marlos fÁbio alves de azevedo · 2016. 5. 6. · a994 azevedo, marlos fábio alves de. tremor...

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE INSTITUTO DE ESTUDOS EM SAÚDE COLETIVA

MARLOS FÁBIO ALVES DE AZEVEDO

TREMOR ESSENCIAL EM UM GRUPO DE GUARDAS DE ENDEMIAS EXPOSTOS

CRONICAMENTE A AGROTÓXICOS DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

ATENDIDOS ENTRE 2010 E 2012: estudo caso-controle

Rio de Janeiro

Junho, 2015


TREMOR ESSENCIAL EM UM GRUPO DE GUARDAS DE ENDEMIAS EXPOSTOS

CRONICAMENTE A AGROTÓXICOS DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

ATENDIDOS ENTRE 2010 E 2012: estudo caso-controle

Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, da Universidade Federal do Rio de Janeiro, como requisito parcial à obtenção do título de Doutor em Saúde Coletiva.

ORIENTADOR: Prof. Armando Meyer

Rio de Janeiro Junho, 2015

A994 Azevedo, Marlos Fábio Alves de.

Tremor essencial em um grupo de guardas de endemias expostos cronicamente a agrotóxicos do Estado do Rio de Janeiro atendidos entre 2010 e 2012: estudo caso-controle / Marlos Fábio Alves de Azevedo. – Rio de Janeiro: UFRJ / Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, 2015.

97 f.: il.; 30 cm. Orientador: Armando Meyer. Tese (Doutorado) - Universidade Federal do Rio de Janeiro, Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, 2015. Referências: f. 85-93. 1. Praguicidas. 2. Compostos organofosforados. 3. Tremor essencial. 4. Exposição a praguicidas. 5. Doenças endêmicas. I. Meyer, Armando. II. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Instituto de Estudos em Saúde Coletiva. III. Título. CDD 363.1792

FOLHA DE APROVAÇÃO


Tremor essencial em um grupo de guardas de endemias expostos cronicamente a

agrotóxicos do estado do Rio de Janeiro atendidos entre 2010 e 2012:

estudo caso-controle

Tese apresentada ao Programa de Pós-

Graduação em Saúde Coletiva do Instituto de

Estudos em Saúde Coletiva, da Universidade

Federal do Rio de Janeiro, como requisito parcial

à obtenção do título de Doutor em Saúde

Coletiva.

Aprovada em _________________.

________________________________________ Prof. Armando Meyer, IESC/UFRJ

Orientador

_________________________________________ Profa. Ana Lucia Zuma de Rosso, HUCFF/UFRJ

_________________________________________

Prof. Antonio José Leal Costa, IESC/UFRJ

________________________________________ Prof. Jaime Silva de Lima, UNIRIO

_________________________________________

Prof. Volney Magalhães Câmara, IESC/UFRJ

Dedicatória

À minha esposa Maria Cristina e aos meus filhos Marlos e Tiago, fonte constante de inspiração; e aos meus pais Angela e

Belarmino, os verdadeiros gigantes.

AGRADECIMENTOS

A Deus, por estar sempre presente em minha vida e não deixar que eu fraquejasse nos

momentos difíceis desta caminhada.

A Rita de Cássia Oliveira da Costa Mattos, por aceitar a demanda gerada pelos

guardas de endemias o que foi de encontro com a nossa linha de pesquisa.

Aos ex-coordenadores do Cesteh Hermano Albuquerque de Castro, Marco Antonio

Carneiro de Menezes e ao atual coordenador Antonio Sergio Almeida Fonseca por criarem e

manterem as condições básicas essenciais para a execução deste estudo.

Aos Sindicatos da categoria, por entenderem que somente com o estudo das

complexas relações entre a exposição crônica a agrotóxicos e doenças neurológicas, é que se

pode avançar em seu conhecimento.

A Monica Regina Martins, Assistente Social do Cesteh, e a todos os profissionais da

porta de entrada, por realizar um trabalho primoroso junto aos guardas de endemias, no

sentido de esclarecer os objetivos do trabalho e minimizar os anseios destes trabalhadores.

A todos os profissionais das consultas transversais, em especial aos da Enfermagem e

Nutrição, que em conjunto qualificam todo o atendimento dispensado aos trabalhadores que

chegam ao Cesteh; imprimindo o real sentido de atenção global à Saúde do Trabalhador.

A todos os profissionais do SEDISTEH, Setor de Documentação Institucional de

Saúde do Trabalhador e Ecologia Humana, por estarem sempre solícitos as minhas demandas

pessoais com os agendamentos, as xerox e o levantamento dos prontuários médicos.

A Secretaria de Pós-Graduação do IESC, em especial à Fátima Cristina Gonçalves de

Morais, pelos inúmeros auxílios prestados durante os quatro anos do curso.

Ao Professor Ronir Raggio Luiz por ter me apresentado ao meu orientador e estar

sempre disposto às discussões pertinentes a sua área.

Ao Professor Armando Meyer, que com sua experiência não apenas pontuou com

elevada precisão os diversos nós do estudo, mas que também auxiliou em seus desates. Sem

ele, nada seria possível.

A todos os pesquisadores brasileiros que trabalham ou atuaram na área da Saúde

Ocupacional e Ambiental pelos conhecimentos construídos ao longo de décadas, nos quais

pavimentaram a estrada por onde hoje eu caminho.

LISTA DE TABELAS Tabela 1: Associação entre as variáveis demográficas e a carga acumulada global entre casos e controles (dado bruto), por sexo (masculino e feminino) e exclusivamente nos portadores de tremor essencial estratificado por sexo, p.51. Tabela 2: Razão de chances do tremor essencial nos guardas de endemias expostos cronicamente a agrotóxicos segundo variáveis demográficas atendidos entre agosto/10 e setembro/12, p. 53. Tabela 3: Razão de chances do tremor essencial nos guardas de endemias expostos cronicamente a agrotóxicos segundo variáveis demográficas e estratificado por sexo atendidos entre agosto/10 e setembro/12, p. 55 e 56. Tabela 4: Associação entre grupo químico e tremor essencial conforme carga acumulada por grupo químico, p. 60. Tabela 5: Associação entre grupo químico e tremor essencial entre homens conforme carga acumulada por grupo químico, p. 62. Tabela 6: Associação entre grupo químico e tremor essencial entre mulheres conforme carga acumulada por grupo químico, p. 63. Tabela 7: Associação entre grupo químico e tremor essencial estratificado por sexo conforme carga acumulada por grupo químico, p. 64. Tabela 8: Razão de chances bruta e ajustada para tremor essencial nos guardas de endemias segundo carga acumulada global entre 2010 e 2012, p. 67. Tabela 9: Razão de chances bruta e ajustada para tremor essencial nos guardas de endemias segundo carga acumulada por grupo químico entre 2010 e 2012, p. 69 e 70. Tabela 10. Razão de chances bruta e ajustada para tremor essencial segundo tempo de aplicação de agrotóxicos nos guardas de endemias atendidos entre 2010 e 2012, p.99.

LISTA DE QUADROS

Quadro 1. Critérios diagnósticos do tremor essencial da Movement Disorder Society, p. 28. Quadro 2. Diagnósticos diferenciais do tremor essencial, p. 29 e 30. Quadro 3. Ação dos agrotóxicos na via gabaérgica em modelo animal, p. 35.

Quadro 4. Fórmula para cálculo da carga acumulada por grupo químico, p. 42. Quadro 5. Fórmula para cálculo da carga acumulada global, p. 43. Quadro 6. Exemplo de carga acumulada por grupo químico em guarda de endemias com 20 anos de aplicação de inseticida/larvicida, p. 43. Quadro 7. Exemplo de carga acumulada global em guarda de endemias com 18 anos de aplicação de inseticida/larvicida, p. 44.

Quadro 8. Comparação do tremor essencial entre o estudo dos guardas de endemias e a literatura, p. 95 e 96. Quadro 9. Matriz de correlação entre os indicadores parciais (dias x horas) por grupo químico na composição da carga acumulada global, p. 97.

LISTA DE FIGURAS E GRÁFICOS

Gráfico 1. Prevalência de tremor essencial nas cidades de Manhattan, Mersin e Druze, p. 27. Figura 1. Circuitos córtico-subcortical do sistema extrapiramidal, p. 31. Figura 2. Anatomia do triângulo de Guillain-Mollaret, p. 32. Gráfico 2: Frequência dos grupos químicos aplicados entre casos (51) e controles (204) e na amostra total (N= 255), p. 58. Gráfico 3: Pontos de corte segundo carga acumulada por grupo químico aplicada pelos guardas de endemias entre agosto/10 e setembro/12, p. 66. Gráfico 4. Razão de chances entre o tremor essencial segundo o tempo de aplicação de agrotóxicos (incluído grupos químicos aplicados por período), p. 71. Figura 3. Teoria do modelo de causa suficiente considerando aspectos clínicos, toxicológicos, epidemiológicos e estatísticos aplicada ao tremor essencial dos guardas de endemias expostos cronicamente a agrotóxicos atendidos entre 2010 e 2012, p. 98.

LISTA DE SIGLAS E ABREVIAÇÕES

AChE- Acetilcolinesterase

AHS- Agricultural Health Study

ATP- Adenosil Trifosfato

ATPase- Adenosil Trifosfatase

BHC- Hexaclorociclo-hexano

BuChE- Butirilcolinesterase

CEM- Campanha de Erradicação da Malária

CEP- Comitê de Ética em Pesquisa

CEs- Carboxilesterases

CESTEH- Centro de Estudos da Saúde do Trabalhador e Ecologia Humana

CLT- Consolidação das Leis do Trabalho

CYP- Citocromo P

DATASUS- Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde

DDT- 1,1,1-tricloro-2,2-bis(p-clorofenil) etano

DENERu- Departamento Nacional de Endemiass Rurais

DNA- Ácido Desoxirribonucleico

DNS- Departamento Nacional de Saúde

DOS- Divisão de Organização Sanitária

ENSP- Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca

EPA- Environmental Protection Agency

EUA- Estados Unidos da América

FIOCRUZ- Fundação Oswaldo Cruz

FSESP- Serviços Especiais de Saúde Pública

FUNASA- Fundação Nacional de Saúde

GABA- Ácido Gama Amino Butírico

GluR1- Receptor Glutamato tipo 1

GST- Glutationa S-Transferase

HIV- Vírus da Imunodeficiência Humana

IARC- International Agency for Research on Cancer

IC95%- Intervalo de confiança de 95%

LINGO1- Leucine rich repeat and Ig domain containing 1

MS- Ministério da Saúde

NTEP- Nexo Técnico Epidemiológico Previdenciário

OIT- Organização Internacional do Trabalho

OMS- Organização Mundial da Saúde

OR- Razão de chances

PEAa- Programa de Erradicação do Aedes aegypti

PET- Tomografia por Emissão de Pósitrons

PET- Politereftalato de etileno

PON1- Paraoxonase 1

QMA- Quantidade Mínima Aplicada

RMN- Ressonância Magnética Nuclear

ROC- Receiver Operating Characteristic

SESP- Serviço Especial de Saúde Pública

SIDA- Síndrome de Imunodeficiência Adquirida

SINAN- Sistema de Informação de Agravos de Notificação

SINITOX- Sistema Nacional de Informação Tóxico-Farmacológicas

SIPEC- Sistema de Pessoal Civil

SMVS- Secretaria Municipal de Vigilância em Saúde

SPSS- Statistical Package of Social Sciences

SUCAM- Superintendência de Campanhas de Saúde Pública

UBV- Ultrabaixo volume

RESUMO

AZEVEDO, Marlos Fábio Alves de. Tremor essencial em um grupo de guardas de endemias expostos cronicamente a agrotóxicos do Estado do Rio de Janeiro atendidos entre 2010 e

2012: estudo caso-controle. 2015. Tese (Doutorado em Saúde Coletiva) – Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2015.

Introdução: O Brasil é o maior consumidor de agrotóxicos do mundo. O controle de vetores urbanos é uma importante fonte de contaminação ocupacional e ambiental utilizando os mesmos princípios ativos de agrotóxicos. É um desafio estimar riscos em trabalhadores com exposição crônica a agrotóxicos. O tremor é o principal distúrbio do movimento na população em geral. Sua associação com a intoxicação aguda a agrotóxicos já foi constatada em modelos animais e em estudos clínicos há décadas. Objetivo: Avaliar o risco de tremor essencial associado a exposição crônica a agrotóxicos, entre guardas de endemias do estado do Rio de Janeiro. Método: Trata-se de um estudo caso-controle retrospectivo que foi realizado a partir do atendimento de 442 guardas de endemias oriundos da Fundação Nacional de Saúde (Funasa), lotados em diversos municípios do estado do Rio de Janeiro. Uma subamostra de 51 casos e 204 controles (1:4) foi utilizada para o estudo. Análises uni e bivariada, curva ROC e análise multivariada utilizando a regressão logística não condicional ajustada por algumas covariáveis selecionadas, foram utilizadas para descrever a amostra e estimar os riscos. Resultados: o indicador de exposição acumulada hora-aplicada elevou o risco de tremor essencial observando-se uma tendência de manter a magnitude do risco (p-tendênciabruto < 0,001). O período entre 16 a 16,9 anos de aplicação de agrotóxicos elevou o risco de tremor essencial (ORbruto= 3,61; IC95%: 1,05 – 12,42). O inseticida temefós elevou o risco de tremor essencial observando-se uma tendência de manter a magnitude do risco (p-tendênciabruto < 0,001). O gênero, a idade, a quantidade de agentes tóxicos aplicados, a co-exposição ocupacional a metais e/ou solventes e o etilismo também contribuíram para o risco da doença. Conclusão: Inúmeros fatores podem estar associados ao tremor essencial, entretanto há indícios de que a hora-aplicada acumulada e o grupo químico organofosforado podem aumentar o risco de tremor essencial nesta categoria profissional. Palavras-chave: Praguicidas. Organofosforados. Tremor essencial. Guardas de endemias.

ABSTRACT

AZEVEDO, Marlos Fábio Alves de. Tremor essencial em um grupo de guardas de endemias expostos cronicamente a agrotóxicos do Estado do Rio de Janeiro atendidos entre 2010 e

2012: estudo caso-controle. 2015. Tese (Doutorado em Saúde Coletiva) – Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2015.

