1MEIOS DE CONTRASTE IODADOS

MEIOS DE CONTRASTE IODADOSOs meios de contraste iodados são substâncias radiodensas capazes de melhorar a definição das ima-gens

obtidas em exames radiológicos. O agente de contraste “ideal” não deve produzir qualquer tipo de rea-ção adversa, masinfelizmente ; essa substância ainda não existe. Por esse motivo, é fundamental que os mé-dicos estejam atentos quantoa indicação desses agentes, saibam optar entre os meios disponíveis no sentido de reduzir os riscos de reações adversase, se essas ocorrerem, estejam aptos para minimizar seus efeitos co-laterais.

Os objetivos deste texto são:

1. conhecer as características dos meios de contraste mais utilizados

2. avaliar as diferenças entre os agentes iônicos e não iônicos e reconhecer as reações adversas por eles causadas

3. identificar quais são os pacientes com maior risco para desenvolver reações adversas e avaliar as indicações dessassubstâncias para cada um deles

4. discutir medidas profiláticas, particularmente a pré-medicação

5. apresentar proposta para tratamento das reações adversas

6. conhecer os aspectos médico-legais relacionados a essa questão

1- ASPECTOS GERAISA estrutura básica dos meios de contraste iodados é formada por um anel benzênico, ao qual foram agregados

átomos de iodo e grupamentos complementares, onde estão ácidos e substitutos orgânicos, que influenciam diretamentena sua toxicidade e excreção (figura 1).

Na molécula, o grupo ácido (H+) é substituido por um cátion (Na+ ou meglumina), dando origem aos meios decontraste ditos “lônicos”, ou por aminas portadoras de grupos hidroxila (R = radical orgânico), deno-minando-se, nessecaso, “não iônicos”. Podem apresentar apenas 1 anel benzênico, formando “monômeros”, ou têm 2 anéis benzênicos,denominando-se “dímeros”. Tanto os agentes iônicos quanto os não lônicos têm iodo. Todos os meios de contraste iodadosutilizados regularmente são muito hidrofilicos, têm baixa lipossolu-bilidade, peso molecular inferior que 2000 e poucaafinidade de ligação com proteínas e receptores de mem-branas. Distribuem-se no espaço extracelular, sem açãofarmacológica significativa A partir dessas caracteristicas, podem ser agrupados em 4 classes (tabela 1)

Meios de Contraste Convencionais Extracelulares

1. Monômeros lônicos

em solução, dissociam-se em 2 partículas: um ânion radiopaco e um cátion (sódio ou meglumina) não radiopaco emsolução, há portanto 3 átomos de iodo para 2 “partículas” (relação = 1,5), fazendo com que apresentem a maior osmolalidadeentre todos os meios de contraste são isotônicos (capacidade de apresentar a mesma osmolalidade dos fluidos corpóreos)a aproximadamente 7Omg de iodo/mL

2. Dímeros lônicos

em solução, dissociam-se em 2 particulas: um ânion radiopaco (ioxaglato) e um cátion (sódio ou meglumina) não radiopacoem solução, liberam assim 6 átomos de iodo para 2 “partículas” (relação = 3) dímeros monoácidos iônicos têm aproxima-damente a mesma osmolalidade dos monômeros não iônicos são isotônicos à aproximadamente l50 mg de iodo/mL

3. Monômeros Não lônicos

não se dissociam em solução fornecem 3 átomos de iodo para 1 “partícula” (relação = 3) são isotônicos a aproximadamentel50 mg de iodo/mL

4. Dímeros Não lônico

não se dissociam em solução fornecern 6 átomos de iodo para apenas 1 “partícula” (relação = apresentando a menorosmolalidade dentre os meios de contraste são isotônicos a aproximadamente 300mg/mL apresentam, no entanto, o maiorpeso molecular, o que é responsável pela sua grande viscosidade.

Uma solução pode ter natureza iônica ou não iônica conforme sua estrutura química, mas todas apresentamalgumas propriedades que estão relacionadas à concentração do soluto.

