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MEDICINA DE MERGULHO

TABELAS DE TRATAMENTO

• Mergulhadores que sobem com qualquer sintoma neurológico óbvio (desorientação, fraqueza, ou dificuldade raciocínio) devem ser considerados como estando sofrendo uma embolia arterial gasosa.


• Espere até 10 minutos para reanimar paciente sem pulso se equipamento estiver disponível

• Se o material de ressucitação não estiver disponível em 20 minutos, comprimir o paciente e voltar à superfície quando disponível

• Nunca comprimir um paciente que não tenha respondido a manobras de ressucitação com desfibrilador e esteja sem pulso


• “qualquer dor torácica ou abdominal deve ser considerada como sintoma de envolvimento medular”

Seleção da Tabela de Tratamento

• você não escolhe uma tabela de tratamento, a condição do paciente é que dita a tabela

• a tabela de tratamento vai lhe dizer como retornar à superfície com o maximo benefício para o paciente

• uma vez que ocorra recidiva dos sintomas ou resposta lenta do paciente, você cai numa das seguintes opções: TT 6, TT 6A, TT 4, ou TT 7

Seleção da Tabela de Tratamento

• mesmo que um paciente melhore com O2 a 100% , ele deve ser tratado como se o sintoma apresentando ainda estivesse presente

Guia Interno• Deve haver sempre um guia interno na câmara • mantenha o Médico numa tabela sem

Descompressão. • se você não faz exame neurológico, pelo menos

observe. • mantenha comunicações freqüentes. • paciente deve ser examinado/rastreado antes de

entrada na câmara . • fique atento para sinais de intoxicação do O2.

Tabelas de Tratamento

• Os tratamentos da “ DD” e “ ETA” são realizados através da recompressão, que objetiva basicamente a redução do tamanho das bolhas intravasculares, propiciando sua eliminação e a oxigenação dos tecidos lesados.

• Na MB são utilizadas as tabelas desenvolvidas pela US Navy.

• Existem basicamente dois tipos de tabelas: 1. As que empregam oxigênio; e

2. As que empregam ar comprimido

Tabelas de Tratamento

• Que utilizam O 2 :

5, 6, 6A, 7, 8 e 9 ;

• Que utilizam ar comprimido :

1 A, 2A, 3 e 4

Vantagens

• As tabelas a O 2 são muito mais curtas;• A utilização do O 2 , além de facilitar a saída do

gás inertil, leva a uma redução do edema cerebral e aumenta o aporte de O2 aos tecidos isquêmicos.

• Os pacientes tratados tardiamente, respondem melhor com Tab /O 2, evoluindo com menor incidência de sintomas residuais ou recorrentes.

• Nas tabelas a ar, não encontramos risco de intoxicação pelo O 2.

Desvantagens

• Tab O 2 - risco de incêndio e intoxicação

do SNC e trato respiratório pelo O 2.

• Tab a Ar e 6A - risco de narcose pelo N2.


• Utilizada para DD, SHP e Descompressão Omitida

• Mais de 90% de sucesso


• Propósito da terapia

–diminuir o tamanho da bolha

–permitir tempo para a saída do gás

–promover a saída do gás

–reverter os efeitos da hipoxia, e

–tratar os tecidos lesados


• Importante– tratar prontamente e adequadamente

– a efetividade do tratamento diminui a medida que passa o tempo – quando em duvida, trate como sintoma mais grave

– não ignore pequenos sintomas

- seguir as TT a menos que o Médico Hiperbárico as modifique

TABELAS DE TRATAMENTO• A escolha da Tabela (não é mais um “PF”)• TT5 and TT6 resolvem a grande maioria dos casos• TT6A esta mudada• TT4 e TT7 são medidas heroicas• TT8 para sintomas gravíssimos e “ blow up” em HeO2• Todos tratamentos comecam a 60 pés• Você tem 10 minutos antes de tomar sua decisão

Tratamento da DD I

Comprimir até 60 pés e iniciar

O2

Alívio completo

em 10 minutos?

TT 6TT 5 NãoSim

Tratamento da DD I


O2

Alívio completo

em 10 minutos?

