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Módulo Saúde da Criança e do Adolecente

Aula 03 Doenças respiratórias

Tópico 01 Introdução

Caro Cursista,

Dando segmento o módulo Atenção e Gestão do Cuidado da Criança e do Adolescente, trataremos agora das doenças respiratórias, frequentes durante a infância, acometendo um número elevado de crianças, de todos os níveis socioeconômicos e por diversas vezes.

No vídeo que segue (Acesse em: https://www.youtube.com/watch?v=AIqUiOxeUqw), o prof. Almir resume os principais pontos abordados nessa aula. Boa aula!

Sabemos que as doenças respiratórias são um dos principais motivos pelos quais as mães levam seus filhos à unidade básica de saúde (UBS) e, por isso, é de fundamental importância que o profissional de saúde esteja capacitado para o atendimento dessa demanda.

Objetivos de Aprendizagem desta aula

O objetivo desta aula é capacitá-lo no atendimento às crianças com queixas relacionadas ao sistema respiratório, identificando as principais doenças e instituindo a melhor abordagem em cada situação, dentro dos princípios da atenção primária e do Programa de Saúde da Família, bem como discutir as principais doenças respiratórias da criança e do adolescente: asma, rinite, pneumonia e infecções das vias aéreas superiores (IVAS).

Ao final, você será capaz de:

Construir a história clínica e realizar exame físico, permitindo a realização do diagnóstico correto;

Saber quando indicar e como interpretar exames complementares; Orientar o diagnóstico diferencial entre doenças virais e bacterianas; Reduzir o uso de antibióticos nas doenças virais; Utilizar apropriadamente o antibiótico nas doenças bacterianas; Reconhecer situações de risco à vida;

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Organizar a assistência na UBS; Identificar fatores de risco e propor medidas preventivas.

Além disso, existem vários problemas relacionados à abordagem dessas doenças. Estima-se que a pneumonia seja responsável por mais de um milhão de mortes por ano em crianças abaixo de cinco anos, em todo o mundo. Segundo Walker e colaboradores (2013), em 2011 estima-se que tenham ocorrido 120 milhões de casos de pneumonia em crianças em todo o mundo levando à morte de 1,3 milhões delas.

Observação

A asma é a doença crônica mais comum na infância e um grande volume de conhecimento acerca de sua fisiopatologia e avanços no campo terapêutico foram produzidos nos últimos anos, tornando necessária a constante atualização do profissional de saúde. Em relação às infecções das vias aéreas superiores (IVAS), a preocupação atual se refere ao abuso de antibióticos a despeito do conhecimento de que a maioria tem etiologia viral, resultando em taxas crescentes de resistência bacteriana.

Para maiores informações sobre o uso abusivo de antibióticos em crianças, leia um breve artigo da Sociedade Brasileira de Pediatria: (Acesse em: http://www.conversandocomopediatra.com.br/website/paginas/materias_gerais/materias_gerai

s.php?id=120&content=detalhe para abrir)

Conscientes das diversas dificuldades enfrentadas por muitos profissionais para realizar uma prática de qualidade, empenhamo-nos em preparar um texto de fácil leitura e que aproxime os conhecimentos científicos atuais da realidade do cotidiano vivenciado na atenção primária.

A aula está dividida em 6 tópicos, nos quais trataremos sobre:

Tópico 1 - Introdução

Tópico 2 - Infecções respiratória agudas (IRAs)

Tópico 3 - Diagnóstico e abordagem das infecções respiratórias mais comuns

Tópico 4 - Medicamentos sintomáticos, asma e rinite alérgica

Tópico 5 - Classificação da gravidade antes do tratamento

Tópico 6 - Rinite alérgica e sua interrelação com a Asma

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Tópico 02 Infecções respiratórias agudas (IRAs)

As infecções respiratórias agudas mais frequentes no nosso meio compreendem os resfriados comuns, gripes, faringoamigdalites, otites, sinusites e pneumonias. Na maioria das vezes têm etiologia viral mas, em alguns casos, especialmente na pneumonia, a presença de bactérias deve ser considerada, implicando antibioticoterapia. Além disso, constituem uma das principais causas de demanda por consultas e internações na faixa etária pediátrica.

