medidas farmacológicas no alívio da dor: características e efeitos colaterais da...
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Medidas Farmacológicas no alívio da dor:
características e efeitos colaterais da
terapêutica analgésica
Curso de Dor
15 de abril de 2013
Analgésicos clássicos Analgésicos não opióides Analgésicos opióides
Analgésicos adjuvantes (co-analgésicos) Antidepressivos Anticonvulsivantes Corticosteróides ...
Medicação concomitante para a profilaxia e tratamento da úlcera péptica para a profilaxia e tratamento de náuseas e vómitos para a profilaxia e tratamento da obstipação ...
Medicamentos usados na terapêutica da dor
Classificação:
Analgésicos
-Paracetamol / Acetaminofeno
-A.A.Salicílico e derivados -AINEs e Cox2 -Metamizol / Dipirona
-Flupirtina
Não Opióides
-Tramadol -Codeína
Opióides Minor
-Morfina -Buprenorfina -Fentanilo -Hidromorfona -Petidina / Meperidina (1)
Opióides Major
(1) – Contra indicação formal para o tratamento da dor crónica
Não Opióides
± adjuvantes analgésicos
Opióides para a dor moderada a intensa ± não opióides
± adjuvantes analgésicos
Opióides para a dor leve a moderada ± não opióides
± adjuvantes analgésicos
1
2
3
Escada Analgésica OMS
Paracetamol; AINEs; Cox2; Metamizol; Flupirtina
± adjuvantes analgésicos
Morfina; Buprenorfina; Fentanilo;
Hidromorfona ± não opióides
± adjuvantes analgésicos
Tramadol; Paracetamol+Tramadol;
Paracetamol+Codeina ± não opióides
± adjuvantes analgésicos
1
2
3
Adjuvantes: Antidepressivos; Anticonvulsivantes; Corticosteróides, etc
Escada Analgésica OMS
Analgésicos clássicos
Analgésicos não opióides
Analgésicos opióides
Analgésicos não opióides
Analgésicos que inibem predominantemente a síntese periférica das
prostaglandinas (AINEs clássicos e Coxibes)
Analgésicos que inibem predominantemente a síntese central das
prostaglandinas (paracetamol, metamizol/dipirona)
Combinações de analgésicos que inibem a síntese das
prostaglandinas
Analgésicos não opióides que não inibem a síntese das
prostaglandinas (flupirtina)
Analgésicos não opióides
Mecanismo de ação dos AINEs
COX-1 e COX-2
AINEs - Efeitos Adversos
AINEs
Fisiopatologia dos efeitos adversos gástricos
Efeitos da inibição da síntese das prostaglandinas no estômago:
secreção de HCl
secreção de muco
secreção de bicarbonato
fornecimento de sangue às membranas mucosas
AINEs - Efeitos Gastrointestinais
AINEs - Efeitos Gastrointestinais
Fatores de risco para complicações gastrointestinais:
• História de úlcera péptica
• Idade > 60-65 anos
• Toma concomitante de 2 AINEs,anticoagulantes ou
corticóides
• Doses altas de AINEs
• Comorbilidades graves
• Utilização durante > 3 meses
AINEs - Efeitos Renais
o fluxo e filtração glomerulares retenção de H2O, K + e Na+
AINEs - Efeitos Renais
Fatores de risco para complicações renais:
• Insuficiência cardíaca congestiva
• Doença hepática grave
• Síndrome nefrótico
• Lúpus eritematoso sistémico
• Diuréticos
• Desidratação
Toxicidade dos AINEs
A hemorragia digestiva, a insuf. renal e a insuf. cardíaca são os 3
riscos major relacionados com o uso dos AINEs
A toxicidade hepática e cutânea não são negligenciáveis
Devem ser evitados nos doentes com antecedentes de
hipersensibilidade e com antecedentes ou em risco de hemorragia
digestiva
A população idosa é particularmente vulnerável aos riscos
relacionados com os AINEs
Exemplos de AINEs clássicos
Ácido Acetilsalicílico
Diclofenac
Ibuprofeno
Cetoprofeno
Naproxeno
Nimesulida
Piroxicam
Lornoxicam
Meloxicam
Etc…
Inibidores seletivos da COX-2
Aplicações clínicas:
Inibidores seletivos da COX-2
Interações medicamentosas com AINEs e com Coxibes Existe um risco aumentado de interações em virtude da elevada
ligação às proteínas plasmáticas
A administração concomitante de corticóides potencia o risco de
efeitos adversos gastrointestinais
Interação com outros fármacos: anticoagulantes orais, anti-
hipertensores (diuréticos, IECA, ARA), antidiabéticos orais
(sulfonilureias), fenitoína, quinolonas, ciclosporina, metotrexato,
lítio…
Os idosos são o principal grupo de risco!
