mialgia fib

7/24/2019 Mialgia Fib

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Sndrome Miofascial

Fernanda Rodrigues Lima

Lais Verderame Lage

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Um ponto-gatilho miofascial um ponto hipersens-velem um msculo esqueltico associado a um ndulo,tambm hipersensvel,palpvelao exame fsico3.

Quando o ponto-gatilho pressionado, a dorcausa-da produz um efeito no alvo ou na zona de referncia.Essa rea de referncia a caracterstica que diferencia asndrome miofascialda fibromialgia. Em geral, a dorpro-duzida pela presso,pelo distrbio motorou pelo fen-meno autonmico distante do foco de origem da pres-so e reprodutvel. Esse padro de dor referidadificilmente coincide com uma distribuio de dermto-mo, mas, em geral, segue um padro consistente5. Na dormiofascial, os pontos-gatilho so relacionados causa dador, ou seja, se eles forem tratados, o paciente melhorar.Na fibromialgia, os pontos dolorosos so teis ao diag-nstico, mas no devem sertratados isoladamente.

Entre os quadros miofasciais, podemos citar a sn-drome escpulo-costal ou sndrome do ngulo da esc-pula, situao em que o paciente refere dorna regio dor-sal, principalmente na face posteriorda cintura escapular,que se irradia para a regio cervical, o ombro e a paredetorcica. A palpao revela o ponto-gatilho na poromediale sob a escpula.Esse quadro geralmente est as-sociado a posturas viciosas, ombros protusos, escoliose emicrotraumatismos pormovimentos repetitivos.

As fascites da regio pr-sacral, gltea e do tensordafscia lata so outros exemplos de quadros lgicos com dorirradiada para os membros inferiores,simulando ciatalgia.Essas condies so de diagnstico clnico e de excluso, e

as alteraes histolgicas dos pontos-gatilho so, em geral,pouco significativas ou mesmo ausentes.Acredita-se que aetiologia seja traumtica, mas na patognese da dormio-fascialobservam-se, alm dos fatores traumticos, altera-es bioqumicas, metablicas, neurognicas e isqumicas,ou seja,locais.Essas alteraes e o sistema nervoso atua-riamjuntos, criando um ciclo dedor-espamo-dor1.

Epidemiologia

As sndromes miofasciais so afeces extremamentecomuns no dia-a-dia do consultrio do reumatologista,

Introduo e definies

O sistema musculoesqueltico o responsvel pelaestabilidade esttica e dinmica das extremidades e dotronco. A eficincia de sua funo depende da integrida-de de seus componentes estruturais,da biomcanica ade-quada e do alinhamento corporale posturalcorreto,re-sultando em movimentos livres e indolores.Quando hquebra desse conjunto harmnico, ocorrem fenmenosdolorosos e perda da funo.

Muitos estados traumticos so acompanhados de in-capacidade temporria ou permanente. O traumatismopode ocorrercomo um acidente nico e violento, com ime-diato aparecimento da leso, ou sero resultado de traumas

crnicos resultantes de hbitos posturais ou ocupacionaisque originam fadiga muscular persistente, desequilbriomsculo-fscio-tendneo e tenso. Portanto, os quadrosmiofasciais geralmente esto associados a vcios posturaisou dinmicos ou a alteraes anatmicas estruturais1.

A sndrome miofascial pode ser definida como umconjunto de sintomas sensoriais, motores e autonmicosque esto associados com os pontos-gatilho miofas-ciais1,2. Os distrbios sensoriais descritos so disestesias,hiperalgias e dorreferida. As manifestaes autonmicasmais comuns so alteraes de temperatura,sudorese, pi-loereo, eritema, salivao e queixas proprioceptivas3,4.

Introduo e definies, 581

Epidemiologia, 581

Etiopatogenia, 582

Aspectos clnicos e diagnsticos, 582

Tratamento, 583

Tratamento local, 583

Teraputica medicamentosa, 583

Teraputica no-medicamentosa, 584

Preveno de novos surtos, 584

Consideraes finais, 584

Referncias bibliogrficas, 584

SUMRIO


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CLNICA MDICA DOENAS REU MATOLGICAS582

uma vezque h cerca de 200 msculos pareados no corpohumano que funcionam como stios para essa afeco. Noentanto, ainda no h dados nacionais que relatem essafreqncia. Os quadros mais comuns esto distribudosna musculatura cervicale cintura escapular6. Um estudodemonstrou a prevalncia de pontos miofasciais em ms-culo de 54% de indivduos assintomticos7. O quadro tem

sua maiorprevalncia na faixa etria entre 30 e 50 anos eafeta mais o sexo feminino e indivduos sedentrios.

