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EmentaAvaliação médica. Avaliação neuropsicológica. Avaliação

social. Avaliação funcional. Avaliação Geriátrica Ampla. Instrumentos eescalas de avaliação. Escalas de atividades da vida diária. Testespsicométricos. Testes de avaliação motora, de equilíbrio e de marcha.Escalas de depressão.

Conteúdo programático e docentesAvaliação funcional e cognitiva: conceitos básicos e escalas de afe-

rição – Roberto Alves Lourenço. Médico. Professor adjunto da Facul-dade de Ciências Médicas – UERJ. Doutor pela Universidade do Estadodo Rio de Janeiro.

Fragilidade: para além das patologias, dependências e grandessíndromes geriátricas – Roberto Alves Lourenço.

A Avaliação Geriátrica Ampla em ambiente multidisciplinar – MariaAngélica Sanchez. Assistente social, Serviço de Cuidado Integral à Pessoa Idosa– UERJ. Mestre em Psicopedagogia pela Universidad de La Habana – Cuba.

O plano de cuidados: a Avaliação Geriátrica Ampla como estratégia deotimização de cuidados – Maria Angélica Sanchez e Roberto Alves Lourenço.

Avaliação Geriátrica Ampla: histórico, conceito e estruturasoperacionais – Sérgio Telles Ribeiro Filho. Médico. Vice-presidente daSociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia – Secção Rio de Janeiro(SBGG-RJ). Especialista em Geriatria/ SBGG-RJ.

MÓDULO

AVALIAÇÃO GERIÁTRICA FUNCIONALCoordenação – Professor Roberto Alves Lourenço

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Ementas Avaliação funcional e cognitiva: conceitos básicos e escalas de

aferição – Roberto Alves LourençoSerão apresentadas as técnicas de formulação de um instrumento

de avaliação, os conceitos de validade e confiabilidade. Também serãodestacados os principais instrumentos de avaliação funcional e cognitivautilizados em Geriatria e Gerontologia e a situação de validação deles noBrasil.

Fragilidade: para além das patologias, dependências e grandessíndromes geriátricas – Roberto Alves Lourenço

Serão apresentados os conceitos básicos da Síndrome de Fragili-dade do idoso, sua apresentação clínica, as perdas fisiológicas na reservafuncional que antecedem o quadro, as alterações clínicas e laboratoriaisdos principais sistemas orgânicos envolvidos na síndrome.

Avaliação Geriátrica Ampla (AGA) em ambiente multidisciplinar– Maria Angélica Sanchez

Com apresentação de caso, serão analisadas as rotinas de serviço deuma equipe multidisciplinar de Avaliação Geriátrica Ampla, seus instru-mentos de avaliação funcional e cognitiva, suas estratégias de captação eseleção de demanda e o formato especial de intervenção que analisacada caso dentro de um sistema de complexidade crescente.

O plano de cuidados: a Avaliação Geriátrica Ampla como estra-tégia de otimização de cuidados – Maria Angélica Sanchez e RobertoAlves Lourenço

Neste módulo serão apresentados métodos de elaboração de umplano de intervenção de caráter abrangente, que envolve o paciente, osseus familiares e os cuidadores; os recursos do sistema de Saúde e osrecursos comunitários; abordagens farmacológicas e não-farmacológicas;intervenção sobre o ambiente e reabilitação de função.

Avaliação Geriátrica Ampla (AGA): histórico, conceituação e es-truturas básicas – Sérgio Telles Ribeiro Filho

Inglaterra, década de 1930, o Sistema Nacional de Saúde inglêsadota os princípios básicos de Avaliação Geriátrica Ampla (AGA). Poste-riormente nos Estados Unidos, década de 1970, trataremos da difusão

MÓDULO 4 85

dos conceitos de AGA em todo o território norte-americano; o contextoda AGA na Europa e, finalmente, a situação no Brasil.

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Conceitos e escalasDevido à natureza complexa e multidimensional dos pro-

blemas que afetam os indivíduos idosos, a avaliação geriátrica deve, pre-ferencialmente, ser realizada de maneira organizada e sistemática. Ava-liações feitas ao acaso, e em função exclusiva de demandas, não costu-mam produzir os melhores resultados, já que nessas condições se redu-zem as chances de se diagnosticar morbidades e distúrbios funcionais emfases mais precoces, quando o benefício de tais intervenções pode serotimizado.

As observações feitas quando se realizam avaliações funcionais ecognitivas são de natureza bastante diversa dos exames feitos em outroscampos da área biomédica, nos quais é possível se mensurar os fenôme-nos de maneira direta e objetiva. Habitualmente, lidamos com fenôme-nos que são passíveis apenas de observação indireta, por meio da aplica-ção de questionários ou testes de desempenho, ou ambos, constituídosem função de construções teóricas a respeito do fenômeno.

