modelos de preceptoria de residÊncias em medicina …
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UniversidadeFederaldoRioGrandedoNorteCentrodeCiênciasdaSaúde
RedeNordestedeFormaçãoemSaúdedaFamília–RENASFProgramadePós-graduaçãoemSaúdedaFamílianoNordeste
MestradoProfissionalemSaúdedaFamília-MPSF
BRUNO HENRIQUE SOARES PESSOA
MODELOS DE PRECEPTORIA DE RESIDÊNCIAS EM MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADE NO CENÁRIO
DE APRENDIZAGEM EM ATENÇÃO PRIMÁRIA NO BRASIL
NATAL/RN 2019
BRUNO HENRIQUE SOARES PESSOA
MODELOS DE PRECEPTORIA DE RESIDÊNCIAS EM
MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADE NO CENÁRIO
DE APRENDIZAGEM EM ATENÇÃO PRIMÁRIA NO
BRASIL
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação
em Saúde da Família no Nordeste, Centro de Ciências da
Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte,
como requisito para a obtenção do título de Mestre em
Saúde da Família.
Orientador: Prof. Dr, Thiago Gomes da Trindade
Natal/RN
2019
Pessoa, Bruno Henrique Soares. Modelos de preceptoria de residências em Medicina de Famíliae Comunidade no cenário de aprendizagem em atenção primária noBrasil / Bruno Henrique Soares Pessoa. - 2019. 57f.: il.
Dissertação (Mestrado Profissional em Saúde da Família) -Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Ciênciasda Saúde, Programa de Pós-Graduação em Saúde da Família. Natal,RN, 2019. Orientador: Thiago Gomes da Trindade.
1. Atenção Primária à Saúde - Dissertação. 2. Medicina deFamília e Comunidade - Dissertação. 3. Preceptoria -Dissertação. 4. Internato e Residência - Dissertação. I.Trindade, Thiago Gomes da. II. Título.
RN/UF/BS-CCS CDU 614
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRNSistema de Bibliotecas - SISBI
Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial do Centro Ciências da Saúde - CCS
Elaborado por ANA CRISTINA DA SILVA LOPES - CRB-15/263
AGRADECIMENTOS
“A gratidão é a mais agradável das virtudes; não é, no
entanto, a mais fácil. [...] a gratidão se distingue da ingratidão
precisamente por saber ver no outro (e não, como o amor-
próprio, unicamente em si mesmo) a causa da sua alegria.”
André Comte-Sponville
É chegada a hora de agradecer, não caminhamos sozinhos até aqui. Agradecer é uma virtude, mas
também é um exercício de humildade.
Gratidão a Eneline de Andrade Heráclio Gouveia Pessoa, minha companheira na vida. Minha colega
de profissão, minha incentivadora na pesquisa, que revisou inúmeras vezes esse manuscrito e fazia
as coisas parecerem tão simples. Por cuidar dos nossos filhos (que não vêem a hora do papai sair do
computador). Por estar presente, sempre.
Agradeço ao professor Thiago Gomes da Trindade, que mesmo num momento de dedicação a outros
projetos de vida pessoal e profissional aceitou ser meu orientador e concordou em seguir na
investigação de um tema que faz vibrar o coração desse orientando.
Agradeço aos meus queridos residentes, aos que passaram comigo, aos que estão comigo, e aos que
ainda virão. Foram as alegrias e frustrações que passei com vocês que me motivaram a investigar este
tema. Foram os modelos que nós adotamos (apostamos) que interferiram muito mais do que na
assistência ou no aprendizado, interferiram nas relações humanas. Elas são complexas de investigar,
mas são as primeiras a serem sentidas. Hoje me sinto um preceptor melhor, mais feliz. Sou grato a
vocês por isso.
Conhecimento e afeto são coisas que se você guarda, você perde.
Mário Sérgio Cortella
RESUMO
A especialidade de Medicina de Família e Comunidade (MFC) tem seu princípio no Brasil em 1974.
Os três primeiros programas de residência surgiram já em 1976, mas apesar disso, sempre houve uma
baixa procura pela especialidade. Diversas políticas têm sido desenvolvidas a fim de reorientar a
formação médica com enfoque na Atenção Primária à Saúde, com destaque para o Programa Mais
Médicos. Houve uma expansão no número de vagas anuais de residência em MFC passando de 218
em 2003, para 3.587 em 2019. Diante da demanda crescente de residentes, num cenário de poucos
especialistas preceptores, diferentes modelos vêm sendo testados no Brasil. Existe escassa literatura
nacional e internacional comparada sobre estes modelos de preceptoria e de inserção dos residentes
e preceptores no cenário de prática da atenção primária. O objetivo desta revisão foi identificar os
modelos de preceptoria em residência de Medicina de Família e Comunidade no cenário de
aprendizagem em atenção primária, associado a identificação de fortalezas e fraquezas de cada
modelo. Foi realizada uma revisão integrativa da literatura em bases de dados eletrônicas, ampliadas
por busca minuciosa em todos os números das Revistas Brasileiras de Medicina de Família e
Comunidade e de Educação Médica. Foram incluídos 14 artigos na revisão, o que resultou em três
modelos gerais de preceptoria, com ao menos sete configurações diferentes. Verificou-se que o modo
de vinculação do preceptor às equipes e unidades de saúde era o fator mais determinante na
configuração dos modelos. Os estudos incluídos nessa revisão eram oriundos de diferentes locais do
país, principalmente da região sudeste. Os modelos de preceptoria influenciam na qualidade da
assistência, na rotina de trabalho do preceptor e na aprendizagem dos residentes. Também foi
observado que os modelos de preceptoria onde o residente compõe equipe e o preceptor se vincula a
mais de uma equipe, foi uma estratégia usada para provimento de médicos para a Atenção Primária
a Saúde e expansão dos programas de residência. Foi destacado que a formação docente dos
preceptores é central na formação do médico residente, independente do modelo de preceptoria
adotado. A qualidade dos artigos foi um fator limitante pois apenas três artigos se referiam a dados
de pesquisas originais. Mais investigações nesse tema são necessárias para saber se existem mais
modelos, além de acessar o impacto desses modelos na aprendizagem e na assistência à saúde da
população.
Palavras-chave: Atenção Primária à Saúde. Medicina de Família e Comunidade. Preceptoria.
Internato e Residência.
ABSTRACT
The specialty of Family and Community Medicine began in Brazil in 1974. The first three residency
programs began in 1976, but despite this, there has always been a low demand for the specialty.
Several policies have been used for reorientation and medical training focusing on Primary Health
Care, with emphasis on the More Doctors Program. There has been an increase in the number of
annually residency vacancies from 218 in 2003 to 3,587 in 2019. Given the increasing demand from
residents, in a scenario of few preceptors, different models are being tested in Brazil. There is scarce
national and international literature comparing these models of preceptorship and insertion of
residents and preceptors in the primary care practice setting. The aim of this review was to identify
the models of preceptorship in the Family Practice residency setting in the primary care learning
scenario, associated with the identification of strengths and weaknesses of each model. An integrative
literature review was performed in electronic databases, expanded by thorough search in all issues of
the Brazilian Journals of Family and Community Medicine and Medical Education. Fourteen articles
were included in the review, resulting in three general models of preceptorship, with seven different
configurations. The mode of linking the preceptor to teams and health facilities was the most
determining factor in configuring the models. The studies included in this review came from different
locations in the country, especially from the southeast region. Preceptor models influence the quality
of care, preceptor work routine, and residents' learning. It was also observed that the preceptor models
where the resident makes up the team and the preceptor is linked to one more team was a strategy
used to provide Primary Health Care doctors and expand residency programs. It was emphasized that
the teacher training of preceptors is central to the education of the resident physician, regardless of
the preceptorship model adopted. The quality of the articles was a limiting factor, as only three articles
refer to original research data. Further research on this topic is needed to determine if there are more
models, in addition to accessing or affecting these models in learning and health care of the
population.
Key words: Primary Health Care. Family Practice. Preceptorship. Internship and Residency.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 – Evolução das vagas em programas de residência em medicina de família
e comunidade no Brasil entre 2002 e 2017..................................................
19
Figura 2 – Diagrama das estratégias de busca integradas utilizadas nessa revisão: à
esquerda Buscas nas bases de dados Medline, LILACS e Scielo utilizados
os termos "Family Practice", "Preceptorship" e "Residency"; à direita
Busca ampliada nos números disponíveis online das revistas RBMFC e
RBEM (Figura 1 do Artigo).....................................................................
33
Quadro 1 – Caracterização dos artigos sobre preceptoria incluídos nesta revisão
integrativa e estratégia de busca a partir da qual foram identificados..........
38
Quadro 2 – Modelos de preceptoria nos programas de residência, identificados a
partir das características da preceptoria descritas nos artigos, agrupados
em Categorias, a partir das características de vinculação dos preceptores
a Unidades e Equipes de Saúde, e identificação de Fortalezas e Fraquezas
em cada uma das categorias identificadas....................................................
40
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Evolução das vagas em programas de residência em medicina de família
e comunidade no Brasil entre 2002 e 2017...............................................
19
Figura 2 – Diagrama das estratégias de busca integradas utilizadas nessa revisão: à
esquerda Buscas nas bases de dados Medline, LILACS e Scielo
utilizados os termos "Family Practice", "Preceptorship" e "Residency";
à direita Busca ampliada nos números disponíveis online das revistas
RBMFC e RBEM (Figura 1 do Artigo)....................................................
33
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 – Caracterização dos artigos sobre preceptoria incluídos nesta revisão
integrativa e estratégia de busca a partir da qual foram identificados........
38
Quadro 2 – Modelos de preceptoria nos programas de residência, identificados a
partir das características da preceptoria descritas nos artigos, agrupados
em Categorias, a partir das características de vinculação dos preceptores
a Unidades e Equipes de Saúde, e identificação de Fortalezas e
Fraquezas em cada uma das categorias identificadas................................
40
LISTA DE SIGLAS
APS Atenção Primária à Saúde
CFM Conselho Federal de Medicina
CNRM Comissão Nacional de Residência Médica
COREME Comissão de Residência Médica
DeCS Descritores em Ciências da Saúde
EURACT Academia Europeia de Professores em Medicina de Família
MeSH Medical Subject Heading
MFC Medicina de Família e Comunidade
PMM Programa Mais Médicos PRM Programa de Residência Médica
RBEM Revista Brasileira de Educação Médica
RBMFC Revista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade
SBMFC Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade
SMS Secretaria Municipal de Saúde UERJ Universidade do Estado do Rio de Janeiro
WONCA World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of
General Practitioners/Family Physicians
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO........................................................................................ 16
2 OBJETIVOS............................................................................................. 22
2.1 OBJETIVO GERAL................................................................................. 22
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS................................................................... 22
3 METODOLOGIA.................................................................................... 23
3.1 TIPO DE ESTUDO................................................................................. 23
3.2 COLETA E ANÁLISE DE DADOS........................................................ 23
3.3 ASPECTOS ÉTICOS............................................................................... 25
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO.............................................................. 25
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS................................................................... 53
REFERÊNCIAS.............................................................................................................. 55
16
1 INTRODUÇÃO
A história da especialidade Medicina de Família e Comunidade (MFC) no Brasil tem íntima relação
com o desenvolvimento de sua residência médica. Em 1974 foi publicado o primeiro documento com
referência a esta especialidade: o Projeto de um Sistema de Saúde Comunitária, no Centro de Saúde
Murialdo, em Porto Alegre/RS. Em 1976 surgiram os três primeiros Programas de Residência Médica
(PRMs) na especialidade: 1) o Centro Saúde Escola Murialdo, em Porto Alegre/RS; 2) O Projeto
Vitória, em Vitória de Santo Antão/PE; e 3) o Serviço de Medicina Integral da Universidade do
Estado do Rio de Janeiro (UERJ), no Rio de Janeiro/RJ. Em 1981 a Comissão Nacional de Residência
Médica (CNRM) formaliza os Programas de Residência em MFC, ainda sob a nomenclatura
Medicina Geral Comunitária, oficializando esta área como uma especialidade no Brasil. Somente em
1986 o Conselho Federal de Medicina (CFM) reconhece a MFC como especialidade médica (FALK,
2004).
Até meados da década de 1990 a especialidade era pouco reconhecida, isolada em poucos PRMs no
país e quase sem mercado de trabalho. Com a criação do Programa de Saúde da Família em 1994,
começa a se desenhar um sistema de saúde orientado pela Atenção Primária à Saúde (APS), e o
médico de família e comunidade tem nesta iniciativa o seu local de trabalho predominante (FALK,
2004 e SARTI et al, 2018). Atualmente, o Ministério da Saúde recomenda aos municípios que as
equipes de saúde da família sejam compostas preferencialmente por médico especialista em Medicina
de Família e Comunidade (BRASIL, 2017).
Apesar da centralidade dessa especialidade na conformação do sistema de saúde nacional, e apesar
de não ser uma especialidade nova, as residências médicas em MFC historicamente apresentam uma
baixa procura por médicos egressos dos cursos de graduação (COSTA, 2014). Ainda hoje, a taxa de
ociosidade dessas vagas de residência gira em torno de 70% (SARTI et al., 2018 e SCHEFFER et al.,
2018). Diversos fatores vêm sendo associados a essa baixa procura, envolvendo um conjunto de
crenças e mitos relacionadas com a especialidade, que cria uma visão negativa da especialidade no
imaginário coletivo do estudante de medicina, não só no Brasil. Entre eles estão má remuneração,
vínculos trabalhistas precários, elevada carga de trabalho, baixo prestígio na sociedade, mau exemplo
de preceptores na prática em atenção primária e discurso depreciativo dos professores em relação à
MFC (ROHAN-MINJARES, 2015).
17
Em contrapartida, pesquisa feita com residentes e egressos dos programas de residência de MFC,
identificou os fatores que favorecem a escolha da MFC: aspectos pessoais (compromisso social,
aptidão e afinidade com a especialidade e circunstâncias da vida familiar ou pessoal); características
da residência médica em MFC (tempo curto de duração, grande quantidade disponibilizada de vagas);
e características intrínsecas da especialidade (conteúdo técnico, perspectivas de crescimento
profissional, oportunidade de ensino e pesquisa, diversidade de casos, atmosfera no ambiente de
trabalho, oportunidade de realizar procedimentos ambulatoriais, carga horária média semanal, tipo de
relação médico paciente, trabalho em equipe multidisciplinar, estilo de vida que a especialidade
propicia, assistência predominantemente ambulatorial, cuidado integral do paciente,
longitudinalidade do cuidado, preferência por cuidado primário versus cuidado hospitalar, trabalho
na comunidade e autonomia que a especialidade propicia) (RODRIGUES, 2018).
