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1 - Desnutrição Hospitalar: Qual realidade em que vivemos?

2 - Sarcopenia: a condição clínica presente no ambiente

hospitalar e domicilar

2.1 - Sarcopenia em doentes crônicos

2.2 - Sarcopenia em doentes críticos

2.3 - Sarcopenia pós-alta hospitalar

2.4 - O diagnóstico da Sarcopenia

3 - Abordagem Nutricional na Sarcopenia

4 - A L-leucina na prevenção e tratamento da Sarcopenia

5 - Considerações Finais

6 - Referências Bibliográficas

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SumárioSumário

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A desnutrição hospitalar, sem dúvida, é a doença mais prevalente nos hospitais. Afinal, estudos preliminares, como o IBRANUTRI, conduzido com 4.000 pacientes, reportou taxas de desnutrição em 48,10% (WAITZBERG et al, 2001). Já o estudo brasileiro, multicêntrico, o BRAINS, (Brazilian Investigation of Nutritional Status in hospitalized patients) publicado em 2013, o qual teve como objetivo avaliar o perfil nutricional de pacientes crônicos (adultos e idosos) reportou elevada taxa de desnutrição em indivíduos idosos (BORGHI et al 2013). Afinal, nos pacientes adultos (n= 8.988), foi identificada uma prevalência de desnutrição de 24%, de acordo com a ASG (Avaliação Subjetiva Global). Em relação aos idosos, maior parte da amostra (n=10.234), apenas 30,8% foram classificados como eutróficos. O restante da amostra, 69,2%, apresentava comprometimento nutricional, conforme ilustra a figura 01.

Elevadas taxas de desnutrição, também, são observadas em doentes graves de UTI. Vallejo

1. Desnutrição Hospitalar: Qual realidade em que vivemos!

Monografia de Produto

Figura 01 - Condição nutricional nos pacientes idosos avaliados pela MAN nas primeiras 48 h de internação.

e colaboradores (2017) evidenciaram, em estudo realizado com 8 países da América Latina, com 1053 pacientes, a prevalência de 74% de desnutrição.

Uma vez presente, sabe-se que a desnutrição implica em diversas alterações orgânicas no paciente. E, dentre elas, destaque se faz necessário à sarcopenia, a qual é, frequentemente, associada ao comprometimento nutricional dos pacientes crônicos e críticos.

De 10 pacientes crônicos, 6,9 pacientes apresentam comprometimento nutricional. E, a cada 10 doentes críticos, 7,4 são debilitados nutricionalmente!

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Figura 2 – Representatividade da sarcopenia em ressonância magnética da coxa

Legenda A = Adulto de 21 anos, fisicamente ativo; B = idoso de 63 anos, sedentário. A massa muscular (azul) está diminuída no idoso; a gordura (branco) subcutânea e intramuscular está aumentada.


2. Sarcopenia: A condição clínica presente no ambiente hospitalar e domiciliar

A sarcopenia é uma síndrome caracterizada pela perda progressiva e generalizada

da massa e força do músculo esquelético com risco de resultados adversos (REF) (figura 2)

(ROUBENOFF et al, 2000). Uma vez presente, a sarcopenia é considerada primária, quando

relacionada ao processo do envelhecer, e secundária, quando não há envelhecimento

associado à sua etiologia, mas sim, alguma doença que leva à perda de massa muscular (GAGO

et al, 2016).

Em pacientes crônicos, ou idosos, a sarcopenia se faz presente em virtude das alterações

orgânicas relacionadas ao envelhecimento, sendo assim, denominada como sarcopenia primária.

Em músculos saudáveis, as proteínas e os aminoácidos se transformam constantemente em

equilíbrio, entre síntese e degradação proteica (SHORT et al, 2001). Este equilíbrio é tipicamente

interrompido em pessoas mais velhas, as quais apresentam uma taxa de síntese muscular

reduzida em 30% (figura 3) (VOLPI et al, 2000).

