INTRODUÇÃO

Como nosso corpo não é transparente, olhar para seu interior geralmente

constitui um processo doloroso. No passado, a cirurgia exploratória era uma forma

comum de examinar o interior do organismo, mas os médicos modernos têm à

disposição uma enorme variedade de técnicas não invasivas. Alguns desses

métodos incluem os raios X, ressonância magnética, tomografia computadorizada,

ultra-som e assim por diante. Cada uma dessas técnicas tem vantagens e

desvantagens que as tornam úteis para diferentes condições clínicas e diferentes

partes do organismo.

No final do século XIX, mais precisamente no dia 8 de novembro de 1895 foi

descoberto os Raios X pelo físico alemão Wilhelm Conrad Röntgen ao ver sua mão

projetada numa tela enquanto trabalhava com radiações. Por ser muito perspicaz e

inteligente imaginou que de um tubo em que ele trabalhava deveria estar sendo

emitido um tipo especial de onda que tinha a capacidade de atravessar o corpo

humano.

Em seguida, resolveu realizar uma documentação para provar sua

descoberta, sendo assim efetuou a primeira radiografia, usando a mão esquerda de

sua esposa. Por ser uma radiação invisível, ele a chamou de Raios X. Sua

descoberta valeu-lhe o prêmio Nobel de Física em 1901.

Desde esta época até os dias de hoje surgiram várias modificações nos

aparelhos iniciais a fim de se reduzir a radiação ionizante usada nos pacientes, pois

acima de certa quantidade é prejudicial à saúde. Assim foram surgindo tubos de

Raios X, diafragmas e grades anti-difusoras para diminuir a quantidade de Raios X

assim diminuindo a radiação secundária que, além de prejudicar o paciente,

prejudicava a imagem final.

BREVE HISTÓRICO

Apenas um ano após a descoberta dos raios-x por Roentger, foi publicado o

primeiro estudo conhecido usando realce do contraste. Era uma radiografia do

estômago e intestino de um porco, com os órgão cheios com subacetato de chumbo

para absorver raios-x. Ela mostrava os dois órgãos em destacado contraste em

relação à sua vizinhança mais radiolucente. Desde aquele dia substâncias capazes

de realçar o contraste passaram a ser conhecidas como agentes de contraste ou

meios de contraste.

Em 1897, o primeiro estudo comparado a radiopacidade de diversos agentes de

contraste incluiu o iodeto de potássio, brometo de potássio, subnitrato de bismuto, e

diversos outros. O subnitrato de bismuto mostrou-se capaz de absorver a maior

porcentagem de Raios-x, dentre todas as sibstâncias testadas, tendo sido

realizados muitos estudos quanto a sua aplicação. No inicio do século XX, o

subnitrato de bismuto, adicionado a alimentos em quantidades precisas, criou um

alimento padronizado de teste, que revela a fisiologia e atividade do trato alimentar

à medida que ele era digerido.

Em novembro de 1912, Lackett e Stenvard descobriram ar nos Ventrículos

ocasionados por uma fratura do crânio.

Um neurocirrugião de Baltimore, Dandy, em 1918, desenvolveu a

ventriculografia cerebral, substituindo o líquor por ar. Assim ele trouxe grande

contribuição no diagnóstico dos tumores cerebrais.

O contraste iodado foi utilizado pela primeira vez por E. H. Weld em via ultra

venosa no ano de 1918, a substância era iodeto de sódio, a partir daí vários tipos de

substâncias passaram por testes e evoluções até que em 1960, Wallindford em um

de seus testes descobriu o uso de ácido metrizóico, triiodado e metal acetamido

benzóico, esses três compostos são os agentes de contraste iodado padrão.

Por volta de 1931, J. Licord desenvolveu a mielografia com a introdução de um

produto radiopaco no espaço suboracnóideo lombar.

Em julho de 1927, Egaz Moniz (Neurocirurgião Português) desenvolveu a

angiografia cerebral pela introdução de contraste na artéria carótida com punção

cervical. Ao apresentar seu trabalho na Sociedade de Neurologia de Paris, ele

disse: "Nós tinhamos conquistado um pouco do desconhecido, aspiração suprema

dos homens que trabalham e lutam no domínio da investigação".

Em 1952, desenvolveu-se a técnica da angiografia da artéria vertebral por

punção da artéria femoral na coxa passando um cateter que ia até a região cervical,

pela aorta.

Por volta de 1970 através de catéteres para angiografia, começou-se a ocluir os

vasos tumorais surgindo assim a radiologia intervencionista e terapêutica. Assim,

nos dias de hoje, usam-se catéteres que dilatam e desobstruem até coronárias,

simplesmente passando-os pela artéria femoral do paciente, com anestesia local,

evitando nesses casos cirurgias extracorpóreas para desobstrução de artérias

(famosas pontes de safena).

Ao longo dos anos, grande número de agentes foram testados em lugar

daquelas primeiras substâncias experimentais – desde o ferro, em diversas formas,

até o tântalo, um pó explosivo. Hoje, a variedade e aplicação dos meios de

contraste é estonteante, e o campo continua a se desenvolver rapidamente, com

trabalhos sendo realizados sobre agentes altamente específicos para aplicações

limitadas.

Há muito tempo os métodos de exame por imagem adquiriram os exames

contrastados, estes que usam um meio de contraste seja ele iodado iônico ou não-

iônico e o baritado, sendo este ultimo usado somente em área gastrointestinal, o

meio de contraste faz com que a imagem se destaque melhor com boa qualidade e

visibilidade, tendo melhor resultado de diagnostico para os pacientes. Por serem

substâncias radiopacas destacam o local desejado no raio-x aparecendo na cor

branca. Eles são administrados no paciente oralmente ou intravenoso, em certos

casos podem ocorrer às chamadas reações adversas que alteram o sistema do

organismo do paciente, eles variam de leves alergias ou náuseas a convulsões ou

choque profundo (são utilizadas substâncias à base de sulfato de bário para os

sistemas estômago e intestinos, e à base de iodo para os vasos sangüíneos,

podendo nos exames de tomografia computadorizada abdominal ser utilizado o

contraste iodado dissolvido em água).

