modulo 4 medidas de prevencao de ira a saude

Medidas de Preveno de Infeco Relacionada Assistncia Sade

SrieSegurana do Paciente e Qualidade em Servios de Sade

4

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria | Anvisa

Copyright 2013 Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria.Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total dessa obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial.A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens dessa obra da rea tcnica.A Anvisa, igualmente, no se responsabiliza pelas ideias contidas nessa publicao.1 edio 2013

Elaborao, distribuio e informaes:AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIASIA Trecho 5, rea Especial 57CEP: 71205-050 Braslia DFTel.: (61) 3462-6000Home page: www.anvisa.gov.br

DiretoriaDirceu Brs Aparecido Barbano Diretor-PresidenteJaime Cesar de Moura OliveiraJos Agenor lvares da Silva

Adjuntos de DiretorLuiz Roberto KlassmannLuciana Shimizu TakaraNeilton Araujo de OliveiraDoriane Patricia Ferraz de Souza

Gerncia Geral de Tecnologia em Servios de Sade GGTESDiana Carmem Almeida Nunes de Oliveira

Gerncia de Vigilncia e Monitoramento em Servios de Sade GVIMSMagda Machado de Miranda Costa

Equipe GVIMS:Ana Clara Ribeiro BelloAndr Anderson CarvalhoFabiana Cristina de SousaHeiko Thereza Santana Helen Norat SiqueiraMagda Machado de Miranda Costa Suzie Marie Gomes

Coordenao Externa:Luci CorreaLuis Fernando AranhaMarcelo CarneiroMauro Jos Costa SallesTeresa Cristina Sukiennik

Reviso Anvisa:Ana Clara Ribeiro BelloAndr Anderson CarvalhoEdzel Mestrinho XimenesFabiana Cristina de SousaHeiko Thereza SantanaHelen Norat SiqueiraJonathan dos Santos BorgesLuiz Carlos da Fonseca e SilvaMagda Machado de Miranda CostaSuzie Marie Gomes

Reviso Externa:Lelia Gonalves Rocha Martin - Hospital Albert Einstein HIAE - SPLus Fernando Waib - Associao Brasileira de Controle de Infeco Hospita-lar ABIH

Colaborao:Julival Fagundes Ribeiro Hospital de Base do Distrito Federal - HBDFLus Fernando Waib - Associao Brasileira de Controle de Infeco Hospita-lar ABIH

Cooperao tcnica: Termo de Cooperao n 64Organizao Pan-Americana da SadeOrganizao Mundial da SadeRepresentao BrasilJoaquin Molina RepresentanteEnrique Vazquez Coordenador da Unidade Tcnica de Doenas Transmissveis e No Transmissveis e Anlise de Situao de SadeChristophe Rerat Coordenador da Unidade Tcnica de Medicamentos, Tecnologia e Pesquisa.Rogrio da Silva Lima Consultor Nacional da Unidade Tcnica de Doenas Transmissveis e No Transmissveis e Anlise de Situao de SadeDanila Augusta Accioly Varella Barca Consultora Nacional da Unidade Tcnica de Medicamentos, Tecnologia e Pesquisa.

Projeto Grfico e Diagramao: All Type Assessoria Editorial LtdaCapa:Camila Contarato Burns Anvisa


Agncia Nacional de Vigilncia SanitriaGerncia de Vigilncia e Monitoramento em Servios de Sade (GVIMS)

Gerncia Geral de Tecnologia em Servios de Sade (GGTES)

2013

ElaboraoAdenicia Custdia Silva e Souza Pontifcia Universidade Catlica de Gois GO

Alexandre Marra Hospital Albert Einstein HIAE - SP

Ana Lcia Lei Munhoz Lima Instituto de Ortopedia e Traumatologia IOT SP

Anna Karenine Brana Cunha Hospital Jorge Valente BA

Antnio Tadeu Fernandes Associao Brasileira de Controle de Infeco Hospitalar ABIH

Carolina Fu Depto de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Faculdade de

Medicina da Universidade de So Paulo FMUSP

Cludia Mangini Hospital Municipal de So Jos dos Campos UNIFESP - SP

Cludia Vallone Silva Hospital Israelita Albert Einstein HIAE SP

Daiane Patricia Cais Sociedade Hospital Samaritano SP

Dirceu Carrara InCor HC FMUSP - SP

Eduardo Alexandrino Servolo de Medeiros Universidade Federal de So Paulo UNIFESP e Sociedade Brasileira de

Infectologia SBI

Eliana Lima Bicudo dos Santos Secretaria de Sade do Distrito Federal DF

Eliane Carlosso Krummenauer Hospital Santa Cruz do Sul RS

Flvia Julyana Pina Trench Hospital Ministro Costa Cavalcanti PR

Ivanise Arouche Gomes de Souza Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia INTO-RJ

Janete Aparecida Alves Machado Hospital Santa Cruz do Sul RS

Jeane Aparecida Gonzales Bronzatti Associao Brasileira de Enfermeiros de Centro Cirrgico Recuperao

Anestsica e Centro de Material e Esterilizao (SOBECC)

Jos Natanael Camargo dos Santos Hospital So Francisco Ribeiro Preto SP

Juan Carlos Rosso Verdeal Associao de Medicina Intensiva Brasileira AMIB

Julia Yaeko Kawagoe Hospital Albert Einstein HIAE - SP

Luci Correa Hospital Israelita Albert Einstein HIAE e Universidade Federal de So Paulo

UNIFESP

Luis Fernando Aranha Hospital Israelita Albert Einstein HIAE e Universidade Federal de So Paulo

UNIFESP

Magda Machado de Miranda Costa Anvisa

Marcelo Carneiro Universidade de Santa Cruz do Sul UNISC RS

Mauro Jos Costa Salles Santa Casa de Misericrdia de So Paulo-SP

Murillo Santucci Cesr de Assuno Associao de Medicina Intensiva Brasileira AMIB

Nadia Mora Kuplich Hospital de Clnicas de Porto Alegre - RS

Pedro Caruso Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo USP

Raquel Bauer Cechinel Santa Casa de Porto Alegre - RS

Raquel Caserta Eid Hospital Israelita Albert Einstein HIAE SP

Renata Desordi Lobo HC FMUSP - SP

Renato Satovschi Grinbaum Hospital So Paulo Universidade Federal de So Paulo UNIFESP

Ricardo Ariel Zimerman Santa Casa de Porto Alegre - RS

Sandra Baltieri Hospital e Maternidade Santa Joana SP

Silmara Elaine Malaguti Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto USP SP

Tnia Strabelli Instituto do Corao INCOR-SP

Teresa Cristina Sukiennik Santa Casa de Porto Alegre - RS

SUMRIO

Siglrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7Apresentao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Captulo 1 Medidas de Preveno de Infeco do Trato Respiratrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 Medidas de preveno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

2 .1 Medidas Gerais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 .2 Medidas especficas fortemente recomendadas para preveno de pneumonia . . . . . . . . . . . . . . . 162 .3 Outras medidas de preveno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

3 Processamento de equipamentos de assistncia respiratria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 .1 Classificao dos produtos ou equipamentos de assistncia respiratria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 .2 Fases do processamento dos artigos ou produtos respiratrios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

4 Consideraes finais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225 Referncias bibliogrficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

Captulo 2 Medidas de Preveno de Infeco do Trato Urinrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251 Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252 Epidemiologia e fatores de risco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253 Indicaes de cateterizao urinria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274 Recomendaes para preveno de ITU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

4 .1 Prticas Bsicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294 .2 Estratgias especiais para preveno de ITU-RC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324 .3 Estratgias que no devem ser utilizadas para preveno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

5 Questes no resolvidas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336 Referncias bibliogrficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

Captulo 3 Medidas de Preveno de Infeco da Corrente Sangunea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371 Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372 Fisiopatogenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383 Composio dos cateteres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394 Vigilncia epidemiolgica e indicadores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405 Medidas educativas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

5 .1 Estratgias de melhoria contnua . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415 .2 Outros Processos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

6 Recomendaes para preveno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 436 .1 Recomendaes para cateter perifrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 436 .2 Recomendaes para cateter central de curta permanncia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 466 .3 Dispositivos vasculares em situaes especiais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

6 .4 6 .4 Sistemas de infuso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 526 .5 Cuidados com manipulao e preparo de medicao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 556 .6 Novas tecnologias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 566 .7 Outras recomendaes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

7 Referncias Bibliogrficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 578 Glossrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63ANEXO 1 Recomendaes para a troca de dispositivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

Captulo 4 Medidas de Preveno de Infeco Cirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 671 Medidas de controle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

1 .1 Medidas de controle pr-operatria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 671 .2 Medidas de controle intra-operatria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 781 .3 Medidas de controle pos-operatria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