Zambon (2015), em pesquisa realizada junto a preceptores e supervisores de PRMs em MFC de todas
as regiões do Brasil, identifica ao menos quatro categorias de fatores que influenciam na escolha
destes programas: 1) formação médica na graduação; 2) Formação de professores e modelos de
Médicos de Família a serem seguidos; 3) Mercado de trabalho e; 4) Políticas públicas de
saúde. Dados dessa pesquisa sugerem que a região do país onde o programa se localiza, o tempo de
existência do programa de residência, bem como a ampliação do valor da remuneração dos residentes
ofertada por alguns programas de residência em MFC não influenciaram na taxa de ocupação desses
programas (ZAMBON, 2015).
Passando às categorias analisadas, com relação à categoria "influência da formação na graduação",
os pesquisadores perceberam que esta influência é negativa quanto à escolha da residência em MFC
ou influência neutra. Pelo contrário, a forma como a graduação está organizada hoje influencia
positivamente na escolha por especialidades hospitalares. Destacam-se nesse desestímulo problemas
encontrados pelos alunos durante os estágios na APS: falta de resolubilidade da APS, falta crônica de
insumos e dificuldade de acesso a exames. A inexistência de departamentos e coordenações na área
de MFC nas Instituições de Ensino Superior é outro fator que influencia negativamente, tendo em
vista que isso reflete em pouco contato com Médicos de Família e Comunidade com formação
específica nessas instituições. Um fator muito destacado foi a ambiência ruim dos campos de prática
da APS na graduação, que fazem com que os alunos tenham uma repulsa por carreiras médicas que
atuem na APS pública do país. Já a categoria "Formação de professores e modelos de Médicos de
Família a serem seguidos" demonstrou ser a que mais exerce influência positiva na escolha pela
residência em MFC.
18
Seguindo na análise desses fatores, o Mercado de Trabalho parece influenciar negativamente na
escolha pela residência em MFC, uma vez que quase não existem planos de cargos, carreiras e
salários. Também não há incentivo de produção com indicadores de qualidade de atenção, nem
incentivo de fixação do Médico de Família no local de trabalho. Ao longo do tempo, o Médico de
Família recebe quase o mesmo salário com que se inicia na carreira. No quesito remuneratório,
quando comparada com outras especialidades, há a percepção de que os Médicos de Família têm
remuneração semelhante ao de outras especialidades clínicas, mas podem receber até 50 vezes menos
que especialidades que envolvam a realização de procedimentos. Apesar dessa influência, a questão
remuneratória não foi considerada como mais importante. A não-obrigatoriedade da obtenção do
título de especialista para trabalhar na APS pública, faz com que muitos recém-formados prefiram
trabalhar diretamente na APS, sem a formação específica, uma vez que receberão remuneração
equivalente ao especialista (ZAMBOM, 2015)
No âmbito internacional, a União Europeia reconhece desde 1986 a necessidade de treinamento
específico para os Médicos de Família e torna essa formação obrigatória em todos os Estados-
Membros. Já em 1993 uma diretiva do Parlamento Europeu condiciona o exercício da Medicina de
Família à obtenção de um título ou diploma de qualificação formal, para trabalhar nos Sistemas de
Saúde Nacionais de cada Estado-Membro, a partir de 1995. (EUROPEAN PARLIAMENT, 1986,
1993; MICHEL, 2018). Precisamos avançar para esta regulamentação no Brasil, e trabalhar com um
plano para os próximos anos, da necessidade em titular (por residência) os futuros ingressantes no
mercado de trabalho, e ao mesmo tempo certificar a todos que atualmente trabalham e ainda não tem
uma certificação como Médico de Família e Comunidade. Algumas estratégias parecem necessárias
para que se alcancem esses objetivos: a universalização das vagas de residência, percentual de 40%
das vagas de acesso direto para MFC, estratégias multifacetadas para a ocupação de vagas, com
destaque para a obrigatoriedade da residência em MFC para futuros ingressos na APS brasileira com
temporalidade definida a vigorar em anos vindouros. (TRINDADE e RODRIGUES, 2016; SBMFC,
2018)
Diversas políticas públicas vêm sendo desenvolvidas a fim de reorientar a formação médica, com
enfoque na APS, tanto na graduação, quanto na pós-graduação. No âmbito da graduação, iniciativas
como o Pró-saúde (BRASIL, 2005) e o PET-Saúde (BRASIL, 2010) vinham sendo implantadas. A
partir de 2013, o Programa Mais Médicos (PMM) (BRASIL, 2013) tem estimulado mudanças ainda
mais intensas na formação de médicos, tanto no âmbito da graduação (com abertura de novas escolas
e estímulo a interiorização), como na pós-graduação, com estímulo a abertura de vagas de residência
em áreas prioritárias para o SUS, entre elas a MFC (BRASIL, 2013). O PMM estimulou mudanças
19
nas Diretrizes Curriculares Nacionais dos cursos de medicina, prevendo, por exemplo, um mínimo
de 30% da carga horária do internato a ser desenvolvidas neste nível de atenção (BRASIL, 2014). No
que tange a residência médica, PMM têm motivado uma expansão no número de vagas de residência
em MFC, seja pela ampliação dos programas já existentes ou pela criação de novos programas
(BRASIL, 2013), intensificando o que já vinha sendo feito com o Pró-residência (BRASIL, 2009).
Os resultados dessa expansão dos programas de residência em Medicina de Família e Comunidade
podem ser verificados quando se olha para a série histórica. Durante as décadas de 1980 e 1990, o
número de vagas era pouco expressivo e crescia de forma lenta. Somente após 2002, passa-se a notar
um crescimento mais significativo do número de vagas em residência médica em MFC. Por exemplo,
em 2003, existiam 29 PRMs em MFC, com 218 vagas, passando em 2014 para 138 programas com
1.040 vagas autorizadas. Em consulta realizada 2019 junto à Comissão Nacional de Residência
Médica (CNRM), são 3.587 vagas anuais distribuídas em 285 programas, o que corresponde a cerca
de 14% das vagas de acesso direto (AUGUSTO, 2019; ZAMBOM, 2015 e SisCNRM, 2018, 2019),
ainda abaixo dos 40% praticados em países com sistemas de saúde universais orientados à APS
(TRINDADE E BATISTA, 2016).
Figura 1: Evolução das vagas em programas de residência em medicina de família e
comunidade no Brasil entre 2002 e 2017
20
Fonte: AUGUSTO, 2019
A organização mundial dos médicos de família (World Organization of National Colleges,
Academies and Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians - WONCA),
preconiza que a formação de futuros MFCs, deve se dar na maior parte do tempo com Médicos de
Família e em ambientes clínicos onde estes atuam, enquanto que outros níveis de atenção são úteis
para apoiar no desenvolvimento de habilidades (WONCA, 2013). Nesta mesma linha, a resolução
que regulamenta os programas de residência em MFC no Brasil exige que no mínimo de 70 a 80%
da carga horária total do programa de residência sejam realizadas necessariamente em serviços de
APS. Esta mesma resolução, prevê que "os preceptores de estágios em Atenção Primária poderão ser
da mesma equipe de saúde da família ou integrar a equipe da unidade de saúde que receberá o
residente" (BRASIL, 2015).
Diferentes resoluções da CNRM utilizam a palavra "Preceptor" para designar funções distintas, por
vezes como sinônimo de "Tutor" (BRASIL, 2004 e BRASIL, 2015). Da mesma forma, alguns
programas de residência utilizam o termo "preceptor" para designar uma função diferente daquela do
docente-clínico do estágio de atenção primária (GARCIA et al., 2018). Neste ponto, a fim de evitar
ambiguidades, o termos "Preceptor" e "Preceptoria" utilizados neste estudo seguem a definição de
Botti e Rego (2008 e 2011) para quem este seria "o professor que ensina a um pequeno grupo de
alunos ou residentes, com ênfase na prática clínica e no desenvolvimento de habilidades para tal
prática" que tem importante papel na inserção e socialização, do recém-graduado no ambiente de
trabalho, cuja principal função seria ensinar a clinicar, favorecendo a aquisição de habilidades e
competências pelos recém-graduados, em situações clínicas reais, no ambiente de trabalho. Seria, em
suma, um "Docente-clínico", em referência ao paralelo que essa função tem com o termo "clinical
teacher" amplamente utilizado na literatura internacional (BOTTI e REGO, 2008 e 2011).
A exemplo das políticas recentes de expansão dos programas de residência em Medicina de Família
e Comunidade no Brasil, a Austrália, também motivada por decisões governamentais e mudanças de
legislação, experimentou, a partir dos anos 1970s, uma rápida expansão de sua APS, baseada na MFC
(TRUMBLE, 2011). Essa expansão se deu em associação a ampliação da formação de força de
trabalho nesta especialidade. Para isso, os Médicos de Família atuantes no sistema de saúde
australiano foram incentivados a participar dessa formação enquanto preceptores. A demanda por
formação tem sido tão intensa, que já não é possível garantir uma preceptoria baseada apenas no
modelo tradicional, de um formando para um preceptor. Por isso, novos modelos de preceptoria têm
21
sido propostos para a realidade australiana, inclusive com a possibilidade de supervisão a distância
(LAURENCE et al., 2011 e WEARNE 2011).
No Brasil esse problema se repete. Hoje existem 5.438 titulados em MFC (portadores de certificado
de conclusão de residência médica e/ou aprovados na prova de título de especialista realizada pela
SBMFC), menos de 2% dos especialistas do país, número menor do que o de vagas de residência
autorizadas atualmente (AUGUSTO et al, 2018). Mesmo com a alta taxa de desocupação (73,9%)
das vagas de PRM em MFC (SCHEFFER et al., 2018), existem relatos da dificuldade de prover
preceptoria especializada para os residentes que ingressaram nos PRM em MFC. Há relatos de que
em alguns programas a proporção de residentes por preceptor chega a 4:1 (JUSTINO et al., 2016,
CASTELLS et al., 2016 e SARTI et al. 2018).
Nos defrontamos com um paradoxo: mesmo com a baixa taxa de ocupação das vagas de residência
em MFC, existem poucos preceptores para os residentes ingressantes. Esse aparente paradoxo pode
ser em parte explicado pois alguns programas têm uma alta taxa de ocupação de suas vagas de
residência, enquanto outros têm baixíssima ocupação, gerando ociosidade de preceptores (preceptores
que ficam sem supervisionar residentes). Além disso, no Brasil, contrariando as recomendações
internacionais de que o treinamento de pós-graduação dos Médicos de Família e Comunidade deva
se dar com seus pares especialistas, com treinamento em habilidades educacionais (MICHELS et al
2018 e WONCA 2013), esse treinamento pode se dar também com especialistas com outros tipos de
titulação acadêmica compatível ou notório saber na área e em atuação profissional como MFC, além
dos médicos docentes na área que atuem em Instituição de Ensino Superior que os qualifique a prestar
preceptoria ou facilitação do processo de ensino-aprendizagem em sua área de atuação (BRASIL,
2015). Portanto, apesar do baixo número de especialistas evidenciado anteriormente, um número
expressivo de programas de residência tem preceptores não especialistas em MFC em seu corpo
docente.
O estágio de Atenção Primária deve ocupar mais de 70% da carga horária do residente dos PRM em
MFC, portanto a preceptoria nesse nível de atenção desempenha um papel central na formação do
residente. Diante da demanda crescente de residentes, num cenário de poucos especialistas
preceptores, diferentes modelos vêm sendo testados no Brasil. Em muitos programas de residência
brasileiros esse estágio se dá de forma longitudinal, ficando inserido o residente numa mesma unidade
de atenção primária, mais comumente da estratégia de saúde da família, durante todo o seu período
de formação (2 anos).
22
Existem diferentes arranjos de inserção dos residentes e preceptores nas equipes de atenção primária,
estando às vezes vinculados à mesma equipe, as vezes vinculados a equipes diferentes, mas numa
mesma unidade (JUSTINO et al., 2016, CASTELLS et al., 2016, GARCIA et al., 2018 e
RODRÍGUEZ, 2008). A legislação prevê que este preceptor deva compor "a equipe de saúde da
família ou integrar a equipe da unidade de saúde que receberá o residente" e que os residentes devem
receber supervisão permanente, entretanto os médicos residentes também podem compor equipes de
Saúde da Família (BRASIL, 2015). Apesar disso, não é incomum que residentes componham equipes
em unidades de saúde onde não há a presença de preceptor, recebendo visitas regulares de
profissionais ligados ao programa de residência, mas não vinculados à unidade de saúde campo de
prática do residente, a pretexto de preceptoria. Situações assim, tornaram-se mais comuns com a
rápida expansão dos PRMs em MFC ao longo dos últimos anos, passando os PRMs a exercer também
um papel de provisão de médicos na APS pública, o que pode comprometer a qualidade da formação
e a segurança dos pacientes, se não for respeitada a garantia de preceptoria.
Existe escassa literatura nacional (JUSTINO et al., 2016, CASTELLS et al., 2016 e GARCIA et al.,
2018) e internacional comparada (LAURENCE et al., 2011 e WEARNE 2011) sobre estes modelos
de preceptoria e de inserção dos residentes no cenário de prática da atenção primária. Carecemos de
informação sobre quais modelos existem e vêm sendo praticados, qual a prevalência de utilização
desses modelos nos programas de residência pelo país, quais são os pontos fortes e fraquezas de cada
modelo, o grau de recomendação de cada modelo e os fatores que levam a escolha de um modelo em
detrimento dos outros. Diante da contínua expansão das vagas de residência em Medicina de Família
e Comunidade e da possibilidade dos programas de residência nessa especialidade comporem uma
das estratégias de provimento de médicos em áreas de baixa retenção (SBMFC, 2018), torna-se cada
vez mais necessária a busca de respostas a essas perguntas.
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Identificar os modelos de preceptoria em Residência de Medicina de Família e Comunidade no
cenário de aprendizagem da Atenção Primária à Saúde, associado a identificação de fortalezas e
fragilidade de cada modelo.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
23
Categorizar quais são os modelos de preceptoria identificados;
Explorar as fortalezas e fragilidades de cada modelo de preceptoria categorizado;
3 METODOLOGIA
3.1 TIPO DE ESTUDO
Foi realizada uma revisão integrativa da literatura com vistas a incluir o maior número de estudos
referentes à preceptoria em Residências de Medicina de Família e Comunidade. Esse tipo de revisão
é uma análise ampla da literatura, caracterizado por uma busca sistematizada de estudos a partir de
critérios claros de inclusão e exclusão, estes estudos podem ter diferentes desenhos metodológicos,
entre experimentais, quase-experimentais e observacionais, permitindo uma síntese do estado do
conhecimento do assunto em questão. O revisor deve apresentar claramente os resultados dos estudos
incluídos, bem como avaliar criticamente a validade metodológica destes. (MENDES, 2008)
3.2 COLETA E ANÁLISE DE DADOS
Inclusão dos estudos
Essa revisão buscou incluir estudos que descrevessem a preceptoria de PRM em MFC, no estágio
longitudinal de Atenção Primária à Saúde.