CONTRASTE IODADO

Os contrastes radiológicos são compostos por substância opacas ao raio-x

introduzida no organismo com o mínimo de efeitos colaterais para, tornar visível

órgãos, vasos e cavidades. Com número atômico mais alto (meio de contraste

positivo) ou número atômico mais baixo (meio de contraste negativo) do que as

células do corpo adjacente, para obtenção de uma diferença de absorção definida

e, com isso, a representação de um órgão que, em casos normais de uma

radiografia sem um meio de contraste, não aparece ou se mostra indefinido, ou

seja, se colocarmos em uma escala, os meios de contraste podem ser classificados

como positivos e negativos:

Agente positivo aumenta a radiopacidade do seu alvo, bloqueando mais

raios-x do que o tecido que o contém, resultando, geralmente, em uma área clara

sobre o filme.

Agente negativo – mais notadamente o ar e certos gases, resultando numa

área escura no filme, são úteis em certas circunstâncias, mas menos comuns. Em

algumas técnicas de exame, costuma-se combinar um meio de contraste positivo

com um negativo (método de duplo contraste - artrografia).

Os meios de contraste iodados são substâncias radiodensas capazes de

melhorar a especificidade das imagens obtidas em exames radiológicos, pois

permitem a diferenciação de estruturas e patologias vascularizadas das demais.

Os meios de contraste iodados com relação à solubilidade podem ser:

Hidrossolúveis

Lipossolúveis

Os meios de contraste hidrossolúveis são solúveis em água e correspondem

a quase totalidade dos meios de contraste em uso hoje. Estes são os meios de

contraste possíveis de administração vascular, venosa ou arterial e quase sempre

eliminados pelos rins.

Os meios de contraste lipossolúveis são compostos oleosos solúveis em

gorduras e de difícil eliminação. Não podem ser administrados por via vascular

venosa ou arterial, muito pouco utilizados hoje, estando em completo desuso.

Os modernos meios de contraste iodado hidrossolúveis são divididos em dois

grupos principais:

Meios de contraste iônicos

Meios de contraste não iônicos

Obs: Lembre : A estrutura básica dos meios de contraste iodados é formada por

um anel benzênico ao qual foram agregados átomos de iodo e grupamentos

complementares, onde estão ácidos e substitutos orgânicos, que influenciam

diretamente na sua toxicidade e excreção.Na molécula, o grupo ácido (H+) é

substituído por um cátion (Na+ ou meglumina), dando origem aos meios de

contrastes ditos "iônicos", ou por aminas portadoras de grupos hidroxilas

denominando-se, neste caso, "não iônico". Todos os meios de contraste iodados

utilizados regularmente são muito hidrofílicos, tem baixa lipossolubilidade, peso

molecular inferior que 2000 e pouca afinidade de ligação com proteínas e

receptores de membranas. Distribui-se no espaço extracelular, sem ação

farmacológica significativa. Os meios de contraste podem ser encontrados em

apresentações para uso endovenoso, intratecal, oral ou retal.

Contraste Iônicos - Soluto iônico é todo soluto que, quando em meio aquoso,

ou seja, quando misturado à água, se dissocia formando íons. É o caso, deforma

mais geral, dos sais (porém, nem todos são solúveis em água). Por exemplo:

*O cloreto de sódio, NaCl, ao ser misturado à água, se dissocia em:

Na+ e Cl-.

Os modernos meios de contraste iônicos são sais triiodados. São três átomos

de iodo ligados a um anel benzênico formando o anel benzênico triiodado que pode

estar ligado ao sódio ou meglumina.

Outra propriedade dos sais é o caráter iônico. As moléculas do sal tem como

propriedade o caráter iônico, sendo composta de duas partes com carga elétricas

opostas. Os sais dos meios de contraste iônicos têm no núcleo benzênico triiodado

a parte negativa constituindo o anion. O cátion é constituído por sódio ou

meglumina.

Os agentes de contraste convencionais são chamados iônicos, o que

significa que se dissociam quando dissolvido em água para formar as soluções de

contrastes, separando-se em duas partes: um ânion (negativo) e um

cátion(positivo):

Anion: anel triiodado.

Cátion: sódio ou meglumina.

Os meios de contrastes iônicos são meios de contraste que quando

dissolvidos em água tem suas moléculas dissociadas em partes carregadas

eletricamente, chamadas íons. Os íons podem ter carga positiva ou negativa. O de

carga positiva é chamado de cátion e o de carga negativa de chamado de anion.

Os meios de contraste não-ionicos, não sofrem dissociação quando dissolvidos em

água, portanto não formam íons.

Em resumo podemos dizer que os modernos meios de contraste iodados

iônicos são sais hidrossolúveis constituídos por um anel benzênico triiodado ligado

a sódio ou a meglumina.

Os principais grupos de sais iodados benzênico em uso hoje são:

Acetrizoato, Diatrizoato, Iotalamato, Metrizoato, Amitriodinato (iodamida),

Ioxitalamato.

Podendo estes estar ligados a sódio ou meglumina.

Os sais iodado de sódio surgiram primeiro com amplo uso em radiologia

principalmente em exames do sistema urinário, permitindo grande concentrações de

iodo. Os sais iodados de sódio mostram certa agressividade principalmente em alta

concentração com menor tolerabilidade e com níveis de dor e calor elevados, as

vezes insuportável e com grande desconforto para o paciente.

Os sais de meglumina são mais suportáveis e com maior conforto para o

paciente, sendo menos doloroso à injeção e de maior segurança. É o meio de

contraste amplamente usado em procedimentos dolorosos como nas flebografias e

em procedimento que se exige maior segurança como as angiografias cerebrais.

Os meios de contrastes hidrossolúveis iodados iônicos são disponíveis no

mercado em três composições básicas:

Sais de Sódio

Sais de Meglumina

Sais de sódio e meglumina. (Solução contendo sais de sódio e meglumina)

São todos sais triiodados benzênicos. Os sais de sódio têm emprego

principalmente em exames de sistema urinário. Os sais de meglumina são

amplamente usados no diversos exames de radiologia convencional e tomografia

computadorizada por apresentar maior conforto e segurança. As misturas de sais e

meglumina e sais de sódio tem emprego quando se deseja alta concentração de

iodo e viscosidade adequada como em exames vasculares e em exames cardíacos

em que se necessita teor de sódio próximo ao nível do plasmático fator

determinante para a segurança do procedimento.

Contraste Não-iônicos - Um soluto não-iônico é todo soluto que, quando

misturado à água, não se dissocia em íons; mesmo se dissolvendo, permanece com

sua estrutura molecular intacta. Por exemplo:

*O açúcar que usamos em casa, sacarose, C12H22O11, quando misturada à água,

permanece com a mesma estrutura, não rompe a ligação molecular.

