeito sinérgico ou antagônico, dependendo de como for a sua
condução. A melhoria da situação da saúde requer o envolvimento de todos os atores
envolvidos no processo, de forma consciente e participativa numa troca de saberes e
de prioridades.
A avaliação na sua dimensão normativa representa um dos olhares sobre a
assistência a saúde da criança. Não contemplamos, por exemplo, a satisfação dos
usuários. Akerman e Nadanovsky (1994) comentam sobre o papel relevante no
processo avaliativo dos usuários dos serviços, profissionais ligados ao atendimento,
administradores e planejadores.
Neste sentido os autores enfatizam que “a avaliação, contudo não poderia ser
considerada um fim em si mesma, mas um processo onde um julgamento explícito é
elaborado, e a partir daí desencadear um movimento de transformação na direção da
qualidade previamente desejada (Akemman e Nadanovsky, 1994)”. Portanto, este
estudo mais do que ser uma base de dados para o planejamento e elaboração de
políticas e ações de saúde, promove a discussão e reflexão contínua sobre o que vem
sendo realizado na perspectiva do Acompanhamento do Crescimento e
Desenvolvimento infantil no universo da atenção básica de saúde.
���&21&/86¯(6
As pretensões deste trabalho foram pesquisar o grau de implantação da ação de
Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento através da realização das
atividades que compõem esta ação e que são preconizadas pelo Ministério da Saúde,
envolvendo os profissionais que prestam assistência na rede básica de saúde e
compatibilizando com a proposta do novo modelo de atenção a saúde em vigência no
país.
Diante das observações descritas no transcorrer deste estudo podemos relatar
que a análise do grau de implantação da ação ACD na rede básica do município do
Recife no ano de 2002 possibilitou as seguintes considerações:
• Houve uma predominância no grau de implantação da ação ACD em
parcialmente implantado. Ao desagregar os dados quanto a ação desenvolvida
nos Centros de Saúde e nas Equipes de Saúde da Família, observamos uma
maior realização desta ação nas ESF que obtiveram a implantação da ação em
algumas equipes, enquanto que nos CS encontramos unidades com a ação não
implantada.
• Fazendo-se uma análise comparativa das atividades desenvolvidas nos CS e
ESF, percebemos que estas revelam uma significativa melhoria na proporção de
realização das atividades preconizadas, o que nos faz pensar que a nova
proposta de atenção à saúde, através das USF vem colaborando para uma
melhor assistência à saúde infantil, enquanto que os CS parecem manter um
caráter predominantemente assistencialista arraigado nos moldes do modelo
tradicional.
• Dentre as quatorze atividades que compõem a ação merece destaque à
utilização do cartão da criança no ACD das crianças menores de 1 ano que é a
atividade com maior percentual de realização (97,6%), chegando a ser realizada
por todas as ESF. Enquanto que a atividade menos efetiva é o desenvolvimento
de práticas educativas (25,5%), que estava sendo realizada por apenas um CS.
Estes resultados demonstram que apesar da habilitação do município em Gestão
Plena do Sistema, as unidades básicas de saúde não realizam a totalidade de
atividades que o Ministério preconiza para o ACD. São atividades de baixo custo e que
na maioria das situações, dependem da sensibilidade e empenho dos profissionais da
ponta que ficam, muitas vezes, esperando por iniciativas governamentais e deixam de
participar de processos construtivos junto à comunidade.
A alta demanda de procedimentos clínicos, bem como, o envolvimento com
aspectos administrativos e burocráticos, vem secundarizando as ações educativas de
prevenção e promoção da saúde. A participação da comunidade nos processos de
saúde foi um direito adquirido constitucionalmente, mas para isto é preciso que a
população tenha acesso as informações para que possam buscar melhores condições
de saúde.
A intersetorialidade e interdisciplinaridade não têm acontecido o que gera ações
fragmentadas e de baixa eficácia, com custos muitas vezes desnecessários, seja pelo
desconhecimento das reais necessidades da população e mesmo pela inaplicabilidade
destas atitudes. Esta dificuldade de intercâmbio com os diversos setores, que também
são atores envolvidos no processo de saúde/doença e a falta de comunicação
observada entre os profissionais, vem dificultando as iniciativas e centralizando as
ações em determinadas pessoas que se tornam sobrecarregadas de tarefas e acabam
desconhecendo as atribuições dos colegas, do funcionamento da sua unidade e até do
sistema; atuando de forma descaracterizada e comprometendo o novo modelo de
atenção à saúde.
