mielinolise pontina central e extra-pontina · esparsas e de delgada faixa periférica subpial....
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MIELINOLISE PONTINA CENTRAL E EXTRA-PONTINA
A P R E S E N T A Ç Ã O D E U M C A S O A U T O P S I A D O E R E V I S Ã O D A L I T E R A T U R A
JOSÉ EYMARD HOMEM PITTELLA *
HELENICE GOBBI *
A mielinólise pontina central (MPC) é condição adquirida em que ocorre desmielinização da parte central da base da ponte, bilateral e simetricamente. Outros achados histopatológicos são representados pela presença de macrófagos, redução de oligodendrócitos, preservação neuronal e axonal relativa e astro-citose fibrilar de grau v a r i á v e l 2 , 3 , 5 , 7 , 9 , 1 0 , 1 2 , 1 3 , 1 5 , 1 6 , 1 9 , 2 2 , 2 4 , 2 7 , 2 8 , 3 3 - 3 6 , 4 0 . Embora a etiopatogênese da desmielinização seja ainda d i s c u t i d a 3 0 admite-se que a correção rápida do sódio plasmático em pacientes com hiponatremia tenha papel fundamental através de injúria vascular osmótica da barreira hêmato-encefálica, resultando em edema e desmielinização em áreas que, como a base da ponte, exibem substâncias cinzenta e branca intimamente j u s t a p o s t a s 1 1 , 1 4 , 1 7 , 1 8 , 3 1 , 3 8 , 3 9 , 4 3 . A literatura registra cerca de 300 casos de MPC e em 29 destes lesões similares foram encontradas à autópsia em outras partes do e n c é f a l o 1 , 4 , 6 , 8 , 1 1 , 1 4 , 1 7 , 1 8 , 2 0 ,
2 5 , 2 6 , 2 9 , 3 7 - 3 9 , 4 2 , 4 3 . Foram relatados ainda 4 casos com alterações histopatológicas semelhantes às da MPC afetando os segmentos cérvico-torácico da medula espinhal, embora com preservação da ponte em todos eles 4 5 .
Recentemente observamos um caso autopsiado de MPC e extrapontina em paciente diabética e desidratada submetida a hidratação parenteral intempestiva, motivo da presente apresentação.
O B S E R V A Ç Ã O
G . M . S . , p a c i e n t e d o s e x o f e m i n i n o , c o m 16 a n o s d e i d a d e , p r o c e d e n t e d o H o s p i t a l
J o ã o X X I I I , e m B e l o H o r i z o n t e , n o q u a l e s t e v e i n t e r n a d a p o r d u a s v e z e s n o s ú l t i m o s
29 d i a s a n t e s d o ó b i t o . A p a c i e n t e e r a a p a r e n t e m e n t e s a d i a a t é e n t ã o , q u a n d o a p r e
s e n t o u f r a q u e z a , a n o r e x i a , v ô m i t o s i n c o e r c í v e i s , p o l i d i p s i a , p o l i u r i a e f e b r e . N e s t e
m e s m o d i a r e c e b e u 500 m l d e s o r o f i s i o l ó g i c o p a r e n t e r a l e f o i e n c a m i n h a d a , n o d i a
s e g u i n t e , p a r a i n t e r n a ç ã o h o s p i t a l a r . A p a c i e n t e p e r m a n e c e u 7 d i a s i n t e r n a d a , t e n d o
s i d o f e i t o s n a o c a s i ã o o s d i a g n ó s t i c o s d e c e t o a c i d o s e d i a b é t i c a g r a v e , d e s i d r a t a ç ã o e
i n f e c ç ã o d e n t á r i a . N e s t a p r i m e i r a i n t e r n a ç ã o a p r e s e n t o u b o a e v o l u ç ã o c l í n i c a c o m
o t r a t a m e n t o i n s t i t u í d o ( i n s u l i n a N P H , s u b c u t â n e a , 15 U / d i a ; p e n i c i l i n a ; c l o r a n f e n i c o l ;
s o l u ç ã o s a l i n a p a r e n t e r a l ; d i e t a ) . R e c e b e u a l t a e m b o a s c o n d i ç õ e s c l í n i c a s , e m u s o
d o s m e d i c a m e n t o s m e n c i o n a d o s . D o i s d i a s d e p o i s d e u e n t r a d a n o v a m e n t e n o h o s p i t a l
* L a b o r a t ó r i o d e N e u r o p a t o l o g i a , D e p a r t a m e n t o d e A n a t o m i a P a t o l ó g i c a e M e d i c i n a
L e g a l , F a c u l d a d e d e M e d i c i n a d a U n i v e r s i d a d e F e d e r a l d e M i n a s G e r a i s , B e l o H o r i z o n t e .