Etiopatogenia

Em geral, um ponto-gatilho se desenvolve aps umainjria iniciala uma banda de fibras musculares.Essa in-jria pode incluirum evento traumtico evidenciado outraumas de repetio no msculo acometido. O ponto-gatilho causa dor e estresse no msculo ou nas fibrasmusculares.medida que o estresse aumenta, o msculovai se tornando fadigado e mais suscetvel ativao denovos pontos-gatilho adicionais. Quando vrios fatores

predisponentes se combinam com um evento produtordeestresse agudo, temos a ativao da sndrome miofascial1.

Aspectos clnicos e diagnsticos

No existe nenhum exame laboratorialou anatomo-patolgico que contribua para o diagnstico da sndromemiofascial. O diagnstico depende da anamnese e do exa-me fsico executados de forma detalhada. O Quadro Iapresenta um resumo de oito aspectos clnicos principaisque devem ser considerados no diagnstico,de acordocom Simons et al.5. A identificao do padro referido dador defundamentalimportncia para o diagnstico e o

tratamento da sndrome.Alguns diagnsticos diferenciais devem ser levadosem conta. Os principais so outras afeces de partes mo-les como tendinopatias, bursopatias e contraturas mus-culares.De acordo com o stio acometido,devem-se con-siderar algumas sndromes compressivas radiculares,como a sndrome do tneldo carpo.Quando o quadro

mais extenso em rea, vem acompanhado com fraqueza efadiga. Nesse caso,devem-se considerarcomo diagnsti-cos diferenciais a fibromialgia, o hipotireoidismo e as es-pondiloartropatias soronegativas.

Oquadro , em geral,insidioso e bem localizado emum segmento do corpo. O paciente geralmente observauma rea endurecida, que corresponde a bandas de con-

tratura muscular. A dor existe no repouso, mas maispronunciada com a movimentao passiva ou ativa da re-gio acometida. Uma caracterstica desse quadro o pa-dro de dor referida, em que o paciente relata dor emuma rea-satlite da regio marcada pela contraturamuscular. Alm da dor, o paciente pode se queixarde hi-perestesia e perda de fora na regio acometida. Algunssintomas autonmicos como lacrimejamento e salivaoso descritos.Disfagia, alteraes do equilbrio e tonturastambm podem estarrelacionadas com a sndrome.

Descrio do incio do quadro.

Dor com padro de distribuio (referida).

Dficit de amplitude de movimento da rea afetada comdesencadeamento dos sintomas quando o indivduo se alongar

Fraqueza muscular local induzida pela dor, mas sem atrofia no examefsico.

Uma banda miofascial palpvel correlacionada com o ponto-gatilho.

A compresso causa dor semelhante descrita como a queixaprincipal do paciente.

LTR provocada por snapping, palpao vigorosa ou uma inserorpida da agulha.

A reproduo da dor referida com estmulo mecnico doponto-gatilho.

Quadro I. Aspectos clnicos da sndrome miofascial

Figura 1. Palpao plana.

Figura 2. Palpao em pina.


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O mdico deve solicitarao paciente que tente apon-tar com um dedo a regio mais intensa de dor. Comoexistej um padro estabelecido de reas referidas com osseus respectivos pontos-gatilho, os locais desses ltimosgeralmente j so previsveis e esto bem descritos na li-teratura1. A banda palpvel considerada crtica para aidentificao do ponto-gatilho2,8.So descritos na litera-

tura trs mtodos para identificar, pela palpao, umponto-gatilho: Palpao plana: nessa forma, escorregamos o dedo

indicadorentre as fibras musculares do msculo afetado.A pele fica literalmente empurrada para um lado, en-quanto o corpo muscular palpado pelo dedo do mdi-co (Figura 1).

Palpao em pina: essa forma utilizada paraidentificarum ponto-gatilho especfico.O msculo pre-so entre o polegare o indicadordo examinador. As fibrascomprimidas entre os dedos so examinadas para locali-zara banda de contratura (Figura 2).

Palpao profunda: nessa forma, a ponta do dedo

colocada sobre a rea do msculo com suspeita de apre-sentar o ponto-gatilho, e produz-se uma compresso.Deve-se utilizaressa tcnica para pontos profundos (Fi-gura 3).

No so raras as vezes em que o quadro de sndromedolorosa miofascial acompanhado poruma outra afec-o localizada do aparelho locomotor, como o caso deuma tendinite no punho associada dorna musculaturado antebrao. Assim, o diagnstico no deve se limitarsndrome miofascial, importante observaroutros pro-blemas musculoesquelticos do paciente.

Como em outras situaes na medicina, o sucesso dotratamento da sndrome dolorosa miofascialdepende da

busca pela causa do seu aparecimento. Assim, os desviosposturais devem ser avaliados com cuidado. O mdicodeve verificarquais as posturas assumidas pelo pacienteno trabalho, nas atividades dirias ou mesmo nos pero-

dos de repouso.Roupas justas, calados, bolsas e cargasdirias podem ser responsveis pelo aparecimento dasqueixas, mas os reais fatores desencadeantes s seroidentificados porprofissionais experientes,pois no cos-tumam estarpresentes no momento da consulta.