A qualidade de algumas atividades como: O acompanhamento ou referência de
todas as crianças com alteração no desenvolvimento; que aparece nesta pesquisa com
razoável proporção de realização, mais de 90%, nos faz refletir as forma de sua
execução, tendo-se em vista a subnotificação dos instrumentos de acompanhamento
preconizados pelo MS.
Proporcionar uma assistência com melhor qualidade nos reporta a necessidade
de avaliações contínuas das ações e programas de saúde para saber se estão
correspondendo aos seus objetivos e adequando-se as respectivas realidades. Como,
por exemplo, o Programa do Leite, bastante criticado por vários profissionais e o próprio
PAISC que ainda não obteve as ações implantadas.
As estratégias de otimização dos programas ganham grande importância
considerando o momento de crise econômica mundial e que se discute a reorganização
dos serviços de saúde no Brasil. Percebe-se que os profissionais de saúde e usuários
ainda desconhecem a filosofia do novo modelo de atenção a saúde e as perspectivas
para a construção de uma “Cidade Saudável”, tendo-se em vista a manutenção de
ações puramente assistencialistas e a desvalorização das práticas de promoção da
saúde e prevenção de doenças e agravos.
O presente estudo vem colaborar informando os diversos setores da saúde,
entre outros envolvidos, em especial, a Diretoria Executiva de Atenção a Saúde da
Criança e do Adolescente da Secretaria de Saúde do Recife, que em seu plano de ação
estabeleceu este processo avaliativo como uma das suas prioridades. Quanto aos
profissionais de saúde e usuários que se questionam sobre as novas propostas de
saúde e eficácia dos PSF, é uma forma de reflexão e até de conhecimento sobre o que
o MS preconiza, incluindo-se os participantes da pesquisa que tiveram a oportunidade
de um feedback ao serem informados dos resultados e terem algumas das dificuldades
resolvidas no âmbito da gestão municipal.
���5(&20(1'$d¯(6
Na tentativa de colaborar com a implantação da ação de Acompanhamento do
Crescimento e Desenvolvimento das crianças no município do Recife, mantendo-se
como referencial a melhoria da qualidade de vida destas, sugerimos algumas
proposições:
• Realizar acompanhamento e supervisão periódica nas Unidades Básicas
de Saúde, para manter o intercâmbio entre Nível Central, Distritos
Sanitários e Serviços de Saúde;
• Promover a capacitação de todos os profissionais das Unidades Básicas
de Saúde para o Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento
infantil, inserindo também na temática, o novo modelo de atenção à
saúde;
• Disseminar a importância do uso do cartão para os profissionais e mães,
com ênfase para o preenchimento do módulo desenvolvimento;
• Sensibilizar os profissionais de saúde da atenção básica quanto à
importância das práticas educativas e incentiva-los a desenvolverem
suas próprias produções;
• Realizar avaliações periódicas para o planejamento e acompanhamento
dos programas e serviços de saúde, inclusive de forma institucionalizada
pela Prefeitura do Recife;
• Promover e incentivar o entrosamento das unidades com os outros
setores e atores sociais;
• Integrar as equipes de saúde para um trabalho interdisciplinar;
• Estimular os profissionais de saúde para o utilizarem as normas
preconizadas pelo Ministério da Saúde no embasamento de suas
atividades;
• Manter as Unidades de Saúde sempre abastecidas com o Cartão da
Criança;
• Disseminar os resultados desta avaliação com os gestores, gerentes e
profissionais da Secretaria Municipal de Saúde.
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ANEXO 1
Relação de Centros de Saúde e Equipes de Saúde da Família avaliadas do
Município do Recife, 2002.