2 Referncias bibliogrficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

MEDIDAS DE PREVENO DE INFECO RELACIONADA ASSISTNCIA SADE

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SiglrioABIH Associao Brasileira de Controle de Infeco HospitalarAMIB Associao de Medicina Intensiva BrasileiraANVISA Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria ASA American Society of Anesthesiologists (Sociedade Americana de Anestesiologia)CCIH Comisso de Controle de Infeco Hospitalar CDC Centers for Disease and Control Centros de Controle e Preveno de DoenasCFT Comisso de Farmcia e Teraputica CVC Cateter Venoso CentralDDS Descontaminao Digestiva SeletivaDEHP DietilexilftalatoDP Desvio PadroDU Densidade de UtilizaoDVA Derivao ventriculoatrialDVE Derivao externaDVP Derivao ventrculo-peritonealECR Ensaio clnico randomizadoEPI Equipamento de Proteo IndividualEUA Estados Unidos da AmricaGT Grupo de TrabalhoHACEK Haemophilus spp; Actinobacillus actinomycetemcomitans; Cardiobacterium hominis;

Eikenella corrodens e Kingella sppHICPAC Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee Comit Consultivo em Prticas

de Controle de InfecesHMC HemoculturaHME Heat and Moisture Exchangers Filtros Trocadores de Calor e Umidade IC Instituto CentralIH Infeco HospitalarIHI Institute for Helthcare Improvement Instituto para a Melhoria do Cuidado Sade IPCS Infeco de Corrente SanguneaIPCS-CVC Infeco da Corrente Sangunea Relacionada a Cateter Venoso CentralIRAS Infeco relacionada assistncia sadeISC Infeco de Stio CirrgicoITU Infeco do trato urinrio LCR cefalorraquidianoMP Marca-passoMTS Membrana Transparente SemipermevelNHSN National Healthcare Safety Network (Rede Nacional para a Segurana de ateno sade)NNISS National Nosocomial Infections Surveillance System Sistema Nacional de Vigilncia de

Infeco hospitalaresNPT Nutrio Parenteral TotalNR Norma Regulamentadora

AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA ANVISA

8

OMS Organizao Mundial de SadePAV Pneumonia Associada Ventilao MecnicaPCR Protena C reativaPCUFF Presso de CuffPICC Cateteres Central de Insero PerifricaPO Ps operatrioPTFE PolitetrafluoretilenoPVC Cloreto de polivinil PVPI Povidona IodoRDC Resoluo da Diretoria ColegiadaRE Resoluo EspecficaRR Risco RelativoSBI Sociedade Brasileira de InfectologiaSCN Staphylococcus coagulase negativoSNC Sistema Nervoso CentralSNVS Sistema Nacional de Vigilncia SanitriaTVP Trombose Venose ProfundaUP lcera por pressoUSG UltrassonografiaUTI Unidade de Terapia IntensivaVHS Velocidade de hemossedimentaoVM Ventilao MecnicaVMNI Ventilao Mecnica No Invasiva

9Apresentao

As infeces relacionadas assistncia sade (IRAS) consistem em eventos adversos ainda persistentes nos servios de sade. Sabe-se que a infeco leva a considervel elevao dos custos no cuidado do pacien-te, alm de aumentar o tempo de internao, a morbidade e a mortalidade nos servios de sade do pas.

A presente publicao constitui uma ferramenta influente para a segurana do paciente e qualidade em servios de sade, fruto de esforo conjunto de diversos Grupos de Trabalho da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa, que trata das orientaes bsicas para a preveno e o controle de infeco, com embasamento tcnico-cientfico atualizado.

destinada aos gestores, profissionais de sade, educadores e profissionais do Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria SNVS. Objetiva apresentar de maneira objetiva, concisa e prtica, as medidas para a preveno e controle de infeco nos servios de sade, devendo estar facilmente disponvel aos profis-sionais de sade que atuam nestes servios.

Espera-se, com esta publicao, oferecer um importante instrumento de apoio para a preveno e re-duo das principais IRAS, como as Infeces do Trato Respiratrio, Trato Urinrio, Corrente Sangunea e Stio Cirrgico, contribuindo para a reduo de riscos nos servios de sade do Brasil.

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Captulo 1 Medidas de Preveno de Infeco do Trato Respiratrio

Luis Fernando Aranha Luci Correa

Magda Machado de Miranda Costa Raquel Caserta Eid

Cludia Vallone Silva Pedro Caruso

Juan Carlos Rosso Verdeal

Murillo Santucci Cesr de AssunoAntnio Tadeu Fernandes

Renato Satovschi Grinbaum Carolina Fu

Eduardo Alexandrino Servolo de MedeirosJos Natanael Camargo dos Santos

1 Introduo

A cada ano ocorrem nos Estados Unidos da Amrica EUA entre 5 e 10 episdios de pneumonia rela-cionada assistncia sade por 1.000 admisses. Estas infeces so responsveis por 15% das infeces relacionadas assistncia sade IRAS e aproximadamente 25% de todas as infeces adquiridas nas unidades de terapia intensiva UTI.

Os dados epidemiolgicos sobre a pneumonia relacionada assistncia sade so imprecisos porque h falta de critrios de diagnstico uniformes e claros. A maioria destas infeces associada ventilao mecnica e h mais dados epidemiolgicos sobre este tipo de pneumonia adquirida no ambiente hospi-talar. Dados do Estado de So Paulo, em 2008, mostraram que a mediana da incidncia de pneumonia associada ventilao mecnica foi de 16,25 casos por 1.000 dias de uso de ventilador em UTI adulto, mas alcanou at 21,06 casos por 1.000 dias de uso de ventilador em UTI coronariana. Em 2008, a incidncia de pneumonia associada ventilao mecnica nas UTIs clnico-cirrgicas de hospitais de ensino nos EUA foi de 2,3 casos por 1.000 dias de uso de ventilador e de 1,2 casos por 1.000 dias de uso de ventilador em UTIs coronarianas.

Estes nmeros sugerem que a incidncia nacional pode ser mais elevada do que a desejada. Infeliz-mente, no h dados nacionais por falta de uma coleta sistemtica e padronizada em todos os estados.

As taxas de pneumonia associada ventilao mecnica PAV podem variar de acordo com a populao de pacientes e os mtodos diagnsticos disponveis. Mas vrios estudos demonstram que a incidncia desta infeco aumenta com a durao da ventilao mecnica e apontam taxas de ataque de aproximadamente 3% por dia durante os primeiros cinco dias de ventilao e depois 2% para cada dia subsequente.

A mortalidade global nos episdios de pneumonia associada ventilao mecnica variam de 20 a 60%, refletindo em grande parte a severidade da doena de base destes pacientes, a falncia de rgos e especificidades da populao estudada e do agente etiolgico envolvido. Estimativas da mortalidade atribuda a esta infeco variam nos diferentes estudos, mas aproximadamente 33% dos pacientes com PAV morrem em decorrncia direta desta infeco.

Alm da mortalidade, o impacto desta infeco, especialmente da PAV, traduz-se no prolongamento da hospitalizao, em torno de 12 dias e no aumento de custos, em torno de 40.000 dlares por episdio.

A patognese da pneumonia relacionada assistncia sade envolve a interao entre patgeno, hospedeiro e variveis epidemiolgicas que facilitam esta dinmica. Vrios mecanismos contribuem para


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a ocorrncia destas infeces, porm o papel de cada um destes fatores permanece controverso, podendo variar de acordo com a populao envolvida e o agente etiolgico (Figura 1).

Figura 1. Patognese da Pneumonia Relacionada Assistncia Sade e Possveis Alvos para a Preveno.

Fonte: Adaptado de: Craven et al. (2007)1.

A pneumonia relacionada assistncia sade geralmente de origem aspirativa, sendo a principal fonte, as secrees das vias reas superiores, seguida pela inoculao exgena de material contaminado ou pelo refluxo do trato gastrintestinal. Estas aspiraes so, mais comumente, microaspiraes silenciosas, raramente h macroaspiraes, que quando acontecem trazem um quadro de insuficincia respiratria grave e rapidamente progressiva. Raramente a pneumonia ocasionada pela disseminao hematognica a partir de um foco infeccioso distncia.

A invaso microbiana ocasiona uma resposta local que pode deter ou no o processo infeccioso. A defesa pulmonar constituda pelos macrfagos alveolares, que fagocitam as partculas inaladas e as eliminam por meio do movimento mucociliar ou pelo tecido linfide. Os produtos desta digesto micro-biana amplificam a resposta inflamatria e recrutam neutrfilos, moncitos e linfcitos para os alvolos. Os macrfagos alveolares tambm estimulam processos de reparao e contribuem para a resoluo da inflamao. As bactrias e seus produtos, tais como os lipopolissacardeos, desencadeiam a liberao de citocinas. Para balancear este processo, algumas destas citocinas promovem a ao inflamatria contra os patgenos e outras evitam a agresso tecidual excessiva.


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O volume do inculo, a virulncia do agente e a resposta do hospedeiro podem ocasionar diferentes resultados, que incluem a erradicao do micro-organismo decorrente de uma resposta local adequada, at a dificuldade em controlar a infeco em virtude de intensa resposta imune ou at o contrrio, a falta de controle do processo infeccioso pela resposta imune deficiente do paciente.

Os pacientes internados e, especialmente, os pacientes em ventilao mecnica so um grupo de risco aumentado para pneumonia. Este risco maior deve-se essencialmente a trs fatores: 1) diminuio das defesas do paciente; 2) risco elevado de ter as vias areas inoculadas com grande quantidade de material contaminado; 3) presena de micro-organismos mais agressivos e resistentes aos antimicrobianos no ambiente, superfcies prximas, materiais e colonizando o prprio paciente.