Os critérios de inclusão incluíam: artigos que descrevessem a preceptoria em Residência em Medicina
de Família e Comunidade; estudos em língua portuguesa, inglesa ou espanhola. Os critérios de
exclusão foram: artigos que descrevessem preceptoria de outros níveis de treinamento que não
Residência; artigos que descrevessem a preceptoria de outros PRMs que não fosse em MFC; trabalhos
que se referissem a um mesmo estudo.
Estratégia de busca
A busca foi realizada nas seguintes bases de dados eletrônicos: Medline, LILACS e Scielo. Foi feita
consulta ao Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) da Biblioteca Virtual em Saúde , disponível
em <http://decs.bvs.br/> e ao Medical Subject Heading (MeSH), disponível em
24
<http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html>, a fim de realizar desambiguação dos termos, tendo
sido utilizados os seguintes termos: "Family Practice", "Preceptorship" e "Residency". As buscas
foram realizadas no período entre 20/02/2019 e 07/09/2019. A revisão foi ampliada a partir de uma
busca detalhada em todos os números e volumes disponíveis online de duas revistas nacionais de
relevância no tema da área dessa revisão: a Revista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade
(RBMFC) e a Revista Brasileira de Educação Médica (RBEM). Não houve limite para data de
publicação. As buscas foram realizadas por um dos autores desta revisão.
Seleção dos artigos
A seleção dos artigos encontrados a partir da pesquisa nas bases eletrônicas deu-se inicialmente pela
exclusão de duplicidades dentro da própria base de dados. Em seguida os artigos foram selecionados
a partir da leitura do título, posteriormente pela leitura do resumo. Na etapa seguinte, a seleção era
finalizada com a leitura do texto na íntegra. Os artigos que apareceram em duplicidade entre as bases
de dados também foram excluídos.
A busca ampliada em todos os números disponíveis online das revistas RBEM e RBMFC se deu a
partir da leitura do título dos artigos nos sumários de cada volume das revistas. A etapa seguinte de
seleção ocorreu a partir da leitura do resumo, seguida da leitura do texto na íntegra. Para aqueles
artigos que não possuíam resumo foi feita seleção a partir da leitura do texto na íntegra. Por fim foram
excluídos os textos que apareceram em duplicidade nesta estratégia e na estratégia de busca por
descritores. Também foram excluídos aqueles trabalhos que se referiam aos dados de uma mesma
pesquisa.
Análise dos dados
Dos artigos incluídos na revisão foram extraídos elementos que descrevessem o modo de inserção
dos residentes e preceptores de PRMs em MFC em equipes de Atenção Primária à Saúde, que
compreendesse o estágio longitudinal de APS desses programas. Foram extraídas, para fim de
caracterização do modelo de preceptoria, as seguintes características: a) o vínculo do preceptor à
unidade de saúde; b) se o preceptor compõe uma equipe de APS; c) se o preceptor está vinculado a
mais de uma equipe de APS; d) se o residente compõe equipe sozinho; e) quem pratica
majoritariamente assistência à saúde nessas equipes: residentes, preceptores ou ambos; f) a que
instituição o preceptor está vinculado: de ensino ou assistencial; g) fortalezas e fraquezas do modelo
25
de preceptoria adotado; h) proporção de residentes por preceptor; i) se existe complementação
financeira da bolsa do residente; j) a instituição que mantém o programa e sua localização. A partir
destas características foram categorizados os modelos de preceptoria em estágio longitudinal de APS
de programas de residência em Medicina de Família e Comunidade. Por fim, foi avaliada a qualidade
metodológica dos estudos incluídos nesta revisão.
3.3 ASPECTOS ÉTICOS
Levando em consideração a Resolução no 510, de 7 de abril de 2016, que dispensa de registro nos
sistemas dos Comitês de Ética em Pesquisa e da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa aquelas
pesquisas realizadas exclusivamente com textos científicos para revisão da literatura científica, esta
pesquisa não foi submetida a apreciação ética.
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Os resultados e discussão estão apresentados na forma de um artigo científico intitulado MODELOS
DE PRECEPTORIA DE RESIDÊNCIAS EM MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADE
NO BRASIL, o qual foi submetido à Revista Brasileira de Educação Médica (RBEM), com a
identificação RBEM-2019-0273
.
MODELOS DE PRECEPTORIA DE RESIDÊNCIAS EM MEDICINA DE FAMÍLIA E
COMUNIDADE NO BRASIL
PRECEPTORSHIP MODELS OF FAMILY PRACTICE RESIDENCIES IN BRAZIL
RESUMO
A especialidade de Medicina de Família e Comunidade (MFC) tem seu princípio no Brasil em 1974.
Os três primeiros programas de residência surgiram já em 1976, mas apesar disso, sempre houve uma
baixa procura pela especialidade. Diversas políticas têm sido desenvolvidas a fim de reorientar a
formação médica com enfoque na Atenção Primária à Saúde, com destaque para o Programa Mais
Médicos. Houve uma expansão no número de vagas anuais de residência em MFC passando de 218
em 2003, para 3.587 em 2019. Diante da demanda crescente de residentes, num cenário de poucos
26
especialistas preceptores, diferentes modelos vêm sendo testados no Brasil. Existe escassa literatura
nacional e internacional comparada sobre estes modelos de preceptoria e de inserção dos residentes
e preceptores no cenário de prática da atenção primária. O objetivo desta revisão foi identificar os
modelos de preceptoria em residência de Medicina de Família e Comunidade no cenário de
aprendizagem em atenção primária, associado a identificação de fortalezas e fraquezas de cada
modelo. Foi realizada uma revisão integrativa da literatura em bases de dados eletrônicas, ampliadas
por busca minuciosa em todos os números das Revistas Brasileiras de Medicina de Família e
Comunidade e de Educação Médica. Foram incluídos 14 artigos na revisão, o que resultou em três
modelos gerais de preceptoria, com ao menos sete configurações diferentes. Verificou-se que o modo
de vinculação do preceptor às equipes e unidades de saúde era o fator mais determinante na
configuração dos modelos. Os estudos incluídos nessa revisão eram oriundos de diferentes locais do
país, principalmente da região sudeste. Os modelos de preceptoria influenciam na qualidade da
assistência, na rotina de trabalho do preceptor e na aprendizagem dos residentes. Também foi
observado que os modelos de preceptoria onde o residente compõe equipe e o preceptor se vincula a
mais de uma equipe, foi uma estratégia usada para provimento de médicos para a Atenção Primária
a Saúde e expansão dos programas de residência. Foi destacado que a formação docente dos
preceptores é central na formação do médico residente, independente do modelo de preceptoria
adotado. A qualidade dos artigos foi um fator limitante pois apenas três artigos se referiam a dados
de pesquisas originais. Mais investigações nesse tema são necessárias para saber se existem mais
modelos, além de acessar o impacto desses modelos na aprendizagem e na assistência à saúde da
população.
Palavras-chave: Atenção Primária à Saúde; Medicina de Família e Comunidade; Preceptoria;
Internato e Residência.
ABSTRACT
The specialty of Family and Community Medicine began in Brazil in 1974. The first three residency
programs began in 1976, but despite this, there has always been a low demand for the specialty.
Several policies have been used for reorientation and medical training focusing on Primary Health
Care, with emphasis on the More Doctors Program. There has been an increase in the number of
annually residency vacancies from 218 in 2003 to 3,587 in 2019. Given the increasing demand from
residents, in a scenario of few preceptors, different models are being tested in Brazil. There is scarce
national and international literature comparing these models of preceptorship and insertion of
residents and preceptors in the primary care practice setting. The aim of this review was to identify
the models of preceptorship in the Family Practice residency setting in the primary care learning
27
scenario, associated with the identification of strengths and weaknesses of each model. An integrative
literature review was performed in electronic databases, expanded by thorough search in all issues of
the Brazilian Journals of Family and Community Medicine and Medical Education. Fourteen articles
were included in the review, resulting in three general models of preceptorship, with seven different
configurations. The mode of linking the preceptor to teams and health facilities was the most
determining factor in configuring the models. The studies included in this review came from different
locations in the country, especially from the southeast region. Preceptor models influence the quality
of care, preceptor work routine, and residents' learning. It was also observed that the preceptor models
where the resident makes up the team and the preceptor is linked to one more team was a strategy
used to provide Primary Health Care doctors and expand residency programs. It was emphasized that
the teacher training of preceptors is central to the education of the resident physician, regardless of
the preceptorship model adopted. The quality of the articles was a limiting factor, as only three articles
refer to original research data. Further research on this topic is needed to determine if there are more
models, in addition to accessing or affecting these models in learning and health care of the
population.
Key words: Primary Health Care; Family Practice; Preceptorship; Internship and Residency.
INTRODUÇÃO
A história da Medicina de Família e Comunidade (MFC) no Brasil tem íntima relação com o
desenvolvimento de sua residência médica. Em 1974 foi publicado o primeiro documento com
referência a especialidade: o Projeto de um Sistema de Saúde Comunitária, no Centro de Saúde
Murialdo, em Porto Alegre/RS. Em 1976 surgiram os três primeiros Programas de Residência Médica
(PRMs) na especialidade. Em 1981 a Comissão Nacional de Residência Médica (CNRM) formaliza
os PRMs em MFC, ainda sob a nomenclatura Medicina Geral Comunitária, oficializando esta área
como uma especialidade no Brasil. Somente em 1986 o Conselho Federal de Medicina (CFM)
reconhece a MFC como especialidade médica1.
Até meados da década de 1990 a especialidade era pouco reconhecida, isolada em poucos PRMs no
país e quase sem mercado de trabalho. Com a criação do Programa de Saúde da Família em 1994,
começa a se desenhar um sistema de saúde orientado pela Atenção Primária à Saúde (APS), e o
médico de família e comunidade tem nesta iniciativa o seu local de trabalho predominante1,2
.
Atualmente, o Ministério da Saúde recomenda aos municípios que as equipes de saúde da família
sejam compostas preferencialmente por médico especialista em MFC3.
28
Apesar disso as residências em MFC historicamente apresentam uma baixa procura4. Ainda hoje, a
taxa de ociosidade dessas vagas gira em torno de 70%5,6
. Diversos fatores vêm sendo associados a
essa baixa procura, envolvendo um conjunto de crenças e mitos relacionadas com a especialidade,
que cria uma visão negativa da especialidade no imaginário coletivo do estudante de medicina, não
só no Brasil, entre eles estão má remuneração, vínculos trabalhistas precários, elevada carga de
trabalho, baixo prestígio na sociedade, mau exemplo de preceptores na prática em APS e discurso
depreciativo dos professores em relação à MFC7. Em contrapartida, pesquisa feita com residentes e
egressos de PRMs em MFC, identificou os fatores que favorecem a escolha da MFC: aspectos
pessoais (compromisso social, aptidão e afinidade com a especialidade e circunstâncias da vida
familiar ou pessoal); características da residência médica em MFC (tempo curto de duração, grande
quantidade disponibilizada de vagas); e características intrínsecas da especialidade (diversidade de
casos, oportunidade de realizar procedimentos ambulatoriais, carga horária média semanal, tipo de
relação médico-paciente, assistência predominantemente ambulatorial, longitudinalidade do cuidado,
trabalho na comunidade, entre outros)8.
No âmbito internacional, a União Europeia reconhece desde 1986 a necessidade de treinamento
específico para os MFC e torna essa formação obrigatória em todos os Estados-Membros. Já em 1993
uma diretiva do Parlamento Europeu condiciona o exercício da Medicina de Família à obtenção de
um título ou diploma de qualificação formal, para trabalhar nos Sistemas de Saúde Nacionais de cada
Estado-Membro, a partir de 19959–11
. O Brasil precisa avançar para uma regulamentação desta
natureza, e trabalhar com um plano para os próximos anos, da necessidade em titular (por residência)
os futuros ingressantes no mercado de trabalho, e ao mesmo tempo certificar a todos que atualmente
trabalham e ainda não tem uma certificação como MFC. Algumas estratégias parecem necessárias
para que se alcancem esses objetivos: a universalização das vagas de residência, percentual de 40%
das vagas de acesso direto para MFC, estratégias multifacetadas para a ocupação de vagas, com
destaque para a obrigatoriedade da residência em MFC para futuros ingressos na APS brasileira12,13
.
Diversas políticas públicas vêm sendo desenvolvidas a fim de reorientar a formação médica, com
enfoque na APS, tanto na graduação, quanto na pós-graduação. No âmbito da graduação, iniciativas
como o Pró-saúde14
e o PET-Saúde15
vinham sendo implantadas. A partir de 2013, o Programa Mais
Médicos (PMM)16
tem estimulado mudanças ainda mais intensas na formação de médicos, tanto no
âmbito da graduação, como na pós-graduação16
. O PMM estimulou mudanças nas Diretrizes
Curriculares Nacionais dos cursos de medicina, prevendo, por exemplo, um mínimo de 30% da carga
horária do internato a ser desenvolvidas neste nível de atenção17
. No que tange a residência
médica, PMM têm motivado uma expansão no número de vagas de residência em MFC, seja pela
29
ampliação dos programas já existentes ou pela criação de novos programas16
, intensificando o que
já vinha sendo feito com o Pró-residência18
. No entanto, a criação dessas vagas não foi acompanhada
de estratégias efetivas de preenchimento das mesmas, a bolsa ofertada pelos programas de provimento
emergencial aos recém-egressos, desestimulavam a opção pela residência, contrariando
recomendação da SBMFC19
.
Os resultados dessa expansão podem ser verificados quando se olha a série histórica. Por exemplo,
em 2003, existiam 29 PRMs em MFC, com 218 vagas anuais de R1, passando em 2014 para 138
programas com 1.040 vagas autorizadas. Em consulta realizada em 2019 junto à Comissão Nacional
de Residência Médica (CNRM), são 3.587 vagas anuais distribuídas em 285 programas20–24
, o que
corresponde a cerca de 14% das vagas de acesso direto, ainda abaixo dos 40% praticados em países
com APS forte12
.
A World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of General
Practitioners/Family Physicians (WONCA), preconiza que a formação de futuros MFCs, deve se dar
na maior parte do tempo com Médicos de Família e em ambientes clínicos onde estes atuam, enquanto
que outros níveis de atenção são úteis para apoiar no desenvolvimento de habilidades25
. Nesta mesma
linha, a resolução que regulamenta os programas de residência em MFC no Brasil exige que no
mínimo de 70 a 80% da carga horária total do PRM sejam realizadas necessariamente em serviços de
APS. Esta mesma resolução, prevê que "os preceptores de estágios em Atenção Primária poderão ser
da mesma equipe de saúde da família ou integrar a equipe da unidade de saúde que receberá o
residente"26
.