Avaliação do estado mentalO funcionamento cognitivo pode ser avaliado pela investigação de

seus domínios, tais como a atenção, a memória – e suas subdivisões –, aorientação, o cálculo, a linguagem, as habilidades visuo-espaciais, a velo-cidade psicomotora, as funções executivas e de resolução de problemas,e a inteligência.

Os testes cognitivos, em função de sua abrangência e profundidade,podem ser divididos em muito curtos – duram menos de um minuto; curtos– duram até cinco minutos; médios – duram de cinco a dez minutos; elongos – testes neuropsicológicos formais com duração variável.

AULA 1

AVALIAÇÃO FUNCIONAL E COGNITIVA:CONCEITOS BÁSICOS E ESCALAS DEAFERIÇÃORoberto Alves Lourenço

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São muitas as escalas de avaliação do estado mental. Apresentare-mos algumas mais utilizadas.

O Miniexame do Estado Mental (MEEM) é, provavelmente, umdos testes cognitivos mais utilizados na avaliação de idosos. Foi elaboradoem 1975, por Folstein e colaboradores; é breve – cinco a dez minutos –, fácilde administrar e pontuar, formado por itens que avaliam a orientaçãotemporal e espacial, aprendizagem e evocação, atenção e cálculo, lingua-gem e habilidades visuo-espaciais.

O Teste do Desenho do Relógio (TDR), apesar de sua simplici-dade, avalia habilidades visuo-espaciais, funções executivas e memória.Várias escalas foram propostas para avaliação de desempenho, porémnenhuma parece ter muitas vantagens em relação às demais. Tambémé bastante influenciado pelo grau de escolaridade dos indivíduos testa-dos. Recentemente, Lourenço e colaboradores encontraram valores desensibilidade e especificidade muito baixos em indivíduos com menosde cinco anos de estudo e não recomendam o TDR para rastreamentocognitivo nesta população.

O Teste de Fluência Verbal (TFV) é outro teste rápido derastreamento cognitivo, e pode ser dividido em duas categorias: semân-tica e fonética. Também é bastante influenciado pelos anos de estudo;propõem-se diferentes pontos de corte.

Outro método de avaliação cognitiva é aquele que busca informa-ções com pessoas próximas ao indivíduo avaliado. O Informant Questionnaireon Cognitive Decline in the Elderly (IQCODE) avalia alterações de desempe-nho em atividades cognitivas e funcionais do indivíduo, por meio deentrevista com um informante próximo que tenha convivido nos últimosdez anos com o paciente. Entre as vantagens do IQCODE estão a aferi-ção longitudinal das alterações, a avaliação dos indivíduos que não po-dem ser testados e a busca de informações relevantes sobre as atividadesde vida diária. A avaliação do estado mental também deve incluir a buscade evidências de distúrbios afetivos ou do humor; a depressão e a distimiaestão entre os de maior prevalência na população idosa. Dentre as inú-meras escalas usadas nesta avaliação, destacam-se a Escala de DepressãoGeriátrica (EDG), a Escala de Depressão de Hamilton, o Inventário deDepressão de Beck e a Escala de Depressão do Centro de EstudosEpidemiológicos – CES-D.

A EDG está entre as escalas mais utilizadas em nosso meio, e foidesenvolvida a partir do estudo de 100 questões relacionadas à depres-

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são em idosos, e 30 foram selecionadas por se correlacionarem melhorcom o escore total. As questões suscitam respostas sim e não, e a versãode 15 itens mostrou sensibilidade e especificidade semelhantes às daescala completa.

Avaliação funcionalDe maneira simplificada, a avaliação funcional busca conhecer as

habilidades do indivíduo para desenvolver as atividades da vida diária.Habitualmente, inclui a avaliação de três domínios: as atividades básicasde vida diária, ou o autocuidado; as atividades instrumentais de vidadiária; e a mobilidade.

Os instrumentos de avaliação funcional podem ser classificados em:de um ou dois itens; relato de informante; observação direta; e baseadosno desempenho.

O Índice de Katz de Atividades de Vida Diária (ABVD) e a Escalade Lawton de Atividades Instrumentais de Vida Diária (AIVD) estãoentre os mais utilizados na avaliação dos domínios respectivos. No entan-to, até o momento, no Brasil, nenhum deles teve a sua validade adequa-damente estudada.

O Índice de Barthel (IB) é outro instrumento clássico de avaliaçãode AIVDs, descrito como um instrumento simples de se administrar, fácilde se pontuar e com características psicométricas adequadas, emborapouco sensível a alterações de desempenho do indivíduo.

