Ministério da SaúdeMinistério da SaúdeFundação Oswaldo CruzFundação Oswaldo CruzEscola Nacional de Saúde PúblicaEscola Nacional de Saúde PúblicaCentro Saúde Escola Germano Sinval Faria

CSEGSF - Sessão Técnico Científica

Tuberculose: A Vigilância Epidemiológica e a Prática Assistencial

Equipe VE

Lili, Marlene, Sirlene, Zezé, Celina

Sedis

Creuza, Michael

Enfermagem

Slete

Serviço Social

Mirian

período apurado

janeiro-dezembro de 2006

ComunidadeSexo

M F

Idade<1 ano 1-4 5-9 >10 n

CONAB + CCPL 2

2 2

Embratel 1

1 1

Fora de Área 3

1 1 1 3

Greenville3

1 2 3

CAH 1 1 1

MB 1 1 1

Ex Combatentes

VSP 4 3 1 4

SM4 3

2 1 4 7

Vila União

MP14 11

4 18 1 2 25

PCC2 5

2 2 2 1 7

POC4 10

5 5 4 14

PJG8 8

2 10 3 1 16

VT6 9

1 7 3 4 15

CHP219 13

2 21 6 3 32

NM6 5

7 3 1 11

Total72 70 13 78 26 21 142

EquipeVigilânci

a5

NOTIFICAÇÃO

VARICELA

.

ComunidadeSexo

M F

Idade<1 ano 1-4 5-9 >10 n

CONAB + CCPL 1 1 1

Fora de Área2 1

1 2 3

Greenville

CAH

MB

Ex Combatentes

VSP

SM

1 3

4 4

Vila União

MP2

2 2

PCC

POC

1 1

2 2

PJG

1

1 1

VT

CHP22 6

8 8

NM

1 2

3 3

Total 10 14 2 22 24

EquipeVigilânc

ia6

NOTIFICAÇÃO

D E N GUE

.

ComunidadeSexo

M F

Idade<1 ano 1-4 5-9 >10 n

CONAB + CCPL* 1

1 1

Fora de Área

3 3

5 6

Greenville

1

1 1

CAH 1 4

1 1 3 5

MB

3 1

2 2 4

Ex Combatentes1 1

1 1 2

VSP2

1 1 2

SM5 4

1 3 5 9

Vila União

MP17 21

2 12 12 12 38

PCC4 4

1 3 4 8

POC18 24

2 8 5 27 42

PJG

7 15

1 5 16 22

VT10 10

1 3 3 13 20

CHP210 12

3 6 2 11 22

NM

5 16

4 1 16 21

Total 86 117 12 42 30 118 203

EquipeVigilânci

a7

NOTIFICAÇÃO

CONJUNTIVITE

.

ComunidadeSexo

M F

Idade<1 ano 1-4 5-9 >10 n

CONAB + CCPL2 1

1 2 3

Embratel 1 1 1

Fora de Área8 6

4 10 14

Greenville

1

1 1

CAH 2 2

2 1 1 4

MB

2

2 2

Ex Combatentes 1 1 1

VSP7 9

1 5 3 7 16

SM5 14

4 7 5 3 19

Vila União2 3

1 2 1 1 5

MP*28 28

9 31 5 12 57

PCC6 13

2 9 2 6 19

POC11 17

2 8 3 15 28

PJG

17 21

8 14 6 10 38

VT21 31

1 25 11 15 52

CHP229 43

10 32 8 22 72

NM

16 18

2 17 6 9 34

Total 157 208

41 161 53 111 366

EquipeVigilânci

a8

NOTIFICAÇÃO

DIARRÉIA

.

ComunidadeSexo

M F

Idade<1 ano 1-4 5-9 >10 n

CONAB + CCPL

Fora de Área 1

1 1

Greenville

CAH

1

1 1

MB

Ex Combatentes

VSP 1

1 1

SM 2 1 1 2

Vila União

MP

PCC

POC 1 1 1

PJG

VT

CHP2

NM

Total 3 3 1 1 4 6

EquipeVigilânc

ia9

NOTIFICAÇÃO

HEPATITE

.