Observação

Resfriado não é gripe! É a doença mais frequente que temos na vida, e não necessita de medicamentos em geral. Lembra uma “gripe fraca”, e pode incluir febre durante 2 a 3 dias e todos os sinais e sintomas da gripe. É extremamente contagiosa e causada por vários vírus diferentes, alguns com vários sorotipos, o que inviabiliza a produção de vacina. A gripe é causada pelo o vírus Influenza e o Ministério da Saúde vem realizando campanhas vacinais para diminuir a sua incidência em faixas etárias específicas, com boa resposta.

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Diferenças entre Sintomas

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Dentro de uma visão mais ampla de avaliação, precisamos considerar também a organização do serviço de saúde desde o momento em que a criança e sua família chegam à Unidade Básica de Saúde até o momento em que ela recebe encaminhamento para o seu problema, assim como as ações coletivas e preventivas.

Observação

Não tenha dúvida: anamnese acurada e exame físico de qualidade continuam sendo os melhores métodos para o diagnóstico. Os exames são complementares – ou seja, necessários em alguns casos, sempre depois da anamnese e exame físico.

Leitura Complementar

NEVES FILHO, Almir de Castro. A consulta pediátrica – algumas reflexões. Rev. Saúde Criança Adolesc. (Acesse em: https://ufc.unasus.gov.br/curso/cesf/saude_cri/aula_03/material_complementar/A_consulta_pe

diatrica_Aula_03_topico_02.pdf para abrir), v.1, n. 1, p. 29 - 33, jul./dez., 2009.

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O acolhimento realizado por todos os profissionais é uma maneira de escutar todas as pessoas que procuram a UBS. Dessa forma, todo profissional que realiza o acolhimento deve ser treinado para identificar alguns sinais de alerta e solicitar ajuda sempre que necessário. Os principais sintomas de IRA incluem febre, tosse, dificuldade respiratória, coriza, obstrução nasal, dor de garganta e dor de ouvido. Uma criança com febre deve ser medicada quando a temperatura axilar for superior a 38ºC, principalmente quando causa desconforto, deixando a criança irritada, prostrada, ou muito chorona. Lembre que a febre altera parâmetros importantes do exame físico, como a frequência respiratória e frequência cardíaca. Quem acolhe a criança com IRA deve reconhecer de imediato os sinais de alerta que demonstram a gravidade da criança.

Sinais de alerta

Sinais de esforço respiratório: tiragem intercostal, batimentos de aletas nasais, gemência, balanço toracoabdominal e retração xifóidea.

Toxemia, cianose, hipoxemia, irregularidade respiratória, apneia, dificuldade de alimentar, vômitos, desidratação.

Alterações do sensório (sonolência, confusão mental, irritabilidade). Instabilidade hemodinâmica (pulsos finos, perfusão lenta), taquicardia

importante.

É importante lembrar que pode haver hipoxemia sem cianose. Palidez cutânea é um sinal mais precoce de hipoxemia do que a cianose.

Além disso, quanto menor a criança, mais alto o risco de desenvolver insuficiência respiratória e apnéia.


Você poderá ler mais sobre esses fatores em: Aspectos importantes da anamnese de uma criança com suspeita de IRA (Acesse em: https://ufc.unasus.gov.br/curso/cesf/saude_cri/aula_03/material_complementar/Aula_03_Top_

02_Tex_Comp_Aspectos_importantes_da_anamnese_%20de_uma_crian%C3%A7a_com_suspe

ita_de_IRA.pdf para abrir)

A maioria dos quadros de pneumonia acontece após uma infecção viral de vias aéreas superiores, mas apenas a minoria dos quadros de IVAS se complica com pneumonia.

O uso precoce de antibióticos não previne complicações bacterianas

A prevenção das IRAs relaciona-se com a promoção da saúde integral da criança, evitando-se a desnutrição, a prematuridade, o tabagismo passivo, promovendo o aleitamento materno, a vacinação e melhorando as condições de vida da população. A

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ida precoce para a creche expõe a criança a um contato mais estreito com vírus e bactérias, constituindo um fator de risco importante para aumento na incidência de IRA, mas qualquer intervenção deve ser contextualizada e individualizada, pesando-se prós e contras. Sabemos que muitas mães precisam trabalhar e a única opção que têm é deixar a criança na creche. Uma possível solução é conversar com a mãe sobre alternativas de cuidadores ou de licença no trabalho no momento em que a criança estiver com infecções virais, que são facilmente transmissíveis.