2.1 - Sarcopenia em doentes crônicos

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Figura 03 – Desequilíbrio entre síntese e degradação muscular no envelhecer

Uma das justificativas plausíveis na comunidade científica para a síntese menos ativa de

proteína muscular, no envelhecimento, deriva-se de um fenômeno chamado de resistência

anabólica (RA) (BURTON et al, 2017; HUGHES et al, 2001).

RA é caracterizada pela habilidade reduzida de aumento de síntese proteica no tecido muscular – esquelético em resposta aos aminoácidos ofertados na dieta.

Cabe salientar que a sarcopenia tende a ser agravada, em idosos, em virtude de outro

fator clínico, extremamente presente, nesse grupo populacional: a anorexia relacionada ao

envelhecimento. Tanko e colaboradores (2002) reportam que a anorexia do envelhecimento é

considerada um importante fator de risco no desenvolvimento e progressão da sarcopenia.

Sayer et al (2013) ilustram que a quantidade alimentar ingerida reduz, aproximadamente

25% entre os 40 a 70 anos de idade. Roubenoff (2000) reporta que 15% dos indivíduos com mais

de 60 anos consomem menos que 75% das suas necessidades diárias de proteínas. E sabe-se

que a ingestão nutricional, principalmente proteica inadequada, é um problema significativo

que predispõe ou potencializa a gênese da sarcopenia.

Dessa forma, observa-se o binômio determinante para a sarcopenia em indivíduos idosos:

Resistência Anabólica e Anorexia Relacionada ao Envelhecimento (figura 4).

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Figura 04 – Binômio envolvido na gênese da sarcopenia

Em virtude do estado hipercatabólico, ocorrerá uma quebra acentuada das reservas proteicas

viscerais, plasmáticas e musculares do paciente. Destaque é cabível ao Cortisol, hormônio

extremamente liberado nesse momento, o qual é “apaixonado” por quebrar a massa muscular

esquelética do paciente. Isso representa a intensa proteólise, a qual o paciente crítico se encontra,

favorecendo a etiologia da sarcopenia associada à criticidade. Tal constatação se faz presente nos

achados publicados por Puthucheary e colaboradores (2013) com 63 doentes de UTI. Os autores

randomizaram pacientes graves de UTI, os quais foram submetidos ao exame de ultrassom, no 1º

dia, 3ºdia, 7º e 10º de permanência na UTI, para avaliação da massa magra. Os autores concluíram


2.2 - Sarcopenia em doentes críticos

Pacientes críticos, admitidos na Unidade de Terapia Intensiva, cursam frequentemente com alterações metabólicas relacionadas ao estresse, as quais didaticamente são conhecidas como: fase inicial (ebb phase) e fase fluxo (flow phase), sendo essa relacionada à sarcopenia associada à criticidade.

A fase de fluxo, também conhecida como fase catabólica, caracteriza-se pelo hipermetabolismo acentuado, a qual apresenta duração de dias (7 a 10) ou semanas, conforme a gravidade e intensidade da criticidade. Em decorrência dessa resposta, o paciente apresenta um hiperdinamismo circulatório, mecanismo esse mediado por hormônios, citocinas e sinais nervosos aferentes provenientes dos tecidos lesados. São características dessa fase (CORTES, 2003):

Liberação de hormônios catabólicos (cortisol, adrenalina e noroadrenalina);

Hipercatabolismo;

Proteólise;

Aumento do gasto energético basal;

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que houve uma perda de 17,7% de massa muscular nos pacientes estudados em 10 dias de UTI

(figura 5). Cruz – Jentoft et al (2010) complementam que em casos de perda proteica associada ao

estresse metabólico, a sarcopenia é classificada como secundária, também sendo conhecida como

fraqueza muscular adquirida na UTI. Cabe salientar que os estudos demonstram uma prevalência

de sarcopenia associada à criticidade em 25 a 100% dos doentes críticos, dependendo do método

utilizado para diagnóstico (PATEL et al, 2014).


