distúrbios mineral e Ósseo da doença renal crônica (dmo-drc)

Distúrbios Mineral e Distúrbios Mineral e Ósseo da Doença Ósseo da Doença

Renal Crônica Renal Crônica (DMO-DRC)(DMO-DRC)

Andréia Gama – CDR RJAndréia Gama – CDR RJ

OBJETIVOSOBJETIVOS

Revisar a nova definição e terminologia das alterações mineral e Revisar a nova definição e terminologia das alterações mineral e óssea na Doença Renal Crônica (DRC)óssea na Doença Renal Crônica (DRC)

Reconhecer a importância do diagnóstico e tratamento Reconhecer a importância do diagnóstico e tratamento precocesprecoces das das alterações do metabolismo mineral e ósseo nos estágios iniciais da alterações do metabolismo mineral e ósseo nos estágios iniciais da DRCDRC

Revisar as diretrizes do K/DOQI/diretrizes brasileiras para tratar as Revisar as diretrizes do K/DOQI/diretrizes brasileiras para tratar as alterações do metabolismo ósseoalterações do metabolismo ósseo

DESAFIOSDESAFIOS

Nefropediatra deve acompanhar crianças desde estágios iniciais da Nefropediatra deve acompanhar crianças desde estágios iniciais da DRCDRC

Algoritmos complexos de tratamentoAlgoritmos complexos de tratamento Aderência ao tratamento – “assintomático”Aderência ao tratamento – “assintomático”

Osteodistrofia Renal x DMO-DRCOsteodistrofia Renal x DMO-DRCTERMINOLOGIATERMINOLOGIA

Para avaliar e tratar corretamente pacientes com Para avaliar e tratar corretamente pacientes com DRC DRC considerar todos os componentes da doença: considerar todos os componentes da doença: alterações clínicas, bioquímicas e ósseas – calcificações alterações clínicas, bioquímicas e ósseas – calcificações extra-ósseasextra-ósseas

Osteodistrofia RenalOsteodistrofia Renal• Termo anteriormente utilizado para descrever doença Termo anteriormente utilizado para descrever doença

óssea na DRCóssea na DRC• Morfologia óssea Morfologia óssea → a→ alterações na remodelação e lterações na remodelação e

arquitetura ósseas de pacientes com DRC arquitetura ósseas de pacientes com DRC diagnosticadas através de biópsia ósseadiagnosticadas através de biópsia óssea

Distúrbios mineral e ósseoDistúrbios mineral e ósseo da DRCda DRC (DMO – (DMO – DRC) - Kidney Disease: Improving Global DRC) - Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO - set/2006)Outcomes (KDIGO - set/2006) distúrbio sistêmico distúrbio sistêmico X esqueletoX esqueleto

DEFINIÇÃO DMO-DRCDEFINIÇÃO DMO-DRC

Alterações sistêmicas do metabolismo Alterações sistêmicas do metabolismo mineral e ósseo em pacientes com DRCmineral e ósseo em pacientes com DRC

Manifesta-se por uma ou mais complicaçõesManifesta-se por uma ou mais complicações• Alterações na homeostase do Ca, P, PTH ou Alterações na homeostase do Ca, P, PTH ou

metabolismo da Vit Dmetabolismo da Vit D Desempenham papel importante na fisiopatologia da Desempenham papel importante na fisiopatologia da

DMO-DRCDMO-DRC

• Alterações na remodelação, mineralização, Alterações na remodelação, mineralização, volume, crescimento e resistência ósseos volume, crescimento e resistência ósseos

• Calcificações vasculares e de outros tecidosCalcificações vasculares e de outros tecidos

DMO - DRCDMO - DRCIMPORTÂNCIAIMPORTÂNCIA

Pode se desenvolver nos estágios iniciais da perda Pode se desenvolver nos estágios iniciais da perda da função renalda função renalRFG RFG ↓ 50% valor normal → + metade pacientes apresentam ↓ 50% valor normal → + metade pacientes apresentam

histologia óssea alteradahistologia óssea alterada Assintomáticos até grave e incapacitante dor óssea, Assintomáticos até grave e incapacitante dor óssea,

fraturas recorrentes e falência de crescimentofraturas recorrentes e falência de crescimento Uma das principais causas de baixa estatura na Uma das principais causas de baixa estatura na

criança com DRC (tratamento conservador e criança com DRC (tratamento conservador e dialítico)dialítico)