Diversos meios de contraste iodados iônicos e não iônicos são

comercializados no Brasil.

Os contrastes iodados não iônicos (baixa osmolalidade) apresentam

vantagem em relação à segurança sobre os agentes iônicos, e são de um custo

mais elevado. Os contrastes iodados hidrossolúveis não iônicos para uso intratecal

são preferíveis aos contrastes de base oleosa (iodenidilato) e agentes não iônicos

(metrizamina) usados em estudos mielográficos. As vantagens dos agentes não

iônicos são a melhor evidenciação de estruturas como: raízes e bainhas nervosas

na TC. A desvantagem dos agentes não iônicos par uso intratecal durante

reabsorção pelo sistema nervoso, podem provocar alterações nas condições

mentais, náuseas, vômitos, e raramente convulsões. Estes efeitos podem ser

minimizados pela hidratação do paciente.

São modernos meios de contraste cuja molécula não se desassocia em íons

quando em solução aquosa.

A metrizamida marcou o inicio desta nova era no desenvolvimento do

agentes de contraste. Surgiu em 1070, tendo sido o primeiro meio de contraste não

iônico em uso. Era apresentada em dois frascos para preparo da solução

imediatamente antes da administração, podendo ser usada por via intra-tecal.

Sendo não iônico o meio de contraste é estável e não se desassocia quando

dissolvido em água.

Os principais meios de contraste não iônico hoje em uso são:

Iopamidol

Iohexol

Ioversol

Os meios de contraste não iônico tem como base o anel benzênico triiodado.

A diferença entre eles esta na cadeia lateral ligada ao anel benzênico.

Além, de sua estrutura química e apresentação os meios de contrastes tem

outras propriedades importantes a serem consideradas em seu uso clinico como:

concentração, viscosidade, e teor de iodo. Uma abordagem mais detalhada destas

propriedades estão fora do objetivo deste texto.

Agentes não-iônicos são até seis vezes mais seguros, e tolerados pelos

pacientes, porque promovem menor desconforto local e sistêmico menor freqüência

de reações adversas, como distúrbios.

BULA DO MEDICAMENTO.

CLASSE TERAPÊUTICA DOS PRINCÍPIOS ATIVOS. CONTRASTES

RADIOLOGICOS, DIATRIZOATO DE MEGLUMINA E DIATRIZOATO DE SODIO.

EXEMPLO DE UM CONTRASTE VENOSO

INDICAÇÕES DE PIELOGRAF 76%

Pielograf 76% esta indicado em angiocardiografias, aortografia, arteriografia

periferica, angiografia renal e visceral seletivas, tomografia computadorizada e

urografia excretora. - quando injetado nos compartimentos do coracao ou vasos

sanguineos, pielograf 76% opacifica a luz dos mesmos e e, rapidamente,

transportado para os rins onde e excretado inalterado, principalmente, atraves da

filtracao glomerular, permitindo visualizacao radiografica dos vasos opacificados e

do trato urinario. - para maiores informacoes consulte a bula que acompanha o

produto.

COMO USAR (POSOLOGIA)

A dosificacao depende, em grande parte, do criterio medico e da tecnica a ser

utilizada.

CONTRA-INDICAÇÕES DE PIELOGRAF 76%

O exame de urografia esta contra-indicado em pacientes portadores de mieloma

multiplo, insuficiencia renal grave com oliguria e insuficiencia cardiaca

descompensada.

APRESENTAÇÃO

Frasco-ampola de 30 ml, 50 ml e 100 ml (coronar), 20 ml.

COMPOSIÇÃO

Diatrizoato de meglumina 66%; diatrizoato de sodio 10% - cada ml fornece 370 mg

de iodo, organicamente ligado a 13,6 mg (0,16 meq) de sodio.

PROPRIEDADES DOS CONTRASTES RADIOLÓGICOS

Não importa o quanto especializados eles possam ser. Entretanto, todos os

agentes de contraste devem satisfazer certos requisitros:

• Devem fornecer absorção de raios-x na faixa diagnóstica, ou seja, radiopacidade

satisfatória;

• Eles devem exibir baixo grau de toxidade;

• Boa tolerância;

• Concentração seletiva no órgão alvo;

• Excreção rápida e total, sem ter sofrido alterações químicas.

• Custo razoável.

EFICÁCIA DOS MEIOS DE CONTRASTES

A eficácia de um meio de contraste depende não apenas das propriedades

farmacológicas de sua molécula, mas principalmente de sua capacidade de

atenuação de Raios-X. A atenuação dos Raios-X por um agente de contraste

depende da concentração de iodo, da distância percorrida, pelo fóton de Raios-X

através da solução iodada e ainda da energia do fóton. Quanto maior a

concentração de iodo na solução, maior será sua capacidade de atenuar Raios-X.

O uso de contraste iodado não iônico é mais freqüente utilizado por sua

segurança e maior tolerabilidade pelo paciente do que por um significante aumento

da eficácia, porém são de um custo mais elevado. O contraste não iônico é bastante

utilizado em crianças e idosos por oferecer uma maior segurança ao paciente.

PROPRIEDADES RELACIONADAS A SEGURANÇA E EFICÁCIA DOS MEIOS

DE CONTRASTE

 DENSIDADE: (g/ml)

Nº de átomos de iodo por mililitro de solução;

VISCOSIDADE:

A força necessária para injetar a substância através de um cateter aumenta

geometricamente com a concentração da solução e com o peso molecular;

não iônicos diméricos tem maior viscosidade que não iônicos monoméricos;

A viscosidade é menor quanto maior for à temperatura (por isso que se deve

aquecer gradativamente os meios de contraste não iônicos à temperatura corporal

antes de sua administração).

SEGURANÇA...

O uso de contraste iodado não-iônico têm se tornado mais freqüente,

principalmente por sua segurança e maior tolerância pelo paciente do que por

significante aumento na eficácia.

Toda a controvérsia quanto a utilização baseia-se no alto custo que no Brasil é de 3

a 4 vezes superior aos agentes iônicos.