No próximo tópico

Neste momento, acreditamos que você esteja com uma visão mais ampla do problema IRA no seu contexto e da necessidade do trabalho em equipe para a sua abordagem. A seguir discutiremos aspectos mais específicos do diagnóstico e tratamento de cada doença. Vamos lá!


Tópico 03 Diagnóstico e abordagem das infecções respiratórias mais comuns

Discutiremos, agora, o diagnóstico e a abordagem das infecções de vias aéreas superiores mais prevalentes (resfriado comum, gripe, faringoamigdalite, otite média aguda e sinusite aguda) e pneumonia. Sabemos da escassez de recursos propedêuticos (laboratoriais e radiológicos) em grande parte do nosso país, por isso nos concentramos nos aspectos clínicos do diagnóstico.

Quanto ao tratamento, nossa maior preocupação é evitar o uso abusivo de antimicrobianos, ao mesmo tempo em que não podemos deixar as infecções bacterianas sem tratamento adequado, devido ao risco de complicações. Além disso, abordamos, ao final, medicamentos frequentemente utilizados para os sintomas de IRA que, muitas vezes, não têm efeito benéfico comprovado e resultam em efeitos indesejáveis e perigosos, sobretudo em crianças pequenas.

Seria Interessante que...

Na sua área de abrangência, você faça um levantamento das crianças que apresentem infecções recorrentes de vias aéreas e procure identificar os fatores de risco envolvidos. Investigue a possibilidade de rinite alérgica nesses casos (“a criança que está sempre gripada”). Pontue o que é feito em relação a esse problema e pense em possíveis ações que poderiam ser desenvolvidas. Faça uma revisão sobre os principais

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antibióticos que estão disponíveis na sua UBS e que são utilizados para o tratamento das IRAs: espectro de ação, resistência bacteriana, doses usadas, contraindicações e efeitos colaterais.

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O quadro abaixo mostra os principais agentes de acordo com cada faixa etária.

Faixa etária Agentes etiológicos mais comuns

Recém-nascido Gram negativos, Streptococcus do grupo B e Staphylococcus aureus

1 a 3 meses Síndrome da pneumonia afebril do lactente (em que a tosse é o sintoma mais importante): Vírus, Clamídia e Bordetella pertussis

1 mês a 5 anos Vírus

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzaee

Staphylococcus aureus

Mais de 5 anos Vírus

Streptococcus pneumoniae e Mycoplasma pneumoniae

Quadro 1 - Etiologia da pneumonia de acordo com a faixa etária

Observação

Observe essa imagem e imagine a forma mais freqüente de transmissão dos vírus ...

Principalmente por gotículas geradas pela fala, tosse, espir em 1 metro.

Um bom espirro chega a 6m! Contato com mãos e superfícies contaminadas


Você poderá ler mais sobre esses fatores em: Reconhecendo e Tratando a Pneumonia (Acesse em: https://ufc.unasus.gov.br/curso/cesf/saude_cri/aula_03/material_complementar/Aula_03_Top_

03_Tex_Comp_Reconhecendo_e_Tratando_a_Pneumonia.pdf para abrir)

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Tópico 04 Medicamentos sintomáticos, asma e rinite alérgica

Neste tópico, você ainda estudará asma e rinite alérgica. A principal razão de essas doenças estarem sendo discutidas na mesma seção é que a rinite alérgica é o principal fator de risco para o desenvolvimento da asma.

Além do uso de antibióticos, discutido especificamente para cada doença, outras medicações são frequentemente prescritas por profissionais de saúde ou mesmo utilizadas sem receita médica. A automedicação é uma prática comum no nosso meio e deve ser desencorajada.

Os seguintes medicamentos devem ser evitados em crianças, seja porque não têm eficácia comprovada ou porque apresentam risco de efeitos colaterais significativos:

Anti-inflamatórios não-esteróides; Antitussígenos; Mucolíticos e expectorantes;

Descongestionantes sistêmicos ou tópicos.

