MONOGRAFIAHDMAXA doença renal crônica (DRC) tem cada vez mais atenção devido à alta

prevalência mundial. Em 1990 a DRC estava na posição 27 do ranking de

causas de morte na população mundial passando para a posição 18 em 2010,

estando à frente até de alguns tipos de câncer como leucemia e câncer de

mama18,26. A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que mais de 80%

dos pacientes em tratamento no mundo sejam de países ricos, com grande

população de idosos e com acesso à saúde. Isso se deve pelo aumento de

outras doenças como hipertensão arterial e diabetes, conhecidamente como

as principais doenças de base para o desenvolvimento de DRC. A ausência ou

discretos sinais e sintomas nos primeiros estágios da doença renal também

contribuem para o diagnóstico tardio.4,18

Um grande estudo realizado nos Estados Unidos, por exemplo, com mais

de 13 mil indivíduos, com idade acima de vinte anos, identificou 13% dessa

população com doença renal entre os estágios 1 e 4. O Brasil apresentou cerca

de 98.000 pacientes em tratamento dialítico em 2012, de acordo com o censo

publicado pela Sociedade Brasileira de Nefrologia. Dado este alarmante, pois

o número de pacientes simplesmente dobrou em 10 anos. Além desse fator,

a hipertensão arterial e o diabetes foram as principais patologias de base

para o desenvolvimento da doença renal e 64% desses pacientes em diálise

apresentam idade entre 19 e 64 anos. (GRÁFICO 01) 18,29.

Com o grande crescimento da DRC ocorre também a carga substancial

econômica nos países. Para tratamento dos indivíduos já no estágio 4, os

EUA utilizou cerca de 6% do seu orçamento em 2010, o Japão utilizou 4%

e a Coréia do Sul 3% do seu orçamento. Para tratamento dos pacientes nos

primeiros estágios foram desembolsados 27% do orçamento, ou seja, cerca

de 60 bilhões de dólares, enquanto que a Austrália gastou 647 milhões de

dólares18.

33

GRÁFICO 01.

PACIENTES EM TRATAMENTO DIALÍTICO NO BRASIL30

Fonte: Sociedade Brasileira de Nefrologia, 2012.

100000

90000

80000

70000

60000

50000

40000

30000

20000

10000

0

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

4269546557

48806

5452359153

N

65121

7087273605

87044

77589

92091

97586

91314

Pacientes em diálise frequentemente apresentam déficit nutricional, acúmulo

de metabólitos entre as sessões dialíticas, perdas nutricionais importantes

pelo processo dialítico, inflamação, além da absorção constante de glicose

observado na Diálise Peritoneal. A desnutrição é elevada, independente do

método dialítico, e está associada à piora da capacidade funcional, piora do

prognóstico e da qualidade de vida, aumento da morbidade e mortalidade31,32.

Em virtude de tantos riscos nutricionais, a manutenção e a recuperação do

estado nutricional de pacientes em diálise torna-se um grande desafio.

44

A solução:HDMAXSuplemento Nutricional Oral

É improvável que o paciente renal seja capaz de alcançar suas necessidades

nutricionais aumentadas e mantenha ou restitua as reservas corporais

somente através da alimentação. A intervenção através do uso de

suplementos nutricionais orais apresenta resultados satisfatórios, podendo

diminuir as taxas de mortalidade e melhorar a qualidade de vida dos

pacientes dialisados. Várias investigações mostraram a efetividade da

suplementação oral. Uma meta-análise de 18 estudos verificou que o suporte

nutricional enteral aumentou a ingestão total de proteínas em 0,23 g/dl34.