c o m o s m e s m o s s i n t o m a s a n t e r i o r e s . N o s p r i m e i r o s d i a s d e s t a ú l t i m a i n t e r n a ç ã o h o s
p i t a l a r (20 d i a s a n t e s d o ó b i t o ) a p a c i e n t e a p r e s e n t o u b o a e v o l u ç ã o c l í n i c a , m a n t e n d o - s e
c o n s c i e n t e e s e m a l t e r a ç õ e s n e u r o l ó g i c a s . A p a r t i r d o q u i n t o d i a a p a c i e n t e f i c o u
d e p r i m i d a e p a s s o u a e v i t a r q u a l q u e r c o n t a t o v e r b a l , e x c e t o q u a n d o q u e s t i o n a d a .
P o s t e r i o r m e n t e p a s s o u a a t e n d e r a o c o m a n d o v e r b a l a p e n a s c o m o o l h a r , n ã o r e s p o n
d e n d o v e r b a l m e n t e e n e m c o m m o v i m e n t o s d a c a b e ç a e m e m b r o s . N e s t a o c a s i ã o foi
p a s s a d a s o n d a n a s o g á s t r i c a e m v i r t u d e d e r e c u s a r a p a c i e n t e d i e t a o r a l . N o s ú l t i m o s
5 d i a s n ã o r e s p o n d e u m a i s a o c o m a n d o v e r b a l . S u r g i u d i f i c u l d a d e p r o g r e s s i v a d e
e l i m i n a r a s s e c r e ç õ e s d a s v i a s a é r e a s r e s p i r a t ó r i a s , t e n d o q u e s e r t r a q u e o s t o m i z a d a .
N o d i a d o ó b i t o f o i c o n s t a t a d o d e p r e s s ã o r e s p i r a t ó r i a q u e e v o l u i u p a r a p a r a d a c á r d i o -
- r e s p i r a t ó r i a . O s e x a m e s l a b o r a t o r i a i s r e v e l a r a m a l t e r a ç õ e s h i d r o - e l e t r o l í t i c a s g r a v e s ,
c a r a c t e r i z a d a s p o r h i p e r n a t r e m i a e h i p o c a l e m i a , c o m n o r m a l i z a ç ã o d e s t e s e l e m e n t o s
n o s ú l t i m o s d i a s d e i n t e r n a ç ã o ( T a b e l a e F i g . 1 ) . A p a c i e n t e r e c e b e u g r a n d e q u a n t i
d a d e d e s o l u ç ã o s a l i n a i s o t õ n i c a i n t r a v e n o s a , d i a r i a m e n t e , a p a r t i r d o p r i m e i r o d i a
d e i n t e r n a ç ã o , c h e g a n d o a r e c e b e r u m a m é d i a d e d o i s l i t r o s d i á r i o s d o s e g u n d o a o
s e x t o d i a d e i n t e r n a ç ã o .
A n e c r o p s i a r e v e l o u b r o n c o p n e u m o n i t e b i l a t e r a l . O e n c é f a l o p e s o u 1350g e o e x a m e
m a c r o s c ó p i c o , a p ó s f i x a ç ã o p o r i m e r s ã o e m f o r m o l a 1 0 % , m o s t r o u l e p t o m e n i n g e f i n a
e t r a n s p a r e n t e c o m v a s o s c o n t e n d o m o d e r a d a q u a n t i d a d e d e s a n g u e . O s h e m i s f é r i o s
c e r e b r a i s e r a m s i m é t r i c o s , c o m m o d e r a d o a c h a t a m e n t o d o s g i r o s e e s t r e i t a m e n t o d o s
s u l c o s . H a v i a h é r n i a d o u n c u s e d a p a r t e m a i s p o s t e r i o r d o s g i r o s o r b i t a i s , b i l a t e r a l -
m e n t e . O s v a s o s d a b a s e t i n h a m c a l i b r e f i n o e t r a j e t o n o r m a l . C o r t e s f r o n t a i s d o s
h e m i s f é r i o s c e r e b r a i s , h o r i z o n t a i s d o t r o n c o e n c e f á l i c o e s a g i t a i s d o c e r e b e l o e x i b i a m
t e c i d o n e r v o s o d e c o n s i s t ê n c i a a m o l e c i d a e c o l o r a ç ã o p á l i d a , d i f u s a m e n t e . N o t a v a - s e
d i l a t a ç ã o m o d e r a d a d o s v e n t r í c u l o s l a t e r a i s , I I I v e n t r í c u l o e a q u e d u t o c e r e b r a l . A s
a b e r t u r a s l a t e r a i s e m e d i a n a d o I V v e n t r í c u l o e r a m p a t e n t e s . H a v i a u m cavum d o
