Modelo tecno-assistencial do mercado supletivo, seus atores e a

qualidade da assistência - Cardiologia

Região Metropolitana de São Paulo

Relatório final

PROJETO DE CENTRO COLABORADOR DA ANS

Fundação Getúlio Vargas – Escola de Administração de Empresas – GV Saúde

Pesquisadores principais: Ana Maria Malik; Denise Schout

Pesquisadores associados: Marisa Miyagi, Paulo David Scatena, Aline R. Andriolo,

Marly Mitiko Kawahara

São Paulo, Abril 2007

2

Índice

Resumo ............................................................................................................................ 3

Introdução ....................................................................................................................... 4

Objetivos ....................................................................................................................... 24

Material e Métodos....................................................................................................... 25

Resultados ..................................................................................................................... 39

Comentários finais: achado, limitações e novas propostas de pesquisa.......................51

Referência bibliográficas ............................................................................................. 55

Anexos.............................................................................................................................58

3

Resumo

Na perspectiva de identificação de padrões assistenciais no setor de saúde suplementar,

o eixo metodológico do projeto foi desenvolvido de forma a descrever os itinerários

diagnósticos e terapêuticos para determinado sub-grupo de patologias marcadoras para o

processo assistencial e relevantes para o perfil de necessidades da população coberta

pela assistência suplementar. Foram selecionadas pela sua prevalência as doenças

isquêmicas do coração e, entre elas, o Infarto Agudo do Miocárdio como patologia

traçadora. A metodologia utilizada foi qualitativa, com aplicação de questionários semi-

estruturados a operadoras, médicos e pacientes por meio de entrevistas. Também foi

realizada análise de prontuários em prestadores hospitalares. Para selecionar os

prestadores, médicos e pacientes pesquisaram-se dois tipos de bancos de dados

secundários: base de dados de óbitos ocorridos no Município de São Paulo e banco de

dados da Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo com as saídas hospitalares dos

prestadores privados (Boletim CIH). Cruzando-se essas bases foi extraída amostra de

pacientes internados com o diagnostico de Infarto Agudo do Miocárdio atendidos por

prestadores privados na região metropolitana de São Paulo para os anos de 2004 e 2005.

Foram revisados os prontuários médicos de amostra de pacientes em prestadores

escolhidos para caracterizar a assistência hospitalar nos casos de Infarto Agudo do

Miocárdio. Desta maneira, identificou-se padrões assistenciais para as patologias

selecionadas, formas de gestão das operadoras e quais os principais conflitos entre os

diversos atores no mercado suplementar de saúde da região metropolitana de São Paulo.

Unitermos: Planos de pré-pagamento em saúde. Setor privado. Administração de

serviços de saúde. Regulação pública. Integralidade da assistência. Linha de cuidado.

Pesquisa em serviços de saúde. Assistência médica. São Paulo.

4

Introdução

A Constituição Federal de 1988 definiu os princípios de assistência à saúde pela

criação do Sistema Único de Saúde (SUS), por meio da Lei Orgânica de 1990, que se

propôs à universalidade, integralidade e eqüidade. O processo de regulamentação dos

Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde vem se desenrolando desde 1991

(portanto um ano depois do nascimento legal do SUS). Em função dele, o Congresso

Nacional aprovou a Lei 9656, em 03 de junho de 1998 (CARVALHO, 2003) e foi

criada a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) em 2000. Com isto o tema

mercado privado de saúde foi introduzido na agenda governamental (BAHIA, 2001).

A lei 9.656/98 estabeleceu um novo patamar no processo de regulação;

entretanto há que se aprofundar a natureza dessa regulação, seus avanços e limites, a

dimensão da organização desse setor, o financiamento da oferta de serviços, as

modalidades assistenciais, suas redes e a complexidade dessas relações visando garantir

a assistência à saúde e a produção do cuidado. Desde o início da implantação da

regulamentação da assistência médica supletiva no país começaram a ser levantadas

questões referentes a sua qualidade, ao seu financiamento e ao real fundamento para sua

existência. Pode-se dizer que os setores, público e privado, sempre olharam um para o

outro com grande desconfiança, acusando-se mutuamente de oferecer serviços de baixa

qualidade e de realizar procedimentos desnecessários, utilizando sem necessidade

recursos limitados. Uma das premissas com as quais se tem lidado é a necessidade de

melhor controle da utilização de recursos pelo setor privado, tendo como objetivo o

resultado financeiro, eventualmente levando ao racionamento no acesso aos

procedimentos, mais do que a sua racionalização. Para a superação desse cenário

impõe-se um novo referencial, assentado no compromisso ético com a vida, com a

promoção e a recuperação da saúde (MALTA, 2004).

Assim, é de extrema relevância abordar a assistência de forma integrada,

articulando-se todos os passos na produção do cuidado e no restabelecimento da saúde.

A proposta do presente estudo é mapear a integralidade da assistência pelo

acompanhamento da linha do cuidado (projeto terapêutico instituído), como mecanismo

adequado para a análise do usuário no seu "percurso assistencial", buscando elementos

que revelem com mais clareza a assistência prestada, as interações ocorridas entre o

usuário, o prestador e a operadora.

5

Olhando para o mercado em saúde no país, considerando seus participantes (os

prestadores individuais e organizacionais, o governo, os fornecedores, os financiadores,

as operadoras, a academia e os usuários), é possível perceber uma condição de

assimetria de informação. Não se trata de dizer que a posição de um dos atores é mais

correta que a do outro, mas sim de reconhecer que, de seus loci institucionais diferentes,

eles têm visões de mundo e objetivos distintos. Assim, é de se esperar que os

financiadores (no caso as empresas que compram os serviços das operadoras) olhem

para suas limitações orçamentárias concretas, quando tomam decisões sobre acesso e/ou

formas de financiamento. Não surpreende que os prestadores de assistência (clínicas,

hospitais e serviços de apoio) considerem seus custos e sua receita em relação aos

diferentes procedimentos que realizam. Parece normal que os profissionais envolvidos

diretamente na assistência direta se preocupem com a qualidade da sua atividade, que os

fornecedores de equipamentos se interessem pela realização de procedimentos

diagnósticos e de terapêutica e realizem estudos que justifiquem sua utilização. Da

mesma forma, as operadoras, que atuam como intermediários entre os financiadores e os

prestadores de serviços, queiram defender suas margens de ganho. Finalmente, é

esperado que os fornecedores de serviços de consultoria se esforcem para convencer os

seus clientes do acerto de suas sugestões e que os fornecedores de medicamentos

continuem a testar novas drogas em nome da busca constante de cada vez mais saúde e

bem estar dos seus usuários.

Quanto à academia, por um lado vem desenvolvendo estudos no sentido de

descobrir, disseminar e/ou justificar diretrizes de cuidados mais eficazes em relação a

cada uma das afecções sobre as quais se debruça, em nome da qualidade na assistência.

Por outro, muito mais raramente, busca estabelecer protocolos para levantamento de

custos e mudanças na cultura dos profissionais, ou ainda desenvolver pesquisas para

analisar o que ocorre nos serviços, tendo em vista seu aprimoramento, pois muito

recentemente passou a considerar este como um de seus papéis. O governo brasileiro

tem como um dos seus objetivos a universalização do acesso, de maneira a implantar

definitivamente o SUS. Uma de suas responsabilidades é o controle da qualidade

daquilo que é oferecido à população, seja com financiamento público seja privado.

Quanto aos usuários, eles têm seus interesses próprios, entre os quais está, no mínimo, o

acesso àquilo que consideram como satisfação de suas demandas, que podem ou não ser

definidas como necessidades.

6

Esses referenciais visam à garantia do acesso aos cuidados necessários, o

vínculo, a responsabilização por parte da operadora e dos produtores de serviços, para

com o usuário, a integralidade da assistência e o monitoramento contínuo dos resultados

alcançados, por um processo de trabalho cuidador, e não por uma lógica indutora de

consumo (MYNAIO, 1993).

Torna-se um desafio para a saúde suplementar incorporar em seu processo

assistencial os debates colocados no processo de trabalho, estabelecendo novas

vertentes analíticas para avaliar a eficácia e a efetividade do seu papel na prestação de

atenção à saúde. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem se proposto a

discutir novos mecanismos de macro e especialmente de micro-regulação e apontar para

o estabelecimento de novos formatos de intervenção (MALTA, 2004). A principio, a

principal preocupação dos estudos realizados ou financiados pela ANS era a

caracterização do setor de saúde suplementar (segmentação): características de cada

operadora e nichos de mercado explorados por cada uma delas. (ANS, 2005).

Outros estudos promovidos pela ANS (Modelos Assistenciais e Mecanismos de

Regulação) sugerem que a regulação assistencial da saúde suplementar tem grande

impacto no resultado final do serviço prestado (o atendimento das necessidades da

população beneficiária, de forma integral, resolutiva e com a qualidade necessária). À

partir dessa premissa, a Agência pretende realizar mudanças nos modelos assistenciais e

nos processos de gestão das operadoras, para torná-los produtores de saúde inseridos no

contexto do Sistema de Saúde brasileiro (ANS, 2005).

Embora esta ainda não seja uma prática comum, as operadoras podem ser

entendidas como gestoras da saúde dos seus beneficiários, ou seja, podem estabelecer

ações mais abrangentes, considerando a saúde como um todo, implicando não só a

promoção da saúde e a prevenção da doença, mas também a garantia do acesso e a

qualidade da assistência ofertada. Visando à garantia dessas práticas pelas operadoras, o

Estado precisa intervir na regulação operativa, regulando a relação entre operadora,

prestadores de serviços e beneficiários. A regulação do Estado nesse nível deverá ser

precedida por um processo de apreensão dessa dimensão, compreendendo como esses

mecanismos assistenciais ocorrem no cotidiano.

A compreensão e a regulação da assistência supletiva deve considerar as

experiências e modelagens produzidas no setor público, com o objetivo de compará-las

e assim estabelecer novos conhecimentos.

7

Formas Atuais de Financiamento

A nova dinâmica social, produzida pela legislação vigente, trouxe à tona a falsa

estabilidade e o forte caráter fetichista existentes na chamada ‘assistência à saúde’ dos

planos privados, que enfatizam a assistência curativa. Este setor mergulhou numa

agenda de conflitos e reclamos relativos às disputas de interesses entre os diferentes

atores. Este cenário está hoje muito influenciado pela mobilização social, que passou a

exigir outro tratamento para a questão do sistema privado de atenção à saúde. (ACIOLE

et al., 2003).

Nesse contexto, é fundamental perceber que o modelo de atenção à saúde está

centrado na produção de procedimentos profissionais. Vale ressaltar que a forma de

financiamento no setor saúde, seja ele público ou privado, reforça esse modelo, uma vez

que remunera por procedimento, tipicamente no modelo fee for service. No setor

privado, este quadro é agravado pela utilização de uma tabela de pagamentos que

privilegia os procedimentos cirúrgicos. Essa conformação valoriza aqueles invasivos,

com utilização de equipamentos e materiais de alto custo. Portanto, o conjunto das

intervenções médicas ocupa um lugar central e estratégico entre os atos de cuidar, na

modelagem assistencial que atualmente predomina no setor suplementar.

Em relatório de pesquisa recentemente publicado (ANS, 2005), as operadoras

estudadas exercem pouco ou nenhum controle sobre as atividades dos profissionais,

notadamente nas linhas de cuidado investigadas (cardiologia e materno-infantil),

ficando as ações empreendidas essencialmente sob responsabilidade do médico

assistente.

Agentes do Sistema de Saúde Suplementar

A regulação pública dos planos privados de saúde busca a construção de novas

relações de compartilhamento de riscos envolvidos na prestação de assistência à saúde

entre Estado, operadoras de saúde, prestadores de serviço saúde, fornecedores, empresas

empregadoras e usuários. É necessário aperfeiçoar os instrumentos já implantados,

ampliar a sua efetividade e proceder aos ajustes decorrentes dos impactos do processo

na organização e gerenciamento do sistema, de forma a garantir uma melhoria constante

8

e sustentável na assistência à saúde dos usuários, ressaltando que a expansão do setor é

requisito indispensável para sua viabilidade futura (BAHIA, 2001).

Operadoras de Planos de Saúde:

Operadoras de Planos de Assistência à Saúde são as empresas e entidades que

atuam no setor de saúde suplementar oferecendo aos consumidores os planos de

assistência à saúde. Na visão empreendedora, ao longo do seu processo de evolução, as

operadoras de planos de saúde prestaram um grande serviço à população brasileira,

permitindo o seu acesso aos serviços de saúde, uma vez que cobriram uma fatia do

espaço deixado pela ineficiência, pela ausência efetiva de determinação política e pela

incapacidade de financiamento do setor público.

Na região sudeste, no início dos anos 80, havia cerca de 15 milhões de clientes

dos planos de saúde (exceto os de planos próprios), registrados pela Associação

Brasileira de Medicina de Grupo (Abramge) e pela Federação das Unimeds. Esse

número revela a persistência e a consolidação das empresas de planos de saúde como

alternativa assistencial para os trabalhadores especializados dessa região (SILVA,

2003).

De um setor que atuava livremente sem qualquer interferência governamental,

exceto pelos incentivos dados pela compra de serviços pela Previdência Social e pela

renúncia fiscal das pessoas físicas e empresas que adquirem planos de saúde, a

regulação criou fortes barreiras à entrada e saída das empresas, retirando do mercado

cerca de 2.716 operadoras no período 2000 a junho de 2003. Em junho de 2003, 2.313

operadoras permaneciam ativas, porém, o mercado apresentava-se com uma dinâmica

de oligopólio, pois, 3,3% das operadoras detinham 52% dos beneficiários (NITÃO,

2004). Além disso, a regulamentação aumentou o acirramento da concorrência entre as

empresas do setor, pois as novas regras nivelaram os planos de saúde e trouxeram

maiores garantias assistenciais para os beneficiários (SILVA, 2003).

O número de beneficiários de planos de saúde permanece estável se

compararmos o número captado no cadastro de beneficiários da ANS (36,7 milhões) em

2003, com o suplemento saúde da pesquisa PNAD/IBGE, realizada em 1998 (38,7

milhões). Nesse período, os consumidores representaram o elo mais vulnerável, com

pouco controle sobre o acesso aos serviços de saúde e à qualidade da assistência

prestada.

9

Respaldadas pela ótica dos direitos dos consumidores e defesa da autonomia

médica, as políticas governamentais se direcionam para também garantir os interesses

dos clientes dos planos, impedindo as restrições ao atendimento e, portanto, a negação

da utilização de procedimentos. As ações geradas por essa política diferem do controle

da seleção de riscos, que é até aceita pelos consumidores, desde que incluída com

clareza nos contratos (BAHIA, 2001).

Poder Público:

O Estado Brasileiro esteve afastado por muito tempo do seu papel regulador nas

atividades iniciais da saúde suplementar, devido ao seu envolvimento na evolução da

reforma do Sistema Público de Saúde.. Outro problema, pelo pouco desenvolvimento do

setor de saúde suplementar entre as políticas públicas do setor, é que os processos, as

informações, a análise econômica e, em especial, os resultados da qualidade da

assistência prestada eram muito pouco conhecidos pelo Ministério da Saúde (MS).

Dessa forma, uma grande parcela da base de dados e das informações do setor de saúde

no Brasil, até 2007, contemplam apenas os números e as correspondentes análises dos

serviços realizados pelo setor público, desconsiderando a situação e os resultados das

ações de saúde que são prestadas a aproximadamente um quarto da população brasileira

(NITÃO, 2004).

Os embates sobre a regulamentação pública se estenderam para dentro do

aparelho do Estado: enquanto o Ministério da Fazenda defendia uma regulação

governamental de menor intensidade apor meio da SUSEP, onde o centro era a

regulação econômica e financeira, o MS defendia uma ação mais efetiva do Estado,

colocando a regulação também sobre o aspecto assistencial. O modelo da regulação

bipartite, feita pela SUSEP e pelo MS, se arrastou até a criação da ANS, como um órgão

regulador único, saindo vitoriosa a tese do Ministério da Saúde (MALTA, 2004). A

Agência de Saúde Suplementar (ANS) foi criada com autonomia orçamentária e

decisória e se assemelha às demais agências reguladoras quanto à estrutura

organizacional e autonomia (MALTA, 2004).

Prestadores de Serviços:

10

Atendidos nos seus interesses mais imediatos, notadamente pela progressiva

redução no número dos pacientes particulares (chamados out of pocket) e pela crescente

deterioração do seu relacionamento com a área pública, os prestadores de serviços

médicos buscaram compor uma associação forte e firme com as operadoras de planos de

saúde. Pesquisa desenvolvida pela Escola Nacional de Saúde Pública em 1995 aponta

que 75% a 90% dos médicos declararam depender diretamente dos convênios para

manter suas atividades em consultório (NITÃO, 2004).

É importante observar que nos contratos entre operadoras de planos de saúde e

prestadores de serviços os aspectos de qualidade assistencial não são o foco principal da

relação. O maior determinante sempre foi a capacidade de vendas que o credenciamento

de um prestador de serviços possa gerar para a operadora de planos de saúde e,

especialmente, a sua tabela de preços.

Por outro lado, a adoção do credenciamento dos mesmos provedores de serviços

como estratégia para a organização das sub-redes, para cada tipo de plano, tem como

conseqüência uma homogeneização dos produtos, determinada, na prática, pelos

provedores de serviços e não pelas operadoras.

Fornecedores:

Com base nas informações do Sistema de Informações de Produtos da ANS, o

poder dos fornecedores é maior nos planos individuais e nos coletivos por adesão do

que nos coletivos com patrocínio (nos quais o empregador arca com parcela ou com a

integralidade do pagamento dos custos do benefício). Ou seja, quanto mais livre a

utilização dos serviços maior o custo assistencial. O sistema de informações, no entanto,

não permite identificar o poder dos fornecedores em relação ao tipo de rede, se

contratada, terceirizada ou própria. O estímulo à formalização de contratos dos serviços

profissionais, da rede de diagnose e terapia e hospitalares aponta que os fornecedores

terão seu poder ampliado com a regulação da sua relação com as empresas, o que

contribuirá para o aperfeiçoamento da estruturação do setor, ao mesmo tempo em que

exigirá o desenvolvimento de novas habilidades gerenciais das empresas para mantê-las

lucrativas (NITÃO, 2004).

Organização da Categoria Médica

11

A organização da corporação médica, no Brasil, data do século XIX. A

categoria tornou-se estruturada em múltiplas entidades, como sociedades científicas,

conselhos, associações, agremiações e sindicatos. Esta característica a torna uma

corporação especial dentro do segmento das profissões tidas como de origem liberal.