A Medida de Independência Funcional (FIM) é um instrumentodesenhado para avaliar a carga de cuidados necessários em seis áreas:autocuidado, transferência, controle de esfíncteres, locomoção, comuni-cação e cognição social. Foi criado dentro de uma rede de usuáriosorganizados em torno do Uniform Data System for Medical Rehabilitation,e possibilita a comparação de dados entre os vários países participan-tes. No Brasil, tanto o FIM quanto o IB não sofreram adaptaçãotranscultural ou tiveram suas propriedades psicométricas analisadasadequadamente.

Diante da diversidade de instrumentos de avaliação funcional ecognitiva disponíveis, devemos adotar algumas precauções quando daescolha daqueles que farão parte de nossa rotina. Dê preferência àque-les que foram adaptados e tiveram suas propriedades psicométricas ana-lisadas em nossa cultura. Conheça alguns e use-os com freqüência; bus-que escalas adequadas à situação; verifique se ela resistiu ao uso.

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90 MÓDULO 4

Os frágeis são o subgrupo de idosos que cresce mais acen-tuadamente, e hoje constituem de 10% a 25% das pessoas com 65 oumais anos de idade. A identificação, avaliação e tratamento do idosofrágil são os fundamentos da prática geriátrica moderna. Este tipo depaciente é o que mais necessita de cuidados de Saúde, de serviços co-munitários de suporte e de atenção a longo prazo. Muitos procedimen-tos de Medicina geriátrica – por exemplo, avaliações abrangentes, inter-venções preventivas e cuidados multidisciplinares – são direcionados aosidosos frágeis, pois neste grupo tais intervenções têm uma melhor rela-ção entre o custo e a efetividade.

Definição, fisiopatologia e apresentação clínicaEmbora exista um “senso clínico” aguçado a respeito do que é a

fragilidade e de quem é o idoso frágil, ainda não há uma concordânciaexplícita, uma definição clínica padrão a respeito desta síndrome queauxilie na identificação deste subgrupo de pacientes de alto risco, antesdo início destes eventos adversos.

A definição mais amplamente aceita estabelece que a fragilidaderepresenta um estado de vulnerabilidade fisiológica relacionada à idade,produzida por uma reserva homeostática debilitada e uma capacidadereduzida do organismo de enfrentar um número variado de estresses.Sugere-se que este declínio na reserva funcional ocorre em múltiplossistemas fisiológicos. Parece que alterações neuromusculares são centraisna Síndrome de Fragilidade, e resultam em sarcopenia, distúrbio naregulação neuro-endócrina e disfunção imunológica.

A sarcopenia acarreta redução na massa muscular esquelética, nacaptação máxima de O2 (VO2 max), na força e tolerância aos exercícios

AULA 2

FRAGILIDADE: PARA ALÉM DASPATOLOGIAS, DEPENDÊNCIAS EGRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICASRoberto Alves Lourenço

MÓDULO 4 91

e no gasto energético. Também acarreta desequilíbrio na termorregu-lação, além de um aumento na resistência à insulina.

A disfunção imunológica se caracteriza por redução das IL-2, daIgG, da IgA e da resposta mitogênica, além de um aumento nas célulasde memória, da IL-6 e da IL-1B.

A desregulação neuro-endócrina se distingue por diminuição doGH, do estrogênio e da testosterona; ao mesmo tempo temos um au-mento do tônus simpático e desregulação do cortisol.

A fragilidade é considerada um estado de vulnerabilidade e acar-reta um risco aumentado de eventos adversos, como a dependência, aincapacidade, as quedas e lesões, as doenças agudas, a lenta recuperaçãode doenças, a hospitalização, a institucionalização de longa permanênciae a mortalidade elevada. Reflete alterações fisiológicas da idade que nãosão específicas de doenças. Pode ter, como principais manifestações,sintomas como fraqueza, fadiga, anorexia, diminuição da ingestão denutrientes, desidratação, perda de peso e inatividade; e sinais comosarcopenia, osteopenia, anormalidades de equilíbrio e marcha, condici-onamento físico precário, desnutrição e marcha lentificada.

A fragilidade pode ser classificada em primária, ou seja, decor-rente de perdas na reserva funcional que acompanham o envelheci-mento, e secundária, isto é, provocada por estados mórbidos causado-res de perda de peso e redução na ingestão de nutrientes, tais comodiabetes mellitus, insuficiência cardíaca congestiva, doenças da tireóide,tuberculose e outras infecções crônicas, neoplasias não diagnosticadas,arterite temporal e outras condições inflamatórias, luto, depressão edemência.