s e p t o p e l ú c i d o . F o r a m r e t i r a d o s f r a g m e n t o s d o s l o b o s f r o n t a l , p a r i e t a l , t e m p o r a l e
o c c i p i t a l , n ú c l e o s d a b a s e , t á l a m o , m e s e n c é f a l o , p o n t e , b u l b o e h e m i s f é r i o c e r e b e l a r
e s q u e r d o . O s f r a g m e n t o s f o r a m p r o c e s s a d o s p a r a i n c l u s ã o e m p a r a f i n a , c o r t a d o s c o m
7 ^ m d e e s p e s s u r a e c o r a d o s p e l a H e m a t o x i l i n a - E o s i n a , N i s s l , W e i l - W e i g e r t e G l e e s -
- M a r s l a n d . A c o n s i s t ê n c i a a m o l e c i d a d o t e c i d o n e r v o s o , m e s m o a p ó s f i x a ç ã o e m
f o r m o l a 1 0 % , p r e j u d i c o u o p r o c e s s a m e n t o d o m a t e r i a l , t o r n a n d o d i f í c i l a o b t e n ç ã o d e
c o r t e s d e s p r o v i d o s d e a r t e f a t o s t é c n i c o s . O e x a m e m i c r o s c ó p i c o m o s t r o u d e s m i e l i n i z a ç ã o
b i l a t e r a l e s i m é t r i c a , m a c i ç a , d a b a s e d a p o n t e , c o m p r e s e r v a ç ã o d e d e l g a d a f a i x a
p e r i f é r i c a n a f a c e a n t e r i o r e u m a d a s f a c e s l a t e r a i s , b e m c o m o d e a l g u m a s f i b r a s
t r a n s v e r s a i s ( F i g . 2 ) . H a v i a r e d u ç ã o a c e n t u a d a d e o l i g o d e n d r ó c i t o s . E m b o r a h o u v e s s e
r a r e f a ç ã o a x o n a l , e s t a e r a m e n o s i n t e n s a e d e s p r o p o r c i o n a l à d e s m i e l i n i z a ç ã o . T o d a a
l e s ã o e r a p e r m e a d a p o r n u m e r o s o s m a c r ó f a g o s ( c é l u l a s g r â n u l c - g o r d u r o s a s , F i g . 4 ) .
O s n ú c l e o s p o n t i n o s , a p e s a r d e t e r e m s e u s l i m i t e s a p a g a d o s , m o s t r a v a m p r e s e r v a ç ã o
n e u r o n a l r e l a t i v a . O t e g m e n t o d a p o n t e n ã o e s t a v a a c o m e t i d o . O u t r a s á r e a s d e
d e s m i e l i n i z a ç ã o , c o m c a r a c t e r í s t i c a s h i s t o p a t o l ó g i c a s s e m e l h a n t e s , f o r a m o b s e r v a d a s n a
s u b s t â n c i a b r a n c a d o s g i r o s p a r a h i p o c a m p a l e t ê m p o r o - o c c i p i t a l à e s q u e r d a , t r a t o ó p t i c o
d i r e i t o , c á p s u l a s e x t e r n a e e x t r e m a à d i r e i t a , f a s c í c u l o m a m i l a r p r i n c i p a l e s u b s t â n c i a
b r a n c a s u b c o r t i c a l d o h e m i s f é r i o c e r e b e l a r e s q u e r d o ( F i g s . 3 e 4 ) . O s c o r p o s m a m i l a r e s
a p r e s e n t a v a m e s p o n g i o s e , p r o l i f e r a ç ã o c a p i l a r c o m t u m e f a ç ã o e n d o t e l i a l , d i s c r e t a r e a ç ã o
a s t r o c i t á r i a e p r e s e r v a ç ã o n e u r o n a l . L e s ã o s e m e l h a n t e à d o s c o r p o s m a m i l a r e s , i n c l u i n d o
m a c r ó f a g o s e s p a r s o s , f o i e n c o n t r a d a n o t á l a m o , e m f o r m a d e f a i x a , e s t e n d e n d o - s e d a
j u n ç ã o d o s n ú c l e o s a n t e r i o r , m e d i a i s e l a t e r a i s , a t r a v é s d a p a r t e m a i s i n t e r n a d o s
n ú c l e o s l a t e r a i s , a t é o n ú c l e o c e n t r o - m e d i a n o . D i a g n ó s t i c o N e u r o p a t o l ó g i c o — M i e l i n ó l i s e
p o n t i n a c e n t r a l , m a c i ç a e e x t r a - p o n t i n a , f o c a l , m ú l t i p l a . E n c e f a l o p a t i a d e W e r n i c k e .