A diminuio da defesa pulmonar pode estar relacionada a vrias causas e estas podem ocorrer iso-ladamente ou em associao. Dentre estes causas destacam-se: a presena de doena de base, tais como, neoplasias, doena pulmonares agudas ou crnicas, doenas auto-imunes, o uso de drogas imunossupres-soras (corticoesterides, quimioterapia) e o uso de prteses traqueais.

O risco elevado de ter as vias areas inoculadas com grande quantidade de material contaminado exerce um papel central na fisiopatologia da pneumonia relacionada assistncia sade. Este risco au-mentado pode tambm estar associado a inmeros motivos, que podem acontecer isoladamente ou, mais frequentemente, associados. Podem ser citados como exemplos o rebaixamento do nvel de conscincia, causado por drogas ou pela doena de base, que pode predispor aspirao e a reteno de secreo das vias reas superiores, na regio acima do balonete do tubo traqueal. Esta reteno de material oriundo das vias areas superiores e coletado acima do balonete, penetra na traqueia quando o balonete desinsuflado ou atravessando o espao entre o balonete e a parede da traqueia. Pode tambm ocorrer a inoculao de material contaminado na traquia por meio de nebulizaes, inalaes ou aspiraes traquias realizadas com material contaminado.

Em pacientes em ventilao mecnica e umidificao com gua aquecida pode haver acmulo de gua condensada no circuito do ventilador e esta gua acumulada e contaminada pelo contato com o circuito do ventilador, pode, por meio da manipulao descuidada, penetrar na traqueia do paciente. Cabe tam-bm ressaltar que em pacientes idosos, com doenas neurolgicas ou musculares h alterao do padro normal de deglutio, o que predispe a aspirao.

O papel do biofilme do tubo traqueal ainda controverso, segundo a literatura.Como a principal razo da pneumonia relacionada assistncia sade a aspirao e como estes

pacientes, habitualmente, encontram-se restritos ao leito, as pneumonias hospitalares desenvolvem-se nos lobos inferiores e nos segmentos posteriores destes. Aps a aspirao o material contaminado impacta em brnquios de pequeno calibre e expande-se para o espao alveolar ao redor, causando histopatologicamente uma broncopneumonia. Como podem acontecer aspiraes em momentos diferentes, um paciente pode ter mais de um foco de pneumonia e at com micro-organismos diferentes.

De forma esquemtica, os fatores de risco para aquisio da pneumonia relacionada assistncia sade podem ser agrupados em quatro categorias:

1. fatores que elevam a colonizao da orofaringe e/ou estmago por micro-organismos (tais como, administrao de antimicrobianos, admisso em UTI ou a presena de doena pulmonar crnica);

2. condies que favorecem a aspirao do trato respiratrio ou refluxo do trato gastrintestinal (exemplos: intubao endotraqueal ou intubaes subsequentes, utilizao de sonda nasogstrica,


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posio supina, coma, cirurgias envolvendo a cabea, pescoo, trax e abdome superior, mobiliza-o devido a trauma ou outra doena);

3. condies que requerem uso prolongado da ventilao mecnica, exposio a dispositivos ou mos dos profissionais de sade contaminadas;

4. fatores do hospedeiro, tais como, extremos da idade, desnutrio, doenas de base, imunossupres-so.

Estas categorias, especialmente as trs primeiras, incluem os fatores de risco considerados modificveis e estes constituem o alvo das medidas preventivas.

Nos locais onde h a coleta sistemtica dos indicadores relacionados a esta infeco, a incidncia de pneumonia associada ventilao mecnica tem diminudo aps a introduo de medidas preventivas, o que indica que a pneumonia associada ventilao mecnica e provavelmente a pneumonia no associada ventilao mecnica so complicaes evitveis.

A presente publicao o resultado de reunies tcnicas realizadas com os participantes responsveis pela elaborao desta, os quais se pautaram por evidncias cientficas publicadas na literatura. Os Coor-denadores do Grupo de Trabalho GT foram indicados pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa, a qual nomeou os participantes do GT. A nomeao foi baseada nos seguintes critrios:

profissionais com conhecida atuao e/ou publicaes cientficas relacionados pneumonia asso-ciada aos cuidados de sade;

representatividade regional e de associaes de especialistas, congregando representantes da Associao de Medicina Intensiva Brasileira AMIB, Sociedade Brasileira de Infectologia SBI e Associao Brasileira de Controle de Infeco Hospitalar ABIH.

Aps discusso de propostas formuladas pelos responsveis, as diretrizes aqui apresentadas so fruto do consenso e da unanimidade dos participantes.

2 Medidas de preveno

Os fatores de risco para pneumonia associada assistncia sade podem ser agrupados em quatro categorias:

1. fatores que aumentam a colonizao da orofaringe e/ou estmago por micro-organismos (admi-nistrao de agentes antimicrobianos, admisso em UTI ou presena de doena pulmonar crnica de base);

2. condies que favorecem aspirao do trato respiratrio ou refluxo do trato gastrintestinal (intu-bao endotraqueal ou intubaes subsequentes; utilizao de sonda nasogstrica; posio supina; coma; procedimentos cirrgicos envolvendo cabea, pescoo, trax e abdome superior; imobiliza-o devido a trauma ou outra doena);

3. condies que requerem uso prolongado de ventilao mecnica com exposio potencial a dis-positivos respiratrios e/ou contato com mos contaminadas ou colonizadas, principalmente de profissionais da rea da sade;

4. fatores do hospedeiro como extremos de idade, desnutrio, condies de base graves, incluindo imunossupresso.


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Diversos estudos foram conduzidos, com base nos fatores de risco, para identificar as principais me-didas de preveno das pneumonias associadas assistncia sade, principalmente aquelas associadas ventilao mecnica. A seguir sero apresentados: 1) As medidas gerais que devem ser implantadas em todas as unidades; 2) As medidas especficas fortemente recomendadas para preveno de pneumonia; e, 3) Outras medidas de preveno.

2 .1 Medidas GeraisDe acordo com diversos estudos, fortemente recomendado realizar a vigilncia de PAV com definies

padronizadas em UTI, assim como calcular taxas de PAV, dar um retorno destes ndices para a equipe de sade e, sobretudo associar estas taxas com as medidas de preveno pertinentes. Este indicador pode tornar-se um importante aliado na avaliao da qualidade da assistncia.

Para tanto, a vigilncia deve ser efetuada por equipe treinada com conceitos de epidemiologia e cri-trios definidos de pneumonia2,3.

Cabe ressaltar que importante a educao da equipe de sade e seu envolvimento na preveno de IRAS, de acordo com o nvel de responsabilidade do profissional. Alguns estudos observaram importante impacto de programas educacionais na reduo de PAV.

A higiene das mos deve fazer parte de todas as campanhas educativas tanto fortalecendo os conceitos da periodicidade como da tcnica. Muitos estudos recomendam a utilizao de sabonete lquido com an-tisspticos como a clorexidina em locais onde frequente a presena de bactrias multirresistentes como uma prtica de diminuir a transmisso cruzada. A utilizao de preparao alcolica para as mos deve ser estimulada em todas as reas do servio de sade, principalmente no ponto de assistncia/tratamento.

Recomenda-se implantar e manter estratgias para melhor adeso higiene das mos conforme as diretrizes publicadas pela Anvisa que esto disponveis no site: www.anvisa.gov.br: Guia Higienizao das Mos em Servios de Sade4 e Manual de Segurana do Paciente e Qualidade em Servios de Sade Higienizao das Mos5.

O treinamento da equipe multiprofissional que presta assistncia a pacientes em ventilao mecnica fundamental e tem impacto direto nas taxas de PAV. As estratgias devem ser, de preferncia, multimo-dais, ou seja, envolvendo metodologias variadas: treinamento por meio de aula presencial, e-learning, aula prtica e com simulaes, discusso da prtica beira do leito, feedback de indicadores com discusso de medidas preventivas e outros2.

Da mesma forma, fundamental manter uma rotina de visitas multidisciplinares com a participao dos mdicos da unidade, farmacutico, enfermeiro, fisioterapeuta, nutricionista, mdico e/ou enfermeiro da Comisso de Controle de Infeco Hospitalar CCIH entre outros profissionais envolvidos diretamente na assistncia aos pacientes internados na UTI. Estas visitas beira do leito, proporcionam a identificao de no conformidades dos processos assistenciais, auxiliam o gerenciamento de medidas de preveno e facilitam o relacionamento entre os profissionais.

A profilaxia da lcera de estresse e a profilaxia da trombose venosa profunda (TVP), embora no estejam diretamente associadas com a preveno de PAV, so importantes medidas de qualidade assis-tencial e tm impacto na diminuio da mortalidade hospitalar e na diminuio do tempo de internao.


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A profilaxia de lcera de estresse deve ser indicada apenas para pacientes com alto risco de sangramento: lcera gastroduodenal ativa sangrante, sangramento digestivo prvio, traumatismo cranioenceflico, uso de ventilao mecnica, politrauma, coagulopatia e uso de corticosterides.