ComunidadeSexo

M F

Idade<1 ano 1-4 5-9 >10 n

CONAB + CCPL 1 1 1

Greenville

CAH

MB

Ex Combatentes

VSP 1

1 1

SM 1

1 1

Vila União

MP 1

1 1

PCC

POC1 2

3 3

PJG

VT

2

2 2

CHP2

1 3

4 4

NM

2

2 2

Total 3 12 15 15

EquipeVigilânc

ia10

NOTIFICAÇÃO

SÍFILIS

ComunidadeSexo

M F

Idade<1 ano 1-4 5-9 >10 n

CONAB + CCPL

Greenville

CAH

MB

Ex Combatentes

VSP

SM

Vila União

MP3 1

4 4

PCC1 1

2 2

POC 1 1 1

PJG

VT

2

2 2

CHP2

1

1 1

NM

2

2 2

Total 10 2 12 12

EquipeVigilânc

ia11

NOTIFICAÇÃO

GONORRÉIA

.

ComunidadeSexo

M F

Idade<1 ano 1-4 5-9 >10 n

CONAB + CCPL 1

1 1

Greenville

CAH 1 1

2 2

MB

Ex Combatentes

VSP

SM

Vila União

MP 5

5 5

PCC1 2

3 3

POC2 1

3 3

PJG

1 3

4 4

VT

1

1 1

CHP2

NM

1 1

2 2

Total 6 15 21 21

EquipeVigilânc

ia12

NOTIFICAÇÃO

CONDILOMA

.

ComunidadeSexo

M F

Idade<1 ano 1-4 5-9 >10 n

CONAB + CCPL

Greenville

CAH

MB

Ex Combatentes

VSP 1

1 1

SM

Vila União

MP 1

1 1

PCC

POC1 1

2 2

PJG

VT

1

1 1

CHP2

1 1

2 2

NM

Total 3 4 7 7

EquipeVigilânci

a13

NOTIFICAÇÃO

HERPES

genital

.

ComunidadeSexo

M F

Idade<1 ano 1-4 5-9 >10 n

CONAB + CCPL

Fora de Área1 1

2 2

Greenville

CAH

MB

Ex Combatentes

VSP

SM

Vila União

MP 3 3 3

PCC

POC

PJG

VT

CHP2

1 1

2 2

NM

Total 5 2 7 7

EquipeVigilânci

a14

NOTIFICAÇÃO

HANSENÍASE

.

ComunidadeSexo

M F

Idade<1 ano 1-4 5-9 >10 n

CONAB + CCPL 1

1 1

Fora de Área 2

2 2

Greenville

CAH

6

6 6

MB

3

3 3

Ex Combatentes

VSP

5

5 5

SM

Vila União

MP 3

3 3

PCC

POC 1

1 1

PJG

3

3 3

VT 2

2 2

CHP2

2

2 2

NM

Total 28 28 28

EquipeVigilânci

a15

NOTIFICAÇÃO

TRICOMONÍASE.

ComunidadeSexo

M F Idade Agravo

CONAB + CCPL 1 5-9 a Caxumba

Fora de Área 1 > 10 a Sarampo

Fora de Área 1 1-4 a Rubéola

Fora de Área 1 1-4 a Reação vacinal

VT 1 < 1 a Meningite

VT 1 < 1 a Rubéola

CHP2

1

1-4 a Rubéola

VSP

1 1-4 a Rubéola

Total 3 5

EquipeVigilância

16.