Introduction: Brazil is the main consumer of pesticides in the world. The urban vector control is an important source of occupational and environmental contamination using the same active ingredients of pesticides. It is a challenge to estimate risk in workers with chronic exposure to pesticides. Tremor is the main movement disorder in the general population. Association between pesticide exposure and tremor has been already observed in animal models and clinical studies for decades. Objective: To evaluate the risk of essential tremor through the pesticide application in public pesticide applicators of the Rio de Janeiro State. Methods: A retrospective case-control study was conducted in a sample of public pesticide applicators from the Fundação Nacional de Saúde (Funasa) in the State of Rio de Janeiro. A subset of 51 cases and 204 controls (1: 4) were enrolled in the study. Univariate, bivariate, ROC curve and multivariated unconditional logistic regression analysis adjusted for selected covariates were used to estimate the risks. Results: The hour-applied cumulative exposure index increased the risk of essential tremor observing a tendency to keep the magnitude of risk (p-trendcrude <0.001). The period between 16 to 16.9 years of pesticide application raised the risk of essential tremor (ORcrude= 3.61; 95% CI: 1.05 to 12.42). The pesticide temephos increased risk of essential tremor observing a tendency to keep the magnitude of risk (p-trendcrude <0.001). The gender, age, the amount of applied toxic agents, occupational co-exposure to metals and/or solvents and alcohol consumption also contributed to the risk of the disease. Conclusion: Several factors may be associated with essential tremor, however there is evidence that the hour-applied cumulative exposure index and organophosphates can increase the risk of essential tremor in this category. Keywords: Pesticides. Organophosphates. Essential tremor. Public pesticide applicators.

SUMÁRIO

1. Introdução _________________________________________________ 18

1.1. Guardas de endemias – contextualização do problema ____________ 21

1.2. Justificativa e hipótese do estudo ____________________________ 24

2. Revisão da literatura ________________________________________ 25

2.1. Epidemiologia do tremor essencial ___________________________ 25

2.2. Aspectos clínicos e critérios diagnósticos ______________________ 27

2.3. Fisiopatogenia do tremor essencial ___________________________ 30

3. Objetivos _________________________________________________ 39

3.1. Objetivo geral ____________________________________________ 39

3.2. Objetivos específicos ______________________________________ 39

4. Metodologia ________________________________________________ 39

4.1. Desenho, população e local do estudo _________________________ 39

4.2. Definições _______________________________________________ 40

4.3. Critérios de eligibilidade ___________________________________ 44

4.3.1. Critérios de inclusão _________________________________ 44

4.3.2. Critérios de exclusão _________________________________ 44

4.4. Avaliação neurológica e banco de dados _______________________ 45

4.5. Variáveis de estudo ________________________________________ 46

4.6. Análise estatística _________________________________________ 47

4.6.1. Estatística descritiva __________________________________ 47

4.6.2. Estatística inferencial _________________________________ 48

4.7. Aspectos éticos ___________________________________________ 48

5. Resultados _________________________________________________ 50

6. Discussão __________________________________________________ 72

7. Conclusões _________________________________________________ 84

8. Referências bibliográficas _____________________________________ 85

9. Anexos ____________________________________________________ 94

9.1: Quadro 8. Comparação do tremor essencial entre o estudo dos guardas de endemias e a literatura __________________________________

95

9.2: Quadro 9. Matriz de correlação entre os indicadores parciais na composição da carga acumulada global _____________________________

96

9.3. Figura 3. Teoria do modelo de causa suficiente considerando aspectos clínicos, toxicológicos, epidemiológicos e estatísticos aplicada ao tremor essencial dos guardas de endemias expostos cronicamente a agrotóxicos

atendidos entre 2010 e 2012 ______________________________________ 98 9.4. Tabela 10. Razões de chance bruta e ajustada para tremor essencial

segundo tempo de aplicação de agrotóxicos nos guardas de endemias atendidos entre 2010 e 2012 ______________________________________

99

18

1. INTRODUÇÃO

O Brasil é o maior consumidor de agrotóxicos do mundo. Posto atingido em 2008 em

grande parte à custa da indústria agrícola, movimentando entre 2010 e 2011 uma receita de

US$ 8,5 bilhões e um consumo de 936 mil toneladas, o que representou nesse período 19% do

mercado global de agrotóxicos1,2. A Organização Internacional do Trabalho estima que os

agrotóxicos causem anualmente 70 mil intoxicações agudas e crônicas que evoluem para

óbito e pelo menos 7 milhões de doenças agudas e crônicas não-fatais3. O Sistema Nacional

de Informações Tóxico-Farmacológicas (Sinitox) registrou no ano de 2009, 11.641 casos de

intoxicação por agrotóxicos de uso agrícola e/ou uso doméstico, produtos veterinários e

raticidas4. Os agrotóxicos de uso agrícola responderam por aproximadamente 42% dos casos

com um total de 188 óbitos por estes quatro tipos de intoxicações4. Os dados do Sistema de

Informação de Agravos de Notificação do Ministério da Saúde (Sinan/MS) apontam que as

intoxicações agudas por agrotóxicos no país já ocupam a segunda posição dentre as

intoxicações exógenas notificadas, sendo os acidentes de trabalho a principal causa5.

Infelizmente, apesar dos vários sistemas oficiais, ainda não dispomos de um registro eficiente

em nosso país e a subnotificação de casos deve ser considerada. Para cada notificação, a Or-

ganização Mundial da Saúde calcula que ocorram 50 outros casos não notificados e os efeitos

crônicos relacionados aos agrotóxicos quase nunca são contabilizados pelos sistemas de

informações oficiais6,7.

Risco eminente também existe em exposições decorrentes da utilização doméstica de

agrotóxicos, acidental e intencional, da contaminação alimentar e ambiental. Em relação à

contaminação ambiental, além do ar, água e solo também são consideradas expostas a

população circunvizinha a uma unidade produtiva agropecuária8. Ou a população do entorno

de pulverizações quanto ao controle de pragas urbanas.

19

A Lei Federal n.° 7.802,9 de 11/07/89, regulamentada pelo Decreto n.o 98.816, no seu

artigo 2, inciso I, define o termo “agrotóxicos” da seguinte forma: “os produtos e

componentes de processos físicos, químicos ou biológicos destinados ao uso nos setores de

produção, armazenamento e beneficiamento de produtos agrícolas, nas pastagens, na proteção

de florestas nativas ou implantadas e de outros ecossistemas e também em ambientes urbanos,

hídricos e industriais, cuja finalidade seja alterar a composição da flora e da fauna, a fim de

preservá-la da ação danosa de seres vivos considerados nocivos, bem como substâncias e

produtos empregados como desfolhantes, dessecantes, estimuladores e inibidores do

crescimento”. Esta lei tem ainda como objeto os componentes e afins, e que se definem:

componentes - "Os princípios ativos, os produtos técnicos, suas matérias-primas, os

ingredientes inertes com aditivos usados na fabricação dos agrotóxicos e afins"; e, afins - "Os

produtos e os agentes de processos físicos e biológicos que tenham a mesma finalidade dos

agrotóxicos, bem como outros produtos químicos, físicas e biológicos, utilizados na defesa

fitossanitária e ambiental, não enquadrados no inciso I." Também são genericamente

denominados praguicidas ou pesticidas9.

Os agrotóxicos dividem-se em inseticidas, herbicidas e fungicidas. Outros grupos

importantes compreendem: raticidas, acaricidas, nematicidas, molusquicidas e fumigantes10.

Possuem como principais vias de absorção o pulmão e a pele, e em casos excepcionais a via

oral. Tem uma meia vida no organismo humano que dependendo do composto varia desde

algumas horas até décadas. São excretados principalmente na urina e fezes10.

Os principais grupos químicos de inseticidas são os organofosforados, carbamatos,

piretroides e organoclorados. Outros grupos menos conhecidos, porém não menos importantes

são os rotenoides, nicotina, neonicotenoides, formatidinas, avermectinas, fenilpirazois,

biológico, benzoiluréia e mimetizadores do hormônio juvenil11. Entende-se por biológico todo

o inseticida derivado de plantas, bactérias e fungos. Nesse contexto, os principais

20

representantes do grupo biológico são o bacillus thuringiensis e as espinosinas. Para uma

melhor compreensão dos diferentes grupos de agrotóxicos sugerimos a leitura de Casarett &

Doull´s Toxicology. The Basic Science of Poisons e Fundamentos da Toxicologia10,11.

A associação entre a exposição crônica e em baixas doses de agrotóxicos e seus efeitos

sistêmicos é um grande desafio. A intoxicação crônica caracteriza-se por surgimento tardio,

após meses ou anos, decorrente de exposição pequena ou moderada a produtos tóxicos ou a

múltiplos produtos, podendo acarretar danos irreversíveis. Essas intoxicações não são o

reflexo de uma relação simples entre o produto e a pessoa exposta. Vários fatores participam

de sua determinação, dentre eles os fatores relativos às características químicas e

toxicológicas do produto, ao indivíduo exposto, às condições de aplicação ou condições gerais

do trabalho. Além de todos os aspectos toxicológicos envolvidos, do ponto de vista

ocupacional existem inúmeras dificuldades em se estabelecer o nexo técnico epidemiológico

previdenciário (NTEP), que vão muito além da classificação de Schilling12. A causalidade é

multifatorial envolvendo aspectos como a exposição, co-exposições (sinergismo),

susceptibilidade genética, idade, sexo, aspectos nutricionais, comportamentais, entre outros. A

caracterização dos quadros neurológicos inicialmente por sinais e sintomas é parte do

processo13. Entretanto, a fragilidade da correlação entre doenças neurológicas e a exposição

crônica a agrotóxicos dificulta o seu entendimento, e, consequentemente, a caracterização do

NTEP e seus desdobramentos. É um ciclo vicioso que se inicia na formação profissional,

perpetua-se na ausência da classificação da doença nos manuais de referência, culminado na

não notificação ou subnotificação do caso pelos serviços de saúde.

Inúmeros sistemas são acometidos pela exposição continuada a agrotóxicos,

destacando-se o nervoso, dermatológico, hematológico, respiratório, imunológico, além de

reações alérgicas a essas substâncias. Também há evidências de infertilidade, malformação

congênita, genotoxicidade e câncer. É possível que o sistema nervoso central e periférico seja

21

um dos mais seriamente comprometidos em indivíduos expostos cronicamente a agrotóxicos.

Doença de Alzheimer, parkinsonismo, tremor essencial, neuropatia periférica e esclerose

lateral amiotrófica são doenças neurológicas que podem estar associadas a esta exposição14-18.

É importante enfatizar que todos esses estudos possuem limitações metodológicas, fazendo-se

necessário termos a nossa própria experiência ajustando-a a realidade socioeconômica,

cultural, ambiental e ocupacional brasileira.

1.1. Guardas de endemias – contextualização do problema

Os principais grupos profissionais expostos aos agrotóxicos são os trabalhadores do

setor agropecuário, saúde pública, empresas de desinsetização, transporte e comércio,

indústrias de formulação e síntese de agrotóxicos e área veterinária8. O controle de vetores

urbanos é uma importante fonte de contaminação ocupacional e ambiental utilizando os

mesmos princípios ativos de agrotóxicos. O setor privado de desinsetização no Brasil

movimenta mais de um bilhão de reais por ano tendo uma previsão de crescimento anual de

10% nos próximos anos. São atualmente 3.589 empresas atuantes em todo o país sendo que

cerca de 50% estão na informalidade19. Os setores público e privado atuam em diversos

ambientes sendo responsáveis pela manipulação, transporte, inutilização e descarte de

embalagens20,21.

Os guardas de endemias têm desempenhado um papel importante na vigilância

sanitária desde a época em que eram chamados de “rapagões para caçar mosquitos” nos idos

de 1903. Naquela época o Rio de Janeiro era considerado o “túmulo dos estrangeiros”, pois

entre 1897 e 1906 matou mais de 4000 imigrantes vítimas da febre amarela22. No período

entre 1900 e 1904, Oswaldo Cruz teve papel fundamental implementando as campanhas

contra a peste bubônica (1900), febre amarela (1901) e varíola (1904) e tantas outras

22

campanhas de saneamento público22. Abaixo, trecho que nos remete a situação semelhante

aos dias atuais:

“A polícia sanitária adotava medidas rigorosas para o combate ao mal amarílico, inclusive

multando e intimando proprietários de imóveis insalubres a demolí-los ou reformá-los. As

brigadas; mata-mosquitos percorriam a cidade, limpando calhas e telhados, exigindo

providências para proteção de caixas d’água, colocando petróleo em ralos e bueiros e

acabando com depósitos de larvas e mosquitos”22 .

Essa “polícia sanitária” teve participação em diversas atividades de controle de

vetores. Em 1942, após a criação do Serviço Especial de Saúde Pública – SESP, e,

posteriormente, em 1956, com o Departamento Nacional de Endemias Rurais – DENERu, que

englobou os programas sob a responsabilidade do Departamento Nacional de Saúde - DNS

(febre amarela, malária e peste) e da Divisão de Organização Sanitária - DOS (bouba,

esquistossomose e tracoma), houve uma melhor definição da categoria profissional22. Nessa

mesma época teve início a postura governamental de controle químico dos vetores, utilizando-

se agrotóxicos do tipo organofosforado, carbamato, piretrina e organoclorado23.

Apesar da mudança nominal dos órgãos competentes, passando pela Fundação de

Serviços Especiais de Saúde Pública – FSESP (1969); Superintendência de Campanhas de

Saúde Pública – SUCAM (1970), que incorporou o DENERu e as Campanhas para

Erradicação da Málaria (CEM) e Varíola (CEV); e, a Fundação Nacional de Saúde –

FUNASA (1991); houve manutenção da técnica de controle químico dos vetores22.

Atualmente, foi incorporado o trabalho de conscientização da população e prevenção quanto

aos riscos dessas doenças, em especial, decorrente ao Programa de Erradicação do Aedes

aegypti – PEAa.

23

Existe certa confusão na denominação desta categoria profissional. Guarda de

endemias, agentes de saúde pública e agentes de combate a endemias frequentemente são

utilizados para designar estes trabalhadores. A Classificação Brasileira de Ocupações (CBO

2002) codifica o cargo de guarda de endemias com no. 5151-20 e o cargo de agente de saúde

pública com no. 3522-10. A terceira denominação apesar de frequentemente utilizada

inclusive em concursos públicos não é codificada pela CBO 200224. O cargo de Guarda de

Endemias é oriundo da Superintendência das Campanhas de Saúde Pública (Sucam)25. O

Agente de Saúde Pública pertence ao Plano de Cargos de que trata a Lei nº 5.645/197025. As

atribuições são semelhantes, a diferença é que o Guarda de Endemias pertencia à Tabela de

Salários de Exposições de Motivos e era regido pela CLT, somente passando ao regime

estatutário com a Lei nº 8.112/199025. O órgão central do Sistema de Pessoal Civil (SIPEC)

poderia ter fundido as duas categorias funcionais, mas optou por declarar a extinção do cargo

de Guarda de Endemias quando se aposentar o último servidor dessa categoria25.

Segundo levantamento dos três principais sindicatos da categoria há aproximadamente

16.000 guardas de endemias sindicalizados no estado do Rio de Janeiro. Após a

municipalização desses trabalhadores ocorrida em 2006, foram distribuídos pelos 92

municípios do estado do Rio de Janeiro. Apesar de uma parcela exercer trabalho

administrativo, a grande maioria dos guardas de endemias trabalha no campo. Desempenham

o seu papel em visitas domiciliares, logradouros públicos, cemitérios, ferro velho,

borracharias, entre outros. A quase totalidade é exposta direta ou indiretamente ao agrotóxico.