Diferentes resoluções da CNRM utilizam a palavra "Preceptor" para designar funções distintas, por
vezes como sinônimo de "Tutor"26–28
. A fim de evitar ambiguidades, os termos "Preceptor" e
"Preceptoria" utilizados neste estudo seguem a definição de Botti e Rego (2008 e 2011)29,30
para quem
este seria "o professor que ensina a um pequeno grupo de alunos ou residentes, com ênfase na prática
clínica e no desenvolvimento de habilidades para tal prática" que tem importante papel na inserção e
socialização, do recém-graduado no ambiente de trabalho, cuja principal função seria ensinar a
clinicar, favorecendo a aquisição de habilidades e competências pelos recém-graduados, em situações
clínicas reais, no ambiente de trabalho. Seria, em suma, um "Docente-clínico", em referência ao
paralelo que essa função tem com o termo "clinical teacher"29,30
.
A exemplo das políticas recentes de expansão dos PRMs em MFC no Brasil, a Austrália, também
motivada por decisões governamentais e mudanças de legislação, experimentou, a partir dos anos
30
1970s, uma rápida expansão de sua APS, baseada na MFC31
. Essa expansão se deu em associação a
ampliação da formação de força de trabalho nesta especialidade. Para isso, os Médicos de Família
atuantes no sistema de saúde australiano foram incentivados a participar dessa formação enquanto
preceptores. A demanda por formação tem sido tão intensa, que já não é possível garantir uma
preceptoria baseada apenas no modelo tradicional, de um formando para um preceptor. Por isso,
novos modelos de preceptoria têm sido propostos para a realidade australiana, inclusive com a
possibilidade de supervisão a distância32,33
.
No Brasil esse problema se repete. Hoje existem 5.438 titulados em MFC (portadores de certificado
de conclusão de residência médica e/ou aprovados na prova de título de especialista realizada pela
Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade - SBMFC), menos de 2% dos
especialistas do país, número menor do que o de vagas de residência autorizadas atualmente34
. Mesmo
com a alta taxa de desocupação (73,9%) das vagas de PRM em MFC6, existem relatos da dificuldade
de prover preceptoria especializada para os residentes que ingressaram nos PRM em MFC, existem
programas onde a proporção de residentes por preceptor chega a 4:15,35,36
.
Nos defrontamos com um paradoxo: mesmo com a baixa taxa de ocupação das vagas de residência
em MFC, existem poucos preceptores para os residentes ingressantes. Esse aparente paradoxo pode
ser em parte explicado pois alguns programas têm uma alta taxa de ocupação de suas vagas, enquanto
outros têm baixíssima ocupação, gerando ociosidade de preceptores. Além disso, no Brasil,
contrariando as recomendações internacionais de que o treinamento de pós-graduação dos MFC deva
se dar com seus pares especialistas, com treinamento em habilidades educacionais11,25
, esse
treinamento pode se dar também com especialistas com outros tipos de titulação acadêmica
compatível ou notório saber na área e em atuação profissional como MFC, além dos médicos docentes
na área que atuem em IES que os qualifique a prestar preceptoria ou facilitação do processo de ensino-
aprendizagem em sua área de atuação26
.
O estágio de APS deve ocupar mais de 70% da carga horária do residente em MFC, portanto a
preceptoria nesse nível de atenção desempenha um papel central na formação. Diante da demanda
crescente de residentes, num cenário de poucos especialistas preceptores, diferentes modelos vêm
sendo testados no Brasil. Em muitos programas de residência brasileiros esse estágio se dá de forma
longitudinal, ficando inserido o residente numa mesma unidade de atenção primária, mais comumente
da estratégia de saúde da família, durante todo o seu período de formação (2 anos).
31
Existem diferentes arranjos de inserção dos residentes e preceptores nas equipes de atenção primária,
estando às vezes vinculados à mesma equipe, as vezes vinculados a equipes diferentes, mas numa
mesma unidade35–38
. A legislação prevê que este preceptor deva compor "a equipe de saúde da
família ou integrar a equipe da unidade de saúde que receberá o residente" e que os residentes devem
receber supervisão permanente, entretanto os médicos residentes também podem compor equipes de
Saúde da Família27
. Existe escassa literatura nacional35–37
e internacional comparada32,33
sobre estes
modelos de preceptoria e de inserção dos residentes no cenário de prática da APS. Faltam informação
sobre quais modelos existem e vêm sendo praticados, qual a prevalência de utilização desses modelos
pelo país, quais são os pontos fortes e frágeis de cada modelo, o grau de recomendação e os fatores
que levam a escolha de um modelo em detrimento dos outros. Diante da contínua expansão das vagas
de PRMs em MFC e da possibilidade dos programas de residência nessa especialidade comporem
uma das estratégias de provimento de médicos em áreas de baixa retenção13
, torna-se cada vez mais
necessária a busca de respostas a essas perguntas.
O objetivo dessa revisão foi identificar e categorizar os modelos de preceptoria em Residência de
MFC no cenário de aprendizagem da APS, associado a identificação de fortalezas e fragilidades
desses modelos.
MÉTODOS
Foi realizada uma revisão integrativa da literatura, caracterizada por uma busca sistematizada de
estudos a partir de critérios claros de inclusão e exclusão, estes estudos podem ter diferentes desenhos
metodológicos, permitindo uma síntese do estado do conhecimento do assunto em questão. O revisor
deve apresentar claramente os resultados dos estudos incluídos, bem como avaliar criticamente a
validade metodológica destes39
.
Os critérios de inclusão foram: artigos que descrevessem a preceptoria em residência em MFC;
estudos em língua portuguesa, inglesa ou espanhola. Os critérios de exclusão foram: artigos que
descrevessem preceptoria de outros níveis de treinamento que não Residência; artigos que
descrevessem a preceptoria de outros PRMs que não fosse em MFC; trabalhos que se referissem a
um mesmo estudo.
Estratégia de busca
32
A busca foi realizada nas seguintes bases de dados eletrônicos: Medline, LILACS e Scielo. Foi feita
consulta ao Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) da Biblioteca Virtual em Saúde, disponível e
ao Medical Subject Heading (MeSH), disponível em, a fim de realizar desambiguação dos termos,
tendo sido utilizados: "Family Practice", "Preceptorship" e "Residency". As buscas foram realizadas
no período entre 20/02/2019 e 07/09/2019. A revisão foi ampliada a partir de uma busca detalhada
em todos os números e volumes disponíveis online de duas revistas nacionais de relevância no tema
da área dessa revisão: a Revista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (RBMFC) e a
Revista Brasileira de Educação Médica (RBEM). Não houve limite para data de publicação. As
buscas foram realizadas por um dos autores desta revisão.
Seleção dos artigos
A seleção dos artigos encontrados a partir da pesquisa nas bases eletrônicas deu-se inicialmente pela
exclusão de duplicidades dentro da própria base de dados. Em seguida os artigos foram selecionados
a partir da leitura do título, posteriormente pela leitura do resumo. Na etapa seguinte, a seleção era
finalizada com a leitura do texto na íntegra. Os artigos que apareceram em duplicidade entre as bases
de dados também foram excluídos.
A busca ampliada em todos os números disponíveis online das revistas RBEM e RBMFC se deu a
partir da leitura do título dos artigos nos sumários de cada volume das revistas. A etapa seguinte de
seleção ocorreu a partir da leitura do resumo, seguida da leitura do texto na íntegra. Para aqueles
artigos que não possuíam resumo foi feita seleção a partir da leitura do texto na íntegra. Por fim foram
excluídos os textos que apareceram em duplicidade nesta estratégia e na estratégia de busca por
descritores. Também foram excluídos aqueles trabalhos que se referiam aos dados de uma mesma
pesquisa.
Análise dos dados
Dos artigos incluídos na revisão foram extraídos elementos que descrevessem o modo de inserção
dos residentes e preceptores de PRMs em MFC em equipes de APS, que compreendesse o estágio
longitudinal de APS desses programas. Foram extraídas, para fim de caracterização do modelo de
preceptoria, as seguintes características: a) o vínculo do preceptor à unidade de saúde; b) se o
preceptor compõe uma equipe de APS; c) se o preceptor está vinculado a mais de uma equipe de
APS; d) se o residente compõe equipe sozinho; e) quem pratica majoritariamente assistência à saúde
nessas equipes: residentes, preceptores ou ambos; f) a que instituição o preceptor está vinculado: de
33
ensino ou assistencial; g) fortalezas e fraquezas do modelo de preceptoria adotado; h) proporção de
residentes por preceptor; i) se existe complementação financeira da bolsa do residente; j) a instituição
que mantém o programa e sua localização. A partir destas características foram categorizados os
modelos de preceptoria em estágio longitudinal de APS de PRMs em MFC. Por fim, foi avaliada a
qualidade metodológica dos estudos incluídos nesta revisão.
Aspectos éticos
Considerando a Resolução no 510, de 7 de abril de 2016, que dispensa de registro nos sistemas dos
Comitês de Ética em Pesquisa e da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa aquelas pesquisas
realizadas exclusivamente com textos científicos para revisão da literatura científica, esta pesquisa
não foi submetida a apreciação ética.
RESULTADOS
A busca nas bases de dados a partir de descritores padronizados retornou 34 resultados, destes três
foram excluídos por duplicidade. A leitura dos títulos e resumos excluiu 21 artigos. Os dez artigos
restantes foram lidos na íntegra, sendo excluídos seis estudos. Quatro artigos foram incluídos na
revisão final (Figura 1). As buscas foram ampliadas para uma estratégia de busca manual, focando
nas revistas nacionais mais correlatas ao tema desta revisão. Foram lidos os títulos de todos os
trabalhos publicados e disponíveis online nas revistas RBMFC e RBEM, sem limite de data de
publicação. Essa busca retornou 43 títulos, dos quais foram excluídos 31 a partir da leitura do resumo
e/ou do texto na íntegra. Um trabalho foi excluído por apresentar duplicidade com as buscas
realizadas nas bases de dados eletrônicas. Apenas um trabalho apareceu nas duas estratégias de busca,
porém ele se referia a dados de uma mesma pesquisa, publicada anteriormente, que já havia sido
incluída nesta pesquisa a partir das buscas nas bases de dados, sendo por isso excluído, resultando
dez trabalhos desta estratégia ampliada. Ao todo foram incluídos 14 artigos nesta revisão integrativa,
suas principais características estão sumarizadas no Quadro 1.
Figura 1. Diagrama das estratégias de busca integradas utilizadas nessa revisão: à esquerda
Buscas nas bases de dados Medline, LILACS e Scielo utilizados os termos "Family Practice",
"Preceptorship" e "Residency"; à direita Busca ampliada nos números disponíveis online das
revistas RBMFC e RBEM.
34
A maioria dos artigos selecionados para esta revisão foram publicados nos últimos cinco anos, apenas
um artigo foi publicado há mais tempo. Com relação ao desenho metodológico, apenas três se referem
a artigos de pesquisa: dois estudos exploratório-descritivos de abordagem qualitativa; e um ensaio
teórico-reflexivo. A metodologia dos demais estudos eram: seis relatos de experiências de PRMs em
MFC, quatro entrevistas realizadas pela RBMFC com coordenadores de programas de residência,
publicadas em um número especial da revista dedicado à Residência em MFC, um era uma versão
adaptada, para este mesmo número especial da RBMFC, de um documento institucional da SBMFC
de 2005 (Quadro 1)5,37,38,40–50
.
Com relação aos objetivos destes estudos, apenas três deles traziam claramente como objetivo
analisar e/ou descrever as atividades da preceptoria38,44,46
; os outros estudos objetivaram: descrever
de forma geral a experiência de seus programas5,37,41
; relatar a experiência na construção de
currículos42
; pensar em estratégias de expansão de vagas de residência em MFC40,45
; as entrevistas47–
50 não traziam explícito quais eram seus objetivos (Quadro 1).
35
A maioria dos artigos incluídos nesta revisão se referiam a apenas um programa de residência cada.
Quatro artigos se referiam ao PRM em MFC da secretaria municipal de saúde do Rio de
Janeiro44,46,47,50
; três tratavam do PRM em MFC na Universidade de São Paulo (USP)37,42,43
. Dois
artigos abordaram as características de mais de um PRM ao mesmo tempo: o estudo de Storti MMT
et al (2017)45
abordou as características de seis PRMs mantidos por secretarias municipais de saúde
de diversas regiões do país e o estudo de Sarti TD et al (2018)5 os de três instituições diferentes em
um mesmo município. A publicação de Rodrigues RD et al (2016)40
trata-se de uma versão adaptada
de documento institucional de 2005 da SBMFC no intuito de tecer recomendações sobre estratégias
de expansão de PRMs em MFC em todo o país.
Construção dos Modelos de Preceptoria
Para a construção de modelos de preceptoria em estágio longitudinal de APS nas Residências em
MFC, foram extraídas características que se repetiam nos relatos sobre a condução da preceptoria nos
estudos incluídos. Estes dados estão sumarizados no Quadro 2. São eles:
1) Modo de vinculação do preceptor a unidade de saúde e/ou equipes de saúde: os preceptores na
maior parte das vezes estavam vinculados a apenas uma unidade de APS, mas poderiam estar
vinculados a mais de uma equipe. No programa da SMS do Rio de Janeiro o modelo preconiza que o
preceptor se vincule a duas equipes de uma mesma unidade de saúde; em João Pessoa no PRM da
UFPB existe um preceptor por unidade de saúde, com quatro equipes de saúde da família em cada
unidade de saúde; na proposta de Rodrigues RD et al (2016)40
, visando a expansão dos PRMs em
MFC existe a previsão de um mesmo preceptor estar vinculado a mais de uma unidade, portanto a
mais de uma equipe, desde que estas unidade sejam geograficamente próximas e que configure uma
exceção;
2) Vinculação do residente a equipe e se este compõe equipe sozinho: em todos os modelos descritos
foi possível verificar que os residentes se vinculam a apenas uma equipe de APS, mas existe uma
diferença na composição: naqueles programas em que o preceptor se vincula a mais de uma equipe o
residente compõe equipe sozinho, ou a divide com outro residente, ficando responsável pela
assistência à saúde daquela equipe;
3) Assistência à saúde prestada majoritariamente por residente e/ou preceptor: naqueles programas
onde o preceptor se vincula a uma única equipe o médico de referência daquela equipe é o próprio
36
preceptor, exercendo assim uma função assistencial em conjunto com os residentes que estão sob sua
supervisão, diferente dos modelos onde o residente compõe equipe;
4) Vínculo de trabalho do preceptor (se à instituição responsável pela assistência à saúde ou à
instituição de ensino responsável pelo programa): em todos os casos onde foi possível extrair essa
informação, o vínculo do preceptor é com a instituição assistencial; vale destacar que em muitos casos
a própria instituição assistencial é a instituição de ensino responsável pelo PRM;
5) Proporção de residentes por preceptor: existiu uma variabilidade de 1:1 até 4:1;
6) Complementação financeira da bolsa dos residentes: nos modelos em que o preceptor se vincula a
mais de uma equipe e que, portanto, os residentes compõem equipes de APS sozinhos ou em
companhia de outro residente, foi verificada a complementação financeira da bolsa do residente.