Os traumas ocorridos em acidentes,prticas esporti-vas e manipulaes cirrgicas tambm so causas habituais

de aparecimento dos sintomas, mas nessas situaes o re-sultado do tratamento pode serbem-sucedido, pois o fatordesencadeante do problemaj no se encontra presente.

Tratamento

O tratamento desses quadros deve sempre observaralguns aspectos fundamentais: para identificaros agentescausadores, o mdico deve pesquisar hbitos posturais,profissionais e de lazer, alm do desempenho das ativida-des da vida diria e da vida prtica, as quais podem estarcontribuindo para o desencadeamento e/ou agravamentodo quadro.

Tratamento local

As intervenes localizadas so as mais eficientes para adesativao dos pontos-gatilho. Os recursos teraputicosenvolvem a prescrio de exerccios de alongamento e for-talecimento que visem melhora da funo muscular1 ouprocedimentos diretamente sobre os pontos-gatilho, comomtodos fsicos (ultra-som, ondas curtas e estimulaotranscutnea), agulhamento seco, acupuntura, infiltraocom lidocana, toxina botulnica e massoterapia9-14.

A tcnica de agulhamento constitui o tratamentocom mais evidncia cientfica na literatura (Figura 4).V-

rias tcnicas foram avaliadas, como agulhamento seco,com anestsico local, soluo salina e gua estril. Umachado comum em todas as tcnicas que, pelo menos deforma anedotal, a durao do alvio da dor, aps o proce-dimento, supera a durao da ao do medicamento apli-cado,quando aplicado1,9,14.

Teraputica medicamentosa

O arsenal de medicamentos indicados inclui desdeanalgsicos e antiinflamatrios at relaxantes musculares

6 SNDROME MIOFASCIAL 583

Figura 3. Palpao profunda. Figura 4. Agulhamento de ponto-gatilho.


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e antidepressivos tricclicos e inibidores da recaptao daserotonina, conforme a gravidade e cronicidade docaso11. Como foiressaltado anteriormente, importanteidentificare tratarcomorbidades no aparelho locomotor,como osteoartrose sintomtica, tendinopatias e bursopa-tias,que possam contribuir para a manuteno da sn-drome miofascial. Nesse sentido, em geralh necessidade

eventualdo uso de medicao sistmica.

Teraputica no-medicamentosa

H uma vasta gama de meios fsicos que podem e de-vem serutilizados nesses quadros. Nas fases mais agudas,recomenda-se a crioterapia (imerso em gua fria, com-pressas de gelo, sprays erecursos de importncia no con-trole da dor).Podem-se ainda utilizar iontoforese comhistamina e eletroterapia;indica-se tambm cinesiotera-pia o mais precocemente possvel, com o objetivo demantera amplitude articular1,11.

Nas fases subagudas e crnicas, o calor superficial

(compressas quentes, banhos de parafinas,raios infraver-melhos) ou profundo (ultra-som, ondas curtas e micro-ondas),dependendo das estruturas acometidas, ser a te-raputica de eleio. Enfatizamos que a cinesioterapia,uma tcnica fisioterpica baseada em exerccios e mobili-zao, de extrema importncia e visa restaurao dafuno motora comprometida. Os exerccios devem se-guirum roteiro preestabelecido, de acordo com o grau deleso, o acometimento anatmico e a evoluo da doen-a.Afisiologia musculare a biomecnica articulardevemserrespeitadas.

Preveno de novos surtos

Orientao quanto preveno de novos surtos de-ver ser estabelecida a partir da identificao de nexoetiolgico da leso e dos fatores predisponentes e desen-cadeantes do processo lgico. A adequao nas atividadesprofissionais e a manuteno osteomioarticulares so fa-tores fundamentais para atingiruma adequada prevenode novas leses. A abordagem teraputica deve buscarorestabelecimento dos equilbrios fisiolgico e biomecni-co,pois somente a normalizao funcional resulta emcura.

A evoluo tende a serboa, com controle do quadroe combinao dos mtodos j citados. A recorrncia dos

sintomas se correlaciona de forma positiva com a manu-teno dos fatores desencadeantes. Os vcios posturais, osedentarismo,o uso de ferramentas inadequadas e os mo-vimentos repetitivos no trabalho so alguns exemplos.

Consideraes finais

A sndrome miofascial engloba um conjunto de si-nais e sintomas, como dor, parestesia e alteraes auton-micas, que afetam virtualmente qualquer segmento doaparelho locomotor. uma condio comum no dia-a-dia do consultrio reumatolgico e deve serconsideradacomo diagnstico diferencialde quadros segmentares do-lorosos crnicos. Apresenta uma forte relao com vciosposturais e movimentos de repetio. O seu tratamentodeve envolveralgumas etapas bsicas, como a terapia lo-cal, administrao de medicamentos de ao sistmica,medidas fsicas e,principalmente, a busca e correo defatores perpetuantes.