Mesmo aqueles que não mais aplicam sistematicamente, atuam no transporte,

armazenamento, manutenção de bombas e veículos ou descarte desses agentes químicos.

Readaptações funcionais existem com frequência. A aplicação do inseticida/larvicida pode ser

diretamente nas larvas do mosquito ou dispersado no ambiente através dos carros fumacês,

bombas costais manuais ou motorizadas. Nos últimos anos, além de realizar o tratamento

24

químico ou simplesmente a retirada mecânica dos focos existentes em nível domiciliar,

também vem atuando como agente promotor de prevenção através de informação e

esclarecimentos à população.

Estudos realizados em populações expostas ocupacionalmente a agrotóxicos divergem

em relação ao risco de tremor26-30. O Agricultural Health Study (AHS) que foi um estudo

envolvendo 18.782 agricultores norte-americanos evidenciou um aumento do risco de tremor

como manifestação neurológica nessa população27. Um estudo canadense envolvendo 441

agricultores também observou risco de tremor30. Em contrapartida, um estudo envolvendo

agricultores africanos e outro avaliando controladores de pragas e vetores urbanos de origem

privada não evidenciou risco de tremor29,28. Em 2006, um estudo realizado na Universidade

Columbia – Nova Iorque não evidenciou risco de tremor essencial em população exposta

ocupacionalmente a agrotóxicos26. Um dos possíveis motivos desses resultados divergentes

talvez seja o fato de que alguns artigos tenham trabalhado com o tremor essencial doença

(codificada na Classificação Internacional de Doenças) e outros com o tremor como sinal

clínico e não doença propriamente dita. Outros fatores como a característica da população, a

idade, o tempo de aplicação de agrotóxicos, entre outros, podem ter contribuído para essa

divergência de resultados. Esses estudos servem como base para uma análise mais

aprofundada da questão.

1.2. Justificativa e hipótese do estudo

O tremor como sinal clínico isolado é o distúrbio do movimento mais frequente na

população mundial. É reconhecido como sinal clínico de intoxicação dos seres humanos por

agrotóxicos desde 196131. Inicialmente o tremor foi associado a exposição a organofosforados

(1961) e posteriormente a organoclorados (1978) e piretroides (1995)31,32,33. O tremor também

25

possui respaldo em estudos experimentais, com animais expostos a organofosforados (1976),

piretroides (1980) e organoclorados (1985)34,35,36.

A publicação de estudos avaliando a influência da exposição crônica a agrotóxicos

sobre a doença de Parkinson é maior do que em tremor essencial. Algumas razões podem ser

elencadas para tal situação: 1- indefinição dos critérios diagnósticos do tremor essencial por

décadas; 2- exame clínico de maior subjetividade e mais susceptível à simulação ou

transtornos psiquiátricos; e, 3- inúmeros diagnósticos diferenciais.

Considerando os aspectos clínicos, toxicológicos e a divergência entre os estudos já

realizados, a estimativa do risco de tremor essencial nessa população através de um estudo

caso-controle pode contribuir para a compreensão dessa doença e suas relações com a

exposição crônica a agrotóxicos.

Mediante essa justificativa foi levantada a seguinte hipótese: “A exposição crônica a

agrotóxicos aumenta o risco de tremor essencial nos guardas de endemias ?”.

2. REVISÃO DA LITERATURA

2.1. Epidemiologia do tremor essencial

O tremor é o distúrbio do movimento mais frequente na população em geral, sendo

que o tremor essencial é uma das doenças neurológicas de maior prevalência37,38. Pode

acometer tanto homens quanto mulheres não havendo uma predileção por gênero. A

incidência e prevalência aumentam conforme a idade que é um fator de risco importante para

o tremor essencial. A taxa de incidência possui grande variabilidade conforme o estudo,

podendo variar entre 23,7 a 616 por 100.000 pessoas-ano. Aspectos geográficos, étnicos e

demográficos ajudam a explicar essa variabilidade39. Sua prevalência bruta na população é

estimada em 0,4% e tende a aumentar com a idade podendo chegar a 6,3% na população ≥ 65

26

anos e 21,7% em idosos com ≥ 95 anos de idade40,41. Um estudo realizado na cidade de

Manhattan (EUA) evidenciou uma prevalência bruta de 5,5% de tremor essencial e de 2,5%

em indivíduos com idade entre 65 e 74 anos40. As cidades de Mersin (Turquia) e Druze

(Israel) também apresentaram prevalências distintas42,43. Em comum, apenas o fato da

prevalência desta doença aumentar com a idade (Gráfico 2.1.1). Em estudo que reuniu três

cidades espanholas foi observado que a população portadora de tremor essencial apresentou

um maior risco de óbito, causado em decorrência de pneumonia, fratura de quadril ou fêmur e

sépsis44. Entretanto, são necessários estudos que avaliem as taxas de mortalidade da doença.

O Brasil carece de estudos sobre a incidência e prevalência desta doença na população

em geral, bem como em grupos específicos como trabalhadores expostos cronicamente a

agrotóxicos. Também é uma doença de difícil rastreamento através do departamento de

informática do Sistema Único de Saúde (Datasus), ao contrário da doença de Parkinson, o que

facilitaria um eventual estudo utilizando base secundária45. Em 2013, foi publicado um estudo

brasileiro realizado em uma cidade do interior de Minas Gerais, que observou uma

prevalência de 7,4% de tremor essencial em idosos ≥ 64 anos46. São poucos os estudos de

prevalência do tremor essencial em populações expostas cronicamente a agrotóxicos. Em

estudo realizado com guardas de endemias do estado do Rio de Janeiro entre 2010 e 2012,

observou-se uma prevalência de 14,4% de tremor essencial47. Esse resultado pode ser

comparado à prevalência de tremor essencial realizado por um estudo canadense que

evidenciou uma prevalência de 14% de tremor essencial em indivíduos ≥ 65 anos de idade48.

Mesmo assim, a prevalência desta doença nos guardas de endemias é maior do que a

prevalência média encontrada na literatura. O Agricultural Health Study (AHS) estudo

realizado numa população de 18.782 agricultores norte-americanos entre 1993-1997 observou

uma prevalência de 5% de tremor, entendido aqui como um sinal clínico e não diagnóstico de

tremor essencial49. Esse estudo baseou-se em questionário autoaplicado e, portanto,

27

possivelmente subestima a real prevalência. Outros quatro estudos envolvendo populações

expostas ocupacionalmente a agrotóxicos foram identificados após revisão da literatura e

serão discutidos ao longo deste trabalho. Estudar a relação entre a exposição crônica a

agrotóxicos e o tremor essencial bem como seus riscos pode nos auxiliar na compreensão

deste fenômeno.

Gráfico 1. Prevalência de tremor essencial segundo faixa etária nas cidades de Manhattan, Mersin e Druze

Adaptado de Louis ED et al40, Aharon-Peretz J et al42 e Dogu O et al43. 2.2. Aspectos clínicos e critérios diagnósticos

O tremor essencial acomete mãos e antebraços, mas pode se manifestar em várias

outras partes do corpo50,51. A frequência do tremor essencial varia entre 4Hz a 12Hz, e é

inversamente proporcional a idade52. A presença de história familiar varia conforme o estudo,

podendo chegar até 80% em alguns levantamentos. Existem diversos genes já identificados e

potencialmente associados à doença53. Estudos realizados em indivíduos portadores de tremor

essencial com história familiar presente identificaram três loci chamados de ETM1, ETM2 e

ETM353. Entretanto, estudos epidemiológicos falharam em estabelecer o risco destes genes

28

para a doença53. Em 2009, a descoberta de uma variação do gene LINGO1 foi associada ao

tremor essencial na Islândia, tendo sido replicado com sucesso em populações na Áustria,

Alemanha e Estados Unidos da América53. Clinicamente, o tremor essencial tende a ter uma

evolução lenta durante os anos. Comorbidades podem estar associadas ao tremor essencial.

Alterações cognitivas, transtornos de humor e da marcha também são descritos54. Todavia, há

correntes que consideram o tremor essencial uma doença degenerativa. Alguns estudos

observaram que indivíduos com tremor essencial têm quatro vezes mais chance de

desenvolver parkinsonismo55. São doenças distintas com mecanismos e patologias

diferenciadas, entretanto é frequente haver sobreposição dessas doenças; o que torna o seu

diagnóstico e tratamento desafiadores. A classificação clínica do tremor essencial é um

processo contínuo e evolutivo56. Desde 1995, diversos critérios clínicos para o diagnóstico do

tremor essencial foram publicados; todavia, o consenso da Movement Disorder Society

ocorrido em 1997 e adaptado em 2011 é utilizado com frequência (Quadro 2.2.1)50,57.

Quadro 1. Critérios diagnósticos do tremor essencial da Movement Disorder Society Critérios de inclusão

Tremor postural ou cinético simétrico envolvendo mãos e antebraços

Tremor persistente e visível

Critérios de exclusão

Outros sinais neurológicos anormais (particularmente distonia)

Presença de causas conhecidas de tremor fisiológico exacerbado

Evidência histórica ou clínica de tremor psicogênico

Evidência convincente de início súbito e deterioração gradual

Tremor ortostático primário

Tremor isolado de voz

Tremor isolado presente em posição ou tarefa específica

Tremor isolado de língua ou queixo

Tremor isolado de perna

Adaptado de Leffler B, 201157.

29

Apesar do tremor como sinal clínico isolado ser o transtorno do movimento mais

prevalente na população em geral, envolve inúmeros diagnósticos diferenciais (Quadro 2).

Mesmo com a definição dos critérios clínicos é frequente a necessidade de reavaliação do

paciente. O tremor fisiológico exacerbado, o tremor psicogênico e o parkinsonismo são

diagnósticos diferenciais frequentes na prática diária, e, por vezes, necessitam de tempo para a

sua definição. Como o tremor essencial é uma doença eminentemente clínica e não possui

propedêutica capaz de predizer o seu diagnóstico, a experiência do médico é importante.

Quadro 2. Diagnósticos diferenciais do tremor essencial

Adaptado de Leite MAA, 201058.

30

Quadro 2. (continuação) Diagnósticos diferenciais com o tremor essencial

Adaptado de Leite MAA, 201058. Estudos avaliando a espectroscopia cerebelar por ressonância magnética (RM), a

tomografia por emissão de pósitrons (PET-Scan), a ultrasonografia transcraniana, a

eletroneuromiografia e o acelerômetro não foram capazes de predizer o diagnóstico do tremor

essencial52,59. Ainda continua a ser um quadro neurológico de diagnóstico eminentemente

clínico. O tratamento do tremor essencial consiste em medicamentos que atuem

principalmente nos receptores gabaérgicos e bloqueadores beta adrenérgicos. A toxina

botulínica e a estimulação cerebral profunda são indicadas em casos graves de tremor e que

não respondam ao tratamento farmacológico60.

2.3. Fisiopatogenia do tremor essencial

As conexões entre as regiões do córtex cerebral e subcortical, assim como os sistemas

piramidal e extrapiramidal são parte obrigatória para a compreensão dos mecanismos

envolvidos no tremor essencial. As áreas motoras 4 e 6 de Brodmann localizadas na região

frontal do córtex cerebral associadas, entre outras funções, à noção de posição e movimento

31

do corpo se comunicam com as regiões subcorticais através de complexos circuitos61. Dois

dos principais circuitos são o córtico-estriado-tálamo-cortical e o circuito córtico-ponto-

cerebelo-rubro-cortical62. Por sua vez, o estriado é composto pelos núcleos caudado e

putamen63. Estas e outras numerosas outras estruturas fazem parte dos núcleos da base

cerebral. Esses circuitos juntamente com o triângulo de Guillain-Mollaret responderão pelas

bases fisiológicas do tônus muscular, equilíbrio e coordenação motora nos seres humanos

(Figura 1)61. O mal funcionamento dessas estruturas irá propiciar inúmeros quadros

neurológicos relacionados ao amplo espectro dos distúrbios de movimento.

Figura 1. Circuitos córtico-subcortical do sistema extrapiramidal. Adaptado de Machado ABM., 197462.

Ainda que atualmente dos sistemas motores possam ser classificados como lateral e

medial, historicamente e de forma bastante superficial, o sistema piramidal é responsável

pelos movimentos voluntários e o extrapiramidal pelos movimentos automáticos62,63. Esses

sistemas trabalham em conjunto regulando inúmeras ações. O triângulo de Guillain-Mollaret é

32

parte do segundo circuito. É um subcircuito composto pelo núcleo rubro (mesencéfalo), feixe

central do tegmento, núcleo olivar inferior (ponte), núcleo denteado (cerebelo) retornando ao

núcleo rubro61. São conexões que dentro da estrutura anatômica lembram um formato

triangular (Figura 2).

Figura 2. Anatomia do triângulo de Guillain-Mollaret. Adaptado de Duus P, 199761.

Estudos em modelo animal observaram quadros de tremor postural após a estimulação

do núcleo olivar inferior64. Foram observadas em indivíduos portadores de tremor essencial

alterações histopatológicas na região cerebelar caracterizada por perda e edema axonal das

células de Purkinje (células torpedo) e no tronco cerebral, incluindo a presença de corpúsculos

de Lewy65. Essas alterações também não foram encontradas em todos os portadores da doença

e numa parcela de pacientes não foi observada qualquer alteração. A presença do corpúsculo

de Lewy e a possibilidade de sobreposição entre o tremor essencial e a doença de Parkinson

falaria a favor de uma doença degenerativa, mas ainda não há consenso sobre isso54,55,65.

33

Quatro dos principais neurotransmissores envolvidos nestes sistemas são o ácido

gama-amino-butírico (GABA), a dopamina, a acetilcolina e o ácido glutâmico. Eles atuam no

controle excitatório e inibitório desses circuitos. É possível que receptores beta-adrenérgicos

também estejam envolvidos, todavia o sistema gabaérgico tem papel importante na

fisiopatogenia do tremor essencial; haja vista que as principais opções para o tratamento do

tremor essencial incluem medicamentos com esse mecanismo de ação60,66.