A profilaxia de TVP est indicada a pacientes com fatores de risco para esta patologia como obesos, idosos, histria de estase venosa profunda, imobilizao prolongada, cirurgias de grande porte e doenas vasculares e pulmonares prvias.

fortemente recomendvel que a unidade desenvolva protocolos e processos para medir aderncia a estas prticas, como por exemplo, avaliando se as prescries incluem medicamentos especficos para este fim naqueles pacientes que tenham indicao para estas profilaxias.

2 .2 Medidas especficas fortemente recomendadas para preveno de pneumonia Estas so medidas fundamentais que devem ser gerenciadas em conjunto com as anteriormente cita-

das para a preveno das pneumonias hospitalares e da mortalidade relacionadas ventilao mecnica:a. Manter os pacientes com a cabeceira elevada entre 30 e 450;b. Avaliar diariamente a sedao e diminuir sempre que possvel;c. Aspirar a secreo acima do balonete (subgltica);d. Higiene oral com antisspticos (clorexidina veculo oral).

A . Decbito elevado (30- 45)Manter pacientes em posio de semi-recumbente, ou seja, com elevao da cabeceira em 30 a 45,

salvo na existncia de contra-indicao, tem demonstrado associao com um risco reduzido de aspirao pulmonar.

A utilizao do decbito elevado reduz o risco de aspirao do contedo gastrintestinal ou orofarngicos e de secreo nasofarngea, por este motivo, diminui a incidncia de PAV6 especialmente em pacientes recebendo nutrio enteral. Outra razo para o acrscimo desta interveno a melhoria dos parmetros ventilatrios quando na posio semi-recumbente. Por exemplo, os pacientes nesta posio apresentam um maior volume corrente quando ventilados com presso de suporte e reduo no esforo muscular e na taxa de atelectasia6.

Segundo o Instituto para a Melhoria do Cuidado Sade Institute for Helthcare Improvement IHI, inmeras dicas podem ser seguidas para facilitar a implantao desta interveno, a exemplo destas, est a incluso da interveno na folha de controle da enfermagem e estimular a notificao clnica caso a cama parea no estar na posio adequada2,7.

B . Interrupo diria da sedao e evitar o uso de agentes paralisantesA utilizao da interrupo diria da sedao e a avaliao da prontido do paciente para a extubao

so parte integrante do Ventilator Bundle e tm sido correlacionadas com a reduo do tempo de ventilao mecnica e, portanto a uma reduo na taxa de PAV.

Apesar dos benefcios gerados pela interrupo diria da sedao, esta interveno pode apresentar alguns riscos. O exemplo disso est na extubao acidental, no aumento do nvel de dor e ansiedade e na possibilidade de assincronia com a ventilao, o que pode gerar perodos de dessaturao.


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importante implantar um protocolo de avaliao diria da sedao, avaliar a prontido neurolgica para extubao, incluir precaues para evitar a extubao acidental, tais como maior monitorizao e vigilncia, avaliao diria multidisciplinar e implementao de uma escala a fim de evitar aumento da sedao6,8,9.

C . Aspirar a secreo subgltica rotineiramenteO acmulo de secreo no espao subgltico uma varivel associada ao maior risco de desenvolvimen-

to de PAV. Esta secreo acumulada torna-se colonizada pela microbiota da cavidade oral. Em pacientes submetidos ventilao mecnica e uso de antimicrobianos, esta microbiota composta principalmente de bacilos Gram-negativos e importante fonte de bactrias resistentes aos antimicrobianos. A rotina de aspirao deve ser prescrita de acordo com a necessidade de cada paciente, pela maior ou menos produo de secreo e realizada com tcnica estril.

D . Higiene oral com antisspticos (clorexidina veculo oral):O entendimento que a PAV propiciada pela aspirao do contedo da orofaringe amparou a lgica de

se tentar erradicar a colonizao bacteriana desta topografia com o objetivo de reduzir a ocorrncia de PAV. Diversos estudos tm demonstrado diminuio das PAV quando a higiene oral realizada com clo-

rexidina veculo oral (0,12% ou 0,2%). Muitos protocolos preconizam a higiene da cavidade oral com clorexidina oral, formulao de 0,12%, com uma pequena esponja, evitando leses da cavidade, trs a quatro vezes ao dia. O profissional deve ficar atento para alergias, irritao da mucosa ou escurecimento transitrio dos dentes.

2 .3 Outras medidas de preveno

A . Circuito do ventilador A frequncia da troca do circuito do ventilador no influencia na incidncia de PAV. Recomenda-se

a troca de circuito entre pacientes e quando houver sujidade ou mau funcionamento do equipamento2.

B . UmidificadoresUmidificadores passivos ou filtros trocadores de calor e umidade HME ganharam ampla aceitao

nos cuidados da prtica clnica; no entanto, no existe nenhum consenso sobre sua superioridade em termos de preveno PAV, tempo de internao e mortalidade, em comparao com umidificadores ativos (umidificadores aquecidos)7,10,11.

A preferncia do sistema passivo de umidificao das vias respiratrias em pacientes mecanicamente ventilados devido facilidade de manuseio e ausncia de condensados nos circuitos, alm do relativo baixo custo. Os umidificadores aquecidos podem ser a preferncia em pacientes com copiosa quantidade de secrees respiratrias, hemoptise abundante, ou naqueles com maior susceptibilidade atelectasias, porm, a gua e condensados formados so possveis fontes de micro-organismos.

Recomenda-se a troca dos umidificadores passivos no antes de 48 horas, sendo que o manual cana-dense de preveno de pneumonia recomenda a troca entre 5 a 7 dias2,9.


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C . Sistema de aspiraoEm relao ao sistema de aspirao de secrees das vias respiratrias de pacientes mecanicamente

ventilados, no existe diferena na incidncia de PAV quando foram comparados os sistemas de suco aberto ou fechado12.

Existe uma possvel vantagem do sistema fechado em relao a manuteno da presso positiva das vias areas. Alm disso, este tipo de sistema de aspirao pode ser til em pacientes infectados com patgenos multirresistentes, como a Staphylococcus aureus ou Mycobacterium tuberculosis11.

Recomenda-se a troca do sistema fechado de aspirao se houver sujidade ou mau funcionamento2,12.

D . Aspirao de secreo subgltica contnua A presena do tubo endotraqueal em pacientes em ventilao mecnica contribui para o desenvolvi-

mento de pneumonia. O tubo endotraqueal facilita a colonizao bacteriana da rvore traqueobrnquica e predispe aspirao da secreo contaminada pela diminuio do reflexo de tosse, acumulo de secreo acima do balonete e a prpria contaminao do tubo7,13,14.

A utilizao da cnula orotraqueal com um sistema de aspirao de secreo subgltica contnua ou intermitente recomendada para pacientes que iro permanecer sob ventilao mecnica acima de 48hs.

E . Evitar extubao no programada (acidental) e reintubao A reintubao est associada com o risco de PAV devido ao aumento do risco de aspirao de pa-

tgenos da orofaringe para as vias areas baixas. O risco de desenvolver PAV aumenta com o tempo de VM, portanto, recomenda-se que o tubo endotraqueal seja removido assim que as condies clnicas se estabeleam e a durao da entubao pode ser reduzida por protocolos de sedao e acelerao do desmame, utilizao da ventilao no invasiva e a monitorizao da frequncia de extubaes acidentais (eventos/100 dias de tubo endotraqueal)9,11,12.

F . Monitorizar presso de cuffA manuteno da correta presso de cuff (Pcuff) nos pacientes submetidos ventilao mecnica

essencial. Excessiva presso pode comprometer a microcirculao da mucosa traqueal e causar leses is-qumicas, porm se a presso for insuficiente, pode haver dificuldade na ventilao com presso positiva e vazamento da secreo subgltica por entre o tubo e a traquia.

A presso do cuff do tubo orotraqueal ou da traqueostomia deve ser o suficiente para evitar vazamento de ar e a passagem de secreo (microaspirao) que fica acima do balonete. Recomenda-se, portanto, que esta presso permanea entre 20 e 25cmH2O7,11,15.

G . Utilizao de ventilao mecnica no-invasivaO uso de ventilao mecnica no-invasiva VMNI tem demonstrado reduo na incidncia de PAV

comparado com ventilao mecnica invasiva em pacientes com falncia respiratria. A VMNI tem sido uma alternativa efetiva nos pacientes com insuficincia respiratrio devido a edema agudo pulmonar cardiognico ou na doena pulmonar obstrutiva crnica, e no desmame da VM. O uso da VMNI no est recomendado para pacientes comatosos7,9,11.


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H . Traqueostomia precoceNo existe diferena na incidncia de PAV entre traqueostomia precoce e tardia, portanto no se re-

comenda a traqueostomia precoce na preveno de PAV9,11,15.

I . Sonda enteral na posio gstrica ou pilricaO refluxo gastroesofgico pode contribuir para a aspirao de contedo colonizado para vias areas

inferiores e consequente aumento no risco de PAV. Apesar disso, existem pacientes que se beneficiariam com o uso da sonda em posio pos pilrica, como pacientes que necessitam de posio prona para ventilao, pacientes queimados e pacientes com leso cerebral grave e presso intracraniana elevada2,15.