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Fibromialgia

Lais Verderame Lage

Fernanda Rodrigues Lima

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rodos de ansiedade ou estresse (fsico ou psicolgico).Outros sintomas citados com freqncia so sensao

de adormecimento, pontadas, queimao ou cim-bras. Os pacientes podem ainda apresentaruma varie-dade de sintomas vagos,incluindo parestesias, sensa-o subjetiva de edema de extremidades, alteraescognitivas com dificuldade de concentrao e racioc-nio, ansiedade, humordeprimido e irritabilidade1. Al-gumas sndromes disfuncionais que causam dor emrgos ou regies especficas tambm so freqentesnestes pacientes, como dor precordial atpica, dor deparede abdominalsugestiva de clon irritvel,dorpl-vica e sintomas urinrios, como aumento da freqn-cia ou urgncia miccional, sugestivos de sndrome ure-tral feminina ou cistite intersticial2. A fatigabilidade

encontra-se presente em mais de 90% dos pacientes, eocasionalmente a queixa principal. Grande parte dospacientes apresenta importante distrbio do sono erefere sono leve ou interrompido,dificuldade para ini-ci-lo,despertares precoces,que culminam com a sen-sao de sono no restaurador, caracterizada clinica-mente por acordar sentindo-se cansado. Alm disso,queixas como tontura, sensao de desmaio iminente,perda de memria, dores de cabea (tanto tensionalcomo enxaquecosa), palpitaes e fraqueza so bas-tante freqentes3.

Prevalncia

Em nosso meio, existem dois estudos epidemiolgi-cos4,5, os quais apontam,de forma semelhante litera-tura internacional,que a fibromialgia acomete entre 2,5e 4,4% da populao.

Afibromialgia um quadro que afeta de forma pre-dominante o gnero feminino, e, em estudos realizadosespecialmente com esta populao, encontrou-se umaprevalncia variando de 2 a 11,5%. A fibromialgia, em-bora mais estudada em adultos,pode estarpresente en-tre crianas e adolescentes com freqncia de 1,3 a 6,2%,no havendo diferenas entre meninos e meninas6.

Introduo e definies

A fibromialgia uma condio comum na prticaclnica e se caracteriza pelo quadro de dormusculardi-

fusa e crnica, com freqncia associada a queixas defadiga, distrbios do sono e baixa tolerncia a exercciosfsicos1. J foi descrita por vrias sinonmias, entre asquais: reumatismo psicognico, fibrosite, sndrome dafadiga crnica, mioalgoencefalite e sndrome da guerrado Golfo.

A maioria dos pacientes do sexo feminino, comidade entre 35 e 60 anos de idade.Embora a manifes-tao cardinaldo quadro seja a dormusculoesquelti-ca difusa, a queixa inicialpode serde dorlocalizada. Ador crnica e persistente, e para um mesmo pacien-tepode variarde intensidade, exacerbando-se nos pe-

Introduo e definies, 585

Prevalncia, 585

Etiologia e fisiopatologia, 586

Alteraes musculares, 586

Alteraes neuro-hormonais e autonmicas, 586

Alteraes hormonais, de neurotransmissores e citocinas, 586

Alteraes hormonais, 586

Citocinas, 586

Neurotransmissores, 586

Alteraes neuroendcrinas e autonmicas, 586

Distrbios do sono, 587

Aspectos clnicos e diagnsticos, 587

Manifestaes clnicas associadas, 587

Diagnstico diferencial, 588Tratamento, 588

Tratamento medicamentoso, 588

Tratamento no medicamentoso, 589

Consideraes finais, 590

Referncias bibliogrficas, 590

SUMRIO


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Etiologia e fisiopatologia

A etiopatologia da fibromialgia desconhecida, enos ltimos anos se tem notado um crescente esforode pesquisadores e cientistas para o esclarecimento detalquadro,que indubitavelmente compromete a quali-dade de vida dos pacientes.

Alteraes musculares

Durante muitos anos,a fibromialgia foiconsideradacomo doena primria do sistema musculoesqueltico.Empregando tcnicas de imuno-histoqumica7,descre-ve-se atrofia muscular de fibras tipo II, presena de fi-bras reticulares, edema focal, aumento do contedo dolipdeo e do nmero de mitocndrias. Tais achados sointerpretados como conseqentes reduo da micro-circulao local,que acarreta hipxia das fibras muscu-lares, culminando com a reduo do teorenergtico dotecido muscular.Durante o perodo de contrao mus-

cular, ocorre maiornecessidade de oxignio regional, oque cronicamente acarreta um sistema cclico de hipxialocalizada. Por outro lado, a hipxia tecidual ativa re-ceptores adenosina A2, estimulando e sensibilizando fi-bras nervosas no mielinizadas8.