Notificações – Outros Agravos

Comunidade n %

Área Urbana 1 0,2

Embratel 1 0,2

CONAB 2 0,4

Greenville 2 0,4

Fora de Área* 5 1,1

MB 7 1,5

CAH 11 2,3

Ex Comb.* 13 2,7

VSP 18 3,8

SM 24 5,1

Vila União* 24 5,1

PCC 29 6,1

MP 31 6,5

POC 50 10,5

PJG 55 11,6

NM 62 13,1

VT 65 13,8

CHP2 74 15,6

Total 474 100%

EquipeVigilância

2

VISITA

DOMICILIAR

* Equipe VE

Comunidade J F M A M J J A S O N D

Área Urbana 1

Embratel 1

CONAB 1 1

Greenville 1 1

Fora de Área* 1 1 1 1 1

MB 1 2 2 1 1

CAH 1 1 4 2 2 1

Ex Comb.* 1 3 2 1 2 4

VSP 2 1 1 6 3 2 3

SM 2 2 2 1 1 4 2 4 6

Vila União* 16 1 2 5

PCC 3 2 2 4 2 1 4 5 2 4

MP 2 3 4 4 3 3 2 2 6 2

POC 5 1 4 6 3 3 1 4 8 12 3

PJG 4 2 4 5 8 4 9 9 6 4

NM 3 2 1 1 5 4 3 5 8 16 11 3

VT 8 4 5 7 4 4 4 5 10 9 5

CHP2 3 1 4 5 6 6 5 16 7 11 10

Total 30 515

25

53

41

35

24

61

64

70

51

EquipeVigilância

3

VISITA

DOMICILIAR

*Equipe VE

ALGUMAS NOTAS

Em relação às visitas domiciliares:• Do total de 474 visitas domiciliares solicitadas no período, 42 (8,9%) foram realizadas exclusivamente pela Equipe da Vigilância Epidemiológica

• 432 (91,1%) visitas domiciliares foram repassadas às Equipes do PSF (de acordo com a área indicada). Pequena parte foi compartilhada pelas duas equipes • Não foram discriminadas a natureza da solicitação da visita domiciliar, isto é, se para tratamento de alguma doença, alteração de exame laboratorial ou interrupção do tratamento em curso

• Com o modo de trabalho atual não tem sido possível verificar se a visita domiciliar repassada foi efetivamente realizada e se as providências necessárias foram tomadas

• O LADEPE indica a necessidade de estabelecer critérios claros para solicitação de visita quando existirem alterações nos exames laboratoriais • Do mesmo modo é necessário rever os critérios adotados para chamada de visita em função de alterações nos exames citológicos (Papanicolau)

• Ainda é necessário definir a criação de novos critérios para visita domiciliar em função da realidade epidemiológica da região, dos problemas de saúde da área, da identificação de grupos vulneráveis com risco aumentado e da prática assistencial

• Na medida do necessário serão discutidas novas inclusões para acionar o sistema de vigilância à saúde

EquipeVigilânci

a4

Centro de Saúde Escola Germano Sinval Faria

Notificações Tuberculose

2006jan-dez

Fonte: Livro de Registro e Controle de Tratamento dos Casos de Tuberculose

( “Livro Preto” )

EquipeVigilânci

a 17

Equipe Vigilância 30

Tuberculose – total de casos janeiro/dezembro 2006

1*/1 O21121221POC - 3

3*2121

322

31

13CAH - 3

122344PCC - 4

2*1

3

12VSP -

3

1*1 O1

NR112

12

12

EX COMB - 1VT - 2

1*1111SM - 1

1***1111CONAB - 1

14

3

2

2

3

1

CURA

SITUAÇÃO

5*/ 1**282375510PJG - 10

8*/1***3103159212122CHP2 - 14

1*/ 1 F471NR

11714581Fora de área 9

30 tto

2 trans

3 Óbitos

1F/1mt

14462NR

1IN

11522403214453822TOTAL65

4*/1 O28

1 IN1283791NM - 10

4*3131314MP - 4

OUTROS

ABNEA-+P-P+EP

FM> 2010 a 20

5 a 10

< 5COMUNIDADEcasos

TTOHIV FORMACLÍNICA

SEXOFAIXA ETÁRIAPERÍODOJAN/DEZ

1

1

EquipeVigilânci

a 31

ALGUMAS NOTAS

Total de casos de Tuberculose notificados pelo CSEGSF

Além da distribuição dos casos por comunidade, podemos observar o pequeno aumento do nº total de notificações nos anos de 2004, 2005 e 2006

ANO J F M A M J J A S O N D TOTAL

2004 7 - 4 2 2 5 6 4 4 9 3 5 51

2005 3 7 2 7 4 5 7 7 8 2 4 4 60

2006 9 5 6 5 6 5 7 5 4 6 4 3 65

2007 8 9 5 22(subtotal)