E d e m a c e r e b r a l i n t e n s o . D i l a t a ç ã o m o d e r a d a d a s c a v i d a d e s v e n t r i c u l a r e s . Cavum d o
s e p t o p e l ú c i d o .
C O M E N T Á R I O S
O caso estudado possui os elementos histopatológicos que usualmente caracterizam a MPC, quais sejam, desmielinização, infiltração de macrófagos, redução de oligodendrócitos e preservação neuronal e axonal relativa, na base da ponte, bilateral e simetricamente 2 ,3 ,5 ,7 ,9 ,10,12,13,15,16,19,22,24,27,28,33-36,40. Monteiro 29 dividiu a MPC em dois grupos conforme as dimensões da lesão: uma forma maciça, encontrada em 35,0 a 62,2% dos casos 10,29 e outra focal, menor, observada nos casos restantes. Segundo ainda Monteiro 29 as formas maciças, ao contrário das focais, são diagnosticadas macroscopicamente, produzem manifestações clínicas e podem estar associadas com lesões desmielinizantes em outros locais. A lesão pontina em nosso caso era maciça, ocupando praticamente toda a base da ponte, embora com preservação de fibras transversais esparsas e de delgada faixa periférica subpial. Este último achado é relatado constantemente em casos de MPC maciça 2 ,6 ,10,14,17,20,26,28,29,37,38,42,43. Ao contrário da maioria absoluta das formas maciças da MPC, nosso caso foi diagnosticado apenas microscopicamente. É possível que o edema cerebral intenso, presente em nossa paciente, levando a redução da consistência e a palidez do tecido nervoso, difusamente, conforme descrito macroscopicamente, tenha mascarado as eventuais alterações da ponte. Manifestações clínicas são encontradas constantemente nas formas maciças da MPC e estavam presentes em nossa paciente. De fato, as alterações motoras observadas, de instalação progressiva, como mutismo, impossibilidade de movimentação da cabeça, tronco e membros, recusa de dieta oral e dificuldade de eliminar as secreções das vias aéreas respiratórias, sugerem envolvimento dos tratos córtico-espinhal, córtico-pontino e córtico-bulbar, o que está de acordo com a extensão da lesão pontina em nosso caso e conforme registrado na literatura 2 ,6 ,13,17,26,29,37-39,42,43. A preservação relativa do estado de consciência em nossa paciente pode ser explicado pela ausência de comprometimento do tegmento da ponte, que é também frequentemente atingido nas formas maciças da MPC 4 ,6 ,17,18,26,28,38,39,43.
Lesões desmielinizantes em outras áreas dos hemisférios cerebrais e cere-belares estavam presentes em nosso caso e foram encontradas à necropsia em 29 outros pacientes conforme registrado na literatura, representando quase 10% dos casos de MPC i , 4 , 6 , 8 , i i , i 4 , i 7 , i 8 , 2 0 , 2 5 , 2 6 , 2 9 , 3 7 - 3 9 , 4 2 , 4 3 . Chama a atenção, como observado inicialmente por Monteiro 2 9 ; a presença da forma maciça da MPC em nossa paciente e na maioria dos casos com mielinólise extrapontina 1,4,6,8,
14,17,18,20,26,29,37,38,42,43. Não se sabe, ainda, se estas lesões extra-pontinas produzem manifestações clínicas. Do ponto de vista funcional admite-se que a preservação axonal relativa das áreas desmielinizadas produz redução da velocidade de condução ou mesmo interrupção completa do impulso nervoso 4 1 . Caso ocorram manifestações neurológicas devem ser em grande parte provavelmente sutis e, portanto, difíceis de serem detectadas devido ao estado crítico da maioria dos pacientes com MPC e extra-pontina. Mesmo quando importantes, as manifestações neurológicas presentes podem ter como causa outros processos neuropatológicos frequentemente associados (como por exemplo, encefalopatia de Wernicke) ou, então, serem mascarados pelo estado de coma devido a insuficiência hepática, choque ou uremia, entre outros 4 3 .
