monise moreno de freitas · muitas mulheres têm sua prevalência estimada com grande...
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UNIVERSIDADE SÃO JUDAS TADEU
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU
CURSO DE MESTRADO EM EDUCAÇÃO FÍSICA
Monise Moreno de Freitas
Investigação das alterações morfológicas e funcionais na
bexiga urinária de ratas multíparas submetidas a diferentes
tempos de treinamento físico
SÃO PAULO
2018
UNIVERSIDADE SÃO JUDAS TADEU
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU
CURSO DE MESTRADO EM EDUCAÇÃO FÍSICA
Monise Moreno de Freitas
Investigação das alterações morfológicas e funcionais na bexiga urinária
de ratas multíparas submetidas a diferentes tempos de treinamento físico
Dissertação apresentada ao
Programa de Mestrado em
Educação Física da Universidade
São Judas Tadeu como requisito à
obtenção do título de Mestre em
Educação Física.
Área de Concentração: Escola,
Esporte, Atividade Física e Saúde.
Linha de Pesquisa: Atividade
Física e Disfunções Orgânicas.
Orientadora: Profª. Drª. Laura
Beatriz Mesiano Maifrino.
SÃO PAULO
2018
Autorizo a reprodução e divulgação total ou parcial deste trabalho, por qualquer
meio convencional ou eletrônico, para fins de estudo e pesquisa, desde que
citada a fonte.
Freitas, Monise Moreno de F866i Investigação de alterações morfológicas e funcionais da
bexiga urinaria de ratas multíparas submetidas a diferentes
tempos de treinamento físico / Monise Moreno de Freitas. -
São Pa/ulo, 2018.
xx f.: il.; 30 cm.
Orientadora: Laura Beatriz Mesiano Maifrino. Dissertação (mestrado) – Universidade São Judas Tadeu,
São Paulo, 2018. 1. Bexiga Urinária. 2. Morfometria. 3. Exercício resistido. 4. Funcional. I.
Maifrino, Laura Beatriz Mesiano. II. Universidade São Judas Tadeu,
Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Educação Física. III. Título
CDD 22 – 796
Ficha catalográfica elaborada pela Biblioteca da Universidade São Judas Tadeu
Bibliotecária: Cláudia Silva Salviano Moreira - CRB 8/9237
DEDICATÓRIA
Aos meus filhos, Guilherme e Rafael, que me inspiram e me fazem sempre ser
o melhor que eu posso ser.
Ao meu esposo, Alexandre, por toda cumplicidade, apoio, dedicação e amor
sempre presentes, com quem divido mais essa realização.
A mim, tão persistente, num meio tão diferente, com tanta turbulência e
tropeços.
AGRADECIMENTOS
À Profª. Drª. Laura Beatriz Mesiano Maifrino, minha orientadora por seus
ensinamentos, pela paciência e dedicação nessa trajetória. Sempre tão parceira
e cuidadosa ao longo desses dois anos, contribuindo com o meu crescimento
acadêmico e pessoal.
À Universidade São Judas Tadeu pela oportunidade e apoio.
À Profª. Drª. Maria Luiza de Jesus Miranda, Coordenadora do Programa
de Pós-Graduação Stricto Sensu em Educação Física da Universidade São
Judas Tadeu pelo incentivo e apoio.
Aos professores do Departamento de Pós-Graduação Stricto Sensu em
Educação Física da Universidade São Judas Tadeu, pela troca de
conhecimentos, e dedicação expressados, em especial à Profª. Drª. Eliane
Florêncio Gama pelo apoio e pelas sugestões sempre relevantes.
A todos os funcionários do Departamento de Pós-Graduação Stricto
Sensu em Educação Física da Universidade São Judas Tadeu pela assistência
e cordialidade.
Ao Supervisor dos laboratórios da Área da Saúde da Universidade São
Judas Tadeu, André Hahne, pelo apoio e competência.
Aos funcionários do Biotério da Universidade São Judas Tadeu, em
especial ao Ricardo Roberto Ferreira Lima, por todo apoio e trabalho tão
importante para a realização deste estudo.
À Nathália Edwiges Alves de Lima, companheira de laboratório, pela
contribuição com o projeto.
Aos alunos de iniciação científica que participaram das etapas do trabalho,
meus agradecimentos pela ajuda dispensada a esse estudo.
Aos membros das bancas do Exame de qualificação e da Defesa desse
trabalho, Profª. Drª. Angélica Castilho Alonso e Profª. Drª. Monica Akemi Sato,
por toda atenção dispensada na leitura do mesmo e pelas valiosas contribuições
que agregaram a ele.
À Profª. Drª. Monica Akemi Sato, pela parceria e contribuição valiosa no
estudo e no meu crescimento intelectual.
Ao amigo Eduardo Mazuco Carfachio, pela contribuição e socorro em
tantas etapas desse processo.
À FMABC pela parceria, oportunidade e apoio.
Aos funcionários do Laboratório de Fisiologia da FMABC por toda a
assistência e apoio, em especial à Barbara, pela atenção e cordialidade.
Às colegas de Pós-Graduação e amigas na vida, Fernanda Milani Magaldi
e Cristiane Milani Magaldi, pelo companheirismo, otimismo e ajuda em todos os
momentos da pesquisa, sem vocês essa jornada jamais seria possível.
Á minha mãe, irmãs, sogros e cunhada, pela compreensão no
entendimento e apoio nas minhas ausências e angústias ao longo dessa
pesquisa.
A todos os meus amigos pessoais que apoiaram e incentivaram, trazendo
força e coragem nessa etapa.
Aos meus queridos filhos Guilherme e Rafael, tão pequenos, que sem
saberem, são o motivo do meu esforço para mais essa conquista.
Ao meu grande amor Alexandre, pela parceria sempre.
A Deus, tão essencial em minha vida, pilar e suporte, que sempre cuidou
de tudo.
“A persistência é o menor caminho do êxito”. (Charles Chaplin)
i
Lista de abreviaturas e siglas
IU – Incontinência urinária
IUE - Incontinência urinária de esforço
BU – Bexiga urinária
IMC – Índice de massa corpórea
MAP – Músculos do assoalho pélvico
JUV – Junção Uretro-Vesical
STUI – Sintomas do trato urinário inferior
MEC – Matriz Extracelular
GAGs – Glicosaminoglicanas
SNC – Sistema nervoso central
SNP – Sistema nervoso periférico
USJT – Universidade São Judas Tadeu
CEUA – Comitê de Ética no Uso de Animais
COBEA - Colégio Brasileiro de Experimentação Animal
FMABC – Faculdade Medicina do ABC
PAP – Pressão arterial pulsátil
PAM – Pressão arterial média
HR – Frequência cardíaca
PI – Pressão intravesical
PBS – Solução salina fosfatada
HE – Hematoxilina Eosina
N – Nulíparas
NS – Nulíparas sedentárias
N1 – Nulíparas treinadas por 1 semana
N3 – Nulíparas treinadas por 3 semanas
N10 – Nulíparas treinadas por 10 semanas
M – Multíparas
MS – Multíparas sedentárias
M1 – Multíparas treinadas por 1 semana
M3 – Multíparas treinadas por 3 semanas
ii
M10 – Multíparas treinadas por 10 semanas
(%ΔIP) – Percentual de variação da pressão intravesical
ANOVA – Análise de Variância
M ± EPM – Média ± Erro padrão da média
(Δ%BU) – Percentual de variação de peso da bexiga urinária
iii
Lista de figuras da dissertação
Figura 1 - Desenho esquemático da bexiga urinária.
Figura 2 - Camadas da bexiga urinária.
Figura 3 - Fibras colágenas tipo I e tipo III na camada mucosa da bexiga urinária.
Figura 4 - Desenho esquemático do controle nervoso da micção.
Figura 5 - Formação dos grupos.
Figura 6 – Pesagem das ratas Wistar
Figura 7 - Treinamento em escada vertical.
Figura 8 - Bexiga urinária extraída de rata Wistar multípara.
Figura 9 - Medidas das espessuras das camadas da bexiga urinária de rata
Wistar multípara.
Figura 10 - Fibras colágenas tipo I e tipo III da bexiga urinária de rata Wistar
multípara.
Lista de figuras do artigo
Figura 1 - Evolução da massa corporal da amostra.
Figura 2 - Evolução da massa da bexiga urinária da amostra.
Figura 3 - Fotomicrografia da bexiga urinária com técnica HE.
Figura 4 - Densidade de Fibras Colágenas tipo I e III na camada muscular da
bexiga urinária de rata Wistar.
Figura 5 - Fotomicrografia da camada muscular da bexiga urinária com técnica
de Picrosirius Red.
Figura 6 - Densidade de Fibras Colágenas tipo I e III na camada mucosa da
bexiga urinária de rata Wistar.
Figura 7 - Fotomicrografia da camada mucosa da bexiga urinária com técnica
de Picrosirius Red.
Figura 8 – Ação da Acetilcolina
Figura 9 – Ação da Noradrenalina
iv
Lista de quadros da dissertação Quadro 1: Divisão dos grupos das ratas nulíparas.
Quadro 2: Divisão dos grupos das ratas multíparas.
Lista de tabelas do artigo
Tabela 1: Evolução da massa corporal da amostra durante protocolo de
treinamento.
Tabela 2: Espessura das camadas muscular, mucosa, epitélio de transição da
amostra.
v
Sumário
Lista de abreviaturas e siglas .......................................................................... i
Lista de figuras da dissertação ...................................................................... iii
Lista de figuras do artigo ................................................................................ iii
Lista de quadros da dissertação .................................................................... iv
Lista de tabelas do artigo ............................................................................... iv
Resumo ........................................................................................................... vii
Abstract ............................................................................................................ ix
1- Introdução ..................................................................................................... 1
2- Revisão da literatura .................................................................................... 2
2.1- Sintomas urinários de incontinência nas mulheres multíparas ........ 2
2.2- Exercício físico e perda urinária ........................................................... 4
2.3- Aspectos anatômicos, morfológicos e funcionais do trato urinário
inferior ............................................................................................................ 7
2.3.1- Trato urinário inferior ................................................................................................ 7
2.3.2- Bexiga urinária ............................................................................................................ 8
2.4- O papel do colágeno na BU ................................................................ 11
2.5- Fisiologia da micção ............................................................................ 13
3- Justificativa ................................................................................................ 17
4- Objetivos ..................................................................................................... 18
4.1- Objetivo geral ....................................................................................... 18
4.2- Objetivos específicos .......................................................................... 18
4.2.1 - Morfométricos ......................................................................................................... 18
4.2.2 - Estereológicos .......................................................................................................... 18
4.2.3 - Biométricos .............................................................................................................. 18
4.2.4 - Funcionais ................................................................................................................ 18
5- Materiais e método ..................................................................................... 19
5.1- Animais de experimentação ................................................................ 19
5.2- Formação dos grupos ......................................................................... 19
5.3 - Pesagem dos animais......................................................................... 20
5.4 – Protocolo de treinamento de exercício resistido ............................ 21
5.5- Avaliação funcional ............................................................................. 22
5.6- Eutanásia dos animais ........................................................................ 23
5.7- Técnicas histológicas .......................................................................... 24
6- Análises ...................................................................................................... 24
6.1 - Análise biométrica .............................................................................. 24
vi
6.2- Análises morfoquantitativas ............................................................... 24
6.2.1- Análises morfométrica .............................................................................................. 25
6.2.2- Análise estereológica ................................................................................................ 25
6.3- Análise funcional ................................................................................. 26
6.4- Análise estatística ................................................................................ 27
7. Resultados .................................................................................................. 28
Resumo ............................................................................................................. 1
Abstract ............................................................................................................. 3
Introdução ......................................................................................................... 5
Materiais e método ........................................................................................... 7
Pesagem dos animais ...................................................................................... 7
Protocolo de treinamento ................................................................................ 8
Análise funcional .............................................................................................. 8
Técnicas histológicas ...................................................................................... 9
Análises morfoquantitativas ........................................................................... 9
Análise estatística .......................................................................................... 10
Resultados ...................................................................................................... 10
Análise biométrica ...................................................................................... 10
Analise Morfométrica .................................................................................. 11
Análise estereológica ................................................................................. 12
Análise funcional ........................................................................................ 14
Discussão ....................................................................................................... 15
Conclusão ....................................................................................................... 19
Referências ..................................................................................................... 19
8- Conclusão ................................................................................................... 29
9 - Considerações finais ................................................................................ 30
10- Limitações do estudo .............................................................................. 30
11 - Referências .............................................................................................. 31
vii
Resumo Investigação de alterações morfológicas e funcionais da bexiga urinária de ratas multíparas submetidas a diferentes tempos de treinamento físico. MORENO, M. (2018).