Exemplos de inibidores seletivos da COX-2
Celecoxib
Etoricoxib – recusado pela FDA
Parecoxib
Rofecoxib - retirado do mercado
Valdecoxib - retirado do mercado
Lumiracoxib - retirado do mercado
Posição do INFARMED sobre os Coxibes
Contra-indicados:
– Doença cardíaca isquémica
– Doença cerebrovascular
– Doença arterial periférica
Advertência de uso; Precaução:
– Hipertensos
– Diabéticos
– Dislipidémicos
– Fumadores
– História de reações alérgicas
• Na menor dose eficaz no menor período de tempo possível
Analgésicos não opióides
Paracetamol
Metamizol/Dipirona
Flupirtina
Paracetamol
Efeitos analgésico e antipirético
Efeito ulcerogénico discreto
Risco de lesão tóxica hepática
Dose diária máxima aprovada em Portugal - 4g/dia
Mecanismo de ação:
• analgésico, antipirético
• efeito antinociceptivo predominantemente central
(inibição central da síntese das prostaglandinas e outro(s) mecanismo(s) de acção ainda não completamente esclarecido(s))
Efeitos adversos:
• reações de hipersensibilidade
• cefaleias
• necrose celular hepática com sobredosagem (antídoto: acetilcisteína)
Paracetamol
Metamizol (Dipirona)
Efeito analgésico, antipirético, antiespasmódico e ligeiramente anti-inflamatório
Mecanismo de ação:
– antinociceptivo central >> periférico (inibição central da síntese das prostaglandinas e outros ainda não completamente esclarecidos)
Efeitos adversos:
– hipotensão
– agranulocitose
– reação dérmica de natureza alérgica
– sudação
– leucopenia, trombocitopenia
– hipersensibilidade/choque
Flupirtina
Efeito analgésico e miorrelaxante, sem efeito antipirético ou anti-inflamatório
Mecanismo de ação:
– ação central nos sistemas endógenos de inibição da dor
(noradrenérgicos, serotoninérgicos) e recetores GABA
– não inibe a síntese das prostaglandinas
Efeitos adversos:
– fadiga
– miastenia
– doenças da função hepática
– sedação
– tonturas e náuseas
Analgésicos OPIÓIDES
“Opium” – Extrato da Papaver somniferum Opióides: Classe de fármacos (naturais ou sintéticos) com propriedades semelhantes à morfina (primeiro opióide
utilizado)
O único e direto sistema biológico analgésico do corpo humano é
o sistema endógeno opióide-recetor, que consiste nas endorfinas
e tecidos, seus locais de ação, ou recetores. Qualquer “ataque à
dor” deve visar este sistema
Todos os outros sistemas do corpo humano para controlo da dor,
fazem-no indiretamente
Só os opióides vão diretamente ao “coração da dor”, que é o
sistema endógeno opióide-recetor.
Opióides
Todas as outras substâncias (AINEs, bloqueadores das
sinapses, bloqueadores dos canais aniónicos, ou hormonas)
exercem a sua ação analgésica de modo indireto
Quando a dor é severa, quer seja aguda ou crónica, os
tratamentos indiretos, com AINEs, bloqueadores neuro-
sinápticos, podem não só falhar no adequado controlo da dor,
como produzir complicações significativas
Opióides
A literatura científica e a extensa experiência clínica,
demonstram que falhar no adequado controlo da dor pode
produzir uma pletora de complicações graves, incluindo morte
por colapso cardiovascular
Os opióides são os únicos analgésicos isentos de
toxicidade de orgão irreversível (exceto a petidina)
Opióides
Efeito analgésico dos opióides
Ação supraespinhal
– ativação de vias inibitórias descendentes
– inibição da atividade neuronal (tálamo e sistema límbico)
Ação espinhal
– inibição pré e pós-sináptica da transmissão das fibras predominantemente aferentes na medula espinhal
Ação periférica
– ligação a recetores dos opióides em tecidos inflamados
Recetores opióides periféricos
Presentes nas terminações dos nervos sensitivos, em tecidos subcutâneos inflamados e não inflamados
Opióides aplicados localmente só produzem analgesia em tecidos inflamados
A inflamação é responsável pela perturbação da barreira perineuronal, permitindo aos opióides desenvolverem ação analgésica
Recetores opióides e seus efeitos
recetores
Analgesia
Depressão
respiratória
Obstipação
Euforia
Miose
Emese
Analgesia
Diurese
Disforia
Aluci-
nações
Hiper-
algesia?