Anti-histamínicos não têm benefício comprovado para os quadros de infecção das vias aéreas (IVAS), sendo indicados apenas em crianças com história de rinite alérgica. O mesmo deve ser dito sobre o uso de broncodilatadores, prescritos em caso de tosse se a criança tiver história de asma. A prescrição nesses casos deve ser composta pelas seguintes orientações:

Oferecer líquidos com frequência, especialmente o leite materno, se for o caso;

Respeitar a aceitação da dieta. Oferecer alimentos saudáveis e de fácil digestão;

Dar antitérmicos, quando necessário, com intervalo mínimo de 6 horas; Fazer limpeza nasal com cloreto de sódio 0,9% (1 ml em cada narina, sempre

que necessário, pelo menos de manhã e à noite).

Tosse e obstrução nasal são dois sintomas que incomodam muito a criança e preocupam a mãe. Acreditamos que as mães desejam ser orientadas e compreendidas na suas preocupações. Explicar que a tosse é um mecanismo de proteção da via aérea e que, por isso, não devemos sedá-la com antitussígenos e que as IVAS, na maior

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parte das vezes, são episódios autolimitados e de curta duração - são exemplos de informações que podem tranquilizá-las. Além disso, é fundamental conversar com a mãe ou responsável pela criança para orientar sobre sinais de perigo, esclarecer dúvidas e deixar as portas da UBS abertas para que retornem caso a criança não melhore.

Asma e rinite alérgica

Observação

A asma é a segunda causa de internação hospitalar em crianças de quatro a nove anos e a terceira em adolescentes e, nas duas faixas etárias, é importante causa de consultas em serviços de urgência e Unidades Básicas de Saúde (UBS). Já nas crianças menores de um ano, as crises de broncoespasmo são importante problema de saúde pública, pois 50% de crianças entre um e três anos chiam após a exposição às infecções virais.

Você, possivelmente, já enfrenta no seu cotidiano profissional o impacto que as crises de broncoespasmo produzem na sua UBS e o desafio de organizar o serviço para atender essa demanda na crise aguda. Provavelmente, ao mesmo tempo, você programa, junto à equipe, um acompanhamento das crianças após a crise, pois há tratamento preventivo para as crianças que têm asma.

Indicadores epidemiológicos da asma – fatores de risco e conceito de asma

Segundo a Organização Mundial da Saúde, cerca de 235 milhões de pessoas no mundo sofrem de asma. Esta é a doença crônica mais comum na infância. As mortes por asma irão aumentar nos próximos 10 (dez) anos caso não sejam tomadas medidas urgentes.

No Brasil são registradas anualmente cerca de 350 mil internações por asma, sendo esta a terceira causa de hospitalização pelo Sistema Único de Saúde (SUS) entre crianças e adultos jovens e a quarta causa na população geral (2,3% do total). A mortalidade por asma ainda é baixa, mas vem crescendo em diversos países e regiões.

Nos países em desenvolvimento, a mortalidade tem aumentado nos últimos 10 anos, correspondendo a 5% a 10% das mortes por causa respiratória, com grande proporção de óbitos domiciliares.

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A asma possui grande impacto nos custos sociais e econômicos: hospitalizações, visitas a serviços de emergência e medicamentos e, entre os indiretos, o absenteísmo ao trabalho e/ou escola e a piora da qualidade de vida.

Várias são as causas das hospitalizações, destacando-se, entre elas, como de grande importância, a organização dos serviços. Estes não são equipados (recursos humanos, insumos) para atender à demanda dos pacientes.

Existe grande diversidade de critérios entre os serviços para se hospitalizar uma criança. Apenas as condições sociais não explicam as hospitalizações por asma, uma vez que o tratamento preventivo pode diminuir as consultas de emergência e hospitalizações. A elevada morbidade de crianças mais desfavorecidas do ponto de vista socioeconômico deve-se ao seu menor acesso ao tratamento preventivo nas UBS, levando à maior demanda para os serviços de emergência e consequente hospitalização.

Fatores de risco para desenvolver asma ou agravá-la

Alérgenos Agentes irritantes Agentes infecciosos

Esforço físico

Ácaros, pólens, fungos e pelos de animais.

Antígenos alimentares raramente desencadeiam crises.

Fumaça (cigarro, vegetal, industrial), poluição ambiental e alterações climáticas súbitas.

Infecções viróticas e por Mycoplasma.

Agentes bacterianos raramente desencadeiam crises.

Pode desencadear broncoespasmo.