Várias são as razões e são vários os estudiosos (ALMEIDA, 1997; CAMPOS, 1988;

DONNANGELO, 1975; LUZ, 1979; SCHRAIBER, 1993), que já firmaram o

reconhecimento desta situação especial.

Esta categoria profissional, de evidente reconhecimento na trama social,

pertencente às elites e de imagem cultural associada à produção científica, técnica e

acadêmica, tem como perspectiva de trabalho a produção de um certo modo de cuidar

da vida e da saúde do ser humano. Ela tem ocupado, até o início do século XXI, um

lugar central na organização do processo de trabalho em saúde, dado principalmente

pelo seu poder prescricional e central, uma vez que delega parcela de suas atribuições a

outros profissionais do setor (este profissional tem o poder de atribuir tarefas a outras

categorias de trabalhadores neste campo, dentro dos processos de produção da

assistência à doença e da proteção à saúde).

A incorporação crescente de tecnologias nos processos produtivos em saúde, sob

a gestão médico-hegemônica, já havia delimitado uma transição significativa na

organização do trabalho em saúde em geral, e do médico em particular (SCHRAIBER,

1993). O trabalho médico já teve uma marca de passagem de uma medicina mais

mercantil e de um profissional mais liberal (DONNANGELO, 1975) para um modelo

mais organizado, e se começou a falar nos processos produtivos em saúde, que se

expressaram na qualificação dos profissionais cada vez mais em torno de núcleos

especializados, restringindo-os, num crescente, à produção de um procedimento

específico (um exame laboratorial, um ato clínico, etc.).

Autores ligados ao movimento sanitário brasileiro há muito vêm indicando essas

questões, com formulações bastante ricas. Apesar de sugerirem questões relevantes para

a compreensão dos processos, não chegam a propor outro entendimento para a micro-

política dos processos de trabalho em saúde. Por exemplo, Campos (1992) aponta a

capacidade do movimento sanitário de atuar no dia-a-dia dos serviços de saúde como

central, advogando que essa é uma das principais arenas para o confronto com os

projetos neoliberais presentes nos modos de gerir os serviços nos planos político e

produtivo. Indica como necessária a construção de um compromisso efetivo dos

trabalhadores de saúde com o mundo das necessidades dos usuários, que permita

12

explorar de modo exaustivo o que as tecnologias em saúde detêm em termos de

efetividade, em um novo modo de operar a gestão do cuidado em saúde. O novo modelo

passa pela produção de novos coletivos de trabalhadores, comprometidos ético-

politicamente com a defesa da vida.

As análises sobre o ambiente médico assistencial têm demonstrado como o

confronto entre defensores do serviço público versus defensores do privado não

consegue dar conta da situação real vivida, de hegemonia do projeto neoliberal médico.

Este projeto se reproduz micro-politicamente em todos os lugares e momentos de

produção de atos em saúde, indicando que isto coloca os defensores da assistência à

saúde diante do desafio de saber operar a gestão dos estabelecimentos assistenciais de

saúde e dos processos de trabalho de uma outra maneira, procurando desenhar uma

alternativa à perspectiva hegemônica. Segundo Campos (1992), tal tarefa significa a

construção de um modelo tecno-assistencial, que não pode desprezar recursos

tecnológicos, clínicos e/ou sanitários para a sua ação. O trabalho médico ocupa lugar

estratégico neste modelo, ainda mais se comprometido e vinculado com os usuários,

individuais e coletivos, atuando dentro de equipes multiprofissionais, operadores de

conhecimentos multidisciplinares.

A chamada Atenção Gerenciada (managed care) aposta na produção de

tecnologias no campo da gestão de processos de trabalho em saúde, que possam

substituir a micro-decisão clínica pela administrativa, impondo uma nova forma

tecnológica de constituir o ato de cuidar e o modo de operar a sua gestão, tanto no

interior dos processos produtivos em saúde quanto no campo de organização do sistema.

O setor saúde tem uma lógica multi-convenial, ou seja, tem predominado o

formato ‘credenciamento’ como mecanismo de compra de serviços por parte da maioria

das empresas de autogestão, ou mesmo das cooperativas (para quais o serviço deve ser

prestado nos estabelecimentos dos seus cooperados: o consultório ou o laboratório

médicos). Em vista disso, dá-se o estabelecimento de uma prática mais ou menos

generalizada, qual seja, a do profissional médico se “conveniar/credenciar” junto a

várias operadoras simultaneamente, tendo o seu consultório como a base operacional na

qual obtém uma renda mensal no mercado. Aliás, autores que discutem há tempos a

questão do trabalho médico, como Campos (1989) e Schraiber (1992), identificam a

questão da autonomia como central na compreensão e na análise da reação dos médicos

às políticas de saúde, como na estruturação e organização do seu processo de trabalho,

em que o credenciamento (forma de inserção no mercado de trabalho) e o

13

cooperativismo (forma de resistir ao empresariamento da medicina idealizada pelo

fundador da cooperativa médica) são as maneiras com que a categoria profissional foi

construindo sua resistência à perda da perspectiva liberal.

Credenciamento e cooperativismo estão entre as formas predominantes com as

quais o profissional consegue captar a clientela no mercado e preservar resquícios do

princípio da autonomia e da livre escolha, caros à perspectiva corporativo-liberal em

que vê inserido e legitimado o seu trabalho e que guarda na defesa de uma prática

autônoma, verdadeiro mecanismo singular com que vai operando sua adesão ao capital

(CAMPOS, 1989) ou definindo os limites de liberdade que asseguram a manutenção

dos valores ideológicos que recortam e significam o fato de ser médico (SCHRAIBER,

1990). Isto ocorre porque, com a perda do controle de seus meios de produção e com a

crescente invasão da iniciativa empresarial no mercado de produção e consumo de atos

e procedimentos médicos, este profissional encontra no credenciamento e/ou no

cooperativismo as formas mais expressivas de manter, em algum grau, a sobrevivência

do penúltimo bastião da cidadela liberal: a possibilidade da livre escolha pelo cliente, o

que lhe dá a falsa segurança de se sentir autônomo. Esta situação se mantém dos anos

1980 até 2007!

Segundo nota da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) de São

Paulo (DIÁRIO DE NOTÍCIAS, 2007), o plano de saúde pode definir quais doenças

estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento será estabelecido para seu

tratamento ou sua cura. O STJ destacou que deve ficar bem claro que o médico, e não o

plano de saúde, é responsável pela orientação terapêutica e que entender a questão de

modo diverso põe em risco a vida do consumidor.

Prestação de Assistência no Âmbito da Medicina Supletiva

Vários organismos internacionais vêm realizando, desde os anos 1990,

investimentos para difundir a proposta da Atenção Gerenciada (managed care) nos

países latino americanos como um projeto “modernizante”. Isto contribui para produzir

uma agenda razoavelmente semelhante no continente, entre todos aqueles que vivem os

processos de reforma do estado, em geral, e dos sistemas de saúde, em particular

(PAGANINI, 1995) procurando, assim, constituir no plano imaginário um campo

comum que envolve a todos os que desejam e se relacionam com as reformas.

14

O segmento privado de serviços de saúde constitui parte importante do sistema

de atenção à saúde no país. Abrange uma significativa parcela da população

economicamente ativa, enredando numa complexa cadeia de elos produtivos, relações

empresariais, comerciais e, principalmente, assistenciais, que envolvem quase dois

milhares de operadoras, centenas de milhares de médicos e serviços de saúde e quase

uma centena de milhões de usuários/beneficiários dos planos e seguros de saúde.

Bahia (2000), por exemplo, argumenta que o arcabouço legal desenvolvido a

partir da regulamentação dos planos e seguros se alicerça na ampliação e padronização

das coberturas. Estas regras estimulam mudanças nas relações entre provedores de

serviços e empresas de planos e seguros-saúde, uma vez que os produtos passam a ser

muito parecidos, configurando praticamente uma commodity, concentrando a

competição nos preços e nos modelos de regulação do acesso de clientes e médicos à

utilização de procedimentos e não mais em padrões diferenciados de cobertura. Pode-se

dizer que no Brasil, de 1998 até 2005, predominaram padronização e ampliação de

cobertura. Isto parece ser resultado do baixo grau de conhecimento sobre a realidade

deste mercado. Mesmo assim, faltam efeitos normativos que contemplem pressões de

grupos sociais, notadamente os mobilizados em torno da questão de defesa do

consumidor, (ACIOLE, 2003).

Cecílio et al. (2003) sugerem o modelo abaixo reproduzido para representar o

campo a ser regulado, abrindo a discussão de como atuar visando a transformação na

melhoria da atenção à saúde.

OPERADORAS PRESTADORES

USUÁRIOS

Nesse esquema, vale ressaltar a necessidade de inclusão do papel dos

fornecedores de materiais, medicamentos e equipamentos médico-hospitalares que

interferem, seja na oferta de novas tecnologias, em negociações com incentivos para os

prestadores médicos e hospitalares ou ainda em relações de parceria com as operadoras.

15

O eixo prioritário de análise poderia ser a construção de informações

estruturadas e consistentes acerca de como se comportam as operadoras, cada uma delas

e em seu conjunto, nos modelos de regulação que estabelecem com os seus prestadores

e com os seus clientes, seja impondo limites a estes na efetivação da cobertura ou

restringindo os médicos no acesso a procedimentos ou intervenções.

Para Almeida (1998), a mudança na proteção ao consumidor, bem como a

garantia da estabilidade no mercado e questões relativas ao subsídio e incentivos ainda

estão em aberto. A autora sugere que, a partir do ainda recente estágio da

regulamentação no país, ocorrerá mudança no modelo de relacionamento que as

empresas mantêm com os prestadores, centrado no corte de custos e na contenção de

gastos, embora a adesão maciça ao managed care não tenha ocorrido com a velocidade

e a magnitude esperadas, principalmente por aqueles que não só defendem mas tentam

mimetizar o modelo assistencial dos EUA. Ocorre então desequilíbrio no território da

regulamentação, de tal modo que esta, se por um lado, aumenta a visibilidade de

práticas lesivas ao consumidor e amplia o debate em torno da padronização de

cobertura, por outro continua a manter frágeis os mecanismos estabelecidos entre os

vários atores do setor, lembrando que princípios da livre escolha do beneficiário e da

autonomia do profissional médico fazem parte dos princípios da defesa do consumidor

(BAHIA, 2000; ALMEIDA, 1998).

A regulação dos planos em favor dos grandes players e do managed care é

incompatível com as diretrizes do SUS; por isso, foi necessário um tipo de ação

regulatória em direção ao fortalecimento da esfera pública. Os possíveis caminhos da

ANS no enfrentamento da crise econômica dos planos de saúde, desfazem a ficção de

que o mercado, uma vez fortalecido, vai cooperar com o SUS, ao invés de contaminá-lo

no marco da desigualdade social crônica (REIS, 2002).

Segundo Iriart (2000), a atenção gerenciada se caracteriza pela organização de

serviços de atenção à saúde sob o controle administrativo de grandes organismos

privados, financiados pela captação de usuários. Estes organismos intermedeiam a

relação entre produtores de serviços e consumidores. O capital financeiro passa a ser um

ator fundamental. A atenção gerenciada representa o controle do ato médico, operando

a relação custo/efetividade, alterando a lógica de produção do cuidado (FRANCO,

2002). Torna-se um desafio construir outros referenciais, orientando a regulação a partir

da ótica do usuário.

16

No Estado de São Paulo, a “Pesquisa de Condição de Vida – PCV”, conduzida

pela Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados (SEADE), desde 1990 a cada

quatro anos, revela que os beneficiários de convênio médico, na região metropolitana da

Grande São Paulo, representavam 43,3% em 1990, 43,5% em 1994 e 44,2% em 1998.

Portanto, o extrato populacional que dispõe desse recurso apresentou certa estabilidade

no período. No entanto, a parcela de titulares de convênios oferecidos por empresas

empregadoras caiu de 64,6% para 45,9%, ou seja, a manutenção da posse de convênio

até 1998 se deveu ao crescimento de titulares particulares (SEADE, 1998).

Esse setor sofreu mudanças significativas acompanhando o aumento do

desemprego e do número dos assalariados sem carteira assinada. Na região

metropolitana de São Paulo, os assalariados passaram de 67% para 64% entre 1994 e

1998, com redução importante dos postos de trabalho assalariado com carteira assinada

(SEADE, 1998). Uma vez que a extensão da assistência médica supletiva está

relacionada aos benefícios oferecidos pelas empresas aos trabalhadores, o crescimento

do mercado informal impacta o setor de forma significativa. Nos últimos anos, esse

quadro só se agravou, de forma que a busca de alternativas de controle de custos

tornou-se uma questão de sobrevivência para os serviços de saúde privados.

Acompanhando o modelo de atenção gerenciada, desenvolvido no sistema de

saúde americano, a implantação de diretrizes e sua tradução em protocolos clínicos

ganham grande importância como estratégias fundamentais para o controle de custos,

especialmente para a tentativa de previsão de custos no setor de saúde suplementar.

Dessa forma, consolida-se uma pressão crescente sobre os profissionais de saúde para a

diminuição da utilização de recursos na assistência médica oferecida. Assim, impõe-se

aos pacientes limitações no consumo de serviços e aumento, cada vez maior, das

contribuições, especialmente para aquelas faixas etárias com potencial aumento de

consumo dos serviços – idosos e pacientes com doenças crônicas.

Ressalte-se que esse movimento se insere num contexto hospitalar que passa por

intensas transformações. Entre elas, a preocupação com a padronização dos processos

assistenciais está presente tanto na rede pública quanto na privada.

Modalidades Empresariais de Planos e Seguros-Saúde

O surgimento do setor se deu a partir de meados da década de 1960, com o

denominado convênio-empresa entre a empresa empregadora e a empresa médica

17

(medicina de grupo). A Previdência Social repassava subsídios per capita pelos serviços

prestados, prática que foi decisiva no empresariamento da medicina (MÉDICI, 1992).

O sub-segmento comercial da saúde suplementar está integrado por

aproximadamente 1.200 empresas, sendo 800 empresas de medicina de grupo

(incluindo as filantrópicas), 360 cooperativas médicas (em sua imensa maioria as

Unimeds) e 30 seguradoras. Responde pela cobertura de 2/3 do total de clientes do

mercado de planos de saúde (BAHIA, 2001).

As medicinas de grupo, constituídas inicialmente por grupos médicos aliados ao

empresariado paulista, são desde o início do século XXI responsáveis por quase 40%

dos beneficiários da assistência médica supletiva. Esse segmento se organizou em torno

de proprietários/acionistas de hospitais, criando redes de serviços e credenciando

hospitais e laboratórios (BAHIA, 2001). As Unimeds possuem 25% dos clientes de

planos de saúde e se organizaram, a partir da iniciativa de médicos, com a argumentação

da ameaça de perda da autonomia da prática médica e da mercantilização da medicina

(BAHIA, 2001). As seguradoras, vinculadas ou não a bancos, representam a modalidade

empresarial mais recente no mercado de assistência médica suplementar e são

responsáveis pelos planos de 16% do contingente de pessoas cobertas por planos

privados de saúde (CORDEIRO, 1984; BAHIA et al., 1999 e ABRAMGE, 2000).

Todas as operadoras de grande porte do segmento comercial disponibilizam ao

mercado planos coletivos e individuais de tipo executivo, intermediário e básico.

Contudo apenas três medicinas de grupo, três cooperativas e quatro seguradoras

possuem acima de 300.000 clientes. A grande maioria das medicinas de grupo e

cooperativas é de pequeno porte e propicia coberturas contratualmente bastante

homogêneas utilizando redes de serviços bastante diferenciadas e localizadas. Mais que

60% dos planos de saúde registrados pela ANS restringem as coberturas para um único

município (11%) ou a um grupo de cidades vizinhas (51%) (BAHIA, 2001).

Um plano executivo de uma medicina de grupo é igual ao de uma seguradora, de

uma cooperativa médica e de uma empresa/entidade com plano próprio. Como a

definição do produto depende estritamente da presença/ausência dos provedores de

serviços na lista de credenciados das operadoras, aqueles considerados excelentes

adquirem alto poder de barganha por serem requisitados para compor a sub-rede de

serviços de todas as operadoras de grande porte. O mesmo ocorre no sentido contrário

para os serviços qualificados como básicos. Estes instrumentos de auto-regulação

18

introduzem fatores externos às meras relações quantitativas entre oferta e demanda e

certamente influenciam os valores dos prêmios e as formas de financiamento.

Um outro ponto que merece destaque é a questão do desempenho econômico do

setor. Apesar de ser veiculado pelas entidades de representação das empresas que o

setor está tendo perdas na sua lucratividade, não é esta realidade observada na análise

dos índices financeiros das 454 operadoras demonstradas pelo Projeto Info, 2004 da

ANS (NITÃO, 2004).

Autogestão são planos próprios, patrocinados ou não pelas empresas

empregadoras, constituindo o sub-segmento não comercial do mercado de planos e

seguros. As autogestões totalizam cerca de 300 empresas e aproximadamente 4,7

milhões de beneficiários. O grupo é heterogêneo, incluindo as grandes indústrias de

transformação, entidades sindicais, empresas públicas e até empresas com pequeno

número de associados (CIEFAS, 2000; BAHIA 2001). Aproximadamente metade dos

planos de autogestão é administrada por instituições sindicais ou por entidades jurídicas

paralelas às empresas empregadoras, como as caixas de assistência, caixas de

previdência e entidades fechadas de previdência, integradas por representantes dos

trabalhadores e da parte patronal. As demais empresas com planos próprios os

administram por meio de seus departamentos de benefícios/recursos humanos (CIEFAS,

1999; BAHIA et al., 1999 E ABRAMGE, 2000). Os planos de autogestão organizam

suas redes de serviços, fundamentalmente, mediante o credenciamento de provedores e

provêm, em geral, coberturas para muitos dos procedimentos de alto custo.

Regulamentação dos Planos Privados de Assistência à Saúde

As condições institucionais, para a montagem de um sistema regulatório com

maior capacidade de atuação, foram impulsionadas com a criação da ANS, em 1990, na

medida em que a Agência unificou as atividades de regulação em um único órgão e foi

constituída como autarquia em regime especial, com autonomia decisória e financeira.