Manifestações sistêmicas com alta morbimortalidadeManifestações sistêmicas com alta morbimortalidade

DMO - DRCDMO - DRC Metabolismo ósseo envolve homeostase:Metabolismo ósseo envolve homeostase:

• Cálcio (Ca)Cálcio (Ca)• Fósforo (P)Fósforo (P)• Vitamina D Vitamina D • Paratormônio (PTH)Paratormônio (PTH)Intimamente relacionado à função renalIntimamente relacionado à função renal

Rins → papel central no equilíbrio mineral e Rins → papel central no equilíbrio mineral e ósseoósseo• Regulam metabolismo Ca, PRegulam metabolismo Ca, P

Reabsorção de CaReabsorção de Ca Excreção de PExcreção de P

• Produção de Vitamina D (1,25-di-hidroxivitamina D3 Produção de Vitamina D (1,25-di-hidroxivitamina D3 ou calcitriol) ou calcitriol) estimulada pelo PTH, HipoCa e estimulada pelo PTH, HipoCa e ↓ ↓ ingesta P na dietaingesta P na dieta

25-hidroxivitamina D3 (metabólito hepático) 25-hidroxivitamina D3 (metabólito hepático) → 1-alfa-hidroxilase → → 1-alfa-hidroxilase → 1,25-diidroxivitamina D3 (metabólito mais ativo da Vit. D)1,25-diidroxivitamina D3 (metabólito mais ativo da Vit. D)

• Participam do catabolismo do PTHParticipam do catabolismo do PTH

DMO - DRCDMO - DRC

Vitamina DVitamina D• Estimula a absorção intestinal de cálcioEstimula a absorção intestinal de cálcio• Fator inibitório da síntese e secreção de PTH (inibe Fator inibitório da síntese e secreção de PTH (inibe

RNAm do pré-pró-PTH)RNAm do pré-pró-PTH) CálcioCálcio

• Fator inibitório da síntese e secreção de PTHFator inibitório da síntese e secreção de PTH

Vit. D e Ca agem na glândula paratireóide através de Vit. D e Ca agem na glândula paratireóide através de seus receptores específicosseus receptores específicos

DMO - DRCDMO - DRC

FósforoFósforo• Estimula a produção de PTH diretamenteEstimula a produção de PTH diretamente

Mecanismo pós-transcripcionalMecanismo pós-transcripcional

• Estimula a produção de PTH indiretamenteEstimula a produção de PTH indiretamente Inibindo a produção renal de Vit. DInibindo a produção renal de Vit. D Interação fisicoquímica com CaInteração fisicoquímica com Ca

PTHPTH• Principal função: manter a calcemiaPrincipal função: manter a calcemia

Reabsorção ósseaReabsorção óssea Ativação da 1-alfa-hidroxilaseAtivação da 1-alfa-hidroxilase Reabsorção renal de cálcioReabsorção renal de cálcio

Fisiopatologia da DMO-DRCFisiopatologia da DMO-DRC

↓ função renal

‹ excreção renal de P

retenção de P ‹ absorção intestinal de Ca

Déficit de vit D (↓prod 1,25)

Redução da massa renal

Inibição da atividade da 1-alfa-hidroxilase

HiperP

HIPERPARATIROIDISMO SECUNDÁRIO

↓expressão receptor Vit D nas paratireoides

↑PTHHipoCainteração fisicoquimica

função paratireoide alterada/hiperplasia

HiperP

Fisiopatologia da DMO-DRC

HipoCa e HiperP crônicas

Estímulo para hiperplasia das paratireoides

Caracterizam-se por reduzida expressão de receptores de Ca e Vit D

Ficam menos responsivas à ↑ Ca e Vit D

PIORA HPERPARATIROIDISMO SECUNDÁRIO

osteodistrofia fraturas calcificação doença cardiovascular

morbimortalidade

CLASSIFICAÇÃO DMO-DRCCLASSIFICAÇÃO DMO-DRC Osso → tecido altamente dinâmico – sofre Osso → tecido altamente dinâmico – sofre

constante formação e reabsorção ósseas constante formação e reabsorção ósseas remodelação remodelação

Taxa de formação óssea:Taxa de formação óssea:• Doença óssea de alta remodelação (níveis elevados Doença óssea de alta remodelação (níveis elevados

de PTH)de PTH) Hiperparatireoidismo Secundário – Osteíte fibrosaHiperparatireoidismo Secundário – Osteíte fibrosa Doença mista (intermediária)Doença mista (intermediária)