OUTRAS CONDIÇÕES TÊM MUITA INFLUÊNCIA NA QUALIDADE DA IMAGEM:

1. Via de administração: Determina, em parte, a quantidade de substância que

chegará ao órgão estudado;

2. Dose de contraste;

3. Velocidade de injeção;

4. Calibre do cateter: em função da viscosidade da solução utilizada;

5. Temperatura da substância: Principalmente no uso de contraste não-iônicos;

6. Retardo e tempo de scan: Maximizar o estudo da fase arterial, venosa, outras.

MEIOS DE CONTRASTES DE BAIXA OSMOLALIDADE

Outra propriedade importante dos meios de contrastes e muito considerada

hoje é a chamada tonicidade (osmolalidade) constituindo o objetivo maior das

pesquisas no desenvolvimentos dos agentes de contrastes.

A tonicidade é uma propriedade dos líquidos em solução com diferentes

concentração separados por uma membrana semipermeável (como os vasos

sanguíneos), relacionado ao gradiente de pressão que determina o sentido da troca

de líquidos através da membrana. A propriedade se chama de osmose e o

gradiente de presão osmótica. A parede dos vasos sanguíneos e as membranas

celulares são membranas semipermeáveis que permitem a passagem de liquido

somente em um sentido (osmose) que é determinado pela diferença de

concentração entre os meios (presão osmótica). Os líquidos orgânicos são soluções

aquosas.O numero de partículas em solução (concentração) deve ser igual para

permite um equilíbrio entre os diversos meios orgânicos. A diferença de

concentração cria um gradiente de presão chamado presão osmótica. A osmose é o

processo através da qual um liquido atravessa a menbrana semipermeável. A

passagem do liquido através da membrana semipermeável ocorre no sentido da

solução de menor concentração para a solução de maior concentração.

No organismo as trocas osmóticas ocorrem nos 3 meios líquidos:

Intravascular

extracelular

Intracelular

Os meios de contraste são em geral soluções de alta concentração que

atuam no equilíbrio osmótico interno do organismo, fator este que tem relação com

as reações adversas que ocorrem durante os exames.

A concentração de partículas osmoticamente ativas dissolvidas em solução

liquida é definida como Osmolalidade.

Osmolalidade: concentração molecular das partículas osmoticamente ativas de uma

solução por quilo de água (mOsm/kg).

Com relação à tonicidade (osmolalidade) os meios de contrastes iodados são

divididos:

Meios de contrastes de alta osmolalidade.

Meios de contrastes de baixa osmolalidade.

Os meios de contrastes de alta osmolalidade são os chamados convencionais.

Os novos grupos de meios de contrastes são os chamados de baixa osmolalidade.

A osmolalidade pode ser compreendida como o numero de partículas por

volume de solução. Meios de contraste que possuem mais partículas em solução

são chamados meios de alta osmolalidade. Meios de contrastes com menos

partículas por unidade de volume são chamados de baixa osmolalidade.

Esta classificação tem importância uma vez que a baixa osmolalidade dos

novos agentes de contrastes tem sido associado com o seu aumentado grau de

segurança para os pacientes, em especial aqueles de alto risco.

Os agentes de contrastes de baixa osmolalidade produzem menos reações

adversas, da mesma forma que os meios de contrastes não iônicos estão

relacionados a elevado grau de segurança.

É sempre importante ter em mente que os meios de contrastes não iônicos e

de baixa osmolalidade, apesar de possuírem bem menor toxicidade que os agentes

de contraste convencionais, não são absolutamente seguros e podem leva a

reações adversas graves.

ObsFunção definida pelo nº de partículas de uma solução por unidade de

volume; Os contrastes iônicos têm maior osmolalidade do que os não iônicos

porque dissociam cátions e ânions na solução.

ASPECTOS OBSERVADOS ANTES DO CONTRASTE

a. Consultar e esclarecer o paciente, evitando dúvidas que possam gerar

ansiedade.

b. Avaliar sua história e condição clínica, bem como pesar as conseqüências do uso

do contraste, considerando outras alternativas diagnósticas.

c. Checar todos os fatores de risco, inclusive medicações em uso.

DECISÕES ANTES DE INJETAR O CONTRASTE

A pesar de todos os esforços, é impossível prever que pacientes

apresentarão reações adversas graves aos meios de contrastes iodado. Assim,

todos os pacientes devem inicialmente, ser considerado de risco.

ANTES DA ADMINISTRAÇÃO DO CONTRASTE

1. Identificar os fatores de risco versus o benefício potencial de seu uso;

2. Avaliar as alternativas de métodos de imagem que possam oferecer o mesmo

diagnóstico ou ainda sejam superiores;

3. Ter certeza da indicação precisa do meio de contraste;

4. Estabelecer procedimentos de informação ao paciente;

5. Ter previamente determinada a política no caso de complicações.

ANAMNESE

OBS: Antes de utilizar o meio de contraste iodado, realizar a ANAMENESE.

Uma anamnese cuidadosa colhida com o paciente pode alertar a equipe

sobre uma possível reação. Pacientes com história de alergia são mais propensos a

sofrer reações adversas ao contraste. Devem ser incluídas as seguintes perguntas

ao paciente:

1. Você é alérgico a alguma coisa?

2. Você já teve febre do feno, asma ou urticária?

3. Você é alérgico a algum remédio?

4. Você é alérgico ao iodo?

5. Você é alérgico a algum tipo de comida?

6. Você está tomando Glucophage no momento?

7. Você já realizou exames radiológicos que precisaram de injeção intravenosa ou

intra-arterial?

Uma resposta positiva a qualquer dessas perguntas alerta à equipe para um

aumento na probabilidade de reações.

PRECAUÇÕES, CONTRA-INDICAÇÕES E EFEITOS COLATERAIS NO USO DE

CONTRASTE IODADO.

Pacientes com maior potencial para apresentar alergias ou reações aos meios

de contrastes são chamados de hipersensíveis ao iodo. Por isso os médicos

radiologistas prescrevem um tratamento prévio com antihistamínicos e corticóides,

para aumentar o grau de aceitação do organismo à droga.

Em todo exame contrastado que é necessário usar meio de contraste iodado, é

imprescindível que o paciente responda um questionário previamente preparado,

que é encontrado em todos os departamentos radiológicos, onde são feitas

perguntas para analisar históricos alérgicos do mesmo.

As principais contra indicações para o uso desse meio de contraste são o

hipertireoidismo manifesto e a insuficiência renal.

CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DAS REAÇÕES ADVERSAS AOS MEIOS DE

CONTRASTES

A. Reação adversa a medicamento é a ocorrência de qualquer efeito da medicação

que não seja benéfico ao paciente em termos terapêutico, diagnóstico ou profilático.

B. Reação Alérgica é uma resposta exagerada de um paciente que reage com a

substância administrada.

Reações idiossincráticas (anafilactóides),

Reações não idiossincráticas.

Efeitos tóxicos diretos:

Osmotoxidade

Quimiotoxidade

Toxicidade direta órgão – específica

Nefrotoxidade

Cardiotoxidade

Nefrotoxidade

Reações vasomotoras:

Reações combinadas

OS EFEITOS COLATERAIS MAIS FREQÜENTES NO USO DOS

CONTRASTES IODADOS

Reações adversas aos meios de contraste são inevitáveis. Podem variar em

severidade e ocorrer após única administração ou múltiplas. Podem ser:

• LEVE: Geralmente não requer tratamento medicamentoso, sendo necessário

apenas observação. sensação de calor e dor, eritema, náuseas e vômitos. Sendo

que os dois últimos não são considerados reações alérgicas.

Reações adversas leves:

Náusea/vômito Alteração do paladar Sudorese/leve palidez

Calor Prurido Exantema

Cefaléia discreta Rubor Congestão nasal

Tontura Calafrios Espirros

Ansiedade Tremores Inchaços em olhos e boca

• MODERADA: Clinicamente mais evidente do que as reações leves, requer

observação cuidadosa e freqüentemente tratamento, mas sem hospitalização.

urticária com ou sem prurido, tosse tipo irritativa, espirros, dispnéia leve, calafrios,

sudorese, lipotímia e cefaléia.

Reações adversas moderadas:

Vômitos intensos Laringoespasmo Dor tórax e abdome

Edema facial Rigidez Urticária intensa

Hipertensão Dispnéia – sibilos Broncoespasmo

Hipotensão Cefaléia intensa Mudança na freqüência

Cardíaca

• SEVERA (GRAVE): Necessita atendimento imediato, pois apresenta maior

MORBILETALIDADE, e requer hospitalização. Potencialmente apresentam risco de

vida, com moderados ou graves sintomas associados à edema periorbitário, dor

torácica, dispnéia grave, taquicardia, hipotensão, cianose, agitação, contusão e

perda da consciência, podendo levar ao óbito:

Reações adversas graves:

Inconsciência Arritmias com repercussão clínica

Convulsão Parada cardiorespiratória

Edema agudo de pulmão Colapso vascular severo

• FATAIS: As causas mais comuns de óbitos incluem colapso cardiorrespiratório,

edema pulmonar, coma, broncoespasmo intratável e obstrução da via aérea (edema

de glote)

COMO PROCEDER NAS REÇÕES ADVERSAS

SUMÁRIO DAS REAÇÕES LEVES

EXEMPLOS DE REAÇÕES RESPONSABILIDADES DO TÉCNICO

Náuseas e vômitos Oferecer uma bacia para vômito.

Confortar e monitorar o paciente.

Urticária Confortar e monitorar o paciente. Chamar

a enfermagem ou o médico para avaliar o

paciente.

Prurido Confortar e monitorar o paciente.

Espirros Confortar e monitorar o paciente.

Extravasamento (queimação ou

alteração da sensibilidade no sítio de

injeção)

Colocar compressa morna no sítio de

injeção.

Resposta vasovagal (síncope/desmaio) Confortar e monitorar sinais vitais do

paciente.

SUMÁRIO DAS REAÇÕES MODERADAS REQUEREM MEDICAÇÃO ( DROGAS DE EMERGÊNCIA NECESSÁRIAS )

EXEMPLOS DE REAÇÕES RESPONSABILIDADES DO TÉCNICO

Urticária excessiva Chamar o médico. Monitorar e confortar o

paciente.

Taquicardia (aumento da freqüência

cardíaca)

Chamar o médico. Monitorar e confortar o

paciente.

Eritema disseminado Chamar o médico. Monitorar e confortar o

paciente.

Vômito excessivo Oferecer uma bacia para vômito. Chamar

o médico. Monitorar e confortar o

paciente.

REAÇÕES GRAVES RISCO DE VIDA – REQUEREM TRATAMENTO IMEDIATO

EXEMPLOS DE REAÇÕES RESPONSABILIDADES DO TÉCNICO

Hipotensão arterial Chamar o médico imediatamente.

Monitorar a pressão arterial.

Paradas cardíaca ou respiratória Discar o ramal da emergência.

Perda da consciência mar o médico imediatamente. Monitorar

sinais vitais.

Convulsões Chamar o médico imediatamente. Evitar

lesões ao paciente.

Edema laríngeo Chamar o médico imediatamente.

Cianose Discar o ramal da emergência.

Dificuldade respiratória Chamar o médico imediatamente.

Monitorar sinais vitais.

Choque profundo Chamar o médico imediatamente.

Monitorar sinais vitais.

*Permanecer com o paciente. Documentar todas as reações e drogas usadas

durante o tratamento.

QUANTO AO TEMPO DECORRIDO APÓS A ADMINISTRAÇÃO

As reações adversas podem ser divididas em:

1) Agudas ou Imediatas

2) Tardias

REAÇÕES ADVERSAS AGUDAS são aquelas que ocorrem no período em que o

paciente está em observação no serviço da radiologia. A grande maioria delas é

imediata ou ocorre nos primeiros 5 a 20 minutos após a administração do agente.

REAÇÕES TARDIAS ocorrem após o paciente deixar o serviço de radiologia, de

modo que sintomas e sinais variados podem se manifestar, tais como trombose

venosa e necrose de pele, quadro clínico semelhante ao resfriado comum, parotidite

por iodo ou mesmo problemas cardíacos, como insuficiência e arritmias. Alguns

autores preferem definir como reações tardia aquela que ocorre uma hora ou mais a

partir da administração do contraste.

ALTERAÇÕES FUNCIONAIS INFLUENCIADAS PELOS AGENTES DE

CONTRASTE IODADOS NOS ÓRGÃOS E NAS ESTRUTURAS VASCULARES

Efeitos na viscosidade sanguínea,

Efeitos na coagulação;

Efeitos na função cardiovascular;

Efeito na função pulmonar;

Efeito na função renal;

Efeito na função hepática;

Efeito na função tiroideana;

Efeito na parede dos vasos;

Efeito nos testes de laboratório.