TT 5Sim

TABELA DE TRATAMENTO 5

60

0

30

20 20 30

5 5 5 303 20

Vel. descida = 20 pés/min

Vel. subida = 1 pés/min

Tempo total: 135 minutos (sem incluir tempo de descida)

Tabela 5 (considerações)

• Tabela 5 (considerações) • O2 inicia aos 60 pés • vel. de descida 20 pés/min • guia respira 100% O2 dos 30 pés até a superfície • pode fazer extensões na tabela totalizando até 60

minutos (2 períodos de 20 minutos + os 20 minutos da tabela) a 30 pés em O2 100% sem qualquer intervalo de ar antes, durante ou após

2 extensões de 20 min. a 30 pés

Tabela 5 (considerações)• no caso de intoxicação do SNC pelo O2, retirar a máscara

(tirar o O2) e aguarde 15 minutos após os sintomas terem desaparecido. Reiniciar tratamento a partir do ponto que parou.

• no caso de um 2o episódio de intoxicação pelo O2 ou se o 1o tiver sido com convulsão, retirar a máscara (O2), aguardar os sintomas terem cessado e subir 10 pés a 1pé/min. Reiniciar o tratamento a partir do ponto (tempo) de interrupção na nova profundidade.

• se interrupção acontece aos 60 pés deve-se avaliar possibilidade de estender o tratamento aos 30 pés (60 minutos?)

Tratamento da DD I


O2

Alívio completo

em 10 minutos?

TT 6TT 5 NãoSim

Tabela de tratamento 6

0

30

60

20 20 20 30 60 605 5 5 15 15 303

Vel. Descida = 20pés/min

Vel. Subida = 1 pés/min

Tempo total: 285 minutos (sem incluir tempo de descida)

Tabela 6 (considerações)• mesmo procedimento que a TT5 no caso de

intoxicação pelo O2• tabela pode ser estendida duas vezes a 60 pés e

duas vezes a 30 pés (não fazer extensões nos casos de dores leves nas juntas)

• normalmente guia interno respira 100% O2 nos últimos 30 minutos do último período de O2 a 30pés e durante a superficialização, totalizando 60 minutos em O2.

• mesmo procedimento no caso de apenas uma extensão


• no caso de mais de uma extensão o guia interno deve respirar O2 por todo último período (60 minutos) e a superficialização, totalizando 90 minutos de O2.

• se o guia tiver mergulhado nas últimas 12 horas adicionar mais 60 minutos 100% O2 a 30 pés, totalizando 150 minutos de O2


• no caso de intoxicação do SNC pelo O2, retirar a máscara (tirar o O2) e aguarde 15 minutos após os sintomas terem desaparecido. Reiniciar tratamento a partir do ponto que parou.

• no caso de um 2o episódio de intoxicação pelo O2 ou se o 1o tiver sido com convulsão, retirar a máscara (O2), aguardar os sintomas terem cessado e subir 10 pés a 1pé/min. Reiniciar o tratamento a partir do ponto(tempo) de interrupção .


2 extensões a 60 pés e 2 a 30 pés.

TRATAMENTO DA SHP OU DDSHP ou DD

pulso presente?

comprimir até 60 pés e iniciar O2

sintomas ficaram iguais ou pioraram

TT 6

profundidade de alívio ou de melhora significativa

> 165 pés

Permaneça 30 minutos precisa de mais tempo?

TT 6A

Sim

Não

Sim Não

(melhoraram)

Tabela de Tratamento 6A

0

Vel. de Descida = 20 pés/min

Vel. de Subida = 1 pés/min

Tempo Total: 350 minutes

30

60

165

30 ? 20 5 20 5 20 5 30 15 60 15 60 30

* Vel. de Subida = 3 pés/min

N2O2 ou HeO2

TABELA DE TRATAMENTO

• Tabela de Tratamento 6A (indicações)

• SHP

• DD grave – ISTO É NOVO!!!!!!

• Você pode ir até a profundidade de alívio!!!!!!!

Tabela 6A (considerações)• mesmo procedimento no caso de intoxicação

pelo O2• quando a 60 pés (TT 6) pode fazer extensões

como na TT 6• guia respira O2 pelo menos no último período

de O2 (60 minutos) e durante a subida p/ superfície ( 30 minutos), mesmas considerações que na TT 6 para adicionar O2

• se não houver alivio após 30 minutos a 165 pés pense na opção da TT 4

• se possuir, utilize mistura gasosa!

Tabela 6a (considerações)• no caso de intoxicação do SNC pelo O2, retirar a máscara

(tirar o O2) e aguarde 15 minutos após os sintomas terem desaparecido. Reiniciar tratamento a partir do ponto que parou.

• no caso de um 2o episódio de intoxicação pelo O2 ou se o 1o tiver sido com convulsão, retirar a máscara (O2), aguardar os sintomas terem cessado e subir 10 pés a 1pé/min. Reiniciar o tratamento a partir do ponto de interrupção .