• Doença óssea de baixa remodelação (níveis normais Doença óssea de baixa remodelação (níveis normais ou baixos de PTH)ou baixos de PTH)

OsteomaláciaOsteomalácia Doença óssea adinâmicaDoença óssea adinâmica

CLASSIFICAÇÃO DMO-DRCCLASSIFICAÇÃO DMO-DRC

Osteite FibrosaOsteite Fibrosa • mais comum, ↑ remodelação óssea, ↑ formação e reabsorção óssea mais comum, ↑ remodelação óssea, ↑ formação e reabsorção óssea

além de fibrose medularalém de fibrose medular Doença AdinâmicaDoença Adinâmica

• mais comum em pacientes sem HPT Secundário (paratiroidectomia mais comum em pacientes sem HPT Secundário (paratiroidectomia química ou não) “super-tratados” com Ca ou Vit. D, mais com DP, química ou não) “super-tratados” com Ca ou Vit. D, mais com DP, defeito na formação óssea associada a ↓ remodelação ósseadefeito na formação óssea associada a ↓ remodelação óssea

Doença MistaDoença Mista • combinação de alta taxa de remodelação e defeito na mineralização combinação de alta taxa de remodelação e defeito na mineralização

ósseaóssea OsteomaláciaOsteomalácia

• acúmulo de matriz óssea desmineralizada, ↓ prevalência com o desuso acúmulo de matriz óssea desmineralizada, ↓ prevalência com o desuso dos quelantes de P contendo alumíniodos quelantes de P contendo alumínio

Padrão específico da lesão pode variar: Padrão específico da lesão pode variar: • Durante evolução da doença renal crônicaDurante evolução da doença renal crônica• Como consequência das terapêuticas utilizadasComo consequência das terapêuticas utilizadas

DIRETRIZES PARA DMO – DRCDIRETRIZES PARA DMO – DRCAvaliação do metabolismo mineralAvaliação do metabolismo mineral

• Crianças e adolescentes estágios 2 a 5 da DRC Crianças e adolescentes estágios 2 a 5 da DRC Ca, P, FA, PTHi, pH e bicarbonato (HCOCa, P, FA, PTHi, pH e bicarbonato (HCO33) ou reserva ) ou reserva

alcalina (COalcalina (CO22T)T)

Pacientes com tubulopatias no estágio 1 da DRC avaliação do metabolismo mineral 1x/ano

As medidas devem ser mais frequëntes em pacientes em tratamento dos distúrbios minerais, tx renal ou recebendo rhGH

K-DOQI

DIRETRIZES PARA DMO – DRCDIRETRIZES PARA DMO – DRC Avaliação do metabolismo mineralAvaliação do metabolismo mineral

Relação entre PTHi sérico e RFG

Atenção para RFG <60ml/min/1,73m2

K-DOQI

DIRETRIZES PARA DMO – DRCDIRETRIZES PARA DMO – DRCNíveis séricos de Ca e PNíveis séricos de Ca e P

• Pacientes com DRC estágios 1 a 4 Pacientes com DRC estágios 1 a 4 (evidência)(evidência)

Ca e P séricos devem ser mantidos dentro Ca e P séricos devem ser mantidos dentro dos limites normais para idadedos limites normais para idade

K-DOQI

DIRETRIZES PARA DMO – DRCDIRETRIZES PARA DMO – DRCNíveis séricos de Ca e PNíveis séricos de Ca e P

• Pacientes com DRC estágio 5 incluindo Pacientes com DRC estágio 5 incluindo tratados com DP e HD (tratados com DP e HD (evidência)evidência)

Níveis de Ca total entre Níveis de Ca total entre 8,88,8 a 9,7mg/dl a 9,7mg/dl

Níveis de P 3,3-5,5mg/dl (adolescentes) e 4-Níveis de P 3,3-5,5mg/dl (adolescentes) e 4-6mg/dl (1 a 12 anos)6mg/dl (1 a 12 anos)

• HiperP comum em TFG<60ml/min/1,73m2 e pacientes em diálise crônica HiperP comum em TFG<60ml/min/1,73m2 e pacientes em diálise crônica ((evidência)evidência)

• HipoP como em tubulopatias perdedoras de P (cistinose, sínd de Fanconi) HipoP como em tubulopatias perdedoras de P (cistinose, sínd de Fanconi)