Naqueles programas onde o médico de referência da equipe é o preceptor foi verificado que a bolsa
dos residentes ora era complementada, ora não era complementada;
8) Localização e instituição responsável pelo programa: oito estudos se referiam a PRMs da região
sudeste, três se referiam a programas da região sul e apenas um artigo se referia a um estudo feito
com programas da região nordeste. A instituição que mantém o programa de residência (se de ensino
superior pública ou privada, ou se assistencial pública ou privada) não parece ser determinante no
modelo de preceptoria adotado.
A partir da identificação da instituição que oferta o PRM e da cidade onde é sediado foi possível
agrupar os estudos - para isso o estudo de Storti MMT et al (2017)45 foi dividido em três para ser
reagrupado com os estudos individuais de cada PRM; foi possível aglutinar os dados sobre as
características descritas e identificar modelos de preceptoria para cada PRM, os quais foram
representados esquematicamente no Quadro 2. O documento Rodrigues RD et al (2016)40
, não
correspondia a nenhum programa específico, mas também resultou na caracterização de um modelo
diferente; com esse processo foi possível caracterizar sete modelos de preceptoria distintos (Quadro
2). As características que foram mais determinantes para identificação dos modelos de preceptoria
são aquelas relacionadas ao modo de vinculação dos preceptores às equipes e unidades de APS e a
assistência à saúde resultante dessa vinculação (se pelo preceptor ou residente), bem como a presença
de residente compondo equipe (em todos os artigos os residentes se vinculavam a apenas uma equipe).
Essas características foram destacadas nas cores lilás e azul no Quadro 2 para melhor visualização.
37
A partir destes sete modelos iniciais, e do agrupamento dessas características da preceptoria, foi
possível estabelecer três categorias de modelos preceptoria: 1) Preceptor de Unidade, caracterizada
pela presença do preceptor na mesma unidade de saúde de APS em que está o residente, mas o
preceptor não está vinculado a uma só equipe, e não compõe a mesma equipe do residente; 2)
Preceptor de Equipe, nesta categoria o preceptor é o médico de referência da equipe e os residentes
se inserem nesta equipe (também conhecido por modelo tradicional); e 3) Preceptor de Campo:
nesta categoria o preceptor não está vinculada a apenas uma equipe ou unidade, ele supervisiona
residentes em mais de uma unidade de saúde, portanto em mais de uma equipe, os autores ressaltam
que este deve ser um modelo de exceção e salvaguardada a proximidade entre unidades de saúde.
(Quadro 2).
38
Quadro 1.
Título Publicação Autores Objetivo Metodologia Estratégia de busca
Preceptoria em Medicina de Família e
Comunidade: desafios e realizações
em uma Atenção Primária à Saúde em
construção. 37
Ciência & Saúde
Coletiva, 22(3),
737–46. (2017)
Izecksohn, M. M. V., Teixeira
Junior, J. E., Stelet, B. P., &
Jantsch, A. G.
Relatar as experiências de formação em MFC no município do Rio de Janeiro entre os
anos 2008 e 2016, tendo como objeto de reflexão o desenvolvimento da preceptoria
no âmbito da especialização médica.
Relato de experiência Bases de dados
A expansão de vagas de residência
de Medicina de Família e Comunidade
por municípios e o Programa Mais
Médicos. 38
Interface:
Communication,
Health, Education, 21,
1301–13.
(2017)
Storti, M. M. T., de Oliveira, F.
P., & Xavier, A. L.
Identificar estratégias para criação ou expansão de vagas de seis PRMs em MFC
promovidas por gestores municipais que podem contribuir para a universalização de
vagas de residência médica e para o provimento em longo prazo de médicos
propostos pelo PMM
Pesquisa qualitativa exploratória Bases de dados
Estudos dos Programas de
Residência Médica em Medicina de
Família e Comunidade: a questão da
preceptoria. 39
Dissertação (Mestrado)
– Escola Nacional de
Saúde
Pública Sergio Arouca.
(2014)
Castells, M. A.
Descrever a preceptoria de programas de residência em MFC do município do Rio de
Janeiro, com base na percepção do preceptor sobre a sua agenda de trabalho e
sobre as suas atribuições.
Estudo exploratório-descritivo,
abordagem quanti e qualitativa; Grupo
focal e aplicação de questionário com
perguntas fechadas. Análise de
conteúdo
Bases de dados
Proposta de um Programa para a
Formação do Residente em Medicina
de Família e Comunidade. 35
Revista Brasileira de
Educação Médica,
32(1), 40–48. (2008)
Rodríguez, C. A., Cassias, A. L.
de, & Kolling, M. G.
Oferecer uma proposta de programa para a formação do RMFC inserido no PSF e
onde se integra o processo formativo ao assistencial por meio da formação em serviço,
entrelaçando a Faculdade de Medicina com os órgãos responsáveis pela saúde e pela
formação do residente
Ensaio teórico-reflexivo Ampliada
Desafios para a expansão de
programas de residência em Medicina
de Família e Comunidade: a
experiência carioca 40
Revista Brasileira de
Medicina de Família e
Comunidade, 10(34),
1–9. (2015)
Junior, J. C. P.Entrevista realizada pela RBMFC explora como a gestão municipal do Rio de Janeiro
vem conseguindo preencher número expressivo de postos de treinamento em MFC.Entrevista Ampliada
O Programa de Residência em
Medicina de Família e Comunidade do
município de Curitiba 41
Revista Brasileira de
Medicina de Família e
Comunidade, 9(30),
300. (2014)
Poli Neto, P.
Entrevista realizada pela RBMFC. A principal temática abordada foi a formação em
Medicina de Família e Comunidade e a importância dessa especialidade médica para
a expansão e qualificação da APS em Curitiba.
Entrevista Ampliada
O Programa de Residência em
Medicina de Família e Comunidade do
município de Florianópolis. 42
Revista Brasileira de
Medicina de Família e
Comunidade, 9(30),
300. (2014)
Lermen Junior, N.
Entrevista realizada pela RBMFC. A principal temática abordada foi a formação em
Medicina de Família e Comunidade e a importância dessa especialidade médica para
a expansão e qualificação da APS em Florianópolis.
Entrevista Ampliada
O Programa de Residência em
Medicina de Família e Comunidade do
município do Rio de Janeiro. 43
Revista Brasileira de
Medicina de Família e
Comunidade, 9(30),
67. (2014)
Soranz, D. R.
Entrevista realizada pela RBMFC. O tema da entrevista foi a formação em Medicina de
Família e Comunidade e sua importância para a expansão e qualificação da APS no
município do Rio de Janeiro.
Entrevista Ampliada
A implementação de Programas de
Residência Médica em Medicina de
Família e Comunidade em uma capital
da Região Sudeste, Brasil: relato de
experiência. 5
Revista Brasileira de
Medicina de Família e
Comunidade, 13(40),
1–12. (2018)
Sarti, T. D., Dala, M., Dalla, B.,
Mara, S., Bof, S., Cristina, S., &
Cruz, D. S.
Discutir o processo de implantação de três PPRMs em MFC em uma capital da Região
Sudeste do Brasil na perspectiva da interface dos programas com a organização do
sistema de saúde local
Relato de experiência Ampliada
Bases para expansão e
desenvolvimento adequados de
programas de Residência em Medicina
de FamÌlia e Comunidade. 44
Revista Brasileira de
Medicina de Família e
Comunidade, 3(11),
180. (2016)
Rodrigues, R. D., Anderson, M.
I. P., Bourget, M. M. M., Dalla,
M. D. B., & Castro Filho, E. D.
de.
Colaborar para que novos e antigos programas de RMFC se desenvolvam com base
em uma estrutura programática e didático-pedagógica coerente e qualificada
Versão adaptada, para número
suplementar da RBMFC, do documento
original da SBMFC, editado em 2005,
sob o mesmo título.
Ampliada
Residência em medicina de família e
comunidade: construindo redes de
aprendizagens no SUS. 45
Revista Brasileira de
Medicina de Família e
Comunidade, 13(40),
1–8. (2018)
Soares, R. D. S., Oliveira, F. P.
de, Melo Neto, A. J. de,
Barreto, D. D. S., Carvalho, A.
L. B. de, Sampaio, J., &
Figueiredo, A. M. De.
Analisar aspectos organizacionais e pedagógicos de um Programa de Residência em
Medicina de Família e ComunidadeRelato de experiência Ampliada
Quadro 1. Caracterização dos artigos sobre preceptoria incluídos nesta revisão integrativa e estratégia de busca a partir da qual foram identificados.
39
Quadro 1.
Título Publicação Autores Objetivo Metodologia Estratégia de busca
Quadro 1. Caracterização dos artigos sobre preceptoria incluídos nesta revisão integrativa e estratégia de busca a partir da qual foram identificados.
Preceptoria na Residência de Medicina de Família e Comunidade da Universidade de São Paulo: políticas e experiências. 26
Revista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade, 13(40), 1–8. (2018)
Garcia, A. P., Cadioli, L. M., Lopes Júnior, A., Gusso, G., & Valladão Júnior, J. B. R.
Compartilhar as políticas institucionais e experiências de preceptoria em nosso programa de residência médica, bem como apontar as múltiplas adversidades existentes e possíveis formas de enfrentamento
Relato de experiência Ampliada
O Currículo de Competências do Programa de Residência em Medicina de Família e Comunidade da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. 46
Revista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade, 13(40), 1–16. https://doi.org/10.5712/rbmfc13(40)1602. (2018)
Machado, L. B. M., Marques, C. C., Rodrigues, L., Sperling, S., Machado, N. C., Gusso, G. D. F., & Valladão Jr., J. B. R.
Apresentar os passos adotados para a construção de um currículo de competências dentro do programa de residência em medicina de família da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; descrever características e diretrizes fundamentais do currículo de competências relacionadas aos seus três atributos centrais: ferramentas de aprendizado, metodologias docentes e processos avaliativos; e, por fim, descrever comparações do uso de instrumentos de avaliação pelo nosso programa de residência e outras experiências na literatura
Relato de experiência Ampliada
Experiências com estágios externos na Residência de Medicina de Família e Comunidade da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. 47
Revista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade, 13(40), 1–7. (2018)
Liu, G. K. H., Pontes, M. V. C. G. de, Silva, K. V., Mandia, T. M., Silva, B. L. de S. e, & Valladão Júnior, J. B. R.
Descrever o perfil de estágios externos realizados pelos médicos residentes no programa de residência em Medicina de Família e Comunidade da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Relato de experiência Ampliada
40
Autores Localização Programa
Preceptor vinculado à unidade de saúde?
Preceptor compõe uma equipe de APS?
Preceptor vinculado a mais de uma equipe de APS?
Residente (s) compõe equipe sozinho?
Assistência à saúde praticada majoritariamente por preceptor ou residente?
A que instituição o preceptor está vinculado: de ensino ou
Proporção de residente por preceptor
Existe complementação financeira da bolsa do residente?
Modelo esquemático de preceptoria por programa de residência
Categorias de Modelos de Preceptori Fortalezas e Fraquezas dos modelos categorizados
Soranz DR (2014) sim não sim (2) sim residente assistencial 4:1 simCastells MA (2014) sim não sim (2) sim residente assistencial 4:1 sim
Junior JCP (2015) sim não sim (2) sim residente assistencial
2:1depois4:1 sim
Izecksohn MMV et al (2017) sim N/D N/D N/D residente N/D 4:1 N/D
Soares RDS et al (2018)
João Pessoa (PB)
IES Pública (UFPB) sim não
sim(4) sim residente Assistecial 4:1 sim
Garcia A et al (2018) sim sim não não ambos Assistencial ? N/DMachado LBM et al (2018) sim sim não não ambos Assistencial
1:1ou2:1 N/D
Liu GKH et al (2018) sim sim não não
ambos(pricipalmente preceptor) Assistencial
1:1ou2:1 N/D
Rodrígues CA et al (2008)
IES Privada (PUC PR) sim N/D N/D não N/D N/D 2:1 N/D
Storti MMT et al (2017) N/D N/D N/D N/D N/D assistencial 1:1 não
Poli Neto P (2014) sim sim não não ambos assistencial 1:1 não
Storti MMT et al (2017) N/D N/D N/D N/D N/D assistecial 1:1 Sim
Lemern Junior N (2014) sim sim não não ambos assistencial 1:1 sim
Assistencial privada (Unimed) sim sim não não ambos assistencial 1:1 não
Quadro 2. Modelos de preceptoria nos programas de residênica, identificados a partir das caracterísitcas da preceptoria descritas nos artigos, agrupados em Categorias, a partir das caracterísitcas de vinculação dos preceptores a Unidades e Equipes de Saúde, e identificção de Fortalezas e Fraquezas em cada uma das categorias identificadas.
Fortalezas: possibilitou expandir a APS dos municípios com qualidade. A inserção de vários residentes em uma mesma USF (média de quatro residentes) junto com um preceptor, potencializando o processo de educação permanente junto às equipes. Fraquezas: proporção de um preceptor para quatro residentes propicia cenário de intranquilidade e desorganização, inclusive das atividades pedagógicas. O preceptor não estar ligado diretamente à assistência pode gerar uma "perda da identidade de médico". A falta de clareza de suas atribuições contribuiu com a desorganização do processo de trabalho desse profissional, desviando o preceptor do lugar do ensino em serviço.Ser um ‘regulador’ da pressão por demanda de atendimento médico sofrida pelo residente.
Fortalezas: o preceptor é a principal referência para aquela população, garantindo continuidade do cuidado, mesmo em situações de ausência do residente. Preceptoria presente em tempo integral, relação próxima ao residente (férias, estágios externos). Modelo também repetido em programas de residência de países com sistemas de saúde orientados pela APS. Fraquezas: Sobrecarga de trabalho do preceptor, que possui agenda assistencial e precisa supervisionar o residente. Falta de consultório para atendimento para todos os residentes.
Preceptor de Unidade
Preceptor de Equipe
Florianópolis (SC) SMS
Vitória (ES)
Rio de Janeiro (RJ) SMS
São Paulo (SP)
IES Pública (USP)
Curitiba (PR) SMS
Sarti TD (2018)
Unidade de Saúde
Equipe Equipe Equipe Equipe
Unidade de Saúde
Equipe Equipe Equipe
Unidade de Saúde
Equipe EquipeEquipe Equipe
Unidade de SaúdeEquipe Equipe Equipe
Unidade de Saúde
Equipe Equipe Equipe
Unidade de Saúde
Equipe Equipe Equipe
Unidade de Saúde
Equipe Equipe Equipe
41
Autores Localização Programa
Preceptor vinculado à unidade de saúde?
Preceptor compõe uma equipe de APS?