Essas propriedades, também presentes nos meios de contraste, estão relacionadas a sua eficácia e segurança, eincluem:

1. densidade (g/mL) - número de átomos de iodo por mililitro de solução

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2. viscosidade - na prática, significa qual será a “força” necessária para injetar a substância através de um cateter aumentageometricamente com a concentração da solução e com o peso molecular29 não iônicos diméricos têm maior viscosidadeque não iônicos monoméricos -a viscosidade é menor quanto maior for a temperatura (por isso é que se deve aquecergradativamente os meios de contraste não iônicos à temperatura corporal antes de sua administração)

3. osmolalidade - é uma função definida pelo número de partículas de uma solução (independente de sua carga elétrica oumassa) por unidade de volume mosm/kg de água representa o poder osmótico que a solução exerce sobre as moléculas daágua é geralmente influenciada pela concentração, peso molecular, efeitos de associação/dissociação e hidratação dasubstância química utilizada contrastes iônicos têm maior osmolalidade do que os não iônicos (tabela 2), porque dissociamcátions e ânions na solução quanto maior a osmolalidade, maior a vasodilatação causada pelo agente (VD = - PA aguda-mente » ativa baroceptores » + contratilidade v e + consumo de oxigênio pelo miocárdio; mas o + contratilidade v » - fluxocoronariano = - oferta de oxigênio para o v)

tabela 2

OSMOLALIDADE DOS DIVERSOS MEIOS DE CONTRASTE

iotrolan <<ioxaglato <iopromide < iopamidol < ioversol < lopentol << diatrizoato

considerando a concentração de iodo de 300mg/mL

Outro fator importante a ser considerado na osmolalidade é a preparação do meio de contraste. A comparação entre duasformulações comerciais do iopamidol, ambos portanto não iônicos monoméricos e apresentando concentrações idênticas,mostrou que diferem estatisticamente em sua osmolalidade, muito embora essa diferença naturalmente diminua após suadiluição no plasma. Esse achado foi atribuído a diferentes contituintes nas duas preparações. Quanto maior a densidade, agravidade e a viscosidade, mais dificuldade terá a solução para se misturar ao plasma e fluidos corporais. Diversos meiosde contraste iodados iônicos e não iônicos são comercializados no Brasil, como exemplificado na tabela 3.

tabela 3

CONTRASTES IODADOS iôncos Monoméricos de Alta Osmolalidade

Existe um grande esforço para a criação de novas moléculas através da modificação combinada de suas propriedades.Segundo Krause:

A experiência tem demonstrado que osmolalidade, viscosidade, hidrofilicidade e solubilidade não podem seroptimizadas simultaneamente em uma só classe de composto, como os iônicos monoméricos ou os não iônicos diméricos.Apenas 2 parâmetros podem ser mudados ao mesmo tempo, sem uma influência negativa nos outros 2. Como a osmolalidadetem sido identificada como a característica mais significativa em um meio de contraste a ser optimizado, como exemplo oajuste da osmolalidade ao sangue, apenas um outro parâmetro — viscosidade - pode ser ajustada de modo favorável. Se ahidrofilicidade for maximizada, isso auto-maticamente significa que a viscosidade e a osmolalidade irão ser também maiores.O melhor exemplo disso é o ioversol. Esse contraste exibe a menor lipofilicidade, maior hidrofilicidade dentre os monoméricos,mas como esperado - apresenta simultaneamente a maior osmolalidade, muito embora o seu coeficiente osmótico nãoexceda o de outros monômeros.”

Outras condições têm muita influência na qualidade da imagem:

1. via de administração*: determina, em parte, a quantidade de substância que chegará ao órgão estudado

2. dose de contraste*

3. velocidade de inieção*

4. calibre do cateter: em função da viscosidade da solução utilizada

5. temperatura da substância: principalmente no uso de contrastes não iônicos (interfere na sua viscosidade)

6. retardo e tempo de scan: maximizar o estudo da fase arterial, venosa, outras

II EFICÁCIA DOS MEIOS DE CONTRASTE

A eficácia de um meio de contraste depende não apenas das propriedades farmacológicas de sua molécula, masprincipalmente de sua capacidade de atenuação aos raios-X.

A atenuação aos raios-X por um agente de contraste depende da concentração de iodo, da distância percorrida pelofóton de raios-X através da solução iodada e ainda da energia desse fóton.

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Assim, no que depende exclusivamente do meio de contraste, quanto maior a concentração de iodo na sua soluçãotanto maior será a sua capacidade de atenuar aos raios-X.