J . Intubao orotraqueal ou nasotraquealA intubao nasotraqueal aumenta o risco de sinusite, o que pode consequentemente aumentar o risco

de PAV, portanto, recomenda-se a intubao orotraqueal7,9.

K . Inaladores O manual de preveno de pneumonia publicado em 2003, pelos Centers for Disease Control and

Prevention CDC, recomenda a troca de inaladores a cada procedimento e utilizao do processo de desinfeco estabelecido na sua instituio, alm de s utilizar lquidos estreis para a inalao. Estas recomendaes esto embasadas principalmente na possibilidade de transmisso de Legionella spp pelo resduo de lquido acumulado nos inaladores entre os procedimentos.

Na prtica, as instituies de sade criaram rotina de troca de inaladores que variam de 24 a 48 horas quando estes dispositivos esto sendo utilizados no mesmo paciente. Aparentemente, a utilizao de gua e medicamentos estreis, a cada inalao, inviabiliza a contaminao do lquido pela Legionella spp.

Uma recomendao importante dar preferncia s medicaes em aerossol em dose nica2.

L . NebulizadoresO cuidado com nebulizadores est diretamente relacionado manipulao do dispositivo e da gua

utilizada. As recomendaes oficiais no so muito claras, pois no existem trabalhos criteriosos que faam a anlise desta questo.

Segundo o manual de preveno de pneumonia, publicado em 2004 pelos CDC, nebulizadores, tendas e reservatrios em uso no mesmo paciente deveriam sofrer processo de desinfeco de baixo nvel ou in-termedirio diariamente. Por outro lado, no mesmo manual, citado como um assunto no resolvido est a orientao de que no h rotina para troca destes dispositivos, a no ser quando trocados entre pacientes2.

M . Outros dispositivosRespirmetros, sensores de oxignio e outros dispositivos devem ser desinfetados a cada paciente2.

N . Descontaminao Digestiva Seletiva A colonizao da orofaringe tem sido identificada como um fator independente de risco de PAV. A

Descontaminao Digestiva Seletiva DDS inclui a aplicao de antibiticos tpicos em orofaringe, trato


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gastrointestinal e a administrao parenteral. No h recomendao para a DDS utilizando antibiticos tpicos ou intravenosos2,7,11.

O . Preveno de administrao de antibitico intravenosoA administrao prolongada de antibiticos tem sido associada com alto risco de PAV. Devido ao de-

senvolvimento de resistncia microbiana, no se recomenda a administrao preventiva de antibiticos intravenoso7,11.

3 Processamento de equipamentos de assistncia respiratria

3 .1 Classificao dos produtos ou equipamentos de assistncia respiratria16

A . Produtos ou Equipamentos de Assistncia Respiratria CrticosProdutos ou equipamentos utilizados em procedimentos invasivos com penetrao em pele e em

mucosas adjacentes, incluindo todos os materiais que estejam diretamente conectados com essas regies. Todos esses artigos ou produtos devem, obrigatoriamente, ser esterilizados. So emxemplos: tubos

endotraqueais e traqueostomias.

B . Produtos ou Equipamentos de Assistncia Respiratria Semi-crticosSo produtos ou equipamentos para a sade que entram em contato com mucosas ntegras colonizadas

e exigem, no mnimo, uma desinfeco de alto nvel. Os nebulizadores, os umidificadores, os inaladores e os circuitos respiratrios so exemplos destes tipos de produtos ou equipamentos para a sade.

C . Produtos ou Equipamentos de Assistncia Respiratria No-crticosSo produtos ou equipamentos destinados ao contato com pele ntegra e mesmo aqueles que nem

sequer entram em contato diretamente com o paciente.Exigem como processamento mnimo a limpeza e/ou desinfeco de baixo nvel, entre um uso e outro.

So exemplos: termmetros axilares e oxmetros de pulso.

3 .2 Fases do processamento dos artigos ou produtos respiratrios16

A . LimpezaO processo de limpeza deve sempre preceder a desinfeco ou a esterilizao dos produtos ou equi-

pamentos de assistncia respiratria.A limpeza consiste na remoo de sujidade visvel (orgnica e inorgnica) de um artigo e, por conse-

guinte, na retirada de sua carga microbiana. Portanto, trata-se de uma etapa essencial e indispensvel para o processamento de todos os produtos ou equipamentos crticos, semi-crticos e no-crticos.

Se um artigo ou produto para a sade no for rigorosamente limpo, os processos de desinfeco e de esterilizao ficaro inviabilizados. A matria orgnica impede que o agente esterilizante ou desinfetante entre em contato com o instrumental.


21

A limpeza eficiente diminui a carga de micro-organismos em 99,99%, ou seja, reduz quatro logaritmos do bioburden (micro-organismo contaminante) presente no artigo17.

B . Desinfeco e esterilizao18

Produtos ou Equipamentos Semi-crticos:Todos os produtos ou equipamentos para a sade devem ser submetidos ao processo de limpeza antes

de serem desinfetados ou esterilizados. Sempre que possvel, use a esterilizao a vapor ou a desinfeco de alto nvel pelo calor mido em

temperaturas superiores a 70 C por 30 minutos. Aps a desinfeco qumica, prosseguir com a lavagem rigorosa com gua, secagem e embalagem,

tomando cuidado para no contaminar os itens desinfetados.Preferencialmente, usar gua estril para enxaguar produtos e equipamentos respiratrios semicrticos,

aps a desinfeco qumica. Se isso no for possvel, realizar o enxague com gua filtrada (uso de filtro de 0,2 mm) e em seguida, enxaguar o equipamento com lcool e sec-lo com ar comprimido.

No esterilizar ou desinfetar rotineiramente o maquinrio interno dos ventiladores mecnicos.Trocar o circuito do ventilador mecnico e umidificadores quando estiverem visivelmente sujos ou

se houver alguma avaria mecnica.

Quadro 1. Material de Assistncia Respiratria, segundo o tipo de processamento.

MATERIAL PROCEDIMENTO

Analisador de oxignio Realizar limpeza seguida de desinfeco com lcool 70%

Cabo de Laringoscpio Limpar com tecido embebido em soluo detergente ou enzimtica. Remover o produto com pano mido, secar o cabo e desinfet-lo com lcool a 70%.

Cnula de intubao e sonda de aspirao

Descartar aps o uso.

Circuito tubular e intermedirio Aplicar um dos processos seguintes de acordo com a preconizao da CCIH. Esterilizao por xido de etileno ou plasma de perxido de hidrognio ou vapor de baixa temperatura e formaldedo ou vapor saturado sob presso ou, ainda, desinfeco com hipoclorito de sdio 1%*.

Fio guia Realizar a limpeza e, em seguida, a esterilizao por vapor saturado sob presso.

Lmina de Laringoscpio Desconectar a lmpada e limp-la, lavar a lmina com gua corrente e detergente; proceder desinfeco com a frico de lcool 70% ou a termodessinfeco.

Mscara facial de ventilao no-invasiva

Lavar a mscara com gua e detergente, enxaguar com gua filtrada e realizar sua desinfeco com hipoclorito de sdio 1% ou lcool 70%.

Fonte: Adaptado de: SOBECC. 200916.

*sempre realizar enxague abundante e secagem dos circuitos aps retir-los do hipoclorito de sdio 1%.

Observao: Os produtos ou equipamentos crticos sempre devem sempre ser submetidos a al-gum processo de esterilizao. Se os produtos so termorresistentes deve-se optar pela autocla-vao por vapor saturado sob presso e caso sejam termossensveis, pode-se optar por mtodos


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como a esterilizao por xido de etileno, o plasma de perxido de hidrognio ou o vapor de baixa temperatura e formaldedo.

C . Embalagem16

Para a seleo da embalagem deve-se considerar a compatibilidade com o mtodo de esterilizao e a garantia da esterilidade do produto16.

Quadro 2. Tipos de invlucros e processos de esterilizao compatveis.

Tipo de invlucro

Calor mido

Calor seco

xido de etileno

Plasma de perxido de hidrognio

RadiaoIonizante

Vapor de baixa

temperatura e formaldedo

Tecido de algodo sim no no no no no

Papel grau cirrgico sim no sim no sim sim

Papel Crepado sim no sim no no sim

Filmes Transparentes sim no sim no sim sim

Lminas de Alumnio no sim no no no no

Contineres sim no sim sim sim sim

Caixas Metlicas sim* sim sim sim sim sim

Vidro Refratrio sim** sim no no no no

Tyvek no no sim sim sim sim

No tecido sim no sim sim - sim

Fonte: APECIH. 199819; Possari JF. 200320.

* Necessitam ser perfuradas

** Para lquidos

D . Armazenamento18 Os produtos ou equipamentos desinfetados no devem ser armazenados, devendo-se utiliz-los ime-

diatamente aps o processamento, devido ao risco de recontaminao dos produtos ou equipamentos.A rea de armazenamento deve facilitar a localizao do item e manter a integridade da esterilizao

do contedo.Os pacotes podem ser armazenados em prateleiras fechadas ou abertas. No caso de prateleiras abertas

deve-se manter um espao nas prateleiras e uma distncia de teto, piso e paredes que permita a circulao de ar e previna o contato entre os produtos para sade estreis e o condensado que pode se formar nas superfcies de estruturas de alvenaria.