Preceptor vinculado a mais de uma equipe de APS?
Residente (s) compõe equipe sozinho?
Assistência à saúde praticada majoritariamente por preceptor ou residente?
A que instituição o preceptor está vinculado: de ensino ou
Proporção de residente por preceptor
Existe complementação financeira da bolsa do residente?
Modelo esquemático de preceptoria por programa de residência
Categorias de Modelos de Preceptori Fortalezas e Fraquezas dos modelos categorizados
Quadro 2. Modelos de preceptoria nos programas de residênica, identificados a partir das caracterísitcas da preceptoria descritas nos artigos, agrupados em Categorias, a partir das caracterísitcas de vinculação dos preceptores a Unidades e Equipes de Saúde, e identificção de Fortalezas e Fraquezas em cada uma das categorias identificadas.
IES Pública (UFES) sim sim não não ambos assistencial 2:1 não
IES Privada sim sim não não ambos assistencial 4:1,5 não
não
não (preceptoria em mais de uma unidade) sim sim residente N/D N/D N/D
Preceptor de Campo
*A preceptoria é uma atividade eminentemente presencial, sobretudo, no que toca às práticas de consultório, considerando-se em caráter de exceção algumas situações específicas. Mesmo nesses casos que fogem à regra não se pode dispensar a preceptoria presencial em grande parte das atividades desenvolvidas pelo residente.Parece aceitável em algumas circunstâncias, que um mesmo especialista compartilhe a preceptoria de residentes em unidades muito próximas, mas não se pode aceitar transgressão a norma sobre proporção entre o número de residentes e preceptores.
sim N/D N/D N/D N/D N/D N/D N/D Impossível definirSão Bernardo do Campo (SP) SMS N/D N/D N/D N/D N/D assistecial 1:1 sim impossível definirPalmas (TO) SMS N/D N/D N/D N/D N/D assistecial 2:1 sim impossível definir
impossível definirimpossível definir
Unidade de Saúde de Atenção PrimáriaEquipes de APSLegenda dos modelos esquemáticos Preceptor Residente Equipes sob responsabilidade de um preceptor
Fortalezas: o preceptor é a principal referência para aquela população, garantindo continuidade do cuidado, mesmo em situações de ausência do residente. Preceptoria presente em tempo integral, relação próxima ao residente (férias, estágios externos). Modelo também repetido em programas de residência de países com sistemas de saúde orientados pela APS. Fraquezas: Sobrecarga de trabalho do preceptor, que possui agenda assistencial e precisa supervisionar o residente. Falta de consultório para atendimento para todos os residentes.
LegendaN/D: Não descrito * Por se tratar de uma proposta não foram identificados as fortalezas e fraquezas, aqui estão descritas as prerrogativas para a adoção deste modelo.
Sem categoria
Preceptor de Equipe
Vitória (ES)
Recife (PE) SMS
Versão adaptada de um documento institucional de mesmo nome da SBMFC de 2005, são diretrizes e propostas para todo o país
Rodrigues RD et al (2016)
N/D assistecial 2:1 não
Sarti TD (2018)
Storti MMT et al (2017) N/D N/D N/D N/D
Unidade de Saúde
Equipe Equipe Equipe
Unidade de SaúdeEquipe Equipe Equipe
40h20h
Unidade de Saúde
Equipe Equipe EquipeUnidade de Saúde
Equipe
Equipe
Equipe
42
DISCUSSÃO
O estágio de APS desempenha um papel central na formação do residente. Apesar disso essa
modalidade de preceptoria parece ser tema recente de estudo científico, a busca de evidências para
essa revisão nas bases de dados encontrou poucos resultados e teve que ser ampliada para uma busca
manual, o que parece ter ocorrido porque o tema central dos trabalhos encontrados se concentra em
outros aspectos da residência. Em apenas três dos artigos incluídos o objetivo do trabalho era tratar
da questão da preceptoria.
Fortalezas e fraquezas
É importante destacar que, em todos estudos em que pode ser identificado, independente da natureza
da instituição mantenedora do programa de residência, a vinculação trabalhista dos preceptores é com
uma instituição responsável por prestar assistência à saúde, notadamente, secretarias municipais de
saúde. São preceptores que trabalham para a municipalidade (com diferentes formas contratuais) em
unidades de saúde de APS municipais, enquanto o programa de residência poderia ser dessa
instituição, ou de uma instituição de ensino parceira. Essa peculiaridade das residências em MFC se
deve ao fato que a APS brasileira no SUS está organizada a partir dos municípios, que a princípio
não tinham um caráter formativo. Esta é uma mudança recente na regulamentação da CNRM que
começou a prever a oferta de PRMs e criação de comissões de residências médicas (COREMEs) em
secretarias municipais e estaduais de saúde, antes essa prerrogativa era apenas de hospitais
universitários e os PRMs precisavam estar vinculados a um deles51. Até hoje, a maior parte dos
programas de residência médica de outras especialidades são ofertados pela mesma instituição que
mantém o serviço assistencial.
A oferta de programa de residência pode afetar diretamente o modo de trabalho do preceptor, muitas
vezes afetando seu modo de inserção em equipes de APS, a depender do modelo de preceptoria
adotado, o que pode comprometer a longitudinalidade do cuidado. Além disso, como viu-se, toda
essa mudança ainda se dá num contexto em que a instituição que oferta o programa pode ser diferente
daquela à qual o preceptor está vinculado, numa atividade que é muitas vezes não-remunerada, ao
contrário do que se recomenda internacionalmente25. Esse vínculo dos preceptores com os PRMs
muitas vezes se dá por ligação afetiva com o programa, de forma voluntária37. Boas estratégias de
integração ensino-serviço precisam ser pensadas para manter a sustentabilidade desses programas.
43
Neste estudo, nas categorias Preceptor de Campo e Preceptor de Unidade, em que o preceptor não
compõe equipe de APS, sua função passa a ser predominantemente de ensino. Nos locais onde esse
modelo foi adotado, independente da instituição que oferta o programa, houve um forte investimento
da instituição assistencial (SMSs) para que os programas se tornassem sustentáveis41,45,47. Por
exemplo, no Rio de Janeiro o município oferece as mesmas condições a todos os programas de
residência, com complementação financeira de bolsa dos residentes de todos os programas, além de
oferecer preceptor e campo de prática, bem como bolsa aos preceptores. Em contrapartida, todos os
programas se comprometem a adotar o mesmo modelo de preceptoria proposto pelo município, que
busca a expansão de sua rede, com provisão de médicos a partir da residência e proporção de 4
residentes e duas equipes de saúde para um mesmo preceptor47. Do mesmo modo, em João Pessoa, a
secretaria municipal de saúde viabilizou estratégias como a edição de uma regulamentação52, a fim
de viabilizar o modelo adotado de quatro residentes, em quatro equipes, por preceptor, em uma
mesma unidade de saúde, onde todos os programas eram ofertados por instituições de ensino
parceiras41.
As ações de integração ensino-serviço precisam ser bem articuladas e planejadas, nessa perspectiva,
pois os modelos de preceptoria em que o preceptor não está mais inserido em uma equipe de saúde
analisados nessa revisão visavam a expansão de vagas associado a provisão de médicos para a APS
via PRM. Esses modelos ampliam a oferta de vagas com os preceptores existentes, mas, ao mesmo
tempo, expõe o sistema de saúde a uma alta rotatividade de médicos, bem como torna as unidades de
saúde campos de prática da residência dependentes da presença do residente. Sabe-se que o residente
tem outras atividades para além daquelas na unidade de APS, bem como temos uma dificuldade de
atração de residentes para ocupar as vagas de PRM em MFC6,22,34, de modo que, se o município que
oferta o PRM não preencher todas as vagas, corre o risco de não ter assistência em algumas de suas
equipes de saúde. Encontra-se correlação de pagamento de bolsa complementar ao residente
justamente nesses programas em que a residência faz ao mesmo tempo o papel formador e o papel de
provimento de médicos para a APS, em todos os programas onde o residente compunha equipe
sozinho e o preceptor havia sido deslocado, existia essa complementação de renda, provavelmente
para que o município não corra o risco de desassistência. No modelo em que o preceptor permanece
vinculado a sua equipe de saúde existiam a complementação poderia ou não ocorrer.
Para além do impacto na assistência, existe a preocupação com o papel que uma forte pressão
assistencial pode ter sobre o aprendizado do residente, quando esses estão ocupando equipes. Nos
estudos que relataram a experiência do Rio de Janeiro e João Pessoa41,44,46 era comum ver equipes
44
sobrecarregadas de pacientes, inclusive contrariando a própria resolução da CNRM que prevê um
máximo de 2.000 pessoas por equipe quando o residente compõe equipe de Saúde da Família26.
Além disso, existem relatos que ao “livrar” o preceptor da demanda assistencial não se garante
necessariamente que ele preste suporte contínuo aos residentes, se não houver planejamento,
treinamento e definições claras de seu papel formador. Podem surgir demandas que atravessam sua
agenda, deixando os residentes sem supervisão e causando um sentimento de despersonalização
nesses profissionais. No estudo de Castells MA (2014)46 foi observado que a falta de organização da
agenda do preceptor para atividades docentes junto aos residentes fazia com que outras questões
surgidas na ordem do dia, na maior parte das vezes gerenciais, fossem assumidas pelo preceptor.
Mesmo em programas onde não existe mudança da vinculação do preceptor com a equipe de saúde,
alguns aspectos dessa articulação precisam ser discutidos. No caso das residências ofertadas no
município de Vitória/ES, o modelo de preceptoria e a proporção de residentes por preceptor variam
de acordo com a instituição que oferta esse programa, mas todos os preceptores são vinculados ao
município, existindo uma ameaça à isonomia entre os preceptores. Neste exemplo existe uma situação
paradoxal, uma instituição assistencial privada usa como campo de prática a rede assistencial pública
ao invés de sua própria rede, e os preceptores são servidores do município e não os médicos dessa
instituição. Ao município, cabe a gestão plena dos serviços que receberão os residentes, a elaboração
de políticas que dimensionem todo o arcabouço estrutural e assistencial no qual o residente será
inserido. São encontradas algumas fragmentações da gestão dos PRM, na integração ensino-serviço-
comunidade: são três COREMEs independentes, uma Escola Técnica do SUS municipal como
principal interlocutor da secretaria municipal de saúde, além de outras coordenações e setores que
dispõem de algum grau de autonomia na gestão de processos de trabalho na rede5. Por exemplo, foi
verificado que não existiam consultórios suficientes para todos os residentes, e é demandado ao
preceptor que mantenha uma rotina de atendimentos a sua população, deixando-o sobrecarregado, o
que pode prejudicar seu suporte ao residente5.
O modelo de preceptoria em mais de uma unidade de saúde, por ainda ser uma proposta, não trazia
essa avaliação de pontos fortalezas e fraquezas40. Os programas que adotavam a proporção de um
preceptor para um residente em uma mesma equipe43,48,49, reconheciam esse modelo como o modelo
ideal, por ser o modelo adotado em outros sistemas de saúde onde a residência em MFC está mais
estabelecida4,53 e porque garantiria a longitudinalidade do cuidado, sendo o melhor modelo para as
pessoas assistidas. Mas ainda não existem evidências suficientes para sustentar se esse modelo seria
o melhor no aspecto educacional.
45
Não foi possível avaliar qual modelo possibilitaria ao preceptor realizar o maior número de
observações diretas de consultas; qual garante ao preceptor acompanhar a aquisição das competências
planejadas no currículo ou qual modelo garante possibilidades de realizar avaliações multifacetadas
com feedback adequado e contínuo, por exemplo.
Formação do preceptor enquanto educador
O que se pode perceber nos estudos dos três modelos identificados foi a necessidade de formação
docente dos preceptores para além da formação enquanto especialista em MFC5,40,44,46. O impacto do
modelo de preceptoria adotado parece ser diminuído se o preceptor não utiliza ferramentas de
ensinagem adequadas, tendo sua agenda atravessada e não prestando assistência adequada aos
residentes sob sua supervisão36,46. As diretrizes do WONCA recomendam que os programas de
residência devem desenvolver estratégias de treinamento de seus preceptores em habilidades
educacionais25.
A partir dessa perspectiva, diversas iniciativas foram tomadas para sanar essa lacuna. Desde 2005 a
SBMFC iniciou uma Oficina de Capacitação de Preceptores, seguida de Oficinas de Capacitação de
Multiplicadores40,54. O PRM da secretaria municipal de saúde do Rio de Janeiro realizou 10 edições
dos cursos de capacitação para a docência em MFC da Academia Europeia de Professores em
Medicina de Família (EURACT)44. Em 2015 foi publicada portaria para viabilizar a formação de
preceptores de Residências em MFC, visando a expansão das vagas desses PRMs27, o Plano Nacional
de Formação de Preceptores. Este plano prevê dois eixos de formação: ofertar cursos de
aperfeiçoamento em preceptoria para residentes de MFC e para médicos que já atuem enquanto
preceptores de PRMs, inclusive com o pagamento de bolsa-formação.
Expansão da residência e estratégia de provimento
O Brasil vem experimentando essa grande variedade de modelos de preceptoria em virtude da recente
expansão nas vagas e programas de residência em MFC, notadamente a partir de 201316. Essa
expansão, como viu-se, veio acompanhado de estratégias de provimento de médicos para a APS via
PRMs em MFC, especialmente naqueles modelos onde o residente compõe equipe e o preceptor se
vincula a mais de uma equipe. Vale a pena discutir este ponto neste momento pois, em documento
recente da SBMFC13 e, mais recentemente, uma carta assinada por um grande número de PRMs em
MFC e por entidades estaduais vinculadas à SBMFC55, propõe-se que os programas de residência
46
atuem mais fortemente nesta provisão de médicos, mediante complementação de bolsa, visando a
manutenção da expansão das vagas de residência, no âmbito do Programa Médicos Pelo Brasil56.
A expansão parece ter sido bem-sucedida, hoje são 6.736 vagas (3587 de R1, 3.134 de R2 e 15 de
R3) distribuídas em 285 programas21–23. Falta uma discussão mais aprofundada para saber se a
estratégia de provisão de médicos de APS é benéfica. Como estratégia de transição, parece ter sido
efetiva, mas como verificado os residentes que compõem equipe nessa estratégia experimentam uma
grande pressão assistencial que não é benéfica para o aprendizado, o serviço fica dependente do
preenchimento de vagas dos programas de residência, além de gerar uma alta rotatividade dos
médicos nas equipes em virtude do curto período de atuação do médico residente na equipe (no
máximo dois anos), também existe o risco de os municípios não realizarem estratégia de provimento
e fixação de médicos efetivos nas equipes em virtude da provisão via PRMs; ao mesmo tempo, sabe-
se que os PRMs a longo prazo qualificam essa rede, seja porque seus preceptores quando bem
formados e dedicados a atividades de supervisão podem dar um suporte mais efetivo aos residente;
além disso programas de gestão municipal experimentaram uma expansão da cobertura de APS e
melhoria da infraestrutura das unidades de saúde45.