Alteraes neuro-hormonais e autonmicas

Com freqncia, a fibromialgia associada ao es-tresse, situao em que fatores fsicos ou emocionaisatuam como fatores predisponentes, desencadeadoresou perpetuadores9. Alteraes do sistema neuroend-crino envolvendo o eixo hipotlamo-hipfise-adrenale

suas interaes com outras funes endcrinas, como agonadal, a tireoideana e principalmente com o sistemanervoso autonmico (SNA), tm sido amplamente de-monstradas10.

Alteraes hormonais, de neurotransmissores ecitocinas

Anormalidades hormonais,de neurotransmissores ecitocinas tm sido consistentemente descritas em pacien-tes com fibromialgia. Enquanto uns acreditam que tais al-teraes possam resultarde um processo sistmico crni-co, outros as interpretam como deflagradoras da

sndrome, e, em determinados casos, sugerem terapia comsuplementao hormonalcomo estratgia de tratamento.

Alteraes hormonais

A prolactina encontra-se elevada em 71% de mu-lheres com fibromialgia versus 4,5% na populao ge-ral11, e o hormnio de crescimento (GH) encontra-sediminudo em 30% das pacientes com fibromialgia. Foirelatado tambm nveldiminudo de cortisolcirculan-te, assim como resposta diminuda ao teste de estresseinduzido porhipoglicemia.

Visto que o quadro de fibromialgia acomete prefe-rencialmente as mulheres,apresentando maiorincidnciaporvolta dos 45 anos de idade,acredita-se que os horm-nios femininos possam estarimplicados nesta desordem.

Sintomas do hipotireoidismo incluem quadro tipofibromialgia com dores musculares e fadiga,e muitas dasmulheres com fibromialgia apresentam hipotireoidismo

subclnico

12

.Desta forma, a dosagem de hormnios ti-reoidianos deve estarentre os testes laboratoriais solicita-dos para a avaliao de pacientes com fibromialgia.

Citocinas

A elevao de imunomoduladores, comparado a in-divduos normais, tambm foidescrita em pacientes comfibromialgia, especificamente IL-1B, IL-6 e TNF-alfa,mas o seu significado no pode serdeterminado em rela-o causa ou persistncia dos sintomas13. A IL-8 encon-tra-se elevada em pacientes com histria de fibromialgiacom durao maiordo que dois anos.

Neurotransmissores

Pacientes com fibromialgia apresentam diminuiodos nveis de serotonina no soro e no lquido cerebros-pinal. A associao entre deficincia de serotonina e de-presso j bem estabelecida. Alm de modularo hu-mor, a serotonina possuiimportante papelnas fases IIIe IV do sono no-REM e no limiar de dor. Pacientescomfibromialgia apresentam tambm diminuio dosnveis de norepinefrina no lquido cerebrospinal. A no-radrenalina est associada ao estado de alerta e funovasomotora14. Tanto a serotonina como a norepinefrina

possuem ao antinoceptiva, principalmente das viasdescendentes supramedulares.Nveis da substncia algognica P, no LCR de pa-

cientes com fibromialgia, encontram-se em trs a qua-tro vezes acima do nvelnormal. A substncia Pest as-sociada ao aumento da percepo da dor. Agentes queespecificamente diminuem a substncia P demonstrammelhora da sintomatologia lgica nestes pacientes15.

Alteraes neuroendcrinas e autonmicas

Atualmente, a fibromialgia tida como um quadrode ampliao da sensibilidade a estmulos sensitivos pe-

rifricos, como calor, corrente eltrica e presso, que sointerpretados pelo sistema nervoso centralcomo sensa-es desagradveis e traduzidas pelo sintoma dor. O en-volvimento do sistema nervoso central reforado pe-los distrbios do humor e do sono encontrado namaioria dos pacientes. Na fibromialgia, o eixo HPA de-senvolve uma resposta sustentada ao estresse, em virtu-de sobretudo do aumento do hormnio liberadore dacorticotropina (CRH), provavelmente devido a cronici-dade da dore s anormalidades nos mecanismos noci-ceptivos do SNC. Diminuio de fluxo cerebral emreas do crebro que esto envolvidas no controle da


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dor, como o tlamo, o ncleo caudado e o teto ponti-no,podem colaborarcom a percepo amplificada dassensaes, sobretudo a dolorosa16. Alteraes na fre-qncia cardaca de repouso, hipotenso ortosttica ediminuio da variabilidade da freqncia cardacaapontam distrbios do sistema nervoso autonmico naapresentao da sndrome, sugerindo-se que a fibro-

mialgia resulte de uma hiperatividade persistente doSNA, associada a hiporreatividade simptica ao estres-se17. O aumento do tnus simptico durante o sono foisugerido como uma possvelforma de se explicara frag-mentao do sono na fibromialgia.