Introdução: Os sintomas urinarios que afetam negativamente a vida de
muitas mulheres têm sua prevalência estimada com grande variabilidade,
gerando notório problema de Saúde Pública. Poucos são os estudos sobre as
alterações da bexiga urinária (BU) em mulheres multíparas submetidas a
diferentes tempos de treinamento físico resistido. Objetivo: Investigar se o
exercício resistido pode induzir alterações morfológicas e funcionais na BU em
ratas multíparas. Materiais e método: Para esse estudo, foram utilizadas 40
ratas adultas da linhagem Wistar, sendo 20 nulíparas, e 20 multíparas. Aos 6
meses de idade, foi realizado o acasalamento das 20 fêmeas por meio de duas
matrizes e um macho por gaiola e mantidos juntos até o final do desmame. Os
animais foram divididos aleatoriamente em 8 grupos (n=5): NS- nulíparas:
sedentárias, N1- treinadas por 1 semana (agudo), N3- treinadas por 3 semanas
(intermediário), N10- treinadas por 10 semanas (crônico), MS- multíparas
sedentárias, M1- multíparas treinadas por 1 semana, M3- multíparas treinadas
por 3 semanas e M10- multíparas treinadas por 10 semanas. O programa de
treinamento de exercício resistido moderado foi constituído de 6 subidas em
escada vertical, com descanso de 1 minuto no topo da escada entre as séries,
nos tempos de 1, 3 e 10 semanas. Ao término do treinamento, os animais foram
submetidos à avaliação funcional da BU, para obter os registros das medidas
basal e variação da pressão intravesical. Ao final dos registros, a BU foi retirada,
pesada e fixada em formol a 10% e realizada as técnicas histológicas padrão, os
cortes histológicos foram corados em Hematoxilina eosina (HE) e Picrosirius Red.
Os seguintes parâmetros foram investigados: espessuras das camadas da
bexiga urinária, densidade de volume de fibras colágenas tipos I e III e percentual
de variação da pressão intravesical (%ΔIP). Análise dos dados: Os dados
foram analisados e expressos como M ± EPM e submetidos à Análise de
Variância (ANOVA) de duas vias, seguido pelo pós-teste de Tukey. O nível de
significância será estabelecido como sendo de p<0,05. Resultados:
Observamos que a multiparidade promoveu aumento da massa corpórea,
redução na espessura das camadas muscular, média e epitelial da BU,
viii
decréscimo nas densidades de volume das fibras colágenas I e III e não
influenciou na variação da massa da BU (Δ%BU) e na reatividade à acetilcolina
e noradrenalina. Contudo os diferentes tempos de treinamento promoveram
decréscimo na Δ%BU, aumento na espessura de todas as camadas no grupo
M3, aumento nas fibras colágenas I e III e diminuição da variação da pressão
intravesical (%ΔIP). O grupo M10 conseguiu reverter o processo se aproximando
dos valores de seu controle, nos parâmetros analisados. Conclusão: A
intervenção do exercício físico em 10 semanas parece causar maior benefício
na BU dos animais multíparas, sendo mais interessante no sentido da prevenção
de alterações morfofuncionais que desencadeiam sintomas do trato urinário
inferior (STUI), como a perda urinária.
Palavras-chave: bexiga urinária, multíparas, exercício resistido, morfofuncional.
ix
Abstract Investigation of morphological and functional alterations of the urinary bladder of multiparous rats submitted to different times of physical training. MORENO, M. (2018). Introduction: Urinary symptoms that negatively affect the lives of many women
have their estimated prevalence with great variability, generating a notorious
public health problem. There are few studies on urinary bladder (BU) changes in
multiparous women submitted to different times of resistance training. Objective:
To investigate whether resistance exercise can induce morphological and
functional alterations in BU in multiparous rats. Materials and method: For this
study, 40 adult female Wistar rats were used, of which 20 were nulliparous and
20 were multiparous. At the age of 6 months, 20 females were mated using two
matrices and one male per cage and kept together until the end of weaning. The
animals were randomly divided into 8 groups (n = 5): NS- nulliparous: sedentary,
N1- trained for 1 week (acute), N3- trained for 3 weeks (intermediate), N10-
trained for 10 weeks (chronic), MS- multiparous sedentary, M1- multiparous
trained for 1 week, M3 multiparous trained for 3 weeks and M10 multiparous
trained for 10 weeks. The moderate resistance exercise program consisted of 6
vertical ladder climbs, with 1 minute rest at the top of the ladder between sets, in
the 1, 3 and 10 week times. At the end of the training, the animals were submitted
to the functional evaluation of BU to obtain baseline measurements and
intravesical pressure changes. At the end of the records, the BU was removed,
weighed and fixed in 10% formalin and the histological techniques was performed.
Histological sections were stained in Hematoxylin eosin (HE) and Picrosirius Red.
The following parameters were investigated: urinary bladder, volume density of
collagen fibers types I and III and percent change in intravesical pressure (% ΔIP).
Data analysis: The data were analyzed and expressed as M ± SEM and
submitted to two-way ANOVA, followed by the Tukey post-test. The level of
significance will be set at p <0.05. Results: We observed that multiparity
promoted increase in body mass, reduction in muscle, middle and epithelial
layers thickness of BU, decrease in volume densities of collagen fibers I and III
and did not influence the variation of BU mass (Δ% BU) and reactivity to
acetylcholine and noradrenaline. However, the different volumes of training
promoted a decrease in Δ% BU, increase in the thickness of all layers in group
x
M3, increase in collagen fibers I and IIII and decrease in intravesical pressure
change (% ΔIP). The M10 group was able to reverse the process approaching
the values of its control, in the parameters analyzed. Conclusion: The
intervention of physical exercise in 10 weeks times seems to cause greater
benefit in BU of multiparous animals, being more interesting in the sense of
preventing morphofunctional changes that trigger lower urinary tract symptoms,
such as urinary loss.
Key words: urinary bladder, multiparous, resistance exercise, morphofunctional.
1
1- Introdução
A gestação e o puerpério são caracterizados por mudanças marcantes na
estrutura corporal da mulher, porém, pouco se sabe a respeito das alterações
sofridas pela bexiga urinária (BU) ao longo do período gestacional e no pós-parto.
Sintomas relacionados ao trato urinário, como a incontinência urinária de
esforço (IUE), são cada vez mais frequentes nas mulheres nesse período de vida,
sobretudo nas multíparas.
Vários fatores podem influenciar esta condição: idade, uso de algumas
medicações (diuréticos e alfa-bloqueadores), disfunções endócrinas (diabetes),
neuropatia central ou periférica (esclerose múltipla), prolapso, denervação do
assoalho pélvico, obesidade e tabagismo (FANTIL, CARDOZO e MCCLISH,
1994). Além disso, gravidez, partos múltiplos, anomalias congênitas no trato
genital, injúrias e/ou intervenções cirúrgicas e atividades físicas de alto impacto,
também podem contribuir para o aparecimento dos sintomas da IUE (MELVILLE
et al., 2005; BUCKLEY e LAPITAN, 2010 e OLIVEIRA et al., 2009).
Durante a gravidez e o pós-parto, destacam-se, a ação hormonal e o
impacto mecânico provocados pelo aumento da massa corporal e parto,
sugerindo que a BU possa estar sujeita a transformações estruturais,
impactando no aparecimento desses sintomas (ELVING et al.,1989;
MACLENNAN et al., 2000; MARSHALL et al., 2002; HERBRUCK, 2008; ABREU,
2012).
Efetivamente, vários estudos têm confirmado que o início da IUE durante
a gravidez e a sua persistência 3 meses após o parto representa um dos mais
importantes fatores de risco para sua existência a longo prazo (LAVY et al., 2012),
afetando cerca de 34% a 38% de primíparas e multíparas, neste período pós-
parto (MORKVED e BO, 2000).
Conforme elucidado por PÓSWIATA et al., 2014, a IUE pode ser resultado
de diferentes condições inerentes à gravidez e múltiplos partos, bem como
fatores decorrentes de trabalho físico pesado, deficiência estrogênica
perimenopausa, enfraquecimento de tecidos conectivos, obesidade, prática de
exercício físico pesado e esportes profissionais.
2
Esta condição traz diversas implicações e complicações para a vida da
mulher, uma vez que suas atividades sociais, familiares, profissionais e sexuais
ficam prejudicadas, principalmente pelo aparecimento de sintomas de IU,
impactando diretamente sua qualidade de vida. (ABRAMS et al., 2003). Além de
consequências financeiras, sendo a IU uma condição de alto custo, com
despesas anuais similares a outras disfunções crônicas da mulher (HU et al.,
2004), tornando esses sintomas um problema de Saúde Pública (HUNSKAAR et
al., 2003; FERNANDO e SULTAN, 2004).
A ocorrência dos sintomas do trato urinário, mais especificamente de
incontinência, no pós-parto, sobretudo em mulheres multíparas, tem sido
estudada por diversos autores: SIMEONOVA et al., (1999), SANGSAWANG e
NUCHARE, (2013), THOM e RORTVEIT, (2010) e SOLANS-DOMENECH, et al.,
(2010), e tem sido atribuída aos fatores mecânicos e hormonais da gravidez,
parto e puerpério (LOPES e PRAÇA, 2010).
Apesar disso, poucos são os estudos sobre alterações na BU
relacionadas com o aparecimento de sintomas urinários, sobretudo de
incontinência urinária em mulheres multíparas, pois em geral, essa condição é
investigada condicionada ao esforço e em mulheres de idade mais avançada.
Dessa forma, o presente estudo mostra a necessidade de investigar as
alterações estruturais e funcionais da BU em mulheres multíparas para que os
sintomas urinários possam ser detectados o mais precocemente possível pelos
profissionais de saúde que atendem a mulher gestante, a fim de garantir uma
abordagem preventiva adequada.
2- Revisão da literatura
2.1- Sintomas urinários de incontinência nas mulheres multíparas
A IUE é o sintoma mais comum de incontinência do trato urinário e pode
ser compreendida como disfunções dos músculos detrusor e esfincteriano ou de
ambos, de lesões ou degenerações no sistema nervoso central e/ou periférico e
ainda de alterações estruturais nestes órgãos do sistema urinário inferior, entre
3
outras, (ABRAMS et al., 2003; LUBER, 2004). Por se tratar de uma doença que
exerce múltiplos efeitos sobre as atividades diárias, a IUE afeta de modo
significativo a qualidade de vida (DEDICAÇÃO et al., 2009).
A incidência dos sintomas urinários de incontinência é maior no sexo
feminino. Tal fato se deve a razões anatômicas e mudanças hormonais, assim
como suas consequências, como ocorrência de partos e gestações
(SIMEONOVA et al., 1999).
Desta forma, estão intimamente ligados a mulher multípara, sendo
frequente no ciclo gravídico-puerperal, com prevalência de 18,6 a 75%
(SANGSAWANG e NUCHARE, 2013) na gestação e de 6 a 31% (SIEVERT et al.,
2012) no pós-parto THOM e RORTVEIT, 2010; SOLANS-DOMENECH, et al.,
2010).
As mulheres multíparas tem 1,2 mais chances de apresentar IU que as
nulíparas (ALMEIDA e MACHADO, 2012). Isso porque as mulheres multíparas
estão expostas a múltiplas gestações e partos, e, sobretudo, às suas
implicações: alterações hormonais, peso do recém-nascido, durações
prolongadas do parto vaginal, uso de instrumentação cirúrgica; além do aumento
do índice de massa corpórea (IMC) e diabetes (MELVILLE et al., 2005;
BUCKLEY e LAPITAN, 2010; OLIVEIRA et al., 2009).
O aumento dos sintomas urinários, em particular na gravidez, (aumento
da frequência miccional e agravo da urge-incontinencia e da incontinência aos
esforços pre-existentes), se deve em sua maior parte, aos fatores mecânicos e
hormonais da gravidez, parto e puerpério (LOPES e PRAÇA, 2010).