Diagnóstico clínico e escalas de avaliaçãoSpeechley & Tinetti, em 1991, propuseram um perfil de indiví-

duos frágeis, em função da presença ou ausência das seguintes carac-terísticas: ter 80 ou mais anos de idade, anormalidades de equilíbrio emarcha, caminhar pouco como exercício, usar sedativos, presença dedepressão, ter força reduzida em ombros ou joelhos, ou ambos, incapa-cidade em extremidades inferiores e perda importante da visão. Emfunção destes achados, os indivíduos poderiam ser classificados em dife-rentes estágios de fragilização: saudável ou vigoroso, com duas caracte-rísticas ou menos; estado transicional, com três características; e indiví-duos frágeis, portadores de quatro ou mais características.

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Speechley e Tinetti ainda evidenciaram que as quedas não acon-tecem apenas em idosos frágeis, porém, as condições locais e conseqüên-cias das quedas podem sugerir ou não a presença de fragilidade. Os seusresultados indicaram que 52% dos indivíduos frágeis caíram, enquantoque apenas 17% dos vigorosos tiveram o mesmo desfecho. Por outrolado, idosos frágeis caem principalmente em casa e desenvolvem compli-cações em 6%, enquanto que indivíduos vigorosos caem nas ruas ouescadas, e se complicam em 22% das ocasiões.

Linda Fried e colaboradores propuseram um teste rápido pararastreamento de indivíduos frágeis. Eles avaliaram cinco itens – força damão, velocidade de marcha, perda de peso, exaustão física e atividade física.Os indivíduos foram classificados como frágeis se três, quatro ou cinco itensestivessem presentes; intermediários, se um ou dois itens estivessem presentes;ou não frágeis, se nenhum critério estivesse presente. Esses critérios foram vali-dados em uma amostra de 3.312 idosos que viviam na comunidade.

Walston e colaboradores desenvolveram trabalho com uma amostrapopulacional de 4.735 idosos, com 65 ou mais anos de idade, cujo ob-jetivo era estudar a relação entre a Síndrome de Fragilidade e os siste-mas de inflamação e de coagulação. E concluíram que há bases fisioló-gicas para a Síndrome de Fragilidade, caracterizada, em parte, por au-mento nos marcadores inflamatórios e da coagulação.

TratamentoDepois de diagnosticada a condição de fragilidade e definidas as

possíveis causas secundárias, é necessário se estabelecer um plano detratamento. Patologias associadas devem ser tratadas adequadamente,tenham elas ou não associações causais com a Síndrome de Fragilidadeapresentada pelo paciente. Na ausência de causas possíveis, impõe-se odiagnóstico de fragilidade primária.

Deve-se estabelecer intervenções precoces de suporte com o obje-tivo de prevenir ou recuperar, ou ambos, a perda de massa muscular emelhorar a força e o balanço energético e nitrogenado. Para tal, sãofundamentais o aumento na atividade física, a melhora nutricional e avigilância sobre medicações, e evitar, sempre que possível, aquelas comefeitos catabólicos. Até o momento, não há evidências de que a reposi-ção hormonal com estrogênios, testosterona, hormônio de crescimento(GH) e dihidroepiandrosterona (DHEA) tenham resultados satisfatóriosna prevenção ou no tratamento da Síndrome de Fragilidade clínica.

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A Avaliação Geriátrica Ampla (AGA) pode ser utilizada emvários espaços de atenção. Neste capítulo abordaremos o modelo de traba-lho em um ambiente multidisciplinar, desenvolvido no Cuidado Integral àPessoa Idosa (CIPI), um ambulatório da UnATI/ UERJ, que conta com umaequipe composta por assistentes sociais, médicos, enfermeiros, psicólogos,fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas, nutricionistas eneuropsicólogos. O serviço funciona nas dependências da Policlínica PiquetCarneiro, com a finalidade de prestar assistência à saúde da população com 65anos ou mais, desenvolver recursos humanos nos níveis de graduação e pós-graduação, e estabelecer linhas de pesquisa na área de Gerontologia e Geriatria.

O processo de trabalhoHá alguns anos, com a promulgação da Política Nacional do Idoso

e a aprovação do Estatuto do Idoso, algumas alternativas têm sido propos-tas para responder aos problemas gerados pela prioridade de atençãoconferida a esta população nos Serviços de Saúde.

Apesar de algumas iniciativas do setor público, é nítido que a au-sência de modelos que atendam adequadamente à população idosa aca-ba por produzir estrangulamentos e gera uma demanda reprimida, quenão pode ser atendida com a estrutura atual dos Serviços de Saúde. Mascomo responder adequadamente a estes problemas frente ao vazio deplanejamento de ações, à carência de profissionais habilitados e à faltade protocolos que classifiquem as prioridades?