Distrbios do sono

Oprincipaldistrbio do sono encontrado entre pa-cientes com fibromialgia o de sono no repousante.Asqueixas de alteraes do sono esto relacionadas s ca-ractersticas polissonogrficas que demonstram reduoda eficincia do sono com aumento do nmero de mi-

crodespertares, diminuio da quantidade do sono deondas lentas com a intruso anormalde ondas alfa nasfases de sono profundo do sono NREM, o que caracte-risticamente denominado padro alfa-delta de sono.

Nos distrbios do sono, o padro alfa-delta obser-vado em at 90% dos pacientes com fibromialgia. Huma correlao positiva entre a quantidade de ondasalfa durante o sono de ondas lentas e a queixa de sonono restaurador, e h, tambm, uma correlao entre osono no restaurador e as queixas dolorosas.

Concluindo, no existe qualquer evidncia de queum simples evento cause a fibromialgia.Pelo contrrio,fatores fsicos e/ou emocionais podem darincio ou agra-

varos sintomas j existentes.Quadros infecciosos comodoenas virais, principalmente a hepatite-C, doena deLyme ou traumatismos fsicos, incluindo aquias doenasocupacionais relacionadas ao trabalho (DORT), estoentre possveis desencadeantes e cabe esclarecerque mes-mo aps a resoluo do quadro precipitante, os sintomastendem a persistirnos indivduos susceptveis sndro-me fibromilgica. As mltiplas apresentaes que a fi-bromialgia pode assumirso um dos fatores que contri-buempara a complexidade do quadro.

Aspectos clnicos e diagnsticos

Seguindo-se a recomendao do American College ofRheumatology(ACR)18, os critrios de classificaoparaa sndrome da fibromialgia so a presena de dordifusapelo corpo (acima e abaixo da cintura,do lado direito eesquerdodo corpo) pormais de 3 meses e a deteco de11 pontos dolorosos palpao (de um conjunto de 18preestabelecidos os tenderpoints) (Quadro 1 e Figura 1).

Manifestaes clnicas associadas

Umdos grandes desafios frente complexidade dequeixas e sintomas que pode acompanharo quadro de

fibromialgia justamente o reconhecimento da sndro-me,do qualdepende a adequada abordagem diagnsti-ca e instituio da teraputica. O desconhecimento doquadro acarreta uma busca incessante pordiversos m-

dicos e especialidades, com a exaustiva e onerosa solici-tao de exames complementares que culminam com ainstalao de tratamentos ineficazes com resultadosfrustrantes tanto para mdicos como pacientes.

A sndrome fibromilgica refora a necessidade dodilogo com o paciente, a importncia de um bom examefsico e a solicitao de exames subsidirios criteriosos,para complementaro diagnstico, e no para substituiraavaliao criteriosa do adoentado. Interessantemente, emtempos de alta tecnologia, tudo quanto se requerpara o

7 FIBROMIALGIA 587

1. Na insero dos msculos suboccipitais

2. Na borda anterior dos espaos intertransversais das vrtebras

C5-C6

3. No corpo da borda superior do msculo trapzio

4. Na origem do msculo supra-espinhal, acima da espinha da

escpula

5. Na segunda costela, junto articulao costocondral

6. Dois centmetros distais ao epicndilo lateral

7. No quadrante spero-lateral da regio gltea

8. Imediatamente posterior ao trocanter maior do fmur

9. Na interlinha medial do joelho

Quadro I. Os nove pares de pontos dolorosos (tender points)

Figura 1. Localizao dos 18 tender points(na ilustrao esto indi-

cados 9 pontos; os demais 9 esto localizados no outro

hemisfrio do corpo; exatamente na mesma posio).

1

3

4

2

5

6

8

9

7


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diagnstico de fibromialgia despender-se tempo ade-quado e suficiente com o paciente.

Umdos achados mais tpicos durante o exame fsi-co o padro posturalflexortpico,lembrando que 12dos 18 pontos sensveis padronizados e usados no diag-nstico desta condio esto em msculos eretores, eoutros dois, em articulaes esternais, estruturas sobre-

carregadas na posio fletida

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.Embora a fibromialgia seja encontrada com freqn-cia na clnica diria, sua existncia suscita controvrsias,j que indivduos classificados como fibromilgicos apa-rentemente apresentam boa sade, e no existem anor-malidades bvias ao exame fsico, assim como os exameslaboratoriais e radiolgicos so normais.

Nas ltimas duas dcadas, reumatologistas tm reco-nhecido a fibromialgia como entidade patente, aceitandoseresta entidade o resultado de uma complexa interaoentre fatores predisponentes, fatores precipitantes e fato-res perpetuantes,devendo-se ainda considerar-se que afibromialgia apresenta interao de fatores biolgicos e

psicossociais.A ausncia de anormalidades objetivas nodefine sade ou bem-estar.