As ações desenvolvidas pela ANS desde o início de sua existência, indicam a realização

de um grande esforço de normatização para definir as regras de funcionamento do

mercado de saúde suplementar, com destaque para as seguintes áreas: coberturas

assistenciais e condições de acesso; entrada, permanência e saída das operadoras;

reajuste de preços; fiscalização das atividades de operação e comercialização dos

planos; monitoramento dos contratos e ressarcimento ao SUS.

19

Pressionado por grandes seguradoras e entidades de defesa do consumidor, o

Ministério da Saúde desistiu da obrigatoriedade da adaptação dos contratos antigos às

inclusões das coberturas previstas pela legislação (Medida Provisória 1908-17). As

ameaças de elevação brutal dos preços dos prêmios perante os requerimentos de

ampliação de cobertura, exemplificadas para uma assistência médica suplementar

constituída exclusivamente por clientes de planos individuais tipo executivo,

legitimaram, na prática, o direito do consumidor de "optar" por manter-se vinculado a

um plano mais barato, com coberturas restritas.

Isso incidiu diretamente sobre outro pilar da regulamentação: o ressarcimento ao

SUS, concebido em 2000 para desestimular o atendimento de clientes de planos de

saúde em estabelecimentos da rede pública e privada conveniada. À ampliação de

cobertura deveria corresponder idealmente um "ressarcimento zero". Ainda existem

inúmeras dificuldades no processo de retorno do recurso desembolsado aos cofres

públicos, demonstradas pelos dados de desempenho do ressarcimento: dos 364.242

procedimentos identificados até dezembro de 2002, 193.014 haviam sido impugnados,

145.349 cobrados e apenas 33.935 efetivamente pagos (MALTA, 2004).

Impacto da Regulamentação no Setor

O setor de planos de saúde vive uma densa transformação desde o início da

vigência da Lei 9.656/98. Um exemplo importante das mudanças introduzidas pela Lei

foi a instituição da obrigatoriedade de disponibilidade e fornecimento de informações, o

que permite à ANS promover diversas análises e, em especial, acompanhar a evolução

dos custos, condição essencial para a autorização de aumento das mensalidades dos

planos individuais. A segurança do usuário de planos privados de assistência à saúde

aumentou com a regulamentação, pela ANS, de medidas necessárias à manutenção da

integridade das operadoras e da garantia da continuidade da prestação dos serviços de

assistência contratados.

Quando a regulação entra na dimensão econômico-financeira estabelecendo

condições de entrada, de permanência e de saída do setor, e com a exigência da

constituição de reservas e garantias, pretende-se dar segurança ao consumidor,

garantindo a capacidade econômico-financeira das operadoras para cumprir os contratos

firmados, além de assegurar a transparência e a competitividade no setor. A legislação

de saúde suplementar revela preocupação com os aspectos financeiros e patrimoniais

20

das operadoras, demonstrando, em particular, que há uma relação direta entre a

solvência de uma operadora e a manutenção e qualidade da prestação dos serviços de

assistência à saúde aos consumidores (BAHIA, 2001).

Os grandes embates posteriores à criação da ANS têm se dado em função da

ampliação da cobertura e ameaças de quebra das operadoras de menor porte, face às

exigências de demonstração de solvência (BAHIA, 2001). As críticas produzidas pelos

diversos atores variam conforme a sua origem, inserção social e defesa dos interesses

que representam. Assim, os órgãos de defesa dos consumidores, como o Instituto de

Defesa do Consumidor (IDEC), pontuam, por exemplo, a “armadilha aos idosos”,

apontada como a permissão da adoção de preços diferenciados entre os mais jovens e

mais velhos, e a permissão de não coberturas. Os órgãos de defesa do consumidor

conjuntamente com as entidades médicas, questionam a não cobertura de todas as

doenças, a autonomia na solicitação dos procedimentos, a remuneração dos

profissionais, dentre outros.

As cooperativas médicas questionam os prazos de adaptação às Leis, a

obrigatoriedade e constitucionalidade do ressarcimento, as dificuldades impostas aos

pequenos planos e empresas regionais, no que se refere às exigências de coberturas. As

medicinas de grupo pontuam os prazos de adaptação às Leis, a ilegalidade quanto à

retroatividade e as inúmeras exigências que levam ao aumento dos custos dos produtos.

As seguradoras criticam a expansão do modelo criado, com regras de difícil execução.

Pressionadas por esse cenário, as operadoras tiveram suas margens reduzidas. A

ANS centrou sua atuação no monitoramento das condições contratuais para o acesso aos

serviços de saúde, na política de preços e na solidez econômica das operadoras para

sustentação dos direitos dos usuários. Isso levou a mudanças no relacionamento das

operadoras com os prestadores, uma vez que sem os rendimentos do mercado financeiro

e sem a possibilidade de transferir a conta para os usuários, o foco da busca das

soluções ficou concentrado nos prestadores de serviços (SILVA, 2003).

A importância da caracterização das tendências no comportamento desses atores,

suas tensões e disputas, fundamentando uma nova intervenção do Estado, irá auxiliar na

construção da competência para exercer a regulação nesse campo instável e fortemente

auto-regulado, ou seja, atuar na micro-regulação do mercado de saúde.

21

Projeto Diretrizes / Melhores Práticas

Os hospitais privados buscam se diferenciar no mercado aderindo, por exemplo,

a sistemas de avaliação externa, como acreditação, nos quais é valorizado o controle dos

processos de trabalho. No Brasil, a Associação Médica Brasileira (AMB), em parceria

com o Conselho Federal de Medicina (CFM), patrocinou o desenvolvimento de um

esforço integrado denominado “Projeto Diretrizes” cujo principal objetivo foi

“...padronizar condutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico.”

(JATENE e CUTAIT, 2002), caracterizando também um tipo de controle de processos

de trabalho. A elaboração do projeto e sua implantação representaram uma iniciativa

conjunta das duas organizações ante o cenário internacional de intensa produção

científica, difícil de ser absorvida pelos profissionais. O crescimento do número de

diretrizes para várias enfermidades, associado à preocupação com a adequada

disseminação de “boas práticas” baseadas em evidências científicas para todos os

profissionais dispersos nas várias regiões brasileiras constituíram aspectos motivadores

desse tipo de estratégia. (JATENE et al., 2001).

O crescimento do número de escolas médicas, com qualidade questionável; a

dificuldade de acesso a sistemas nacionais de capacitação e educação permanente dos

profissionais, especialmente daqueles que atuam em regiões mais distantes dos grandes

centros de formação; a dificuldade dos especialistas em absorver as novas propostas

diagnósticas e terapêuticas, perante o volume e a velocidade de mudança na produção

científica especializada, o regime de trabalho dos profissionais médicos, assalariados e

com média de três a quatro empregos, reforçaram a premência de disseminação de

conhecimentos sobre boas práticas. Logo, considerou-se esse “Projeto Diretrizes” como

uma alternativa para suplantar essas dificuldades (JATENE et al., 2001). Outro aspecto

citado, e com extrema relevância para as Regiões Sudeste e Sul brasileiras, é a pressão

crescente dos financiadores do setor de assistência médica supletiva. É ingênuo

considerar que essas forças não representaram um dos elementos motivadores para que

as sociedades de especialistas, a convite da AMB e do CFM, participassem da

construção, em especial na seleção dos agravos a serem priorizados para iniciar esse

processo.

O processo de elaboração procurou seguir alguns dos passos propostos para o

desenvolvimento de diretrizes com alta qualidade. Foi organizada uma equipe,

especializada em metodologia epidemiológica, vinculada ao corpo de direção do

22

projeto, responsável pela sistematização da grade de evidências e de recomendações e

com o papel de auxiliar a recuperação e análise das referências científicas selecionadas,

em geral, pelo grupo de profissionais especialistas indicados por cada uma das

sociedades vinculadas à AMB (JATENE e CUTAIT, 2002).

A seleção dos temas ficou por conta das sociedades de especialistas. Essa talvez

seja uma das maiores fraquezas do projeto, uma vez que temas extremamente relevantes

no cenário epidemiológico brasileiro não foram contemplados enquanto outros, sem

grande significado, fizeram parte da lista de 90 diretrizes elaboradas. Este conjunto de

documentos está disponível na Internet e foi elaborado entre 1999 e 2001. A previsão

para atualização dos documentos, requisito essencial para diretrizes de boa qualidade,

não está registrada em qualquer texto inserido no portal ou no conteúdo das diretrizes.

Em 2005 o projeto foi retomado, com a revisão de alguns temas e introdução de novos.

O teor das diretrizes é diversificado, seja em relação ao tipo de doença,

gravidade, magnitude do problema ou nível de atenção. Estão incluídos desde temas

voltados para a promoção de saúde (como atividade física), exames diagnósticos (como,

por exemplo, eletroneuromiografia) e agravos considerados sentinela em geriatria

(como quedas em idosos) até doenças graves e bem delimitadas, tais como pneumonias

adquiridas em comunidade por adultos imunocompetentes, doença pulmonar obstrutiva

crônica, asma brônquica em adultos ou diagnóstico e tratamento de câncer de mama.

Dentro da área de cardiologia o único tema relacionado foi prevenção da

aterosclerose – dislipidemia. Na produção de diretrizes para este campo a Sociedade

Brasileira de Cardiologia foi pioneira. Seguindo as tendências internacionais, de

padronização de condutas para doenças isquêmicas do coração e para outras doenças

cardíacas, a Sociedade veio construindo documentos de consenso desde a primeira

metade da década de 1990. Os níveis de evidência e as grades de recomendação diferem

daquelas propostas pelo “Projeto Diretrizes”. As diretrizes para angina instável e infarto

agudo do miocárdio sem supradesnível do segmento ST (NICOLAU et al., 2001), para

dor torácica na sala de emergência (BASSAN et al., 2002), para pacientes com arritmias

cardíacas (SCANAVACCA et al., 2002) são exemplos desse esforço e correm em

paralelo ao trabalho coordenado pela AMB/CFM. Outras sociedades de especialistas

investiram nesse tipo de estratégia, mas é na cardiologia que se pode identificar maior

produção científica, inclusive com avaliações sobre o impacto da implantação de

diretrizes em hospital escola (BARRETTO et al., 2001).

23

Para repensar novas modelagens assistenciais, assentadas em diretrizes com a

integralidade do cuidado, há que se aprofundar o debate sobre novos fundamentos

teóricos, particularmente sobre a natureza do processo de trabalho, particularmente a

sua micropolítica e a sua importância na compreensão da organização da assistência à

saúde. Propostas alternativas para a organização dos serviços de saúde buscam

incorporar outros campos de saberes e práticas em saúde e configurar formas anti-

hegemônicas de organização da assistência. Estas ações diferenciadas na produção da

saúde operam tecnologias voltadas para a produção do cuidado, apostam em novas

relações entre trabalhadores e usuários, tentando construir um novo serviço de saúde,

centrado nos usuários e em suas necessidades e estabelecendo um contraponto à crise

vivida pela saúde (CECÍLIO, 2003).

24

Objetivos

Geral

Descrever e avaliar o modelo tecno-assistencial e a dinâmica de atores no mercado de

saúde suplementar na área de cardiologia na região metropolitana de São Paulo.

Específicos:

1. Estudar procedimentos diagnósticos e terapêuticos (hemodinâmica: cateterismo,

e angioplastia) empregados para os pacientes com Síndrome Coronariana Aguda

focando-se os casos com diagnóstico de Infarto Agudo do Miocárdio. Os

aspectos a serem estudados foram:

a. indicações, fluxos dos pacientes, limitações no acesso, loci institucionais

e características dos prestadores, existência de diretrizes;

b. descrição dos registros clínicos existentes;

c. resultados: indicadores (oportunidade de tratamento, complicações,

mortalidade, razão angioplastia/revascularização, entre outros);

2. Descrever as formas de inserção dos médicos no mercado de saúde suplementar,

os requisitos para sua atuação, limitações para a prática e reivindicações dos

diferentes atores envolvidos no processo em relação à satisfação de suas

demandas e/ou necessidades.

3. Descrever os mecanismos existentes nas operadoras, na área de cardiologia para

gerenciar o cuidado, procurando identificar limitações de acesso aos recursos

diagnósticos e terapêuticos assim como gestão – critérios de credenciamento da

rede de serviços de saúde.

25

Material e Métodos

Para atingir os objetivos propostos foram selecionadas inicialmente duas formas

de aproximação para caracterizar a demanda, os prestadores hospitalares, médicos e

pacientes envolvidos na assistência em cardiologia.

Seleção de Prestadores e Pacientes

Considerando que as informações obtidas a partir dos atestados de óbito são

universais – para o conjunto da população – independente do local de atendimento e da

fonte de financiamento, pode-se assumir que são aquelas com melhor qualidade de

registro nas estatísticas de saúde, foram solicitadas à Secretaria Municipal de Saúde de

São Paulo as bases de dados de óbitos ocorridos no município durante o período de

2004 a 2005. Para análise dos municípios da região metropolitana seria necessária a

solicitação das bases de óbitos dos 38 municípios da Grande São Paulo. Para contornar

a dificuldade operacional e construir uma aproximação dos dados, optou-se por

trabalhar com a base de dados de óbitos segundo ocorrência no município de São Paulo.

A análise das informações de óbito segundo causa básica permitiu identificar todos os

óbitos por Infarto Agudo do Miocárdio registrados no período de análise, seu local de

ocorrência (prestadores com maior registro de óbitos dessa causa) e os médicos

responsáveis.

n° % n° %

Leste 22.881 30,4 21.510 30,2Sul 18.005 23,9 16.982 23,8Norte 13.642 18,1 12.943 18,1Oeste 6.560 8,7 6.519 9,1Centro 3.145 4,2 3.010 4,2Ignorado 1.101 1,5 979 1,4

65.334 86,8 61.943 86,8

7.565 10,1 7.108 10,01.543 2,1 1.497 2,1788 1,0 776 1,1

75.230 100,0 71.324 100,0

2005Local de residência

Ano

Tabela 1 - Distribuição dos óbitos não fetais ocorridos no

município de São Paulo segundo o local de residência - 2004 e

2005

Outros Estados ou Ignorado

TOTAL

2004

São Paulo - Capital

São Paulo - Capital - Total

Grande São PauloInterior São Paulo

Fonte: SMS

26

n° % n° % n° % n° % n° %

Circulatório 20.043 32,4 1.642 23,1 464 31,0 272 35,1 22.421 31,4Neoplasias 11.983 19,3 2.158 30,4 439 29,3 208 26,8 14.788 20,7Respiratório 7.562 12,2 644 9,1 109 7,3 52 6,7 8.367 11,7Causas externas 6.596 10,6 848 11,9 114 7,6 39 5,0 7.597 10,7Digestivo 3.701 6,0 389 5,5 72 4,8 36 4,6 4.198 5,9Moléstias Infecciosas 2.770 4,5 440 6,2 90 6,0 41 5,3 3.341 4,7Endócrino 2.515 4,1 181 2,5 32 2,1 9 1,2 2.737 3,8Geniturinário 1.406 2,3 170 2,4 36 2,4 10 1,3 1.622 2,3Sistema Nervoso 1.484 2,4 111 1,6 15 1,0 6 0,8 1.616 2,3Perinatal 1.276 2,1 189 2,7 32 2,1 2 0,3 1.499 2,1Sintomas 825 1,3 51 0,7 7 0,5 3 0,4 886 1,2Congênitas 534 0,9 160 2,3 60 4,0 85 11,0 839 1,2Mental 682 1,1 37 0,5 3 0,2 4 0,5 726 1,0Osteomuscular 215 0,3 40 0,6 9 0,6 1 0,1 265 0,4Sangue 190 0,3 36 0,5 12 0,8 6 0,8 244 0,3Pele 112 0,2 7 0,1 2 0,1 - - 121 0,2Gravidez 40 0,1 5 0,1 1 0,1 2 0,3 48 0,1Ouvido 8 0,0 - - - - - - 8 0,0Olhos e anexos 1 0,0 - - - - - - 1 0,0

TOTAL 61.943 100,0 7.108 100,0 1.497 100,0 776 100,0 71.324 100,0

Local de Residência

TOTALCausa básica de óbito

Tabela 2 - Distribuição dos óbitos ocorridos no município de São Paulo segundo o local de residência e

causa básica de óbito agrupado por capítulo CID (10ª Revisão) - 2004 e 2005

São Paulo -

Capital

Grande São

Paulo

Interior São

Paulo

Outros

Estados ou

Ign

n° % n° %

Doenças isquêmicas do coração 9.504 39,1 8.479 37,8Doenças cerebrovasculares 6.206 25,5 5.708 25,5Outras formas de doenças do coração 3.499 14,4 3.318 14,8Doenças hipertensivas 2.159 8,9 2.120 9,5Doenças das artérias, das arteríolas e dos capilares

1.594 6,6 1.532 6,8

Doença cardíaca pulmonar e doenças da circulação pulmonar

787 3,2 735 3,3

Doenças reumáticas crônicas do coração 296 1,2 298 1,3

Doenças das veias, dos vasos linfáticos e dos glânglios linfáticos, NCOP

242 1,0 219 1,0

Febre reumática aguda 6 0,0 6 0,0Outros transtornos e os NE do aparelho circulatório

4 0,0 6 0,0

24.297 100,0 22.421 100,0

Tabela 3 - Distribuição dos óbitos não-fetais ocorridos no município de São Paulo segundo

a causa básica de óbito relacionado a doenças circulatórias - 2004 e 2005

2005

Ano

Capítulo Descrição topográfica

Circu

latório

TOTAL

Causa básica do óbito

2004

Entre as doenças isquêmicas do coração, 63% dos óbitos foram por Infarto

Agudo do Miocárdio (6031 em 2004 e 5367 em 2005) e 10 médicos responderam por

aproximadamente 27% dos óbitos. A grande maioria dos óbitos ocorreu nos hospitais

financiados pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Conseqüentemente, os profissionais

que mais atestam o fazem nos serviços do SUS.

27

Entre os prestadores privados não SUS estão os hospitais: Beneficência

Portuguesa, Albert Einstein, São Camilo (unidade Pompéia, Ipiranga e Santana), Santa

Catarina, Sírio Libanês, Samaritano, Evaldo Foz, Alvorada, São Luiz, Nove de Julho,

do Coração, entre outros. A partir dessa base foi possível identificar prestadores

hospitalares privados com relevância na assistência cardiológica da região

metropolitana de São Paulo.