Outro estudo interessante concluiu que a intervenção com suplementos

nutricionais orais, escolhidos pelo paciente, diminuiu significativamente o

risco de hospitalização33. Em um outro estudo houve aumento significativo

nos níveis séricos de albumina e de pré-albumina, e melhora dos resultados

da avaliação subjetiva global após seis meses de uso de aproximadamente

240 ml três vezes por semana6. Sharma et al também mostraram aumento

significativo nos níveis de albumina de pacientes em hemodiálise após a

intervenção de curto prazo, utilizando suplementos nutricionais29. O aumento

de níveis de albumina sérica foi associado com a redução da morbidade e da

mortalidade17,37. A Figura 1 apresenta um modelo de decisão recomendado

para pacientes em diálise.

As recomendações atuais indicam o uso de suplemento nutricional oral e

especializado7,31,32,35:

• USO DE SUPLEMENTO NUTRICIONAL ORAL: ESPEN (grau A de evidência)

• USO DE FÓRMULA ESPECIALIZADA: ASPEN e SBNPE

HDMAX É SUPLEMENTO NUTRICIONAL ORAL ESPECIALIZADO PARA PACIENTE RENAL EM DIÁLISE.

55

FIGURA 01. MANEJO NUTRICIONAL DE PACIENTE EM DIÁLISE CRÔNICA28

Abreviações: S: sim; N: não; ID: intradialítica; IP: intraperitoneal; GI: gastrintestinal; V.O.: via oral.

Fonte: Martins C: Nutrição no paciente com doença renal, in: Barros, E, Manfro, RC, Thomé, FS, et al.: Nefrologia – rotinas, diagnostico e tratamento. 3ª ed. Porto Alegre: Artmed; 2006. P. 494.

AVALIAÇÃONUTRICIONAL

Desnutrição?

Avaliação eaconselhamento

contínuo

N

DiáliseEficiente?

Dose dediálise

Parâmetrosnutricionais?

Parâmetrosnutricionais?

Parâmetrosnutricionais?

Reforço dasorientações V.O

Reavaliar / Reajustarnutrição por sonda

Consideraroutros fatores

Nutriçãopor sonda

Retirada dasonda

Avaliação e aconselhamento contínuo

DisfunçãoGI presente?

NutriçãoParenteral

• Hospitalar• Domiciliar• ID/IP

• Reforçar V.O• Avaliar liberação• Avaliar suplementação

• Doenças sistêmicas• Infecção, trauma, cirurgia• Desordem hormonal• Limitação física• Problema psico-social• Integração droga-nutriente

Diagnóstico e tratamentodo problema

Retorno dafunção GI?

Consumo V.Oadequado?

Avaliação eaconselhamento

contínuo

S

S

S

S

S

S

S

S

N

N

N

N

N

N

N

66

Perda de nutrientes pelo processo dialítico

Proteínas

Durante o processo dialítico ocorre perda significativa de aminoácidos, peptí-

deos e proteínas. Estudos indicam perda de aproximadamente onze gramas de

aminoácidos e peptídeos por sessão dialítica e até dez gramas de proteínas.

Essa perda de nutrientes contribui de forma drástica para a desnutrição19,34. In-

vestigações científicas revelam o alto percentual de desnutrição em pacientes

dialisados, independente do método de avaliação nutricional, por volta de 50%

variando de desnutrição leve a grave10,15,16,19,36 (TABELA 01). A desnutrição é mul-

tifatorial, porém a maior causa certamente é a ingestão alimentar deficiente.

Outro importante estudo envolvendo cerca de 350 pacientes em hemodiálise

detectou vários fatores entre os pacientes que sobrevivem e os que não sobre-

vivem ao tratamento de substituição renal. Um fator nutricional de grande rele-

vância foi a ingestão proteica deficiente no grupo de não sobreviventes, sendo

0,92 gramas por quilo por dia e para os sobrevivente a ingestão proteica foi de

1,01 gramas por quilo por dia. Diferença preciosa no momento da ingestão gerou

desnutrição e a mortalidade3. A desnutrição é um fator de risco para a sobrevida

e qualidade de vida dos pacientes.