Modificação dieta/suplementação oral de fosfatoModificação dieta/suplementação oral de fosfato(evidência)(evidência)

K-DOQI

DIRETRIZES PARA DMO - DRCDIRETRIZES PARA DMO - DRC Níveis séricos de Ca e P - Ca x PNíveis séricos de Ca e P - Ca x P

• Pacientes com DRC estágio 3-5Pacientes com DRC estágio 3-5 Dose total de Ca elementar (quelante P+Ca dietético) = até Dose total de Ca elementar (quelante P+Ca dietético) = até

2x RDI Ca p/ idade (2,5g/dia)2x RDI Ca p/ idade (2,5g/dia)

Ca X P até 55mg/dl Ca X P até 55mg/dl adolesc > 12 anos adolesc > 12 anos CaX P e até 65mg/dl CaX P e até 65mg/dl crianças menores crianças menores

K-DOQI

DIRETRIZES PARA DMO – DRCDIRETRIZES PARA DMO – DRCControle dietético do fósforo na DRCControle dietético do fósforo na DRC

(evidência)(evidência)

PTH↑ p/ estágio DRC

P normal p/ idade P↑ p/ idade

↓ ingesta P de acordo RDI p/ idade ↓ ingesta P 80% RDI p/ idade

Após restrição P da dieta P sérico 3/3m estágio 3-4 DRC

P sérico 1x/mês estágio 5 DRC

Evitar P ↓ valor p/ idade

K-DOQI

DIRETRIZES PARA DMO – DRCDIRETRIZES PARA DMO – DRCUso de quelantes de P na DRCUso de quelantes de P na DRC

Pacientes com estágio 2-4 DRCPacientes com estágio 2-4 DRC• Quelantes P são indicados quando P ↑ apesar da restrição dietéticaQuelantes P são indicados quando P ↑ apesar da restrição dietética• Quelantes de P c/ Ca Quelantes de P c/ Ca terapia inicial – preferível sol CaCO3 10% terapia inicial – preferível sol CaCO3 10%

em lactentesem lactentes Pacientes com estágio 5 DRCPacientes com estágio 5 DRC

• Quelantes P são indicados quando P ↑ apesar da restrição dietéticaQuelantes P são indicados quando P ↑ apesar da restrição dietética• Quelantes P c/ Ca Quelantes P c/ Ca terapia inicial em lactentes e cças jovens terapia inicial em lactentes e cças jovens • Quelantes P não c/ Ca, s/ metal Quelantes P não c/ Ca, s/ metal terapia inicial em cças > e terapia inicial em cças > e

adolescentesadolescentes• Se paciente em diálise persiste com PSe paciente em diálise persiste com P↑↑ após quelante P após quelante P alterar alterar

dose diálise (ex. DP: ↑volume, TP, e/ou ndose diálise (ex. DP: ↑volume, TP, e/ou n°° trocas; HD: ↑n trocas; HD: ↑n°° sessões sessões e/ou tempo diálise até diálise diária diurna ou noturna)e/ou tempo diálise até diálise diária diurna ou noturna)

K-DOQI

Dose inicial quelante P c/ Ca 50mg/kg/dia

Dose cloridrato sevelamer 100-200mg/kg/dia


Dose de quelante P c/ Ca deve ser ↓ pacientes em tratamento Dose de quelante P c/ Ca deve ser ↓ pacientes em tratamento dialítico (2 dosagens consecutivas): dialítico (2 dosagens consecutivas): (evidência)(evidência)

• Ca sérico corrigido >10,2mg/dlCa sérico corrigido >10,2mg/dl• PTH <150pg/mlPTH <150pg/ml

Adolescentes com P sérico >7mg/dl e Ca X P >70mg/dlAdolescentes com P sérico >7mg/dl e Ca X P >70mg/dl quelantes quelantes P c/ alumínio até 4-6 semanas – 1 curso só P c/ alumínio até 4-6 semanas – 1 curso só outro quelante P outro quelante P (evidência)(evidência)• Evitar produtos c/ citrato Evitar produtos c/ citrato absorção e toxicidade alumínio absorção e toxicidade alumínio (evidência) (evidência)

Criança Criança contraindicado uso de quelante à base alumínio contraindicado uso de quelante à base alumínio