A Secretaria Estadual de Saúde do Estado de São Paulo possui há muitos anos

(desde 1982) rotina de coleta mensal de dados de todas as saídas hospitalares dos

prestadores privados com informações de dados demográficos, dados da internação,

diagnóstico principal, procedimento (tabela SUS) e evolução. O envio desse relatório é

realizado por meio magnético porém a cobertura não é homogênea em todos os

municípios do Estado. Para a região metropolitana de São Paulo a base tem boa

cobertura (90% dos prestadores privados) e o nível regional da Secretaria Estadual de

Saúde (SES) supervisiona e armazena essas informações. Foi portanto solicitada à SES

a base de dados dos prestadores privados contendo essas informações para o período de

2004 e 2005 para o Estado. A SES forneceu os dados de 2004 e primeiro semestre de

2005, uma vez que no segundo semestre de 2005 foi alterada a sistemática de coleta

dificultando sua utilização para o período como um todo. A base possui 1.775.909

registros de internações hospitalares de prestadores privados do Estado de São Paulo,

dos quais 1.596.679 registros válidos. Quando foram analisados os dados segundo data

de saída, percebeu-se que a base continha registros de 2002 e 2003. Procedeu-se à

seleção das saídas com residência no Estado de São Paulo, que corresponderam a

1577.605 saídas.

28

DIR_RESID 2002 2003 2004 2005 Total %

DIR 01 - Capital 21 64.055 357.782 162.833 584.691 37,1DIR 22 - São José do Rio Preto 52 8.812 118.379 58.674 185.917 11,8DIR 12 - Campinas 2 473 80.721 39.663 120.859 7,7DIR 02 - Santo André 4 2.724 38.164 42.234 83.126 5,3DIR 23 - Sorocaba 3 3.717 39.481 24.400 67.601 4,3DIR 03 - Mogi das Cruzes 3 4.289 34.369 25.972 64.633 4,1DIR 10 - Bauru 2 2.996 33.236 26.529 62.763 4,0DIR 07 - Araraquara - 1.572 36.584 22.476 60.632 3,8DIR 05 - Osasco 9 5.607 27.707 12.676 45.999 2,9DIR 13 - Franca - 977 24.301 13.072 38.350 2,4DIR 19 - Santos 2 5.634 13.380 18.279 37.295 2,4DIR 20 - São João da Boa Vista 2 705 24.242 11.291 36.240 2,3DIR 14 - Marília - 480 21.575 12.457 34.512 2,2DIR 21 - São José dos Campos - 698 19.569 13.121 33.388 2,1DIR 09 - Barretos - 151 10.064 6.920 17.135 1,1DIR 11 - Botucatu 1 230 9.813 6.205 16.249 1,0DIR 18 - Ribeirão Preto - 165 12.288 2.452 14.905 0,9DIR 16 - Presidente Prudente 1 999 7.536 6.078 14.614 0,9DIR 04 - Franco da Rocha - 176 8.832 5.018 14.026 0,9DIR 15 - Piracicaba 1 198 8.530 4.088 12.817 0,8DIR 08 - Assis - 330 8.092 3.424 11.846 0,8DIR 06 - Araçatuba 131 1.983 5.690 1.973 9.777 0,6DIR 24 - Taubaté - 170 6.765 2.216 9.151 0,6DIR 17 - Registro - 27 646 406 1.079 0,1TOTAL 234 107.168 947.746 522.457 1.577.605 100,0

Tabela 4 - Distribuição das saídas hospitalares segundo área de abrangência da regional

(Secretaria Estadual de Saúde) de residência e ano da data da saída hospitalar - Boletim

CIH - SES - Estado de São Paulo

Esse volume de registros corresponde a 557 estabelecimentos de saúde privados.

A produção de alguns prestadores está muito abaixo da produção apresentada nos dados

do Cadastro Nacional de Estabelecimentos, o que evidencia que esta base apresenta

cobertura heterogênea para os prestadores e portanto precisa ser utilizada com

restrições. No entanto, vários prestadores identificados na base de óbitos estavam bem

representados nessa base o que permitiu a sua utilização para a região metropolitana da

grande São Paulo.

Analisando-se os diagnósticos de saída, segundo capítulo da Classificação

Estatística Internacional de Doenças e problemas relacionados à saúde 10ª revisão

(CID-10), pode-se identificar que aproximadamente 13% das internações registradas são

de Doenças do Aparelho Circulatório, correspondendo a 207.459.

29

Capítulo CID

nº % nº % nº % nº %

Gravidez 28 11,2 16.566 15,3 131.090 13,7 77.852 14,7Circulatório 40 16,1 13.977 12,9 126.201 13,1 67.241 12,7Geniturinário 39 15,7 11.002 10,2 98.940 10,3 57.983 11,0Digestivo 26 10,4 10.524 9,7 98.591 10,3 55.938 10,6Respiratório 31 12,4 11.169 10,3 109.728 11,4 53.840 10,2Neoplasias 8 3,2 7.292 6,7 68.013 7,1 35.561 6,7Lesões 11 4,4 7.144 6,6 65.201 6,8 35.288 6,7Sintomas 23 9,2 6.849 6,3 55.835 5,8 33.783 6,4Osteomuscular 4 1,6 4.289 4,0 42.643 4,4 24.682 4,7Moléstias Infecciosas 13 5,2 3.739 3,5 33.464 3,5 17.479 3,3Endócrino 8 3,2 3.463 3,2 31.706 3,3 16.513 3,1Sistema Nervoso 7 2,8 2.065 1,9 19.268 2,0 10.159 1,9Fatores 3 1,2 1.593 1,5 14.228 1,5 8.502 1,6Pele 1 0,4 1.615 1,5 12.069 1,3 6.991 1,3Olhos e anexos - - 1.570 1,5 14.817 1,5 5.994 1,1Perinatal - - 1.147 1,1 8.912 0,9 5.680 1,1Mental 4 1,6 953 0,9 8.382 0,9 4.965 0,9Congênitas 2 0,8 805 0,7 6.677 0,7 3.709 0,7Sangue 1 0,4 722 0,7 5.349 0,6 2.758 0,5Ouvido - - 508 0,5 5.443 0,6 2.663 0,5Causas externas - - 849 0,8 1.985 0,2 721 0,1Ignorado - - 284 0,3 1.271 0,1 190 0,0

Total 249 100,0 108.125 100,0 959.813 100,0 528.492 100,0*referem-se ao 1º semestre de 2005

Tabela 5 - Distribuição das saídas hospitalares segundo diagnóstico principal

agrupado por capítulo (CID 10ª revisão) e ano da data da saída hospitalar - Boletim

CIH - SES - Estado de São Paulo

2002 2003 2004 2005*

Os registros de 2002 foram desconsiderados, pela pequena representatividade.

Para detalhar a análise identificou-se o volume de saídas segundo localização dos

prestadores nas regionais da SES. Em relação às Doenças Isquêmicas do Coração,

observa-se grande volume de registros na DIR Capital e, entre as regionais da Grande

São Paulo, na regional de Santo André. Por isso foram analisados prestadores dessas

duas regionais.

30

2003 2004 2005DIR 01 - Capital 2.166 11.714 4.413 18.293 41,58

DIR 22 - São José do Rio Preto 349 5.843 2.714 8.906 20,24

DIR 12 - Campinas 8 1.875 1.065 2.948 6,70

DIR 02 - Santo André 57 809 1.092 1.958 4,45

DIR 10 - Bauru 95 789 750 1.634 3,71

DIR 07 - Araraquara 27 963 563 1.553 3,53

DIR 19 - Santos 238 458 714 1.410 3,20

DIR 23 - Sorocaba 81 811 440 1.332 3,03

DIR 21 - São José dos Campos 1 543 391 935 2,13

DIR 03 - Mogi das Cruzes 60 389 350 799 1,82

DIR 14 - Marília 8 420 253 681 1,55

DIR 20 - São João da Boa Vista 17 451 181 649 1,48

DIR 13 - Franca 15 378 216 609 1,38

DIR 16 - Presidente Prudente 16 157 160 333 0,76

DIR 15 - Piracicaba 6 258 65 329 0,75

DIR 05 - Osasco 47 185 63 295 0,67

DIR 11 - Botucatu 3 119 133 255 0,58

DIR 18 - Ribeirão Preto 2 197 34 233 0,53

DIR 04 - Franco da Rocha - 148 82 230 0,52

DIR 08 - Assis 7 123 60 190 0,43

DIR 09 - Barretos - 94 81 175 0,40

DIR 24 - Taubaté 1 120 27 148 0,34

DIR 06 - Araçatuba 19 63 3 85 0,19

DIR 17 - Registro - 3 1 4 0,01

Ignorado 8 7 - 15 0,03

Total geral 3.231 26.917 13.851 43.999 100,00

Tabela 6 - Distribuição anual das saídas hospitalares de Doenças

isquêmicas do Coração segundo DIR-Hospital - Hospitais Privados -

2003 a 2005

ANO SAIDATotal geralDIR_HOSP

No município de São Paulo (DIR-São Paulo) os prestadores com maior volume

de registros para doenças isquêmicas do coração e mais especificamente Infarto Agudo

do Miocárdio estão apresentados na tabela abaixo.

31

2003 20041º sem

2005FUNDACAO EJ ZERBINI 25 160 67 252 8,7

HOSP MAT SAO CAMILOSANTANA 33 113 43 189 6,6

HOSP 9 DE JULHO 19 81 35 135 4,7

HOSP METROPOLITANO 8 73 40 121 4,2

HOSP PAULISTANO - 86 29 115 4,0

HOSP BENEFICENCIA PORTUGUESA SAO JOAQUIM - 93 21 114 4,0

HOSPITAL SIRIO LIBANES 5 73 28 106 3,7

HOSP AVICCENA 46 45 13 104 3,6

HOSP SAO LUIZUNIDADE I 9 46 41 96 3,3

HOSP MAT VOLUNTARIOS 24 71 - 95 3,3

HOSP MAT SAO CRISTOVAO 8 62 20 90 3,1

HOSPITAL SANTA VIRGÍNIA 7 60 18 85 2,9

ASSOCIACAO DO SANATORIO SIRIO HOSPITAL DO CORACAO 35 44 - 79 2,7

HOSP ALVORADA - 61 17 78 2,7

HOSP MAT SAO CAMILO - POMPEIA 8 52 9 69 2,4

HOSPITAL E MATERNIDADE SANTA MARIA CRUZ AZUL 6 49 10 65 2,3

HOSP BOSQUE DA SAUDE 9 42 13 64 2,2

HOSP SAMARITANO 11 40 12 63 2,2

HOSP E MAT NSA SRA DE LOURDES 2 38 17 57 2,0

HOSP NSRA DE LOURDES 13 23 19 55 1,9

HOSP VASCO DA GAMA 5 35 15 55 1,9

HOSP MAT SAO CAMILO - IPIRANGA 39 12 - 51 1,8

HOSPITAL OSWALDO CRUZ - 40 9 49 1,7

HOSP DA PENHA 3 24 16 43 1,5

HOSP MAT ALVORADA STO AMARO 12 24 6 42 1,5

HOSP EDMUNDO VASCONCELOS - 31 10 41 1,4

HOSP MAT DOM ANTONIO DE ALVARENGA - 32 8 40 1,4

HOSP BANDEIRANTES - 33 5 38 1,3

HOSP NIPO BRASILEIRO 6 22 10 38 1,3

HOSP MAT VIDAS 2 25 9 36 1,2

SANTA CASA DE SAO PAULO 2 21 11 34 1,2

Hospital Santa Cecília 5 18 10 33 1,1

HOSP STA CRUZ 8 21 2 31 1,1

INTERCLINICAS SERV MED HOSP LTDA - 17 12 29 1,0

SAMHO - INTERMEDICA SISTEMA DE SAUDE LTDA 2 20 7 29 1,0

HOSP STA PAULA - 27 1 28 1,0

HOSP IGESP - 17 4 21 0,7

SANTA MARINA HOSPITAL GERAL E MATERNIDADE - 8 12 20 0,7

HOSPITAL SANTA HELENA 1 14 5 20 0,7

HOSP FUND OSWALDO RAMOS - 13 2 15 0,5

INTERMEDICA - SISTEMA DE SAUDE LIMITADA 3 4 7 14 0,5

HOSP STA CATARINA 1 6 6 13 0,5

HOSP ADVENTISTA DE SAO PAULO - 10 2 12 0,4

INSTITUTO GERAL DE ASSISTENCIA SOCIAL EVANGELICA IGASE 5 7 - 12 0,4

HOSP DE ERMELINO MATARAZZO-DAY 1 8 - 9 0,3

HOSP STA RITA 1 4 3 8 0,3

HOSP DE CLINICAS J HELENA - 7 1 8 0,3

HOSP PRESIDENTE - 8 - 8 0,3

HOSPITAL UNIVERSITARIO DA UNIVERSIDADE DE SAO PAULO1 7 - 8 0,3

COMPLEXO HOSPITALAR PAULISTA - 4 3 7 0,2

HOSP MAT STA MARTA - 7 - 7 0,2

HOSP SOROCABANA - 7 - 7 0,2

SOCIEDADE PAULISTA PARA O DESENVOLVIMENTO DA MEDICINA/UNIFESP- 3 3 6 0,2

CLÍNICAS BEBEDOURO LTDA - 4 2 6 0,2

HOSP PS COMUNITARIO V IOLANDA - 4 1 5 0,2

HOSPITAL SBC - 4 1 5 0,2

INSTITUTO DANTE PAZANESE DE CARDIOLOGIA - 2 2 4 0,1

HOSP MAT CASA VERDE - 3 - 3 0,1

PRONTO SOCORRO ITAMARATY 2 - - 2 0,1

HOSP STA MARCELINA - - 2 2 0,1

HOSPITAL IGUATEMI - 1 1 2 0,1

HOSPITAL SAO LUCAS-SAO PAULO 2 - - 2 0,1

HOSP MAT PRO SAUDE 2 - - 2 0,1

MEDIAL SAUDE S/A - 2 - 2 0,1

HOSP ALBERT EINSTEIN - 1 - 1 0,0

HOSP DA CRIANCA 1 - - 1 0,0

CLINICA DE REPOUSO HORTO FLORESTAL - 1 - 1 0,0

Total geral 372 1.870 640 2.882 100,0

Tabela 7 - Distribuição anual das saídas hospitalares de Infarto Agudo do

Miocardio segundo estabelecimento - Hospitais Privados - DIR Capital -dez

2003 a jun 2005

Estabelecimento

ANO SAIDA

Total geral

32

Para a DIR de Santo André, observou-se que o hospital com maior volume de

registros de doenças isquêmicas do coração apresentava menor proporção de casos de

Infarto Agudo do Miocárdio, o que poderia indicar inadequação de registros.

2003 20041º sem

2005

HOSPITAL SAO BERNARDO S/A 4 35 28 67 12,4

HOSPITAL SAUDE SÃO BERNARDO - 18 46 64 11,9

HOSPITAL BARTIRA - 20 41 61 11,3

HOSPITAL E MATERNIDADE BRASIL - 24 26 50 9,3

HOSPITAL E MATERNIDADE CENTRAL SAO CAETANO DE SUL - 17 29 46 8,5GAMA - 18 22 40 7,4HOSPITAL E MATERNIDADE SAUDE SANTO ANDRE - 12 20 32 5,9HOSPITAL NOSSA SENHORA DE FATIMA - 12 18 30 5,6

HOSPITAL SAO CAETANO - 13 17 30 5,6

HOSPITAL ABC AMICO - 10 18 28 5,2

HOSPITAL E MATERNIDADE SAUDE SAO BERNARDO 4 21 - 25 4,6

HOSPITAL RIBEIRAO PIRES LTDA - 12 3 15 2,8

HOSPITAL E MATERNIDADE BENEFICIENCIA PORTUGUESA - 6 8 14 2,6

SANTA CASA DE MAUA - 3 7 10 1,9

HOSPITAL CORACAO DE JESUS - 3 6 9 1,7

HOSPITAL SANTA HELENA ASSISTENCIA MEDICA - SB DO CAMPO 7 1 - 8 1,5

HOSPITAL E MATERNIDADE ASSUNCAO - 1 5 6 1,1

HOSPITAL SAO LUCAS DE DIADEMA LTDA. - 1 1 2 0,4

HOSPITAL DAS NACOES - 2 - 2 0,4

Total geral 15 229 295 539 100,0

Tabela 8 - Distribuição anual das saídas hospitalares de Infarto Agudo do

Miocardio segundo estabelecimento - Hospitais Privados - DIR Santo André -

dez 2003 a 1º sem 2005

Estabelecimento

ANO SAIDA

Total geral

O cruzamento das informações da base de óbitos com os dados do Boletim CIH

permitiu selecionar prestadores privados com maior demanda de doenças isquêmicas e

infarto agudo do miocárdio, de forma a caracterizar melhor aqueles prestadores privados

com grande demanda cardiológica no setor supletivo na região metropolitana de São

Paulo.

A escolha dos hospitais seguiu critério de importância, facilidade operacional e

representatividade frente às fontes de financiamento. Seguindo esta distribuição,

solicitamos prontuários para serem analisados nas organizações: Hospital Beneficência

Portuguesa, Hospital 9 de Julho, Hospital Alvorada, Hospital e Maternidade São Camilo

– Pompéia, Hospital Paulistano, Hospital Santa Catarina e Hospital Sírio Libanês no

município de São Paulo e Hospital Brasil em Santo André. O hospital Beneficência

33

Portuguesa não conseguiu tornar os prontuários disponíveis em tempo hábil, de forma

que foi excluído da investigação. Em todos os prestadores foi exigida, para permitir a

consulta aos prontuários, a aprovação da Comissão de Ética em Pesquisa. O projeto foi

aprovado pela comissão de ética em pesquisa do Instituto de Ensino e Pesquisa do

Hospital Sírio Libanês em julho de 2006. Os hospitais foram formalmente contatados e

esclarecidos por telefone sobre os propósitos da pesquisa e não houve recusa de dispor

os prontuários. No entanto, alguns demoraram mais de um mês para colocar os

prontuários selecionados à disposição da equipe de pesquisadores, justificando a demora

pelo custo do envio dos prontuários das empresas terceirizadas que armazenam os

prontuários. Além disso, o espaço físico para consulta, mesmo que para dois

pesquisadores foi outra dificuldade, uma vez que os serviços de arquivo médico eram,

na maior parte dos hospitais, locais com pouco espaço para receberem pesquisadores.