Vegine 2010

Kadiri 2011

Gracia-Iguacel 2013

SGA

IMC, Albumina, DEXA

IMC, CB, BIA

73,3% Desnutrição leve / moderada6,7% Desnutrição grave

29% Desnutrição

40,5% Desnutrição

n15

n37

n122

TABELA 01. PREVALÊNCIA DE DESNUTRIÇÃO EM PACIENTE RENAL EM TRATAMENTO DIALÍTICO10,15,16,19,36

Hemodiálise

77

HDMAX OFERECE 13,4 GRAMAS DE PROTEÍNAS/UNIDADE.

HDMAX OFERECE 100% MALTODEXTRINA NA FONTE DE CH. É ISENTO DE SACAROSE

Ciancaruso 1995

Gusmão 2010

Duarte 2012

SGA

SGA

SGA, PCT, CB, CMB,IMC

42,3% Desnutrição

36% Desnutrição

56% Desnutrição moderada6% Desnutrição grave

n263

n61

n30

Diálise Peritoneal

Em razão da perda proteica durante o processo dialítico, somado a ingestão

insuficiente, a necessidade de proteínas é superior a de indivíduos saudáveis7,31,32,35:

• 1.2 a 1.5 gramas/ kg / dia – ESPEN

• 1.5 gramas/ kg / dia – ASPEN

• 1.2 gramas/ kg / dia – SBNPE

n: numero de participantes do estudo. SGA: Avaliação Subjetiva Global. IMC: índice de Massa Corporal. DEXA: Dual Energy X-Ray Absorptiometry. CB: circunferência do braço. BIA: Bioimpedância elétrica. PCT: Prega Cutânea Tricipital. CMB: Circunferência Muscular do Braço.

Carboidratos

Pacientes renais podem apresentar alterações no metabolismo de carboidratos,

entre eles a resistência periférica à insulina e a intolerância à glicose, mesmo em

não diabéticos. Por tanto, a quantidade e a qualidade dos carboidratos devem

estar adequadas. Pelo fato de ser um carboidrato parcialmente hidrolisado, a

maltodextrina é a fonte de carboidratos mais interessante para o paciente renal,

pois é facilmente absorvida através do trato digestivo.

88

HDMAX OFERECE 3 GRAMAS DE FIBRAS ALIMENTARES / UNIDADE.

HDMAX OFERECE 28% LIPÍDIOS

SATURADA: 7% | MONOINSATURADA: 11% | POLI-INSATURADA: 9%

Fibras

Lipídios

Pacientes em hemodiálise apresentam quadros de obstipação intestinal crônica

e aguda causada frequentemente pela baixa ingestão de líquidos e de alimentos

ricos em fibras. A neuropatia é uma complicação comum da doença renal crôni-

ca e parece afetar principalmente a parte inferior do corpo, contribuindo tam-

bém para o desenvolvimento tanto da obstipação intestinal como a diarreia24,25.

A obstipação intestinal pode acometer 8% a 57% dos pacientes em diálise, es-

tando entre as principais queixas dos pacientes e raramente leva a complica-

ções graves como sangramentos ou peritonite2.

A mistura de fibras solúveis e insolúveis parece ser a melhor abordagem em

nutrição enteral e tem o objetivo de regularizar a função intestinal. Além da fun-

ção motora, a mistura de fibras proporciona equilíbrio funcional da microbiota

intestinal12,13,21.

A recomendação de fibras alimentares para pacientes em diálise varia entre 20

gramas e 30 gramas por dia12,13,21.

Mesmo com todos os avanços das últimas décadas, os pacientes renais crônicos

em diálise apresentam taxa de mortalidade extremamente elevada por doença

cardiovascular (DCV). O risco de morte por DCV em pacientes renais é de 10 a

30 vezes mais alto do que na população geral. Pacientes em diálise apresentam

alteração nos lipídios séricos, sendo a hipertrigliceridemia a anormalidade lipídi-

ca mais observada (cerca de 65% dos pacientes) e hipercolesterolemia em 25%

dos pacientes. As dislipidemias são proporcional ao avanço da perda da função

rena14,26,28.