EquipeVigilânci

a 32

ALGUMAS NOTAS

Em relação aos 65 casos de tuberculose de 2006:DISTRIBUIÇÃO GEOGRÁFICA

A observação da distribuição dos casos de TB nas comunidades de Manguinhos mostra que a metade dos casos foram encontrados em CHP2, PJG e NM

As outras comunidades representaram entre 6,1% (4 casos) e 1,5% (1 caso) do total de casos do período

FAIXA ETÁRIAA apuração por idade mostra que 86% dos casos ocorreu em maiores de 20 anos

Comunidade

CHP2

PJG NM Fora Área

n 14 10 10 9

% 21,5 15,4 15,4 13,8

Faixa Etária

< 5 anos

5 a 9 anos

10 a 19

anos

20 a 49

anos

>50anos

n 2 2 5 52 4

% 3,1 3,1 7,7 80 6,1

EquipeVigilânci

a 33

ALGUMAS NOTAS

Em relação aos 65 casos de tuberculose de 2006:

SEXO

A tuberculose predomina entre os homens. A proporção entre os sexos é de 2 casos masculinos para cada caso feminino

FORMA CLÍNICA

Do total de casos notificados no período 95% apresentaram forma pulmonar isolada

sexo masculino feminino

n 44 21

% 67,7 32,3

Forma Clínica Pulmonar Extra Pulmonar

n 62 3

% 95,4 4,6

EquipeVigilânci

a 34

ALGUMAS NOTAS

Em relação aos 65 casos de tuberculose de 2006:

FORMA CLÍNICA (cont)

Na forma pulmonar isolada a baciloscopia positiva foi evidenciada em pouco mais de 60% dos casos. Ainda é significativo o percentual de baciloscopias negativas

Forma Clínica Pulmonar c/Baciloscopia +

Pulmonar c/ Baciloscopia -

n 40 22

% 61,5 33,8

CO-INFECÇÃO TB/HIVA oferta do teste anti-HIV é significativa, entretanto o resultado do exame em 46 casos ainda não era conhecido no momento do levantamento

Sorologia anti-HIV

positiva negativa indeterminada não realizada

em andamento

n 5 11 1 2 46

% 7,7 17 1,5 3,1 70,7

EquipeVigilânci

a 35

ALGUMAS NOTAS

Em relação aos 65 casos de tuberculose de 2006:

Situação do

Tratamenton %

Mudança de tratamento

1 1,5

Falência 1 1,5

Transferência 2 3,1

Óbito 3 4,7

Abandono 14 21,5

Cura 14 21,5

Em tratamento 30 46,1

O quadro abaixo permite verificar a situação dos casos notificados em 2006

SITUAÇÃO DO TRATAMENTO

EquipeVigilânci

a 36

ALGUMAS NOTAS

Dados Operacionais J F M A M J J A S O N D

Nº de sintomáticos respiratórios submetidos à baciloscopia

25 24 39 42 30 34 49 32 17

Nº de comunicantes examinados

Nº de casos de TB diagnosticados a partir dos exames de comunicantes

Nº de quimioprofilaxias iniciadas 1 2 10

Nº de testes cutâneos realizados 9 6 14 9 13 20 37 12 32

Nº de casos hospitalizados 1

Nº de casos de retratamentoapós cura/ após abandono

1 1

Nº de casos de tratamento com esquema de falência

1 3

DADOS OPERACIONAIS 2006

Centro de Saúde Escola Germano Sinval Faria

Notificações Tuberculose

2007

Fonte: Livro de Registro e Controle de Tratamento dos Casos de Tuberculose

( “Livro Preto” )

EquipeVigilânci

a 37

Notificações Tuberculose – 2007 – 1º TrimestreJAN/FEV/MAR FAIXA ETÁRIA SEXO FORMA