Ao pensarmos a proposta de trabalho que seria desenvolvida noCIPI e o modelo multidisciplinar de atenção, direcionamos nosso olharao idoso fragilizado, uma vez que, mesmo dez anos atrás, já estava claroque este grupo era o que mais se beneficiaria dessa estrutura.

AULA 3

A AVALIAÇÃO GERIÁTRICA AMPLA EMAMBIENTE MULTIDISCIPLINARMaria Angélica Sanchez

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A atenção teve como base um modelo cujos objetivos principaisfossem os de identificar déficits funcionais e reabilitar funções no senti-do de preservar ou resgatar a autonomia e a independência do idoso.

A construção do processo de trabalho foi motivada por uma práticainterdisciplinar, por meio de uma abordagem que pudesse romper coma fragmentação do saber e com a estrutura de decisão centrada na figurado médico, na qual os problemas pudessem se solucionados a partir doolhar dos diversos profissionais, com base em decisões consensuais, obser-vado o respeito a áreas específicas de conhecimento.

A operacionalização do processo de trabalhoPara a operacionalização do trabalho foi instituído um modelo no

qual houvesse a participação de toda equipe, desde a porta de entradaaté à elaboração do plano de cuidados. Para isto, foram organizadosfluxos de atenção ao idoso encaminhado ao ambulatório.

O primeiro contato, o qual denominamos Triagem Funcional doIdoso (TFI), tem como finalidade avaliar a demanda e identificar pato-logias, síndromes geriátricas e déficits funcionais que possam gerar aperda da autonomia e independência habitualmente associada ao qua-dro de fragilidade clínica do idoso.

A TFI é uma avaliação que todos os profissionais da equipe, apóstreinamento intensivo, estão aptos a realizar. Utiliza-se um instrumentoque comporta um conjunto de informações, dentre elas um questioná-rio resumido com dados sociodemográficos e de morbidade preexistente,unido a uma avaliação funcional rápida composta por questões objetivase testes de desempenho de 11 áreas: visão, audição, continênciaesfincteriana, atividades básicas e instrumentais de vida diária, função debraços, mobilidade, estado mental, nutricional, alteração de humor,ambiente domiciliar e suporte social.

Imediatamente após essa triagem inicial, o idoso é submetido auma consulta geriátrica (CGS) focada nos problemas mais imediatos, eque produziram a demanda, além de avaliar todos os itens da TFI queacusaram anormalidade. Neste momento, busca-se o máximo deresolutividade na conduta a ser estabelecida.

Os idosos com indicadores de fragilidade, ou aqueles que necessi-tam de uma avaliação mais precisa, são encaminhados para uma AGA,realizada por meio de uma entrevista semi-estruturada padronizada, aqual denominamos Observação Clínica Inicial Multidisciplinar (OCIM),

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uma avaliação do idoso realizada, inicialmente, por uma assistente social,uma enfermeira e um médico.

No final da OCIM, a equipe está de posse de um diagnóstico amplo,que permite formular um conjunto de instruções coordenadas,complementadas por outros profissionais do serviço e, quando necessá-rio, por meio do sistema de parecer, por encaminhamentos para espe-cialidades de outros setores da PPC ou da rede de Saúde do municípiodo Rio de Janeiro, para opinar e intervir.

Frente aos problemas detectados, a equipe estabelece um plano decuidados estruturado com o objetivo de monitorar o planejamento de inter-venções e analisar se as metas propostas estão sendo alcançadas. Este planode cuidados é criado e monitorado nas reuniões semanais de serviço.

Os mecanismos de vivência interdisciplinarNão há interdisciplinaridade sem os mecanismos facilitadores desta

prática, tais com o prontuário único, as interconsultas, as discussões decaso com implemento do plano de cuidados.

O prontuário único foi implementado para que toda a equipe tenhaacesso. Com uma estrutura que permite recuperação de dados, tanto parauso clínico quanto para treinamento e pesquisa, é de utilização comumpor toda a equipe e contém todo o instrumental de avaliação:

ficha cadastral; impresso de TFI; lista de problemas; OCIM; impressos específicos de avaliação de outras categorias profis-

sionais; folha de evolução; e folha de registro de exames complementares.

As interconsultas têm como objetivo uma inquirição pontual e sãorealizadas sempre que um profissional se depara com problemas quepodem ser mais bem solucionados por um profissional de outra área, equando o seu dimensionamento imediato é relevante para o andamentoadequado da avaliação ou tratamento.

As discussões de caso clínico são essenciais na prática interdisciplinare têm como objetivo planejar as intervenções a partir de decisõesconsensuais.

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Por fim, o aprimoramento profissional é parte fundamental desteprocesso. A partir da leitura e discussão de artigos recentes nas diversasáreas profissionais, toda a equipe se mantém atualizada.