As recomendações atuais para lipídios são35:

Lipídios: < 35% VET

Saturada: < 7% | Monoinsaturada: 10 a 15% | Poli-insaturada: 10%

99

Minerais

Pacientes renais necessitam de restrição de alguns nutrientes como potássio e

magnésio. A restrição de potássio se deve ao quadro de hipercalemia (excesso

de potássio sérico). Com intuito de manter a homeostase interna, o organis-

mo tenta excretá-lo pelos rins e também pelas fezes. Garantir esta homeostase

adequada torna-se um problema frequente. Pacientes com pouca ou nenhuma

função renal estão propensos a desenvolver hipercalemia gerando excitabili-

dade das células cardíacas e, em casos mais graves, arritmias fatais levando o

paciente a óbito1,2,8,22.

Alguns pacientes com insuficiência renal crônica (IRC), por qualquer razão, são

incapazes de manter um nível seguro de potássio no sangue, o que reforça a

indicação de restrição potássica. A excreção fecal de potássio torna-se restrita

também, uma vez que tais pacientes apresentam quadros de obstipação crô-

nica. Estudos indicam que a hipercalemia é a responsável por 5% de óbito da

população com IRC. Anzuategui (2008) analisou 448 pacientes em tratamento

dialítico e mais de 60% dos pacientes apresentaram obstipação crônica. Desses

60%, metade eram ainda portadores de diabetes, outra comorbidade influencia-

dora na obstipação intestinal2,8,22.

Além da incapacidade renal e de excreção fecal, outras situações podem exa-

cerbar a tendência a desenvolver hipercalemia como a deficiência de insulina,

acidose metabólica e o uso de ß-bloqueadores. Outro item importante é o dia-

lisato que apresenta concentração de potássio e influencia os níveis séricos do

paciente. Recente estudo publicado pelo Journal of Nephrology em 2010, acom-

panhou por 19 meses 1267 pacientes com IRC e observou ao final que 41% foram

a óbito por hipercalemia1,5,11,22.

A restrição de magnésio no paciente renal se deve pelo quadro de hipermag-

nesemia (excesso de magnésio sérico). Os pacientes renais crônicos são des-

providos do mecanismo de defesa contra a hipermagnesemia, o que pode levar

o paciente a apresentar sintomas como confusão mental, paralisia respiratória,

neuromuscular, náuseas, arritmias e até bloqueio cardíaco. Em pacientes saudá-

veis, o magnésio, predominante nos ossos e presente também no compartimen-

to intracelular (até 40%) e extracelular (1%), quando em indivíduos normais é

absorvido em 40% no trato gastrintestinal e a outra parte é excretada pelas fe-

zes. O hormônio PTH (paratormônio), a calcitonina e o glucagon influenciam na

reabsorção renal do magnésio. Ao reduzir a ingestão deste mineral, o individuo

saudável apresenta um mecanismo que aumenta a absorção intestinal em 70%

e reduz a excreção em 0,5% do total do filtrado. Outra situação que influencia

a hipermagnesemia é a utilização de medicamentos de uso contínuo como que-

lante de fósforo contendo magnésio ou carbonato de magnésio5,9,24,38.

1010

HDMAX OFERECE 74 MG DE POTÁSSIO / UNIDADE

HDMAX OFERECE 18 MG DE MAGNÉSIO / UNIDADE

É visível a importância da redução na ingestão de potássio e magnésio para pa-

cientes renais, devendo fazer parte da terapia nutricional, uma vez que a mesma

visa manter ou alcançar o bom estado nutricional do individuo renal, melhorar ou

prevenir a toxicidade de distúrbios metabólicos e, assim, corroborar com o suces-

so da terapia dialítica.