O CONTRASTE A BASE DE BÁRIO O Bário está presente na

natureza, especialmente na água do mar e traços são encontrados nos ossos e tecidos conjuntivos dos humanos. Sulfato de bário é um sólido cristalino branco com a fórmula química BaSO4.É pouco solúvel em água e outros solventes tradicionais, mas é solúvel em ácido sulfúrico concentrado.É muito comum em minérios de bário.

O sulfato de bário tem uso presente na fabricação de papéis fotográficos, pigmentos artificiais de marfim, celofane, enchimento de borracha, linóleo, fibras e resinas, papel, tintas, pigmento para a coloração de papel colorido e é usado como pigmento verde em fogos de artifício. Todavia, o Sulfato de Bário é a principal forma de contraste artificial aos procedimentos de exames radiográficos do Sistema Digestório apresentando-se sob a forma de Sulfato de Bário Fino e Espesso. Sulfato de bário a forma quimica mais comum em meios de contraste – é admitida na forma de uma suspensão coloidal. Isto significa que particulas de sulfato de bário, do menor tamanho possivel, são suspensas em um meio apropriado – a água. A suspensão é cuidadosamente processada para ter fluidez, mas sendo viscosa o bastante para revestir finamente a surperficie do órgão com o qual entra em contato, mantendo uma cobertura consistente por um periodo de alguns minutos. As preparações de sulfato de bário estão disponives tanto na forma de pó seco diluindo para uso de acordo com os requerimentos do estudo radiológico, como na forma de suspensões prontas para uso.

As suspensões preparadas de sulfato de bário são frequentemente admitidas por via oral em doses preseterminadas. Dependendo da área de interesse para o radiologista,

Sulfato de bário

Outros nomes Baritina

Identificadores

Número CAS 7727-43-7

Número RTECS CR060000

Código ATC V08 BA01

Propriedades

Fórmula molecular BaSO4

Massa molar 233.43 g/mol

Aparênciaamarelo ou em branco, em forma de pó

Densidade 4.50 g/cm3

Ponto de fusão1580 °C

Ponto de ebulição1600 °C (decomp)

Solubilidade em água 0.0002448 g/100 mL (20°C)

0.000285 g/100 mL (30 °C)

Equilíbrio de solubilidade, Ksp

1.0842 × 10-10 (25°C

após ingestão inicia-se um periodo de espera antes de começar o exame, dando

tempo para o agente de contraste atingir o local a ser estudado – mais longo para o

intestino delgado, mais curto para o estômago, por exmplo.

CONTRA INDICAÇÃO NO USO DO SULFATO DE BÁRIO

Por ser um composto insolúvel, o sulfato de bário é contra indicado se houver

qualquer chance de que possa escapar para a cavidade peritoneal. Isso pode

ocorrer através de vísceras perfuradas, ou no ato cirúrgico se este suceder o

procedimento radiológico.

Em qualquer dos dois casos, deve ser usado então contraste iodado

hidrossolúvel, que podem ser facilmente removidos por aspiração antes da cirurgia

ou durante esta; por outro lado, se essas substâncias passarem para a cavidade

peritoneal, o organismo pode absorvê-la facilmente.

Quanto ao sulfato de bário não será absorvido e deverá ser removido pelo

cirurgião, de qualquer lugar em que seja encontrado fora do canal alimentar.

Embora seja raro, já foi descrito pacientes hipersensíveis ao sulfato de bário,

por isso todo paciente deve ser observado quanto a quaisquer sinais de reação

alérgica. Exemplos de exames do tubo digestivo realizados com Sulfato de Bário:

exames contrastado do esôfago estômago e duodeno, transito delgado e clister

opaco.

COMO REALIZAR EXAMES CONTRASTADOS COM USO DE BÁRIO

Nos exames comuns de RX, observamos os contornos, alinhamentos, paralelismo e

composição da imagem numa harmonia que complete uma analise satisfatória

sobre o exame. Também no caso dos exames contrastados temos alguns itens que

são de extrema importância para que o mesmo seja alvo de um laudo e diagnostico

preciso. São eles:

- Dados fornecidos pelo enchimento:

· Motilidade: se refere a relação entre o contraste e a parede do órgão ou seja, a

própria capacidade de movimento do órgão em questão. Ex: peristaltismo.

· Mobilidade: se refere as palpações radiológicas, mudanças de decúbito e

manobras de respiração.

· Elasticidade: refere-se ao aumento e diminuição do calibre do órgão em questão.

Exs: estenose, megacolon, etc.

- Dados fornecidos pelo relevo:

· Dobras da mucosa: enchimento das entrâncias e saliências.

· Curvaturas: maior e menor no estômago, colon no intestino e anéis esofágicos.

· Relações com órgãos vizinhos: aderências e ectasia de tecidos.

· Saliências tumorais: presença de nichos ou depressões, caracterizando tumores

ou ulcerações, divertículos e poliposes. Também devemos estar atentos para o

biótipo do paciente para a realização dos exames contrastados do T.G.I., pois este

possui efeito sobre a localização dos órgãos GI dentro da cavidade abdominal,

portanto as classes de biotipo devem ser conhecidas e compreendidas:

- Hiperestênico: o tipo hiperestênico designa +ou- 5% da população, que são

aqueles com a constituição corporal grande, com tórax e o abdome muito largos e

profundos de frente para trás. Os pulmões são curtos e o diafragma é alto. O cólon

transverso é muito alto, e todo o intestino grosso estende-se até a periferia da

cavidade abdominal. A vesícula biliar (VB) tende a associar-se em localização ao

bulbo duodenal e a região pilórica do estômago. No hiperestênico, a vesícula biliar é

alta e quase transversal, e situa-se bem à direita da linha média. O estômago

também encontra-se muito alto e assume uma posição transversal. Seu nível

estende-se desde aproximadamente de T9 até T13, com o centro do estômago

cerca de 2,5 cm distal ao processo xifóide. O bulbo duodenal está

aproximadamente ao nível de T11 ou T12, à direita da linha média.

- Hipoestênico / Astênico: estes representam os biotipos opostos, que são mais

magros e possuem pulmões estreitos e mais longos com o diafragma baixo. Isso faz

com que o intestino grosso situe-se em posição muito baixa no abdome, que tem

sua maior dimensão na região pélvica. O estômago tem a forma de J e situa-se

baixo no abdome, estendendo-se desde aproximadamente T11 abaixo do nível das

cristas ilíacas até aproximadamente L5 ou ainda mais baixo. A sua porção vertical

está à esquerda da linha média do nível de L3 ou L4. A vesícula biliar está próxima

da linha média ou ligeiramente à direita e logo acima, ou ao nível da crista ilíaca, ou

aproximadamente em L3-L4.