Com as unidades hospitalares definidas, foi iniciado o processo de seleção de

quais prontuários seriam analisados. Desta forma, foi selecionada amostra aleatória dos

pacientes e respectivas passagens no período entre dezembro de 2003 e junho de 2005

nos hospitais citados. Foram encaminhados os pedidos para análise dos prontuários e as

respostas obtidas de cada hospital foram as seguintes:

Estabelecimento Analisados Excluídos

Não

disponíveis

Total

solicitados

HOSPITAL SIRIO LIBANES 97 7 0 104

HOSP 9 DE JULHO 44 4 2 50

HOSP ALVORADA 42 6 2 50

HOSP MAT SAO CAMILO - POMPEIA 24 1 0 25

HOSP PAULISTANO 22 1 2 25

HOSPITAL E MATERNIDADE BRASIL 22 0 3 25

HOSP STA CATARINA 10 1 2 13

261 20 11 292

89,4 6,8 3,8 100,0Total - %

Tabela 9 - Distribuiçao dos prontuários selecionados segundo

estabelecimento e situação no levantamento - dez 2003 a jun 2005

Os prontuários excluídos foram analisados, mas por não se enquadrarem na

definição de caso, não foram incluídos no estudo. Alguns casos extraídos do banco de

dados como IAM eram complicações e ocorrências diversas que levaram o paciente à

morte como por ex: Doença de Alzheimer, Queda e Trauma crânio-encefálico,

conforme dados do prontuário. Nesses casos, a codificação do SAME seguiu a causa

34

básica e não o motivo de internação. Estes casos foram excluídos da pesquisa. Os

prontuários não disponíveis não foram encontrados nas instituições por dificuldades

operacionais dos prestadores no arquivamento dos prontuários.

A pesquisa dos prontuários foi realizada entre os meses de novembro de 2006 e

janeiro de 2007, com aplicação de formulário estruturado para os 261 prontuários

incluídos no estudo. A partir das pesquisas dos prontuários foi identificada a fonte de

financiamento dos casos e referendados os profissionais médicos envolvidos no

atendimento, com vistas a posterior seleção para entrevista. Também foi possível

identificar os endereços e telefones atualizados dos pacientes para viabilizar a realização

das entrevistas.

Formulários Semi-estruturados

Foram confeccionados quatro tipos de formulários para coleta de dados do

itinerário terapêutico em Infarto Agudo do Miocárdio: coleta de dados do prontuário;

entrevista com o médico assistente; entrevista com a operadora; e para entrevista com o

paciente.

a) Prontuários Hospitalares (ANEXO 1)

O formulário para coleta de dados do prontuário baseou-se na revisão dos

critérios extraídos das principais diretrizes nacionais e internacionais para manejo dos

pacientes com síndrome coronariana aguda, assim como identificar o perfil clínico dos

pacientes atendidos com esse diagnóstico.

a) Identificação do paciente: nome, número do prontuário, data de internação,

data da saída, tipo de saída, idade, sexo, nome da operadora, tipo de plano, nome

do hospital, endereço e telefone do paciente, nome do médico assistente, número

do CRM, endereço e telefone do médico.

b) Procedimentos diagnósticos: data do início dos sintomas, descrição de

sintomas, data do diagnóstico.

c) Antecedentes pessoais: existência de: tabagismo, hipertensão arterial, diabetes

mellitus, doença arterial periférica, eventos vasculares prévios.

d) Exames subsidiários: data e resultado de: eletrocardiograma, dosagem de

CKMB, dosagem de troponina, cineangiocoronariografia por cateterismo, outros

a especificar.

35

e) Procedimentos terapêuticos: data e descrição de: fibrinólise, angioplastia

coronária, colocação de Stent, internação em UTI, outros a especificar.

f) Evolução: existência de: complicações cirúrgicas, infecção hospitalar, óbito na

internação por procedimento cirúrgico, outro a especificar.

b) Prestadores Médicos (Anexo 2)

Selecionaram-se os profissionais que prestaram atendimento aos pacientes

selecionados com Infarto Agudo do Miocárdio. O formulário para coleta de dados por

entrevistas com médicos foi baseado no fluxo e na gestão do sistema de saúde privada.

Levou-se em consideração o manejo esperado para essas afecções, procurando

identificar as dificuldades em conseguir autorizações das operadoras, conforme o

detalhamento a seguir:

a) Identificação do entrevistado: nome, número do CRM, e-mail, idade, tempo de

formado, especialidade, título de especialista, locais de trabalho.

b) Informações gerais do relacionamento médico – operadoras: menção dos

convênios pelos quais o consultório do médico é credenciado, se realiza

procedimentos para a operadora, para quais operadoras e quais procedimentos.

c) Macrofluxo do usuário: descrição do médico do fluxo mais freqüente em

Doença Isquêmica do Coração (investigação e/ ou condução clínica) para cada

operadora com que trabalha e descrição das principais diferenças entre essas

operadoras no que refere aos macrofluxos descritos.

d) Acesso ao atendimento eletivo e urgência: rotinas estabelecidas para

agendamento das consultas ambulatoriais e de emergência e se existem regras

impostas pelas operadoras; se a operadora estabelece regras em relação à

produtividade (número de consultas por determinado período).

e) Dificuldades recentes na urgência: nos últimos seis meses, caso tenha se

defrontado com uma situação de urgência cardiológica, se encontrou dificuldade

para encaminhar o paciente para internação.

f) Controle sobre solicitação de procedimentos diagnósticos e terapêuticos

36

g) Continuidade do cuidado: procura caracterizar dificuldades de

encaminhamento para outras especialidades e para procedimentos de

reabilitação.

h) Existência de programas de acompanhamento para grupos específicos/de

risco (Exemplo acompanhamento de infartados, reabilitação cardiovascular).

i) Conflitos envolvendo os vários atores do mercado: médico e paciente; médico

e hospital; médico e operadora; paciente e operadora; hospital e operadora.

Foram identificados e selecionados para serem entrevistados 8 médicos

cardiologistas. O critério de escolha foi volume e diversidade de operadoras

identificadas na análise dos prontuários. Todos foram contatados, mas além da

dificuldade de agenda, cinco deles se recusaram a participar de entrevista. Foi possível

realizar entrevistas com apenas três médicos cardiologistas.

c) Operadoras (Anexo 3)

O formulário para coleta de dados por entrevistas com gestores das operadoras

foi elaborado para identificar o fluxo da atenção para cardiologia, em especial para IAM

e quais os mecanismos de gestão do sistema para esse grupo de pacientes e prestadores.

Levou-se em consideração exame e tratamento específico e se inquiriu sobre o modo ou

critério de autorização e o tempo de resposta das operadoras perante as solicitações dos

prestadores.

a) Identificação da operadora: nome, cidade, estado, classificação da operadora,

nome do interlocutor, cargo do interlocutor, telefone, e-mail.

b) Características gerais da operadora e de seu relacionamento com usuário:

existência de sistema de informação e sua descrição; existência de mecanismos

de comunicação entre a operadora e o beneficiário e sua descrição.

c) Regras de acesso e de utilização para gerenciar procedimentos diagnósticos e

terapêuticos em cardiologia: referenciamento (critérios para referenciar os

beneficiários para os prestadores em Cardiologia); instrumentos utilizados pela

operadora para informar como os beneficiários devem proceder nos

atendimentos de consultas, realização de exames, internações e urgência/

emergência; regras para acesso do beneficiário à autorização para realização de

eletrocardiograma, ecocardiograma, teste ergométrico, cintilografia de

37

miocárdio, cineangiocoronariografia diagnóstica (cateterismo),

cineangiocoronariografia terapêutica (angioplastia), implante de “stent”, cirurgia

de revascularização de miocárdio; regras em situações de urgência e emergência

Cardiológica.

d) Programas de gestão assistencial: existência e organização, na operadora, de

programas de acompanhamento de grupos de doença Cardiológica (case

management); protocolos clínicos para orientar ou definir conduta clinica, tipo e

número de procedimentos, fluxo ou referenciamento do beneficiário, outro a

especificar.

e) Divergências com prestadores: descrição de divergências (médicas,

administrativas e/ ou financeiras) entre a operadora e os serviços de saúde, em

relação aos procedimentos realizados; descrição de divergências (médicas,

administrativas e/ ou financeiras) entre a operadora e os médicos, em relação aos

procedimentos realizados; premiação por baixa utilização (médicos e paciente).

f) Modelo de gerenciamento do cuidado: existência de mecanismo de

identificação e controle do beneficiário atendido em serviços de emergência

cardiológica, visando ao seu acompanhamento futuro; acompanhamento para

grupos especiais visando práticas de promoção/ prevenção à saúde em

tabagistas, idosos, hipertensos, anginosos, pós IAM, pós-cirurgia de

revascularização cardíaca, diabéticos, outros; outros benefícios oferecidos pela

operadora além da cobertura mínima obrigatória pela Lei 9656; programa de

benefício farmacêutico.

g) Política da operadora para regular a qualidade dos serviços prestados:

promoção da saúde; junto aos médicos que solicitam mais exames que a média,

novos procedimentos diagnósticos e terapêuticos.

d) Pacientes (Anexo 4)

Os formulários para coleta de dados por entrevistas com pacientes foram

baseados no itinerário terapêutico tradicional. Procura-se saber se o paciente teve

dificuldade em ter autorizado e realizado o exame ou tratamento para a sua doença

específica.

38

a) Identificação do paciente/familiar: nome, idade, sexo, operadora, tipo de

plano, data de início da cobertura, serviço de saúde, quem respondeu a pesquisa

e seu grau de parentesco.

b) Procedimentos diagnósticos: data de início dos sintomas, tipo de sintomas, data

do diagnóstico.

c) Antecedentes pessoais: presença de tabagismo, hipertensão arterial, diabetes

mellitus, doença arterial periférica, eventos vasculares prévios.

d) Fluxo de atendimento e seguimento: motivo de procura, se trocou de médico e

por que; avaliação do atendimento prestado pela operadora.

e) Atuação dos profissionais: responsável(is) pelo cuidado; quem cuida

atualmente e como cuida.

f) Avaliação dos atendimentos realizados: pontos positivos, problemas de

acesso, segurança técnica. Satisfação com o atendimento dado pela operadora e

presença de problemas para realizar algum procedimento solicitado, qual

problema e em qual procedimento.

39

Resultados

Análise dos Prontuários de pacientes com diagnóstico de Infarto Agudo do

Miocárdio (IAM)

Foram pesquisados prontuários do Hospital Sírio Libanês, Hospital Alvorada,

Hospital Santa Catarina, Hospital São Camilo Pompéia, Hospital Paulistano e Hospital e

Maternidade Brasil de Santo André. A lista de hospitais e dos prontuários foi elaborada

a partir das bases de dados secundárias – Base de óbitos e CIH do Estado de São Paulo.

O conhecimento dos diretores dos hospitais pelos profissionais do GV Saúde facilitou o

acesso aos prontuários. Alguns hospitais submeteram a solicitação à apreciação da sua

área jurídica, o que em geral dificultou o acesso, impondo demora para liberação dos

prontuários para consulta.

Em relação aos achados indiretos sobre a qualidade do conteúdo e dos registros

dos prontuários, pode-se observar que: os prontuários foram solicitados, organizados

por data de internação, sendo disponibilizada apenas a internação referida. O Hospital

Sírio Libanês foi o único que apresentou para consulta todas as internações ocorridas do

mesmo paciente até o dia da pesquisa, o que possibilitou identificar óbitos ocorridos

após o diagnóstico e seguimento dos pacientes.

Na maioria dos hospitais a organização do prontuário esteve adequada, em geral

organizada por documento e data. Apenas em um hospital o prontuário pode ser

considerado mal organizado. Todos os hospitais pesquisados adotam formulários padrão

para cada documento exigido do prontuário, por ex: folha de admissão, prescrição,

evolução, solicitação de exames, descrição de cirurgia. Esses documentos são

freqüentemente diferenciados por setor (como Unidades de Terapia Intensiva (UTI)) e

por profissional (como médico, enfermagem, fisioterapeuta). Os setores que

apresentavam prescrição e evolução realizada no computador tinham maior legibilidade,

facilitando a leitura e obtenção de dados relevantes. Em geral, isto ocorreu nas UTIs de

alguns hospitais. Muitos prontuários continham apenas a história das complicações do

momento ou o relato do procedimento que motivou a internação em estudo, o que não

permitiu uma visão completa do itinerário terapêutico do paciente. Em alguns

prontuários foi possível verificar que o paciente trocou de médico, de operadora e ou de

hospital, mas raramente o motivo desta ocorrência estava descrito. Muitas vezes não foi

encontrado o relatório dos exames solicitados, trazidos pelo paciente ou entregues a ele,

40

nem a transcrição destes no prontuário. Com relação aos hábitos e fatores de risco

envolvidos na doença do paciente, raramente foi descrito pelos médicos. Na maioria dos

hospitais, este dado estava registrado na entrevista da enfermagem, mas pelo tipo de

anotação restou a dúvida quanto a se, na ausência do registro, tinha sido ou não

perguntado ao paciente. Pela característica da doença em estudo foi freqüente a

indicação de internação diretamente a partir do Pronto Atendimento (PA) ou Pronto

Socorro (PS), porém os dados anotados nestes serviços foram no geral muito pobres,

especialmente no que diz respeito aos exames solicitados e resultados respectivos. Em

alguns casos não foi possível saber se o paciente foi internado pelo serviço de urgência,

devido à ausência desta informação no prontuário. Um dos indicadores muito utilizados

na literatura internacional para avaliação da oportunidade de tratamento de IAM é o

tempo porta-balão, que depende dos registros de atendimento do PA/PS. Nos casos em

que ocorreu a transferência do paciente de outro hospital para o serviço pesquisado

havia carta de encaminhamento com os dados relevantes sobre a indicação de

transferência. Quando da transferência do paciente do hospital pesquisado para outro, a

anotação em prontuário foi mais pobre.

Nos 261 prontuários analisados a idade média dos pacientes observada foi de 64

anos. Entre os prontuários analisados 39% são de pacientes cobertos por seguradoras,

33% por medicina de grupo, 15% particulares, 9% auto-gestão e 5% cooperativas

conforme tabela abaixo.

dez/03 2004

1º sem

2005 nº %

Seguradora 4 73 24 101 38,7

Medicina de grupo 1 64 21 86 33,0

Particular 2 24 12 38 14,6

Autogestão 1 15 8 24 9,2

Cooperativas 2 7 3 12 4,6

Total geral 10 183 68 261 100,0

ANO SAIDA

Tipo de Operadora

Total geral

Tabela 10 - Distribuição dos porntuários analisados

segundo tipo de operadora e período de atendimento do

paciente

A composição etária dos pacientes selecionados foi diferente entre as

operadoras, como pode ser visto no gráfico abaixo. Os casos cobertos por seguradoras e

41

medicinas de grupo estiveram concentrados em faixas mais velhas – 60 a 74 anos.

Gráfico 1 - Distribuição dos casos com prontuários analisados com diagnóstico de Infarto

Agudo do Miocárdio segundo faixa etária e tipo de operadora - dez 2003 a jun 2005

0

5

10

15

20

25

30

35

Seguradora Medicina de grupo Particular Autogestão Cooperativas

Tipo

Nº de casos

30 a 44 anos

45 a 59 anos

60 a 74 anos

> ou = 75 anos

Em relação ao tempo de permanência os casos apresentaram média de 8,4 dias,

com desvio padrão de 11,9 dias, evidenciando portanto grande variabilidade. Entre as

operadoras as que demonstraram maior média de dias de permanência foram as

seguradoras, seguidas das medicinas de grupo, como pode ser visto na tabela abaixo.

Tipo de Operadora

Média dos dias de

permanência

Desvio padrão dos

dias de

permanência

Seguradora 9,2 14,7Medicina de grupo 8,9 12,4Autogestão 6,8 5,3Cooperativas 6,8 5,7Particular 6,6 4,2Total 8,4 11,9

Tabela 11 - Distribuição da média e desvio padrão dos

dias de permanência de Infarto Agudo do Miocárdio

segundo tipo de operadora - dez 2003 a jun 2005

Do ponto de vista da assistência (tabela 12) pode-se detectar que dos 261

pacientes estudados, foi possível identificar informação sobre quadro clínico inicial em

42

97% dos casos. 87% apresentavam sintomas no momento do atendimento, em sua

maioria dor torácica isolada ou acompanhada de outros comemorativos. Em outros

sintomas predominaram dispnéia e alterações neurológicas. 6% dos pacientes tinham

IAM prévio.

A informação de tabagismo está presente em apenas 63% dos casos, no entanto

chama atenção prevalência de tabagismo (40%). Nas comorbidades, ainda que não seja

possível recuperar informações em 28% dos prontuários, 57% tinham registro de

hipertensão arterial. Diabetes aparece muito menos registrada, mas vale ressaltar que 53

pacientes eram hipertensos e diabéticos na amostra analisada (correspondendo a 20%

dos prontuários). Os eventos vasculares prévios também aparecem com baixo índice de

registro. No entanto, a referência de que 71 pacientes (27%) tiveram antecedentes

vasculares prévios evidencia a complexidade dos casos apresentados por esses pacientes

e a oportunidade de ações de prevenção secundária e terciária (prevenção de

incapacidades e atividades de reabilitação) que poderiam minimizar os eventos

observados.

Quanto aos procedimentos diagnósticos, aquilo que está considerado como não

realizado pode ser decorrente de falha nos registros clínicos, mas isso parece ser de

pequena relevância. Foi possível recuperar a realização de ECG em 82% dos casos

sendo que em 208 (97%) desses casos pode-se resgatar a descrição do achado do exame.

A realização de angiografia foi identificada em 79% dos casos com todos os resultados

registrados nos prontuários. Ou seja, nos 208 casos em que foi feita a angiografia, o

laudo estava disponível no prontuário. Entre os 55 casos em que não se identificou

realização de angiografia, 25 realizaram outros exames para avaliação, em geral

ecocardiograma, cintilografia e teste ergométrico. O ecocardiograma foi realizado em

95 casos (36%).

Em 79% dos casos ocorreu internação em unidades de terapia intensiva. Quanto

ao tratamento, aproximadamente 40% realizaram angioplastia, sendo que a grande

maioria colocou stent. Em apenas 6% dos casos realizou-se fibrinólise.

O registro de complicações foi recuperado em 92% dos casos, sendo que 13%

tiveram complicações, a grande maioria destas infecções hospitalares.

A maioria dos pacientes teve alta, porém 26 casos foram a óbito (18 durante a

internação e 8 em internações posteriores ao diagnóstico, correspondendo a 10% de

letalidade na casuística estudada). 3% dos casos foram transferidos. Os dados estão

apresentados na tabela abaixo.