4 Consideraes finais

As infeces respiratrias sempre foram bastante frequentes nos servios de sade no Brasil. Entre elas, destaca-se a Pneumonia, que por suas complicaes, bastante relevante como doena em si e comorbidade.


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O acompanhamento dos ndices de PAV importante por ser um dos indicadores que mede a qualidade do atendimento prestado pelo servio de sade. Por isso h sempre um empenho especial das equipes na sua preveno. Porm, frente heterogeneidade dos servios de sade e a seus vrios questionamentos, se faz necessria a disponibilizao de uma publicao sobre medidas de preveno deste evento infeccioso.

Com esse objetivo, foi instituda uma equipe multidisciplinar, composta por mdicos, enfermeiros e fisioterapeutas, que reunidos elaboraram normas que sugerem orientaes com base em produes cientficas nacionais e mundialmente divulgadas.

O resultado final desse trabalho consiste na presente publicao, que conta com orientaes claras, oferecendo aos profissionais informaes importantes com relao preveno e ao auxlio no diagnstico das infeces respiratrias.

Os indicadores apresentados nesse documento foram definidos para que todas as instituies de sade do Brasil possam us-los como norte na estruturao de uma vigilncia efetiva no servio e tambm na busca da melhoria da assistncia segura aos pacientes.

Espera-se que este trabalho seja de bom uso para todos aqueles que esto envolvidos nessa causa, seja para salvar uma, cem mil ou cinco milhes de vidas, mas todas elas igualmente importantes.


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Captulo 2 Medidas de Preveno de Infeco do Trato Urinrio

Adenicia Custdia Silva e Souza Daiane Patricia Cais

Eliane Carlosso Krummenauer Flvia Julyana Pina Trench

Janete Aparecida Alves Machado Marcelo Carneiro

Sandra Baltieri

1 Introduo

A infeco do trato urinrio ITU uma das causas prevalentes de infeces relacionadas assistncia a sade IRAS de grande potencial preventivo, visto que a maioria est relacionada cateterizao vesical.

O diagnstico clnico precoce, associado aos exames complementares (qualitativo e quantitativo de urina e urocultura), fornece evidncia para uma adequada teraputica, apesar dos casos de bacteriria assintomtica e candidria, que podem induzir tratamentos desnecessrios1. Quando for necessria a coleta de urina em paciente com cateter de longa permanncia, deve-se realizar a troca do dispositivo antes do procedimento de coleta. Se no for possvel, a amostra dever ser obtida do local de aspirao do cateter e nunca da bolsa de drenagem.

A teraputica dever ser conduzida empiricamente, fundamentada nas taxas de prevalncia das in-feces urinrias locais e nos protocolos elaborados em conjunto com a equipe assistencial, Comisso de Controle de Infeco Hospitalar CCIH, Comisso de Farmcia e Teraputica CFT e Laboratrio de Microbiologia, e ajustada aos resultados de culturas.

A associao de hemoculturas em casos selecionados trar informaes adicionais, especialmente, em pacientes hospitalizados com sepse de foco urinrio (20%). Dever ser sempre considerada como hiptese diagnstica em pacientes com febre sem foco aparente.

A principal finalidade desta publicao da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa con-tribuir para reduzir a incidncia de ITU associadas cateterizao vesical em servios de sade, a partir da disponibilizao das principais medidas preventivas prticas adequadas realidade brasileira.

2 Epidemiologia e fatores de risco

As ITU so responsveis por 35-45% das IRAS em pacientes adultos 1-4, com densidade de incidncia de 3,1-7,4/1000 cateteres/dia5. Aproximadamente 16-25% dos pacientes de um hospital sero submetidos a cateterismo vesical, de alvio ou de demora, em algum momento de sua hospitalizao, muitas vezes sob indicao clnica equivocada ou inexistente e at mesmo sem conhecimento mdico.

A problemtica continua quando muitos pacientes permanecero com o dispositivo alm do neces-srio 1,2,5, apesar das complicaes infecciosas (locais e sistmicas) e no infecciosas (desconforto para o


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paciente, restrio da mobilidade, traumas uretrais por trao), inclusive custos hospitalares e prejuzos ao sistema de sade pblico e privado3,6.

Entende-se que o tempo de permanncia da cateterizao vesical o fator crucial para colonizao e infeco (bacteriana e fngica). A infeco poder ser intraluminal ou extraluminal (biofilme), sendo esta ltima a mais comum. O fenmeno essencial para determinar a virulncia bacteriana a adeso ao epitlio urinrio, colonizao intestinal, perineal e cateter.

O tempo ideal depender de uma indicao mdica clara e bem definida. Imediatamente depois de cessados os motivos que indicaram o uso do dispositivo, a sonda dever obrigatoriamente ser retirada. Estes pontos so justamente os mais difceis de serem alcanados, pois o trabalho gerado para a equipe de enfermagem com uma sondagem intermitente e troca de fraldas ou de outros dispositivos no invasivos relevante e talvez um dos fatores reais mais desafiadores para a equipe de controladores de infeco4.

O crescimento bacteriano inicia-se aps a instalao do cateter, numa proporo de 5-10% ao dia, e estar presente em todos os pacientes ao final de quatro semanas7. O potencial risco para ITU associado ao cateter intermitente inferior, sendo de 3,1% e quando na ausncia de cateter vesical de 1,4%. im-portante frisar que uma ITU poder ocorrer aps a retirada do cateter.

Os pacientes acometidos pela afeco so de ambos os sexos, agravantes relativos dependentes de doenas clnicas/cirrgicas e relacionadas unidade de internao3,8,9. Em uma parcela de indivduos a manifestao de bacteriria clinicamente significativa, porm transitria, desaparece aps a remoo do cateter, contudo poder ocorrer septicemia com alta letalidade em alguns casos especficos relacionados tambm ao hospedeiro10-13.

O impacto na mortalidade ser varivel, continuando a ser controverso12. Paralelamente ao envelhe-cimento populacional ocorreu um incremento no uso da cateterizao adjuvante para drenagem vesical, devido hiperplasia prosttica, incontinncia urinria, bexiga neurognica ou outras doenas especficas. Consequentemente, se verifica uma tendncia de aumento de episdios infecciosos para fora do ambiente hospitalar, como o domiclio, casas de repouso e unidades bsicas de sade 3,11.

Os agentes etiolgicos responsveis por essas ITU costumam, inicialmente, pertencer microbiota do paciente. E, posteriormente, devido ao uso de antimicrobianos, seleo bacteriana, colonizao local, fungos e aos cuidados do cateter, pode ocorrer a modificao da microbiota1,4,7,8,9,13-15. As bactrias Gram negativas (enterobactrias e no fermentadores) so as mais frequentes, mas Gram positivos so de im-portncia epidemiolgica, especialmente do gnero Enterococcus.

A sobrecarga financeira relacionada a cada episdio de ITU alcana em mdia U$ 675,00 dlares, at um adicional de U$ 2,800 dlares nos casos que evoluem com bacteremia2,3,15,16, aumentando o perodo ps-operatrio em mdia para mais de 2,4 dias em pacientes cirrgicos13.

A despeito da estreita relao existente entre cateterismo vesical e ITU, percebe-se a fragilidade na implantao de estratgias de medidas preventivas simples, tanto no Brasil quanto no exterior. possvel que uma percepo universalmente errnea do carter menos agressivo quanto morbidade, mortalidade e impacto econmico das ITU em relao s outras IRAS seja a explicao para tal atitude9,12,13,16-18.


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3 Indicaes de cateterizao urinria

Considerando que o uso de cateter o principal fator relacionado a ITU, fundamental o fortaleci-mento de algumas medidas preventivas:

Inserir cateteres somente para indicaes apropriadas, e mant-los somente o tempo necessrio. Se possvel, escolher a intermitente (conhecida como sondagem de alvio).

Avaliar a possibilidade de mtodos alternativos para drenagem de urina, tais como: a. estimular a mico espontnea atravs da emisso de som de gua corrente; b. aplicar bolsa com gua morna sobre a regio suprapbica; c. realizar presso suprapbica delicada; d. fornecer comadres e papagaios;e. utilizar fraldas, auxiliar e supervisionar idas ao toalete e f. utilizar sistemas no invasivos tipo condon em homens.

Garantir que a insero, a manuteno e a remoo do dispositivo seja realizada por pessoas trei-nadas e qualificadas, atravs de educao em servio com controle de tcnicas e procedimentos para cateter urinrio, e a obedincia aos protocolos para:a. insero (Quadro 1);b. manuteno (nunca abrir o sistema, mas se necessrio trocar todo o sistema) e c. remoo.

Disponibilizar mensalmente s equipes e alta direo os relatrios de vigilncia epidemiolgica, por unidade, contendo as densidades de incidncia de ITU.