Um último aspecto a ser comentado é quanto aos fatores que poderiam estar envolvidos na gênese da desmiclinização pontina e extra-pontina. Nos últimos 10 anos a literatura tem repetidamente confirmado ser a correção rápida do sódio plasmático em pacientes com hiponatremia um dos fatores fundamentais, através de injúria vascular osmótica ou abertura osmótica da barreira hêmato-encefálica, na etiopatogênese da desmielinização 11,14,17,18,31,38,39,43. Resultados semelhantes foram obtidos através da indução experimental de hiponatremia em cães e ratos 21,23,32,44, Estas observações levaram alguns autores a propor a denominação "síndrome da desmielinização osmótica" para a MPC e extra-pontina 38. Norenberg et al. 3 1 , comparando os níveis plasmáticos de sódio em pacientes com e sem MPC, todos com exame neuropatológico, observaram no grupo com MPC aumentos maiores em relação aos valores iniciais de sódio, quando comparados com o grupo sem MPC. Estes aumentos foram de pelo menos 20 mEq/1, surgiram dentro de três dias após o início da correção da hiponatremia e persistiram por mais 3 a 5 dias. Os dados laboratoriais da nossa paciente estão de acordo com estas observações. Nos três primeiros dias após o início da administração de grandes quantidades de solução salina houve aumento em mais de 30 mEq/1 do sódio plasmático em relação ao valor inicial. Após ligeira queda nos dias subsequentes, o sódio novamente aumentou e persistiu com níveis acima do normal por mais 12 dias. Embora em nossa paciente não tenham ocorrido manifestações neurológicas quando do primeiro aumento dos níveis do sódio plasmático, tal se deu dentro de 6 dias após o início do novo e mais persistente aumento do sódio. Este fato sugere que, em alguns casos, além do aumento rápido e persistente do sódio plasmático, após correção terapêutica da hiponatremia e/ou desidratação, a oscilação dos níveis deste eletrólito pode ser fator determinante na gênese da MPC e extrapontina.
R E S U M O
Relata-se um caso autopsiado de mielinólise pontina central e extra-pontina em paciente diabética de 16 anos, desidratada, que recebeu grande quantidade de solução salina isotônica intravenosa, diariamente, a partir do primeiro dia da internação hospitalar. Nos três primeiros dias houve aumento em mais de 30 mEq/1 do sódio plasmático em relação ao valor inicial. Após ligeira queda nos dias subsequentes, o sódio novamente aumentou e persistiu com níveis acima do normal por mais 12 dias. No sexto dia desta nova e persistente elevação do sódio surgiram manifestações neurológicas progressivas caracterizadas por mutismo, impossibilidade de movimentação da cabeça, tronco e membros, recusa de dieta oral e dificuldade de eliminar as secreções das vias aéreas respiratórias, que permaneceram até o óbito. O exame neuropatológico, além da mielinólise pontina central maciça, revelou lesões desmielinizantes focais múltiplas, com quadro histopatológico semelhante ao da ponte, na substância branca subcortical do lobo temporal esquerdo, trato óptico direito, cápsulas externa e extrema à direita, fascículo mamilar principal e substância branca subcortical do hemisfério cerebelar esquerdo. Faz-se revisão dos casos de mielinólise extra-pontina registrados na literatura, o presente caso representando a 30 9 . Comenta-se o quadro clínico e a etiopatogênese da mielinólise pontina
central e extra-pontina, destacando-se como um dos prováveis fatores causais, além da correção rápida e persistente do sódio plasmático, a oscilação dos níveis deste eletrólito em pacientes com hiponatremia e/ou desidratação.
S U M M A R Y
Central pontine and extrapontine myelinolysis: report of an autopsied case and review of the literature.
An autopsied case of central pontine and extrapontine myelinolysis in a 16-year-old diabetic girl is described. Due to dehydration she was treated vigorously with daily intravenous isotonic saline, from the first day of hospitalization. In the first three days the serum sodium level increased by more than 30 mEq/1 when compared with the initial level. By the next days the serum sodium level, after a mild drop, rose again and was maintained above normal range for a further 12 days. On the sixth day of this new and sustained serum sodium increase, the patient presented progressive neurological manifestations that remained until her death, characterized by mutism, inability to eat, to move her head, trunk, and members and, in addition, retention of respiratory secretions. The neuropathological examination showed massive central pontine myelinolysis and similar myelinolytic lesions in the subcortical white matter of the temporal lobe, the right optic tract, the external and extreme capsules to the right, the main mammillary tract and the subcortical white matter of the left cerebellar hemisphere. The review of the literature on central pontine and extrapontine myelinolysis shows that the present case is the 30th of such condition. The clinical picture and the etiopathogenesis of central pontine and extrapontine myelinolysis are commented upon. It is suggested, as possible causative factors, the persistent and rapid correction of serum sodium concentration as well as its flutuation in patients with hyponatremia and/or dehydration.
R E F E R Ê N C I A S
1. A D A M S , J . H . — C e n t r a l p o n t i n e m y e l i n o l y s i s . I n H . J a c o b ( e d . ) : P r o c e e d i n g s
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2 . A D A M S , R . D . ; V I C T O R , M . & M A N C A L L , E . L . — C e n t r a l p o n t i n e m y e l i n o l y s i s :
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4. B E R R Y , K . & O L S Z E W S K I , J . — C e n t r a l p o n t i n e m y e l i n o l y s i s : a c a s e r e p o r t .