O uso de contraste iodado não iônico têm se tornado mais freqüênte principalmente por sua segurança e maiortolerabilidade pelo paciente do que por um significante aumento na eficácia.

III DECISÕES ANTES DE INJETAR O CONTRASTE

Apesar de todos os esforços, é impossível prever quais são os pacientes que apresentarão reações adversasgraves aos meios de contraste iodados. Assim, todos os pacientes devem inicialmente ser considerados de risco Antes daadministração de um meio de contraste iodado alguns pontos devem ser analisados:

1. identificar os fatores de risco X benefício potencial de seu uso

2. avaliar as alternativas de métodos de imagem que possam oferecer o mesmo diagnóstico ou ainda sejam superiores

3. ter certeza da indicação precisa do meio de contraste

4. estabelecer procedimentos de informação ao paciente

5. ter previamente determinada a política no caso de complicações

IV - CLASSIFICAÇÃO & INCIDÊNCIA DAS R.A.

Reações adversas aos meios de contraste são inevitáveis. Podem variar em severidade e podem ocorrer após umaúnica administração ou após múltiplas (por exemplo, durante angiografia) A verdadeira incidência é desconhecida. Com afinalidade didática, as reações adversas aos meios de contraste podem ser subdivididas, considerando-se os mecanismosetiológicos que a desencadeiam, a gravidade dos seus efeitos e o tempo de inicio dos sintomas após a administração doagente.

A - QUANTO AO MECANISMO ETIOLÓGICO

As reações adversas que ocorrem após a administração de um meio de contraste podem ser classificadas pela suaetiologia em (tabela 4):

tabela 4

CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DAS REAÇÕES ADVERSAS AOS MEIOS DE CONTRASTE

1. REAÇÕES ANAFILACTÓIDES = IDIOSSINCRÁTICAS - também conhecidas como anafilaxia-Iike ou alérgica-like ou pseudoalérgica

2. REAÇÕES NÃO IDIOSSINCRÁTICAS são inerentes à droga, e subdivididas em:

A) Efeitos Tóxicos Diretos

· osmotoxicidade

· quimiotoxicidade

· toxicidade direta órgão-especifica (exemplos)

. neurotoxicidade

. cardiotoxicidade

. nefrotoxicidade

B) Reações vasomotoras (ou vagais)

3. REAÇÕES COMBINADAS (1+2)

1. REAÇÕES ANAFILACTÓIDES ou IDIOSSINCRÁTICAS

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- define-se ANAFILAXIA como uma reação alérgica aguda caracterizada pela presença de urticária, angioedema, hipotensãocom taquicardia, broncoespasmo e edema laríngeo (edema de glote). A apresentação clínica pode variar de um angioedemalocalizado até um quadro sistêmico e extremamente grave, com choque e insuficiência respiratória severa

- todo o quadro clínico é conseqüência da liberação maciça de mediadores químicos de mastócitos e basófilos, em respostaà exposição a um antígeno específico. Esta reação pressupõe sempre uma exposição prévia ao antígeno desencadeante,com a síntese primária de imunoglobulina E (IgE) específica, que se liga à superfície dos mastócitos e basófilos via receptoresFc. Quando da reexposição, a ligação do antígeno promove o crosslink da IgE de superfície, iniciando uma cascata dereações dependente de sinalizadores intracelulares, como o AMPcíclico, que terminam por causar a degranulação maciçae a liberação de mediadores como histamina, prostaglandinas e leucotrienos, calicreina (converte bradicininogênio embradicinina), PAF (platlet activation factor) e fatores quimiotáticos para polimorfonucleares (participam da reação inflamatóriatardia)

- a liberação desses mediadores termina por gerar vasodilatação, broncoespasmo, aumento de permeabilidade capilar eangioedema, bem como urticária (figura 2)

- o termo REAÇÃO ANAFILACTÓIDE é reservado para a situação onde um quadro clínico indistinguível da reação anafiláticaé causado por fatores que determinam diretamente a degranulação celular (meios de contraste, frio, exercício) e acreditava-se que isso ocorria sem a participação de mecanismos específicos dependentes de IgE

- a maioria dos pacientes apresentam reações leves,que podem estar relacionadas à liberação não específica de histaminae talvez correspondam à liberação dose-dependente de histamina

ÍNDICE GERAL