K-DOQI

DIRETRIZES PARA DMO – DRCDIRETRIZES PARA DMO – DRC Uso de quelantes de P na DRC Uso de quelantes de P na DRC

K-DOQI


K-DOQI

DIRETRIZES PARA DMO - DRCDIRETRIZES PARA DMO - DRC Pacientes com DRC estágio 5Pacientes com DRC estágio 5

Nível sérico de CaNível sérico de CaCa total >10,2mg/dl

Suspender quelante de P c/ Ca

Suspender vit D até Ca total normal (8,8-

9,5mg/dl)

Considerar quelante s/ Ca,s/ metal- cloridrato

sevelamer

Se Ca >10,2mg/dl

↓ Ca da solução de diálise (3-4 sem)

Ca total <8,8mg/dl

Tratamento Hipocalcemia

Administração oral sais de Ca: carbonato e acetato VO, gluconato e cloreto Na

EV(evidência)

Calcitrol (evidência)

e/ou

e/ou

K-DOQI

DIRETRIZES PARA DMO - DRCDIRETRIZES PARA DMO - DRCP ↑para a idade

↓ ingesta P 80% RDI

estágio 2-4 DRC P 3/3m estágio 5 DRC P 1x/m

Evitar HipoP

hiperP mantida

Quelantes P (evidência)

DRC estágio 2 a 4 DRC estágio 5Quelantes P c/

Ca terapia inicial(50mg/kg/d ou acordo com

idade)

Lactentes: preferível solução

CaCO3 10%

Adolescentes com P>7mg/dl e

CaxP>70mg/dl

Quelante à base alumínio por curto tempo (4 sem)

Crianças é CONTRAINDICADO

Quelante P c/ Ca e quelante

P s/ metal

Lactentes e cças <

quelantes c/ Ca

P normal para a idade

Ingestão de P de acordo RDI (Evidência)

PTHi↑ para estágio da DRC

K-DOQI

DIRETRIZES PARA DMO – DRCDIRETRIZES PARA DMO – DRC Estágios 2 a 4 DRCEstágios 2 a 4 DRC

PTHi ↑ com Ca e P adequados

monitorar 25(OH)DEstágios 2 a 4 6/6m Estágio 5 3/3m

25(OH)D <30ng/ml

iniciar suplem vit D2

(ergocalciferol ou colecalciferol)

monitorar Vit D/Ca/P após 1 m e 3/3m

se Ca total >10,2mg/dl

susp vitD2 e outras formas vitD

se P ↑ limites p/ idade restrição P na dieta ou iniciar

se persiste P ↑ e 25(OH)D normal

suspender vitD

se persiste P ↑ e 25(OH)D <30ng/ml

iniciar quelante P/ ↑dose

Após reposição com 25(OH)D, manter suplementação e dosar nível sérico 1x/ano

DIRETRIZES PARA DMO – DRCDIRETRIZES PARA DMO – DRC Estágios 2 a 4 DRCEstágios 2 a 4 DRC

25(OH)D >30ng/ml

PTHi ↑ p/ estágio DRC

Ca total <10mg/dl

P< limite sup para idade

reposição calcitriol

(dose inicialníveis PTHi)

PTHi 3/3m PTHi ↓ normal Suspender temporaria/ calcitriol

PTHi normal

PTHi não ↓30% em 3m e Ca/P normais ↑50% dose calcitriol

PTHi ↑ com Ca e P adequados

monitorar 25(OH)D

seCa e P sérico 1x/mês

Reiniciar calcitriol com 50% dose anterior

Ca >10,2mg/dl e P ↑ p/ idade

Suspender calcitriol até Ca <9,8mg/dl (voltar com dose anterior) e se P↑ iniciar ou ↑dose quelante de P ou ↑dose de diálise

DIRETRIZES PARA DMO – DRCDIRETRIZES PARA DMO – DRC Estágios 5 DRCEstágios 5 DRC

PTHi ≥300pg/ml

Iniciar esterol vit D ativa (calcitriol) para ↓PTHi 200-300pg/ml

Ca e P séricos 1x/mês por 3 meses e após 3/3meses

PTHi 3/3meses

Se PTHi não ↓ + 30% após 3 m tratamento e Ca / P normais

↑50% dose inicial calcitriol

Administração intermitente de calcitriol VO ou EV é + efetiva para ↓ PTH que doses diárias

Considerar paratireoidectomia

DIRETRIZES PARA DMO – DRCDIRETRIZES PARA DMO – DRCConcentração de Ca no dialisatoConcentração de Ca no dialisato