A fisiopatologia da IU na gestação e puerpério e multifatorial e envolve a
gravidez em si, mudanças hormonais, alterações no angulo uretrovesical, danos
anatômicos pós-parto e forças dinâmicas envolvendo os tecidos muscular e
conjuntivo. O períneo representa o conjunto das partes moles que fecham a
pelve e suportam as vísceras em posição vertical; as alterações nos músculos
do assoalho pélvico, localizados no períneo, podem resultar em IU nas mulheres
(GROSSE, 2001). Os músculos do assoalho pélvico (MAP) apresentam função
de sustentar os órgãos pélvicos e manter as funções fisiológicas de
armazenamento, distensão e eliminação dos produtos de excreção da BU e do
4
reto. O levantador do ânus é um dos principais MAP, sendo inervado pelo nervo
pudendo e composto por fibras estriadas do tipo I e II. O risco de disfunções do
assoalho pélvico como IU, incontinência fecal e prolapsos genitais aumenta
quando os MAP perdem sua integridade (HERBRUCK, 2008; YIOU et al., 2009).
Existem evidências de que a maioria dessas disfunções está associada a
denervação dos MAP, o que pode acontecer no parto vaginal e durante a
gestação, podendo danificar essa musculatura e ligamentos (MARSHAL et al.,
2002; YIOU et al., 2009).
Portanto, nas mulheres multíparas, o risco de acontecer alguma das
alterações citadas anteriormente é maior do que em mulheres que não tiveram
filhos, levando-se em conta as diversas alterações mecânicas e hormonais,
aumento da pressão pélvica, constipação intestinal, modificações vasculares
que a gestação provoca no organismo, e até mesmo o ganho de peso, como
evidenciam MACLENNAN et al., (2000) e RORTVEIT et al., (2003) em seus
trabalhos.
A presença de IU na gestação e no pós-parto imediato pode predizer a
existência dessa condição em longo prazo (VICTRUP et al., 2008).
2.2- Exercício físico e perda urinária
Exercício resistido, também conhecido como exercício contra resistência,
trata-se do trabalho muscular local com esforço descontínuo, pois utiliza
sobrecargas e repetições frequentes com pausas entre as execuções, podendo
ser classificado em: dinâmico (isotônico) e estático (isométrico) (BERMUDES et
al., 2004).
Embora o exercício resistido tenha sido aceito como uma forma de
desenvolver força, de favorecer a realização de contrações repetidas por
períodos prolongados (endurance) e de desenvolver hipertrofia muscular, sua
importância para a saúde e em doenças crônicas somente foi reconhecida na
década de 90 (POLLOCK e VINCENT, 1996; POLLOCK e EVANS, 1999). Esse
tipo de exercício tem sido muito utilizado e procurado atualmente por todas as
5
faixas etárias e sexo. Muitos destes exercícios são grandes aliados, auxiliando
no fortalecimento e hipertrofia de grandes grupos musculares.
Quando a IU é estudada em mulheres praticantes de exercícios físicos,
diversos estudos referem que sua fisiopatologia pode estar relacionada às
pressões constantes sobre o assoalho pélvico e aumentos abruptos da pressão
abdominal que ocorrem durante a prática dessas atividades. Mesmo em
mulheres com os MAP fortes, a atividade física árdua levaria ao aumento da
pressão abdominal, aliada à sobrecarga, ao estiramento e ao enfraquecimento
do assoalho pélvico, acarretando em IU (FOZZATTI et al., 2008; ARAÚJO et al.,
2008). Movimentos de alto impacto resultam em força de impacto sobre o
assoalho pélvico três a quatro vezes maior que o peso corporal (MORENO,
2009), mais especificamente relata-se que a força vertical de reação máxima do
solo durante diferentes atividades esportivas é três a quatro vezes o peso do
corpo quando corremos, cinco a doze vezes pulando, e nove vezes na queda
após um salto em altura (ARAÚJO et al., 2008).
Vários estudos evidenciam ainda que, esportes que envolvem atividades
de alto impacto como: ginástica, atletismo, fisiculturismo, saltos, exercícios que
exijam contrações abdominais máximas repetitivas, além de esportes com
mudança abrupta de movimento, são os que mais oferecem risco para IUE
(ARAÚJO et al., 2008, PÓSWIATA et al., 2014).
Desta forma, as hipóteses existentes até o momento sobre o
desenvolvimento da IU induzida pelo exercício físico extenuante ou trabalho
pesado, baseiam-se no fato de que pode haver estiramento dos músculos do
assoalho pélvico ou seu enfraquecimento, diante da sobrecarga promovida pela
atividade física (BO, 2004). Além disso, pode-se dizer também que ocorrem
disfunções dos músculos detrusor, esfincteriano ou de ambos, devido a lesões
ou degenerações no sistema nervoso central e/ou periférico e ainda de
alterações estruturais nestes órgãos do sistema urinário inferior (ABRAMS et al.,
2003; LUBER, 2004).
Estas alterações podem ser reconhecidas nos MAP das mulheres
grávidas e pós parturientes, como MARSHAL et al., (2002) e YIOU et al., (2009)
já mostraram em seus estudos.
6
Em outro estudo, realizado por ALMEIDA e MACHADO, (2012), observou-
se maior incidência da IU, em mulheres que realizavam a prática de exercício
com maior frequência semanal. Tais achados condizem com ELIASSON et al.,
(2002), que observou perda urinária aumentada também associada ao maior
tempo de treinamento, idade, duração e frequência do treino.
Apesar disso, não se sabe se somente o aparecimento de lesões ou
enfraquecimento do assoalho pélvico poderia ser responsável por levar ao
desenvolvimento de sintomas de perda urinária. Embora as evidências indiquem
que as causas da IUE possam ser atribuídas a fatores etiológicos diversos, não
existe, até o momento, nenhum estudo que mostre se o exercício resistido em
diferentes tempos de treinamento poderia provocar efeitos danosos na estrutura
da BU de mulheres multíparas, a ponto de modificar a sua funcionalidade.
De qualquer forma, a perda urinária durante a atividade física é uma barreira
que acaba impedindo o exercício, principalmente em mulheres com perdas mais
severas, aumentando a possibilidade de inatividade e obesidade (NYGAARD et al.,
2005). Existe uma grande dificuldade em dimensionar, em estudos observacionais,
se o efeito do exercício físico habitual diminui o risco de IU, uma vez que mulheres
nesta condição podem, frequentemente, evitar sua prática (BO e HERBERT, 2013).
O problema da perda de urina em mulheres atletas jovens tem sido
subestimado, assim como em grávidas e puérperas. Vários estudos relatam o
aumento do risco nestas populações, o que tende a piorar com o passar dos anos
(MECZEKALSKI et al., 2014). Aproximadamente 30% das mulheres atletas
apresentam alguma perda urinária durante o exercício (GOLDSTICK e
CONSTANTINI, 2014). Mulheres jovens que praticam exercícios de baixa
intensidade por pelo menos 1 hora ou mais por semana apresentam menos perda
urinária quando comparada ao grupo de mulheres sedentárias (HANNESTED et
al., 2003).
A prática de exercício de leve intensidade por mulheres grávidas e no pós-
parto se faz interessante, visto que, o esforço corporal decorrente destas fases,
acaba por ocasionar um aumento considerável na pressão intra-abdominal,
empurrando os órgãos pélvicos para baixo, promovendo assim, danos na
musculatura do assoalho pélvico e, consequentemente, IU. Nesta situação, a
prática de exercício resistido seria uma tentativa de evitar ou, diminuir os danos na
musculatura envolvida na micção.
7
2.3- Aspectos anatômicos, morfológicos e funcionais do trato urinário inferior O trato urinário é constituído de um par de rins, um par de ureteres, uma
bexiga urinária e uma uretra, enquanto o sistema urinário inferior é constituído
pela bexiga urinária e pela uretra. Situada na cavidade pélvica, a BU é um órgão
com função de reservatório, distensível e liberador de urina para a uretra. O
músculo liso (detrusor) é único na BU, já na uretra, há uma mistura de músculo
liso e estriado. A musculatura lisa predominante é rica em colágeno, o que
determina o caráter elástico destes órgãos (ANDERSSON e ARNER, 2004).
A micção e o armazenamento de urina dependem da coordenação entre
duas unidades funcionais: a BU e a musculatura estriada do esfíncter uretral
(ANDERSSON and HEDLUND, 2002; DE GROAT, 1998).
2.3.1- Trato urinário inferior O trato urinário inferior é composto pela bexiga urinária e uretra. A BU
é uma câmara de músculo liso, constituída de duas partes principais: o corpo,
localizado acima dos orifícios ureterais e a base que é uma extensão do corpo
constituída pelo trígono vesical e junção uretro-vesical (JUV). (Figura 1)
8
Figura 1 - Desenho Esquemático Bexiga urinária. Fonte: adaptado de
http://www.medicinageriatrica.com.br/fisiologia-da-miccao
2.3.2- Bexiga urinária
A bexiga urinária (BU) é composta por três aberturas, duas em sua porção
posterior e inferior para os ureteres (óstios uretrais), com espessamento anelar
de músculo liso, formando uma falsa valva que evita o refluxo da urina, e, uma
para a uretra (óstio externo da uretra). A região triangular definida por essas três
aberturas é chamada de trígono vesical, o qual é derivado embriologicamente
dos dutos mesonéfricos, enquanto o restante da parede da BU (parede vesical)
se origina da cloaca. A parede do trígono vesical é relativamente lisa e de
espessura constante, sua mucosa é sempre lisa e nunca forma pregas, enquanto
as demais áreas da parede vesical são espessas e apresentam dobras quando
a BU está vazia e fina, e é lisa quando a BU está distendida (KERR, 2000).
Existem diferenças funcionais entre as várias partes da bexiga. A junção
uretro-vesical (JUV) é a denominação que se atribui à zona de transição entre a
bexiga e a uretra. Localizada no trígono vesical, tem importante função no
armazenamento e esvaziamento de urina. Essa função é mantida por um
9
processo que envolve a sinergia entre sistema nervoso central (SNC), autônomo,
musculatura lisa do detrusor e esfíncter uretral (STOLZEMBURG et al., 2002).
A BU possui duas funções principais: armazenamento de urina (onde a
urina produzida pelos rins é coletada) e o esvaziamento (a urina coletada é
expelida via uretra). O armazenamento de urina ocorre mediante baixa pressão,
o que significa que a bexiga relaxa durante a fase de enchimento. Distúrbios da
função de armazenamento podem resultar em sintomas do trato urinário inferior
(STUI), como urgência, frequência e incontinência de urgência ocasionados por
contrações do músculo liso da bexiga durante esta fase. O esvaziamento requer
uma coordenação entre a contração da bexiga e relaxamento da uretra.
Distúrbios durante a fase de esvaziamento levam a disfunções miccionais como
a sensação de esvaziamento incompleto da bexiga e pós-micção (ANDERSSON
e ARNER, 2004).
A BU armazena um volume adequado de urina, permitindo o acúmulo de
volume, sem apresentar aumento da pressão intravesical. Suas fibras
musculares se estendem em todas as direções e, mediante o aumento da
pressão vesical, o esvaziamento ocorre pela coordenação entre contração da
musculatura lisa (músculo detrusor) e o relaxamento da musculatura estriada do
esfíncter urinário externo, para que a urina seja expelida (ANDERSSON e
HEDLUND, 2002; DE GROAT, 1998).
A parede da BU é constituída por três túnicas (Figura 2), a mais interna,
a mucosa com epitélio de transição que é impermeável à urina; a muscular, a
mais desenvolvida, caracterizando a bexiga como órgão composto de parede
muscular espessa, e a adventícia, de tecido conjuntivo (DE LANCEY, 2004;
JUNQUEIRA et al., 2013).
A camada mucosa é dotada de três tipos diferentes de células epiteliais:
células basais ou germinativas cúbicas; células intermediárias poligonais; células
superficiais globosas ou achatadas, formato que é dependente do estado de
vacuidade da bexiga, vazia ou cheia de urina, sendo ainda portadoras sobre suas
superfícies de uma porção proteica de material impermeabilizante representado
por certo tipo de queratina e de uriplaquinas. Além do epitélio, a mucosa
apresenta a lâmina própria de tecido conjuntivo frouxo com vênulas, arteríolas,
10
nervos e fibras elásticas. A lâmina própria pode ser subdividida em duas
camadas, uma mais superficial com o tecido conjuntivo frouxo, fibras colágenas
e elásticas e outra mais profunda com o tecido conjuntivo denso não modelado.
As pregas da bexiga urinária estão presentes na mucosa quando não há urina
no seu interior e diminuem ou deixam de existir pela distensão da parede. Essa
mucosa próxima ao orifício uretral possui glândulas acinosas simples que
secretam muco com fisiologia na lubrificação desta área de transição bexiga-
uretra (ROSS, 2012).