Diagnstico diferencial

No caso da sndrome fibromilgica,devemos pro-curar distinguir doenas com sintomas semelhantes fibromialgia das doenas associadas fibromialgia (co-morbidades), que apresentam fisiopatologia prpria esinais e sintomas independentes, no explicveis pela fi-bromialgia, e que, poroutro lado, no explicam total-mente a sintomatologia do doente. Destas ltimas, asmais prevalentes so a osteoartrite, a artrite reumatide,

a hipertenso arteriale o hipotireoidismo.Por outro lado, as principais afeces com sinto-mas semelhantes, mas que devem ser distinguidas dafibromialgia exatamente porapresentarem abordagemteraputica diferenciada so, principalmente, o hiper-paratireoidismo, a polimialgia reumtica, a dermato/polimiosite, o Parkinsonismo, a hipocalemia, assimcomo o uso de determinados agentes medicamentosos(estatinas, bloqueadores H2, corticosterides) ou ilci-tos (cocana e canabis).

Portanto, na abordagem diagnstica de pacientescom hiptese diagnstica de fibromialgia, alm daanamnese cuidadosa e do exame fsico detalhado, in-

teressante realizar alguns exames laboratoriais comoprovas de atividade inflamatria,dosagem dos horm-nios tireoidianos, avaliao do metabolismo sseo coma dosagem de clcio e parato-hormnio, dosagem depotssio srico (principalmentequando o paciente fazuso de diurticos) e, caso durante o exame fsico sejadetectado patente fraqueza muscular, a dosagem sricade CPK e aldolase deve serconsiderada.A freqente as-sociao da sndrome fibromilgica a algumas doenasinfecciosas, sobretudo hepatite-C,parvovirose, sndro-me da imunodeficincia adquirida e doena de Lyme,porvezes, conveniente que sejam investigadas14.

Tratamento

Face ao amplo espectro e variabilidade de queixasclnicas, associados impossibilidade de enfoque espe-cfico nos mecanismos etiopatognicos, uma vezque anatureza da fibromialgia ainda no est esclarecida porcompleto, raramente uma nica modalidade de trata-

mento alcanar a eficcia desejada. Assim, diferentesabordagens podem serutilizadas, tanto no que dizres-peito ao arsenalmedicamentoso como nos recursos nomedicamentosos. A adoo de medidas que levem emconta as peculiaridades de cada paciente determinar aeficcia do tratamento20.

Desta forma, os principais objetivos do tratamentoda sndrome fibromilgica visam:

minimizara dor; restaurara amplitude de movimento e a flexibili-

dade; melhorara qualidade de vida; promovero trabalho educativo, visando o mane-

jo das possveis crises, procurando bloquearos fatoresperpetuantes ou precipitantes.Emborararamente uma nica modalidade de trata-

mento seja suficiente para a soluo de todos os sinto-mas da fibromialgia, o conhecimento dos benefcios eprecaues dentre as diversas modalidades aplicveis fundamentalpara o controle dos sintomas.

Tratamento medicamentoso

Analgsicos antiinflamatriosO uso de analgsicos comuns, como o paracetamol

ou antiinflamatrios no-hormonais, no efetivo no

tratamento de sensibilizao central, mas possuem im-portante papelno manuseio de alguns geradores de dorperifricos e podem estarindicados.

O uso de analgsicos opiides defendido poral-guns autores, observando-se que seu uso seja restritoaos perodos de exacerbao da dor,por seu potencialem causartolerncia e dependncia21.

Agentes antidepressivosDe todos os tratamentos farmacolgicos, os antide-

pressivos so os que mais tm sido avaliados.Embora opapel desse tipo de medicao na fibromialgia no este-ja ainda bem esclarecido, trs metanlises reportaram

que os antidepressivos, mais comumente a amitriptili-na,reduzem os sintomas durante o tratamento a curtoprazo22,23. Os resultados combinados destas metanlisesmostraram moderado efeito sobre a dor, o sono e a sen-sao de bem-estar, e leve efeito sobre a fadiga e o n-mero de pontos dolorosos. Por apresentarem menosefeitos colaterais, o grupo de antidepressivos inibidoresderecaptao da serotonina freqentemente utilizadoem pacientes com fibromialgia. Agentes como a fluoxe-tina, o citalopran e a paroxetina j foram avaliados emestudos prvios,randomizados e controlados com gru-po placebo, e se mostraram eficazes em doses altas24.

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Da mesma forma, dois estudos multicntricos re-centes com dois agentes recaptadores de serotonina enorepinefrina (milnacepran e duloxetina) obtiveramresultados promissores em controle de fadiga, nvelderigidez, auto-relato de dore melhoria do estado geral25.

Relaxantes musculares

Dentre os relaxantes musculares, a ciclobenzaprinaapresenta especialdestaque, pois sua estrutura e aoso semelhantes s dos antidepressivos tricclicos, asso-ciadas sua ao miorrelaxante a nveldo tronco e damedula espinalporinibio do potencialeferente paraos msculos esquelticos. Alm disso,quando utilizadaem doses baixas, corrobora com uma melhora do pa-dro de sono na fibromialgia25. A tizanidina diminuiosnveis da substncia P algognica no LCR, induzindodiminuio da dore da sensibilidade dolorosa.