43

nº %

IAM prévio 16 6,1

Dor torácica 199 76,2

Outros sintomas 28 10,7Sem registro no protnuário 18 6,9

Sim 105 40,2Não 60 23,0Sem registro no protnuário 96 36,8

Sim 149 57,1Não 40 15,3Sem registro no protnuário 72 27,6

Sim 72 27,6Não 76 29,1Sem registro no protnuário 113 43,3

Sim 71 27,2Não 4 1,5Sem registro no protnuário 186 71,3

Sim 215 82,4Não 46 17,6

Sim 195 74,7Não 66 25,3

Sim 134 51,3Não 127 48,7

Sim 206 78,9Não 55 21,1

Sim 15 5,7Não 246 94,3

Sim 129 39,5Não 132 60,5

Sim 114 43,7Não 147 56,3

Sim 205 78,5Não 56 21,5

Sim 33 12,6Não 207 79,3Sem registro no protnuário 21 8,0

Óbito 26 10,0Alta 228 87,4Trasnferências 7 2,7

Tabela 12 - Distribuição dos prontuários de IAM segundo as

variáveis selecionadas - dez 2003 a jun 2005

Total

261 prontuários de Infarto Agudo do Miocárdio

Colocação de STENT

Internação UTI

Diabetes

Eventos vasculares prévios

ECG

CK_MB

Sintomas

Tabagismo

Hipertensão

Complicações

Evolução

Troponina

Angiografia

Fibrinólise

Angioplastia

44

Análise das entrevistas com os Médicos Cardiologistas

Foram entrevistados três (03) médicos cardiologistas com formação em

cardiologia e terapia intensiva. O tempo de formado variou de 22 a 35 anos. Todos

possuíam título de especialista.

A utilização de convênios de saúde nos consultórios dos três médicos

entrevistados é muito pequena. Dois deles não atendem pacientes de convênio no

consultório, sendo que um deles só o fez, por curto período, em outro serviço e o outro

ainda atende, mas no ambulatório de dois hospitais privados. O terceiro médico atende

apenas Cabesp (uma autogestão), e baixo número de atendimentos. O faturamento

maior dos três médicos vem de consultas particulares. Não foi citado qualquer tipo de

desconto para os pacientes que possuem cobertura de convênios. Os profissionais

referem não ter interesse em ter cadastro/credenciamento com os convênios no

consultório, principalmente porque consideram a remuneração muito inadequada. Eles

são remunerados pelos convênios quando atendem pacientes internados nos hospitais e,

eventualmente, nos ambulatórios desses serviços, quando existem.

As operadoras citadas com maior freqüência como aquelas que cobrem

pacientes/ internações atendidos pelos médicos entrevistado são: convênios próprios dos

hospitais Nove de Julho e Igesp, seguradoras Sul América, Itaú, Bradesco, medicina de

grupo Avicena-Trasmontano, e autogestões Cesp, Cabesp e Cassi.

Todos parecem ter uma relação médico-paciente mais distante, não querendo

participar muito dos problemas do paciente em relação aos convênios. O acesso dos

pacientes ao consultório se dá por demanda espontânea, encaminhamento de colegas ou

pós internação quando foi o médico assistente do caso. Os médicos referem que

procuram garantir que todos os trâmites para o diagnostico e tratamento dos pacientes

sejam ágeis e chegam a interferir no processo para que tal ocorra. Não sentem

cerceamento por parte das operadoras em relação ao atendimento de consultas, até

porque a maior parte dos agendamentos é feita nos ambulatórios dos hospitais. Em

geral, os pacientes podem marcar seus atendimentos nos horários mais convenientes e

na quantidade que quiserem. Durante as internações, os médicos têm a sua disposição

uma lista de procedimentos e exames que necessitam de relatórios para sua autorização.

Além disso, a própria enfermagem lhes recorda a necessidade de preencher os papéis.

No caso de serviços auxiliares, como fisioterapia, freqüentemente os fisioterapeutas se

encarregam da burocracia.

45

O macrofluxo do usuário é igual para os três médicos. Todos os casos agudos

que ligarem para marcar consulta são orientados a procurar o pronto socorro

diretamente, preferentemente no serviço a que o convênio dá direito ou com o qual o

médico tem maior afinidade. No caso da cardiologia o tempo é considerado um fator

crítico. Ao chegar no pronto socorro o paciente é avaliado pelo plantonista, que toma

todas as condutas inclusive as burocráticas. Quando o paciente refere ser paciente de

algum profissional, a rotina é que este receba uma ligação para informá-lo que seu

paciente se encontra no pronto socorro. Os procedimentos estabelecidos recomendam a

realização de ECG, enzimas cardíacas, cateterismo cardíaco e angioplastia, se for o

caso.

Nos hospitais citados pelos médicos (Sírio Libanês, Nove de Julho, Albert

Einstein, INCOR, Oswaldo Cruz e do Coração) a internação dos pacientes nas UTIs é

rápida. Os médicos entrevistados referem não ter problemas em conseguir vagas na UTI

ou para agilizar os exames e procedimentos. Foi referido que em um dos serviços existe

acordo do corpo clinico com a direção do hospital permitindo a realização dos

procedimentos de urgência, incluindo colocação de stent quando necessário, deixando

para um segundo momento a solução das questões da operadora. Às vezes, ela não

aceita a internação e transfere para outro serviço. Tudo depende do convênio e do plano

a que o beneficiário tem direito. Por exemplo, o plano básico da Sul América dá direito

apenas à enfermaria. Nunca acontecem transferências com os convênios da Cassi ou

Cabesp porque não há diferenciação de plano. No caso da AMIL a transferência é

freqüente e se dá a partir da unidade de urgência (PA ou PS). Quando o paciente já está

internado, alguns hospitais criam dificuldades para permitir a transferência, entre outros

motivos para reduzir os riscos para os pacientes.

Em relação aos exames complementares e procedimentos terapêuticos é

necessário fazer relatório para autorização de Eco, Holter, tomografia, ressonância

magnética, MIB, cateterismo cardíaco, angioplastia, uso de stent, revascularização do

miocárdio, angioressonância. Algumas operadoras exigem, além do relatório, o

preenchimento de formulário próprio. Outras não autorizam qualquer procedimento se

não for solicitado por um medico “da casa”. Então o paciente precisa marcar consulta

com o médico do convênio para trocar a guia. Alguns médicos só fazem o relatório

quando este é solicitado. Procuram não se envolver com as questões do convênio.

O médico que atende os convênios próprios dos hospitais refere que nunca foi

glosado, porque existem os auditores do hospital que fazem a avaliação para evitar as

46

glosas ou resolvê-las. Às vezes é necessário refazer algum relatório, para colocar mais

detalhes. Alguns auditores dos convênios pedem mais informações, por telefone ou

pessoalmente. Entre os auditores mais exigentes estão os da Golden Cross e da Amesp.

Com a Medial não há grandes problemas.

Em geral, os médicos encaminham os pacientes para os profissionais e serviços

que conhece e nos quais confia. Somente nos casos em que o convênio é muito

restritivo orienta o paciente a procurar prestadores do rol da operadora. Um dos médicos

diz não se interessar em saber qual o convênio a que o paciente tem direito, mas verifica

dentre os laboratórios ou prestadores disponíveis, quais os de melhor qualidade e orienta

o paciente. Caso contrário, não aceita o exame e manda refazer em local de sua

confiança. Faz relatório, se necessário, ou pede para seus assistentes fazerem. Outro

médico também indica ou orienta locais que considera adequados para realizar

procedimentos diagnósticos.

Um dos médicos refere cobrar honorários referentes aos seus cuidados durante a

internação do paciente e faz um relatório. Cabe ao paciente obter o reembolso. Quando

há problemas com hospital ou com o convênio, instrui o paciente a quanto e como

pagar. Indica advogado para ajudar pacientes a entrar na justiça. Não permite que o

paciente pague. Considera os planos de saúde os culpados pela má qualidade da

assistência médica no país. Outro médico se queixa de que, nos casos de convênio, é

necessário fazer relatório a cada 4 a 5 dias de internação para justificar sua continuação.

Para atendimento por outros profissionais como fisioterapeuta, fonoaudióloga e

psicóloga, depende do hospital. Há aqueles em que as solicitações são prontamente

atendidas. Em outros há mais burocracia, resolvida pelos próprios profissionais. Em

geral, há dificuldade de acesso para fisioterapia porque os convênios consideram que

não faz parte do tratamento. Fonoaudiologia não é coberta, principalmente pensando em

cardiologia, mas encaminhamentos para centros especializados em nutrição são comuns.

Também há médicos que já têm, nos seus consultórios, nutricionistas trabalhando.

Não existe percepção de que o convênio acompanhe o paciente após a alta.

Existe remanejamento do paciente para referências preferidas do convênio. A melhora

na qualidade do atendimento reforça a continuidade do cuidado, obriga ao retorno, faz

com que o paciente se cuide melhor na fase domiciliar. O trabalho de prevenção da

reinternação produz maior aderência ao tratamento, em função da confiança criada no

grupo médico.

47

Em relação aos conflitos envolvendo operadoras de planos de saúde relatam os

seguintes aspectos:

• Médico-Paciente – reclamações de que o paciente ou familiar tem exigências como

se ele fosse o médico particular ou de família, sendo que a remuneração do convênio

se limita a R$ 35,00 por visita. Cita ansiedade diante da situação do paciente.

• Médico-Hospital – referência à não valorização do médico é dedicado ao hospital.

Queixas quanto ao hospital não se interessar em criar melhores condições quanto

honorários médicos. Há 10 anos não há reajustes pelos convênios. O hospital não

repassa aos médicos os reajustes que obtém.

• Médico-Operadora – relatos de que, quando o paciente interna para investigar uma

arritmia, se houver necessidade de colocação de marcapasso, o convênio exige que

se dê alta para continuar a investigação em regime ambulatorial. Os auditores

seguem a regra sem crítica. Demoram tanto que há risco do paciente apresentar

outra arritmia antes de terminar o processo de investigação e passar mal. Se isto

ocorrer, de quem é a culpa, responsabilidade? Auditora de uma operadora chegou a

insinuar que o médico não dava alta porque tinha interesses em manter o paciente

internado.

• Paciente-Operadora – dizem os médicos que os pacientes consideram que as

operadoras devem oferecer tudo o que eles necessitam, não prestam atenção nos

contratos, quais as condições. O médico procura não se envolver, porque sabe que é

questão de contratos. Muitas vezes a operadora quer evitar ao máximo o acesso

• Hospital-Operadora – um dos médicos relatou um caso em que foi chamado para

realizar a avaliação técnica de um caso de paciente crônico que precisava de hospital

de retaguarda, mas cuja família não queria transferi-lo. Foi feita reunião com a

família, operadora, hospital e médicos (parecer técnico). Procurou não se envolver,

limitou-se a dar seu parecer técnico quanto às necessidades do paciente. Não se

envolveu quanto à qualificação do hospital para onde seria feita a transferência.

Apesar da grande quantidade de recusa dos médicos, aqueles que foram

entrevistados foram bem recebidos, embora o projeto fosse visto com certa desconfiança

ou falta de seriedade. Os profissionais foram sinceros nas respostas, às vezes com

detalhes. Todos receberam os entrevistadores no próprio consultório apesar de terem a

opção de outros locais. A impressão nas entrevistas foi de que querem garantir boa

assistência, mas não gostam de participar e interferir na relação dos pacientes com os

48

convênios e consideram que os hospitais com os quais tem maior vínculo não valorizam

o seu trabalho como gostariam.

No momento final da entrevista foi solicitado que falassem livremente sobre sua

visão a respeito das perspectivas do setor. Alguns têm uma visão pessimista sobre o

futuro, mas apresentam propostas de programas alternativos e de possibilidades de

remuneração diferente da existente em 2007. Outros consideram que apenas a prática

liberal permite alguma qualidade na assistência.

Entrevistas com familiares e pacientes

Durante 1 mês, 2 profissionais da área da saúde, previamente treinados,

contataram os pacientes/familiares selecionados a partir da amostra de prontuários

analisados para realização de entrevista mediante aplicação do formulário. Foram

excluídos 25% dos números de telefone obtidos, referentes a telefones comerciais,

numero errado ou que não atenderam após duas tentativas, das quais uma em horário

noturno.

Antes de qualquer outro procedimento, os entrevistadores se apresentaram e

informaram os objetivos da pesquisa. Foram entrevistados os pacientes que

concordaram em participar. Os dados foram coletados em formulários padronizados,

codificados, digitados, revisados e analisados. Foi difícil contatar as pessoas, muitas

recusaram a entrevista e aqueles que aceitaram não se dispuseram a realizá-la

pessoalmente, apenas por telefone. As questões abrangiam antecedentes pessoais e

familiares sobre as afecções selecionadas, orientações, práticas e oportunidades de

diagnóstico precoce, além do tratamento imediato.

Tabela 13 – Entrevistas pacientes

ATENDIMENTO IAM %

sem descrição 3 14,3

não atende 7 33,3

telefone errado 4 19,0

não quis responder 3 14,3

respondeu por telefone 4 19,0

Total 21 100,0

49

Os quatro casos que responderam por telefone são descritos a seguir.

1) o marido da paciente respondeu ao questionário. Ele relata que a paciente

sentiu tonturas e desfaleceu. Não era tabagista nem hipertensa, mas apresentava

diabetes. O diagnóstico foi realizado por um médico que foi quem prosseguiu com o

atendimento. O marido considerou o atendimento médico e da operadora como bons,

sem intercorrências.

2) a esposa do paciente respondeu ao questionário. Ela relata que no dia

27/04/2005 o paciente sentiu dores nas costas e entrou em processo de infarto. O

diagnóstico ocorreu no dia seguinte, quando procurou o Hospital. Ela relata que foram

muito mal atendidos neste Hospital, então procuraram outro médico e hospital em São

Paulo, onde até o momento da entrevista realizava acompanhamento semestral. Ela

relata que estão satisfeitos com a operadora e não tiveram qualquer outra queixa ou

problema no atendimento.

3) a paciente relata que sentiu dores no peito e formigamento no braço em

20/04/2005. Nega tabagismo, hipertensão e diabetes, doenças arteriais periféricas

anteriores ou eventos vasculares prévios. A paciente procurou o médico por causa dos

sintomas. Avalia o atendimento médico e da operadora como adequados e não refere ter

tido qualquer intercorrência.

4) o paciente relata que sentiu a pressão aumentar. Já tinha histórico de doença

arterial periférica e de diabetes, mas era não tabagista. Procurou o médico, que deu

prosseguimento ao atendimento. O paciente declara estar satisfeito com o atendimento

médico e da operadora e não refere ter tido problemas na assistência.

Entrevistas com as operadoras

Foram entrevistados os dirigentes de quatro tipos de operadora: duas empresas

de auto-gestão, uma cooperativa médica, uma medicina de grupo e uma seguradora.

Em relação aos sistemas de informação as empresas trabalham com sistemas de

informação fragmentados e limitados para responder as perguntas assistenciais, sendo

necessária a complementação por intermédio de consolidação e análises manuais.

Quanto aos mecanismos de comunicação com os usuários, a seguradora estudada é a

operadora que possui mecanismos mais pobres, fazendo pesquisa de satisfação a cada 2

anos.

50

Quanto à utilização dos serviços, as 5 operadoras entrevistas têm call center para

autorização prévia para os procedimentos de maior custo/complexidade e liberação de

senhas. Nenhuma tem estrutura montada para referenciamento de casos. Entre os

exames listados, para o teste ergométrico se exige solicitação médica mas não

autorização prévia. Para a realização de cintilografia, cineangiografia, revascularização

do miocárdio e stent, todas as operadoras exigem solicitação médica e autorização

prévia. Para a medicina de grupo, a liberação dos procedimentos (revascularização e

stent) é baseada em protocolos e passível de auditoria. Em todas, em relação ao stent

farmacológico existe a busca pelo rigor na aplicação de protocolos que dificultam o

acesso.

O beneficiário ainda tem grande poder na escolha do prestador. Entre os critérios

de valorização para as operadoras estão o renome da instituição competência técnica e o

custo envolvido. Em relação a programas de acompanhamento de grupos de pacientes,

ou programas preventivos, todas referem realizar algum tipo de investimento para

pacientes crônicos ou ainda não estarem estruturadas, afirmando que o programa será

lançado em 2007. No entanto esse tipo de estratégia seria dirigido apenas para aqueles

pacientes que apresentarem maior sinistralidade. Apenas uma das auto-gestões tem um

modelo assistencial – médico de família - recentemente implantado, que tem o potencial

de incorporar ações preventivas e determinar impacto no médio e longo prazos.

51

Comentários finais: achado, limitações e novas propostas de pesquisa

É necessário esclarecer, a priori, que um dos pontos fortes da pesquisa foi a

possibilidade de estudar o mesmo objeto utilizando diferentes olhares. A descrição dos

métodos empregados evidenciou que se buscou obter a percepção das diferentes partes

envolvidas a respeito do acesso a serviços de saúde. Ao mesmo tempo, cabe o relato de

que os hospitais e as operadoras foram muito mais abertos ao processo de investigação

que os médicos e os pacientes. É possível que o grau de conhecimento dos

pesquisadores com diretores de hospitais e dirigentes de operadoras tenha facilitado o

contato. No entanto, seria esperado que o mesmo tivesse ocorrido com os médicos. Os

pesquisadores acreditam, após a realização da presente investigação, que a abordagem

destes profissionais poderia ser feita de outra maneira, com mais sucesso, o que poderá

ser testado em nova oportunidade. Quanto aos pacientes, investigações anteriores

permitiam esperar a dificuldade de acesso encontrada. A prática de pesquisas telefônicas

não é usual no país, onde o telemarketing e técnicas afins são malvistas, pelo menos nas

classes sociais buscadas neste caso.

A pesquisa de campo permitiu observar que os prontuários médicos são

considerados propriedade e patrimônio dos hospitais, sendo difícil o acesso a eles. Por

um lado isto mostra um cuidado louvável, sendo uma demonstração de qualidade a

preocupação com um documento onde estão formalizados dados e informações acerca

da vida e saúde dos pacientes, pelo menos segundo as entidades de avaliação externa,

como as acreditadoras. No entanto, este cuidado não é refletido na qualidade dos

prontuários, que está aquém daquilo que se pretenderia encontrar neste tipo de

documento, de maneira geral. O preenchimento incompleto não permite visualizar, por

exemplo, se a não adesão a protocolos é aparente (ou seja, os procedimentos referentes a

eles não são realizados) ou real (não há reforço a este tipo de prática).