A camada muscular (músculo detrusor) é formada por uma região
central de fibras arranjadas circularmente composta por três camadas de
músculo liso de disposição irregular, possuindo orientação entrecruzada e em
espiral (plexiforme), suas fibras musculares fazem interpenetrações de uma
camada na outra, misturando-se com fibras colágenas tornando difícil o
reconhecimento das camadas interna, circular e externa, constituintes do
músculo detrusor. A contração desta camada muscular está associada ao reflexo
da micção, devido à distensão do músculo quando a bexiga se enche de urina e
tal situação envolve nervos autonômicos, sujeitos a controle voluntário. Assim,
as fibras do parassimpático são as fibras eferentes dos reflexos da micção,
localizadas entre as camadas de fibras musculares, sendo as responsáveis pela
contração da bexiga. As fibras nervosas do simpático, são as responsáveis pelo
relaxamento da bexiga, formam também um plexo na adventícia inervando os
vasos sanguíneos (KERR, 2000); (ANDERSSON e ARNER, 2004).
As células da camada externa e interior tendem a ser orientadas
longitudinalmente, e as da camada média, circularmente. No ser humano o
músculo detrusor, é formado por feixes musculares de tamanhos variados sendo
rico em tecido conjuntivo e colágeno. Esses feixes variam extensivamente em
tamanho e não são claramente dispostos em camadas distintas, mas correm em
todas as direções. O arranjo destas fibras contribui para a arquitetura tecidual,
pois promove uma ação passiva no tecido quando este é exposto à tensão
mecânica, possibilitando que ele volte à sua disposição original; juntamente com
as fibras colágenas, as fibras elásticas são importantes para a manutenção da
resistência normal tecidual (ANDERSSON and ARNER, 2004).
11
Figura 2 - Camadas da bexiga urinária. Fotomicrografia da Bexiga Urinária de Rata Wistar Nulípara. Técnica de HE, com microscopia de luz, 50x. Fonte: MORENO, M., 2018.
Os músculos lisos possuem variabilidade extrema, não só em detalhes
ultra-estruturais, mas também em suas características contrateis, regulatórias,
propriedades eletrofisiológicas e na sua sensibilidade às drogas e
neurotransmissores (ANDERSSON e ARNER, 2004).
Externamente, encontra-se a camada adventícia de tecido conjuntivo
com muitas células adiposas, vasos sanguíneos e nervos. Apenas em seu ápice
ocorre uma camada serosa que reveste o tecido conjuntivo. O epitélio desta
camada é do tipo simples pavimentoso (JUNQUEIRA e CARNEIRO et al., 2013).
2.4- O papel do colágeno na BU
As células de um tecido normalmente estão em contato com uma rede
complexa de macromoléculas extracelulares denominada de matriz extracelular
(MEC). Esta matriz ajuda a manter as células e os tecidos unidos, fornecendo
uma estrutura organizada onde as células podem migrar e interagir entre si, além
de suportar a maior parte do estresse mecânico que o tecido é submetido
(EGEBLAD and WERB, 2002).
As moléculas da MEC são compostas por duas classes principais de
macromoléculas: glicosaminoglicanas (GAGs) e proteínas. Os componentes
12
proteicos da MEC por sua vez, são classificados em: estruturais, como o
colágeno e a elastina, e adesivos, como a fibronectina e a laminina (KAYA e
ŞAHIN, 2016). O colágeno é o maior componente estrutural da MEC e
representa aproximadamente 25% da proteína corporal total. As moléculas de
colágeno consistem em três cadeias de polipeptídeos (cadeias-α) identicas ou
similares, as quais formam uma hélice tripla. A hidroxiprolina é reconhecida como
um aminoácido exclusivo do colágeno, sendo indispensável para a estabilização
da tríplice hélice da proteína (MACARAK e HOWARD, 1999).
A MEC da bexiga é constituída por proteínas, proteoglicanos e GAGs. Ela
fornece sustentação para as células da bexiga, e seus componentes têm um
papel importante na proteção do urotélio e no armazenamento da urina. A
camada protetora de GAGs (predominantemente condroitina) que cobre as
células uroteliais, forma uma barreira contra vários componentes tóxicos
(AITKEN e BAGLI, 2009).
O colágeno atua como um arcabouço estrutural e tem importante papel
na resistência a distensões excessivas do músculo, conferindo rigidez e ao
mesmo tempo, limitando a extensibilidade. Está intrinsecamente ligado às
propriedades elásticas da BU e adaptação da bexiga às diferentes situações
patofisiológicas, com implicações em propriedades básicas da BU como,
acomodação de volume e complacência (MACARAK e HOWARD, 1999). A
ampla variedade de tecidos conjuntivos reflete a variação na composição e na
quantidade dos componentes (células, fibras e substância fundamental amorfa),
os quais são responsáveis pela diversidade estrutural, funcional e patológica do
tecido conjuntivo (KARASIK et al., 2006 e TAMPELINI, 2007). A maior parte do
colágeno presente na bexiga é distribuída no tecido conectivo localizado fora dos
feixes musculares. Os principais tipos de colágeno encontrados na bexiga
urinária são: Colágeno tipo I e Colágeno tipo III. (Figura 3).
Colágeno Tipo I: Corresponde a aproximadamente 75% do colágeno
presente na BU. Se dispõem de forma ondulada, e estiram-se a ponto de
aumentarem seu comprimento de 3 a 5% quando submetidos a uma carga
volumétrica; isso devido às suas fibras que são mais bem entrelaçadas e
compactadas, formando feixes de fibras grossas (2-10 µm) (KIM et al., 2000).
13
Colágeno Tipo III: Corresponde a aproximadamente 25% do colágeno
presente na BU, geralmente se localiza próximo ao tipo I, é também
amplamente distribuído na parede vesical em fibras individuais mais finas
(0,5-1,5 µm). Por esse motivo, esse colágeno parece sofrer mudanças
conformacionais para acomodar o aumento de volume intravesical (KIM et
al., 2000).
Figura 3 - Fotomicrografia da bexiga urinária de rata Wistar multípara. Técnica de
Picrosirius Red, com luz polarizada, 200x, camada mucosa: Fibras Colágenas tipo I
(vermelho) e Fibras Colágenas tipo III (verde). Fonte: MORENO, M., (2018).
2.5- Fisiologia da micção
A micção voluntária é um processo complexo, dependente da interação
de diferentes estruturas do trato urinário e do Sistema Nervoso Central (SNC) e
periférico (SNP) (ORTIZ e KIEHLO, 2001).
Durante a fase de enchimento, a musculatura da bexiga permanece
relaxada e a uretra contraída, de forma sinérgica e no momento da micção,
ocorre a atividade inversa (ROCHA, 2007).
As junções intercelulares entre as células musculares lisas da bexiga
conferem a característica de baixa propagação intercelular dos estímulos
14
elétricos entre estas células, sendo esta propriedade importante para a
estabilidade da BU durante a fase de enchimento (UVELIUS e MATTIASSON,
1986).
O trato urinário inferior é monitorado pelos nervos aferentes que
promovem um input sensorial para o controle da bexiga e uretra, sendo o sistema
nervoso parassimpático o principal responsável pela contração do músculo
detrusor e o sistema nervoso simpático o responsável em restaurar o tônus
muscular.
A inervação da bexiga é predominantemente excitatória, colinérgica e
mediada pela acetilcolina, atuando nos receptores muscarínicos, que através do
influxo de cálcio para o ambiente intracelular, promovem a contração da camada
muscular, o que ocorre em resposta à acetilcolina liberada pelos nervos
parassimpáticos (ANDERSSON e ARNER, 2004). Deste modo, o estímulo
colinérgico na bexiga produz a contração simultânea de todo o músculo detrusor.
A inervação adrenérgica está mais presente na uretra do que na bexiga, sendo
que os receptores alfa estão mais localizados no trígono vesical, JUV e músculo
detrusor, e os receptores beta, de natureza excitatória, mais abundantes nas
demais regiões da bexiga, sendo os responsáveis em manter o fechamento
uretral durante a fase de enchimento (RUBINSTEIN, 2001).
O músculo detrusor durante o enchimento vesical, tem o seu volume
aumentado gradativamente, e a habilidade em manter a continência mediante
depende da supressão do reflexo de micção, para isso receptores estão
envolvidos para fornecer um feedback positivo que facilite e coordene este
mecanismo. A contração do músculo detrusor durante a fase de esvaziamento é
sustentada pelo fluxo contínuo de impulsos colinérgicos (MORRISON, 1999).
A micção normal envolve uma série de eventos, que inclui o completo
relaxamento do esfíncter uretral externo e do músculo elevador do ânus
(CHEERMANSKY et al., 2015).
Nas crianças, a micção é um ato reflexo simples e ocorre sempre que a
bexiga se distende enquanto o controle voluntário se desenvolve durante o
segundo e terceiro ano de vida. Já no adulto, este reflexo de distensão simples
é inibido pela atividade do córtex cerebral, até que o momento e o local para a
micção sejam adequados. A contração do esfíncter uretral, que fecha a uretra,
15
está sob controle voluntário e isto ocorre de forma reflexa devido à contração do
músculo detrusor que comprime todo o órgão forçando a passagem da urina
para a uretra. Somente nesta área do colo que as três camadas musculares se
encontram separadas, sendo que a camada circular média forma o esfíncter
interno ao redor do orifício da uretra. As fibras musculares estriadas esqueléticas
formam o esfíncter externo da uretra, as quais permitem o controle voluntário da
micção, e quando há perda deste controle voluntário ocorre à IU (GUYTON,
1998).
A contração vesical, durante o esvaziamento, envolve a ativação de
praticamente todas as células musculares lisas do músculo detrusor
simultaneamente, com o objetivo de maximizar a eficiência do processo. No
entanto, há um limite para a distensão vesical. Existe um elevado grau de coesão
intercelular que confere à bexiga proteção intrínseca contra o excesso de volume.
A concentração de colágeno na parede vesical está intimamente relacionada ao
grau de proteção disponível. Tudo indica que as células musculares lisas da
bexiga contribuem para a produção de colágeno de acordo com os estímulos de
distensão da parede (ORTIZ E KIEHLO, 2001).
As fibras sensitivas da bexiga que se dirigem à medula espinhal da
região sacral, são as fibras aferentes do reflexo da micção. Esses impulsos
aferentes passam para os nervos esplâncnicos pélvicos e entram nos segundo,
terceiro e quarto segmentos sacrais da medula espinhal. Os impulsos eferentes
deixam a medula espinhal nos mesmos segmentos e passam pelas fibras
nervosas parassimpáticas pre-ganglionares, através dos nervos esplâncnicos
pélvicos e plexos pélvicos para a parede da bexiga, onde fazem sinapses com
neurônios pós-ganglionares constituintes de gânglios nervosos aí presentes.
Assim, estes impulsos nervosos desta via nervosa provocam a contração do
músculo liso – músculo detrusor e o relaxamento do esfíncter vesical. Os
impulsos eferentes também passam para o esfíncter uretral, via nervo pudendo
e relaxam o esfíncter. Quando a urina penetra na uretra, impulsos aferentes
adicionais passam para a medula espinhal e reforçam a ação reflexa da micção
(CHEERMANSKY et al., 2015). (Figura 4)
16
Figura 4: Desenho esquemático do controle nervoso da micção. Fonte: adaptado de
http://www.gate.com.br
Cérebro
Tronco
Cerebral
Medula
Espinhal
Região
Cervical
Região
Torácica
Região
Lombar
Região
Sacral
T10 – L2
S2 – S4 Nervos
Pélvicos
Nervos
Pudendos
Nervos
Hipogástricos
Parassimpático
Simpático
Somático
Gânglio
Mesentérico
Inferior Músculo
Detrusor
Trígono
Uretra
Esfíncter Uretral Externo
Músculos do
Assoalho
Pélvico
17
3- Justificativa
Considerando-se que o aparecimento dos sintomas do trato urinário
inferior, especialmente a incontinência urinária, tem sido atribuído, em grande
parte, ao aumento da pressão intra-abdominal, e que durante a gestação, parto
e puerpério a bexiga urinária tende a sofrer alterações morfofuncionais, torna-se
interessante investigar se tais alterações, na bexiga urinária de ratas nulíparas e
multíparas, podem ser influenciadas ou não pelo exercício físico resistido em
diferentes tempos de treinamento.
18
4- Objetivos
4.1- Objetivo geral
O presente estudo tem como objetivo geral analisar os efeitos do exercício
físico resistido durante 1 semana, 3 semanas e 10 semanas, por meio das
análises funcional e morfoquantitativa da bexiga urinária de ratas multíparas.