N e u r o l o g y 1 3 : 5 3 1 , 1963.
5. B U R C A R , P . J . ; N O R E N B E R G , M . D . & Y A R N E L L , P . R . — H y p o n a t r e m i a a n d
c e n t r a l p o n t i n e m y e l i n o l y s i s . N e u r o l o g y 27 :223 , 1977.
6. C A M B I E R , J . ; M A S S O N , M . ; D A I R O U , R . ; G R A Y , F . ; H E N I N , D . & L A U R E N T ,
D . — M y é l i n o l y s e c e n t r o - p o n t i n e a s s o c i é e à d e s l é s i o n s p l u s d i f f u s e s d e l a s u b s t a n c e
b l a n c h e , t r o u b l e s h y d r o é l e c t r o l y t i q u e s e n r e l a t i o n a v e c u n t r a i t e m e n t d i u r é t i q u e .
R e v . n e u r o l . ( P a r i s ) 133 :89 , 1977.
7. C H A S O N , J . L . ; L A N D E R S , J . W . & G O N Z A L E Z , J . E . — C e n t r a l p o n t i n e m y e l i n o l y s i s .
J . N e u r o l . N e u r o s u r g . P s y c h i a t . 27 :317 , 1964.
8. C H I A N G , T . Y . ; O R D I N A R I O , A . T . & B A R R O N , K . D . — C e n t r a l p o n t i n e m y e l i n o l y s i s . P r o c e e d i n g s of t h e W e e k l y S e m i n a r i n N e u r o l o g y , H i n e s V . A . H o s p i t a l , s u p p l . 1:36, 1967.
9. C O N G E R , J . D . ; M c I N T Y R E , J . A . & J A C O B Y , W . J . , J r . — C e n t r a l p o n t i n e m y e l i n o l y s i s a s s o c i a t e d w i t h i n a p p r o p r i a t e a n t i d i u r e t i c h o r m o n e s e c r e t i o n . A m e r . J . M e d . 47 :813 , 1969.
10. E N D O , Y . ; O D A , M . & H A R A , M . — C e n t r a l p o n t i n e m y e l i n o l y s i s : a s t u d y of 37 c a s e s i n 1000 c o n s e c u t i v e a u t o p s i e s . A c t a n e u r o p a t h . 53 :145 , 1981.
11 . F I N L A Y S O N , M . H . ; S N I D E R , S. ; O L I V A , L . A . & G A U L T , M . H . — C e r e b r a l a n d p o n t i n e m y e l i n o l y s i s : t w o c a s e s w i t h f l u i d a n d e l e c t r o l y t e i m b a l a n c e a n d h y p o t e n s i o n . J . n e u r o l . S c i . 18 :399 , 1973.
12. F O R N O , L . S . & R I V E R A , L . — C e n t r a l p o n t i n e m y e l i n o l y s i s . J . N e u r o p a t h , e x p . N e u r o l . 34 :77 , 1975.
13 . G O E B E L , H . H . & H E R M A N - B E N Z U R , P . — C e n t r a l p o n t i n e m y e l i n o l y s i s . I n P . J . V i n k e n & G . W . B r u y n ( e d s . ) : H a n d b o o k of C l i n i c a l N e u r o l o g y . N o r t h H o l l a n d , A m s t e r d a m , v o l . 28 , p â g . 285, 1976.
14. G O L D M A N , J . E . & H O R O U P I A N , D . S . — D e m y e l i n a t i o n of t h e l a t e r a l g e n i c u l a t e n u c l e u s i n c e n t r a l p o n t i n e m y e l i n o l y s i s . A n n . N e u r o l . 9 :185 , 1981.
15. G O U L O N , M . ; B A B I N E T , P . ; R A P H A Ë L , J . C . ; G R O S B U I S & G A J D O S , P h . — L e s m a n i f e s t a t i o n s n e u r o l o g i q u e s d e s h y p o n a t r é m i e s . R e v . n e u r o l . ( P a r i s ) 125:219, 1971.
16. H O , K - C ; H O D A C H , R . ; V A R M A , R . & T H O R S T E I S O N , V. — K e r n i c t e r u s a n d c e n t r a l p o n t i n e m y e l o n o l y s i s i n a 1 4 - y e a r - o l d b o y w i t h f u l m i n a t i n g v i r a l h e p a t i t i s . A n n . N e u r o l . 8 :633 , 1980.