Os grupos químicos de agrotóxicos organoclorados, organofosforados e piretroides

possuem mecanismos próprios de neurotoxicidade. Os inseticidas organoclorados alteram a

eletrofisiologia da membrana neuronal e suas enzimas relacionadas com a Na+-ATPase e K+-

ATPase, modificando a cinética do fluxo dos íons Na+ e K+10,11. O DDT atua no

prolongamento da abertura dos canais de sódio. Quando esses canais estão fechados tem

pouca ou nenhuma ação. Já o lindano e os ciclodienos atuam na inibição de fluxo dos canais

de cloro regulados pelo ácido gama-amino-butírico (GABA)10,11. Os inseticidas

organofosforados atuam primariamente na inibição da acetilcolinesterase (AChE) acumulando

acetilcolina nos terminais pré-sinápticos10,11. O acúmulo de acetilcolina na fenda sináptica

hiperestimula receptores colinérgicos do tipo muscarínico e nicotínico. Também há a inibição

da butilcolinesterase (BuChE), conhecida como falsa colinesterase, o que também contribui

para a deflagração do processo10,11. Os piretroides ligam-se à subunidade alfa do canal de

sódio e lentifica a abertura e fechamento do canal de sódio, mantendo-o num estado de

hiperexcitabilidade constante. As diferenças no tempo de abertura dos canais de sódio é que

será a base de diferenciação entre os dois tipos de reações possíveis de ocorrer neste grupo

químico10,11. A reação tipo I ou síndrome T afeta os canais de sódio causando descargas

neuronais repetidas e um período maior de repolarização10,11. Clinicamente caracteriza-se por

agressividade, aumento a estímulos externos, tremores generalizados ou prostação10,11. A

reação tipo II produz maior atraso na inatividade do canal de sódio, levando à persistente

34

despolarização da membrana, sem descargas repetitivas10,11. Clinicamente caracteriza-se por

hipersialorreia, tremor, coreoatetose e crises convulsivas10,11.

Os biolarvicidas têm ação na produção de endotoxinas proteicas que quando ingerida

pela larva do mosquito provoca a sua morte67. A benzoilureia inibe o crescimento dos insetos

impedindo a formação da quitina. Este é um elemento essencial do exoesqueleto com função

de proteção mecânica. Caso consigam eclodir, induz à malformação e esterilidade nos insetos

adultos68.

Estudos em modelo animal in vivo e in vitro verificaram a ação dos agrotóxicos em

diversos neurotransmissores envolvidos nesses circuitos cerebrais. Há um mecanismo de

auto-regulação com o objetivo de manter o seu perfeito funcionamento. Contudo, o sistema

gabaérgico destaca-se neste cenário, o que nos motivou a elencar alguns estudos que

verificaram a influência dos agrotóxicos nesta via (Quadro 3).

35

Quadro 3. Ação dos agrotóxicos na via gabaérgica em modelo animal

Autores Ano Tipo de estudo Agente tóxico Mecanismo de ação

Liu L et al.69 2013 in vivo e in vitro Isocarbofós Reduziu o glutamato e aumentou a quantidade de corpos de Nissl em cérebro de ratos

Heusinkveld HJ et al.70 2012 in vitro Lindano e dieldrin

Inibiu os receptores GABA A e glicina e alterou a homeostase do cálcio intracelular

Ihara D et al.71 2012 in vitro Deltametrina Inibiu o receptor GABA A e a recaptação de Ca(+2) celular

Noriega-Ortega BR et al.72 2011 in vivo e in vitro Metamidofós Diminuiu os níveis de GABA e dopamina no estriado, hipocampo e córtex cerebral de camundongos

Torres-Altoro MI et al.73 2011 in vivo e in vitro Clorpirifós Estimulou a fosforilação do receptor 1 de glutamato (GluR1) aumentando sua concentração nas projeções corticais do estriado de ratos

Hossain MM et al.74 2008 in vitro Aletrina, cialotrina e deltametrina

A ação em conjunto estimulou os neurônios glutamatérgicos no hipocampo de ratos a serem modulados através da inibição da liberação de GABA por interneurônios

Vale C et al.75 2003 in vitro Lindano, endosulfan e dieldrin

Inibiu os receptores GABA A e glicina em cultura de neurônios do córtex granular cerebelar de ratos

Rocha ES et al.76 1999 in vitro VX Diminuiu o potencial de ação pós-sináptico da cultura de neurônios gabaérgicos e dopaminérgicos do hipocampo de ratos

Pomés A et al.77 1994 in vitro Lindano Inibiu os canais de cloro do receptor GABA A em cultura de neurônios corticais de camundongos

Kojima Y et al. 78 1993 in vivo e in vitro Fenthion Reduziu o número de neurônios gabaérgicos no cerebelo, substância negra, colículo superior, genículo lateral e núcleo pré-tectal de ratos

Tonini M et al.79 1989 in vivo e in vitro Cipermetrina Antagonizou receptores GABA A

Bloomquist JR et al.80 1986 in vitro Deltametrina Inibiu os canais de cloro do receptor GABA A

36

Apesar da via gabaérgica ter um papel potencial na fisiopatogenia do tremor

essencial, seguramente não é o único mecanismo envolvido. O tremor essencial assim

como a doença de Parkinson, doença de Alzheimer e a esclerose lateral amiotrófica são

doenças neurológicas crônicas. A indução de doenças neurológicas e outras doenças

crônicas pelos agrotóxicos têm sido aventadas através de diversos mecanismos.

Os inseticidas organofosforados são metabolizados inicialmente pelo citocromo

P-450 (CYP450) através da dessulfuração oxidativa, onde há oxidação de P = S (forma

tions) para P = O (forma oxons), resultando na formação de metabólitos com maior

toxicidade10,11. A paraoxonase-1 (PON1) é uma das principais fosfodiesterases

responsável por hidrolizar os oxons. Outras co-enzimas do complexo CYP450

envolvidos na metabolização dos oxons são a CYP2B6, CYP2C19 e CYP3A481. É

provável que variações genéticas dessas enzimas metabolizadoras de xenobióticos

possam alterar sua atividade catalítica, e aumentar a concentração de oxons tanto no

soro quanto nos tecidos alvo. A presença de polimorfismos da PON1 na região de

codificação (PON1Q192R e PON1L55M) resultam em menor atividade catalítica e redução

dos níveis proteicos, respectivamente81. A glutotiona-S-transferase (GST), a

butirilcolinesterase (BChe) e as carboxilesterases (CEs) também possuem importante

papel catalítico das oxons, e assim como a primeira; polimorfismos genéticos podem

influenciar neste processo82.

A predisposição genética ao tremor essencial é um fator que tem sido estudo ao

longo dos anos. A história familiar pode ser encontrada numa prevalência com

variações extremas. A presença do gene LINGO1 em diversas populações está

associada ao maior risco em desenvolver esta doença83. Em modelo animal, a inibição

do LINGO1 promoveu a persistência de neurônios e oligodendrócitos, a regeneração

axonal, a diferenciação oligodendrocitária, a remielinização e a melhora funcional dos

37

ratos83. Independente das discussões sobre os polimorfismos do LINGO1, enquanto

associação com doença familiar ou esporádica, não obstante parece ser o gene mais

associado à doença.

Está bem estabelecido o potencial neurotóxico da via colinérgica em

intoxicações agudas por organofosforados. Entretanto, estudos têm apontado que alguns

organofosforados podem causar neurotoxicidade mesmo em doses baixas o suficiente

para não ativar a via colinérgica e seus metabólitos oxons81. Estudos in vitro indicam

que o diazinon-oxon é capaz de reduzir o número de dendritos, enquanto o clorpirifós-

oxon inibe a síntese de DNA em células germinativas de glioma e rompe a

diferenciação celular glial afetando a integridade da rede de microtúbulos81. Este efeito

foi observado em concentração nanomolar, que é muito menor do que o necessário para

inibir significativamente a atividade da enzima acetilcolinesterase81. Por outro lado, o

padrão de expressão das variações não enzimáticas da acetilcolinesterase tem um papel

na neurotoxicidade pelos organofosforados. As isoformas mais abundantes são a

acetilcolinesterase-S (enzima de membrana multimérica) e a isoforma monomérica

solúvel “readthrough” (acetilcolinesterase R). A primeira teria capacidade neurotóxica

e a segunda atividade reparadora e protetora81.

A mitocôndria tem sido considerada um provável alvo no processo

neurodegenerativo causado pela exposição crônica e em níveis baixos à

organofosforados81,84. O organofosforado pode elevar a recaptação do cálcio

mitocondrial que compromete a função do complexo I e II e diminuí a transferência de

elétrons para o citocromo oxidase (complexo IV)81,84. Este processo pode causar a

peroxidação lipídica, elevar a proteína carbonil, estimular a formação de 8-

hidroxideoxiguanosina e a oxidação proteica e do DNA mitocondrial. Esses eventos

afetam a síntese de ATP81,84. Como resultado da quebra da capacidade transmembrana

38

mitocondrial, o citocromo c é liberado pela mitocôndria para o citosol e diversas

caspases são ativadas levando ao estresse oxidativo, e, consequentemente, à morte por

apoptose celular81,84.

Danos genéticos e modificações epigenéticas estão mais associadas ao câncer do

que ao desenvolvimento de doenças neurológicas. Coletivamente, a exposição crônica a

agrotóxicos em doses baixas, a metabolização pela via não colinérgica, os

polimorfismos genéticos das enzimas que degradam os oxons, a predisposição genética

ao tremor essencial, o comprometimento mitocondrial levando ao estresse oxidativo e, a

consequente apoptose celular de neurônios gabaérgicos - podem contribuir para o

desenvolvimento do tremor essencial. Por outro lado, fatores ambientais têm sido

associados ao tremor essencial. Alcaloides beta-carbolínicos (harmine e harmane) e

chumbo têm sido associados à doença85.

39

3. Objetivos

3.1. Objetivo geral

1- Estimar a magnitude da associação entre o tremor essencial e a exposição crônica de

agrotóxicos em uma população de guardas de endemias.

3.2. Objetivos específicos

1- Estimar a associação entre o tremor essencial e variáveis sócio-demográficas e

ocupacionais selecionadas;

2- Estimar a associação entre o tremor essencial em função da intensidade de aplicação

de agrotóxicos por grupo químico;

3- Estimar a razão de chances do tremor essencial através de pontos de corte em função

dos indicadores de intensidade de aplicação de agrotóxicos.

4. Metodologia

4.1. Desenho, população e local de estudo

Trata-se de um estudo caso-controle, realizado a partir do atendimento de 442

guardas de endemias, por demanda espontânea, oriundos da Fundação Nacional de

Saúde (Funasa), lotados em diversos municípios do estado do Rio de Janeiro que

buscaram atendimento no Ambulatório de Neurotoxicologia Ocupacional e Ambiental

do Cesteh/Ensp/Fiocruz, no período entre agosto/10 e setembro/12.

Os casos de tremor essencial foram diagnosticados seguindo os critérios

estabelecidos pela Movement Disorder Society, (Quadro 1). Inicialmente, 95

trabalhadores foram diagnosticados com a doença, entretanto 44 casos foram excluídos

por tratar-se de tremor secundário ou por não terem completado o protocolo, resultando

40

em uma amostra final de 51 casos de tremor essencial. Todos os casos foram avaliados

no mínimo em dois momentos distintos; período entre a primeira avaliação e o retorno

com os exames solicitados.

O grupo controle foi constituído por 347 guardas de endemias. Também foram

excluídos 45 controles por terem doença neurológica prévia, doença que fizesse parte

dos critérios de exclusão ou por não terem completado o protocolo. Dos 302

trabalhadores do grupo controle remanescente foram selecionados aleatoriamente,

através do comando “ALEATÓRIOENTRE” do programa Microsoft Office Excel 2007,

204 trabalhadores, totalizando para o estudo 51 casos e 204 controles (1:4). O tamanho

da amostra foi definido considerando-se um alfa= 0,05, prevalência de doença de 6%

entre os não expostos e 14,4% entre os expostos. A inclusão de 128 casos e 512

controles (1:4) permitiria detectar um OR de tremor essencial de 2,64 com poder

estatístico de 80%.

4.2. Definições

Foram considerados expostos a agrotóxicos todos os pacientes que entraram em

contato com esses produtos decorrente de suas atividades laborativas86. A exposição

crônica foi caracterizada pelas alterações no estado de saúde de um indivíduo ou de um

grupo de pessoas resultantes da interação nociva de uma substância com o organismo

vivo. Surge no decorrer de repetidas exposições ao toxicante que normalmente ocorre

durante longos períodos de tempo86. Nos seres humanos são as que poderiam durar

entre 10% a 100% do período da sua vida87.

O contato direto foi caracterizado pela manipulação direta do agrotóxico. Por

exemplo: diluição, aplicação de inseticida ou larvicida nos focos (presença de larva ou

41

mosquito) através de colher, pipeta, dosador, garrafa pet ou bombas (manual ou UBV),

carros fumacês e manutenção das bombas. O contato indireto foi caracterizado quando

não houve manipulação direta do veneno. Por exemplo: supervisão de equipe, transporte

e armazenamento.

Tremor essencial foi definido como um distúrbio de movimento caracterizado

por tremor postural ou cinético bilateral envolvendo mãos e antebraços, persistente e

visível. Outras regiões do corpo poderiam estar acometidas e seriam analisadas e

classificadas individualmente50.

Dose acumulada foi definida pela soma individual dos anos de exposição x a

frequência x a intensidade. Por anos, entende-se o número de anos em que o indivíduo

foi exposto; frequência é o número de vezes ou horas por dia, semana ou mês para o

indivíduo naqueles anos; e a intensidade é o montante de agente ativo por episódio de

exposição (dose do agente ativo por episódio)88. Considerando tratar-se de um estudo

observacional envolvendo a exposição passada a inúmeros agentes químicos, a

estimativa da dose acumulada torna-se extremamente complexa. Aspectos não apenas

ocupacionais, mas também ambiental (ar, água e solo), alimentar, genético, entre outros,

fazem parte deste complexo algoritmo para estimativa de dose. Assim, optamos por não

trabalhar com o conceito de dose acumulada, que por sua vez envolve amostras

biológicas, tecnologia e mão de obra especializada para sua análise. Em contrapartida,

para estimarmos a exposição acumulada trabalhamos com o conceito de carga

acumulada, utilizando indicadores de exposição. O primeiro indicador de exposição

acumulada utilizado foi a carga acumulada por grupo químico, onde a intensidade foi

estimada através da quantidade mínima aplicada (QMA). Esta consistiu na concentração

do inseticida/larvicida observado no rótulo da embalagem, onde a unidade final foi

expressa em gramas ou quilos. Se a aplicação fosse realizada na apresentação líquida

42

em bomba, o volume da bomba era multiplicado pela concentração do inseticida no

rótulo. Na apresentação granulada ou líquida o cálculo realizado considerou apenas a

concentração do rótulo por medida aplicada. O Quadro 4 descreve a fórmula utilizada

para o cálculo deste indicador.

Quadro 4. Fórmula para cálculo da carga acumulada por grupo químico

O segundo indicador de exposição acumulada utilizado foi a carga acumulada

global. Este indicador surgiu da necessidade de existir uma medida que sintetizasse a

magnitude da aplicação, ou seja, a estimativa da exposição acumulada reunindo todos os

grupos químicos relativizada em uma única unidade – a hora-aplicada. O Quadro 5

descreve a fórmula utilizada para o cálculo deste indicador.