O conceito de doença inflamatória crônica é estendido a todas as faixas etárias, entretanto, a abordagem diagnóstica da asma depende da idade e, por isso, nas partes

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seguintes, você estudará os aspectos mais importantes da abordagem diagnóstica segundo a faixa etária: menores ou maiores de cinco anos.


O diagnóstico da asma em crianças menores de cinco anos pode ser difícil. Isso porque, nessa faixa etária, principalmente nos menores de três anos, os episódios de tosse e/ou sibilância são muito comuns e causados por doença viral. Em menores de dois anos predomina o vírus respiratório sincicial e, em crianças maiores, outras viroses. Acesse em: https://ufc.unasus.gov.br/curso/cesf/saude_cri/aula_03/material_complementar/Aula_03_Top_04_Tex_Comp_Abordagem_diagn%C3%B3stica_da_asma_nos_menores_de_%20cinco_anos.p

df para ler o texto “Abordagem diagnóstica da asma nos menores de cinco anos”.

Veja o vídeo demnstrativo de um importante sinal de asma, a sibilância. (Acesse em: https://www.youtube.com/watch?v=oNF7B9LuSi4 para abrir)


Tópico 05 Classificação da gravidade antes do tratamento

Antes de iniciar o tratamento, é importante classificar o nível de gravidade da asma. Nem sempre é possível incluir os sintomas. Na dúvida, é melhor classificar no nível mais elevado. A classificação deverá ser feita no período entre as crises (intercrise) e antes de o paciente iniciar o tratamento com corticoides inalatórios.

Como se pode observar no quadro abaixo, a classificação de gravidade da asma baseia-se em sintomas e provas de função pulmonar. Inicialmente, deve-se observar se o paciente tem sintomas na intercrise. Se os sintomas são leves (menos que uma vez na semana), é classificado como intermitente e, quando apresenta mais sintomas na intercrise, é classificado como asma persistente. Neste caso – asma persistente –, deve-se analisar os sintomas para avaliar a intensidade e classificá-lo como persistente leve, moderado ou grave.

Classificação da gravidade antes do tratamento

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Intermitente Persistente

Leve Moderada Grave

Crises Raras Crises podem afetar o sono e a atividade

Crises podem afetar o sono e a atividade

Crises frequentes

Sintomas Raros Semanais Diários, mas não contínuos

Diários e contínuos

Limitação de atividade física

Nenhuma Só em exarcerbações

Só em exacerbações

Contínua

Pico do Fluxo Expiratório (PFE)

superior ou igual a 80%

superior ou igual a 80%

60 a 80% inferior a 60%

Espirometria (entre as crises)

Normal Normal Distúrbio ventilatório obstrutivo leve

Distúrbio ventilatório obstrutivo moderado-grave

Fonte: GINA 06

Observação

Observe que o quadro baseia-se em critérios clínicos e funcionais. Porém, nem sempre você conseguirá encaixar todos os critérios no mesmo nível. Quando isso ocorrer, faça opção para o nível mais elevado. Essa classificação é utilizada apenas antes do paciente utilizar o tratamento com corticoide inalatório.

A partir dos cinco/seis anos, é possível contar com as provas de função pulmonar, como a espirometria e a medida do pico do fluxo expiratório (PFE).

A espirometria, quando disponível, é importante para medir a limitação e a reversibilidade do fluxo aéreo para estabelecer o diagnóstico de asma. Uma elevação de VEF1 (volume expiratório forçado do primeiro segundo) igual ou superior a 12% (ou igual ou superior a 200 ml), após a administração de um broncodilatador, é consistente com o diagnóstico de asma. Entretanto, nem todos os pacientes exibirão esse padrão.

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O pico do fluxo expiratório (PFE) é importante no diagnóstico e na monitoração do tratamento da asma. É um aparelho portátil, de custo bem inferior ao da espirometria, podendo ser realizado em ambulatórios do Programa de Saúde da Família. Preferencialmente, as medidas do PFE devem ser comparadas às melhores medidas anteriores realizadas pelo paciente. Uma elevação de 60 l/min (ou igual ou superior a 20%), após uso inalatório do broncodilatador, sugere o diagnóstico de asma.