17. I B A Y A S H I , S. ; O G A T A , J . ; K A T S U H I K O , A . ; S A D O S H I M A , S. ; U E D A , K . ; F U J I S H I M A , M . ; O M A E , T . ; S A W A , H . & T A T E I S H I , J . — C e n t r a l p o n t i n e a n d e x t r a p o n t i n e m y e l i n o l y s i s f o l l o w i n g r a p i d c o r r e c t i o n of h y p o n a t r e m i a : r e p o r t of a n a u t o p s y c a s e . N o T o S h i n k e i 36 :575 , 1984.
18. K A L N I N S , R . M . ; B E R K O V I C , S . F . & B L A D I N , P . F . — C e n t r a l p o n t i n e m y e l i n o l y s i s w i t h w i d e s p r e a d e x t r a p o n t i n e l e s i o n s : a r e p o r t of t w o c a s e s . C l i n . e x p . N e u r o l . 20 :189 , 1984.
19. K E P E S , J . J . ; R E E C E , C .A. & O X L E Y , D. .K. — C e n t r a l p o n t i n e m y e l i n o l y s i s i n a 7 - y e a r _ o l d b o y . J . N e u r o l . N e u r o s u r g . P s y c h i a t . 28 :39 , 1965.
20. K L A V 1 N S , J . V . — C e n t r a l p o n t i n e m y e l i n o l y s i s . J . N e u r o p a t h , e x p . N e u r o l . 22 :302 , 1963.
2 1 . K L E I N S C H M I D T - D e M A S T E R S , B . K . & N O R E N B E R G , M . D . — R a p i d c o r r e c t i o n of h y p o n a t r e m i a c a u s e s d e m y e l i n a t i o n : r e l a t i o n t o c e n t r a l p o n t i n e m y e l i n o l y s i s . S c i e n c e 211:1068, 1981.
22. L A N D E R S , J . W . ; C H A S O N , J . L . & S A M U E L , V . N . — C e n t r a l p o n t i n e m y e l i n o l y s i s : a p a t h o g e n e t i c h y p o t h e s i s . N e u r o l o g y 15 :968 , 1965.
23 . L A U R E N O , R . — C e n t r a l p o n t i n e m y e l i n o l y s i s f o l l o w i n g r a p i d c o r r e c t i o n of h y p o n a t r e m i a . A n n . N e u r o l . 13:232, 1983.
24. M A T H E W S , T . & M O O S S Y , J . — C e n t r a l p o n t i n e m y e l i n o l y s i s : l e s i o n e v o l u t i o n a n d p a t h o g e n e s i s . J . N e u r o p a t h , e x p . N e u r o l . 34 :77 , 1975.
25. M A T H I E S O N , G. & O L S Z E W S K I , J . — C e n t r a l p o n t i n e m y e l i n o l y s i s w i t h o t h e r c e r e b r a l c h a n g e s : a r e p o r t of t w o c a s e s . N e u r o l o g y 10:345 , 1960.
26. M A T S U O K A , T . ; M I Y O S H I , K . ; S A K A , K . ; H A Y A S H I , S. & K A G E Y A M A , N . C e n t r a l p o n t i n e m y e l i n o l y s i s : a r e p o r t of t h r e e c a s e s . A c t a n e u r o p a t h . 5 :117, 1965.
27. M c C O R M I C K , W . F . & D A N N E E L , C F . — C e n t r a l p o n t i n e m y e l i n o l y s i s . A r c h . i n t . M e d . 119:444, 1967.
28. M O N S E U , G. & F L A M E N T - D U R A N D , J . — P a t h o g e n e s i s of c e n t r a l p o n t i n e m y e l i n o l y s i s : a c l i n i c a l a n d p a t h o l o g i c a l d e s c r i p t i o n of t h r e e c a s e s . P a t h . E u r o p . 6 :75 , 1971.
29. M O N T E I R O , L . — L a m y é l i n o l y s e d u c e n t r e d u p o n t d a n s l e c a d r e d ' u n n o u v e a u s y n d r o m e h i s t o p a t h o l o g i q u e d e t o p o g r a p h i e s y s t é m a t i s é e : à p r o p o s d ' u n c a s a n a t o m o - c l i n i q u e . J . n e u r o l . Sc i . 13 :293 , 1971.
30. N A R I N S , R . G . — T h e r a p y of h y p o n a t r e m i a : d o e s h a s t e m a k e w a s t e ? N . E n g l . J . M e d . 314:1573, 1986.
3 1 . N O R E N B E R G , M . D . ; L E S L I E , K.O. & R O B E R T S O N , A . S . — A s s o c i a t i o n b e t w e e n r i s e i n s e r u m s o d i u m a n d c e n t r a l p o n t i n e m y e l i n o l y s i s . A n n . N e u r o l . 11 :128 , 1982.