Figura 05 – Perda de massa muscular associada à criticidade

Uma vez presente, a sarcopenia secundária ou fraqueza muscular adquirida na UTI, está

associada à fraqueza respiratória, retardo do desmame da ventilação mecânica, internação

prolongada na UTI e aumento da mortalidade (SCHEFOLD et al, 2010; KIZILARSLANOGLU et al,

2016). Desanti (2000) reporta em publicação científica os percentuais de massa muscular depletada

na UTI com as complicações clínicas e aumento da mortalidade dos doentes graves (tabela 1).

Tabela 01 – Percentual de massa magra perdida versus mortalidade

MM = Massa magra

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Hoje, discute-se muito na prática clínica, o conceito da desospitalização precoce. Fato esse,

extremamente preocupante, pois como elencado anteriormente, os indivíduos comumente

desnutrem proteicamente na unidade hospitalar. Isso faz com que os mesmos cheguem no

ambiente domiciliar com quadros sarcopênicos. Nada implica, também, que a sarcopenia

aconteça dentro do universo domiciliar, em virtude de diversos fatores dos quais fazem parte

anorexia e outras comorbidades, atingindo elevadas proporções conforme demonstram os

estudos científicos (WAITZBERG et al, 2017). Tal afirmativa se faz presente nos resultados

publicados por Buckinx et al (2017). Pertenceram no estudo, um total de 662 indivíduos

idosos domiciliados, os quais receberam uma avaliação de sarcopenia com base na definição

proposta pelo grupo europeu – EWGSOP. No total, observou-se que mais de 1/3 dos idosos

domiciliados são sarcopênicos. E, quando analisados os idosos frágeis, a prevalência de

sarcopenia aumentou, alcançando quase 50% da amostra.

2.3 - Sarcopenia na pós-alta hospitalar

A cada 10 pacientes crônicos domiciliados, ao menos 5 apresentam comprometimento nutricional, com perda de massa e força do músculo esquelético (sarcopenia).

2.4 - Diagnóstico da Sarcopenia

Diagnosticar e intervir na sarcopenia precocemente são condições fundamentais para a

melhora clínica dos pacientes. No entanto, na prática clínica, muitas vezes, o seu diagnóstico

é limitado. De acordo com o consenso, publicado pelo grupo de estudo europeu de

sarcopenia (EWGSOP – “European Working Group on Sarcopenia”), alguns protocolos podem

ser implementados para a determinação da presença da sarcopenia (Figura 6), assim como

também, quando presente, avaliar a sua intensidade (Tabela 2) (CRUZ – JENTOFT et al, 2010).

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Figura 6 – Algoritmo sugerido pelo EWGOP para rastreamento da sarcopenia

Adaptado – CRUZ - JENTOFT (2010)

Alguns autores evidenciam a utilização de medidas antropométricas nos doentes crônicos,

como ferramenta para determinação da sarcopenia. Dentre elas, a considerada como “padrão

ouro” é a circunferência da panturrilha, em que valores inferiores a 31 cm indicam alterações

nutricionais e musculares (SANTOS et al, 2013; VALENTE, 2011).

Com relação aos doentes críticos, métodos como ultrassom são considerados padrão ouro

para a determinação da sarcopenia secundária à criticidade ou da fraqueza muscular adquirida

na terapia intensiva.

Tabela 2 – Estágios da sarcopenia de acordo com EWGSOP

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Em adição, sabe-se que a sarcopenia, além de favorecer implicações clínicas, representa impacto

financeiro negativo, por aumentar os custos previdenciários e hospitalares (MORLEY et al, 2014).

A reabilitação clínica-nutricional domiciliar engloba os seguintes componentes,

nomeadamente: Envolvimento familiar, Atuação e acompanhamento multiprofissional,

Tratamento adequado da desnutrição e sarcopenia quando presentes e, Monitoramento

regular destes pacientes; como forma de assegurar uma recuperação mais rápida e efetiva,

e consequentemente promover a redução dos custos dos cuidados de saúde hospitalares.