43

Quadro 5. Fórmula para cálculo da carga acumulada global

A fim de melhor ilustrar o cálculo realizado na formação destes indicadores,

destacamos abaixo dois quadros:

Quadro 6: Exemplo de carga acumulada por grupo químico em guarda de endemias com 20 anos de aplicação de inseticida/larvicida

# sem recarga da bomba; * aplicação em 1 única residência.

44

Quadro 7: Exemplo de carga acumulada global em guarda de endemias com 18 anos de aplicação de inseticida/larvicida

Nessa população foi identificada a aplicação de cinco grupos químicos:

organoclorado, organofosforado, piretroide, biológico e benzoilureia. Frequentemente,

observou-se mais de um inseticidade/larvicida por grupo químico. Para o cálculo da

carga acumulada por grupo químico foi utilizado apenas o agente tóxico mais citado

pelos trabalhadores. O cálculo da carga acumulada global trabalhou apenas com a hora-

aplicada, e, portanto, dispensou a concentração do inseticida/larvicida.

4.3. Critérios de elegibilidade

4.3.1. Critérios de inclusão:

- guarda de endemias com exposição crônica a agrotóxicos.

4.3.2. Critérios de exclusão:

- presença de história de intoxicação aguda que necessitasse de internação hospitalar;

- doença neurológica prévia;

- condições clínicas e/ou medicamentosa que fossem fatores de confundimento junto ao

desfecho de interesse: endocrinológica- diabetes (associada à neuropatia periférica) e

doenças da tireoide (hipotireoidismo e hipertireoidismo); metabólica: hipovitaminose

45

B12 e alcoolismo; infecciosa: HIV/SIDA, sífilis e hanseníase; outras doenças que

pudessem influenciar o desfecho de interesse.

- a não conclusão do protocolo de avaliação.

4.4. Avaliação neurológica e banco de dados

Os pacientes foram submetidos ao protocolo de atendimento do Ambulatório de

Neurotoxicologia Ocupacional e Ambiental do Cesteh/Ensp/Fiocruz, constituído por

questionário e ficha clínica de estudo contendo variáveis referentes aos aspectos

socioeconômico, demográfico, clínico, ocupacional e toxicológico. Posteriormente, o

trabalhador foi submetido ao exame neurológico e, por fim, a rotina laboratorial a fim

de descartar doenças endócrina, metabólica, infecciosa e deficiência nutricional. Para

os casos com diagnóstico inicial de tremor essencial foi realizada tomografia

computadorizada de crânio a fim descartar causas secundárias de tremor. Todos os

pacientes com suspeita de tremor essencial foram avaliados pelo menos em dois

momentos distintos, a fim de descartar outros diagnósticos diferenciais como o tremor

fisiológico exacerbado ou doença de Parkinson em fase inicial. O período de

reavaliação foi de seis meses. Tanto casos quanto controles mantêm acompanhamento

periódico.

O banco de dados foi criado a partir do protocolo de atendimento (questionário e

ficha clínica de estudo) dos guardas de endemias atendidos no Ambulatório de

Neurotoxicologia Ocupacional e Ambiental do Cesteh/Ensp/Fiocruz entre agosto/10 e

setembro/12.

46

4.5. Variáveis do estudo

As variáveis preditoras utilizadas a fim de se observar sua relação com o tremor

essencial foram: sexo, idade, tempo de aplicação, início dos sintomas, tempo de

aplicação para início dos sintomas, etilismo, tabagismo, co-exposição ocupacional a

metais e/ou solventes, carga acumulada por grupo químico e carga acumulada global. A

variável sexo foi classificada em gênero masculino e feminino. A variável idade

correspondeu à idade atual do trabalhador na época em que foi submetido ao protocolo.

O tempo de aplicação correspondeu ao tempo de aplicação de agrotóxicos em todo o seu

período laborativo. Ressalta-se que em diversos casos o tempo de aplicação foi

subtraído em média por quatro anos (entre 1999 e 2003), relativo ao afastamento do

servidor e nos casos de desvio de função. A primeira situação ocorreu com os

trabalhadores com o vínculo mais frágil como CLT ou contrato. No segundo,

independeu do vínculo empregatício e foi caracterizado em situações de função

administrativa ou supervisão em seus diversos níveis. O início dos sintomas referiu-se

ao início provável da doença caracterizado clinicamente por tremor. Aqueles

trabalhadores que possuíam o diagnóstico de tremor essencial, mas que tiveram o início

dos seus sintomas ou a confirmação da doença antes do início de suas atividades

laborativas, foram considerados como portadores de doença neurológica prévia. O

tempo de aplicação para o início dos sintomas foi calculado a partir da subtração do

tempo de aplicação pelo início dos sintomas. Na prática, funcionou como a estimativa

do tempo de trabalho necessário para o início dos sintomas (período de latência). As

variáveis etilismo, tabagismo e co-exposição ocupacional a metais e/ou solventes foram

coletadas através da anamnese ocupacional. A carga acumulada por grupo químico e a

carga acumulada global foram estimadas conforme especificação acima (item 3.2).

47

4.6. Análise estatística

Para o cálculo do tamanho amostral foi utilizado o programa Epiinfo version

3.5.3. As análises estatísticas foram realizadas com auxílio do programa SPSS for

Windows versão 13.0 (SPSS Inc.).

4.6.1. Estatística descritiva

Foram calculadas as frequências das variáveis nominais e as medidas de

tendência central e de dispersão para as variáveis contínuas (mínimo, máximo, média,

desvio padrão) para melhor apresentação das características da amostra. As variáveis

preditoras descritas nesta análise foram sexo, idade, tempo de aplicação, início da

doença, tempo de aplicação para início da doença, quantidade de agentes tóxicos

utilizados no período, co-exposição ocupacional a metais e/ou solventes, tabagismo,

etilismo, carga acumulada por grupo químico e carga acumulada global.

Adicionalmente, as variáveis idade, tempo de aplicação, agentes tóxicos, co-exposição

ocupacional, tabagismo e etilismo foram dicotomizadas em: ≤ 41 anos e ≥ 42 anos de

idade; ≤ 10 anos e ≥ 11 anos de aplicação; ≤ 3 e ≥ 4 agentes tóxicos; sim e não para co-

exposição ocupacional, tabagismo e etilismo, respectivamente. Já as variáveis carga

acumulada por grupo químico e carga acumulada global foram estratificadas em quatro

categorias, conforme seus quartis. Alguns trabalhadores do grupo controle não tinham

qualquer queixa ou doença. Portanto, para não comprometer a análise, algumas células

das variáveis início dos sintomas e tempo para início dos sintomas foram codificadas

em valores omissos. Para avaliar o padrão de distribuição das variáveis contínuas

utilizou-se o teste de Kolmogorov-Smirnov e Shapiro-Wilki, tanto nos dados brutos

quanto estratificados. Com isso, na etapa da estatística inferencial, pôde-se escolher

entre um teste paramétrico ou não paramétrico.

48

4.6.2. Estatística inferencial

Análises bivariada e multivariada foram utilizadas para avaliar a associação

entre as variáveis selecionadas e estimar a magnitude da razão de chances (OR),

respectivamente. Na análise bivariada foram utilizados os testes t de Student para

amostras independentes, teste de Mann-Whitney U e o teste χ2. Para a análise

multivariada utilizou-se a regressão logística não condicional criando-se dois modelos

considerando tanto a carga acumulada global (primeiro modelo) quanto a carga

acumulada por grupo químico (segundo modelo). Além dos dados brutos, ambos foram

ajustados pelas co-variáveis sexo, idade, tempo de aplicação, co-exposição ocupacional

a metais e/ou solventes, etilismo e tabagismo, observando a seguinte composição: ajuste

l- co-variáveis sexo, idade e tempo de aplicação; ajuste 2- co-variáveis sexo, idade,

tempo de aplicação, co-exposição ocupacional a metais e/ou solventes, etilismo e

tabagismo. Para as categorias ordinais foram realizados testes de tendência linear nos

OR, considerando os escores das categorias como contínuas89,90. Foi realizada uma

análise de sensibilidade e especificidade através da curva ROC com o objetivo de se

estabelecer um ponto de corte para os dois indicadores de exposição, e, posteriormente,

calculado o risco de tremor essencial. A razão de chances foi calculada apenas para as

variáveis que apresentaram uma área ≥ 0,65 da linha diagonal. O nível de significância

estatística considerado foi de 5% (p = 0,05) para as hipóteses do estudo e o intervalo de

confiança de 95%.

4.7. Aspectos éticos

Este estudo foi um desdobramento do estudo original intitulado “Doenças

neurológicas em um grupo de guardas de endemias expostos cronicamente a

49

agrotóxicos no estado do Rio de Janeiro: análise de dados secundários”. Esse estudo foi

aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola Nacional de Saúde Pública

Sergio Arouca – CEP/Ensp: Parecer No. 440.972 em 31/10/2013.

50

5. Resultados

Observou-se que a frequência de tremor essencial entre homens e mulheres foi

de 73% e 27%, respectivamente. Os homens apresentaram um risco elevado de tremor

essencial (OR= 1,94; IC95%: 0,85 - 4,59). Em média (± desvio padrão), na amostra

bruta a idade foi de 49 ± 7 anos, o tempo de aplicação foi de 18 ± 5,7 anos e a carga

acumulada global foi de 36.021 ± 18.318 horas-aplicadas.

Entre os homens foi observado que os trabalhadores portadores de tremor

essencial eram mais velhos em 2,34 anos do que seu grupo controle (p-valor= 0,03)

(Tabela 1). Entre casos e controles, a idade ≥ 42 anos, tempo de aplicação ≥ 11 anos,

aplicação de ≥ 4 agentes tóxicos, presença de co-exposição ocupacional a metais e/ou

solventes, o etilismo e a carga acumulada global ≥ 33.001 horas-aplicadas elevaram o

risco de tremor essencial. O tabagismo apresentou-se como fator protetor ao tremor

essencial (Tabela 2).

51

Tabela 1: Associação entre as variáveis demográficas e a carga acumulada global entre casos e controles (dado bruto), por sexo (masculino e feminino) e exclusivamente nos portadores de tremor essencial estratificado por sexo

Dado bruto

Casos n= 51 (20%) Controles n= 204 (80%)

Variáveis Mínimo-Máximo Média±DP Mínimo-Máximo Média±DP p-valora

idade 40 – 67 50,84 ± 6,94 27 – 69 48,50 ± 6,91 0,03

tempo de aplicação 9 – 32 17,82 ± 4,29 1 – 35 17,65 ± 5,94 0,66

carga acumulada global (hora-aplicada) 7.000 – 80.000 36.140 ± 16.118 1.600 – 128.000 35.992 ± 18.865 0,60

Masculino

Casos n= 42 (22,5%)

Controles n= 144 (77,5%)

idade 40 – 67 50,86 ± 7,09 37 – 69 49,1 ± 6,5 0,12



unidade de tempo = anos; DP- desvio padrão; aTeste t para amostras independentes ou teste de Mann-Whitney U; significância estatística p-valor < 0,05.

52

Tabela 1. (continuação) Associação entre as variáveis demográficas e a carga acumulada global entre casos e controles (dado bruto), por sexo (masculino e feminino) e exclusivamente nos portadores de tremor essencial estratificado por sexo

Variáveis Mínimo-Máximo Média±DP Mínimo-Máximo Média±DP p-valora

Feminino

Casos n= 9 (13%)

Controles n= 60 (87%)

idade 41 – 60 50,78 ± 6,57 27 – 64 47,3 ± 7,77 0,16



Tremor essencial

Masculino n= 42 (82%) Feminino n= 9 (18%)

idade 40 – 67 50,86 ± 7,09 41 – 60 50,78 ± 6,57 0,73


início dos sintomas 0,1 – 15 4,99 ± 4,91 1 – 16 6,55 ± 5,96 0,41

tempo de aplicação para início dos sintomas 4 – 30 13,17 ± 5,52 0,1 – 16 9,77 ± 6,28 0,28


unidade de tempo = anos; DP- desvio padrão; aTeste t para amostras independentes ou teste de Mann-Whitney U; significância estatística p-valor < 0,05.

53

Tabela 2: Razão de chances do tremor essencial nos guardas de endemias expostos cronicamente a agrotóxicos segundo variáveis demográficas atendidos entre agosto/10 e setembro/12

Variáveis Casos n (%)

Controles n (%)

OR (IC95%)a

Idade

≤ 41 5 (9,8) 27 (13,2)

42+ 46 (90,2) 177 (86,8) 1,40 (0,51 – 3,85)

Tempo de aplicação

≤10 1 (2,0) 20 (9,8)

11+ 50 (98,0) 184 (90,2) 5,45 (0,71 – 41,49)

Agentes tóxicos

≤ 3 8 (15,7) 52 (25,5)

4+ 43 (84,3) 152 (74,5) 1,84 (0,81 – 4,17)

Co-exposição ocupacional (metais e/ou solventes)

Não 38 (74,5) 171 (83,8)

Sim 13 (25,5) 33 (26,2) 1,77 (0,85 – 3,69)

Etilismo

Não 21 (41,2) 114 (55,9)

Sim 30 (58,8) 90 (44,1) 1,81 (0,97 – 3,37)

Tabagismo

Não 47 (92,2) 179 (87,7)

Sim 4 (7,8) 25 (22,3) 0,61 (0,20 – 1,84)

Carga acumulada global (hora-aplicada)

≤ 33.000 22 (43,1) 107 (52,5)

33.001+ 29 (66,9) 97 (47,5) 1,45 (0,78 – 2,70)

unidade de tempo = anos; a Teste χ2; “-” não realizado.

Entre os homens foi observado um risco elevado de tremor essencial com o

tempo de aplicação de agrotóxicos ≥ 11 anos (OR= 2,73; IC95%: 0,34 – 22,2), a co-

exposição ocupacional a metais e/ou solventes (OR= 1,70; IC95%: 0,79 – 3,67) e o

54

etilismo (OR= 1,49; IC95%: 0,75 – 2,98). Entre as mulheres, apesar do pequeno número

de casos de tremor essencial, o que dificultou a análise, observou-se uma elevação do

risco desta doença com a idade ≥ 42 anos da idade (OR= 2,21; IC95%: 0,25 – 19,34),

quatro ou mais agentes tóxicos aplicados (OR= 7; IC95%: 0,82 – 59,49) e o etilismo

(OR= 3,46; IC95%: 0,79 – 15,21) (Tabela 3).

55

Tabela 3: Razão de chances do tremor essencial nos guardas de endemias expostos cronicamente a agrotóxicos segundo variáveis demográficas e estratificado por sexo expostos cronicamente a agrotóxicos atendidos entre agosto/10 e setembro/12

Masculino Feminino

Variáveis Casos n(%)

Controles n(%)

OR(IC95%)a Casos n(%)

Controles n(%)

OR(IR95%)a

Idade

≤ 41 4 (9,5) 14 (9,7) Referência 1 (11,1) 13 (21,7) Referência

42+ 38 (90,5) 130 (90,3) 1,02 (0,32 – 3,29) 8 (88,9) 47 (78,3) 2,21 (0,25 – 19,34)

Tempo de aplicação

≤10 1 (2,4) 9 (6,3) Referência 0 (0) 11 (18,3) Referência

11+ 41 (97,6) 135 (93,7) 2,73(0,34 – 22,22) 9 (100) 49 (81,7) -

Agentes tóxicos

≤ 3 7 (16,7) 24 (16,7) Referência 1 (11,1) 28 (46,7) Referência

4+ 35 (83,3) 120 (83,3) 1 (0,4 – 2,52) 8 (88,9) 32 (53,3) 7 (0,82 – 59,49)

Co-exposição ocupacional (metais e/ou solventes) Não 29 (69,0) 114 (79,2) Referência 9 (100) 57 (95,0) Referência

Sim 13 (31,0) 30 (20,8) 1,70 (0,79 – 3,67) 0 (0) 3 (5,0) -

unidade de tempo = anos; a Teste χ2; “-” não realizado; significância estatística p-valor < 0,05.