DS Tipo d e
Unidade Nome Endereço
1 PSF Coque 008 Rua – Guapirama, 65 – Coque
1 PSF Coque 008 Rua – Guapirama, 65 – Coque
1 PSF Coque 111 Rua – Guapirama, 65 – Coque
1 PSF Santa Terezinha I Rua – Artenis, 09 – Santo Amaro
1 PSF Santa Terezinha II Rua – Artenis, 09 – Santo Amaro
1 PSF Santo Amaro I/I Rua – Anchieta, 520 – Santo Amaro
1 PSF Santo Amaro I/II Rua – Anchieta, 520 – Santo Amaro
1 PSF Santo Amaro II/I Rua – Buarque Macêdo, 65 – Santo Amaro
1 PSF Santo Amaro II/II Rua – Buarque Macêdo, 65 – Santo Amaro
1 PSF Coelhos I Rua – Bituruna,110 – Coelhos
1 PSF Coelhos II Rua – Cais José Mariano, 699 – Coelhos
1 UBS Waldemar de Oliveira Rua – do Pombal,115 – Santo Amaro
1 UBS Gouveia de Barros Rua – Pátio de Santa Cruz, s/nº - Boa Vista
2 PSF Alto do Céu Rua – Capitão Salgueiro,267 – Porto da Madeira
2 PSF Porto da Madeira Rua – Capitão Salgueiro,267 – Porto da Madeira
2 PSF Alto dos Coqueiros Rua- Alto dos Coqueiros,128 – Beberibe
2 PSF Chié I Rua – Continental,270 – Campo Grande
2 PSF Chié II Rua – Continental,270 – Campo Grande
2 PSF Chão de Estrelas I Rua – Elias Gomes,65 – Campo Grande
2 PSF Chão de Estrelas II Rua – Elias Gomes,65 – Campo Grande
2 PSF Córrego do Curió Rua – Córrego do Curió,73 – Dois Unidos
2 PSF Alto do Capitão Rua – Córrego do Curió,73 – Dois Unidos
2 PSF Ilha de Joaneiro I Av. Agamenon Magalhães ,42 – Campo Grande
2 PSF Ilha de Joaneiro II Av. Agamenon Magalhães ,42 – Campo Grande
2 PSF Saramandaia Av. Jardim Brasília,145 – Peixinhos
2 PSF Vila da Prata Av. Jardim Brasília,145 – Peixinhos
DS Tipo d e
Unidade Nome Endereço
2 PSF Capilé Rua – Jerônimo Vilela, 794 – Campo Grande
2 PSF Aderbal Jurema Av. Jardim Brasília, 145 – Peixinhos
2 UBS Nelson Chaves Rua – Ramiz Galvão, 379 – Arruda
2 UBS Monteiro de Moraes Av. Beberibe, 4510 – Beberibe
2 UBS Luiz Wilson Rua – Chã de alegria, s/nº - Bomba do Hemetério
2 UBS Tia Regina Córrego do Deodato, 315 – Água Fria
2 UBS Bianor Teodósio Av. Hildebrando Vasconcelos, s/nº - Dois Unidos
2 UBS Poli.Amaury Coutinho Rua Iguatu, s/nºCampina do Barreto
3 PSF Apipucos Rua – Cel. João Batista do Rego Barros – s/nº - Apipucos
3 PSF Poço da Panela Rua – Estrada Real do Poço – Poço da Panela
3 PSF Alto da Brasileira Rua – Alto do Reservatório, 1002 - Nova Descoberta
3 PSF Alto do Reservatório Rua – Alto do Reservatório, 1002 - Nova Descoberta
3 PSF Santana Rua – Olegarinha da Cunha, 333 Casa Forte
3 PSF Córrego da Bica I Rua – Santa Terezinha, s/nº - Guabiraba
3 PSF Córrego da Bica II Rua – Santa Terezinha, s/nº - Guabiraba
3 PSF Córrego da Bica III Rua – Santa Terezinha, s/nº - Guabiraba
3 PSF Córrego da Bica IV Rua – Santa Terezinha, s/nº - Guabiraba
3 PSF Guabiraba I Rua – Otacílio de Azevedo, 115 - Guabiraba