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Uma Avaliação Geriátrica Ampla, quando bem administra-da, fornece um conjunto de informações acerca do estado funcional,mental e social de cada pessoa, além do seu desempenho nas atividadesde vida diária. Esta avaliação fornece recomendações que vão permi-tir o desenvolvimento de um plano de cuidados detalhado, que levaem consideração as necessidades, possibilidades e limites de cadaindivíduo.

Nos países onde o sistema de suporte social funciona a contento,um plano de cuidados se constitui em importante instrumento paracoordenar e monitorar as necessidades de suporte social, assistência co-munitária e viabilização do acesso aos diversos serviços necessários à con-tinuidade e sucesso do tratamento proposto. No Brasil, não obstante aprecariedade das políticas assistenciais, esta ferramenta deve fazer partedos protocolos de atenção à saúde do idoso. Por sua capacidade deconcentrar a informação, as atividades voltadas para a construção de umplano de cuidados permitem que a equipe de Saúde planeje, conformeos recursos disponíveis, uma intervenção cujas metas sejam alcançáveis eproduzam resultados otimizados.

O Plano de Cuidados nada mais é do que um processo de avaliaçãoplanejada. A partir da identificação do problema, pode-se intervir eanalisar o progresso do indivíduo avaliado. Vale ressaltar que toda avali-ação é um processo contínuo e sistemático, além de ser parte integral doplano de cuidados.

A coleta de dados deve ser validada por meio de informações com-plementares que, por sua vez, devem ser analisadas e interpretadas. Aeficiência do plano vai depender da extensão, profundidade e acuráciada avaliação.

AULA 4

O PLANO DE CUIDADOS: A AVALIAÇÃOGERIÁTRICA AMPLA COMO ESTRATÉGIADE OTIMIZAÇÃO DE CUIDADOSMaria Angélica Sanchez

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O Plano de Cuidados é um produto da avaliação clínica que vaidelinear que ações são necessárias e que resultados devem ser priorizados.Alguns tipos de avaliação podem ser visualizados na Tabela 1.

Tabela 1 Avaliações utilizadas com idosos

Importância do Plano de CuidadosAo se utilizar esta ferramenta como parte do processo de trabalho,

as possibilidades de validação de informações e monitoramento do esta-do de saúde serão melhoradas, uma vez que sua elaboração auxilia nodiagnóstico e no tratamento da doença, gerencia o prognóstico, previneproblemas e produz a continuidade do cuidado. Por outro lado, consti-tui-se em um forte elemento de comunicação entre equipe, além deassegurar que todos estão em direção à mesma meta.

Avaliação e Plano de CuidadosA estrutura ideal para implementar um Plano de Cuidados é aque-

la centrada no indivíduo, com ênfase em suas necessidades, com as dafamília e do sistema de suporte social; portanto, deve privilegiar as ne-cessidades individuais e o cuidado prioritário.

Entretanto, existem barreiras que impedem este método de traba-lho, a começar pelo equilíbrio e autonomia do paciente, sobretudo da-queles com prejuízo na cognição. Um outro problema é a compatibili-dade entre as preferências do paciente e as dos familiares.

AVALIAÇÃO OBJETIVOSRastreamento . Avaliar indivíduos assintomáticos

para identificar a necessidade deavaliações mais apuradas.

Avaliação Geriátrica Ampla . Identificar as necessidadesproblemas que requerem intervençãode outras categorias profissionais.. Avaliar sintomas que possam indicarpresença de doenças.. Sumarizar a história clínica.. Avaliar o estado funcional.

Avaliação Focada . Realizar uma avaliação maisprofunda e focalizada em problemasespecíficos.

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Outro fator importante está relacionado à conveniência institucional,sobretudo se estas ações são desenvolvidas na esfera pública, na qual osrecursos são escassos. Entretanto, todos estes obstáculos podem ser ultrapas-sados, uma vez que o sucesso de um Plano de Cuidados está baseado norespeito às possibilidades e limites do indivíduo e da família.

Os elementos que compõem um Plano de Cuidados para idososO plano para idosos deve conter os mesmos elementos que um

plano para indivíduos de qualquer outro estrato etário, quais sejam: aavaliação, o diagnóstico ou o problema, a intervenção e a análise. Con-tudo, há de se levar em consideração fatores como a idade, a adaptaçãoao processo de envelhecimento, e a atenção às manifestações que po-dem ser comuns em outras faixas etárias, mas que requerem uma outraabordagem quando presentes no indivíduo idoso. Ademais, a ênfasedeve ser dada às mudanças funcionais.

As avaliações devem, sempre que possível, ser multidimensionais e asintervenções devem buscar maximizar as funções. Existem alguns métodosde elaborar um Plano de Cuidados (Tabela 2), porém, o importante é seutilizar um processo que esteja imbuído dos seguintes objetivos: 1) melhoraro acesso aos serviços, 2) melhorar os resultados em relação à saúde dopaciente, 3) distribuir eqüitativamente os serviços e 4) conter custos.

