modelo de solicitacao de restituicao 201405

SOLICITAÇÃO DE RESTITUIÇÃO DO PAGAMENTO DO PRÊMIO DO SEGURO DPVAT E NVIAR PARA O SEGUINTE ENDEREÇO: CAIXA POSTAL 580 – CEP 20010-974 – CENTRO – RJ Call Center 0800 701 3427 de segunda a sexta-feira de 7h às 19h e sábado de 8h às 14h Modelo de solicitação de restituição-201405 ESTE CAMPO NÃO DEVE SER PREENCHIDO PELO REQUERENTE PROCESSO Nº. _________________________________________________ O preenchimento dos dados para a restituição é de inteira responsabilidade do requerente. Após completar corretamente este requerimento, anexar cópia da identidade , do CPF , do CRLV e do(s) comprovante(s) de pagamento. Se representante legal da pessoa jurídica, anexar cópia da identidade, CPF e do cartão do CNPJ. A apresentação dessa documentação é indispensável para que a SEGURADORA LÍDER DOS CONSÓRCIOS DO SEGURO DPVAT S.A. se ressarça junto ao FNS (FUNDO NACIONAL DE SAÚDE) e ao DENATRAN das parcelas de 45% e 5%, respectivamente, do valor total a ser restituído. NOME / RAZÃO SOCIAL DADOS DO PROPRIETÁRIO DO VEÍCULO DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nº ÓRGÃO EMISSOR CPF / CNPJ ENDEREÇO: AVENIDA, ESTRADA, RUA, TRAVESSA NÚMERO COMPLEMENTO BAIRRO CIDADE UF CEP TELEFONE RESIDENCIAL TELEFONE CELULAR e-MAIL ( ) ( ) UF PLACA RENAVAM DADOS DO VEÍCULO DADOS BANCÁRIOS, DE TITULARIDADE DO PROPRIETÁRIO DO VEÍCULO , PARA CRÉDITO DO VALOR A SER RESTITUÍDO BANCO Nº. AGÊNCIA (INCLUA O DÍGITO VERI FICADOR) Nº. CONTA-CORRENTE CRÉDITO EM CONTA-CORRENTE (ACEITAS CONTAS DE TODOS OS BANCOS) BANCO Nº. AGÊNCIA (INCLUA O DÍGITO VERI FICADOR) Nº. CONTA-POUPANÇA CRÉDITO EM CONTA-POUPANÇA DO BANCO DO BRASIL, CAIXA ECONÔMICA FEDERAL, BRADESCO OU ITAÚ Pela presente, requer a restituição do prêmio pago do Seguro DPVAT no valor de R$ ______________________, por motivo de: Duplicidade ESTE CAMPO NÃO DEVE SER PREENCHIDO PELO REQUERENTE: 1º PAGTO. BANCO_____DATA ____ /____ /____ 2º PAGTO. BANCO_____DATA ____ /____ /____ Pagamento a maior (restituição parcial de valor pago) Outros. Especificar ______________________________________________________________________________________________________________ Explicar detalhadamente o motivo gerador do pagamento indevido (preenchimento obrigatório) Nesses termos, pede deferimento. ______________________________ , _______ de _______________________ de __________ ______________________________________________________________ Assinatura conforme o documento de identidade

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instrução para preenchimento de IR

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SOL ICITAO DE REST ITUIO DO PAGAMENTO DO PRMIO DO SEGURO DPVAT

ENVIAR PARA O SEGUINTE ENDEREO: CAIXA POSTAL 580 CEP 20010-974 CENTRO RJ Call Center 0800 701 3427 de segunda a sexta-feira de 7h s 19h e sbado de 8h s 14h

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ESTE CAMPO NO DEVE SER PREENCHIDO PELO REQUERENTE PROCESSO N. _________________________________________________

O preenchimento dos dados para a restituio de inteira responsabilidade do requerente. Aps completar corretamente este requerimento, anexar cpia da identidade, do CPF, do CRLV e do(s) comprovante(s) de pagamento. Se representante legal da pessoa jurdica, anexar cpia da identidade, CPF e do carto do CNPJ.

A apresentao dessa documentao indispensvel para que a SEGURADORA LDER DOS CONSRCIOS DO SEGURO DPVAT S.A. se ressara junto ao FNS (FUNDO NACIONAL DE SADE) e ao DENATRAN das parcelas de 45% e 5%, respectivamente, do valor total a ser restitudo.

NOME / RAZO SOCIAL DADOS DO PROPRIETRIO DO VECULO DOCUMENTO DE IDENTIDADE N RGO EMISSOR CPF / CNPJ

ENDEREO: AVENIDA, ESTRADA, RUA, TRAVESSA NMERO COMPLEMENTO

BAIRRO CIDADE UF CEP

TELEFONE RESIDENCIAL TELEFONE CELULAR e-MAIL ( ) ( )

UF PLACA RENAVAM DADOS DO VECULO

DADOS BANCRIOS, DE TITULARIDADE DO PROPRIETRIO DO VECULO, PARA CRDITO DO VALOR A SER RESTITUDO

BANCO N. AGNCIA (INCLUA O DGITO VERIFICADOR) N. CONTA-CORRENTE CRDITO EM

CONTA-CORRENTE (ACEITAS CONTAS DE TODOS OS BANCOS)

BANCO N. AGNCIA (INCLUA O DGITO VERIFICADOR) N. CONTA-POUPANA

CRDITO EM CONTA-POUPANA DO BANCO DO BRASIL, CAIXA ECONMICA FEDERAL, BRADESCO OU ITA

Pela presente, requer a restituio do prmio pago do Seguro DPVAT no valor de R$ ______________________, por motivo de:

Duplicidade ESTE CAMPO NO DEVE SER PREENCHIDO PELO REQUERENTE: 1 PAGTO. BANCO_____DATA ____ /____ /____ 2 PAGTO. BANCO_____DATA ____ /____ /____

Pagamento a maior (restituio parcial de valor pago)

Outros. Especificar ______________________________________________________________________________________________________________

Explicar detalhadamente o motivo gerador do pagamento indevido (preenchimento obrigatrio)

Nesses termos, pede deferimento. ______________________________ , _______ de _______________________ de __________

______________________________________________________________

Assinatura conforme o documento de identidade