3 PSF Guabiraba II Rua – Otacílio de Azevedo, 115 - Guabiraba
3 UBS Mário Monteiro Rua – Nova descoberta,99 – Casa Amarela
3 UBS Joaquim Carvalho Rua – Sirigi, s/nº - Alto do Mandú
3 UBS Hélio Mendonça Rua – Erundina Negreiros Araújo, s/nº Macaxeira
3 UBS Bruno Maia Alto do Refugio, s/nº - Nova Descoberta
3 UBS Alcides Codeceira Pça. Visconde de Sá Bandeira, s/nº Alto Jose Bonifácio
3 UBS Clementino Fraga Rua Japaratuba, 260 – Casa Amarela
3 UBS Iná Rosa Borges Rua - Senador Milton Campos, s/nº - Vasco da Gama
3 UBS Mario Ramos Rua – Oscar de Barros, s/nº - Casa Amarela
3 UBS Francisco Pignatari Estrada do Arraial, s/nº - Casa Amarela
DS Tipo d e
Unidade Nome Endereço
4 PSF Airton Sena I Rua – Nova Aliança, s/nº - Vila Aliança - Iputinga
4 PSF Santa Marta Rua – Nova Aliança, s/nº - Vila Aliança - Iputinga
4 PSF Barbalho Rua – Nova Aliança, s/nº - Vila Aliança - Iputinga
4 PSF Skylab I Rua – Itapiranga, 791 - Iputinga
4 PSF Skylab II Rua – Itapiranga, 791 - Iputinga
4 PSF Caranguejo Rua – Campos Tababiares, s/nº - Ilha do Retiro
4 PSF Vietnã I Rua – Eduardo Custódio, 166 – San Martin
4 PSF Vietnã II Rua – Eduardo Custódio, 166 – San Martin
4 PSF Cosirof I Rua – Edvaldo Maranhão Ferreira , 135 – Torrões
4 PSF Cosirof II Rua – Edvaldo Maranhão Ferreira , 135 – Torrões
4 PSF Macaé Rua – Macaé, 125º - Torrões
4 PSF Sinos Rua – dos Sinos, 25 - Torrões
4 PSF Sítio das Palmeiras I Rua – Felixlândia,176 – Torrões
4 PSF Sítio das Palmeiras II Rua – Felixlândia,176 – Torrões
4 PSF Rosa Selvagem I Rua – Prof. Otávio Tavares, 30 – Várzea –UR07
4 PSF Rosa Selvagem II Rua – Prof. Otávio Tavares, 30 – Várzea - UR07
4 PSF Barreiras Rua – Água Clara, 145 – Caxangá
4 PSF Engenho do meio I Rua – José dos Santos, 319 – Eng. Do Meio
4 PSF Engenho do meio II Rua – José dos Santos, 319 – Eng. Do Meio
4 UBS Prof.Joaquim
Cavalcante
Av. do forte, 1350 – Torrões
4 UBS Prof. Amaury Medeiros Rua – Roraima, s/nº – Várzea
4 UBS Dr. José Dustam de C.
Soares
Rua – Santa Lúcia , 320 - Caiara
4 UBS Emocy Krause Rua – Cantora clara Nunes, s/nº - Vila Sta. Luzia -Torre-
4 UBS Prof. Olinto de Oliveira Rua – Francisco de Paula, 47 – Caxangá
5 PSF Jardim Uchoa I Rua – Jupiraci, s/nº - Jardim Uchoa - Areias
5 PSF Jardim Uchoa II Rua – Jupiraci, s/nº - Jardim Uchoa - Areias
5 PSF Chico Mendes Rua – 1º travessa do campo,29 – Caçote - Areias
5 PSF Ximboré Rua – 1º travessa do campo,29 – Caçote - Areias
5 PSF Iraque Rua – Mearim, 55 - Estância
5 PSF Rua do Rio Rua – Mearim, 55 - Estância
5 PSF Planeta dos Macacos I Rua – Edgar Carneiro, 929 – Jardim São Paulo
5 PSF Planeta dos Macacos II Rua – Edgar Carneiro, 929 – Jardim São Paulo
5