Tabela 2 Métodos de Plano de Cuidados

MÉTODO VANTAGENS DESVANTAGENS

Tradicional Apresenta as necessidades Decisão é centrada no médico.individuais de cuidado. O cuidado é fragmentado devido à

falta de comunicação e colaboraçaodos demais profissionais.Elaboração de vários planos.

Colaborativo Decisão a partir de uma abordageminterdisciplinar.Reduz a fragmentação do cuidado.Geralmente é centrado naspossibilidades do paciente.Toda a equipe trabalha em conjuntocom uma avaliação ampla eestratégias de intervenção.As decisões são consensuais.

Plano de Alta Prepara a transição entre os Ausência de recursos e de uma redediferentes níveis de cuidado. de suporte social impedem oProduz a continuidade do cuidado. desenvolvimento desta modalidade.Prepara o indivíduo para outra fasedo cuidado.

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Recomendações para o Plano de Cuidados de idososTodo plano de cuidados depende da acurácia da avaliação; portan-

to, sua abordagem deve apresentar uma consistência sistemática e seremutilizados instrumentos de rastreio de déficits funcionais e cognitivos,com objetivo de se identificar idosos com risco de perda da autonomiae independência.

Para que as avaliações sejam confiáveis, deve-se seguir umametodologia adequada, com o uso de instrumentos padronizados e trei-namento constante. Além disto, o processo há que ser dinâmico, flexívela mudanças, e contar com o envolvimento de toda a equipe multidisci-plinar.

Uma vez realizada a avaliação, e já de posse de um conjunto deinformações, é possível se eleger os principais problemas, entendendo-os como situações que causam impacto na saúde e na qualidade de vidae, portanto, necessitam de alguma intervenção, sempre sem deixar de perderde vista o equilíbrio entre os recursos necessários e os disponíveis.

A execução do Plano deve ser clara quanto ao estabelecimento deprioridades, identificação dos profissionais responsáveis pela resoluçãodos problemas e definição de um cronograma em consonância commetas estabelecidas e resultados esperados.

Referências bibliográficas

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HistóricoOs conceitos iniciais que fundamentam a Avaliação Geriá-

trica Ampla (AGA) foram desenvolvidos há cerca de 60 anos pela médi-ca inglesa Marjory Warren, que na década de 1930 assumiu a direção deuma enfermaria de pacientes crônicos com 714 indivíduos no WestMiddlesex Hospital. Examinou todos; dividiu-os de acordo com critériosde mobilidade, continência e status mental; montou equipes multidisci-plinares que incluíam enfermeiras, terapeutas ocupacionais, fisiotera-peutas e assistentes sociais, e mesclou metodologias dessas profissõespara desenvolver o que seriam as bases da Avaliação Geriátrica Ampla(AGA).

Em 1948, o Serviço Nacional de Saúde do governo inglês adotoua metodologia da AGA como rotina nos serviços geriátricos. Na décadade 1970, nos Estados Unidos, o Departamento dos Veteranos de Guerracriou centros especializados de atendimento, pesquisa e ensino de Ge-riatria (GRECC). Com isso, os conceitos da AGA foram divulgados naci-onalmente, e em 1994 já existiam 133 centros de avaliação e tratamentogeriátricos no país. Atualmente, seu uso é amplamente difundido eaplicado em vários contextos: casas de repouso, internações hospitalares,ambulatórios e atendimento domiciliar.

Avaliação Geriátrica Ampla: conceito A AGA é um método de abordagem de pacientes geriátricos

portadores de quadros sugestivos de fragilidade, no qual os dados sãocoletados de maneira sistematizada, de forma a permitir uma avaliaçãodo seu estado geral de saúde e determinar suas limitações funcionais emcada uma das diversas dimensões.

AULA 5

AVALIAÇÃO GERIÁTRICA AMPLA:HISTÓRICO, CONCEITO E ESTRUTURASOPERACIONAISSérgio Telles Ribeiro Filho

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Abordagem clínica tradicionalNa abordagem clínica tradicional, a partir da história e do exame

físico, formula-se uma lista de hipóteses diagnósticas que servem de basepara a escolha dos exames complementares. O tratamento é definidopelo diagnóstico da doença. Esse modelo foi desenvolvido para orientara abordagem de pessoas essencialmente saudáveis, que sofrem umaintercorrência médica. Seu paradigma é centrado na doença. Não sepresta à abordagem de pessoas que têm múltiplas doenças crônicas. Épreciso um novo paradigma... A formulação desse novo paradigma estáligada a alguns conceitos-chave.