- Estênico: a constituição corporal média e o tipo estênico, uma versão mais magra

da classificação hiperestênico. O estômago também tem um formato parecido com

um J e está localizado mais baixo que o biotipo grande e geralmente estende-se

desde o nível de T10 ou T11 até cerca de L2. O bulbo duodenal está ao nível

aproximado de L1-L2, à direita da linha média. A vesícula biliar é menos transversal

e situa-se a meio caminho entre a parede abdominal e a linha média. A flexura

cólica esquerda (esplênica) do intestino grosso freqüentemente é muito alta e apóia-

se sob o diafragma esquerdo.

Alem do biotipo, outros fatores que afetam o posicionamento do estômago incluem

conteúdo gástrico,respiração, posição do corpo (ortostática ou decúbito) e idade. A

localização correta do estômago e de outros órgãos para diferentes biótipos em

várias posições virá com a prática de posicionamento.

Obs.: A água (contraste neutro) algumas vezes pode ser utilizada como substituto de contraste negativo com o objetivo de promover distensão do tubo digestivo.

ESTUDO DIRIGIDO

SOLUBILIDADE:1. Hidrossolúveis: dissolve-se em água.2. Lipossolúveis: dissolve-se em lipídios (gordura).3. Insolúveis: não se dissolvem. Ex: sulfato de bário.

VIAS DE ADMINISTRAÇÃO:1. Oral: Quando o meio de contraste é

ingerido pela boca.EX: Sulfato de Bário para o Esôfago (Esofagograma).

2. Parenteral ou EV: Quando o meio de contraste é ministrado por vias endovenosas ou artérias.EX: Urografia excretora

3. Intratecal: É aplicado dentro do canal medular por baixo da DURAMATER. É usado para punções lombar.EX: Mielografia

4. Endocavitário: Quando o meio de

contraste é ministrado por orifícios naturais que se comunicam com o meio externo. (ex: uretra, reto, útero, etc.).EX: Histerossalpingografia, Clister opaco.

5. Intracavitário: Quando o meio de contraste é ministrado via parede da cavidade em questão. (ex: fístula).EX: Colangiografia pelo dreno, Fístulografia.

QUESTIONÁRIO INFORMATIVO PARA EXAMES RADIOLÓGICOS COM USO DE CONTRASTE IODADO DESENVOLVIDO POR FOCO SERVIÇO DE

RADIODIAGNÓSTICO

Nome:_________________________________________________________

Idade: _______________

Data: _______/______/________

Já fez uso de Contraste Iodado? _____________________________________

Teve alguma reação ao contraste? ___________________________________

Tem algum tipo de alergia?_________________________________________

Alergia alimentar ( )

Diabetes Mellitus tipo 2 ( )

Problema Cardíaco ( )

HAS ( )

*Faz uso de METFORMINA ou derivados? _____________________________

Síndrome do Ovário Policístico ( )

Doença Renal ( )

Asma ou Bronquite ( )

Doença Hepática (Fígado) ( )

Miastenia Gravis ( )

Feocromocitoma ( )

Hipertireoidismo ( )

Tabagista ( )

Fez uso de antialérgicos antes do exame? _____________________________

Cirurgia Recente? ________________________________________________

Dor? __________________________________________________________

local: ___________________________________________________________

Data: ______/______/________

Descrição: ______________________________________________________

( ) Tomografia

( ) Angiografia

( ) Urografia

Reação: _______________________________________________________

Contraste: ______________________________________________________

Alergia a que? __________________________________________________

( ) Peixe,

( ) Camarão,

( ) Frutos do mar

Outros:

Medicação: _____________________________________________________

Qual horário da ultima dose: ________________________________________

( ) Creatinina 1,5 mg/dl.

( ) Uréia 45 mg/dl.

( ) Uso de "bombinha"??

Qual:

( ) Corticóides

( ) Anti histamínicos

O Contraste é a base de Iodo e ajuda a diferenciar estruturas anormais das normais além de demonstrar a irrigação sanguínea da região a ser estudada. Por ter alta concentração de iodo, pode desencadear reação alérgica, por este motivo, há sempre um médico responsável próximo além de toda a medicação necessária. O Contraste é eliminado 90% já na próxima urina (com funcionamento renal normal).

Nota: _______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Hidratação

-tomar 2 litros de líquidos diários nas 48h pós exame contrastado. Entrar em contato com o serviço de radiologia caso haja redução do volume urinário nas 48h pós exame. Estou ciente dos riscos de alergia e/ou reações adversas, e dos beneficios a utilização dos Meios de Contrastes e aceito seu uso:

(assinatura) _____________________________________________________( ) Paciente ou ( ) Responsável

*Derivados de Metformina (É o medicamento de escolha no tratamento inicial do diabetes mellitus tipo 2)

- Glifage, Glucoformin, Dimefor, Metformed, Starform, Glucovance, Meguanin, Galvus Met No caso de uso de Metformina suspender o uso 48 horas antes e

rotomar o uso 48 horas após o exame

(Avisar o médico que prescreveu a Metformina sobre a solicitação da suspensão do medicamento)

Profilaxia medicamentosa: (No caso de alergia prévia diagnosticada no agendamento) Prednisona (Meticorten) 50 mg 13, 7 e 1 hora antes do exame; Cloridrato de Fexofenadina (Allegra ) 180 mg 1 hora antes do exame. Atualmente não há testes laboratoriais ou cutâneos profiláticos a serem realizados rotineiramente antes dos exames com contrastes iodados. O uso de dose-teste antes da administração endovenosa não é recomendado.

Contraste Utilizado: ______________________________________

Volume Utilizado: ____________ ml Enfermagem:

Preenchimento obrigatório em caso de reação sofrida pelo paciente.