Quadro 1. Tcnica de insero do cateter urinrio

Reunir o material para higiene ntima, luvas de procedimento e luvas de procedimento estril, campo estril, sonda vesical de calibre adequado, gel lubrificantea, antissptico, bolsa coletora de urinab, seringab, agulhab e gua destiladab;

Higienizar as mos com gua e sabonete lquido ou preparao alcolica para as mos; Realizar a higiene ntima do paciente com gua e sabonete lquido; Retirar luvas de procedimento, realizar higiene das mos com gua e sabonete lquido ou preparao alcolica para as mos. Montar campo estril; Organizar material estril no campo (seringa, agulha, sonda, coletor urinrio, gaze estril); Calar luva de procedimento estril; Conectar sonda ao coletor de urina, testando o baloneteb (sistema fechado com sistema de drenagem com vlvula anti-

refluxo); Lubrificar a sonda com gel; lubrificante estril (antes de iniciar a antissepsia); Realizar a antissepsia da regio perineal com soluo padronizada; Introduzir gel lubrificante na uretra em homens; Lubrificar a ponta da sonda com gel lubrificante em mulheres; Seguir tcnica assptica de insero; Observar drenagem de urina pelo cateter e/ou sistema coletor, que dever ficar abaixo do nvel da bexiga, sem contato

com o cho; observar para manter o fluxo desobstrudo; Fixar corretamente o cateter no hipogstrio no sexo masculino e na raiz da coxa em mulheres (evitando traumas)b; Assegurar o registro em pronturio e no dispositivo para monitoramento de tempo de permanncia e complicaes.

a Gel lubrificante de uso nico, com ou sem anestsico.b Uso para cateter permanente.


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4 Recomendaes para preveno de ITU

As recomendaes para preveno so classificadas de acordo com os critrios de grau de evidncia, descritos na Tabelas 1 e 2.

Tabela 1. Nvel de recomendao e qualidade da evidncia

Categoria/Grau Definio

Nvel de recomendao

A Boa evidncia para embasar a aplicao de uma recomendao

B Evidncia moderada para embasar a aplicao de uma recomendao

C Evidncia pobre para embasar uma recomendao

Qualidade da evidncia

I Evidncia de > 1 ensaio randomizado

II Evidncia de > 1 ensaio randomizado; de estudos observacionais de coorte ou caso-controle (preferencialmente > 1 centro); de mltiplas sries temporais ou de resultados extraordinrios em experimentos no controlados

III Evidncia baseada em opinies de autoridades respeitadas; baseada em experincia clnica, estudos descritivos ou relatrios de comits de especialistas

Fonte: Lo et al. (2008)11.

Tabela 2. Esquema de Categorizaoa para Recomendaes do Comit Consultivo em Prticas de Controle de Infeces Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee HICPAC Modificado19

Categoria IA Forte recomendao baseada em alta a moderada qualidadeb de evidncia sugerindo benefcios ou danos clnicos

Categoria IB Forte recomendao baseada evidncias de baixa qualidade, sugerindo benefcios ou danos clnicos ou uma prtica aceitvel.

Categoria IC Forte recomendao exigida pela Regulamentao Estadual ou Federal.

Categoria II Fraca recomendao baseada por qualquer evidncia de qualidade sugerindo uma compensao entre os benefcios clnicos e danos.

Nenhuma recomendao/ questo no resolvida

No resolvida porque h evidncia de baixa ou muito baixa qualidade com compensaes incertas entre benefcios e danos.

a. consultar mtodos para implicaes de designaes de categoria.

b. consultar mtodos para o processo usado para grau de qualidade das provas.


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4 .1 Prticas Bsicas

4 .1 .1 Infraestrutura para preveno20

1. Criar e implantar protocolos escritos de uso, insero e manuteno do cateter (A-II) a. Desenvolver e implementar critrios para indicaes do uso de cateteres urinrios;b. As indicaes para uso do cateter urinrio so limitadas:

Uso no perodo perioperatrio para procedimentos selecionados; Monitorizao do dbito urinrio em pacientes crticos; Manejo da reteno urinria aguda e obstruo; Assistncia para pacientes incontinentes e com lcera por presso; Excepcionalmente, como solicitao do paciente para melhorar o conforto.

2. Assegurar que a insero do cateter urinrio seja realizada apenas por profissionais capacitados e treinados (B-III);

3. Assegurar a disponibilidade de materiais para insero com tcnica assptica (A-III); 4. Implantar sistema de documentao em pronturio das seguintes informaes: indicaes do ca-

teter, responsvel pela insero, data e hora da insero e retirada do cateter (A-III): a. Registrar nas anotaes de enfermagem ou prescrio mdica (o registro deve ser no prontu-

rio do paciente, e em arquivo padronizado para coleta de dados e implantao de melhorias); b. Se disponvel, preferir documentao eletrnica que permita resgate das informaes; c. Assegurar recursos tecnolgicos e equipe treinada que garantam a vigilncia do uso do cateter

e de suas complicaes (A-III).

4 .1 .2 Vigilncia de processo19

1. Agrupar pacientes ou unidades, conforme o risco, para estabelecer a rotina de monitoramento e vigilncia, considerando a frequncia do uso de cateteres e os riscos potenciais, como por exem-plo, tipo de cirurgias, obstetrcia e unidades de terapia intensiva UTI (B-III);

2. Utilizar critrios para identificar pacientes com ITU-RC (A-II);3. Coletar informaes de cateteres-dia (denominador) para pacientes no grupo ou unidades moni-

toradas (A-II); 4. Calcular ITU-RC para populaes definidas (A-II):

a. Mensurar o uso do cateter urinrio, incluindo: porcentagem de pacientes com cateter urinrio inserido durante internao; porcentagem de uso do cateter com indicaes adequadas; durao do uso do cateter.

b. Para procura dos casos, utilizar mtodos de vigilncia validados e apropriados para a institui-o (A-III).

4 .1 .3 Educao permanente e treinamento19

1. Treinar a equipe de sade envolvida na insero, cuidados e manuteno do cateter urinrio com relao preveno de ITU-RC, incluindo alternativas ao uso do cateter e procedimentos de in-sero, manejo e remoo (A-III).


30

4 .1 .4 Tcnica apropriada de insero19

1. Inserir o cateter apenas quando necessrio para o cuidado do paciente e manter o dispositivo so-mente enquanto a indicao persistir (A-II);

2. Considerar outros mtodos de manejo, incluindo cateter tipo condon ou cateterizao intermiten-te, quando apropriado (A-I);

3. Higienizar as mos antes e aps a insero do cateter e qualquer manuseio do sistema ou do stio (de acordo com as diretrizes do Centros de Controle e Preveno de Doenas Centers for Disease Control and Prevention CDC e Organizao Mundial da Sade OMS) (A-III);

4. Utilizar tcnica assptica e material estril para insero (A-III); 5. Utilizar luvas, campo e esponja; soluo estril ou antissptica para limpeza do meato uretral; bis-

naga de gel lubrificante estril de uso nico (ou primeiro uso) na insero (A-III);6. Utilizar cateter de menor calibre possvel para evitar trauma uretral (B-III)20.

4 .1 .5 Manuseio correto do cateter19

1. Aps a insero, fixar o cateter de modo seguro e que no permita trao ou movimentao (A-III);2. Manter o sistema de drenagem fechado e estril (A-I);3. No desconectar o cateter ou tubo de drenagem, exceto se a irrigao for necessria (A-I);4. Trocar todo o sistema quando ocorrer desconexo, quebra da tcnica assptica ou vazamento (B-III);5. Para exame de urina, coletar pequena amostra atravs de aspirao de urina com agulha estril

aps desinfeco do dispositivo de coleta (A-III):a. Levar a amostra imediatamente ao laboratrio para cultura.

6. Para coleta de grandes volumes de urina para exames especficos (no urocultura), obtenha a amostra da bolsa coletora de forma assptica (IB)20;b. Manter o fluxo de urina desobstrudo (A-II);

7. Esvaziar a bolsa coletora regularmente, utilizando recipiente coletor individual e evitar contato do tubo de drenagem com o recipiente coletor (A-II);

8. Manter sempre a bolsa coletora abaixo do nvel da bexiga (A-III);9. Limpar rotineiramente o meato uretral com solues antisspticas desnecessrio, mas a higiene

rotineira do meato indicada (A-I);10. No necessrio fechar previamente o cateter antes da sua remoo (II)20.