Idoso de alto risco: caracterizado pela presença de múltiplasdoenças crônicas, funcionalmente dependente, idade avançada, presen-ça de uma ou mais das grandes síndromes geriátricas – imobilidade,demência, incontinência, etc. –, e dificuldades em uma ou mais dasseguintes áreas: apoios sociais, situação financeira, situação ambiental –casa, bairro, comunidade.

Limitação funcional: incapacidade de realizar as atividades neces-sárias para viver independentemente. É o resultado da interação dosdéficits fisiológicos dos diversos órgãos, causados por doenças e pelasmudanças inerentes aos processos de envelhecimento, como a dificulda-de para deambular, a dificuldade de se levantar da cama sozinho ou aincapacidade de se vestir sem ajuda. O nível de independência funcio-nal – “status funcional” – é definido pela interação do paciente com omeio ambiente, como a presença ou ausência de um cuidador, de ram-pas para aqueles com dificuldade de mobilidade, ou de iluminação ina-dequada. Isso significa que muitas vezes podemos melhorar o grau deindependência funcional de um indivíduo com intervenções no ambien-te, em vez de no próprio paciente.

Avaliação multidimensional: além da avaliação médica tradicio-nal, que é composta pela história, exame físico e exames complementa-res – focados nos problemas geriátricos –, é preciso observar as outrasdimensões do paciente idoso, tais como a capacidade cognitiva, a presen-ça de depressão, a mobilidade, o ambiente em que vive – casa, comuni-dade –, a rede de suporte social, a situação financeira, a espiritualidadee os valores pessoais.

Instrumentos padronizados: são metodologias que permitem oestudo dos itens que fazem parte da AGA – cognição, equilíbrio, segu-rança da casa, etc. Na maioria das vezes são escalas ou medidas obtidas

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pela aplicação de questionários, pela observação do paciente ou daque-les que lidam com ele. Estes instrumentos são vantajosos por servirem delinguagem comum entre os diversos profissionais e introduzirem umaspecto quantitativo ao processo de avaliação. As Escalas de Katz e deLawton, o Miniexame do Estado Mental, a Escala de Depressão Geriátri-ca, o Teste do Sussurro e o Cartão de Jaeger são exemplos de algunsdesses instrumentos.

Abordagem geriátricaNa abordagem geriátrica, esses conceitos são fundamentados no

paradigma do status funcional. A determinação dos déficits funcionaisdo paciente serve de bússola para a definição de quais são os problemasprioritários e para a formulação de um plano de intervenção. Tambémprocuramos detectar a presença das grandes síndromes geriátricaspara planejar ações pró-ativas que evitem a deterioração funcionalfutura.

Roteiro geral de avaliação e exemplos de instrumentos de avaliação Anamnese – Pontos importantes: estado nutricional, medicações,

tabagismo, etilismo, drogas, exercício, atividade física, risco para aciden-tes, quedas, incontinência, sexualidade, vacinas.

Exame físico – Pontos importantes: visão, audição, nutrição,hipotensão postural, cavidade oral, pés, membros inferiores, pele, mar-cha e equilíbrio.

Avaliação funcional: ABVD, AIVD, AAVD. Mobilidade: equilíbrio e marcha. Cognição e afetividade: MEEM, Teste do Relógio, EDG. Avaliação social: redes sociais, estresse do cuidador. Ambiental: lista de avaliação de riscos domiciliares, prevenção de

quedas.

Modelos e estruturas operacionais Unidades hospitalares de avaliação e tratamento: a responsabili-

dade pela implementação dos planos de intervenção é da própria equi-pe geriátrica.

Serviços hospitalares de consultoria em Geriatria: a equipe deatendimento avalia o paciente e sugere um programa de intervenção,que pode ou não ser seguido pelas equipes que tratam o paciente.

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Serviços de avaliação domiciliar. Serviços de avaliação pós-alta. Serviços de avaliação ambulatorial.

Stuck, em 1993, em um estudo de metanálise, concluiu que osmodelos nos quais a equipe geriátrica tem o controle sobre a implemen-tação do tratamento são mais bem-sucedidos do ponto de vista de custo–benefício. Para se garantir a eficácia da AGA, é crucial que ela sejaaplicada na população certa. Pessoas muito saudáveis, assim como pa-cientes completamente dependentes ou terminais, não se beneficiam.Portanto, é importante o desenvolvimento de métodos de rastreamentoque selecionem essa população.

À medida que os atuais instrumentos de avaliação sejam aperfeiço-ados, e com a melhoria na seleção da população de pacientes que po-dem mais se beneficiar, a utilização desta “tecnologia” de atenção geri-átrica deve se expandir cada vez mais.

Referências bibliográficas

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