Pacientes que recebem quelante P c/ Ca Pacientes que recebem quelante P c/ Ca concentração Ca dialisato 2,5mEq/lconcentração Ca dialisato 2,5mEq/l

Pacientes que não recebem quelante P c/ Ca Pacientes que não recebem quelante P c/ Ca concentração Ca dialisato 2,5-3,0mEq/l de concentração Ca dialisato 2,5-3,0mEq/l de acordo:acordo:• Cálcio séricoCálcio sérico• Necessidade de terapia com vit D ativaNecessidade de terapia com vit D ativa

K-DOQI

DIRETRIZES PARA DMO – DRCDIRETRIZES PARA DMO – DRCAcidose MetabólicaAcidose Metabólica

Estágios 1-5 DRCEstágios 1-5 DRC• Níveis séricos de HCONíveis séricos de HCO33 ou CO ou CO22 total devem ser monitorados total devem ser monitorados

com intervalos variados dependendo do estágio DRCcom intervalos variados dependendo do estágio DRC Estágios 1 e 2: cada 12 mesesEstágios 1 e 2: cada 12 meses Estágio 3: cada 6 mesesEstágio 3: cada 6 meses Estágios 4 e 5: cada 3 mesesEstágios 4 e 5: cada 3 meses Estágio 5 com diálise: 1x/mêsEstágio 5 com diálise: 1x/mês

• COCO22T cças <2anos: T cças <2anos: ≥20mEq/l – CO≥20mEq/l – CO22T cças >2anos: ≥22mEq/l T cças >2anos: ≥22mEq/l

• Pode ser corrigida:Pode ser corrigida: Otimizando tratamento dialítico (DP ou HD)Otimizando tratamento dialítico (DP ou HD) Usando dialisato com bicarbonatoUsando dialisato com bicarbonato Administrando HCO3 VO – 2 a 3mEq/kg/dia e Administrando HCO3 VO – 2 a 3mEq/kg/dia e ↑ se necessário↑ se necessário

K-DOQI

DIRETRIZES PARA DMO – DRCDIRETRIZES PARA DMO – DRCAvaliação do crescimento e recomendações para Avaliação do crescimento e recomendações para

uso rhGHuso rhGH Monitorização taxa de crescimento com medida da altura (cm) e Monitorização taxa de crescimento com medida da altura (cm) e

determinado escore Z para altura (3/3m nos estágios 2 e 3 e 1x/m determinado escore Z para altura (3/3m nos estágios 2 e 3 e 1x/m nos estágios 4 e 5 DRCnos estágios 4 e 5 DRC

Antes início tratamento com rhGH: corrigir aporte Antes início tratamento com rhGH: corrigir aporte protéicoenergético, acidose metabólica, hiperP e o HPS e crianças protéicoenergético, acidose metabólica, hiperP e o HPS e crianças devem ter Rx quadril e idade ósseadevem ter Rx quadril e idade óssea

Considerar tratamento:Considerar tratamento:• Cças >2anos com E/I ↓ 2,0DPCças >2anos com E/I ↓ 2,0DP• Velocidade crescimento para idade cronológica ↓ 2,0DPVelocidade crescimento para idade cronológica ↓ 2,0DP• Potencial crescimento documentado pela presença epífises abertasPotencial crescimento documentado pela presença epífises abertas• Ausência de contraindicações para uso rhGH Ausência de contraindicações para uso rhGH

PTH >2x limite superior para estágios2-4 DRC ou 1,5x para estágio PTH >2x limite superior para estágios2-4 DRC ou 1,5x para estágio 5 (diálise)5 (diálise)

P é > 1,5x limite superior para idadeP é > 1,5x limite superior para idade

DIRETRIZES PARA DMO – DRCDIRETRIZES PARA DMO – DRCTratamento da Doença Óssea na DRCTratamento da Doença Óssea na DRC

Doença óssea de alta remodelação: Doença óssea de alta remodelação: hiperparatiroidismohiperparatiroidismo• PTH >70pg/ml (estágio 2-3 DRC) ou >110pg/ml (estágio 4 DRC)PTH >70pg/ml (estágio 2-3 DRC) ou >110pg/ml (estágio 4 DRC)