4.2- Objetivos específicos
4.2.1 - Morfométricos
Analisar a espessura das camadas muscular, mucosa e epitélio de
transição (urotélio) da bexiga urinária de ratas multíparas.
4.2.2 - Estereológicos
Quantificar a densidade de volume das fibras colágenas do tipo I e tipo III
da bexiga urinária de ratas multíparas.
4.2.3 - Biométricos
Quantificar a massa corporal e massa da bexiga urinária de ratas
multíparas.
4.2.4 - Funcionais
Medir o percentual de variação da pressão intravesical de ratas
multíparas.
19
5- Materiais e método A pesquisa foi submetida aprovada pela Comissão de Ética no uso de
Animais da Universidade São Judas Tadeu (CEUA Nº 024/2016).
5.1- Animais de experimentação
Para este estudo, foram utilizadas 40 ratas adultas (250-300g, 8-9 meses
de idade), fêmeas, sendo 20 nulíparas e 20 multíparas (Rattus norvegicus albinus
– Rodentia Mammalia), linhagem Wistar. Todos os animais da pesquisa
receberam cuidados segundo as Normas Nacionais de Vivisseção Animal do
Colégio Brasileiro de Experimentação Animal (COBEA, 2016) e em consonância
com a Lei Federal n° 11.794 de 8 de outubro de 2008 em relação à utilização de
animais para ensino e pesquisa.
No biotério da Universidade São Judas Tadeu (USJT), os animais foram
alojados em caixas de polipropileno próprias para sua criação, com entrada de ar
filtrado e controlado para adequada manutenção da temperatura, providas de
bebedouro e comedouro próprios e forradas com serragem estéril. Em cada caixa
foram alojados 5 animais, distribuídos de forma aleatória, mantidos sob condições
ambientais controladas de temperatura entre 20 – 24ºC e com ciclo claro/escuro
de 12/12 horas. Receberam oferta, sem restrições, de água e de alimentação
composta exclusivamente por ração tradicionalmente oferecida para animais de
laboratório (NUVILAB CR1, NUVITAL Nutrientes LTDA, Curitiba, PR).
5.2- Formação dos grupos
Aos 6 meses de idade, foi realizado o acasalamento de 20 fêmeas por
meio de duas matrizes e um macho por gaiola e mantidos juntos até o final da
gestação, após o macho foi retirado e as fêmeas mantidas na gaiola. A duração
da gestação foi cerca de 22 dias, em média nasceram 7 animais e o desmame
após 21 dias.
Os animais foram divididos aleatoriamente em 8 grupos (Quadros 1 e 2)
sendo 4 grupos de ratas nulíparas, com (n=5) em cada grupo, e, 4 grupos de
ratas multíparas, também com (n=5) por grupo. Cada grupo foi nomeado de
acordo com a duração de treinamento: sedentárias, treinadas por 1 semana,
treinadas por 3 semanas e treinadas por 10 semanas. (Figura 5)
20
Quadro 1: Grupos ratas Nulíparas Quadro 2: Grupos ratas
Multíparas
Figura 5: Formação dos grupos. Fonte: MORENO, M., 2018.
5.3 - Pesagem dos animais Os animais foram pesados em balança Ohauss® com precisão de 10g,
mês a mês para acompanhamento do crescimento, no início da adaptação ao
exercício físico e durante o protocolo de treinamento, com exceção do período
de prenhez e amamentação, para evitar o estresse devido à manipulação, o que
pode ser uma limitação do estudo. (Figura 6)
Nulíparas
20 animais
NS
5 ratas
N1
5 ratas
N3
5 ratas
N10
5 ratas
Multíparas
20 animais
MS
5 ratas
M1
5 ratas
M3
5 ratas
M10
5 ratas
NS- Nulíparas sedentárias;
N1- Nulíparas treinadas por 1 semana;
N3- Nulíparas treinadas por 3 semanas;
N10- Nulíparas treinadas por 10 semanas;
MS- Multíparas sedentárias;
M1- Multíparas treinadas por 1 semana;
M3- Multíparas treinadas por 3 semanas;
M10- Multíparas treinadas por 10 semanas;
21
Figura 6 : Pesagem de rata Wistar em balança Ohauss com precisão de 10g. Fonte:
MORENO, M., 2018.
5.4 – Protocolo de treinamento de exercício resistido
Para a realização do programa de treinamento de exercício resistido, foi
utilizado como equipamento uma escada vertical confeccionada em madeira
com degraus de ferro, produzida na marcenaria da USJT, conforme descrito por
DUNCAN et al., (1998). A altura do equipamento é de 110 cm com inclinação de
80°. No topo do há uma caixa para a acomodação dos animais durante o
intervalo de descanso entre as séries.
O protocolo experimental de treinamento físico foi iniciado após a
adaptação dos animais, ambos adaptados do modelo utilizado por LEE et al.,
(2004), que teve duração de 1 semana, em 3 dias alternados. Nessa etapa as
ratas escalaram o equipamento (escada) sem adição de carga com o objetivo de
alcançar a área de descanso no topo da escada. Cada rata realizou 6 subidas no
total, sendo as 2 primeiras a partir do terço final da escada, 2 a partir do terço
médio, e as 2 últimas, a partir do início da escada, com um minuto de intervalo a
cada subida, em todos os dias da adaptação.
O protocolo de exercício resistido moderado foi realizado em diferentes
tempos de treinamento: 1, 3 e 10 semanas, em dias alternados1, e a sobrecarga
1 Protocolo de treinamento baseado em achados da equipe da Professora Doutora Monica Akemi Sato do Laboratório de Fisiologia da FMABC e adaptado do modelo usado por LEE et al., 2004.
22
ajustada em 75% da massa corporal do animal, promovida por meio de pesos
de chumbo fixados à base da cauda de cada animal, presos com fita adesiva.
(Figura 7). Os animais fizeram 6 subidas por sessão, a partir do início da escada,
com descanso de 1 minuto entre elas.
Figura 7: Treinamento em escada vertical - Rata Wistar realizando subida com peso à
base da cauda. Fonte: MORENO, M., 2018.
5.5- Avaliação funcional
A avaliação funcional da bexiga urinária foi realizada no Laboratório de
Pesquisa de Fisiologia da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC) em parceria
com a equipe da Professora Doutora Monica Akemi Sato.
Para esta avaliação, as ratas foram anestesiadas com Isoflurano
BioChimico® em 100% de O2 e submetidas à canulação da artéria e veia femoral,
canulação da bexiga urinária após incisão abdominal medial, e posterior
administração tópica de drogas na bexiga urinária.
Canulação da artéria e veia femoral: com as ratas devidamente
anestesiadas, foi realizada a inserção de um tubo de polietileno (PE-50
conectado a PE-10, Clay Adams, NJ, EUA) para monitorar os valores da pressão
arterial pulsátil (PAP), pressão arterial média (PAM) e frequência cardíaca (FC),
gravados no sistema de aquisição de dados (PowerLab 16 SP, AD Instruments,
Melbourne, AU), bem como para infusão de drogas por via intravenosa, se
necessário.
23
Canulação da bexiga urinária: as ratas devidamente anestesiadas,
foram submetidas a uma pequena incisão na parede da BU e um tubo de
polietileno (PE-50 ligado a PE-10, Clay Adams, NJ, EUA) preenchido com
solução salina foi inserido na bexiga e fixado com uma gota de cola cirúrgica. As
medidas da pressão intravesical (PI) foram gravadas no sistema de aquisição de
dados (PowerLab 16 SP, AD Instruments, Melbourne, AU).
Administração de drogas na bexiga urinária: Após a medida basal da
pressão intravesical, pressão arterial e frequência cardíaca por 15 min, realizou-
se a administração tópica (in situ) de noradrenalina (0,5, 1,0 e 2,0 µg/mL),
acetilcolina (0,1, 1,0 e 2,0 µg/mL) ou salina, gotejando-se (0,1 mL) diretamente
na superfície da bexiga urinária para registro da pressão intravesical (PI) no
sistema de aquisição de dados (PowerLab 16 SP AD Instruments, Melbourne,
AU). A saída da uretra não foi submetida à ligadura para permitir a micção, se
necessário. Um valor da PI de base foi estabelecido em 5mmHg por infusão de
solução salina ou retirada de urina através do cateter inserido na BU.
5.6- Eutanásia dos animais
Ao final dos experimentos, os animais receberam sobredose de Tiopental
sódico 170 mg/kg intravenosa, (Cristalia, Itapira, SP) para posterior extração da
BU (Figura 8) e pesagem do órgão em balança de precisão (Gehaka AG200).
Figura 8: Bexigas urinárias extraída de ratas Wistar multíparas treinadas por 3 semanas.
Fonte: MORENO, M., 2018.
24
5.7- Técnicas histológicas
As técnicas histológicas foram realizadas no Laboratório de Estudos
Morfoquantitativo e Imunohistoquímico da USJT.
As amostras da bexiga foram fixadas em solução tamponada de formol a
10% com pH neutro (7,0 – 7,4), por um período de 24 horas. Após esse período,
foram desidratadas em sequências de álcool etílico (70%, 80%, 95% e 100%)
em períodos de tempo determinados, diafanizadas em xilol (10%) e incluídas em
parafina. Posteriormente, as amostras foram lavadas em solução salina
fosfatada (PBS) a 0,1M e pH 7,4 e seccionadas em cortes histológicos não
seriados de 5 µm de espessura. Dois fragmentos de tecido foram coletados em
lâminas de vidro, corados e cobertos com Entellan® para posterior análise em
microscopia de luz.
Foram utilizadas as seguintes colorações:
Hematoxilina Eosina (HE) (PROPHET et al., 1992) – para análise da
espessura das camadas.
Picrosirius Red (JUNQUEIRA e CARNEIRO, 2013) - para análise das
fibras colágenas I e III em microscopia de luz polarizada.
6- Análises
6.1 - Análise biométrica
Foram analisadas a massa corporal e massa da bexiga urinária das ratas
multíparas.
6.2- Análises morfoquantitativas
Para as análises morfométrica e estereológica, imagens das camadas
muscular e mucosa e epitélio de transição (urotélio) da bexiga urinária, com
aumento de (50x) e (200x), respectivamente, foram capturadas através de um
sistema que consiste de uma microcâmera de vídeo Sony® acoplada ao
Microscópio Zeiss®, que capta as imagens das lâminas histológicas e as
transmite para um computador equipado com software específico para análises
quantitativas (Axio Vision 4.8, Zeiss).
25
6.2.1- Análises morfométrica A espessura das camadas muscular, mucosa e epitélio de transição
(urotélio) da bexiga urinária foram realizadas através das imagens dos 4
campos/corte de cada lâmina, realizando 3 medidas por camada, totalizando 24
medidas por camada/animal. (Figura 9)
Figura 9: Fotomicrografia da bexiga urinária de rata Wistar multípara. Técnica de HE,
com microscopia de luz, 50x, com medidas da espessura das camadas muscular e
mucosa (submucosa e epitélio de transição), feitas pelo programa AxioVision 4.8 Zeiss.
Fonte: MORENO, M., 2018.
6.2.2- Análise estereológica
Foram analisados 8 campos em cada corte, sendo 2 cortes/lâmina,
perfazendo um total de 16 campos por animal, totalizando 80 campos por cada
grupo.
O software Image J (NIH, Bathesda, USA), carregado com seu próprio
pluggin, foi usado para quantificação das fibras colágenas tipo I e III. Uma grade
26
contendo 196 pontos foi sobreposta na fotografia digital dos campos obtidos da
parede da bexiga e, utilizando do pluggin Cell counter, foi feita a contagem das
fibras. (Figura 10)
Figura 10: Fotomicrografia da bexiga urinária de rata Wistar multípara. Técnica de
Picrosirius Red, com microscopia de luz polarizada, 200x. Observar o Grid sobre a
imagem (Pluggin Analyze, Image J) para contagem de fibras colágenas, tipo I (vermelho)
e tipo III (verde). Fonte: MORENO, M., 2018.
6.3- Análise funcional
Com os parâmetros obtidos por meio da avaliação funcional, foi avaliado o
percentual de variação da pressão intravesical dos animais, verificando-se a
resposta desses parâmetros ao estímulo da administração “in situ” de
acetilcolina (0,1, 1,0 e 2,0 µg/mL), noradrenalina (0,5, 1,0 e 2,0 µg/mL), ou salina,
gotejando-se (0,1 mL) e a bexiga urinária. Além disso, foram adquiridos os
valores de pressão arterial pulsátil (PAP), pressão arterial média (PAM) e
frequência cardíaca (FC), gravados no sistema de aquisição de dados
(PowerLab 16 SP, AD Instruments, Melbourne, AU).