56

Tabela 3: (continuação) Razão de chances do tremor essencial nos guardas de endemias expostos cronicamente a agrotóxicos segundo variáveis demográficas e estratificado por sexo expostos cronicamente a agrotóxicos atendidos entre agosto/10 e setembro/12

Masculino Feminino

Variáveis Casos n(%)

Controles n(%)

OR(IC95%)a Casos n(%)

Controles n(%)

OR(IR95%)a

Etilismo

Não 18 (42,9) 76 (52,8) 3 (33,3) 38 (63,3)

Sim 24 (57,1) 68 (47,2) 1,49 (0,75 – 2,98) 6 (66,7) 22 (36,7) 3,46 (0,79 – 15,21)

Tabagismo

Não 38 (90,5) 128 (88,9) 9 (100) 51 (85,0)

Sim 4 (9,5) 16 (11,1) 0,84 (0,27 – 2,67) 0 (0) 9 (15,0) -

Carga acumulada global (hora-aplicada) ≤ 33.000 16 (38,1) 70 (48,6) Referência 6 (66,7) 37 (61,7) Referência

33.001+ 26 (61,9) 74 (51,4) 1,54 (0,76 – 3,11) 3 (33,3) 23 (38,3) 0,80 (0,18 – 3,54)

unidade de tempo = anos; a Teste χ2; “-” não realizado; significância estatística p-valor < 0,05.

57

Quanto aos aspectos toxicológicos, observou-se a seguinte frequência de

aplicação na amostra (em ordem decrescente): organofosforado > biológico >

benzoilureia > piretroide > organoclorado (Gráfico 2). Foi relatado a aplicação dos

seguintes inseticidas/larvividas: organoclorado - DDT, BHC; organofosforado -

malation, fenitrotion, temefós; piretroide - cipermetrina, alfametrina, deltametrina,

lambda-cialotrina; biológico - Bacillus thuringiensis israelensis; e benzoilureia -

diflubenzuron e novaluron47.

58

Gráfico 2: Frequência dos grupos químicos aplicados entre casos (51) e controles (204) e na amostra total (N= 255)

ogcl- organoclorado; ogfb- organofosforado aplicado com bomba; ogfg- organofosforado na forma granulada; pire- piretroide; biol- biológico; benz- benzoilureia

59

Em média ± desvio padrão, a quantidade aplicada de inseticidas e larvicidas

pelos guardas de endemias foi de: organoclorado 1.355 Kg ± 1.550, organofosforado em

bomba 34.807 Kg ± 25.273, organofosforado granulado 87,8 Kg ± 50,9, piretroide

11.110 Kg ± 8.191, biológico 57,3 Kg ± 23,4 e benzoilureia 154,7 Kg ± 68,4. Entre

casos e controles foi observado uma diferença estatisticamente significativa nos grupos

químicos piretroide (451 Kg) e organoclorado (64,8 Kg), respectivamente. Ou seja, o

grupo químico piretroide apresentou importante associação com o tremor essencial (p-

valor= 0,02) (Tabela 4).

60

Tabela 4: Associação entre grupo químico e tremor essencial conforme carga acumulada por grupo químico

Casos n= 51(20%) Controles n= 204 (80%)

Grupo químico Mínimo-Máximo Média±DP Mínimo-Máximo Média±DP p-valora

Organoclorado1 55 – 110 82,5 ± 38,9 16,5 – 440 147,3 ± 170,3 0,05

Organofosforado2 165 – 9.900 3.271 ± 2.182 165 – 17.050 3.536 ± 2.613 0,84

Organofosforado3 0,560 – 18,7 7,7 ± 4,5 0,22 – 34,1 9,1 ± 5,2 0,56

Piretroide4 220 – 2.860 1.467 ± 773 44 – 3.080 1.016 ± 809 0,02

Biológico5 1,1 – 12,1 6,1 ± 2,2 0,56 – 14,3 5,6 ± 2,4 0,37

Benzoilureia6 3,3 – 33,1 15,9 ± 7,4 3,3 – 33,1 15,3 ± 6,6 0,71

unidade – Kg; 1 DDT (bomba costal 5L); 2 malation (bomba costal 5L); 3 temefós (granulado ½ colher de sopa); 4 alfacipermetrina (bomba costal 5L); 5 bti (granulado ½ colher de café); 6 diflubenzuron (garrafa PET 700ml – 1L c/conta-gotas); DP- desvio padrão; aTeste t para amostras independentes ou teste de Mann-Whitney U; significância estatística p-valor < 0,05.

61

Entre os homens a diferença de piretroide aplicado foi de 400 Kg (p-valor=

0,059). Entre as mulheres foi observada uma diferença de 6,4 Kg aplicados de larvicida

do grupo benzoilureia (p-valor= 0,01). As mulheres não aplicaram organoclorado. Esta

análise quando realizada exclusivamente no grupo com tremor essencial e estratificada

por sexo observou que apenas os homens aplicaram organoclorado. Em média, a

diferença de quantidade aplicada de inseticida/larvicida por grupo químico entre

homens e mulheres com tremor essencial não evidenciou diferença estatisticamente

significativa (Tabelas 5, 6 e 7).

62

Tabela 5: Associação entre grupo químico e tremor essencial entre homens conforme carga acumulada por grupo químico

Casos n= 42 (22,5%) Controles n= 144 (77,5%)


Organoclorado1 55 – 110 82,5 ± 38,9 16,5 – 440 147,3 ± 170,3 0,62


Organofosforado3 0,56 – 18,7 7,7 ± 4,5 0,550 – 34,1 9,1 ± 5,4 0,26

Piretroide4 220 – 2.860 1.467 ± 773 44 – 3.080 1.067 ± 819 0,059

Biológico5 1,1 – 12,1 6,1 ± 2,2 0,550 – 14,3 5,4 ± 2,4 0,12

Benzoilureia6 3,3 – 33,1 15 ± 7,7 3,3 – 33,1 16,2 ± 7,3 0,51


63

Tabela 6: Associação entre grupo químico e tremor essencial entre mulheres conforme carga acumulada por grupo químico

Casos n= 9 (13%) Controles n= 60 (87%)


Organoclorado1 - - - - -


Organofosforado3 0,560 – 9,9 6,5 ± 3,2 0,220 – 17,6 9 ± 4,4 0,11

Piretroide4 1320 – 2.200 1.760 ± 622 44 – 1.760 623,3 ± 635,1 0,098

Biológico5 1,1 – 8,8 5,6 ± 2,2 1,1 – 9,9 6 ± 2 0,38

Benzoilureia6 11 – 22 19,8 ± 4,9 8,8 – 22 13,4 ± 4,7 0,01


64

Tabela 7: Associação do tremor essencial estratificado por sexo conforme carga acumulada por grupo químico

Masculino n= 42 (82%) Feminino n= 9 (18%)


Organoclorado1 55 – 110 82,5 ± 38,9 - - -


Organofosforado3 0,560 – 18,7 8 ± 4,7 0,560 – 9,9 6,5 ± 3,2 0,15

Piretroide4 220 – 2.860 1.436 ± 794 1320 – 2.200 1.760 ± 622 0,49

Biológico5 1,1 – 12,1 6,3 ± 2,2 1,1 – 8,8 5,6 ± 2,2 0,36

Benzoilureia6 15,8 – 158 72 ± 36,9 52,8 – 105,6 95 ± 23,6 0,15


65

A análise de sensibilidade e especificidade através da curva ROC evidenciou que

a aplicação de 198 kg de piretroide apresentou uma sensibilidade de 100% e

especificidade de 86% associada ao tremor essencial (p-valor= 0,02), obtendo-se um

risco elevado da doença para este grupo químico (OR= 1,31; IC95%: 1,17 – 1,47)

(Gráfico 3). Mesmo assim, este ponto de corte é uma quantidade de inseticida muito

inferior à média aplicada tanto para casos (1.467 kg) quanto para controles (1.016 kg).

Um ponto de corte mais próximo da média aplicada pela amostra seria de 1.210 kg que

teria a capacidade de predizer tremor essencial com uma sensibilidade de 67% e

especificidade de 41%. Os outros grupos químicos apresentaram áreas ruins acima da

linha diagonal. Essa mesma análise realizada para a carga acumulada global evidenciou

que 7.300 horas-aplicadas de agrotóxicos apresentou uma sensibilidade de 98% e

especificidade de 99% em predizer o tremor essencial. Considerando um ponto de corte

de 36.500 horas-aplicadas, mais próximo da média da amostra, apresentou uma

sensibilidade de 41% e especificidade de 39%. Entretanto, a área acima da linha

diagonal foi ruim e não houve significância estatística.

66

Gráfico 3: Pontos de corte segundo carga acumulada por grupo químico aplicada pelos guardas de endemias entre agosto/10 e setembro/12

unidade – Kg; 1 DDT (bomba costal 5L); 2 malation (bomba costal 5L); 3 temefós (granulado ½ colher de sopa); 4 alfacipermetrina (bomba costal 5L); 5 bti (granulado ½ colher de café); 6 diflubenzuron (garrafa PET); significância estatística p < 0,05.

A estimativa do risco de tremor essencial baseada em análise multivariada

(regressão logística não condicional) no modelo que utilizou o indicador hora-aplicada

como parâmetro de exposição acumulada, evidenciou uma elevação regular do

gradiente de risco de tremor essencial conforme a intensidade de hora-aplicada. Isto foi

observado tanto no modelo bruto quanto no modelo ajustado pelas co-variáveis. Apesar

dos intervalos de confiança (IC95%) destes riscos não serem estatisticamente

significativos, foi observado uma tendência em manter o gradiente dose-resposta no

modelo bruto e no primeiro modelo ajustado (p-tendência ≤ 0,001) (Tabela 8).

67

Tabela 8: Razão de chances bruta e ajustada para tremor essencial nos guardas de endemias segundo carga acumulada global entre 2010 e 2012 Variáveis Casos

(n/%) Controles

(n/%) OR Bruto (IC95%) OR(IC95%)a OR(IC95%)b

carga acumulada global (hora-aplicada)

≤ 23.000 13 (20,3) 51 (79,7) Referência

23.001 – 33.000 10 (15,6) 54 (84,4) 0,87 (0,32 – 2,35) 1,22 (0,44 – 3,40) 1,17 (0,41 – 3,32)

33.001 – 48.000 15 (23,4) 49 (76,6) 1,08 (0,42 – 2,80) 1,21 (0,46 – 3,17) 1,21 (0,45 – 3,23)

48.001+ 13 (20,6) 50 (79,4) 1,80 (0,75 – 4,36) 1,89 (0,77 – 4,63) 1,78 (0,71 – 4,43)

tendência linear p-valor < 0,001 p-valor < 0,001 p-valor = 0,37 a ajustado por sexo, idade e tempo de aplicação; b ajustado por sexo, idade, tempo de aplicação, etilismo, tabagismo e co-exposição ocupacional a metais e/ou solventes; 1 DDT (bomba costal 5L); significância estatística p-valor < 0,05.

68

A estimativa do risco de tremor essencial baseada em análise multivariada

(regressão logística não condicional) no modelo que avaliou separadamente os

diferentes grupos químicos e que utilizou o indicador quantidade aplicada – Kg como

parâmetro de exposição acumulada, observou uma elevação irregular do gradiente de

risco do tremor essencial conforme a quantidade aplicada de organofosforado em

bombas, tanto no modelo bruto quanto no modelo ajustado pelas covariáveis. Apesar

dos intervalos de confiança (IC95%) destes riscos não serem estatisticamente

significativos, foi observada uma tendência em manter o gradiente dose-resposta no

modelo bruto e no primeiro modelo ajustado (p-tendência ≤ 0,001). O organofosforado

aplicado na apresentação granulada apresentou uma elevação regular do gradiente de

risco do tremor essencial conforme a quantidade aplicada apenas no modelo bruto e

uma inversão do gradiente dose-resposta nos modelos ajustados Apesar dos intervalos

de confiança (IC95%) destes riscos não serem estatisticamente significativos, foi

observada uma tendência em manter o gradiente dose-resposta no modelo bruto e no

primeiro modelo ajustado (p-tendência ≤ 0,001). O grupo químico benzoilureia

apresentou uma elevação regular do gradiente de risco do tremor essencial conforme a

quantidade aplicada. Isso foi observado tanto no modelo bruto quanto nos modelos

ajustados pelas covariáveis. Entretanto, não foi observada uma tendência em manter o

gradiente dose-resposta tanto no modelo bruto quanto nos modelos ajustados (Tabela 9).

Não foi observado risco de tremor essencial para os grupos químicos organoclorado,

piretroide e biológico.

69

Tabela 9: Razão de chances bruta e ajustada para tremor essencial nos guardas de endemias segundo carga acumulada por grupo químico entre 2010 e 2012 Variáveis Casos

(n/%) Controles


carga acumulada por grupo químico (kg)

organofosforado1

≤ 1.100 12 (18,7) 53 (81,3) Referência

1.100,1 – 2.750 12 (18,7) 53 (81,3) 0,95 (0,38 – 2,35) 1,19 (0,47 – 3,03) 1,13 (0,43 – 2,96)

2.750,1 – 4.400 16 (23,5) 52 (76,5) 0,95 (0,38 – 2,35) 0,95 (0,38 – 2,38) 0,87 (0,34 – 2,22)

4.400,1+ 11 (19,2) 46 (80,8) 1,29 (0,54 – 3,05) 1,42 (0,59 – 3,44) 1,42 (0,57 – 3,52)

tendência linear p-valor < 0,001 p-valor < 0,001 p-valor = 0,58

organofosforado2

≤ 3,3 14 (20,2) 55 (79,8) Referência

3,3 – 7,7 12 (20,3) 47 (79,7) 1,36* (0,54 – 3,42) 1,92 (0,74 – 5,02) 2,09 (0,78 – 5,62)

7,71– 9,9 16 (22,8) 54 (87,2) 1,36** (0,53 – 3,53) 1,39 (0,53 – 3,63) 1,48 (0,56 – 3,92)

9,91+ 9 (15,7) 48 (84,3) 1,58 (0,64 – 3,90) 1,67 (0,66 – 4,21) 1,77 (0,68 – 4,60)

tendência linear p-valor < 0,001 p-valor < 0,001 p-valor = 0,25

a ajustado por sexo, idade e tempo de aplicação; b ajustado por sexo, idade, tempo de aplicação, etilismo, tabagismo e co-exposição ocupacional a metais e/ou solventes; 1 malation (bomba costal 5L); 2 temefós (granulado ½ colher de sopa); * valor aproximado OR= 1,358; ** valor aproximado OR= 1,362; significância estatística p-valor < 0,05.