Dentre as estratégias associadas ao tratamento dos quadros sarcopênicos, prepondera-se a terapia nutricional adequada e balanceada e uso de determinados nutrientes chaves para a redução da sarcopenia, nos pacientes hospitalizados e domiciliados.


Uma vez diagnosticada, faz-se - de extrema importância - o tratamento clínico da sarcopenia.

Afinal, sua presença implica em complicações clínicas ao paciente (redução da capacidade

funcional, morbidades e mortalidade). Gariballa et al (2013) observaram em estudo conduzido

com 432 pacientes idosos críticos a relação entre sarcopenia e aumento da mortalidade. Afinal,

menores taxas de sobrevida foram evidenciadas nos pacientes sarcopênicos (figura 7).

Figura 7– Sarcopenia associada à menor sobrevida

Adaptado – GARIBALLA et al (2013)

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Desta forma, após o tratamento hospitalar, o emprego de cuidados e orientações nutricionais e

terapêuticas, promovidas por profissionais habilitados têm um papel importante a desempenhar,

de modo a assegurar a manutenção do estado nutricional do doente já reabilitado e, evitar a sua

recaída e consequentes reinternações.


3. Abordagem Nutricional na Sarcopenia

A Terapia Nutricional (TN) precoce, entre 24 a 48 horas da admissão do paciente na unidade

hospitalar, faz-se, extremamente necessária, para minimizar e/ou reverter os efeitos adversos

aos quadros sarcopênicos primário ou secundário (KONDRUP et al, 2002).

Na prática clínica, algumas questões devem ser consideradas na escolha da via para realizar a

terapêutica nutricional. Na figura 8, encontra-se sumarizado o fluxo de decisões da TN. Por meio

do fluxo ilustrado, observa-se a importância de se adotar a terapêutica adequada em situações

de inadequação nutricional. Afinal, observa-se a indicação ou da suplementação nutricional oral,

em casos mais leves de inadequação alimentar associada à sarcopenia ou a implementação da

nutrição enteral, em restrições alimentares mais severas (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2016).

Dentro da unidade hospitalar, ou até mesmo no ambiente domiciliar, observa-se a presença

de doentes crônicos e críticos, os quais embora apresentem doenças de base diferenciadas,

comumente, cursam com uma condição clínica em comum: a sarcopenia.

Figura 8 – Fluxograma de decisões na TN do doente sarcopênico

Adaptado – Ministério da Saúde (2016)

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Tabela 3 – Recomendação Proteica para Idosos

Nesse sentido, deve-se priorizar, na terapêutica nutricional desses pacientes, a oferta

proteica, uma vez que já é completamente elucidado na comunidade científica a sua

aplicabilidade para a recuperação do tecido muscular (PADDON – JONES et al, 2009; BREEN et

al, 2013; SÁNCHEZ-RODRÍGUEZ et al, 2017). Diante dessa relação de causa e efeito estabelecida,

determina-se a oferta de elevados aportes proteicos para os pacientes sarcopênicos.

Para os doentes crônicos e/ou idosos, em 2013, o estudo publicado pelo grupo, o PROT

– AGE, revisou as necessidades de ingesta proteica para prevenção e/ou tratamento da

sarcopenia em idosos, tendo em vista as inadequações alimentares observadas, assim como

também, a resistência anabólica presente no envelhecimento. As recomendações sugeridas

estão sumarizadas na tabela 3 (BAUER, et al, 2013).

Com relação aos doentes graves, norteado pelos principais Guidelines, temos algumas

sugestões de recomendações proteicas, conforme ilustra a tabela 4.

Tabela 4 – Recomendação Proteica para Doentes Graves de UTI

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Para alcançar esses aportes proteicos na prática clínica hospitalar ou domiciliar, faz-se

necessária a utilização de fórmulas enterais ou suplementos nutricionais – para via oral ou

complemento da nutrição enteral – hiperproteico. No entanto, achados literários evidenciam

que tão importante quanto à quantidade proteica, é observarmos a qualidade da proteína

ofertada ao paciente para minimizar e/ou reverter o quadro sarcopênico dos crônicos e críticos.