As recomendações atuais para potássio são7,35:

• 2000 mg a 2500 mg / dia – ESPEN

• 2000 mg / dia - ASPEN

HDMAX OFERECE 0,5 MG DE VITAMINA B6 / UNIDADE

Vitaminas

As vitaminas hidrossolúveis merecem atenção especial, pois frequentemente

apresentam-se abaixo da normalidade em pacientes renais devido a perda pelo

próprio processo dialítico e pela ingestão alimentar insuficiente. Níveis baixos

contribuem para a mortalidade de pacientes renais em diálise, principalmente

níveis baixos das vitaminas B12, B6 e ácido fólico. Estas quando estão em níveis

inferiores contribuem para o desenvolvimento de doença vascular, pois funcio-

nam como cofatores nas reações enzimáticas do metabolismo da homocisteína.

Hiperhomocisteinemia é um agente significativo para aterosclerose. A suple-

mentação deve ser diária, muitas vezes aliada a doses farmacológicas28,31,32.

Recomendações para vitaminas hidrossolúveis – complexo B são7:

• Vitamina B6: 10 a 20 mg / dia ESPEN

Em conclusão, pacientes renais crônicos em diálise apresentam alterações me-

tabólicas, hormonais e bioquímicas significativas, que indicam cuidados e reco-

mendações nutricionais especializados. A Terapia Nutricional por meio de su-

plementação oral especializada pode recuperar ou manter o estado nutricional

adequado, além de minimizar o catabolismo proteico, manter equilíbrio hidro-

eletrolítico e até melhorar o prognóstico e a qualidade de vida do paciente renal.

1111

HDMAX. RECUPERAÇÃO NUTRICIONAL EM PROCESSO DIALÍTICO.

Valor Energético

Carboidratos, dos quais:

glicose

lactose

maltose

polissacarídeos

Proteínas

Gorduras totais das quais:

gorduras saturada

gorduras trans

gorduras monoinsaturadas

gorduras poliinsaturadas

colesterol

Fibra alimentar

Sódio

Cálcio

Ferro

Vitamina A

Vitamina D

Vitamina B1

Vitamina B2

Niacina

Ácido pantotênico

Vitamina B6

Vitamina B12

Vitamina C

Vitamina E

Biotina

Ácido Fólico

Vitamina K

Potássio

Cloreto

Fósforo

Magnésio

Zinco

Cobre

Iodo

Selênio

Molibdênio

Cromo

Manganês

Colina

150Kcal=630KJ

20 g

0,3 g

0

1,4 g

19 g

6,7 g

4,6 g

1,1 g

0

1,8 g

1,6 g

0

1,5 g

113 mg

59 mg

0,74 mg

21 mcgRE

0,76 mcg

0,20 mg

0,23 mg

2,7 mg

0,76 mg

0,25 mg

0,42 mcg

13 mg

2,1 mg

4,5 mcg

42 mcg

5,2 mcg

37 mg

45 mg

81 mg

9,0 mg

1,6 mg

88 mcg

22 mcg

7,9 mcg

6,5 mcg

5,1 mcg

0,32 mg

42 mg

INFORMAÇÃO NUTRICIONAL POR 100ml

Ácido FólicoÁcido FólicoÁcido FólicoÁcido FólicoÁcido FólicoÁcido FólicoÁcido FólicoÁcido FólicoÁcido FólicoÁcido FólicoÁcido FólicoÁcido FólicoÁcido FólicoÁcido FólicoÁcido FólicoÁcido FólicoÁcido FólicoÁcido FólicoÁcido Fólico

Ácido pantotênicoÁcido pantotênicoÁcido pantotênicoÁcido pantotênicoÁcido pantotênicoÁcido pantotênicoÁcido pantotênicoÁcido pantotênicoÁcido pantotênicoÁcido pantotênicoÁcido pantotênicoÁcido pantotênicoÁcido pantotênicoÁcido pantotênicoÁcido pantotênicoÁcido pantotênicoÁcido pantotênicoÁcido pantotênicoÁcido pantotênicoÁcido pantotênicoÁcido pantotênicoÁcido pantotênicoÁcido pantotênicoÁcido pantotênicoÁcido pantotênicoÁcido pantotênicoÁcido pantotênicoÁcido pantotênico

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