70

Tabela 9: (continuação) Razão de chances bruta e ajustada para tremor essencial nos guardas de endemias segundo carga acumulada por grupo químico entre 2010 e 2012 Variáveis Casos

(n/%) Controles


Carga acumulada por grupo químico (Kg)

Benzoilureia*

≤ 11 14 (19,4) 58 (80,6) Referência

11 – 22 12 (28,5) 30 (81,5) 0,97 (0,10 – 9,32) 1,29 (0,13 – 12,74) 1,38 (0,12 – 16,39)

22,1+ 1 (20) 4 (80) 1,60 (0,16 – 15,82) 1,80 (0,18 – 18,36) 1,86 (0,16 – 21,53)

Tendência linear p-valor = 0,22 p-valor = 0,14 p-valor = 0,65

a ajustado por sexo, idade e tempo de aplicação; b ajustado por sexo, idade, tempo de aplicação, etilismo, tabagismo e co-exposição ocupacional a metais e/ou solventes; * diflubenzuron (garrafa PET); significância estatística p-valor < 0,05.

71

Quando avaliado o risco de tremor essencial através do tempo de aplicação

de agrotóxicos utilizando a análise multivariada (regressão logística não

condicional) ajustada pelas covariáveis selecionadas foi observado um risco

aumentado desta doença no período entre 16 a 16,9 anos de aplicação de

agrotóxicos (ORbruto= 3,61; IC95%: 1,05 – 12,42) em todos os três modelos. Houve

uma tendência em manter o gradiente dose-resposta no modelo bruto e no

primeiro modelo ajustado (p-tendência ≤ 0,001) (Gráfico 4).

Gráfico 4. Razão de chances entre o tremor essencial segundo o tempo de aplicação de agrotóxicos (incluído grupos químicos aplicados por período)

azul- modelo bruto, p-valor tendência < 0,001; verde- modelo ajustado por sexo e idade, p-valor tendência < 0,001; amarelo- modelo ajustado por sexo, idade, etilismo, tabagismo e co-exposição ocupacional a metais e/ou solventes, p-valor tendência = 0,13; max-min- intervalo de confiança de 95%; linha transversal (referência) OR = 1; * início ou reinício de aplicação; † término de aplicação; significância estatística p-valor ≤ 0,05.

72

6- Discussão

O tremor essencial, ao contrário de outras doenças neurológicas, tem sido pouco

estudado quando associado à exposição crônica a agrotóxicos. Os estudos do tipo caso-

controle avaliados evidenciaram divergência quanto ao risco da doença: dois estudos a

favor e três estudos contra. Nos chama a atenção a diferença metodológica e

principalmente a característica das populações envolvidas, o que nos leva a crer que a

homogeneidade da nossa população, a clareza na definição dos critérios diagnósticos do

tremor essencial e o tempo em média de aplicação de agrotóxicos desses trabalhadores

são pontos fortes em nosso estudo. Uma amostra não probabilística e de tamanho

insuficiente são pontos negativos.

O estudo sobre a saúde dos agricultores norte americanos realizado nos estados

de Iowa e Carolina do Norte entre 1993 a 1997, ainda é a principal referência no que

tange a exposição crônica a agrotóxicos27. A fase inicial deste estudo foi baseada em

questionários autoaplicados, tendo sido observado uma frequência de tremor em 5% das

respostas daqueles trabalhadores27. Apesar de essa metodologia estar sujeita a

subestimação de qualquer tipo de sinal ou sintoma é uma frequência considerável,

principalmente se considerarmos que a prevalência bruta de tremor essencial na

população em geral é de 0,4% e que pode aumentar com a idade41. Em contrapartida, o

tremor como sinal clínico isolado pode ter inúmeros diagnósticos diferenciais, não

significando necessariamente ser tremor essencial. Foi observado risco de tremor para

qualquer inseticida (OR= 1,26), para todos os inseticidas (OR= 2,20), organofosforado

(OR= 2,00), organoclorado (OR= 1,68) e fumigantes (OR= 1,17); todos com

significância estatística após ajuste pelas covariáveis selecionadas27.

O estudo realizado em agricultores canadenses no ano de 1965 também observou

um risco de tremor naquela população30. Apesar do desenho e amostra seguirem uma

73

tendência da época, após a realização de cálculos com os dados disponíveis,

comparando-se os casos com ambos os grupos controles foi observado risco de tremor.

Os agricultores apresentaram um risco maior de tremor quando comparado com o grupo

sem exposição do que quando comparado o grupo de moradores dos arredores das

lavouras. Era uma população exposta a múltiplos grupos químicos de agrotóxicos,

incluindo até alguns com metais na sua composição (chumbo e mercúrio); o que nessa

população poderia ter contribuído para o desfecho30. Mesmo assim, consideramos um

resultado importante na direção do risco de tremor.

O único estudo que avalia o risco do tremor essencial em trabalhadores expostos

a organoclorados possui diversas limitações, o que talvez ajude a explicar a ausência de

risco26. Nossas principais críticas são em relação à dificuldade da caracterização da

população exposta ocupacionalmente a organoclorados e a tentativa de dosagem dos

organoclorados. Após análise dos casos de tremor essencial por médico do trabalho, a

classificação ocupacional daquela população foi: possível exposição; exposição

identificada; possível, mas sem conclusão de exposição; e, provável exposição

mínima26. É provável que esta classificação tenha abordado diversas categorias

profissionais, e, portanto, caracterizando uma amostra extremamente heterogênea. O

segundo aspecto é o toxicológico; apesar dos organoclorados poderem persistir no

organismo por décadas, a diferenciação entre exposição ocupacional e ambiental no

momento daquele estudo era praticamente impossível. Dosagens seriadas in loco, na

época da exposição ocorrida, seriam necessárias para melhor avaliação da presença dos

organoclorados no organismo. O estudo dos controladores de pragas e vetores de

empresas privadas do estado da Carolina do Norte (EUA) não observou risco de tremor

naqueles trabalhadores28. Apesar de ter sido utilizado dois tipos de controles, o que pode

gerar resultados distorcidos, as principais considerações são o fato de utilizarem

74

trabalhadores jovens e com pouco tempo de aplicação de organofosforado

(clorpirifós)26. O estudo realizado em agricultores sul africanos também não observou

risco de tremor29. Apesar de utilizarem dois indicadores de exposição crônica para

auxiliar na estimativa dos riscos, a pouca idade e tempo de aplicação podem ter

contribuído para a sua inexistência29. Em anexos, há uma análise de diversos aspectos

entre o tremor essencial observado no estudo dos guardas de endemias e a literatura

(Quadro 9.1).

O predomínio dos homens em profissões com elevada insalubridade ou

periculosidade é observado em diversas áreas. Construção civil, mineração, siderurgia,

eletricitários, indústria naval, agroindústria, química industrial e petroquímica são

alguns exemplos. Os riscos físicos, químicos ou biológicos são inerentes a estas funções

e frequentemente há risco combinado. Com o tempo as mulheres vêm ganhando espaço

inclusive nessas atividades. Na amostra observou-se um predomínio masculino na

razão entre homens e mulheres de 2,7:1. A idade em média foi de 49 anos o que está

abaixo do pico de incidência de algumas doenças neurológicas como a doença de

Parkinson e a doença de Alzheimer, que tem seu início a partir de sexta década91,92.

Eram trabalhadores bastante experientes e que em sua grande maioria já havia passado

por inúmeras campanhas e múltiplas exposições químicas. A janela temporal para o

início da doença foi de aproximadamente 13 anos para homens e 10 anos para as

mulheres. É um período de latência pequeno e bastante preocupante, seguindo um

padrão ocupacional exposição-desfecho semelhante ao câncer e a asbestose.

A carga acumulada global assim como a carga acumulada por grupo químico

foram dois indicadores importantes, pois avaliaram indiretamente a intensidade de

aplicação dos inseticidas/larvicidas utilizados. Auxiliam na caracterização do nexo

causal, haja vista que o tempo de aplicação é uma informação que isoladamente

75

estabelece apenas a relação temporal. As cargas acumuladas vinculam além do tempo, a

aplicação de agentes químicos baseado no ajuste do período de aplicação de cada agente

químico.

Há um perfil de trabalhadores com elevado risco de tremor essencial (Tabela 2).

O gênero, o tempo de aplicação de inseticidas/larvicidas, a co-exposição ocupacional a

metais e/ou solventes, o etilismo e a carga acumulada global foram os principais fatores

que elevaram o risco da doença entre os homens. A idade, o número de agentes tóxicos

aplicados e o etilismo elevaram o risco entre as mulheres (Tabela 3). O alcoolismo tem

um efeito deletério ao sistema nervoso central e periférico. Casos de alcoolismo foram

excluídos da amostra (vide critérios de elegibilidade). Contudo, para o etilismo dito

“social” não há consenso quanto ao seu risco real para a doença ou de ser apenas uma

consequência dela93,94. Clinicamente, pequenas doses de álcool poderiam minimizar o

tremor essencial; antes dos critérios de classificação era um dos critérios clínicos de

diagnóstico da doença94. Nossos resultados, assim como outros estudos, observou um

risco elevado de tremor essencial associado ao uso de álcool, apesar de não ser um

resultado estatisticamente significativo94. O efeito protetor do tabagismo nos homens

portadores de tremor essencial já foi descrito em outros estudos95. Em modelo

experimental de parkinsonismo em ratos, a nicotina apresentou-se como protetor

neuronal através da indução de fatores neurotróficos96. Foi observado um efeito protetor

entre as mulheres com ≥ 33.001 horas-aplicadas.

O grupo químico organofosforado foi o mais aplicado na amostra, tanto em

frequência quanto em quantidade. Uma diferença importante de ser anotada entre os

guardas de endemias e agricultores são a frequência e quantidade de aplicação dos

agrotóxicos. Se por um lado os agricultores têm um número maior de princípios ativos

aplicados, os guardas de endemias têm uma frequência e possivelmente uma quantidade

76

aplicada maior. Na agricultura há períodos pré-determinados para a aplicação do

agrotóxico conforme o cultivo. Em contrapartida, os guardas de endemias aplicam

diariamente o inseticida/larvicida; podendo chegar dependendo do princípio ativo na

ordem de toneladas no acumulado do período estudado (Tabelas 4). É importante

ressaltar que o cálculo da carga acumulada por grupo químico possivelmente

subestimou a quantidade aplicada em todos os grupos químicos. No caso de aplicação

com bombas manuais ou motorizadas foi considerado a bomba de menor volume e

apenas uma carga diária. Frequentemente, eram utilizadas bombas com maior volume e

havia a necessidade de recarga. Na apresentação granulada foi considerada a aplicação

de apenas uma residência por dia, e na apresentação líquida um volume entre 700 ml a 1

litro de solução por semana. O número de visitas realizadas diariamente era entre 20 a

30 residências. Dependendo do município e da época do ciclo poderia chegar até a 40

ou 50 residências por dia. Entretanto, o quantitativo de aplicação variava muito

dependendo da região e associado ao forte viés de memória e informação típicas de

estudos retrospectivos, optou-se por uma provável subestimação da quantidade aplicada.

O grupo químico piretroide apresentou uma importante associação ao tremor essencial.

Com a suspensão da aplicação dos organofosforados no início do século 21, a opção dos

piretroides para a utilização em carros fumacês e bombas motorizadas foi mantida até os

dias atuais.

A análise multivariada mostrou-se mais consistente utilizando o modelo da carga

acumulada global (hora-aplicada) do que a carga acumulada por grupo químico. É

provável que o tamanho da amostra tenha influenciado nos intervalos de confiança

(IC95%), assim como na significância estatística entre os estratos em ambos os

modelos. Isso ficou mais evidente no segundo ajuste de cada modelo onde o

quantitativo de covariáveis era maior. Outro aspecto é o fato de que o primeiro modelo

77

estimou a hora-aplicada em conjunto com os cinco grupos químicos, e o segundo

modelo estimou a quantidade aplicada (quilos) por grupo químico individualmente. Ou

seja, no primeiro modelo houve um volume maior de informações trabalhadas, o que

matematicamente poderia em nível macro melhor estimar a exposição média97. Um

outro aspecto importante é o fato da unidade hora-aplicada ser parte integrante comum

ao cálculo de todos os grupos químicos e ao mesmo tempo independente dos seus

mecanismos de ação, o que não interfere nas diretrizes básicas para a estimativa do risco

acumulado de agrotóxicos sugerida pela Agência de Proteção Ambiental Norte

Americana98.

É possível que a frequência e a quantidade aplicada de organofosforado tenham

influenciado os resultados dos modelos de análise multivariada por grupo químico. Para

o modelo que utilizou o inseticida malation foi evidenciado uma elevação irregular do

gradiente de risco de tremor essencial no dado bruto e nos dados ajustados. No modelo

que utilizou o larvicida temefós observou-se uma elevação do gradiente de risco do

tremor essencial apenas no dado bruto. Em ambos os ajustes houve uma inversão do

gradiente dose-resposta conforme a quantidade aplicada de temefós. Talvez, uma

possível hipótese ocupacional para este resultado seja o fato da aplicação do temefós ter

ocorrido predominantemente entre 1988 e 2001. No início, esses trabalhadores tinham

pouco conhecimento a cerca dos riscos toxicológicos envolvidos. Frequentemente,

existia a aplicação combinada entre as apresentações granulada e líquida (temefós e

malation), além de ser comum a baixa utilização de equipamento de proteção individual.

Esses anos iniciais poderiam ter aumentado o risco de doença devido a uma

superexposição. Com o passar dos anos, houve uma maior conscientização dos riscos

envolvidos e uma maior proteção na aplicação deste larvicida. Também foi iniciado um

trabalho preventivo junto à população, o que permitiu uma quantidade menor de

78

temefós aplicado, e, consequentemente, um menor risco de adoecimento. Se

compararmos a faixa de maior risco de aplicação do malation, observamos que esse

risco é menor que a menor faixa de risco do temefós, tanto no dado bruto quanto nos

dados ajustados (Tabela 9). Em parte, esta explicação ocupacional pode ser ratificada

comparando-se o risco do tremor essencial e o tempo de aplicação construído através do

modelo de regressão logística não condicional. Tanto o modelo bruto (p-valor = 0,04)

quanto nos ajustados (p-valor = 0,02) evidenciaram um risco maior de tremor essencial

no período entre 16 e 17 anos de aplicação de agrotóxicos tendo-se como referência os

trabalhadores com ≤ 13 anos de aplicação. Este tempo de aplicação coincide com o

período em que foram utilizados inseticidas e larvicida do grupo químico

organofosforado (Gráfico 4).