CLÍNICAHIV SITUAÇÃO TTO

COMUNIDADE < 5 5 a 10 10 a 20 > 20

M F EP

P+ P- + - EA ABAN CURA OUTROS

CAH - 1 1 1 1 1

Greenville - 1 1 1 1

VU - 1 1 1 na

na na

MP -1 1 1 1

VT - 1 1 1 1 1

SM - 2 1 1 2 2 1

PCC - 2 2 1 1 1 1 1 1

NM - 3 1 2 2 1 2 1 1 1

PJG - 3 3 1 2 1 1 3 1**

CHP2 - 5 5 4 1 4 1 1 1

Fora de área 2

2 1 1 2 1

TOTAL/MÊS22 casos

3 19 13 9 1na

15na

4na

1 3 9 1**

EquipeVigilânci

a 41

Forma ClínicaP+ - pulmonar com baciloscopia positiva / P- - pulmonar com baciloscopia

negativa HIV EA - Em andamento / na – não assinalada / ** - mudança tto

ALGUNS PROBLEMAS IDENTIFICADOS

• Registros incompletos no prontuário• Pobreza de dados clínicos e epidemiológicos• Atendimento do paciente “fora de área”: Como é feito? Quem faz? Tem

profissional que faz. Tem profissional que não faz.• Atendimento médico “por favor”• Cultura para BAAR/teste de sensibilidade – até quando?• Interpretação dos resultados da pesquisa BAAR/cultura• Agendamento falho, confuso, irregular• Associação TB-HIV/Aids – quem acompanha?• Falta de investigação epidemiológica nos comunicantes• Pacientes virgens de tratamento sendo encaminhados para IPEC –

Pesquisa?• Não localização do prontuário no arquivo • Clareza no fluxo do prontuário/PA no SEDIS• Prontuários retidos nas salas/gavetas/armários• Restrição na coleta de escarro• Fluxo de pacientes da área (com PSF, sem PSF)• O que faz a triagem com os casos de TB?• Sei identificar um sintomático respiratório?• Falta de critérios para realização de PPD• Pouco conhecimento sobre o protocolo clínico para adultos e crianças• O que fazer com os casos mais complexos?• Quais as referências?

ALGUMAS PROPOSTAS Solicitação de visita domiciliar - critérios

Saúde da Mulher (discutidas com Dra. Solange) Prevenção do câncer ginecológico

Todo resultado de Papanicolau que apresentar:• Lesões intraepiteliais de baixo grau (HPV + NIC I) • Lesões intraepiteliais de alto grau (NIC II e NIC III)• Atipias de significado Indeterminado• Carcinoma Invasor

• Qualquer alteração de citologia mamária identificada a partir da observação no exame físico e coleta de material de descarga papilar espontânea ou PAAF (punção aspirativa com agulha fina)

OBS: Serão realizadas capacitações para coleta do material, interpretação dos resultados dos exames e aconselhamento específico para cada caso.

Será necessário garantir retorno agendado e seguimento adequado no CSEGSF além da referência para casos mais complexos.

ALGUMAS PROPOSTAS Solicitação de visita domiciliar - critérios

Saúde da Mulher (discutidas com Dra. Solange)

Doenças Sexualmente Transmissíveis• presença de Trichomoníase no EAS e no citopatológico• qualquer título positivo de VDRL

Gestantes• qualquer título positivo de VDRL• glicemia igual ou maior que 100/110 mg/dl• ácido úrico igual ou maior que 6mg%• Fator Rh negativo• Presença de piúria, hematúria e/ou proteinúria no EAS• IGM positiva para toxo e/ou rubéola

ALGUMAS PROPOSTAS Solicitação de visita domiciliar - critérios

Exames Laboratoriais Alterados (discutidas com Selma, Riany, Dra. Syglia)

Bioquímica

• Glicemia menor que 40mg/dL ou maior que 250 mg/dL• Colesterol igual ou maior que 500mg/dL• Triglicerídeos igual ou maior que 500 mg/dL• Acido úrico igual ou maior que 6mg% em gestantes

Hemograma• Hemoglobina menor ou igual a 7gr%• Hemácias: homens maior que 7.0 milhões; mulheres maior que 6.0

milhões • Fator Rh negativo em gestantes• Plaquetometria menor que 40 mil/mm³ ou maior que 1 milhão/mm³• Leucometria menor que 1.500/mm³ ou maior que 30.000/mm³• Diferencial de leucócitos: presença de blastos

ALGUMAS PROPOSTAS Solicitação de visita domiciliar - critérios

Exames Laboratoriais Alterados (discutidas com Selma, Riany)