27
6.4- Análise estatística
Os dados morfológicos e os resultados funcionais foram apresentados
como média e erro padrão da média (média ± EP), e submetidos à Análise de
Variância (ANOVA) de duas vias, seguido pelo pós-teste de Tukey. O nível de
significância adotado em todos os testes foi de p<0,05.
28
7. Resultados
Neste tópico, apresentaremos o artigo na íntegra, que será submetido na
revista Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports, como resultados
obtidos através desta pesquisa.
Investigação das alterações morfológicas e funcionais na
bexiga urinária de ratas multíparas submetidas a diferentes
tempos de treinamento físico
Monise Moreno, Mestranda da Universidade São Judas Tadeu, SP – Brasil
Fernanda Milani Magaldi, Mestranda da Universidade São Judas Tadeu, SP –
Brasil
Cristiane Milani Magaldi. Doutoranda, docente da Universidade São Judas
Tadeu, SP – Brasil
Eduardo Mazuco Cafarchio, Doutorando, Departamento de Morfologia e
Fisiologia Faculdade Medicina do ABC, Santo André, SP – Brasil
Monica Akemi Sato. Livre Docente, Professora Titular Departamento de
Morfologia e Fisiologia Faculdade Medicina do ABC, Santo André, SP – Brasil
Laura Beatriz Mesiano Maifrino, Doutora, Professora Titular Departamento de
Morfologia e Docente do programa Stricto Sensu em Educação Física da
Universidade São Judas Tadeu, SP – Brasil
A/C Monise Moreno
Rua João Batista de Sousa Filho, 141 – Caxingui
CEP 05515-040 SP Brasil
E mail: [email protected]
O presente trabalho não contou com financiamento.
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
1
Resumo Investigação de alterações morfológicas e funcionais da bexiga urinária de ratas multíparas submetidas a diferentes tempos de treinamento físico. MORENO, M. (2018).
Introdução: Os sintomas urinarios que afetam negativamente a vida de
muitas mulheres têm sua prevalência estimada com grande variabilidade,
gerando notório problema de Saúde Pública. Poucos são os estudos sobre as
alterações da bexiga urinária (BU) em mulheres multíparas submetidas a
diferentes tempos de treinamento físico resistido. Objetivo: Investigar se o
exercício resistido pode induzir alterações morfológicas e funcionais na BU em
ratas multíparas. Materiais e método: Para esse estudo, foram utilizadas 40
ratas adultas da linhagem Wistar, sendo 20 nulíparas, e 20 multíparas. Aos 6
meses de idade, foi realizado o acasalamento das 20 fêmeas por meio de duas
matrizes e um macho por gaiola e mantidos juntos até o final do desmame. Os
animais foram divididos aleatoriamente em 8 grupos (n=5): NS- nulíparas:
sedentárias, N1- treinadas por 1 semana (agudo), N3- treinadas por 3 semanas
(intermediário), N10- treinadas por 10 semanas (crônico), MS- multíparas
sedentárias, M1- multíparas treinadas por 1 semana, M3- multíparas treinadas
por 3 semanas e M10- multíparas treinadas por 10 semanas. O programa de
treinamento de exercício resistido moderado foi constituído de 6 subidas em
escada vertical, com descanso de 1 minuto no topo da escada entre as séries,
nos volumes de 1, 3 e 10 semanas. Ao término do treinamento, os animais foram
submetidos à avaliação funcional da BU, para obter os registros das medidas
basal e variação da pressão intravesical. Ao final dos registros, a BU foi retirada,
pesada e fixada em formol a 10% e realizada as técnicas histológicas padrão, os
cortes histológicos foram corados em Hematoxilina eosina (HE) e Picrosirius Red.
Os seguintes parâmetros foram investigados: espessuras das camadas da
bexiga urinária, densidade de volume de fibras colágenas tipos I e III e percentual
de variação da pressão intravesical (%ΔIP). Análise dos dados: Os dados
foram analisados e expressos como M±EPM e submetidos à Análise de
Variância (ANOVA) de duas vias, seguido pelo pós-teste de Tukey. O nível de
significância será estabelecido como sendo de p<0,05. Resultados:
Observamos que a multiparidade promoveu aumento da massa corpórea,
redução na espessura das camadas muscular, média e epitelial da BU,
2
decréscimo nas densidades de volume das fibras colágenas I e III e não
influenciou na variação da massa da BU (Δ%BU) e na reatividade à acetilcolina
e noradrenalina. Contudo os diferentes tempos de treinamento promoveram
decréscimo na Δ%BU, aumento na espessura de todas as camadas no grupo
M3, aumento nas fibras colágenas I e III e diminuição da variação da pressão
intravesical (%ΔIP). O grupo M10 conseguiu reverter o processo se aproximando
dos valores de seu controle, nos parâmetros analisados. Conclusão: A
intervenção do exercício físico em 10 semanas parece causar maior benefício
na BU dos animais multíparas, sendo mais interessante no sentido da prevenção
de alterações morfofuncionais que desencadeiam sintomas do trato urinário
inferior (STUI), como a perda urinária.
Palavras-chave: bexiga urinária, multíparas, exercício resistido, morfofuncional.
3
Abstract Investigation of morphological and functional alterations of the urinary bladder of multiparous rats submitted to different times of physical training. MORENO, M. (2018). Introduction: Urinary symptoms that negatively affect the lives of many women
have their estimated prevalence with great variability, generating a notorious
public health problem. There are few studies on urinary bladder (BU) changes in
multiparous women submitted to different times of resistance training. Objective:
To investigate whether resistance exercise can induce morphological and
functional alterations in BU in multiparous rats. Materials and method: For this
study, 40 adult female Wistar rats were used, of which 20 were nulliparous and
20 were multiparous. At the age of 6 months, 20 females were mated using two
matrices and one male per cage and kept together until the end of weaning. The
animals were randomly divided into 8 groups (n = 5): NS- nulliparous: sedentary,
N1- trained for 1 week (acute), N3- trained for 3 weeks (intermediate), N10-
trained for 10 weeks (chronic), MS- multiparous sedentary, M1- multiparous
trained for 1 week, M3 multiparous trained for 3 weeks and M10 multiparous
trained for 10 weeks. The moderate resistance exercise program consisted of 6
vertical ladder climbs, with 1 minute rest at the top of the ladder between sets, in
the 1, 3 and 10 week times. At the end of the training, the animals were submitted
to the functional evaluation of BU to obtain baseline measurements and
intravesical pressure changes. At the end of the records, the BU was removed,
weighed and fixed in 10% formalin and the histological techniques was performed.
Histological sections were stained in Hematoxylin eosin (HE) and Picrosirius Red.
The following parameters were investigated: urinary bladder, volume density of
collagen fibers types I and III and percent change in intravesical pressure (% ΔIP).
Data analysis: The data were analyzed and expressed as M ± SEM and
submitted to two-way ANOVA, followed by the Tukey post-test. The level of
significance will be set at p <0.05. Results: We observed that multiparity
promoted increase in body mass, reduction in muscle, middle and epithelial
layers thickness of BU, decrease in volume densities of collagen fibers I and III
and did not influence the variation of BU mass (Δ% BU) and reactivity to
acetylcholine and noradrenaline. However, the different volumes of training
promoted a decrease in Δ% BU, increase in the thickness of all layers in group
4
M3, increase in collagen fibers I and IIII and decrease in intravesical pressure
change (% ΔIP). The M10 group was able to reverse the process approaching
the values of its control, in the parameters analyzed. Conclusion: The
intervention of physical exercise in 10 weeks times seems to cause greater
benefit in BU of multiparous animals, being more interesting in the sense of
preventing morphofunctional changes that trigger lower urinary tract symptoms,
such as urinary loss.
Key words: urinary bladder, multiparous, resistance exercise, morphofunctional.
5
Introdução
A gestação e o puerpério são caracterizadas por mudanças marcantes na
estrutura corporal da mulher, porém, pouco se sabe a respeito das mudanças
sofridas pela bexiga urinária (BU) ao longo do período gestacional e no pós-parto.
Sintomas relacionados ao trato urinário inferior, como a incontinência
urinária de esforço (IEU), são cada vez mais frequentes nas mulheres nesse
período de vida, sobretudo nas multíparas.
A ação hormonal e o impacto mecânico provocados pelo aumento da
massa corporal e parto sugerem que a BU pode estar sujeita a transformações
estruturais e, em decorrência delas, impactar no aparecimento desses sintomas
(ELVING et al.,1989; MACLENNAN et al., 2000; MARSHALL et al., 2002;
HERBRUCK, 2008; ABREU, 2012).
Esta condição traz diversas implicações e complicações afetando
negativamente a qualidade de vida de muitas mulheres uma vez que suas
atividades sociais, familiares, profissionais e sexuais ficam prejudicadas,
principalmente pelo aparecimento de sintomas de IU, gerando problema de
Saúde Pública (HUNSKAAR et al., 2003; FERNANDO e SULTAN, 2004).
A gravidez por si está relacionada com o risco aumentado de gerar
sintomas urinários, e esse risco se potencializa quando associado ao parto
vaginal e à multiparidade (PEEKER & PEEKER, 2003). Embora pareça ser mais
grave o quadro clínico e de pior prognóstico com o avanço da idade, não se
exclui a presença de sintomas urinários em mulheres adultas jovens (DELLÚ et
al, 2008).
Durante a gravidez, o pavimento pélvico sofre alterações, através de
influências hormonais e efeitos mecânicos, para se adaptar progressivamente
ao aumento do tamanho do útero e à necessidade de distender durante o parto
(GENADRY, 2006). Os sintomas mais frequentes durante a gravidez, cujo pico
de prevalência se situa no 3º trimestre, são o aumento da frequência e nictúria,
em conjunto com a incontinência (PANAYI e KHULLAR, 2009).
Diversos autores concordam que, a prática de exercício físico, sobretudo
o resistido, também conhecido como exercício contra resistência, possa ser
grande aliada, auxiliando no fortalecimento e hipertrofia de grandes grupos
6
musculares como a musculatura pélvica. (BERMUDES et al., 2004; POLLOCK e
VINCENT, 1996; POLLOCK e EVANS, 1999).
Porém, encontramos com frequência, sintomas de perda urinária em
mulheres praticantes de exercícios físicos. Diversos estudos referem que sua
fisiopatologia pode estar relacionada às pressões constantes sobre o assoalho
pélvico e aumentos abruptos da pressão abdominal que ocorrem durante a
prática dessas atividades. Mesmo em mulheres com os MAP fortes, a atividade
física árdua levaria ao aumento da pressão abdominal, aliada à sobrecarga, ao
estiramento e ao enfraquecimento do assoalho pélvico, acarretando em IU
(FOZZATTI et al., 2008; ARAÚJO et al., 2008). Movimentos de alto impacto
resultam em força de impacto sobre o assoalho pélvico três a quatro vezes maior
que a massa corporal (MORENO, 2009), mais especificamente relata-se que a
força vertical de reação máxima do solo durante diferentes atividades esportivas
é três a quatro vezes a massa do corpo quando corremos, cinco a doze vezes
pulando, e nove vezes na queda após um salto em altura (ARAÚJO et al., 2008).
Desta forma, as hipóteses existentes até o momento sobre o
desenvolvimento da IU induzida pelo exercício físico extenuante ou trabalho
pesado, baseiam-se no fato de que pode haver estiramento dos músculos do
assoalho pélvico ou seu enfraquecimento, diante da sobrecarga promovida pela
atividade física (BO, 2004). Além disso, pode-se dizer também que ocorrem
disfunções dos músculos detrusor, esfincteriano ou de ambos, devido a lesões
ou degenerações no sistema nervoso central e/ou periférico e ainda de
alterações estruturais nestes órgãos do sistema urinário inferior (ABRAMS et al.,
2003; LUBER, 2004). Estas alterações podem ser reconhecidas nos MAP das
mulheres grávidas e pós parturientes, como MARSHAL et al., (2002) e YIOU et
al., (2009) já mostraram em seus estudos. A frequência e intensidade da prática
também parecem influenciar no aparecimento dos sintomas da IU nessas
mulheres, conforme observado por ALMEIDA e MACHADO, (2012) e ELIASSON
et al., (2002).