Hipnticos

O uso de hipnticos na fibromialgia justifica-se por

sua propriedade de bloquearo reflexo nociceptivo espinalediminuiropotencialevocado somatossensorialprimrioque modula a percepo da dor. Os hipnticos da classedos benzodiazepnicos atuam como sedativo, anticoncul-sivante e ansioltico, e possuem potente ao miorrelaxan-te, sendo que o alprazolam o agente utilizado com maisfreqncia nas fases iniciais do tratamento da fibromialgia,porseu importante efeito ansioltico26. No entanto,deve-se salientar que os benzodiazepnicos potencialmenteacarretam dependncia qumica, tornando seu uso restri-to a curtos intervalos27. Dentre os hipnticos no diazep-nicos, destacam-se o zolpidem e o zoplicone,que apresen-tam indcios de melhora do sono e da fadiga.

Anticonvulsivantes

A pregabalina e a gabapentina, agentes primaria-mente utilizados como anticovulsivante e para o contro-le dedor neuroptica, mostraram-se benficas na redu-o da dor e melhoraram o padro de sono quandoutilizadas na dose de 450 mg pordia.Estes dois agentesexercem seu efeito tanto no sistema nervoso centralcomo no perifrico,pela reduo da liberao de gluta-mato e da substncia Palgognica nas vias ascendentesda medula, e pordiminuio da excitabilidade em geral,em virtude do aumento da atividade GABA.Estes agen-tes apresentam como principais efeitos colaterais a pares-

tesia e a anorexia25

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Outras terapias farmacolgicas

A administrao do hormnio de crescimento(GH) mostrou benefcios sobre ador, o humor, a resis-tncia fsica e a fadiga. O GH exerce importante papelna homeostase muscular,porm seus benefcios so li-mitados,j que a descontinuidade da medicao acarre-ta efeitorebote com exacerbao dos sintomas25.

O uso de estrognios em mulheres menopausadasmostrou benefcios na reduo da latncia do sono e donmero de microdespertares28.

A abordagem analgsica sobre os tenderpoints tam-bm tem sido proposta,porm com resultados contro-versos. Embora a lidocana seja eficazna diminuio dador em pacientes com quadros miofasciais, na fibro-mialgia este procedimento pode causaraumento da in-tensidade da dor, em decorrncia do procedimento poraumento de meta-encefalina,que algognica29.

Tratamento no medicamentoso

Exerccios fsicos

A abordagem teraputica no farmacolgica maiscomum a prescrio de exerccios fsicos. Talcondutapassou a seradotada para os pacientes com fibromial-gia partindo da constatao de que estes tendem a en-trarem uma espiralde inatividade, sendo normalmen-te pouco condicionados, com pouca tolerncia sustentao da atividade fsica, havendo inclusive bai-xos nveis de compostos de fosfato de alta energia(ATP-CP) nas reas musculares sensveis30. Este quadro

pode reforar a desmotivao do paciente com fibro-mialgia quanto a prtica de atividades fsicas, caracteri-zando-se assim um ciclo vicioso31.Sabe-se que a quali-dadedo sono tambm tende a melhorarcom a prticade atividades fsicas, sendo estas, portanto, muitoteis32.

Programas de exerccios fsicos para pacientes comfibromialgia tm includo atividades aerbicas,de alon-gamento e de fortalecimento muscular33. O condiciona-mento cardiovascular com exerccios aerbios em pa-cientes com fibromialgia no apenas capazde melhorara condio cardiovascular, mas tambm induzirmelho-ras significativas nos parmetros de dor34.

Reabilitao multidisciplinar

O preceito para este tipo de reabilitao est embasa-do no modelo biopsicossocialda doena. A reabilitaomultidisciplinar uma modalidade praticada em clnicasde dorou em centros de reabilitao, os quais tm apre-sentado crescimento considervelnos ltimos anos35.

Outras terapias no convencionais

A necessidade de buscarnovas abordagens teraputi-cas no tratamento da fibromialgia levou inmeros pes-quisadores a verificaras mais variadas opes. Os trata-mentos propostos so numerosos e diversos, e vo desde

a balnearoterapia terapia com laserde baixa energia;po-rm, os estudos intervencionais freqentemente apresen-tam deficincias no s no delineamento, como tambmna pequena casustica e falta de padronizao na aferiodos resultados, acarretando observaes conflitantes36.

Acupuntura: embora existam na literatura mdi-ca diversos trabalhos sobre o uso de acupuntura naabordagem teraputica da fibromialgia, os resultadosso bastante conflitantes. Uma reviso sistemtica sobreo uso de acupuntura identificou somente um estudoclnico randomizado e controlado de alta qualidade, oqualdemonstrou alguma melhora de sintomas37.

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