4 .1 .6 Avaliar os riscos e benefcios associados com o uso de cateter urinrio20

1. Usar cateter urinrio em pacientes operados somente quando necessrio, ao invs de rotineira-mente (IB);

2. Evitar o uso de cateteres urinrios em pacientes para a gesto de incontinncia (IB); 3. Considerar alternativas para cateterizao vesical cronica, tais como cateterismo intermitente, em

pacientes com leso medular (II); 4. Considerar cateterismo intermitente em crianas com mielomeningocele e bexiga neurognica

para reduzir o risco de deteriorao do trato urinrio (II);


31

5. Minimizar o uso e durao de cateter urinrio em todos os pacientes, que possuem maior risco para infeco de trato urinrio relacionado a cateter, tais como mulheres, idosos e pacientes com imunidade comprometida (IB);

6. Minimizar o uso e durao de cateter urinrio em todos os pacientes, que possuem maior risco de mortalidade, tais como os idosos e pacientes com doena grave (IB);

7. Considere o uso de cateteres externos como uma alternativa para cateteres uretrais em pacientes do sexo masculino cooperativos, sem reteno urinria ou obstruo do trato urinrio (II);

8. O cateterismo intermitente prefervel a cateteres uretrais de demora ou suprapbica em pacien-tes com disfuno de esvaziamento vesical (II);

9. Se utilizar cateterismo intermitente, realizar a intervalos regulares para evitar hiperdistenso da bexiga (IB);

10. No contexto de cuidados no-agudos, a utilizao de tcnica limpa (no-estril) para cateterismo uma alternativa aceitvel e mais prtica para os pacientes crnicos que necessitam de cateterismo intermitente (IA);

11. Cateteres hidroflicos apresentam benefcios em termos de segurana (reduo de bacteriuria e micro hematria) e qualidade de vida para pacientes com reteno urinria neurognica crnica que necessitam de cateterizao intermitente ( A-I)21;

12. Silicone pode ser prefervel a outros materiais para reduzir o risco de incrustao de cateteres de longo prazo em pacientes cateterizados que tm obstruo frequente (II);

13. Sistemas de sonda vesical com junes tubo-cateter preconectado, so sugeridas para o uso (II).

4 .1 .7 Responsabilizao19

1. A direo dos servios de sade deve garantir a implantao do programa de controle de infeco efetivo;

2. A direo do servio de sade responsvel por assegurar que pessoas capacitadas faam parte do programa de controle de infeco;

3. A gerncia responsvel por garantir a execuo dos trabalhos por pessoas competentes;4. As equipes assistenciais e de apoio so responsveis por manter as medidas de controle de infeco

(higiene das mos, precaues e isolamentos, limpeza e desinfeco dos equipamentos e meio am-biente, tcnica assptica de insero do cateter, avaliao diria da indicao do cateter);

5. Lderes do hospital e das unidades devem assegurar que os profissionais responsabilizem por suas aes;

6. O responsvel pelo programa de controle de infeco deve garantir a identificao das ITU-RC, anlise dos dados regularmente com divulgao dos resultados, incorporao de prticas baseadas em evidncias;

7. Os responsveis pela equipe assistencial e pela orientao aos pacientes devero realizar treina-mento para a equipe de sade, pacientes e familiares;

8. Equipes de controle de infeco, segurana do paciente, gerenciamento do risco, farmcia hos-pitalar, laboratrio e tecnologia da informao devem assegurar funcionamento do sistema para realizao do programa de vigilncia.


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4 .2 Estratgias especiais para preveno de ITU-RCProceder avaliao do risco de ITU-RC. Estas estratgias so indicadas para hospitais que apresentam

taxas de ITU-RC inaceitavelmente altas apesar da implantao das medidas bsicas listadas anteriormente19 .A. Implantar um programa na instituio para identificar e remover cateteres desnecessrios, utilizando

lembretes ou ordens para interromper o uso e avaliar a necessidade de remover o cateter (A-I)6. 1. Desenvolver e implantar poltica de reviso contnua, diria, da necessidade de manuteno do

cateter:a. Revisar a necessidade da manuteno do cateter;b. Lembretes padro distribudos no pronturio escrito ou eletrnico.

2. Implantar visita diria com mdico e enfermeiro revisando a necessidade da manuteno do cateter;B. Desenvolver protocolo de manejo de reteno urinria no ps-operatrio, incluindo cateterizao

intermitente e ultrassonografia USG de bexiga (B-I);1. As indicaes devem estar claramente estabelecidas se for utilizada USG de bexiga e a equipe de

enfermagem deve ser treinada para sua utilizao;C. Estabelecer sistema de anlise e divulgao de dados sobre uso do cateter e complicaes (B-III);1. Definir e monitorar eventos adversos alm de ITU-RC, como obstruo do cateter, remoo aci-

dental, trauma ou reinsero aps 24 horas da retirada;2. Para melhor anlise dos dados, estratificar de acordo com fatores de risco relevantes (idade, sexo,

durao, setor, doena de base). Revisar e divulgar os resultados aos interessados em tempo hbil.

4 .3 Estratgias que no devem ser utilizadas para preveno19

a. No utilizar rotineiramente cateter impregnado com prata ou outro antimicrobiano (A-I);b. No triar rotineiramente bacteriria assintomtica em pacientes com cateter (A-II);c. No tratar bacteriria assintomtica, exceto antes de procedimento urolgico invasivo (A-I);d. Evitar irrigao do cateter (A-I):

1. No realizar irrigao vesical contnua com antimicrobiano como rotina de preveno de infeco;

2. No utilizar instilao rotineira de solues antisspticas ou antimicrobiana em sacos de drenagem urinria (II)19;

3. Se houver previso de obstruo, utilizar sistema fechado de irrigao;4. Quando houver obstruo do cateter por muco, cogulos ou outras causas, proceder irri-

gao intermitente;e. No utilizar rotineiramente antimicrobianos sistmicos profilticos (A-II);f. No trocar cateteres rotineiramente (A-III);g. No utilizar, de rotina, lubrificantes antisspticos (II)19; h. No utilizar de rotina sistemas de drenagem urinria com mecanismos de reduo de entrada

bacteriana, como cartuchos de liberao de antissptico na porta de drenagem (II)19.


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5 Questes no resolvidas

a. Utilizao de soluo antissptica ou salina para limpeza do meato antes da insero do cate-ter19;

b. Utilizao de cateter impregnado com antimicrobiano para pacientes selecionados com alto risco de infeco19;

c. Utilizao peridica dos cateteres externos em pacientes incontinentes ou utilizao de catete-res para evitar a ruptura da pele19;

d. Utilizao de cateteres suprapbicas como alternativa cateterizao uretral em pacientes que requerem cateterizao de curto ou longo prazo, particularmente com respeito a complicaes relacionadas insero do cateter ou o local do cateter19;

e. Separao espacial dos pacientes com cateteres urinrios para prevenir a transmisso de pat-genos que colonizam os sistemas de drenagem urinria6.


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Captulo 3 Medidas de Preveno de Infeco da Corrente Sangunea

Alexandre Marra Cludia Mangini

Dirceu Carrara Julia Yaeko Kawagoe Nadia Mora Kuplich

Raquel Bauer Cechinel Renata Desordi Lobo

Ricardo Ariel Zimerman Silmara Elaine Malaguti

Teresa Cristina Sukiennik

1 Introduo

As infeces primrias de corrente sangunea IPCS esto entre as mais comumente relacionadas assistncia sade. Estima-se que cerca de 60% das bacteremias nosocomiais sejam associadas a algum dispositivo intravascular. Dentre os mais freqentes fatores de risco conhecidos para IPCS, podemos destacar o uso de cateteres vasculares centrais, principalmente os de curta permanncia.

A IPCS associa-se a importante excesso de mortalidade, a maior tempo de internao e a incrementos de custos relacionados assistncia. A mortalidade varia entre pacientes, conforme a existncia ou no de outros fatores de risco associados (como, por exemplo, internao em terapia intensiva, onde a mortalida-de por IPCS pode atingir at 69%). O custo deste evento adverso tambm varivel, na dependncia do pas, centro e unidade em que se encontra o paciente. Algumas estimativas Norte-Americanas apontam para gasto extra de US$ 50.000,00 por episdio de IPCS. Mais recentemente, uma reviso sistemtica conduzida apenas em pases em desenvolvimento demonstrou que a incidncia de IPCS pode ser at maior em nosso meio do que o observado em pases desenvolvidos. Desta forma, seu impacto em relao morbi-mortalidade e aos excessos de custo pode ser ainda mais expressivo do que o evidenciado pela literatura estrangeira.

O objetivo deste documento o de orientar aes que reduzam o risco de aquisio de IPCS em pa-cientes com acesso vascular, possibilitando melhor qualidade assistencial. Para tanto, uma extensa reviso da literatura foi conduzida, a fim de permitir a tomada de decises criteriosas baseadas nas evidncias mais atuais. Quando relevante, o papel de novas tecnologias tambm foi abordado. Para esta publicao, se utilizou uma classificao das recomendaes por nvel de evidncia, de acordo com a Canadian Task Force on the Periodic Health Examination, descrita na Tabela 1.


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Tabela 1. Classificao das recomendaes por nvel de evidncia de acordo com a Canadian Task Force on the Periodic Health Examination.

Fora da recomendao

A Boa evidncia que sustente a recomendao

B Moderada evidncia que sustente a recomendao

C Pobre evidncia que sustente a recomendao

Qualidade da evidncia

I Evidncia de >1 estudos randomizados e controlados

II Evidncia >1 estudos bem desenhados, no randomizados, estudos analticos caso-controle ou cohort (preferencialmente abrangendo >1 centro), mltiplas sries de casos, ou de resultados impactantes de experimentos no controlados

III Evidncias advindas de opinio de especialistas, baseada em experincia clnica, estudos descritivos, ou consensos de grupos de especialistas

Fonte: Canadian Task Force on the Periodic Health Examination.

2 Fisiopatogenia

Nas duas primeiras semanas, a colonizao extraluminal predomina na gnese da IPCS. Isto , as bactrias da pele ganham a corrente sangunea aps terem formado biofilmes na face externa do dis-positivo. Aps esse perodo, no entanto, e principalmente nos cateteres de longa permanncia, prevalece a

modulo 4 medidas de prevencao de ira a saude

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