Apesar disso, não se sabe se somente o aparecimento de lesões ou
enfraquecimento do assoalho pélvico poderia ser responsável por levar ao
desenvolvimento de sintomas de perda urinária. Embora as evidências indiquem
que as causas da IUE possam ser atribuídas a fatores etiológicos diversos, não
existe, até o momento, nenhum estudo que mostre se o exercício resistido em
7
diferentes tempos de treinamento poderia provocar efeitos danosos na estrutura
da BU de mulheres multíparas, a ponto de modificar a sua funcionalidade.
Apesar disso, prática de exercício de leve intensidade por mulheres
grávidas e no pós-parto se faz interessante, visto que, o esforço corporal
decorrente destas fases, acaba por ocasionar um aumento considerável na
pressão intra-abdominal, empurrando os órgãos pélvicos para baixo,
promovendo assim, danos na musculatura do assoalho pélvico e,
consequentemente, IU. Nesta situação, a prática de exercício resistido seria uma
tentativa de evitar ou, diminuir os danos na musculatura envolvida na micção. A
detecção precoce destes sintomas urinários pelos profissionais de saúde que
atendem a mulher gestante seria uma forma de garantir uma abordagem
preventiva adequada.
Desta forma, o presente estudo visou abordar os efeitos relacionados às
alterações estruturais, promovidos pelo exercício físico resistido em diferentes
tempos e intensidades, associado à multiparidade, na bexiga urinária de ratas.
Materiais e método
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa e
Utilização de Animais da Universidade São Judas Tadeu (CEUA Nº 024/2016).
Amostra: Foram utilizados 40 ratos fêmeas, linhagem Wistar, adultos
(250-300g, 8-9 meses de idade), sendo 20 nulíparas e 20 multíparas. Todos os
animais receberam cuidados conforme protocolo e foram mantidos sob
condições ambientais de temperatura (23ºC), iluminação (12 h de claro e 12 h
de escuro por dia) e oferta sem restrições de água e ração. Aos 6 meses de
idade, foi realizado o acasalamento das 20 fêmeas por meio de duas matrizes e
um macho por gaiola e mantidos juntos até o final do desmame. Os animais
foram divididos aleatoriamente em 8 grupos (n=5): NS- nulíparas: sedentárias,
N1- treinadas por 1 semana, N3- treinadas por 3 semanas, N10- treinadas por
10 semanas (N10), MS- multíparas sedentárias, M1- multíparas treinadas por 1
semana, M3- multíparas treinadas por 3 semanas e M10- multíparas treinadas
por 10 semanas (M10).
Pesagem dos animais
8
Os animais foram pesados em balança Ohauss com precisão de 10g, mês
a mês para acompanhamento do crescimento, no início da adaptação ao
exercício físico e durante o protocolo de treinamento, com exceção do período
de prenhez e amamentação, para evitar o estresse devido à manipulação, o que
pode ser uma limitação do estudo.
Protocolo de treinamento Para a realização do programa de treinamento de exercício resistido, foi
utilizado como equipamento uma escada vertical de 110 cm com inclinação de
80°, com uma caixa no topo para descanso dos animais entre as séries. A
sobrecarga foi promovida por meio de pesos de chumbo fixados à base da cauda
do animal, por meio de fita adesiva.
O protocolo de exercício resistido foi considerado moderado e a carga
ajustada em 75% da massa corporal. Os animais foram pesados no início do
protocolo, e quinzenalmente em balança. Os animais realizaram 6 subidas por
sessão, em dias alternados, com descanso de 1 minuto entre elas, durante 1, 3
e 10 semanas. A adaptação dos animais foi realizada durante 1 semana, em dias
alternados. Nessa etapa as ratas escalaram o equipamento sem adição de
carga. Cada rata realizou 6 subidas no total, sendo as 2 primeiras a partir do
terço final da escada, 2 a partir do terço médio, e as 2 últimas, a partir do início
da escada, com um minuto de intervalo a cada subida, em todos os dias da
adaptação (LEE et al., 2004).
Análise funcional Ao final do programa de exercício, cada grupo foi submetido à avaliação
funcional. As ratas foram pesadas, anestesiadas e submetidas à canulação da
artéria e veia femoral, canulação da bexiga urinária após incisão abdominal
medial, e posterior administração “in situ” de acetilcolina (0,1, 1,0 e 2,0 µg/mL),
noradrenalina (0,5, 1,0 e 2,0 µg/mL), ou salina, gotejando-se (0,1 mL) na bexiga
urinária. Foram monitorados os valores da pressão arterial pulsátil (PAP),
pressão arterial média (MAP), frequência cardíaca (FC), pressão intravesical (PI)
gravados no sistema de aquisição de dados (PowerLab 16 SP, AD Instruments,
9
Melbourne, AU). Um valor de PI de base foi estabelecido em 5mmHg por infusão
de solução salina ou retirada de urina através do cateter inserido na BU.
Ao final dos experimentos, os animais receberam sobredose de Tiopental
sódico 170 mg/kg intravenosa, para posterior extração da bexiga urinária e
pesagem do órgão.
Técnicas histológicas As amostras da bexiga foram fixadas em solução tamponada de formol a
10% por um período de 24 horas. Após, foram desidratadas em álcool etílico,
diafanizadas em xilol e incluídas em parafina. Dois cortes histológicos, não
seriados de 5 µm de espessura, foram coletados em lâminas de vidro, corados
em Hematoxilina Eosina (para análise da espessura das camadas) e Picrosirius
Red (para análise das fibras colágenas I e III, em microscopia de luz polarizada)
e cobertos com Entellan® para posterior análise em microscopia de luz.
Análises morfoquantitativas As imagens das camadas muscular, mucosa E epitélio de transição
(urotélio) da BU, foram capturadas por uma microcâmera de vídeo Sony
acoplada ao Microscópio Zeiss, que as transmite para um computador equipado
com software específico para análises quantitativas (Axio Vision 4.8, Zeiss).
Para a análise morfométrica a medida da espessura das camadas
muscular, mucosa e epitélio de transição da bexiga urinária foi realizada através
das imagens dos 4 campos/corte (0º, 30º, 60º e 90º), sendo 2 cortes/ lâmina,
realizando 3 medidas/ camada, totalizando 24 medidas por camada/animal.
Para a análise estereológica, foram analisados 8 campos em cada corte,
sendo 2 cortes/lâmina, perfazendo um total de 16 campos por animal, totalizando
80 campos por cada grupo. O software Image J (NIH, Bathesda, USA), carregado
com seu próprio pluggin, foi utilizado para quantificação da densidade de volume
das fibras colágenas tipo I e III. Uma grade contendo 196 pontos foi sobreposta
na fotografia digital dos campos obtidos da parede da bexiga e, utilizando do
pluggin Cell counter, foi feita a contagem das fibras tipo I (vermelha) e tipo III
(verde).
10
Análise estatística Os dados morfológicos e fisiológicos foram analisados e expressos como
M ± EPM e submetidos à Análise de Variância (ANOVA) de duas vias, seguido
pelo pós-teste de Tukey. O nível de significância estabelecido foi de p<0,05.
Resultados
Análise biométrica Verificamos que a massa corporal dos animais do estudo sofreu
acréscimo ao longo do seu crescimento, e, que a multiparidade promoveu
aumento significante da massa corpórea deste grupo (MS). (Figura 1)
M±EPM. *p<0,05 vs 3 meses; #p<0,05 vs 6 meses; +p<0,05 vs NS 8 meses
Figura 1: Evolução da massa corporal dos animais aos 3, 6 e 8 meses.
No entanto, com o início do protocolo de treinamento, observamos que,
na semana de adaptação e no treino de 1 semana, os animais dos grupos
Nulíparas e Multíparas (N e M) tiveram diminuição da massa corporal, que foi
recuperada ao longo do protocolo de treinamento em 3 e 10 semanas. (Tabela
1)
Tabela 1: Evolução da massa corporal das ratas Nulíparas e Multíparas durante
protocolo de treinamento (adaptação e tempos de treino por 1 semana, 3 semanas e 10 semanas)
11
M±EPM. ap<0,05 vs N1adap; bp<0,05 vs N11sem; cp<0,05 vs N3adap; dp<0,05 vs N31sem; ep<0,05 vs N33sem; fp<0,05 vs N10adap; gp<0,05 vs N101sem
Verificamos que multiparidade não promoveu mudança no Δ%BU quando
comparado com as nulíparas (MS x NS), contudo, o exercício físico, promoveu
decréscimo em todos os tempos de treinamento (N1, N3 e N10). Já no grupo
multíparas, essa diminuição só foi observada nos tempos 3 e 10 semanas (M3 e
M10), no entanto o grupo M1 apresentou redução significante, quando
comparado às nulíparas sedentárias. (Figura 2)
M±EPM. *p<0,05 vs NS; #p<0,05 vs N1; +p<0,05 vs N3; &p<0,05 vs N10; 1p<0,05 vs MS; 2p<0,05 vs M10
Figura 2: Percentual de variação da massa da bexiga urinária (Δ%BU) das ratas Nulíparas e Multíparas sedentárias e treinadas por 1, 3 e 10 semanas.
Analise Morfométrica Observamos que a multiparidade promoveu redução significante na
espessura das camadas muscular (16,4%), epitelial (25,4%) e uma tendência na
camada mucosa (9,1%) nos animais do grupo multíparas MS, quando
comparada ao grupo NS.
12
Verificamos também que o treinamento de 3 semanas (M3) ocasionou
aumento significante nas camadas muscular (31,4%), mucosa (30,1%) e epitelial
(22,9%) quando comparada ao grupo MS. Ao analisarmos o grupo M10
conferimos que a espessura das camadas muscular reduziu quando comparada
ao grupo M3 e retornou aos valores do grupo N10; a mucosa apresentou
aumento significante em relação a todos os grupos estudados e a camada
epitelial (M3) aumentou quando comparada ao grupo MS e a M10 retornou aos
valores do grupo N10. (Tabela 2 e Figura 3)
Tabela 2: Espessura das camadas muscular (CMus), mucosa (CMuc) e epitelial (CEpit) da bexiga urinária entre os grupos nulípara (N) e multípara (M). NS N1 N3 N10 MS M1 M3 M10
C.Mus 466,9±17,4 487,9±24,3 401,5±19,6*# 508,2±19,3+ 390,5±23,1*& 390,6±26,2*#& 513,1±25,8*+12 453,8±18,7
C.Muc 437,3±18,6 481,2±27,9 370,5±31,1# 460,2±17,2 396,0±30,8+ 397,3±27,1#1 508,2±25,1*+1
529,2±27,6*+&12
C.Epit 39,8±2,4 50,6±3,7* 22,7±1,1*# 26,2±1,1*# 29,7±1,9*# 24,9±2,3*#1 36,5±2.1#+&12 26,8±1,4*#3
M±EPM. *p<0,05 vs NS; #p<0,05 vs N1; +p<0,05 vs N3; &p<0,05 vs N10; 1p<0,05 vs MS; 2p<0,05 vs M1; 3p<0,05 vs
M3
Figura 3: Fotomicrografia da bexiga urinária de rata Wistar. Técnica de HE, com microscopia de
luz, (50x), evidenciando as camadas muscular (*), mucosa (*) e epitélio de transição (urotélio) (*).
Análise estereológica Ao analisarmos as densidades de volume das fibras colágenas nas
camadas muscular e mucosa da BU, verificamos que a multiparidade (M)
promoveu diminuição significante nas fibras colágenas I e III, quando
comparadas aos grupos nulíparas (N). Observamos também que o aumento de
* *
*
MS
13
tempo de treinamento (M1, M3 e M10) reverteu o processo, ao compararmos ao
grupo MS, dados semelhantes foram observados no grupo controle. Já no grupo
M10 as fibras colágenas I se aproximaram aos valores do N10, e as fibras
colágenas III apresentaram aumento significante quando comparada ao seu
controle (N10). (Figuras 4, 5, 6 e 7)
M±EPM. *p<0,05 vs NS; #p<0,05 vs N1; +p<0,05 vs N3; &p<0,05 vs N10; 1p<0,05 vs MS; 2p<0,05 vs M1; 3p<0,05 vs M3
Figura 4: Densidade de Fibras Colágenas tipo I e III (%) entre os grupos nulíparas (N) e multíparas (M) na camada muscular da bexiga urinária.
Figura 5: Fotomicrografia da bexiga urinária de rata Wistar. Técnica de Picrosirius Red
com microscopia de luz polarizada (200x), evidenciando fibras colágenas I (vermelha) e III
(verde) na camada muscular.