Prof. (pés) Mis (HeO2 or N2O2) ppO2

0 - 60

61 - 100

101 - 165

166 - 225

100%

50/50

60/40

60/36 (HeO2)

1.00 - 2.82

1.42 - 2.02

1.62 - 2.4

2.17 - 2.8


pulso presente?



TT 6


> 165 ft


TT 6A

fique até mais 90 minutesTT 4TT 7

Sim

Não

Sim

Sim

Não

(melhoraram)

Tabela de Tratamento 4

Tempo Total: 39 hrs 6minutes to 40 hrs 36 minutes

Vel. de Descida = 20 ft/min

Vel. de Subida = 1 ft/min

0 10

203040506080

100120

140165

1/2 - 2 1/2 1/2 1/2 1/2 6 6 6 12 2 2

N2O2 or HeO2

Tabela 4 (indicações)

• indicado quando se necessita de mais de 30 minutos numa profundidade maior que 60 pés

• reincidência dos sintomas quando superficializa (>60pés)

• apenas para casos graves de DD II ou SHP• evitar quando decorreu mais de 4 horas

(recomendação anterior 6-8 horas) do início do tratamento


• Use mistura gasosa se tiver! • Paciente começa O2 a 60 pés, intervalos de 25

minutos com O2 e 5 min em ar.• Caso a câmara possua mistura gasosa, iniciar

mistura terapêutica a 165 pés, não excedendo 3 atas de O2.

Tabela 4 (considerações) • Número de períodos de O2 em mistura terapêutica,

será determinado pelo Médico Hiperbárico que avaliará a intoxicação pulmonar pelo O2, sendo necessário no mínimo 4 períodos em O2 (25O2/5ar). Pode-se permanecer até 2Hs a 165 pés.

• Tanto o Guia quanto o paciente devem respirar pelo menos 4 Hs de O2 (25 O2/5 ar), dos 30 pés até a superfície, a fim de evitar DD.Duas das 4Hs de O2, devem obrigatoriamente ser respirados aos 30 pés.


pulso presente?



TT 6


> 165 ft


TT 6A

fique até mais 90 minutesTT 4TT 7

Sim

Não

Sim

Sim

Não

(melhoraram)

precisa de mais tempo a 60 ft?

precisa de mais tempo a 60 ft?TT 7


60

40

20

0

Mínimo de 12 hours

6 10 16 4

1pé/min

1pé/20min

1 pé/30min

1pé/60min


• casos gravíssimos de DD II e SHP.

• paralisia completa, coma, apnéia, fraqueza de membro, problema de bexiga isolado.

• consultar o médico antes de iniciar .


• nunca se começa com esta tabela• guias não precisam estar em O2• paciente respira O2 em intervalos de 25 minutos em O2 e

5 minutos em ar. Repetir este ciclo 4 vezes, totalizando 2hs em O2.

• Descansar 2 horas em ar e repetir novamente o ciclo de 2 horas de O2.

• O Médico Hiperbárico poderá repetir mais vezes o ciclo de O2, avaliando a intoxicação pulmonar pelo O2.

• Paciente poderá dormir durante os períodos de ar a 60 pés.

Tabela 7 (considerações) • Descompressão inicia aos 60 pés, com

paradas a cada 2 pés e velocidade de transito de 30 segundos entre cada 2 pés. Paradas:– Dos 60 a 40 pés = 40 min cada 2pés– Dos 40 a 20 pés = 60 min cada 2pés– Dos 20 a 4 pés = 120 min cada 2pés– Aos 4 pés - parada por 4 horas e superficializar

1 pé/min


pulso presente?

desfibriladorem 20 minutes?

considerar o uso doAntes da recompressão



TT 6


> 165 ft


TT 6A

fique até mais 90 minutesTT 4

precisa de mais tempo a 60 ft?TT 7

Não

Não

Sim

Sim

Não

Sim

Sim

Não

Sim

*sempre consultar médico antes de iniciar TT4 or 7

*iniciar TT 6A na prof. de alivioou de melhora significativa

*consultar o médico nos 20minutos p/ desfibrilar

(melhoraram)

SINTOMAS QUE REAPARECEM DURANTE TRATAMENTO

Sintoma a mais de 60 pés?

comprimir a 60pés e fazer 3 períodos

de O2

NÃO

sintomas aliviaram?

TT 6

SIM

necessita comprimir mais

fundo?