PSF Coqueiral I Rua – Maria Tereza, 174 - Coqueiral
DS
Tipo d e
Unidade Nome Endereço
5 PSF Coqueiral II Rua – Maria Tereza, 174 - Coqueiral
5 UBS Planeta dos Macacos Rua – 4 de setembro, s/nº - Jardim São Paulo
5 UBS Dr. Geraldo Barreto
Campelo
Rua – Cdor. Franco Ferreira,876 – San Martin
5 UBS Professor Fernandes
Figueira
Pça. Jardim São Paulo, s/nº - Jardim São Paulo
5 UBS Agamenon Magalhães Pça. Da Paz, s/nº, Afogados
5 UBS Ceasa Br.101 Girador do Curado,11606 – Jardim São Paulo
5 UBS Gaspar Regueira Rua – Pe. Diogo Rodrigues,144, Barro
5 UBS Bidu Krause Av. Onze de agosto,s/nºJardim São Paulo
5 UBS Ipiranga Rua – Carlos Gomes, 932 - Prado
6 PSF UR 10/1 Rua – Manuel A. Queiroz, s/nº, 132 – Cohab UR 10 - Ibura
6 PSF UR 10/2 Rua – Manuel A. Queiroz, s/nº, 132 – Cohab UR 10 - Ibura
6 PSF Sítio Grande I Av. Luxemburgo, 254 – Sítio Grande – Imbiribeira
6 PSF Sítio Grande II Av. Luxemburgo, 254 – Sítio Grande – Imbiribeira
6 PSF UR 4 e 5/ I Rua – Capitão Vicente Curado, 33 – COHAB UR-5 Ibura
6 PSF UR 4 e 5/ II Rua – Capitão Vicente Curado, 33 – COHAB UR-5 Ibura
6 PSF UR 4 e 5/ III Rua – Capitão Vicente Curado, 33 – COHAB UR-5 Ibura
6 PSF UR 4 e 5/ IV Rua – Capitão Vicente Curado, 33 – COHAB UR-5 Ibura
6 PSF Ilha de Deus Rua – São José – s/nº - Ilha de Deus – Imbiribeira
6 PSF Dancing Days Rua – Dancing Days, 109 – Dancing Days – Imbiribeira
6 PSF Lagoa Encantada I Av. Dr. Benigno Jordão Vasconcelos, s/nº - Lagoa
Encantada –Ibura –UR 10
6 PSF Lagoa Encantada II Av. Dr. Benigno Jordão Vasconcelos, s/nº - Lagoa
Encantada
6 PSF Lagoa Encantada III Av. Dr. Benigno Jordão Vasconcelos, s/nº - Lagoa
Encantada
6 PSF UR 12/I Rua – Francisco Miranda, 16 – COHAB
6 PSF UR 12/II Rua – Francisco Miranda, 16 – Ibura
DS Tipo d e
Unidade Nome Endereço
6 PSF Três Carneiros I Rua – Ibura,154 – 3 Carneiros - Ibura
6 PSF Três Carneiros II Rua – Ibura,154 – 3 Carneiros - Ibura
6 PSF Três Carneiros III Rua – Ibura,154 – 3 Carneiros - Ibura
6 UBS Prof. Ivo Rabelo Av. Campina Grande,s/nº - UR 1 – Ibura
6 UBS Dr. Josué de Castro Rua – Coração de Jesus, s/nº - Recife – UR 3, Ibura
6 UBS Dr. Aristarco Dourado Rua – José Martorano.,100 – Jordão Baixo
6 UBS Dr. Djalma Cavalcante Rua – Delfin, s/nº - Brasília Teimosa
6 UBS Carneiro Leão Rua – Nogueira de Souza, 334- Pina
6 UBS Leônidas Cravo Gama Rua – Ribeiro de Brito, 1361 – Boa Viagem
6 UBS Romildo Gomes Rua Jalisco,s/nº - Imbiribeira
6 UBS Djair Brindeiro Rua – Cosmorama, s/nº - Boa Viagem
6 UBS Bernad Van Leer Av. Francisco Val Passos, s/nº - Brasília Teimosa
6 UBS Jane Magalhães Av. Santa Fé,240 – UR 2 – Ibura
6 UBS Prof. João Rodrigues Rua – Barreiros, s/nº - Pina
6 UBS Dom. M.L. Valverde Rua – Nilo Dornellas Câmara, 17 – Boa Viagem