Sorologias• qualquer título positivo de VDRL• IGM positiva para toxoplasmose e/ou rubéola• Anti-HCV positivo• HBsAg positivo; HBeAg positivo

Escarro• Pesquisa BAAR positiva• Cultura para MICOBACTÉRIA TUBERCULOSIS positiva

Nova coleta• Amostra hemolisada ou coagulada• Elucidação diagnóstica por indicação médica ou do próprio LADEP

ALGUMAS PROPOSTAS Solicitação de visita domiciliar - critérios

Saúde da Criança (em construção) (discutidas com Dr. Marcos)

Hemograma

• Leucometria menor que 4.000/ mm³ e maior que 15.000/ mm³• Plaquetometria menor que 100 mil/mm³• Presença de blastos• Hematócrito menor que 25%• Hemoglobina menor que 9gr/%

Bioquímica

• TGO e TGP maior que 60• Glicemia maior que 150 mg/dL

Fluxograma para solicitação de visita domiciliar - CSEGSF

Critérios anteriormente discutidos

Identificação da área registro de VD

Enfermeiro recebe solicitação visitaRepassa ACS da micro-área

ACS faz visita com consulta agendada p/ médico da equipe

Aconselhamento/Tratamentoe/ou

Encaminhamento+

Notificação hepatite

Equipe VE faz visita com consulta agendada p/ médico do CSEGSF

Aconselhamento/Tratamentoe/ou

Encaminhamento+

Notificação hepatite/HIV/Aids

Vigilância Epidemiológica

Saúde da Mulher Exames Laboratoriais Saúde da Criança

Com PSF Sem PSF

Vigilância EpidemiológicaNotificação transmissíveis

SEDIS/GIL/CSEGSFSEDIS/GIL/CSEGSF

M

A

P

E

A

R

M

A

P

E

A

RCMS RAMOSSMS -RJ

ALGUMAS PROPOSTAS E DESAFIOS

Trabalhar com os mapas das comunidades • enxergar o(s) problema(s) no território

Mapear os casos de TB nas comunidades • compreender as diferenças entre as áreas/microáreas Capacitação específica para todos os profissionais• dar qualidade técnica e humanizada ao cuidado necessário,

atualizar o conhecimento

Educação Permanente• formalizar espaço para discussão de casos clínicos,

modificação das rotinas e fluxos, avaliação do processo de trabalho e dos resultados obtidos

Sistema de Informação•instituir ficha de anamnese clínica, história epidemiológica, risco específico•apurar o dado, melhorar a informação•definir instrumento de controle de investigação de comunicantes, rede de contatos•aplicar a ficha B-TB (SIAB)•levantar possibilidades do GIL referentes à TB•definição de indicadores de produtos, processos, resultados•quantificar população de cada comunidade

Ambientação•adequação da estrutura física•rever capacidade laboratorial•regras de biossegurança

ALGUMAS PROPOSTAS E DESAFIOS

ALGUMAS PROPOSTAS E DESAFIOS

Sistema de Saúde• CSEGSF como primeira referência• CAP 3.1• Gerência PCT/ Coordenação Doenças Transmissíveis/ SMS-RJ

Referência• Esclarecer sobre indicações e mecanismos de referência• Viabilizar transporte e acompanhamento do paciente ao

serviço de referência

construir

epidemiologia em serviço de saúde com base nos problemas do “território”

Monitoramento/Avaliação

Problema - Tuberculose

Componentes

Rec humanosRec materiais infraestrutura

atividades(processos)

Vigilância Epidemiológica

Atenção Básica Apoio Laboratorial

Objetivos

Objetivos curto prazo

Atenção integral visando a recuperação e promoção da saúdeAtenção integral visando a recuperação e promoção da saúdeAumentar as taxas de cura de casos novosAumentar as taxas de cura de casos novosReduzir as taxas de abandono dos casos novosReduzir as taxas de abandono dos casos novosPrevenir aparecimento de cepas resistentesReduzir a letalidade e a mortalidade espec’ificaReduzir a letalidade e a mortalidade espec’ifica

Objetivos longo prazo

Reduzir taxa de incidênciaReduzir recidivas e reingressosReduzir risco infecção