NÃOsintomas aliviaram em 30 minutos na

prof. de alívioaté 165 pés?

TT 4

SIM

precisa de mais tempo?

SIM

NÃO

TT 7continue/extende

a tabelamais tempo a 60 pés?

SIM

TT 6A

SIM

NÃOSIM


• É uma adaptação do TT 65 da “Royal Navy”

• Indicado em “blow up” de grandes profundidades

• Pode ser utilizada para outros tipos tratamento, quando indicada pelo Médico

Tabela 8 Considerações• Velocidade de descida: o mais rápido possível.• Velocidade de subida: 4 pés por minuto.• Vá a profundidade igual ou semelhante à profundidade

do mergulho, não ultrapassando 225 pés.• A cada 2 pés, fazer parada conforme a tabela. Em caso

de número impar subir os primeiros 3 pés e realizar a parada a partir daquele ponto, realizando as paradas a cada 2 pés.

Tabela 8 (indicações) Profundidade Tempo na prof. Parada – 2pés

225 0.5 5165 3 12140 5 15120 8 20100 11 2580 15 3060 Indefinido 4040 Indefinido 6020 Indefinido 120

Tabela 8 Considerações • Em profundidades maiores que 165 pés, utilizar mistura

hélio-oxigênio com < 0,5 ata de O2.• A partir dos 165 pés (ou <), utilizar misturas terapêutica

de HeO2 ou N2O2 com ppO2 não excedendo 3.0 ata, como tratamento, esquema 25O2/5ar - 4 ciclos / intervalo de ar.

• A partir dos 60 pés (ou <), O2 100%, intervalos 25O2 / 5 ar, igual tabela 7.

• Aos 4 pés, realizar parada por 240 min e superficializar 4 pés/min.


< 0,5 ata de O2< 3 ata O2 heliox, or nitrox100% O2 – tempo indeterminado

020

40

60

80

100120

140

165

2250.5

3

5

8

1115

Tempo Indeterminado

2.6 2.5 2.5 3.4 4.3 56.4

1020

5 12 15 20 25 30 40 60 120


• Sintomas residuais de SHP/DD, intoxicação por CO ou SNC, inalação de fumaça, ou OHB

• Prescrita apenas por médico (e pode ser utilizada inicialmente para pacientes com doenças severas que necessitem suporte médico urgente)

Tabela Tabela de de TratamentoTratamento 9 9

0

45

2.15 30 5 30 5 30 2.15

Vel. Descida-20 pés/min

Vel. Subida-20 a 1 pé/min

Tempo Total-102.25 minutes


• vel. de subida pode variar

• guia respira 100% O2 durante os últimos 15 minutos a 45 pés e durante a subida

• caso o paciente não tolere O2 a 45 pés, pode ser tratado a 30 pés por 3-4 horas

Intoxicação pelo O2 (SNC)durante tratamento na Câmara (T5, 6 e 6A)

• no caso de intoxicação do SNC pelo O2, retirar a máscara (tirar o O2) e aguarde 15 minutos após os sintomas terem desaparecido. Reiniciar tratamento a partir do ponto que parou.

• no caso de um 2o episódio de intoxicação pelo O2 ou se o 1o tiver sido com convulsão, retirar a máscara (O2), aguardar os sintomas terem cessado e subir 10 pés a 1pé/min. Reiniciar o tratamento a partir do ponto (tempo) de interrupção na nova profundidade.



• Tabela a Ar– nunca se deveria ter de usar (exceto a TT4)– TT 1A substituiria a TT 5

• começa a 100 pés

– TT 2A e TT 3 substituiriam a TT 6• começa a 165 pés

Tabela 1A - Indicações• DD. I, quando a dor é aliviada em profundidade

menor que 66 pés;

• Tratar profilaticamente omissão de parada em

profundidade inferior a 20 pés com intervalo de

superfície menor que 5 minutos;

• E omissão de parada a profundidade maior que 20

pés com intervalo de superfície menor que 5

minutos;

Tabela 1A - Características

• Velocidade de compressão de 20 pés / min

• Velocidade de descompressão de 1 pé / min

• O tempo de permanência na profundidade

máxima (100pés) inclui o tempo gasto na

descida

Tabela 2A- Tabela 2A- Indicações

• DD I, quando a dor é aliviada em uma profundidade igual ou superior a 66 pés;

• Tratamento profilático de omissão na descompressão em profundidade maior que 20 pés e intervalo de superfície superior a 5 minutos