14
M±EPM. *p<0,05 vs NS; #p<0,05 vs N1; +p<0,05 vs N3; &p<0,05 vs N10; 1p<0,05 vs MS; 2p<0,05 vs M1; 3p<0,05 vs
M3
Figura 6: Densidade de Fibras Colágenas tipo I e III (%) entre os grupos nulíparas (N) e multíparas (M) na camada mucosa da bexiga urinária.
Figura 7: Fotomicrografia da bexiga urinária de rata Wistar. Técnica de Picrosirius Red, com microscopia de luz polarizada (200x), evidenciando fibras colágenas I (vermelha) e III (verde) na camada mucosa.
Análise funcional
Observamos que a multiparidade sozinha não influenciou a reatividade da
acetilcolina e da noradrenalina na bexiga urinária em ambos os grupos (N e M).
Nossos dados sugerem que a diminuição da variação da pressão intravesical
(%ΔIP) dos animais ocorreu devido ao tempo de treinamento. As ratas treinadas
por 1 e 3 semanas apresentaram decréscimo na reatividade com ambas as
drogas, e em ambos os grupos (N1 e N3, M1 e M3), sendo mais acentuada em
N3. Já nos grupos treinados por 10 semanas (N10 e M10), as bexigas mostraram
15
maior reatividade, retornando para valores próximos aos dos grupos sedentários
(NS e MS). (Figuras 8 e 9)
M±EPM. *p<0,05 vs NS; #p<0,05 vs N1; +p<0,05 vs N3; &p<0,05 vs N10; 1p<0,05 vs MS; 2p<0,05 vs M1; 3p<0,05 vs
M3
Figura 8: Porcentagem de variação da pressão intravesical induzida pela administração tópica (in situ) de acetilcolina sobre a bexiga urinária de ratas nulíparas (NS, N1, N3, N10) e multíparas (MS, M1, M3, M10).
M±EPM. *p<0,05 vs NS; #p<0,05 vs N1; +p<0,05 vs N3; &p<0,05 vs N10; 1p<0,05 vs MS; 2p<0,05 vs M1; 3p<0,05 vs M3
Figura 9: Porcentagem de variação da pressão intravesical induzida pela administração tópica (in situ) de noradrenalina sobre a bexiga urinária de ratas nulíparas (NS,N1, N3, N10) e multíparas (MS, M1, M3, M10).
Discussão Os principais achados do estudo foram as alterações nos animais do
grupo Multíparas (M) no tocante aos valores de massa corporal e massa da
bexiga urinária, espessura das camadas da BU, densidade de volume das fibras
16
colágenas I e III e reatividade da BU em relação à ação das drogas Acetilcolina
e Noradrenalina, quando administradas em sua superfície.
O aumento da massa corporal ao longo do crescimento/envelhecimento
dos animais é esperado e pode ser verificado em nosso estudo. Além da atuação
do envelhecimento sobre esse parâmetro, verificamos ainda que o incremento
na massa corporal se mostrou mais evidente nos grupos de animais multíparas,
sugerindo dessa maneira, a influência da gestação e pós-parto sobre essa
variável, também verificado nos trabalhos de GAMEIRO, (2000); DA SILVA e DE
MELLO, (2000); OLSON e STRAWDERMAN, (2003); KONNO et al., (2007);
WESNES et al., (2010). Alguns trabalhos sugerem ainda que, o aumento da
massa corporal, desde o início da gravidez até seis meses após o parto, pode
favorecer a prevalência de sintomas de incontinencia urinária associados
também com a obesidade (DWYER, et al., 1988; GAMEIRO, 2000; MOREIRA,
et al., 2002 e BELLOTE, 2005). De fato, os animais do estudo não foram pesados
no decorrer da prenhez e logo após o nascimento dos filhotes, durante a
amamentação, com o objetivo de evitar o estresse nestes períodos, tanto da mãe,
quanto da cria, o que leva a uma limitação no estudo. Após a intervenção do
exercício resistido, verificamos que, todos os animais do estudo sofreram
decréscimo da massa corporal durante a semana de adaptação ao programa de
exercício, e ambos os grupos caminharam para a recuperação com o aumento
no volume de treinamento. Uma provável explicação para esse fato se deva ao
nível de estresse vivenciado pelos animais pela ocasião da manipulação durante
o experimento, relacionando a redução do apetite mediado pelos altos níveis de
catecolaminas decorrentes do estresse, corroborando com os estudos
experimentais de STEVENSON et al.,(1966) e de LANA, et al., (2006), apesar
de que, neste estudo não foram testados os níveis de ingesta alimentar dos
animais, evidenciando uma outra limitação deste.
Evidenciamos também que a multiparidade per si e associada ao
exercício físico, promoveram redução da massa vesical em todos os grupos
estudados, quando comparados ao grupo nulíparas (N). Esses dados acordam
com a redução de espessuras das camadas da BU, principalmente do grupo
multíparas (M) em nosso estudo, onde possivelmente há uma adaptação do
órgão às mudanças relativas a pressão abdominal exercida durante o
treinamento resistido, gestação e parto, com exceção do grupo M10 que
17
permaneceu com aumento nas espessuras das camadas, principalmente na
mucosa, assentindo com outros estudos que mostraram redução nas camadas
da BU e da uretra, além de diminuição da força muscular na região do esfíncter,
podendo ocasionar perda urinária em gestantes e puérperas (CARLILE et al.,
1988; PERUCCHINI et al., 2002; DAMASER et al., 2003).
Ao analisarmos a reação de contratilidade causada pelo estímulo da
acetilcolina na BU em nosso estudo, observamos que, somente a multiparidade,
não influenciou na reatividade da BU. Entretanto, associando a multiparidade ao
treinamento, podemos observar claramente a diminuição da variação da pressão
intravesical (%ΔIP) dos animais em treinos de 1 semana e 3 semanas, nos quais
houve redução da reatividade às drogas. Por outro lado, nos animais multíparas
com treino de 10 semanas (M10), houve maior reação da BU, provavelmente
provocada pela maior sensibilidade dos receptores muscarínicos e também
devido ao maior número de fibras colágenas tipo III presentes na camada
muscular, também observado neste estudo. Esses dados concordam com outros
estudos onde fica bem estabelecido que, a acetilcolina ativa os receptores
muscarínicos, e possíveis justificativas para esse aumento de sensibilidade
incluem: o aumento na densidade dos receptores muscarínicos e/ou alteração
na sinalização intracelular (CHESS-WILLIAMS, 2002). Assim como na bexiga
hiperativa, que está relacionada com aumento da sensibilidade do músculo liso
detrusor, no qual alguns pesquisadores verificaram um aumento da sensibilidade
desse músculo aos receptores muscarínicos (SAITO et al., 1993; CHAPPLE et
al., 2002 e SELLER e CHESS-WILLIAMS, 2007).
Da mesma forma, quando comparamos os grupos estudados com relação
ao efeito da Noradrenalina na BU, vimos que os grupos (N e M) se comportaram
de modo semelhante. Houve diminuição significante na variação da %ΔIP nos
grupos exercitados por 1 e 3 semanas (N1 e N3, M1 e M3), e aumento na
reatividade da BU no treino de 10 semanas (N10 e M10). Podemos então supor
que, há um possível aumento na reação dos receptores β adrenergicos
concordando com o estudo de GRANDADAM et al., 1999, que observou
aumento da sensibilidade à estimulação adrenérgica e colinérgica o que poderia
prolongar a duração da fase de armazenamento no ciclo de micção.
Observamos ainda que a multiparidade provocou nas camadas muscular
18
e mucosa diminuição das fibras colágenas I e III na parede vesical. Esse dado,
diverge do estudo feito por ROCHA et al., (2007) que observaram que a
simulação do trauma induzido pelo parto, em ratas adultas, aumentou a
quantidade de colágeno e fibras elásticas na parede vesical. A ideia de que
somente a multiparidade possa ter influência na diminuição dessas fibras, pode
ser pensada também, principalmente pelo fato de ser um período de
reorganização hormonal. O colágeno tipo III sofre mudanças conformacionais
para acomodar o volume intravesical, sendo também o primeiro a ser sintetizado
em processos de reparação (TEODORO, 2009). Nota-se que a intervenção do
exercício físico resistido em diferentes frequências e tempos de treinamento,
adicionada à gestação e parto, é recebida pelo órgão como um momento de
estresse, pois observamos aumento na densidade de volume das fibras
colágenas tipo I e III na parede vesical do grupo multíparas (M), principalmente
na camada muscular. MAGALDI et al., (2018) enumeraram, em seu artigo de
revisão, alguns estudos com animais, também conduzidos para analisar a
influência da idade e do exercício sobre o colágeno muscular, que evidenciaram
aumento desse tecido com o avançar da idade, concordando também com
WILLIAM e FERTALA, 2013. Outros achados microscópicos em (BRADING,
1997), mostraram anormalidades estruturais no músculo detrusor provenientes
de bexigas hiperativas, incluindo aumento de elastina e de colágeno, reforçando
a ideia de possíveis alterações na estrutura vesical em situações de estresse,
podendo desencadear anormalidades neurológicas, (GERMAN et al., 1995 e
DRAKE et al., 2000). Essa perda de força muscular na região pélvica, é explicada
por alguns autores, pela influência dos hormônios da gravidez, principalmente a
progesterona, que provoca o relaxamento da musculatura vesical, permitindo
eliminação involuntária de urina. Além da progesterona, o corpo da gestante
sofre ação da relaxina, que, dilata o canal vaginal e relaxa as articulações para
o parto, inibindo os receptores de estrogênio e conduzindo à falência da
manutenção da homeostasia e regeneração das fibras elásticas, o que em
modelos animais, mostrou levar a disfunções do assoalho pélvico,
enfraquecendo os mecanismos de suporte (LIU et al., 2006; EPPEL et al., 1999;
GENADRY, 2006).
Em nosso estudo, podemos considerar, que há uma relação sobre o
19
impacto do exercício físico em diferentes tempos de treinamento, na fases de
contração e relaxamento vesical. Vimos também que, a multiparidade sozinha,
não provocou alterações significantes na reatividade da BU com relação à ação
das drogas utilizadas, porém, quando adicionada ao exercício físico,
observamos alterações da reatividade da BU às drogas Acetilcolina e
Noradrenalina, principalmente com maior tempo de prática do exercício.
Entendemos então, que as mudanças relacionadas com o impacto
causado pelo estresse (gestação, parto, exercício físico), podem levar a
mudanças na estrutura, sensibilidade e comportamento vesical, mesmo sabendo
que as alterações no trato urinário, provocadas pela gestação e puerpério,
tendem a se normalizarem em torno da sexta semana do pós-parto. Porém,
alguns estudos, mostram a persistência dos sintomas, como a IU, em algumas
mulheres a longo prazo, condizendo com o experimental feito por BRADING em
1997, que mostrou que 40% da amostra tinha sintomas de IUE no pós-parto mais
tardio, porém, mais estudos se fazem necessários.
Conclusão O exercício físico resistido em diferentes tempos causou alterações na
estrutura e função da BU dos animais multíparas.
A intervenção de maior tempo de exercício físico (10 semanas), parece
causar maior benefício na BU dos animais multíparas, sendo mais interessante
no sentido da prevenção de alterações morfofuncionais que desencadeiam
sintomas do trato urinário inferior, como a perda urinária.
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29
8- Conclusão
O exercício físico resistido em diferentes tempos causou alterações na
estrutura e função da BU dos animais multíparas.
A intervenção de maior tempo de exercício físico (10 semanas), parece
causar maior benefício na BU dos animais multíparas, sendo mais interessante
no sentido da prevenção de alterações morfofuncionais que desencadeiam
sintomas do trato urinário inferior, como a perda urinária.
30
9 - Considerações finais
A gestação e o puerpério são caracterizados por mudanças marcantes na
estrutura corporal da mulher, porém, pouco se sabe a respeito das mudanças
sofridas pela bexiga urinária ao longo deste período. Vimos, através do estudo
experimental, que o exercício físico aplicado em maior tempo de treinamento (10
semanas), pode ser benéfico para a prevenção de sintomas do trato urinário
inferior, principalmente a incontinência urinária, porém, mais estudos
relacionados, especificamente com a bexiga urinária, se fazem necessários.
10- Limitações do estudo Os animais do estudo não foram pesados no decorrer da prenhez e logo
após o nascimento dos filhotes, durante a amamentação, com o objetivo de evitar
o estresse nestes períodos, tanto da mãe, quanto da cria.
Durante o estudo, não foram testados os níveis de ingesta alimentar dos
animais.
31
11 - Referências
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