Quanto aos prestadores médicos, pode-se dizer que de maneira geral os

entrevistados deste trabalho estão insatisfeitos com sua relação tanto com as operadoras

quanto com os hospitais. Pode-se atribuir estes resultados a um viés da amostra, pois

foram contatados para a realização de entrevistas profissionais de serviços que atendem

pacientes de classes A e B. No entanto, as operadoras com as quais eles trabalham

também atendem estas classes sociais e deveriam estar entre as que mais privilegiam os

52

profissionais. Para os profissionais, os hospitais não estão preocupados em satisfazer os

médicos, pelo contrário, buscam os melhores acordos com as operadoras e não se

preocupam com quem lhes ocupa os leitos. Uma possibilidade de análise é que na

verdade o médico está percebendo sua perda de espaço como aquele que leva o paciente

para o hospital, visão comum até o início do século. A partir desse momento passou a

ficar claro para os serviços financiados por meio da assistência médica supletiva que

uma de suas fontes de pacientes são “os planos de saúde”. Assim, estes se tornam

percebidos como os novos clientes preferenciais, o que não necessariamente é real, se

for perguntado para os demais componentes da equipe de saúde. As operadoras também

são consideradas como elementos que interferem na qualidade da assistência, colocando

limites aos desejos dos pacientes (na verdade, dos médicos, que trabalham mais

baseados naquilo que consideram como evidências, da sua própria prática profissional).

Alguns dos médicos entrevistados relatam seguir protocolos, principalmente das

sociedades brasileira e norte americana, da sua especialidade, mas apenas quando os

casos não lhes parecem suscitar outras necessidades. Outros dizem que os protocolos só

têm utilidade em dois casos: quando aqueles que os usam não são especialistas e para

treinamento. Na vida real, do exercício da especialidade, eles reduzem a qualidade da

assistência prestada.

As operadoras se protegem quando colocam restrições ao acesso utilizando

recomendações de sociedades de cardiologia, auditores especializados e critérios, que a

rigor servem para controlar custos. Ao mesmo tempo, perdem a oportunidade de utilizar

alguns dos mecanismos mais recomendados pela literatura internacional como controle

de pacientes de risco por intermédio do case management (gerenciamento de casos) ou

do disease management (gerenciamento de doenças). O senso comum acredita que os

planos de saúde (principalmente as auto-gestões, que trabalham com uma população

fechada e pensando no longo prazo) teriam o interesse e todos os incentivos para

trabalhar com sua clientela medidas que lhes melhorassem condições de vida e saúde,

desde a empresa. No entanto, verifica-se que todas as operadoras entrevistadas pensam

implantar algum sistema nesse sentido...no futuro próximo. O fato de seus sistemas de

informação serem ainda incipientes reforça esta perspectiva, pois a definição dos

pacientes de risco passa por conhecer a sinistralidade, as taxas de utilização, etc,.

Medidas de controle para excesso de utilização de procedimentos são relatadas com

muito mais freqüência que recompensas por baixo consumo (apresentada como proibida

porém insinuada como real).

53

Os pacientes ou seus familiares próximos, por sua vez, têm uma percepção

incompleta do processo. Eles avaliam o atendimento segundo lhes parece adequado ou

não, dificilmente conseguem relatar a que procedimentos foram submetidos.

Conseguem separar médico de hospital e de operadora, mas sua visão do que compete a

cada um varia de acordo com sua conveniência. De acordo com o estereótipo vigente, os

pacientes tendem a supervalorizar o papel do médico. Quando ocorrem problemas, é

mais fácil atribuí-los a hospitais do que aos médicos. Além disso, o número restrito de

pacientes não permite generalizar o achado de que nenhum deles referiu qualquer

problema com as operadoras.

Cabe a percepção de que quando se olhou, nas diferentes entrevistas, para

conflitos teóricos ou potenciais entre os diferentes atores considerados, foram colocados

mais problemas do que quando se discutia a prática individual de cada um.

Ainda há uma série de assuntos, de ordem pragmática, metodológica e teórica a

resolver, que esta investigação ajudou a levantar. Em primeiro lugar, este estudo deve

ser considerado como parcial, pois mostrou algumas dificuldades que precisam ser

melhor circunstanciadas. Se a intenção for, de fato, identificar qualidade e gargalos na

assistência em cardiologia, no IAM mais especificamente, seria imprescindível ter um

levantamento dos tempos de atendimento e de realização de procedimento, o que não se

consegue obter de prontuários ou a partir de entrevistas. O desenho mais apropriado

neste caso seria de um estudo prospectivo, no qual os centros colaboradores tivessem

acordos com alguns hospitais no sentido de seguir pacientes que procurassem seus

serviços de emergência e, a partir daí, os pacientes fossem identificados em função de

qual a fonte pagadora para seu atendimento, seus exames e os demais procedimentos e

insumos requeridos para seus casos e a forma de seguimento à qual eles fossem

submetidos, ou seja, o caminho inverso do que foi trilhado no presente trabalho. O

desenho deste, retrospectivo, seria complementado de maneira satisfatório com a nova

visão da mesma realidade. Outro foco que se pode levantar é sobre a utilização de

protocolos, se forem abordados os médicos cujos prontuários tiverem sido analisados.

Faz parte das limitações pelas quais se optou o fato de que a realidade estudada

se aproximou de uma visão elitizada da assistência médico-hospitalar. Diz a literatura

atual que as soluções mais inovadoras estão sendo geradas nas operadoras que

trabalham com população de menor poder aquisitivo. Esta hipótese pode ser testada,

buscando outros hospitais e outras operadoras, e conseqüentemente outros médicos e

outros pacientes. O mesmo pode ser dito de prestadores médicos, em relação aos quais,

54

em vez de estudar os que mais se assemelham ao modelo de prática liberal, hegemônico

até os anos 80, pode ser visto como desejável conversar com aqueles assalariados por

medicinas de grupo ou por hospitais.

O precário sistema de informações presente nas operadoras analisadas aponta

para uma dificuldade de a Agência conseguir obter os indicadores de qualidade a que se

propõe. De fato, verificou-se que as operadoras esperam do mercado, pelo menos neste

primeiro semestre de 2007, a avaliação dos serviços, seja este mercado composto pelos

clientes usuários ou pelos médicos. Como não existe uma valorização, nem por parte

dos hospitais nem por parte desses “planos de saúde”, do prontuário como uma fonte de

informações para a aferição dos serviços prestados, pode-se imaginar que o controle da

qualidade da assistência médico-hospitalar fornecida aos cidadãos brasileiros atendidos

no âmbito da saúde suplementar ainda não ocorrerá no curto prazo.

A discussão e a análise da qualidade da assistência médico-hospitalar e do

acesso aos serviços no Brasil está longe de poder ser considerada explorada e/ou

compreendida. Entre outros aspectos, ela deve ser percebida em constante mutação, por

um sistema de saúde que ainda está em fase de experiência em seu desenho. Além

disso, as realidades regionais são heterogêneas, desde em função de perfil de

necessidade até relativas à oferta de serviços. A gestão desta situação tão diversificada

precisa ser melhor informada, ou seja, quanto mais a ANS, as operadoras, os gestores de

serviços e de sistemas (sejam eles o SUS ou o setor privado) souberem sobre o que

acontece quando um cidadão adoece e procura o serviço, melhores serão as decisões

tomadas e mais adequadas as condições para seu atendimento.

55

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ABRAMGE. Informe de Imprensa: dados e números da medicina de grupo. São Paulo,

2000 (mimeo).

ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar. Duas faces da mesma moeda:

microrregulacao e modelos assistenciais na saúde suplementar. Rio de Janeiro:

Agência Nacional de Saúde Suplementar; 2005. 268 p. (Série A. Normas e

manuais técnicos. Regulação e saúde, 4).

ACIOLE, G. G.; 1º Relatório Parcial – Projeto P12: Uma Primeira Aproximação Do

Campo De Investigação:Esboço de Proposta Metodológico-Instrumental Para A

Pesquisa. Campinas: 2003 (mimeo).

ALMEIDA, C.; Médicos e Assistência médica: Estado, mercado ou regulação? Uma

falsa questão. In Cadernos de Saúde Pública 13(4): 659-676. Out-dez. 1997.

ALMEIDA, C.; O Mercado Privado de Serviços de Saúde no Brasil: Panorama atual e

tendências da Assistência Médica Suplementar. Brasília: IPEA/PNUD, 1988.

BAHIA, L. Planos privados de saúde: luzes e sombras no debate setorial dos anos 90.

Ciênc. saúde coletiva. [online]. 2001, vol. 6, no. 2

_______; Os planos de saúde empresariais no Brasil: notas para a regulação

governamental. Rio de Janeiro: ANS, Oficina de trabalho sobre regulação, 2001.

BAHIA, L. O mercado de planos e seguros de saúde no Brasil: tendências pós-

regulamentação. Rio de Janeiro: ANS, 2000.

BRASIL 1998. Lei 9.656. Dispõe sobre os Planos de Assistência à Saúde. Brasília.

BRASIL 2000. Lei 9.661. Dispõe sobre a criação da ANS

CAMPOS, G. W. de S.; Os Médicos e a Política de Saúde: entre a Estatização e o

empresariamento, a defesa da prática liberal da Medicina. São Paulo:

HUCITEC, 1988.

CAMPOS, G. W. de S; Reforma da Reforma: repensando a Saúde. São Paulo:

HUCITEC, 1992.

CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DE SÃO PAULO; Mercado de Trabalho

Médico no Estado de São Paulo. São Paulo: CREMESP/NESCON-UFMG, 2002.

CORDEIRO H. As empresas médicas: as transformações capitalistas da prática

médica. Ed. Graal, Rio de Janeiro, 1984.

DIÁRIO DE NOTÍCIAS. REsp 668.216. Quem decide tratamento é o médico e não o

56

plano de saúde. [citado em 23 de março de 2007]. Disponível em:

http://www.diariodenoticias.com.br/mostra_dados.asp?codigo=12106

DONNANGELO, M. C. F. Medicina e Sociedade: o médico e seu mercado de trabalho.

São Paulo: Pioneira, 1975.

FRANCO TB. Trabalho e transição tecnológica na saúde. Projeto para qualificação à

tese de doutorado. FCM. Unicamp, Campinas. 2002

IRIART, C.B.; MERHY, E.E. & WAITZKIN, H.; La Atención Gerenciada en América

Latina: transnacionalización del sector salud en el contexto de la reforma. Rio de

Janeiro: Cadernos de Saúde Pública. 2000, 16: 95-105.

JATENE, FB; Cutait R, editores. Projeto Diretrizes: Associação Médica Brasileira-

Conselho Federal de Medicina. São Paulo: Brasília: AMB/CFM; 2002.

JATENE, FB; Bernardo WM, Monteiro-Bonfá R. O processo de implantação de

diretrizes na prática médica. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2001; 16 (2): 89-93.

LUZ, M. T. As Instituições Médicas no Brasil: instituição e estratégia de hegemonia. 2.

ed. Rio de Janeiro: GRAAL, 1979. (Biblioteca de Saúde e Sociedade, v. 4)

MALTA, Deborah Carvalho, CECILIO, Luiz Carlos de Oliveira, MERHY, Emerson

Elias et al. Perspectives of the regulation in the health insurance face the model

assistance. Ciênc. saúde coletiva. [online]. 2004, vol. 9, no. 2

MÉDICI, A.C.. Incentivos governamentais ao setor privado de saúde no Brasil. Revista

de Administração Pública. 26(2): 79-115. Abr/jun1992.[ Lilacs ]

MERHY, E.E., IRIART, C.B.; WAITZKIN, H. Atenção Gerenciada: da microdecisão

clínica à administrativa, um caminho igualmente privatizante?, Cadernos

Prohasa, número 3, São Paulo: 1998.

MERHY EE, Cecílio LCO & Nogueira RC 1992. Por um modelo tecno-assistencial da

política de saúde em defesa da vida. Cadernos da 9a Conferência Nacional de

Saúde. Descentralizando e Democratizando o Conhecimento. Vol. 1. Brasília.

MYNAIO, M. C. de S; COIMBRA, C. E. A. Cad. Saúde Públ., Rio de Janeiro, 9 (3):

237-238, jul/set, 1993. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csp/v9n3/01.pdf.

NITÃO, S.R.V. Saúde suplementar no Brasil: um estudo da dinâmica industrial pós-

regulamentação. Rio de Janeiro; s.n; 2004. 130 p. tab, graf.. Apresentada a

Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca para obtenção do grau de

Mestre.

57

PAGANINI, J. M. Nuevas modalidades de organización de los sistemas y servicios de

salud en el contexto de la reforma sectorial: la atención gerenciada, bibliografia

anotada. Washington, D.C.: OPAS/ serie HSP/SILOS, 1995.

REIS, C.O.O.

SCHRAIBER, L.B. O médico e seu trabalho. Limites da liberdade. São Paulo: Hucitec,

1993.

SEADE - Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados. PCV - Pesquisa de

Condições de Vida, 1998 [citado em 01 maio 2004]. Disponível em:

http://www.seade.gov.br/cgi-bin/pcvv98.

SILVA, A. A.Relação entre operadoras de planos de saúde e prestadores de serviços –

um novo relacionamento estratégico. Porto Alegre[citado em julho 2003].

Disponível em: http://www.elosaude.com.br/doc/ans_alceualvessilva072003.pdf.

58

ANEXO 1

INSTRUMENTO PARA COLETA DE DADOS - PRONTUÁRIO – Cardiologia

A. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

Nome:

Nº do Prontuário:

Data da Internação:

Data da [ ] Alta [ ] Óbito [ ] Tranf. Externa :

Idade:

Sexo:

Operadora:

Tipo de Plano:

Hospital:

B. PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS

B1. Data do início do sintomas: _____/_____/_____

B2. Quais sintomas? _____________________________________________________

[ ] Assintomático

B3. Data do diagnóstico: ____/____/____

C. ANTECEDENTES PESSOAIS

Tabagismo S [ ] N [ ] Hipertensão S [ ] N [ ] Diabetes S [ ] N [ ]

Doença arterial periférica S [ ] N [ ] Eventos vasculares prévios S [ ] N [ ]

Não consta [ ]

D. EXAMES

Exames Data Resultados

ECG

CK MB

Troponina

Angiografia - Cateterismo

Outros exames:

_________________

59

E. PROCEDIMENTOS TERAPÊUTICOS

Procedimento Data Descrição

Fibrinólise (rt-PA ou

estreptoquinase)

Hemodinâmica – Angioplastia

Colocação de Stent

Internação em UTI

Outros tratamentos:

_______________________

F. EVOLUÇÃO

F1. Complicações cirúrgicas S [ ] N [ ]

F2. Infecção hospitalar S [ ] N [ ]

F3. Óbito na internação do procedimento cirúrgico S [ ] N [ ]

F4. Outros, especificar: ___________________________________________________

Nome do pesquisador: ___________________________________________________________

Local: ________________________________________________________________________

Data: _________________________

60

ANEXO 2 INSTRUMENTO PARA COLETA DE DADOS - PRESTADORES MÉDICOS -

Cardiologia

A. IDENTIFICAÇÃO DO ENTREVISTADO

Nome:

Nº do CRM:

E-mail:

Idade:

Tempo de formado (anos):

Especialidade:

Título de especialista: Sim [ ] Não [ ]

Local (is) de trabalho: ___________________________________________________________

B. INFORMAÇÕES GERAIS DO RELACIONAMENTO MÉDICO - OPERADORAS

B1. Mencione os convênios (operadoras) com os quais o senhor trabalha no consultório?

B2 Realiza procedimentos para os convênios?

Sim [ ] Não [ ]

B3. Para quais operadoras?

B4. Quais procedimentos?

C. MACROFLUXO DO USUÁRIO

C1. Descreva o macrofluxo mais freqüente dos usuários com Doença Isquêmica do Coração (investigação e/ ou condução clínica) para cada operadora com que trabalha:

Cooperativa Médica - Medicina de Grupo - Auto-Gestão - Seguradora

�Entrada (Pronto Socorro, Hospital, Consultório, Call center, encaminhamento da operadora) �

����Processamento diagnóstico (ECG, Teste Esforço, Cintilografia, Cineangiocoronariografia) ����

����Processamento terapêutico (Angioplastia, Stents, Cirurgia de Revascularização)

C2. Descreva as principais diferenças entre essas operadoras no que refere aos macrofluxos descritos. (Identificar a ênfase do entrevistado)

61

D. ACESSO AO ATENDIMENTO ELETIVO/URGÊNCIA

D1. Como as consultas dos pacientes do plano são marcadas no seu consultório?

( ) Demanda espontânea.

( ) Encaminhamento feito pela central de atendimento da operadora.

( ) Encaminhamento feito por outro profissional.

( ) Outra forma. Qual? ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

D2. O senhor disponibiliza consultas médicas para casos agudos?

Sim [ ] Não [ ]

Em caso afirmativo:

( ) As consultas são disponibilizadas durante todo o horário de funcionamento do consultório sem necessidade de agendamento.

( ) As consultas são disponibilizadas durante todo o horário de funcionamento do consultório, mas necessitam de agendamento prévio

D3. Quais serviços são ofertados para apoio ao atendimento ambulatorial/ consultório?

( ) Interconsultas

( ) Serviços de Apoio Diagnóstico e Terapêutico

( ) Cirurgia Ambulatorial

( ) Hospital-Dia

( ) Emergência

( ) Outro Especificar ______________________________________________________

D4. Nos casos de encaminhamento feito pela prestadora, o sr. conhece os critérios utilizados para esse direcionamento?

Sim [ ] Não [ ]

Se sim, especifique: _________________________________________________________

__________________________________________________________________________

D5. O plano estabelece regras para agendamento (reserva de horários para pacientes do plano, tempo de espera para agendamento de consulta, etc) de seus pacientes?

Sim [ ] Não [ ]

Se sim, especifique: _________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Contratualmente ( ) Não Contratualmente ( )

D6. O plano estabelece regras em relação à produtividade (número de consultas por determinado período)?

Sim [ ] Não [ ]

Se sim, especifique: _________________________________________________________

__________________________________________________________________________

62

Contratualmente ( ) Não Contratualmente ( )

D7. Nos últimos seis meses, caso tenha se defrontado com uma situação de urgência cardiológica:

( ) Conseguiu internar o paciente com rapidez, encaminhando-o diretamente para algum hospital do

convênio.

( ) Encontrou dificuldades para encaminhar o paciente para internação

Especifique: ________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

E. CONTROLE SOBRE SOLICITAÇÃO PROCEDIMENTOS DIAGNÓS TICOS E TERAPÊUTICOS

E1. A sua prática clinica dentro das operadoras é regulada por algum mecanismo de controle?