32. N O R E N B E R G , M . D . & P A P E N D I C K , R . E . — C h r o n i c i t y of h y p o n a t r e m i a a s a f a c t o r i n e x p e r i m e n t a l m y e l i n o l y s i s . A n n . N e u r o l . 15 :544 , 1984.
33 . O K E D A , R . — C e n t r a l e p o n t i n e M y e l i n o l y s e : p a t h o g e n e t i s c h e A s p e k t e a u f g r u n d m o r p h o m e t r i s c h e r U n t e r s u c h u n g e n d e s B r i i c k e n f u s s e s . A c t a n e u r o p a t h . 2 7 : 2 3 3 , 1974.
34. P O W E R S , J . M . & M c K E E V E R , P . E . — C e n t r a l p o n t i n e m y e l i n o l y s i s : a n u l t r a s t r u c t u r a l a n d e l e m e n t a l s t u d y . J . n e u r o l . S c i . 2 9 : 6 5 , 1976.
35. R O S M A N , N . P . ; K A K U L A S , B . A . & R I C H A R D S O N , E . P . , J r . — C e n t r a l p o n t i n e m y e l i n o l y s i s i n a c h i l d w i t h l e u k e m i a . A r c h . N e u r o l . 14 :273 , 1966.
36. S C H N E C K , S.A. — N e u r o p a t h o l o g i c a l f e a t u r e s of h u m a n o r g a n t r a n s p l a n t a t i o n : I I . C e n t r a l p o n t i n e m y e l i n o l y s i s a n d n e u r o a x o n a l d y s t r o p h y . J . N e u r o p a t h , e x p . N e u r o l . 25 :18 , 1966.
37. S H E R I N S , R . J . & V E R I T Y , M . A . — C e n t r a l p o n t i n e m y e l i n o l y s i s a s s o c i a t e d w i t h a c u t e h a e m o r r h a g i c p a n c r e a t i t i s . J . N e u r o l . N e u r o s u r g . P s y c h i a t . 31 :583 , 1968.
38. S T E R N S , R . H . ; R I G G S , J . E . & S C H C H E T , S .S . , J r . — O s m o t i c d e m y e l i n a t i o n s y n d r o m e f o l l o w i n g c o r r e c t i o n of h y p o n a t r e m i a . N . E n g l . J . M e d . 314:1535, 1986.
39. T O M L I N S O N , B . E . ; P I E R I D E S , A . M . & B R A D L E Y , W . G . — C e n t r a l p o n t i n e m y e l i n o l y s i s ; t w o c a s e s w i t h a s s o c i a t e d e l e c t r o l y t e d i s t u r b a n c e . Q u a r t . J . M e d . 45 :373 , 1976.
40. T Y L E R , H . R . — N e u r o l o g i c a l c o m p l i c a t i o n s of d i a l y s i s , t r a n s p l a n t a t i o n , a n d o t h e r f o r m s of t r e a t m e n t i n c h r o n i c u r e m i a . N e u r o l o g y 1 5 : 1 0 8 1 , 1965.
4 1 . W A X M A N , S .G. — M e m b r a n e s , m y e l i n , a n d t h e p a t h o p h y s i o l o g y of m u l t i p l e s c l e r o s i s . N . E n g l . J . M e d . 306:1529, 1982.
42. W I L D , E . —• C o n t r i b u t i o n a l ' a n a t o m o - c l i n i q u e d e l a m y 6 1 i n o l y s e d u p o n t . A r c h , s u i s s . N e u r o l . N e u r o c h i r . P s y c h i a t . 1 1 2 : 2 7 1 , 1973.
43. W R I G H T , D . G . ; L A U R E N O , R . & V I C T O R , M . — P o n t i n e a n d e x t r a p o n t i n e m y e l i n o l y s i s . B r a i n 1 0 2 : 3 6 1 , 1979.
44. W R I G H T , J . R . , J r . ; Y A T E S , A . J . ; S H A R M A , H . M . & T H I B E R T , P . — C e n t r a l p o n t i n e m y e l i n o l y s i s f o l l o w i n g s a l i n e t r e a t m e n t of a d i a b e t i c r a t f o r d e h y d r a t i o n . J . c o m p . P a t h . 93 :509 , 1983.
45 . Z W I C K , D . ; F R I E D E , R . L . & R O E S S M A N , U . — C e n t r a l s p i n a l m y e l i n o l y s i s . N e u r o l o g y 3 5 : 8 9 1 , 1985.
Departamento de Anatomia Patológica e Medici/na Legal, Faculdade de Medicina da TJFMG — Av. Alfredo Balena, 190 - 30130 - Belo Horizonte, MG - Brasil.