Analgesia?
Ansiólise?
Depressão
respiratória
reduzida?
Analgesia?
Ansiólise?
Hiper-
algesia?
Célula
Efeitos centrais Efeitos periféricos
–analgesia
–efeito sedativo/hipnótico
–euforia
–efeito antitússico
–náuseas e vómitos
–diminuição da pressão
arterial e da frequência
cardíaca
–miose
–depressão respiratória
–analgesia em tecidos
inflamados
–libertação de histamina
dos mastócitos-prurido
–contração do esfíncter de
Oddi e espasmos do
esfíncter vesical
–obstipação
Efeitos de um agonista µ puro
Depressão respiratória
Redução da sensibilidade do centro respiratório à PCO2
Os efeitos diferem de opióide para opióide
A dor é por si própria um “antagonista fisiológico”
da depressão respiratória
Náusea e Vómito
Efeitos sobre a zona de ativação dos quimiorrecetores
São efeitos iniciais, que se atenuam e desaparecem com a administração repetida
Podem ser evitados ou atenuados recorrendo ao emprego de antieméticos ou à titulação do fármaco
• A titulação consiste no aumento progressivo das doses até se chegar à dose diária pretendida
Com a continuidade do tratamento, desenvolve-se tolerância* para estes efeitos
*desaparecem com a continuidade da terapêutica
Outros efeitos centrais
Efeito sedativo/hipnótico
Euforia
Miose
Efeito antitússico
Hipotensão (hipotensão ortostática) e diminuição da frequência
cardíaca
Efeitos periféricos dos agonistas µ
Obstipação* (é um efeito não imediato, que pode e deve prevenir-se com laxantes)
Contração do esfíncter de Oddi e espasmos do esfíncter vesical
Prurido (libertação de histamina dos mastócitos)
Analgesia em casos de tecidos inflamados
*Não se desenvolve tolerância (não desaparece) com a continuação da terapêutica
Antagonismo dos opióides
Indicações
– depressão respiratória
Fármacos
– naloxona
Classificação:
Opióides minor (fracos)- tramadol; codeína;
Opióides major (fortes)- morfina; buprenorfina; fentanilo;
hidromorfona, petidina/meperidina.
Analgésicos Opióides
Tramadol
Mecanismo de ação:
• agonista dos recetores µ dos opióides
• inibição da recaptação da noradrenalina e da serotonina
Efeitos adversos:
– efeitos adversos típicos dos opióides:
• náuseas, vómitos, tonturas, sudação, xerostomia
• obstipação (menos do que morfina)
• depressão respiratória (muito raro)
• convulsões (na sobredosagem)
Codeína*
Mecanismo de ação:
– agonista dos recetores opióides
Efeitos adversos:
– efeitos adversos típicos dos opióides
– menos efeitos adversos do que a morfina
– a obstipação pode ser problemática a longo prazo
Outros
– Útil como antitússico
– Ineficaz como analgésico em 8 – 10 % da população geral
(deficiência congénita em CYP450 2D6 ?)
* Isolada já não é comercializada em Portugal
Combinações de opióides com analgésicos não opióides
– Codeína com analgésicos não opióides
– Tramadol com analgésicos não opióides
Combinações de analgésico não opióide + codeína
Codeína + paracetamol e/ou outros analgésicos não opióides
Componente não opióide como em monoterapia
Codeína em doses muito baixas
Em Portugal:
– 400mg AAS + 7,5mg Codeína + 50mg Cafeína
– 500mg Paracetamol + 20 ou 30mg Codeína
– 500mg Paracetamol + 8mg Codeína + 6,25mg Buclizina
Paracetamol + Tramadol
• Ambos em dosagens reduzidas (comparativamente às doses
administrados em monoterapia)
• Efeitos analgésicos aditivos
• 325mg de Paracetamol + 37,5mg de Tramadol
Combinação de analgésico
não opióide + tramadol
Opióides major (fortes)
Morfina
Fentanilo
Buprenorfina
Hidromorfona
Petidina/Meperidina
Morfina
Mecanismo de ação:
• agonista dos recetores opióides
Efeitos adversos:
• obstipação, sedação, náuseas, vómitos, depressão
respiratória, tonturas, prurido, retenção urinária
Buprenorfina
Mecanismo de ação:
– agonista parcial dos recetores µ/antagonista dos receptores
Caraterísticas
– elevada afinidade para os recetores
– menos depressão respiratória do que outros opióides
– efeito anti-hiperalgésico
– menos interações medicamentosas
Efeitos adversos:
– obstipação, sedação, náuseas, vómitos, depressão respiratória, tonturas, prurido, retenção urinária
– menor aumento de tonicidade do esfíncter de Oddi do que a morfina
Fentanilo
Mecanismo de ação:
– agonista dos recetores opióides
Efeitos adversos :
– náuseas, vómitos, tonturas, sedação, depressão respiratória, obstipação (menos do que com morfina)
Vias de administração:
– i.v., epidural e intratecal
– transdérmica = D-Trans
– oral-transmucosa=OTFC (oral transmucosal fentanyl citrate ou "lolly")
– bucal
– nasal
O medicamento é directamente
absorvido pela mucosa oral
Parte do medicamento
é deglutido
Via de Administração
-Oral transmucosa
Absorção
-25% oral transmucosa
-25% intestinal
-50% eliminado
(efeito 1ª passagem)
Administração
-15 em 15 minutos
-max. 4 sistemas/ dia
Indicação
-Dor Irruptiva
Fentanilo transmucoso oral
Hidromorfona
Hidromorfona é um análogo da morfina, com propriedades farmacocinéticas e farmacodinâmicas comparáveis, normalmente utilizado em 2ª linha.