Exemplo

Interpretação dos valores do pico do fluxo expiratório: Criança com estatura = 124 cm e PFE = 160 l/min. Valor previsto = 233 l/min. Porcentagem do previsto: 160 x 100 / 233 = 68,7% do previsto. Quando os valores do PFE são superior ou igual a 80% do valor esperado, ele é considerado normal; se estão entre 60 e 80%, o distúrbio é considerado obstrutivo leve; moderado entre 40 e 60%; e grave inferior a 40%. A maioria das UBS não disponibilizam o PFE para a equipe por desconhecimento da importante contribuição que esse equipamento portátil e de baixo custo traz à assistência dos pacientes com asma. A sua unidade de saúde disponibiliza o PFE?


A leitura do texto Tratamento da Asma (Acesse em: https://ufc.unasus.gov.br/curso/cesf/saude_cri/aula_03/material_complementar/Aula_03_Top_

05_Tex_Comp_Tratamento_da_asma.pdf) permitirá que seja feita uma abordagem nos aspectos que serão importantes para sua prática cotidiana e para o planejamento da assistência às crianças e adolescentes com asma.


Tópico 06 Classificação da gravidade antes do tratamento

A rinite alérgica é definida clinicamente como um distúrbio sintomático do nariz, induzido por uma inflamação que aparece após a exposição das membranas do nariz a alérgenos. A via aérea é considerada uma única via: do nariz aos brônquios. Dessa forma, se o nariz não permite a passagem correta do ar, os sintomas da asma não são controlados.

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A rinite pode estar associada à conjuntivite alérgica, otite média aguda e sinusites de repetição. Esses sintomas (induzidos pela exposição a alérgenos) podem ser classificados em intermitentes ou persistentes.

Os sintomas de rinite incluem rinorreia, obstrução nasal, prurido nasal e espirros. A rinite pode estar associada à conjuntivite alérgica, otite média aguda e sinusites de repetição. Esses sintomas (induzidos pela exposição a alérgenos) podem ser classificados em intermitentes ou persistentes.

No quadro abaixo , “Classificação da rinite alérgica” você pode observar a classificação da rinite alérgica.

Quadro - Classificação da rinite alérgica

Classificação Sintomas

Moderada - Grave sono anormal, interferência com atividades diárias, dificuldade na escola e no trabalho e sintomas incômodos.

Intermitente mais de 4 dias por semana ou menos de 4 semanas

Persistente igual ou mais de 4 dias por semana igual ou mais de 4 semanas

Leve sono normal, atividades diárias, esportivas e de recreação, em ritmo normal, atividades normais, na escola e no trabalho e sem sintomas incômodos

Esses sintomas (induzidos pela exposição a alérgenos) podem ser classificados em intermitentes ou persistentes. Você pode observar a classificação da rinite alérgica. A partir dessa classificação, é feita a opção terapêutica.

Fluxograma da abordagem da rinite alérgica (Acesse em: https://ufc.unasus.gov.br/curso/cesf/saude_cri/aula_03/material_complementar/Fluxograma%2

0da%20abordagem%20da%20rinite%20al%C3%A9rgica.pdf para abrir).

https://ufc.unasus.gov.br/curso/cesf/saude_cri/aula_03/material_complementar/Fluxograma%20da%20abordagem%20da%20rinite%20al%C3%A9rgica.pdf

https://ufc.unasus.gov.br/curso/cesf/saude_cri/aula_03/material_complementar/Fluxograma%20da%20abordagem%20da%20rinite%20al%C3%A9rgica.pdf

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Concluindo....

As doenças respiratórias podem ser agudas, como as infecções, ou crônicas, como a asma, e são um dos principais motivos de demanda por consultas em crianças e adolescentes. O diagnóstico correto permite uma abordagem mais adequada e reduz a morbidade e a mortalidade por essas doenças que, em nosso meio, são maiores do que o desejado. O trabalho em equipe, planejado e organizado, incentivando a participação da comunidade na busca de soluções para os problemas de saúde é a base para alcançarmos esse objetivo.

Terminamos aqui a discussão teórico-prática das doenças respiratórias mais comuns na infância e adolescência. Esperamos que a abordagem tenha sido ampla o suficiente para contribuir na solução dos problemas enfrentados na sua vivência cotidiana na UBS, junto à equipe do PSF e a comunidade.


Tópico 07 Parabéns

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Referência da aula

UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ. Faculdade de Medicina. Núcleo de Tecnologias e Educação à Distância em Saúde. Curso de Especialização, Pesquisa e Inovação em Saúde da Família: doenças respiratórias. Fortaleza, 2013.

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