E, dentre os aminoácidos disponíveis, destaque é cabível para a L-leucina.

4. A L-leucina na prevenção e tratamento da sarcopenia

A leucina é considerada um farmaconutriente na prevenção e tratamento de quadros

clínicos, como a sarcopenia dos idosos e críticos de UTI (WALL et al. 2014). É amplamente

conhecida como aminoácido com propriedades anabolizantes, pois promove a síntese e inibe

a degradação proteica via mecanismos envolvendo uma proteína quinase denominada mTOR

– sendo essa responsável pela estimulação da síntese proteica (MATA et al, 2009). Gonçalves

(2013) complementam que a mTOR estimula a síntese proteica, principalmente, por meio de três

proteínas regulatórias chaves: a proteína quinase ribossomal S6 de 70 kDA (p70S6k); a proteína 1

ligante do fator de iniciação eucariótico 4E (4E-BP1); e o fator de iniciação eucariótico 4G (eIF4G).

Tais descobertas mostram que a leucina desempenha papéis importantes, como gatilho para

síntese proteica, além do seu papel como um aminoácido essencial.

A leucina influencia o controle em curto prazo da etapa de tradução da síntese proteica

e este efeito é sinérgico com a insulina, que é um hormônio anabólico, com papel crítico na

manutenção da síntese proteica muscular. Aliado a isso, cabe ressaltar que a administração oral

de leucina produz ligeiro e transitório aumento na concentração de insulina sérica, fato este

que age também de modo permissivo para a estimulação da síntese proteica induzida por este

aminoácido (ROGERO & TIRAPEGUI, 2008) (figura 9).

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Na comunidade científica, diversos são os estudos que elencam os benefícios da leucina na síntese

de massa muscular. Katsanos e colaboradores (2006) conduziram estudo com 36 pacientes cujo

objetivo foi de avaliar os efeitos de uma solução de aminoácidos enriquecida com leucina na síntese

proteica dos pacientes jovens e idosos. Os pacientes foram randomizados em 4 grupos conforme o

tratamento dietético oferecido (tabela 5).

Tabela 5 – Tratamento dietoterápico dos grupos estudados


Figura 9 – Sinalização envolvida na síntese proteica mediada por leucina e insulina

Adaptado – ROGERO & TIRAPEGUI, 2008

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Os resultados demonstraram significativo aumento na taxa de síntese muscular no grupo B (idosos

suplementados com 15 gramas de PSL com 2,7 gramas de leucina) quando comparado com o grupo

A. Dessa forma, os autores concluem que maiores aportes de leucina são primordiais para ultrapassar

a resistência anabólica dos idosos e favorecer a síntese proteica. Afinal, sabe-se que o aumento da

concentração intracelular de leucina promove a ativação da mTOR, favorecendo o estímulo para síntese

de proteína muscular. Já com relação aos pacientes pertencentes ao grupo jovem, houve aumento na

síntese muscular de ambos os grupos (figura 10).

Figura 10 – Taxa de síntese mediante as soluções de aminoácidos ofertas entre os grupos

Achados semelhantes foram reportados

por Cermak et al (2012) em estudo que

comparou os efeitos de diferentes doses de

leucina sobre a síntese proteica pós-prandial

em idosos. Observou-se que os indivíduos

suplementados com doses mais elevadas de

leucina tiveram um aumento considerável na

síntese proteica em relação aos indivíduos

suplementados com doses mais baixas.

Sugerindo assim, que a suplementação

de leucina tem potencias efeitos no

metabolismo muscular da população idosa,

pois eleva a síntese proteica, auxiliando na

prevenção e no tratamento da sarcopenia.

Resultados benéficos com a suplementação

de leucina na síntese muscular, também, foram

observados por Rieu e colaboradores (2006).