Hidromorfona não apresenta quaisquer metabolitos ativos, pelo que dispõe de vantagens relativamente à morfina, por exemplo na insuficiência renal.
Mecanismo de ação:
– agonista dos recetores dos opióides
Efeitos adversos:
– efeitos adversos típicos dos opióides:
• obstipação, sedação, náuseas, vómitos, depressão respiratória, tonturas, prurido, retenção urinária
• ocasionalmente menor incidência de efeitos adversos gastrointestinais do que a morfina
Petidina/Meperidina
Mecanismo de Ação
- Opióide agonista dos receptores μ
- Efeitos adversos:
-obstipação, sedação, náusea, vómito, depressão
respiratória,zumbido, prurido, retenção urinária,convulsões.
- Vias de Administração
- i.v.;i.m.
NÃO USAR EM DOR CRÓNICA
Matriz :
– Buprenorfina TDS (TransDermicalSystem)
– Fentanilo D-Trans (substância activa homogeneamente dispersa na
matriz)
Sistemas terapêuticos transdérmicos
Desvantagens
Sistema relativamente lento no início de ação
Risco de irritação dérmica
Vantagens
Adequados à terapêutica da dor crónica
Níveis sanguíneos constantes
Baixo risco de efeitos adversos
Longa duração de ação (aproximadamente 72-96 horas)
Não é utilizado o tubo digestivo
Sem efeito de primeira passagem
Elevada adesão do doente ao tratamento
Sistemas terapêuticos transdérmicos
5ª feira
Domingo
4ª feira
Sábado 3ª feira
6ª feira
2ª feira
Fentanilo Transdérmico:
Mudar de 3 em 3 dias
Buprenorfina Transdérmica
Mudar de 4 em 4 dias
Muda-se em 2 dias fixos da semana
Efeitos associados com a tecnologia transdérmica
Reações cutâneas
Reduzir o risco de
reações cutâneas considerando algumas
precauções
Continuar o tratamento prévio
para a dor por 24 horas
(exceção: mudança de e para
outro opióide transdérmico)
Aplicação
inicial
0 24 horas
Tempo mínimo
para avaliação do
efeito
Lento início de ação
Razões para as reações cutâneas: oclusão da pele
A oclusão é essencial para
a eficácia dos sistemas
transdérmicos
(sistema passivo)
Adesivo
Camada
aquosa
Razões para as reações cutâneas: a remoção
Dano causado
pela remoção
da pele
A remoção da pele é um efeito que não pode ser evitado!
Como evitar as reações cutâneas: cuidados pré/pós
Não aplicar na mesma
área da pele antes de
8-12 dias
Remoção do adesivo
usado e aplicação de
um novo
Não usar produtos de
cuidados da pele antes
da aplicação / mudança do
adesivo
Cuidados regulares com
a pele com uma loção, ou
cremes ricos em lípidos
Como evitar reações cutâneas: aplicação e remoção do adesivo
Não barbear!
Não repetir a aplicação na mesma área
da pele! Espere pelo menos 8-12 dias!
Use tantas áreas da pele quantas as
possíveis!
Remover o adesivo lenta e constantemente!
Puxar o adesivo paralelamente à superfície da pele!
Uso: conselhos práticos
Tomar banho é possivel.
Lavar-se preferencialmente com uma luva
Temperatura da água ≤ 38°C!
Não expôr o adesivo a muito calor ou à luz UV.
Banhos de sol moderados são possíveis.
Obrigado pela atenção!!!