Sim [ ] Não [ ]

E2. Em caso afirmativo quais? (Descreva por operadora)

( ) Protocolo

( ) Procedimentos burocráticos

( ) Co-pagamento

( ) Cotas

( ) Outros, especifique: ________________________________________________________

E3. Em caso afirmativo, quem os define?

( ) A operadora

( ) O prestador (Hospital) ao qual está vinculado

( ) As sociedades de especialidades médicas, que estabelecem padrões baseados em critérios científicos

(“Medicina baseada em evidências”, por exemplo).

( ) Outros, especifique: _________________________________________________________

E4. Os protocolos clínicos incluem (pode-se marcar mais de uma opção):

( ) Orientação de conduta médica

( ) Definição dos tipos de procedimentos autorizados a cada terapêutica

( ) Definição de número de procedimentos autorizados a cada terapêutica

( ) Outros, especifique: _________________________________________________________

E5. Há limite de número de procedimentos realizados num determinado período?

Sim [ ] Não [ ]

Se sim, especifique: _________________________________________________________

__________________________________________________________________________

E6. Em caso de necessidade de se ultrapassar esse limite, qual o procedimento adotado?

( ) Apenas a solicitação do médico consultante.

( ) Autorização prévia mediante justificativa por escrito

( ) Parecer da auditoria da operadora

63

( ) Co-pagamento pelo usuário

( ) Depende do tipo de plano

( ) Não há possibilidade de realização

( ) Outro, qual? _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

E7. Existe algum mecanismo de estímulo ao médico por se adequar às regras/normas/protocolos adotados pela operadora?

Sim [ ] Não [ ]

Se sim, especifique: _________________________________________________________

__________________________________________________________________________

MECANISMOS DE CONTROLE ESPECÍFICOS PARA PROCEDIMENT OS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS

E8. Os critérios para a solicitação dos testes de investigação cardiológica (por ex: ECG, teste ergométrico, ecocardiograma e cintilografia) baseiam-se em:

( ) Sintomatologia do paciente

( ) Periodicidade

( ) Fatores de risco

( ) Outro, especifique: _______________________________________________________

E9. A realização de ECG requer:

( ) Solicitação médica, pois é um exame de rotina de um consultório cardiológico

( ) Autorização prévia

( ) Parecer da auditoria

( ) Co-pagamento

( ) Depende da segmentação do plano

( ) Outro, especifique: _______________________________________________________

E10. A realização de ecocardiograma requer:

( ) Solicitação médica

( ) Autorização prévia

( ) Parecer da auditoria

( ) Co-pagamento

( ) Depende da segmentação do plano

( ) Outro, especifique: _______________________________________________________

E11. A realização de teste ergométrico requer:

( ) Solicitação médica

( ) Autorização prévia

( ) Parecer da auditoria

( ) Depende da segmentação do plano

( ) Co-pagamento

( ) Outro, especifique: _______________________________________________________

E12. A realização de cintilografia do miocárdio requer:

64

( ) Solicitação médica

( ) Autorização prévia

( ) Parecer da auditoria

( ) Depende da segmentação do plano

( ) Co-pagamento

( ) Outro, especifique: _______________________________________________________

E13. A realização de cineangiocoronariografia diagnóstica (cateterismo) requer:

( ) Solicitação médica

( ) Autorização prévia

( ) Parecer da auditoria após perícia médica

( ) Co-pagamento

( ) Depende da segmentação do plano

( ) Outro, especifique: _______________________________________________________

E14. A realização de cineangiocoronariografia terapêutica (angioplastia) requer:

( ) Solicitação médica

( ) Autorização prévia

( ) Parecer da auditoria após perícia médica

( ) Co-pagamento

( ) Depende da segmentação do plano

( ) Outro, especifique: _______________________________________________________

E15. Caso exista indicação médica para o uso de stents, como se dá o acesso ao procedimento?

( ) Liberação conforme solicitação médica

( ) Autorização prévia

( ) Parecer da auditoria após perícia médica

( ) Co-pagamento

( ) Depende da segmentação do plano

( ) O plano não cobre esse procedimento

( ) Outro, especifique: _______________________________________________________

E16. A realização de cirurgia de revascularização do miocárdio requer:

( ) Solicitação médica

( ) Autorização prévia

( ) Parecer da auditoria após perícia médica

( ) Co-pagamento

( ) Depende da segmentação do plano

( ) O plano não cobre esse procedimento

( ) Outro, especifique: _______________________________________________________

E17. Existe algum tipo de controle não mencionado nas opções anteriores

Sim [ ] Não [ ]

Se sim, especifique:

_________________________________________________________________________________

65

E18. Quando a operadora realiza glosa sobre a sua produção, isto decorre de:

( ) Nunca fui glosado

( ) Volume de procedimentos que ultrapassa o limite estabelecido

( ) Procedimentos fora do protocolo

( ) Fora da cobertura do plano

( ) Ausência de autorização pela operadora

( ) Teto financeiro

( ) Outro, especifique: _______________________________________________________

F. CONTINUIDADE DO CUIDADO

F1. O encaminhamento de pacientes para médicos de outras especialidades:

( ) Não requer intermediação, podendo ser solicitado pelo próprio paciente.

( ) É feito pelo profissional que indica diretamente para o especialista

( ) Requer autorização prévia

( ) Requer parecer da auditoria

( ) Outras formas, quais? ___________________________________________________

________________________________________________________________________

F2. O encaminhamento de pacientes para fisioterapia:

( ) Não requer intermediação, podendo ser solicitado pelo próprio paciente.

( ) É feito pelo profissional que indica diretamente para o especialista

( ) Requer autorização prévia

( ) Requer parecer da auditoria

( ) Outras formas, quais? ___________________________________________________

________________________________________________________________________

F3. O encaminhamento de pacientes para psicologia:

( ) Não requer intermediação, podendo ser solicitado pelo próprio paciente.

( ) É feito pelo profissional que indica diretamente para o especialista

( ) Requer autorização prévia

( ) Requer parecer da auditoria

( ) Outras formas, quais? ___________________________________________________

________________________________________________________________________

F4. O encaminhamento de pacientes para nutrição:

( ) Não requer intermediação, podendo ser solicitado pelo próprio paciente.

( ) É feito pelo profissional que indica diretamente para o especialista

( ) Requer autorização prévia

( ) Requer parecer da auditoria

66

( ) Outras formas, quais? ___________________________________________________

________________________________________________________________________

F5. O encaminhamento de pacientes para outros profissionais:

( ) Não requer intermediação, podendo ser solicitado pelo próprio paciente.

( ) É feito pelo profissional que indica diretamente para o especialista

( ) Requer autorização prévia

( ) Requer parecer da auditoria

( ) Outras formas, quais? ___________________________________________________

________________________________________________________________________

F6. No caso de usuário atendido em serviços de emergência cardiológica, existe algum mecanismo de identificação e inclusão do mesmo em programa de acompanhamento (follow-up)?

Sim [ ] Não [ ]

Se sim, como é realizado: _____________________________________________________

__________________________________________________________________________

F7. Há alguma forma de acompanhamento aos egressos de internações hospitalares?

Sim [ ] Não [ ]

Se sim, especifique: _________________________________________________________

__________________________________________________________________________

F8. Existe algum mecanismo determinado pela operadora, com relação à continuidade do atendimento

pelo mesmo profissional que:

estimule [ ] desestimule [ ] a continuidade de atendimento?

Especifique: _______________________________________________________________

__________________________________________________________________________

F9. Existem programas de acompanhamento para grupos específicos (Exemplo acompanhamento de infartados/ reabilitação cardiovascular)

Sim [ ] Não [ ]

Se sim, especifique: _________________________________________________________

__________________________________________________________________________

F10. A operadora faz acompanhamento de alguns grupos de patologia cardiológica(case management), como medida da regulação da utilização dos serviços assistenciais?

Sim [ ] Não [ ]

Se sim, especifique: _________________________________________________________

67

G. CONFLITOS ENVOLVENDO OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE

G1. Quais são os problemas/conflitos mais freqüentes entre Médico – Paciente? Citar:

G2. Quais são os problemas/conflitos mais freqüentes entre Médico - Hospital? Citar:

G3. Quais são os problemas/conflitos mais freqüentes entre Médico – Operadora? Citar:

G4. Quais são os problemas/conflitos mais freqüentes entre Paciente – Operadora? Citar:

G5. Quais são os problemas/conflitos mais freqüentes entre Hospital - Operadora? Citar:

Nome do pesquisador: ________________________________________________________

Local: _____________________________________________________________________

Data: _________________________

68

ANEXO 3 INSTRUMENTO PARA COLETA DE DADOS - OPERADORAS - Cardiologia

IDENTIFICAÇÃO DA OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE

Nome da Operadora:

Cidade / UF:

[ ] Seguradora [ ] Medicina de Grupo [ ] Cooperativa [ ] Autogestão

Nome do Interlocutor:

Cargo do Interlocutor:

Telefone:

E-mail:

1) Existe sistema de informação na operadora? � Sim � Não

2) Se sim, quais são os tipos de informações utilizados: � Cadastro da clientela � Sistema de Custos � Sistema de informações gerenciais � Cartão de Saúde � Registros de diagnósticos e faixa etária � Outros, especifique _____________________________________________________

3) Existe algum mecanismo de comunicação ou contato da operadora com o beneficiário? � Sim � Não

4) Se sim, esse contato se dá através de: � Ouvidoria � Serviço de atendimento telefônico � Boletim Informativo � Assembléia geral de beneficiários � Envio de extrato de utilização � Pesquisa de satisfação dos usuários � Conselhos com participação de representante dos beneficiários � Outros, especifique _____________________________________________________

5) Quais os procedimentos necessários para utilização dos serviços assistenciais em Cardiologia?

� Autorização prévia (utilização dos serviços condicionada à autorização) � Porta de entrada (ex.: médico generalista) � Direcionamento (utilização direcionada de prestador) � Hierarquização da Rede (encaminhamento por grau de complexidade) � Co-participação (parte efetivamente paga pelo consumidor referente à realização de consulta,

exame e/ ou procedimento) � Fator moderador � Franquia (valor estabelecido no contrato até o qual a operadora não tem responsabilidade de

cobertura) � Não pratica � Outros, especifique _____________________________________________________

69

6) Em caso de referenciamento, numere abaixo de 1 a 5, (em ordem de prioridade) os critérios que o atendente usa para referenciar os beneficiários para os prestadores em Cardiologia:

� Escolha do beneficiário � Localização geográfica � Tipo de Plano � Custo do prestador � Gravidade do problema � Encaminhamento por outro profissional � Prestador de maior procura pelos beneficiários � Outros, especifique _____________________________________________________

7) Quais instrumentos a empresa utiliza para informar como os beneficiários devem proceder nos atendimentos de consultas, realização de exames, internações e urgência/ emergência?

� Manual de Normas � Manual de Procedimentos � Site/Internet � Call Center � Outros, especifique _____________________________________________________

8) Para a realização de eletrocardiograma, o beneficiário necessita de: � Liberação conforme solicitação médica � Autorização prévia � Co-pagamento � Protocolo � Auditoria médica � Outros, especifique _____________________________________________________

9) Para a realização de ecocardiograma, o beneficiário necessita de: � Liberação conforme solicitação médica � Autorização prévia � Co-pagamento � Protocolo � Auditoria médica � Outros, especifique _____________________________________________________

10) Para a realização de teste ergométrico, o beneficiário necessita de: � Liberação conforme solicitação médica � Autorização prévia � Co-pagamento � Protocolo � Auditoria médica � Outros, especifique _____________________________________________________

11) Para a realização de cintilografia de miocárdio, o beneficiário necessita de: � Liberação conforme solicitação médica � Autorização prévia � Co-pagamento � Protocolo � Auditoria médica � Outros, especifique _____________________________________________________

12) Para a realização de cineangiocoronariografia diagnóstica (cateterismo) o beneficiário necessita de:

� Liberação conforme solicitação médica � Autorização prévia � Co-pagamento � Protocolo � Auditoria médica � Outros, especifique _____________________________________________________

13) Para a realização de cineangiocoronariografia terapêutica (angioplastia) o beneficiário necessita de:

� Liberação conforme solicitação médica � Autorização prévia

70

� Co-pagamento � Protocolo � Auditoria médica � Outros, especifique _____________________________________________________

14) Para a realização de implante de “stent”, o beneficiário necessita de: � Liberação conforme solicitação médica � Autorização prévia � Co-pagamento � Protocolo � Auditoria médica � Outros, especifique _____________________________________________________

15) Para a realização de cirurgia de revascularização de miocárdio, o beneficiário necessita de: � Liberação conforme solicitação médica � Autorização prévia � Co-pagamento � Protocolo � Auditoria médica � Outros, especifique _____________________________________________________

16) Em situações de Urgência e Emergência Cardiológica, o beneficiário deve proceder algo específico para ter autorização para o atendimento?

� Sim, qual? ____________________________________________________________ � Não

17) A operadora faz acompanhamento de alguns grupos de doença Cardiológica (case management)?

� Não � Sim, especifique os grupos de doenças _____________________________________

18) Se sim, como é feito esse acompanhamento?

19) Definida pelo médico a necessidade de internação em urgência Cardiológica, qual o fluxo para a sua obtenção junto à rede hospitalar?

� O próprio beneficiário busca o hospital � O médico interna o beneficiário no hospital geral de sua escolha � Autorização prévia � Outros, especifique _____________________________________________________

20) A operadora estabelece algum critério específico para cirurgias cardíaca eletivas? � Não � Sim, especifique _______________________________________________________

21) Caso existam protocolos, estes abordam: (podem ser marcadas mais de uma opção) � Orientação da conduta médica � Definição do tipo de procedimentos autorizados � Definição do número de procedimentos autorizados � Definição do fluxo/ referenciamento do beneficiário � Outros, especifique _____________________________________________________

22) Se necessário um procedimento que não consta do protocolo clínico, ou se excede o número previsto pelo mesmo, a conduta adotada é:

� Não autorização � Autorização prévia � Autorização após análise do médico auditor � Co-pagamento � Outros, especifique _____________________________________________________

71

Divergências com os prestadores

23) Existem divergências (médicas, administrativas e/ ou financeiras) entre a Operadora e os Serviços de Saúde, em relação aos procedimentos realizados?

� Sim � Não

24) Se sim, quais as causas mais freqüentes? � Volume de procedimentos que ultrapassa o limite estabelecido � Procedimentos fora do protocolo ou da cobertura do plano � Ausência de autorização prévia pela operadora � Teto financeiro � Outros, especifique _____________________________________________________

25) Existem divergências (médicas, administrativas e/ ou financeiras) entre a Operadora e os Médicos, em relação aos procedimentos realizados?

� Sim � Não

26) Se sim, quais as causas mais freqüentes? � Volume de procedimentos que ultrapassa o limite estabelecido � Procedimentos fora do protocolo ou da cobertura do plano � Ausência de autorização prévia pela operadora � Teto financeiro � Outros, especifique _____________________________________________________

27) Existe algum tipo de premiação ao usuário por baixa utilização? (por ex: consultas, exames, procedimentos)

� Sim, especifique: _______________________________________ � Não

28) Existe algum tipo de estímulo/ premiação ao médico por baixa utilização? (por ex: consultas, exames, procedimentos)

� Sim, especifique: _______________________________________ � Não

MODELO DE GERENCIAMENTO DO CUIDADO

29) No caso de beneficiário atendido em serviços de emergência cardiológica, existe algum mecanismo de identificação e controle desse beneficiário, visando o seu acompanhamento futuro?

� Não � Sim, como é realizado? __________________________________________

30) Existe procedimento de acompanhamento para grupos especiais visando práticas de promoção/ prevenção à saúde?

� Tabagismo � Idosos � Hipertensão Arterial � Anginosos � Pós IAM � Pós cirurgia de Revasc � Diabetes � Outros, especifique _____________________________________________

31) Que outros benefícios além da cobertura mínima obrigatória da Lei 9656, a operadora oferece?

� Programa de assistência farmacêutica, � Assistência domiciliar � Transporte pré-hospitalar

72

� Transporte aéreo � Cobertura em viagem internacional � Outros, especifique _____________________________________________

32) Existe programa de benefício farmacêutico? � Sim � Não

33) Se sim, esse se dá por: � Aquisição em rede própria � Reembolso total � Reembolso parcial � Desconto em farmácia credenciada � Aquisição a preço de custo

34) Quais as políticas que a sua operadora utiliza para regular a qualidade dos serviços prestados?

35) Quais as políticas desenvolvidas pela operadora para a promoção à saúde?

36) Quais as políticas desenvolvidas pela operadora junto aos médicos que solicitam exames acima da média?

Nome do pesquisador: ________________________________________________________

Local: _____________________________________________________________________

Data: _________________________

73

ANEXO 4 INSTRUMENTO PARA COLETA DE DADOS - PACIENTE – Cardiologia

A. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

Nome do paciente:

Nº do Prontuário:

Idade:

Sexo:

Operadora:

Tipo de Plano:

Data de início da cobertura:

Serviço de Saúde:

Quem respondeu a pesquisa:

Parentesco:

B. PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS

B1. Data da início do sintomas: _____/_____/_____

B2. Quais sintomas? __________________________________________________________

[ ] Assintomático

B3. Data do diagnóstico: ____/____/____

C. ANTECEDENTES PESSOAIS

Tabagismo S [ ] N [ ] Hipertensão S [ ] N [ ] Diabetes S [ ] N [ ]

Doença arterial periférica S [ ] N [ ] Eventos vasculares prévios S [ ] N [ ]

Não sabe [ ]

D. SEGUIMENTO

D1. Por que procurou atendimento médico?

D2. Trocou de médico S [ ] N [ ], se sim por que?

D3. Como foi o atendimento dado pela operadora?

E. ATUAÇÃO DOS PROFISSIONAIS

E1. Quem foi (foram) o(s) responsável(is) pelo cuidado?

E2. Quem cuida atualmente? E como cuida?

74

E3. Como avalia os atendimentos realizados?

E4. Quais os pontos positivos?

E5. Teve problemas? Quais (acesso, segurança técnica, etc.)?

E6. Ficou satisfeito com o atendimento dado pela operadora?

E7. Teve algum problema para realizar algum procedimento solicitado?

E8. Qual procedimento? (exames, internação, transferência para outro serviço, etc.)

E9. Que tipo de problema? (autorização prévia, parecer de especialista ou auditor, negação de realização, etc)

Nome do pesquisador: ___________________________________________________________

Local: ________________________________________________________________________

Data: _________________________