Anemia na DRC Junho de 2008

Anemia Complicação mais frequente na DRC Surge nos estágios 2 e 3 da DRC e agrava-se a

medida que a função renal diminui. (Estudo multicêntrico 8% pac estágio 2 a 39% estágio 5)*

Acomete >85% adultos e quase 100% das crianças em tratamento dialítico.

Previsão de aumento mundial em torno de 60% pacientes em diálise 2000 - 2010 (2.500.000 pac)**

Fator multiplicador de riscos Alterações função cardíacaFadiga, Intolerância ao exercício Deficit cognitivo/Retardo do crescimentoExacerba as comorbidades Piora da Qualidade de Vida Menor sobrevida

*Canziani JBN 2006**Lysach JASN 2002

Prevalência de complicações em crianças

com DRC nos diferentes estágios

Adapt. Wong KI 70,2006

Estágio% p Hipert Anemia Protei

núria Doença Deficit Dist Acidose HiperK

N=366  >2dp sist <12d/dL >1g óssea  Cresc Elet MetabMed ACEI /B

AIIrEPO   Quel HC supl Bic<20  

1 --57 63 31 6 6 7 3,4 1 0,5

  56 0,5   1,4 0,5      

2 -- 29 78 29 12 15 13 7 5 1

  66 9   2,8 2      

3 -- 10 81 66 29 47 18 10 8 5

  76 23   13 13      

4+5 -- 4 80 93 40 100 47 13 55 18

  66 87   60 <20      

Canada

Progressão para Métodos Tratamento dialítico/TX (58% em 48m)Indicadores laboratoriais envolvidos

Albumina <4 PO4 >5,5 Ca <9,5 Htc <33%

NAPRTCS

AnemiaFator de risco cardiovascularPara cada redução de 1g na Hb

Pacientes Pré diálise (246)

Risco de Hipertrofia de VE - 1,64

Pacientes em diálise(432)

Dilatação de VE 1.42 IC recorrente 1.2 Morte 1.14

Levin – AJKD -1999 Foley – AJKD 1996

Anemia risco de mortalidade NAPRTCS

1942 pac HD e DP entre 2000-2005 Associação entre anemia Ht <33% no

30 d após inicio de diálise 68% pac <33% Anemia está associada a risco de

morte 52% maior. Aumento do tempo de hospitalização

Estudo europeu

Quase 85% dos pacientes que iniciam tratamento dialítico apresentam Hb < 10g/dL

Eritropoetina Recombinante Humana - 20 anos

O que aprendemosEritropoese normalIndicações, doses, efeitos benéficos e adversosCausas de resposta inadequada

O que temos a aprenderAlcançar todo o potencial da ERHu,perseguindo e

mantendo os objetivos.Novas Drogas estimulantes da Eritropoese

ERHu pré-diálise Pode postergar o início do trat. dialítico Não acelera perda da função renal. Melhora bem estar e reduz sintomas

urêmicos (pode mascarar alguns dos sintomas usados como guia para inicio da diálise.

Reduz a necessidade transfusional Possibilita transplante pré-emptivo.

IndicaçõesTodos em fase pré diálise, HD, DP e

Rejeição Tx Renal com Hb inferior a 11 g /dL

Sugestão: lactentes devem iniciar com Hb <12g/dL (danos neurológicos)

Avaliação pré tratamento: Estoques de ferro

Sat. Transferrina Ferritina

PTH PCR

Hb média em HD e DP / idade CDR Dose média ERHu

0

2

4

6

8

10

12

<5a >5 -10 >10 - 15 >15a

HD DP

Evolução da Hb g/dL ao longo de 17 meses (Jan 07 a maio 08)6 Crianças e adolescentes -Unidade Botafogo

1

3

5

7

9

11

13

15

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

20082007g/dL

Média de Epo - ±220 U/Kg /semanaUma criança 2 a – utiliza 280 U/kg/semana

Rej Tx Renal -

Causas de resposta inadequada Eritropoese diminuída

Deficiência de ferroInfecção/ InflamaçãoDoença óssea severaAdequação da diáliseToxicidade pelo AluminioMá nutriçãoDeficiência de CarnitinaInibidores da ECA

Perda de HemáciasCoagulação de filtrosMenor sobrevida da Hemácia

Deficiência de ferroDefinida como Sat Transferrina <20%Ferritina <100 ngmL

Estudo multicêntrico pediátrico - 37% apresentava Hb abaixo de 11g/dL e 16% apresentavam deficiência de ferro. Fe IV foi usado em 60%

Frankefeld D . Kidney Int, 64, 2003.

Ferro Venoso EPO

Sat da transferrina >20% em 100% pacientes

Redução de doses em pac c/ ferro adequado

Administração regular de baixas doses de ferro venoso previne a deficiência de ferro, aumenta a resposta a Eritropoetina e minimiza a flutuação da hemoglobina. Redução dos custos.

KI supl - 2006

Eficiência do tratamento2. Equilíbrio Ferro e Eritropoetina

Infecção Diminuição dos niveis de eritropoietina Aumento dos níveis de

IL1 TNFα Interferon α e β (inibem eritropoese “in vivo” e “in

vitro”) Mac Dougall I, Nephrol Dial Transplant, 17, 2002.

Mobilização inadequada do ferro ligado à ferritina.As peritonites e infecções de cateteres (HD) representam

as mais freqüentes causas de infecção.Estes eventos são acompanhados por diminuição da Hb

até resolução do processo infeccioso.

Inflamação Níveis de Proteína C Reativa > 20 mg/mL estão

associados a doses de ERHu 80% maiores que pac <20 mg/L Barany P. Am J Kid Dis 29, 1997

Solução de diálise com 100 col/mL aumenta niveis de IL6 e PCR e aumenta necessidade de ERHu

Sitter, T Nephrol Dial Transplant, 15, 2000.

Pac em HD e DP bem dialisados e com ferro adequado, PCR elevada foi apontada como resistência ERHu

Gunnel J. Am J Kid Dis 33, 1999

Doença óssea Mecanismos

Inibição direta das colônias eritróides Fibrose do compartimento eritróide no hiperpara

severo Alterações intra e extracelulares no metabolismo

cálcio-fósforo Liberação de citoquinas pelo osso reabsorvido.

A supressão química ou cirúrgica das glândulas paratireóides resulta em melhor resposta eritropoética.

Diálise inadequada KT/V <1.2 Uso de Cateteres definitivos Qb baixo

Emprego de diálise prolongada ou diálise diária deve ser cogitado.

A melhor resposta a ERHu em pacientes bem dialisados fala a favor de que alguns inibidores da eritropoese são substâncias dialisáveis de baixo/médio peso molecular.

Darbepoetina Maior número de cadeias de

carboidratos confere maior estabilidade e maior meia vida

Doses iniciais 0.45 microgramas/Kg/IV SC uma vez/sem

Benefícios Quase total eliminação de transfusões Melhora na tolerância ao exercício

/aumento na eficiência da oferta e utilização de O2

Redução HVE (marcador de morbidade cardiovascular) reduzir a mortalidade

Melhora do apetite