Nesse estudo, foram randomizados 20 idosos,

os quais foram divididos em dois grupos: Grupo

Estudo = recebeu a adição de 0,05 gramas de

leucina/kg de peso – perfazendo uma oferta

média de 3,65 gramas de leucina/dia; Grupo

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Humalin Pleno apresenta excelente combinação proteica para prevenir ou tratar os quadros sarcopênicos. Possui 62 gramas de proteína isolada do soro do leite com 11 gramas de leucina por litro!

Isso demonstra, na prática clínica, que as proteínas do soro do leite, por serem digeridas

rapidamente, induzem a uma melhor resposta anabólica em indivíduos sarcopênicos, quando

comparadas com as caseínas, as quais são digeridas lentamente (RIZZOLI et al, 2015).

Diante dessas evidências, observa-se que a suplementação eficaz para prevenir ou

amenizar a sarcopenia deve conter exatamente os nutrientes que são necessários para

estimular o anabolismo proteico e crescimento musculares. E, dentre esses nutrientes, fazem

parte a leucina e a proteína do soro do leite.

Placebo = recebeu adição de 0,4g de caseína/kg

de peso – totalizando 29 gramas de caseína/dia.

A melhor taxa de síntese fracional miofibrilar,

de forma significativa, foi observada no grupo

de pacientes que receberam a suplementação

diária de leucina quando comparada com o

grupo suplementado com caseína.

Cabe salientar, que muitos estudos

científicos reportam a combinação da

suplementação da leucina com outros blends

proteicos de aminoácidos para a melhor síntese

muscular. Paddon – Jones e colaboradores

(2012) preconizam, como dose efetiva para

síntese proteica, a oferta de 2,5 gramas de

leucina associada com 25 a 30 gramas do

blend proteico.

Diante das fontes proteicas disponíveis,

ressalta-se a proteína do soro do leite, tendo

em vista o seu elevado teor de aminoácidos

essenciais. A qualidade da proteína pode ser

definida pela sua composição de aminoácidos,

digestibilidade e sua absorção (HEDAJATI et al,

2010; HWANG et ak, 2012).

Na prática clínica, uma medida aceita

mundialmente, além de ser recomendada pela

FAO e OMS, para avaliar a qualidade proteica

é o PDCAAS (Protein Digestibility Corrected

Amino Acid Score – Digestibilidade Proteica

Corrigida pelos Escores de Aminoácidos).

Esse nada mais é do que um escore que

avalia a qualidade proteica contemplando

tanto o seu teor de aminoácidos, assim

como também, a sua digestibilidade. O

escore máximo de PDCASS é 1. Ou seja, fontes

proteicas que apresentam PDCAAS igual a 1

apresentam excelente teor de aminoácidos e

digestibilidade (CHOI et al, 2006). E, ao analisar

o PDCAAS de diferentes fontes proteicas,

observa-se que a proteína hidrolisada do soro

do leite, apresenta o score 1.

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5. Considerações Finais

Observa-se que a sarcopenia é uma problemática frequente e atual em pacientes crônicos

e críticos dentro das unidades hospitalares ou domiciliares. Uma vez presente e quando não

tratada, implica no aumento de comorbidades clínicas, dentre as quais fazem parte, o aumento

nas taxas infecciosas, nas lesões por pressão, na redução da capacidade funcional, no balanço

nitrogenado negativo e no aumento da mortalidade. Além disso, notam-se, também, prejuízos

administrativos, dos quais fazem parte aumento no tempo de internação hospitalar e aumento

global nos custos hospitalares.

Estratégias nutricionais efetivas que garantam a manutenção e/ou a recuperação da massa

muscular devem ser implementadas nos indivíduos sarcopênicos. E, dentre os nutrientes,

destaque é cabível para a leucina associada à proteína do soro do leite. Dessa forma, formulações

enterais e/ou suplementos nutricionais orais que contenham esse blend proteico são efetivos

para favorecer o anabolismo da massa muscular.

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