Aporte dietético de Ca e P deve ser modificadaAporte dietético de Ca e P deve ser modificada Insuficiência ou deficiência de vit D deve ser corrigidaInsuficiência ou deficiência de vit D deve ser corrigida Se PTH mantém-se ↑ após 3 meses de intervenção dietéticaSe PTH mantém-se ↑ após 3 meses de intervenção dietética

• Pacientes devem ser tratados com calcitriol ou 1-alfa-vitamina DPacientes devem ser tratados com calcitriol ou 1-alfa-vitamina D2 2 para para

prevenir ou amenizar doença óssea de alta remodelaçãoprevenir ou amenizar doença óssea de alta remodelação

• PTH >300pg/ml (estágio 5 DRC)PTH >300pg/ml (estágio 5 DRC) Além da alteração da oferta dietética P, calcitriol ou 1-alfa-vit D2 deve Além da alteração da oferta dietética P, calcitriol ou 1-alfa-vit D2 deve

ser usado para reverter fraturas ósseas do HPTser usado para reverter fraturas ósseas do HPT


Osteomalácia - prevençãoOsteomalácia - prevenção• Devido toxicidade alumínio nos pacientes em diálise - Devido toxicidade alumínio nos pacientes em diálise -

Manter concentração alumínio no dialisado até 10Manter concentração alumínio no dialisado até 10µg/Lµg/L Evitar uso oral de compostos de alumínioEvitar uso oral de compostos de alumínio

• Devido deficiência de vit DDevido deficiência de vit D Diretrizes para deficiência de vit DDiretrizes para deficiência de vit D

• Devido hipoPDevido hipoP Sais de fosfato neutroSais de fosfato neutro Deve ser considerado também terapia com vit D ativaDeve ser considerado também terapia com vit D ativa


Doença óssea Adinâmica – estágio 5 DRC (não Doença óssea Adinâmica – estágio 5 DRC (não relacionada ao alumínio)relacionada ao alumínio)• Determinada pela biópsia óssea ou sugerida por PTH Determinada pela biópsia óssea ou sugerida por PTH

<150pg/ml –Tratamento deve visar ↑PTH para <150pg/ml –Tratamento deve visar ↑PTH para restabelecer a remodelação óssearestabelecer a remodelação óssea

• Suspender análogos vit D ativada e/ouSuspender análogos vit D ativada e/ou

• ↓ ↓ ou suspender quelantes P c/ Ca e/ouou suspender quelantes P c/ Ca e/ou

• ↓ ↓ concentração Ca no dialisado e/ouconcentração Ca no dialisado e/ou

• Iniciar quelante P s/ Ca - s/ metalIniciar quelante P s/ Ca - s/ metal

DIRETRIZES PARA DMO – DRCDIRETRIZES PARA DMO – DRC

Indicações de paratiroidectomiaIndicações de paratiroidectomia• HPT severo: PTH >1000pg/ml mantido e HPT severo: PTH >1000pg/ml mantido e

deformidades ósseas incapacitantes associadas a deformidades ósseas incapacitantes associadas a hiperCa e/ou hiperP refratárias ao tratamentohiperCa e/ou hiperP refratárias ao tratamento

Doença Óssea no Tx renalDoença Óssea no Tx renal• Níveis séricos de Ca, P, CONíveis séricos de Ca, P, CO22 total e PTH devem ser total e PTH devem ser

monitorizadosmonitorizados

DIRETRIZES PARA DMO – DRCDIRETRIZES PARA DMO – DRC

Indicação de biópsia ósseaIndicação de biópsia óssea• O diagnóstico da doença óssea deve ser feito pela biópsia O diagnóstico da doença óssea deve ser feito pela biópsia

óssea obtida na crista ilíaca seguida de análise óssea obtida na crista ilíaca seguida de análise histomorfométricahistomorfométrica

• Pode estar indicadaPode estar indicada Estágio 5 DRCEstágio 5 DRC

• Fraturas sem ou com mínimo traumaFraturas sem ou com mínimo trauma• Suspeita de doença óssea pelo alumínio (clínica e exposição ao Suspeita de doença óssea pelo alumínio (clínica e exposição ao

alumínio)alumínio)• Persistente hipercalcemia com PTH 400-600pg/mlPersistente hipercalcemia com PTH 400-600pg/ml

Estágios 1 a 4 quando suspeitar de osteomaláciaEstágios 1 a 4 quando suspeitar de osteomalácia

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distúrbios mineral e Ósseo da doença renal crônica (dmo-drc)

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