Limitações do estudo
Nesta revisão foi possível identificar um número variado de artigos, no entanto a qualidade
metodológica dos estudos incluídos não representam um elevado grau de evidência: apenas 3 artigos
se referiam a pesquisas originais, dessas duas eram estudos qualitativos exploratório-descritivos e um
era um ensaio teórico-reflexivo, os demais eram relatos de experiência, entrevistas e um documento
institucional. O estudo conseguiu representar 3 regiões do país, apesar de a maioria dos PRMs
representados ser da região sudeste, isso confere uma importante validade interna, mas limita a
validade externa pois a própria conformação da formação de especialistas via programa de residências
varia entre os países4,53,57,58. Por fim, outro fator limitante, é que as buscas não foram realizadas por
pares.
CONCLUSÕES
A grande variedade de modelos de preceptoria no estágio longitudinal de APS em PRMs em MFC
surgidos no Brasil parece ter sido motivada pela expansão das vagas e programas nos anos recentes,
associado a provisão de médicos na rede de APS via PRMs, num cenário com poucos preceptores.
Esta revisão conseguiu captar a experiência de 12 PRMs, grande parte da região sudeste do país,
47
portanto é possível que existam outros modelos de preceptoria em uso nos 285 PRMs em MFC
autorizados a funcionar em todo o território nacional, mas que ainda não foram publicados.
Os modelos exercem influência na atenção à saúde das populações, na rotina de trabalho dos
preceptores e na qualidade da formação dos residentes. Com relação à esta última, a capacitação do
preceptor em ensinagem e o uso pelo preceptor dessas estratégias parecem ter um papel central na
qualidade da supervisão dos residentes, e o modelo de preceptoria adotado pode influenciar nas
oportunidades de aplicação dessas estratégias.
Os modelos de preceptoria parecem ter cumprido seu papel na expansão dos PRMs, mas é hora de
avaliar qual é o melhor modelo para equilibrar as demandas assistências da população e de
provimento de médicos para a APS, com as demandas educacionais para formar um Médico de
Família e Comunidade com qualidade.
REFERÊNCIAS
1. Falk JW. A Medicina de Família e Comunidade e sua entidade nacional: histórico e
perspectivas. Rev Bras Med Família e Comunidade [Internet]. 2004;1:5. Available from:
http://rbmfc.org.br/rbmfc/article/view/2
2. Sarti TD, Fontenelle LF, Gusso GDF. Panorama da expansão dos programas de Residência
Médica em Medicina de Família e Comunidade no Brasil : desafios para sua consolidação. Rev
Bras Med Fam Comunidade. 2018;13:1–5.
3. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria n º 2.436, de 21 de setembro de 2017. Aprova a Política
Nacional de Atenção Básica [estabelecendo a revisão de diretrizes para a organização da
Atenção Básica, no âmbito do Sistema Único de Saúde].Diário Oficial União. Brasília, 22 set
2017; Seção 1, p. 7042
4. Costa A, Pedro R, Magalhães S. Medicina Geral e Familiar em Portugal. Rev Bras Med Fam
Comunidade. 2014;9:295–9.
5. Sarti TD, Dala M, Dalla B, Mara S, Bof S, Cristina S, et al. A implementação de Programas
de Residência Médica em Medicina de Família e Comunidade em uma capital da Região
Sudeste , Brasil: relato de experiência. Rev Bras Med Fam Comunidade [Internet]. 2018;13:1–
12. Available from: https://www.rbmfc.org.br/rbmfc/article/view/1684
6. Scheffer M, Cassenote A, Guilloux AGA, Biancarelli A, Miotto BA, Mainardi GM.
Demografia médica no Brasil 2018. 2018
7. Rohan-Minjares F, Alfero C, Kaufman A. How Medical Schools Can Encourage Students’
48
Interest in Family Medicine. Acad Med. 2015;90:553–5.
8. Rodrigues LHG. Perfil dos residentes e egressos dos programas de residência em Medicina de
Família e Comunidade do estado de Pernambuco e os fatores associados à escolha da
especialidade. Recife; 2018. Mestrado [ Dissertação] - Faculdade Penambucana de Saúde;
2018.
9. European Parliament and Council. Directive 93/16/EEC. to facilitate the free movement of
doctors and the mutual recognition of their diplomas, certificates and other evidence of formal
qualifications. Official Journal of the European Union. Brussels. 5 abr. 1993 ; OJ L 165, 7.7.
p. 1-45
10. European Parliament and Council. Directive 2005/36/EC. On the recognition of professional
qualifications. Official Journal of the European Union. Brussels. 7 set. 2005 ; p. 713–85.
11. Michels NRM, Maagaard R, Buchanan J, Scherpbier N. Educational training requirements for
general practice/family medicine specialty training: recommendations for trainees, trainers and
training institutions. Educ Prim Care [Internet]. 2018;00:1–5. Available from:
https://doi.org/10.1080/14739879.2018.1517391
12. Trindade TG, Batista SR. Medicina de Família e Comunidade: agora mais do que nunca! Cien
Saude Colet [Internet]. 2016;21:2667–9. Available from:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-
81232016000902667&lng=pt&tlng=pt
13. SBMFC. Carta aberta ao Governo federal, senadores e deputados federais, em exercício e
eleitos, extensiva a sociedade civil - SBMFC [Internet]. Available from:
https://www.sbmfc.org.br/noticias/carta-aberta-da-sbmfc-ao-carta-ao-governo-federal-
senadores-e-deputados-federais-em-exercicio-e-eleitos-extensiva-a-sociedade-civil/
14. Brasil. Ministério da Saúde. Ministério da Educação. Portaria Interministerial MS/MEC 2.101,
de 03 de novembro de 2005. Institui o Programa Nacional de Reorientação da Formação
Profissional em Saúde (Pró-Saúde) para os cursos de graduação em Medicina, Enfermagem e
Odontologia. Diário Oficial da União. Brasília, 2005. Seção 1, p. 111.
15. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria interministerial nº 421, de 3 de março de 2010. Institui o
Programa de Educação pelo Trabalho para a Saúde (PET-Saúde) e dá outras providências.
Diário Oficial da União. Brasília, 5 mar. 2010.
16. Brasil. Câmara dos Deputados. Lei 12.871, de 22 de outubro de 2013. Institui o Programa Mais
Médicos, altera as Leis n° 8.745, de 9 de dezembro de 1993, e n° 6.932, de 7 de julho de 1981,
e dá outras providências. Diário Oficial da União. Brasília, 2013.
17. Brasil. Ministério da Educação. Resolução CNE/CES nº 3, de 20 de junho de 2014 - Institui
Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduação em Medicina e dá outras
49
providências. Diário Oficial da União. Brasília, 2014.
18. Brasil. Ministério da Saúde. Ministério da Educação. Portaria interministerial no 1.001, de 22
de outubro de 2009. Institui o Programa Nacional de Apoio à Formação de Médicos
Especialistas em Áreas Estratégicas - PRÓ-RESIDÊNCIA. Diário Oficial da União. Brasília,
23 out 2009.
19. SBMFC. Posicionamento [Internet]. 2013 [cited 2019 Oct 7]. Available from:
https://www.sbmfc.org.br/noticias/posicionamento/
20. SisCNRM [base de dados online]. Evolução do número vagas de Residência Médica
autorizadas no Brasil de 2014 à 2018 [acesso em 17 de outubro de 2019] Disponível em:
http://portal.mec.gov.br/index.php?option=com_docman&view=download&alias=103121-
evolucao-de-vagas-2014-2018-mfc&category_slug=novembro-2018-pdf&Itemid=30192
21. Zambon ZLL. Necessidade crescente de Médicos de Família para o SUS e baixa taxa De
ocupação nos Programas de Residência em Medicina de Família e Comunidade : um
Paradoxo? Universidade Federal de São Paulo; 2015.
22. Augusto DK. Residência em medicina de família e comunidade. In: Gusso G, Lopes JMC,
Dias LC, editors. Tratado de Medicina de Família e Comunidade [recurso eletrônico]:
princípios, formação e prática. 2nd ed. Porto Alegre: Artmed; 2019. p. 447–52.
23. Brasil. Ministério da Educação. Evolução do número vagas de Residência Médica autorizadas
no Brasil 2014 à 2018 ( Medicina de Família e Comunidade R1 ) [Internet]. Ministério da
Educação. 2019. Available from:
http://portal.mec.gov.br/index.php?option=com_docman&view=download&alias=103121-
evolucao-de-vagas-2014-2018-mfc&category_slug=novembro-2018-pdf&Itemid=30192
24. Brasil. Ministério da Educação. Evolução do número vagas de Residência Médica autorizadas
no Brasil 2014 à 2018 ( Todas as Especialidades R1 ) [Internet]. Ministério da Educação. 2019
[cited 2019 Oct 6]. Available from:
http://portal.mec.gov.br/index.php?option=com_docman&view=download&alias=103131-
evolucao-de-vagas-2014-2018-especialidades&category_slug=novembro-2018-
pdf&Itemid=30192
25. Wonca. Standards for postgraduate family medicine education. 2013 [ 10 out 2019] Available
from: https://www.globalfamilydoctor.com/GetFile.aspx?oid=502C430B-B260-4C38-96B7-
F17BCE5D992A
26. Brasil. Ministério da Educação. Secretaria de Educação Superior. Resolução No 1, de 25 de
maio de 2015. Regulamenta os requisitos mínimos dos programas de residência médica em
Medicina Geral de Família e Comunidade - R1 e R2 e dá outras providências. Diário Oficial
da União. Brasília, 25 mai 2015; Seção 1, p. 11.
50
27. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria interministerial nº 1.618, de 30 de setembro de 2015.
Institui, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), como um dos eixos do Programa Mais
Médicos - Residência, o Plano Nacional de Formação de Preceptores para os Programas de
Residência na modalidade Medicina Geral de Família e Comunidade, com o fim de subsidiar
e assegurar instrumentos para o processo de expansão de vagas de residência em Medicina
Geral de Família e Comunidade, nos termos da Lei nº 12.87. Diário Oficial da União. Brasília,
01 out 2015; Seção 1, p. 30
28. Brasil. Ministério da educação. Secretaria de Educação Superior. Comissão Nacional de
Residência Médica. Resolução nº 5, de 8 de junho de 2004. Dispõe sobre os serviços de
preceptor /tutor dos programas de Residência Médica. Diário Oficial da União. Brasília, Nº
111, 11 jun. 2004; Seção 1, p. 18-19.
29. Botti SH de O, Rego S. Preceptor, Supervisor, Tutor e Mentor: Quais são Seus Papéis? Rev
Bras Educ Med. 2008;32:363–73.
30. Botti SHO, Rego STA. Docente-clínico: o complexo papel do preceptor na residência médica.
Physis [Internet]. 2011;21:65–85. Available from:
http://www.scopus.com/inward/record.url?eid=2-s2.0-
79958138919&partnerID=40&md5=61756c59ab17e156257164ed28d9e8d1
31. Trumble SC. The evolution of general practice training in Australia. Med J Aust.
2011;194:2009–12.
32. Laurence CO, Black LE, Cheah C, Karnon J. Is different better? Models of teaching and their
influence on the net financial outcome for general practice teaching posts. BMC Med Educ.
2011;11:1–8.
33. Wearne SM. In-practice and distance consultant on-call general practitioner supervisors for
Australian general practice? MJA. 2011;195.
34. Augusto DK, David L, Oliveira DOPS, Trindade TG, Lermen Junior N, Poli Neto P. Quantos
médicos de família e comunidade temos no Brasil? Rev Bras Med Família e Comunidade
[Internet]. 2018;13:1–4. Available from: https://www.rbmfc.org.br/rbmfc/article/view/1695
35. Justino ALA, Oliver LL, Melo TP . Implantação do Programa de Residência em Medicina de
Família e Comunidade da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro, Brasil. Cien Saude
Colet [Internet]. 2016;21:1471–80. Available from:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-
81232016000501471&lng=pt&tlng=pt
36. Castells MA, Campos CEA, Romano VF, Castells MA, Campos CEA, Romano VF.
Residência em Medicina de Família e Comunidade: Atividades da Preceptoria. Rev Bras Educ
Med [Internet]. 2016;40:461–9. Available from:
51
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-
55022016000300461&lng=pt&tlng=pt
37. Garcia AP, Cadioli LM, Lopes Júnior A, Gusso GDF, Valladão JBR. Preceptoria na Residência
de Medicina de Família e Comunidade da Universidade de São Paulo: políticas e experiências.
Rev Bras Med Família e Comunidade [Internet]. 2018;13:1–8. Available from:
https://www.rbmfc.org.br/rbmfc/article/view/1610
38. Rodríguez CA, Cassias AL, Kolling MG. Proposta de um programa para a formação do
Residente em Medicina de Família e Comunidade. Rev Bras Educ Med. 2008;32:40–8.
39. Mendes KDS, Silveira CP, Galvão CM. Revisão integrativa: método de pesquisa para a
incorporação de evidências na saúde e na enfermagem. Texto Context - Enferm. 2008;17:758–
64.
40. Rodrigues RD, Anderson MIP, Bourget MMM, Dalla MDB, Castro Filho ED de. Bases para
expansão e desenvolvimento adequados de programas de Residência em Medicina de Família
e Comunidade. Rev Bras Med Família e Comunidade. 2016;3:180.
41. Soares RDS, Oliveira FP de, Melo Neto AJ de, Barreto DDS, Carvalho ALB de, Sampaio J, et
al. Residência em medicina de família e comunidade: construindo redes de aprendizagens no
SUS. Rev Bras Med Família e Comunidade [Internet]. 2018;13:1–8. Available from:
https://www.rbmfc.org.br/rbmfc/article/view/1629
42. Machado LBM, Marques CC, Rodrigues L, Sperling S, Machado NC, Gusso GDF, et al. O
Currículo de Competências do Programa de Residência em Medicina de Família e Comunidade
da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Rev Bras Med Família e
Comunidade [Internet]. 2018;13:1–16. Available from:
https://www.rbmfc.org.br/rbmfc/article/view/1602
43. Liu GKH, Pontes MVCG, Silva KV, Mandia TM, Silva BLS, Valladão JBR. Experiências com
estágios externos na Residência de Medicina de Família e Comunidade da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo. Rev Bras Med Família e Comunidade [Internet].
2018;13:1–7. Available from: https://www.rbmfc.org.br/rbmfc/article/view/1608
44. Izecksohn MMV, Teixeira Junior JE, Stelet BP, Jantsch AG. Preceptoria em Medicina de
Família e Comunidade: desafios e realizações em uma Atenção Primária à Saúde em
construção. Cien Saude Colet [Internet]. 2017;22:737–46. Available from:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-
81232017002300737&lng=pt&tlng=pt
45. Storti MMT, Oliveira FP, Xavier AL. A expansão de vagas de residência de Medicina de
Família e Comunidade por municípios e o Programa Mais Médicos. Interface Commun Heal
Educ. 2017;21:1301–13.