2A

Características

• Velocidade de compressão - 20 pé/min

• Velocidade de descompressão - 1 pé/min

Tabela 3 - Indicações

DD II ou ETA, quando os sintomas regridem nos primeiros 30 minutos de tratamento a

165 pés

• Velocidade de compressão - 20 pé/min

• Velocidade de descompressão - 1 pé/min

Tabela 3 - Características

Tabela 4

• DD II ou ETA, quando os sintomas não regridem nos primeiros 30 minutos de tratamento a 165 pés

• Quando se necessita de mais de 30 min na profundidade de 165pés (6A - 4)

Tratamento Adjuvante

• fluido: EV, evitar dextrose, checar bexiga!!• diurese deve ser > 0.5 ml/kg/hr• tubos: certifique de que todos os cuffs estão

inflados com H2O• paciente pode dormir durante todo o

tratamento, exceto quando estiver respirando O2 há mais de 30 pés!

• paciente pode comer a qualquer hora

Tratamento Adjuvante

• para casos de edema cerebral fazer (Solu-medrol) 30 mg/kg EV em bolo, seguido de “dripping” há 5.4 mg/kg/hr por 23 horas

• não tem sido observado benefício em iniciar corticoide após 8hs do início da sintomatologia

Considerações pós-tratamento Tempo na Câmara:

• paciente deve permanecer nas proximidades da câmara por 2 hrs após TT5 e 6 hrs após TT6

• este período pode ser encurtado pelo Médico se o paciente estiver acompanhado e < 30 minutos da câmara

• todos pacientes devem ficar acompanhados e a cerca de 1hr da câmara por 24 hrs

• guias devem permanecer a cerca de 1 hr da câmara por 24 horas após tratamentos com TT4, 7, ou 8

Considerações pós-tratamento - Vôos

• Vôo após tratamento (paciente)• 72 hrs após tratamento com resolução completa por

DD ou SHP• com sintomas residuais – aprovação do Médico • entre tratamentos - < 1000 pés em 100% O2• Vôo após tratamento (guia)• TT5, 6,ou 6A - 24 hrs• TT4, 7,ou 8 - 72 hrs

Volta as Atividades Pós Tratamento

• Volta as atividades de mergulho (paciente)• TT5 - 1 semana• TT6 (ou 6A?) - 1 mês• TT4 or 7 - 3 meses com aprovação do Médico• Volta as atividades de mergulho (guias)• TT 5, 6,ou 6A - 12 hrs• TT 4, 7, ou 8 - 48 hrs

Tratamento de sintomas residuais

• Tipo I: TT9 ou TT5• Tipo II: TT9 ou TT6, eventualmente TT5• após TT4, 7, ou 8: pode ser necessário tratar

diariamente a 30 pés devido à toxicidade pulmonar– tentar conseguir 3-4 horas de tempo de fundo

– períodos de 25 minutos de O2, de acordo com a tolerância

Tratamento de sintomas residuais

• use capacidade vital para avaliar tolerância ao O2

• não tratar mais de 5 dias consecutivos

• geralmente terminar tratamento quando não se observa melhora após 2 tratamentos consecutivos


• Descompressão Omitida– pode decorrer de subída incontrolada, falta de ar, lesão no corpo, etc.

– se sintomático, comprimir até 60 pés (nunca use TT5)– se assintomático, seguir esquema

• pode ser planejada

DESCOMPRESSÃO OMITIDA

Faça ex.neurol. e observe por

1 Hr

SIM

omitido a < or = 20 pés?

NÃO

< 1 minute

SIM

retorne e some 1 minuto

SIM

1. retorne e multiplique a parada por 1.5

ou, 2. Desc. em camara c/ O2, se possível

ou, 3. TT5 (< 5 min IS)

NÃO

<30 minutos perdidos?

NÃO

<5 minuteIS?

SIM

1. TT6, ou 2. na 1a parada aos 30, 20, 10 ft x 1.5

NÃO

NÃO

1. Desc. em camara c/ O2, se possível

ou, 2. TT5

SIM

ou, 4. TT6 (> 5 min IS)

Parada p/ Decompressão

SIM NÃOsubida controlada?

SIM

NÃO TT 6

TT 5

omitido < :30?

ou, 3. Na 1a parada aos 30, 20, 10 ft multiplique por x 1.5

Miringotomia

• Anatomia

• Indicações

• Técnica

Anatomia

Indicações

• Dificuldade de compensação do ouvido médio

• Otite média secretora

• Fenda palatina

Técnica

OBRIGADO!

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