Horario dos primeiros sintomas: ___________________

( ) Rubor ( ) Sudorese ( ) Exantema ( ) Cefaléia leve ( ) Tremores ( ) Outros: ( ) Edema Facial ( ) Urticária Intensa ( ) Broncoespasmo ( ) Laringoespasmo ( ) Dor no Tórax ou Abdome ( ) Mudança na Frequência Cardíaca ( ) Inconsciência ( ) Edema de Glote ( ) Parada Cardio-respiratória

Horário da infusão: _________________

Tratamento Dispensado: ( ) Verificação de vias aéreas e coloração cutânea ( ) administração de O2 a 100%, decúbito dorsal com os membros inferiores elevados para melhor retorno venoso ( ) Massagem cardíaca ( ).

Medicação: Hidrocortisona ( ) Decadrom ( )___ mg

Dosagem: _______________________

Evolução clínica: _____________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Técnico / Técnólogo: _____________________________________________

Enfermagem:________________________________________________________

Radiologista: Médico plantonista: ________________________________________

Médico Auxiliar: ______________________________________________________

ANGIOGRAFIA: Representação dos vasos sangüíneos por injeção de um meio de contraste positivo em um vaso sangüíneo. A angiografia no seu verdadeiro sentido é a representação dos vasos sangüíneos por intermédio de um injeção de um meio de contraste em uma artéria, com observação do pleno enchimento das artérias e veias. -ARTROGRAFIA: Representação contrastada das articulações nas cavidades da articulação, também em forma de uma representação por duplo contraste.

UROGRAFIA EXCRETORA: Representação dos rins, pelve renal, ureteres e bexiga, por injeção de um meio de contraste positivo que é eliminado pelos rins. -BRONCOGRAFIA: Representação dos brônquios com introdução de um meio de contraste positivo por intermédio de um cateter colocado pela boca ou pelo nariz, atravessando a laringe, a traquéia e por fim os brônquios. -COLANGIOGRAFIA: Representação das vias biliares por meio de injeção intravenosa de um meio de contraste positivo que é eliminado no fígado ou por esvaziamento da vesícula. Também se fazem colangiografias cirúrgicas por injeção direta de um meio de contraste positivo no canal colédoco ou colangiografia pós operatória por injeção de um meio de contraste positivo em um dreno colocado no canal durante a cirurgia. -ANGIOGRAFIA RETRÓGADA: Representação de parte dos vasos sangüíneos que se situam corrente acima do ponto de injeção (nas artérias, portanto no sentido do coração), como também dos vasos que partem das artérias maiores, por meio de injeção de um meio de contraste positivo em um vaso sangüíneo (na maioria das vezes, uma artéria) contra a direção da corrente, com a utilização de uma pressão injetora superior a pressão do vaso em estudo. -HISTEROSALPINGOGRAFIA: Representação das cavidades do útero e das trompas uterinas por injeção de um meio de contraste positivo na tuba uterina através de um instrumento especial. Também se destina ao controle da permeabilidade das vias de ligação das trompas e do útero. -ANGIOGRAFIA DAS CORONÁRIAS: Representação das artérias coronárias por injeção de um meio de contraste positivo, através de um cateter colocado por dentro da aorta, na entrada de cada artéria coronária; ou também em uma coronariografia geral, por injeção do meio de contraste positivo na aorta, através de um cateter especialmente moldado, colocado junto ao coração na porção inicial da aorta. -CLISTER OPACO: Representação do intestino grosso por instalação através do reto (mediante um tubo intestinal) de um meio de contrate positivo não-assimilável, na maioria das vezes usando o método de duplo contraste. -COLECISTOGRAFIA: Representação da vesícula biliar após administração por via oral ou por injeção intravenosa de um meio de contraste que se elimina pelo fígado (colecistografia oral ou intravenosa). -CISTOGRAFIA: Representação da bexiga com um meio de contraste positivo: 1.

Após enchimento da bexiga por um cateter; 2. No decurso de uma urografia excretora -FISTULOGRAFIA: Representação das fístulas externas na superfície do corpo por instalação de um meio de contraste positivo na abertura da fístula.

GALACTOGRAFIA: Representação dos canais de secreção do leito no seio materno por injeção de um meio de contraste positivo na entrada do canal a examinar. -URETROGRAFIA DE MICÇÃO: Representação da uretra por um meio de contraste positivo após enchimento preliminar da bexiga (ou por urografia excretora, ou por um cateter introduzido na bexiga). -MIELOGRAFIA: Representação das cavidades subaracnoidais (entre a aracnóide e a pia-máter) na altura da medula espinhal, por injeção de um meio de contraste positivo, de vez em quando também negativo, através de punção do canal da medula espinhal na altura da coluna lombar (punção lombar) ou limito do pescoço com a cabeça (punção suboccipital). -PNEUMOGRAFIA: Representação contrastada com um meio de contraste negativo (designação generalizada). -PNEUMO-ENCEFALOGRAFIA: Representação das cavidades com líquido no interior e na periferia do cérebro por injeções de um meio de contraste negativo no canal da medula espinhal. -PNEUMOCISTOGRAFIA: Representação da bexiga com um meio de contraste negativo. -ANGIOGRAFIA SELETIVA: Representação das artérias ou veias de um determinado órgão por injeção de meio de contraste positivo no vaso sangüíneo respectivo, após a colocação do cateter através de um vaso da perna ou do braço, diretamente no vaso do órgão a examinar. -SIALOGRAFIA: Representação das glândulas salivares por injeção de um meio de contraste positivo através de seus canais de saída.

Objetivos da disciplina: Identificar os protocolos e a preparação prévia para os exames radiográficos com meios de contraste. Identificar as necessidades de uso dos meios de contraste; Reconhecer a finalidade e funcionalidade de cada tipo de contraste; Conhecer os meios de contraste, seu grau de toxidade, excreção e absorção de raios-x na faixa diagnóstica; Efetuar o preparo de sala de exames, equipamentos, insumos e o paciente para a realização dos procedimentos radiográficos dos exames contrastados. Identificar, preparar e utilizar os meios de contraste radiológicos para os exames dos sistemas digestório, uro-excretor, reprodutor e vascular;

Identificar os cuidados com os meios de contraste radiológicos, sua ação e efeitos colaterais no organismo humano e intervenções em casos de intercorrências, sempre sob a supervisão do médico e/ou enfermagem; Fisiopatologia das reações alérgicas; Associar dose de radiação x contraste radiológico de forma a relacionar os tipos de posicionamento e as características diferenciais dos tecidos; Associar a densidade ótica ao contraste das imagens; Exames contrastados; Técnicas de administração dos meios de contraste pelas diversas vias; Operação de bombas de infusão; Cálculos de taxa de infusão;