52
46. Castells MA. Estudos dos Programas de Residência Médica em Medicina de Família e
Comunidade: a questão da preceptoria. 2014.
47. Junior JCP. Desafios para a expansão de programas de residência em Medicina de Família e
Comunidade: a experiência carioca. Rev Bras Med Família e Comunidade [Internet].
2015;10:1–9. Available from: http://www.rbmfc.org.br/rbmfc/article/view/1105
48. Poli Neto P. O Programa de Residência em Medicina de Família e Comunidade do município
de Curitiba. Rev Bras Med Família e Comunidade. 2014;9:300.
49. Lermen Junior N. O Programa de Residência em Medicina de Família e Comunidade do
município de Florianópolis. Rev Bras Med Família e Comunidade. 2014;9:300.
50. Soranz DR. O Programa de Residência em Medicina de Família e Comunidade do município
do Rio de Janeiro. Rev Bras Med Família e Comunidade. 2014;9:67.
51. Brasil. Ministério da Educação. Secretaria do Ensino Superior. Comissão Nacional de
Residência Médica. Resolução no2, de 3 de julho de 2013. Dispõe sobre a estrutura,
organização efuncionamento das Comissões de ResidênciaMédica das instituições de saúde
queoferecem programas de residência médica e dá outras providências. Diário Oficial da
União. Brasília, No 131. 10 de jul 2013; Seção 1 p. 20.
52. Prefeitura Municipal de João Pessoa. Secretaria Municipal de Saúde. Portaria Nº.018.2016, de
06 de maio de 2016. Estabelece normas para a atuação dos Programas de Residência em
Medicina de Família e Comunidade no âmbito do município de João Pessoa – PB e dá outras
providências. Semanário Oficial. João Pessoa, n° 1528. 08 a 14 mai 2016 ; p. 27-9
53. Vicente VC, Oliver LL. Razones , retos y aportaciones del programa de la especialidad de
Medicina Familiar y Comunitaria en España. Rev Bras Med Fam Comunidade. 2014;9:195–
205.
54. Lopes JMC, Fernandes CLC, Curra LCD, Mattos LFC.(2009) Manual da oficina para capacitar
preceptores em medicina de família e comunidade [publicação online]; 2009.[acesso em 18 de
outubro de 2019] Available from:
http://www.sbmfc.org.br/media/file/manualoficina/manual_oficina.pdf
55. SBMFC, AMMFC, AAMFC, ABMFC, ACMFC, ACeMFC, et al.(2019) Moção de apoio à
emenda para complementação de bolsas dos programas de residência de Medicina de Família
e Comunidade no Programa Médicos pelo Brasil.[publicação online] 2019[acesso em 18 de
outubro de 2019] Available from: https://www.sbmfc.org.br/noticias/sbmfc-associacoes-
estaduais-de-mfc-e-programas-de-residencia-de-especialidade-produzem-mocao-sobre-a-
complementacao-de-bolsas/
56. Brasil. Presidência da República. Medida Provisória Nº 890, de 1º de Agosto de 2019. Institui
o Programa Médicos pelo Brasil, no âmbito da atenção primária à saúde no Sistema Único de
53
Saúde, e autoriza o Poder Executivo federal a instituir serviço social autônomo denominado
Agência para o Desenvolvimento da Atenção Primária à Saúde. Diário Oficial da União.
Brasília, 01 ago 2019. Seção 1 - Extra, p.1
57. Hutt P. General Practice in the United Kingdom – A training evolution. Rev Bras Med Família
e Comunidade. 2014;9:77.
58. Chen R, Huang Y, Wu T, Zhao Y, Wang B, Guo A. General Practice On-the-Job Training in
Chinese Urban Community: A Qualitative Study on Needs and Challenges. PLoS One.
2014;9:e94301. 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A grande variedade de modelos de preceptoria no estágio longitudinal de APS em PRMs em MFC
surgidos no Brasil parece ter sido motivada pela expansão das vagas e programas nos anos recentes,
associado a provisão de médicos na rede de APS via PRMs, num cenário com poucos preceptores.
Esta revisão conseguiu captar a experiência de 12 PRMs, grande parte da região sudeste do país,
portanto é possível que existam outros modelos de preceptoria em uso nos 285 PRMs em MFC
autorizados a funcionar em todo o território nacional, mas que ainda não foram publicados. Mais
pesquisas são necessárias para avaliar quais modelos estão sendo capazes de proporcionar melhor
aprendizado das competências necessárias à formação de um MFC com qualidade. Este grupo de
pesquisadores, está conduzindo um estudo de metodologia Delphi com o intuito de acessar estes
objetivos.
Os modelos exercem influência na atenção à saúde das populações, na rotina de trabalho dos
preceptores e na qualidade da formação dos residentes. Com relação à esta última, a capacitação do
preceptor em ensinagem e o uso pelo preceptor dessas estratégias parecem ter um papel central na
qualidade da supervisão dos residentes, e o modelo de preceptoria adotado pode influenciar nas
oportunidades de aplicação dessas estratégias. Como observado nesta revisão, diversas estratégias de
formação de preceptores estão sendo conduzidas, mas elas parecem estar sendo conduzidas de forma
independente, desarticulada, pois parece não existir um conjunto de objetivos educacionais comuns
e complementares, com estratégias multifacetadas, para o desenvolvimento docente continuado
desses preceptores. Sugere-se que o Plano Nacional de Formação de Preceptores seja reforçado nesse
sentido.
Os modelos de preceptoria parecem ter cumprido seu papel na expansão dos PRMs, mas é hora de
avaliar qual é o melhor modelo para equilibrar as demandas assistências da população e de
54
provimento de médicos para a APS, com as demandas educacionais para formar um Médico de
Família e Comunidade com qualidade. Sendo a Residência Médica a modalidade educacional
“padrão-ouro” na formação de especialistas, está na hora de definirmos quais os parâmetros de
qualidade na formação em MFC, aliado a um sistema de verificação/acreditação desses PRMs,
figurando a preceptoria como elemento fundamental.
55
REFERÊNCIAS AUGUSTO, Daniel Knupp et al. Quantos médicos de família e comunidade temos no Brasil?. Revista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade, v. 13, n. 40, p. 1-4, 2018. BRASIL. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria nº 2.436 - Portaria Nacional de Atenção Básica. prova a Política Nacional de Atenção Básica,estabelecendo a revisão de diretrizespara a organização da Atenção Básica, noâmbito do Sistema Único de Saúde(SUS). Diário Oficial da União. Brasília, DF, 22 set 2017. Seção 1, p. 68 BRASIL. Ministério da Educação. Câmara de Educação Superior. Resolução nº 3, de 20 de junho de 2014 - Institui Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduação em Medicina e dá outras providências. Diário Oficial da União. Brasília, DF, 23 jun 2014. Seção 1, p. 08 BRASIL. Ministério da Saúde. Ministério da Educação. Portaria Interministerial MS/MEC 2.101, de 03 de novembro de 2005. Institui o Programa Nacional de Reorientação da Formação Profissional em Saúde (Pró-Saúde) para os cursos de graduação em Medicina, Enfermagem e Odontologia. Diário Oficial da União. Brasília, DF, 04 nov 2005. Seção 1, p. 111. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria interministerial nº 421, de 3 de março de 2010. Institui o Programa de Educação pelo Trabalho para a Saúde (PET-Saúde) e dá outras providências. Diário Oficial da União. Brasília, DF, 05 mar 2010. Seção 1, p. 53 BRASIL. Ministério da Saúde. Ministério da Educação. Portaria Interministerial nº 1.077, de 12 de novembro de 2009. Revoga a Portaria Interministerial MEC/MS n º 45, de 12 jan 2007 alterada pela portaria interministerial MEC/MS nº 1.224, de 03 out 2012. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 13 nov 2009. Seção 1, p. 07 BRASIL. Ministério da Saúde. Ministério da Educação. Portaria interministerial no 1.001, de 22 de outubro de 2009. Institui o Programa Nacional de Apoio à Formação de Médicos Especialistas em Áreas Estratégicas - PRÓ-RESIDÊNCIA. Diário Oficial da União. Brasília, DF, 23 out 2009. Seção 1, p 09. BRASIL. Câmara dos Deputados. Lei 12.871, de 22 de outubro de 2013. Institui o Programa Mais Médicos, altera as Leis n° 8.745, de 9 de dezembro de 1993, e n° 6.932, de 7 de julho de 1981, e dá outras providências. Diário Oficial da União. Brasília, DF, 23 out 2013. Seção 1, p 04. BRASIL. Secretaria de Educação Superior. Comissão Nacional de Residência Medica. Resolução nº 1, de 25 de maio de 2015. Regulamenta os requisitos mínimos dos programas de residência médica em Medicina Geral de Família e Comunidade - R1 e R2 e dá outras providências. Diário Oficial da União. Brasília, DF, 26 mai 2015. Seção 1, p 11. CASTELLS, Maria Alicia; CAMPOS, Carlos Eduardo Aguilera; ROMANO, Valéria Ferreira. Residência em Medicina de Família e Comunidade: atividades da preceptoria. Rev. bras. educ. med, v. 40, n. 3, p. 461-469, 2016. ZHAO, Yali et al. General practice on-the-job training in Chinese urban community: a qualitative study on needs and challenges. PLoS One, v. 9, n. 4, p. e94301, 2014.
56
COSTA, Ana; PEDRO, Raquel; MAGALHÃES, Sara. Medicina Geral e Familiar em Portugal. Revista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade, v. 9, n. 32, p. 295-299, 2014. COSTA, C. Médica de família ‘dirige Chevette e namora Creisom’em apostila para concurso.[acessado 2015 nov 8]. Disponvel em: http://www. bbc. com/portuguese/noticias/2014/09/140920_salasocial_eleicoes2014_ saude_abre_medicos_ccVicente VC, Pitz PB, Arenal JMC, Ferrndez ES, Gonzales FS. La Medicina familiar y comunitaria y la universidad. Informe SESPAS, p. 69-75, 2012. PARLAMENTO EUROPEU. Diretiva do Conselho 93/16/CEE de 5 Abril de 1993. Destinada a facilitar a livre circulação dos médicos e o reconhecimento mútuo dos seus diplomas. Jornal Oficial das Comunidades Europeias. 7 jun 1993. L 165, p. 01-24 PARLAMENTO EUROPEU. Diretiva do Parlamento Europeu e do Conselho 2005/36/EC de 7 de Setembro de 2005 relativa ao reconhecimento das qualificações profissionais. Jornal Oficial das Comunidades Europeias, 30 out 2005. L 255, p. 22-142. FALK, João Werner. A Medicina de Família e Comunidade e sua entidade nacional: histórico e perspectivas. Revista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade, v. 1, n. 1, p. 5-10, 2004 GARCIA, Ana Paiva et al. Preceptoria na Residência de Medicina de Família e Comunidade da Universidade de São Paulo: políticas e experiências. Revista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade, v. 13, n. 40, p. 1-8, 2018. GUSSO, G.; FALK, J. W.; LOPES, J. M. C. Medicina de Família e Comunidade como especialidade médica e profissão. Gusso G, Lopes JMC. Tratado de Medicina de Família e Comunidade: princípios, formação e prática. Porto Alegre: Artmed, p. 12-16, 2012. HUTT, Patrick. General Practice in the United Kingdom A training evolution. Rev. bras. med. fam. comunidade, v. 9, n. 30, p. 77-82, 2014. JUSTINO, André Luis Andrade; OLIVER, Lourdes Luzón; MELO, Thayse Palhano de. Implantação do programa de residência em Medicina de Família e Comunidade da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro, Brasil. Ciência & Saúde Coletiva, v. 21, p. 1471-1480, 2016. LAURENCE, Caroline O. et al. Is different better? Models of teaching and their influence on the net financial outcome for general practice teaching posts. BMC medical education, v. 11, n. 1, p. 45, 2011. MICHELS, Nele RM et al. Educational training requirements for general practice/family medicine specialty training: recommendations for trainees, trainers and training institutions. education for primary care, v. 29, n. 6, p. 322-326, 2018. RODRIGUES, L.H.G. Perfil dos residentes e egressos dos programas de residência de Medicina de Família e Comunidade do estado de Pernambuco e os fatores associados à escolha da especialidade. 2018. 68f. Dissertação (Mestrado Profissional em Educação para o Ensino na Área de Saúde) - Faculdade Pernambucana de Saúde. Recife. 2018. SARTI, Thiago Dias; FONTENELLE, Leonardo Ferreira; GUSSO, Gustavo Diniz Ferreira. Panorama da expansão dos programas de Residência Médica em Medicina de Família e Comunidade no Brasil: desafios para sua consolidação. Revista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade, v. 13, n. 40, p. 1-5, 2018
57
SCHEFFER, Mário et al. Demografia médica no Brasil 2018. 2018. SLADE, Susan C. et al. Standardised method for reporting exercise programmes: protocol for a modified Delphi study. BMJ open, v. 4, n. 12, p. e006682, 2014. SOCIEDADE BRASILEIRA DE MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADE (SBMFC). Carta aberta ao Governo Federal, senadores e deputados federais, em exercício e eleitos, extensiva a sociedade civil. 20 de novembro de 2018. Disponível em: <https://www.sbmfc.org.br/noticias/carta-aberta-da-sbmfc-ao-carta-ao-governo-federal-senadores-e-deputados-federais-em-exercicio-e-eleitos-extensiva-a-sociedade-civil/>, acesso em: 25 de novembro de 2018. TRINDADE, Thiago Gomes; BATISTA, Sandro Rodrigues. Medicina de Família e Comunidade: agora mais do que nunca!. Ciência & Saúde Coletiva, v. 21, p. 2667-2669, 2016. TRUMBLE, Stephen C. The evolution of general practice training in Australia. Medical Journal of Australia, v. 194, p. S59-S62, 2011. VICENTE, Verónica Casado; OLIVER, Lourdes Luzón. Razones, retos y aportaciones del programa de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria en España. Rev. bras. med. fam. comunidade, v. 9, n. 31, p. 195-205, 2014. WEARNE, Susan M. In‐practice and distance consultant on‐call general practitioner supervisors for Australian general practice?. Medical Journal of Australia, v. 195, n. 4, p. 224-228, 2011. EUROPE, WONCA. WONCA standards for postgraduate family medicine education. Barcelona: WONCA Europe, 2002. ZAMBON, Zeliete Linhares Leite. Necessidade crescente de médicos de família para o SUS e baixa taxa de ocupação nos Programas de Residência em Medicina de Família e Comunidade: um paradoxo?. 2015.