Além da exposição crônica a agrotóxicos, inúmeros outros fatores estão

associados ao tremor essencial e em menor ou maior grau influenciam o seu desfecho.

Este conceito é explicado pela teoria do modelo de causa suficiente e pela janela

etiológica de exposição88,99. Reunindo aspectos clínicos, toxicológicos, epidemiológicos

e estatísticos, de acordo com as teorias vigentes, podemos estimar neste estudo que o

período de exposição inicial compreendeu os primeiros 15 anos de aplicação, a janela

etiológica ocorreu entre 16 e 17 anos de aplicação (período de maior risco para a

doença), o período de indução da doença foi entre 17 e 21 anos de aplicação e o período

latente a partir de 21 anos de aplicação de agrotóxicos. Neste último período foi relatado

o início do quadro clínico, tendo sido em média de 5 anos para os homens e 6,5 anos

para as mulheres considerando a realização do diagnóstico de tremor essencial entre os

anos de 2010 e 2012 (Anexos - Figura 3 e Tabela 10)10,11,88.

Acreditamos fortemente que a plausibilidade biológica é um componente

fundamental para consubstanciar os achados clínicos e epidemiológicos. Os grupos

79

químicos organoclorado, organofosforado e piretroide vêm sendo estudados há décadas.

Nesse período inúmeros artigos tanto em modelo animal quanto em estudos clínicos

observaram tremor como consequência a sua exposição (vide material e métodos). Os

grupos químicos biológico e benzoilureia, desenvolvidos mais recentemente, carecem

de estudos a cerca de sua fisiopatogenia. Entretanto, foi observada a elevação do

gradiente de risco do tremor essencial no modelo que utilizou o larvicida diflubenzuron.

Talvez, o sinergismo entre os diversos grupos químicos aplicados no período de

aproximadamente 13 anos tenha atingido o seu auge, e, consequente, desfecho no ciclo

de aplicação deste larvicida100,101. Mais estudos em modelo animal, in vitro e clínico são

necessários para avaliar a ação deste grupo químico no tremor essencial.

A análise da curva ROC para o estabelecimento de um ponto de corte associado

ao tremor essencial destacou o grupo químico piretroide. Contudo, o ponto de corte

estabelecido através da elevada sensibilidade e especificidade deve ser avaliada com

cautela. Assim como o álcool, o tabaco, o asbesto, a quantidade de raios ultravioleta em

câmaras de bronzeamento, e tantos outros riscos físicos, químicos e biológicos oriundos

da exposição crônica, nesta amostra não foi possível estabelecer “níveis seguros” de

exposição a agrotóxicos. A utilização consciente destes agentes tóxicos atrelados à

proteção rigorosa ainda são as melhores recomendações para evitar o tremor essencial.

Um dos pilares deste estudo foi baseado no conceito de carga acumulada

representado por dois indicadores de exposição crônica a agrotóxicos. O primeiro foi a

carga acumulada global e o segundo a carga acumulada por grupo químico, tendo por

unidade de mensuração a hora-aplicada e a quantidade aplicada (Kg), respectivamente.

Outros estudos já utilizaram metodologia semelhante102,103. Optou-se por este conceito

devido à complexidade de se estimar a dose acumulada. Além de laboratório e pessoal

especializado, teríamos que levar em consideração não apenas a exposição ocupacional,

80

mas também outros fatores como a exposição ambiental (ar, água, solo), alimentar, entre

outros. A estimativa da dose acumulada em amostras biológicas é bastante limitada

principalmente pela meia vida dos agentes tóxicos envolvidos. A inexistência de um

indicador de exposição biológico que estime a dose acumulada é um fator limitante104.

Pode sofrer múltiplas influências e são mais bem aplicadas em estudos prospectivos

com múltiplas dosagens105. Em contrapartida, a possibilidade de um indicador

ocupacional que estimasse a carga acumulada é real. O guarda de endemias é uma

categoria profissional regulamentada, e, portanto, regida pela Consolidação das Leis do

Trabalho (CLT). Há nos registros funcionais desses trabalhadores os agentes tóxicos

utilizados, a quantidade aplicada e o período de aplicação de cada inseticida/larvicida.

Esse registro é obrigatório e realizado semanalmente não apenas para a caracterização

de grau de insalubridade, mas como registro da atividade fim; o que sem dúvida é prova

documental da exposição.

A utilização da hora como unidade de mensuração no trabalho é realizada desde

a promulgação da Consolidação das Leis do Trabalho, através do decreto-lei no. 5.452

de 1º. Maio de 1943106. A unidade hora no Direito Trabalhista pode ser utilizada na

definição das verbas salariais (salário-hora), na jornada de trabalho (banco de horas), na

hora extra, na hora noturna e em inúmeros outros cálculos trabalhistas107. O indicador

hora-aplicada é uma mensuração ajustada do tempo efetivamente exposto ao agente

tóxico. O grupo químico organofosforado nas formas líquida e granulada apresentou

importante correlação com este indicador (Quadro 9). Apesar da fraca correlação dos

outros grupos químicos, não significa que eles não tenham participação na formação

deste indicador; mas simplesmente que o organofosforado teve um papel mais

importante. O que ratifica a ideia da relativização de um indicador comum a todos os

grupos químicos.

81

A carga acumulada por grupo químico teve como unidade de mensuração o peso

por quilograma aplicado. A Organização Mundial de Saúde possui recomendações para

a aplicação de inseticidas/larvicidas segundo o vetor108. Entretanto, no dia-a-dia a

orientação quanto ao tipo de agente tóxico, a frequência de aplicação e a quantidade

aplicada é função das Secretarias Municipais de Vigilância em Saúde. Através da

anamnese ocupacional direcionada foi possível identificar os principais agentes ativos

aplicados e a partir desta informação calcular a quantidade aplicada baseada na

concentração do rótulo do inseticida/larvicida.

A Medicina Ocupacional e a Toxicologia Clínica em grande parte foram

alicerçadas em eventos agudos e em desastres ambientais. O estabelecimento do nexo

causal é desafiador, em especial, na exposição crônica. Muitos dos estudos, inclusive

este, se baseiam em exposições e informações passadas o que invariavelmente

estabelece inúmeros vieses. O desenho retrospectivo e com recorte seccional deste

estudo se confronta com uma coorte hipotética, haja vista que os trabalhadores doentes e

não doentes são acompanhados periodicamente. Configuração esta que no futuro pode

contribuir com informações importantes.

A amostra não probabilística e de tamanho insuficiente não apenas restringe a

generalização dos resultados para a categoria, mas também influencia fortemente a

análise estatística. Apesar da elevação dos riscos em diversas variáveis e nos modelos

de análise multivariada é provável que a limitação da amostra tenha influenciado

contundentemente a sua significância estatística.

A impossibilidade de um estudo do tipo caso-controle clássico que restringiu

indivíduos não expostos, suscitou um estudo do tipo caso-referência o que levanta a

discussão sobre a ação direta ou indireta dos agrotóxicos no tremor essencial.

82

Todos os trabalhadores foram submetidos a um rastreio laboratorial clínico a fim

descartar causas secundárias de tremor essencial. Apesar de haver sérias limitações

quanto a marcadores biológicos capazes de estimar a dose acumulada, não foi realizada

análise toxicológica.

Ambos os indicadores utilizados possuíam condições de superestimar e

subestimar os seus resultados. A carga acumulada global representada pela unidade

hora-aplicada foi calculada deixando de considerar feriados e inúmeras licenças

especiais pertinentes às leis trabalhistas, o que poderia superestimar as horas-aplicadas.

Em contrapartida, o fato de não considerarmos a carga horária de 40 horas semanais de

trabalho, mas sim ajustar o tempo de exposição direta, ou seja, aplicação efetiva do

inseticida/larvicida possivelmente pode ter subestimado a intensidade de horas-

aplicadas. A carga acumulada por grupo químico representado pela unidade quilograma

foi calculada considerando a quantidade aplicada por dia. Portanto, a exemplo do

primeiro indicador também poderia superestimar a quantidade aplicada. Por outro lado,

não foi contabilizado o número de recargas nas bombas de aplicação e tão pouco

considerado a média de visitas residenciais, o que poderia subestimar o resultado. Uma

particularidade desse indicador é que utilizou-se a concentração do inseticida mais

reportado de cada grupo químico, deixando-se de lado os outros inseticidas. Desta

forma, procurou-se uniformizar as informações e minimizar os vieses de memória

naturais neste tipo de estudo. De certa forma ambos indicadores por superestimar e

subestimar seus resultados contrabalançaram os vieses associados em sua composição.

Além disso, os erros de classificação diferencial e não diferencial na estimativa da

exposição podem ocorrer influenciando os riscos na análise multivariada109.

A utilização de uma amostra não probabilística e o tamanho amostral

insuficiente influenciou bastante a análise estatística. O uso de testes não paramétricos,

83

o número de observações inadequado para a realização da estimativa de risco em análise

bivariada, o preenchimento parcial de premissas para a utilização de modelos de

regressão, a utilização de um modelo de regressão logística não condicional e a

formatação do modelo de regressão logística baseado em diversas covariáveis obtidas

exclusivamente através de questionário estruturado, faz com que devamos ter cautela na

interpretação de seus resultados.

Apesar de todas as limitações envolvidas neste estudo é importante ressaltar que

todos os estudos científicos sem exceção, independente do desenho, amostra,

metodologia e análise estatística possuem limitações. O que faz com que um estudo seja

considerado de melhor ou pior relevância científica são os fundamentos de sua

construção, a influência maior ou menor de suas limitações e a real necessidade da sua

existência. Este trabalho foi o resultado de um esforço inicial para melhor compreender

as relações entre agrotóxicos e tremor essencial. Necessita ser continuado para atingir o

tamanho de amostra ideal e replicado em outros serviços. Só então, com a manutenção

de seus resultados é que uma discussão maior com os diversos setores da sociedade

poderá definir os rumos dessas evidências científicas para a Saúde Pública.

84

7. Conclusões

Considerando a amostra da população de guardas de endemias lotados no estado

do Rio de Janeiro avaliado entre agosto de 2010 e setembro de 2012, concluímos que:

- os indicadores hora-aplicada e quantidade-aplicada (Kg) mostraram-se eficazes na

caracterização da exposição acumulada a agrotóxicos, apresentando uma tendência em

manter a magnitude do risco do tremor essencial. O inseticida temefós apresentou uma

tendência em manter a magnitude do risco de tremor essencial;

- os homens apresentaram um risco elevado de tremor essencial em relação às mulheres.

O tempo de aplicação de agrotóxicos ≥ 11 anos, a co-exposição ocupacional a metais

e/ou solventes e o etilismo aumentaram o risco de tremor essencial. Nas mulheres, a

idade ≥ 42 anos, o número ≥ a quatro agentes tóxicos aplicados e o etilismo aumentaram

o risco de tremor essencial. Os guardas de endemias apresentaram um elevado risco de

tremor essencial entre 16 a 16,9 anos de aplicação de agrotóxicos;

- o grupo químico piretroide apresentou importante associação ao tremor essencial;

- utilizando-se a curva ROC para estabelecer um ponto de corte no indicador de

intensidade de aplicação, o grupo químico piretroide apresentou risco elevado para o

tremor essencial.

85

8. Referências Bibliográficas

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94

9. Anexos

95

Anexo 9.1: Quadro 8. Comparação do tremor essencial entre o estudo dos guardas de endemias e a literatura

médias de idade e tempo de aplicação expresso em anos; srv.gerais- serviços gerais; morad- moradores próximos a lavoura; s/exp- sem exposição ocupacional; TE- tremor essencial; * dias de aplicação acumulada.

Azevedo et al, 2015 Louis et al, 2006 Kamel et al, 2005

Steenland et al, 2000

London et al, 1998

Davignon et al, 1965

população de estudo Guardas de endemias

Múltiplas categorias

Agricultores AHS

Controladores de pragas

Agricultores Agricultores

desenho caso-controle caso-controle caso-controle caso-controle caso-controle caso-controle

tamanho da amostra 255 (51:204) 508 (229:279) 18.782 380 (191:189) 247 (164:83) 773 (441:332)

método de avaliação entrevista + clínica entrevista + clínica questionário autoaplicado

entrevista + clínica entrevista + teste

entrevista + clínica

seleção dos controles mesma base base diferente mesmo CEP

mesma base base diferente amigos (n= 100) srv.gerais (n= 89)

mesma base base diferente morad (n=170) s/exp (n=162)

desfecho TE TE tremor tremor tremor tremor

idade 50,8 ± 6,9 67,6 ± 13,5 - 39,3 ± 9,4 34 (30 – 43) 42,4

tempo de aplicação 18,2 ± 4,6 - - 2,4 ± 2,2 318*(0-4670) -

96

Anexo 9.1: Quadro 8. Comparação do tremor essencial entre o estudo dos guardas de endemias e a literatura (continuação) Azevedo et al, 2015 Louis et al, 2006 Kamel et al,

2005 Steenland et al,

2000 London et al,

1998 Davignon et al,

1965 identificação dos agrotóxicos

sim sim sim sim sim sim

índice de exposição/ unidade

sim; hora-aplicada e

peso-Kg

não

sim; dias-

acumulados

não sim; dias-acumulados

e peso-Kg

não

amostra biológica e associação com o desfecho

não sim (sangue); não não sim (urina e swab oral); não

não não

avaliação neurológica

sim sim não sim não não

médias de idade e tempo de aplicação expresso em anos; srv.gerais- serviços gerais; morad- moradores próximos a lavoura; s/exp- sem exposição ocupacional; TE- tremor essencial; * dias de aplicação acumulada.

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Anexo 9.2: Quadro 9. Matriz de correlação entre os indicadores parciais na composição da carga acumulada global

CAG- carga acumulada global; ogc- organoclorado; ogf1- organofosforado (malation); ogf2- organofosforado (temefós); pir- piretroide (cipermetrina); bio- biológico (bti); ben- benzoilureia (diflubenzuron); significância estatística p-valor < 0,05.

CAG ogc ogf1 ogf2 pir bio ben

CAG (hora-aplicada) r = 1 r = - 0,15 p-valor= 0,67

r = 0,77 p-valor<0,001

r = 0,82 p-valor<0,001

r = 0,22 p-valor = 0,03

r = 0,19 p-valor= 0,01

r = 0,12 p-valor= 0,21

ogc r = - 0,15 p-valor= 0,67

1 r = - 0,12 p-valor= 0,73

r = - 0,38 p-valor= 0,25

r = 0,04 p-valor= 0,94

r = - 0,35 p-valor= 0,40

r = - 0,88 p-valor= 0,12

ogf1 r = 0,77 p-valor<0,001

r = - 0,12 p-valor= 0,73

1 r = 0,50 p-valor<0,001

r = 0,18 p-valor= 0,07

r = - 0,02 p-valor= 0,82

r = 0,06 p-valor= 0,54

ogf2 r = 0,82 p-valor<0,001

r = - 0,38 p-valor= 0,25

r = 0,50 p-valor<0,001

1 r = - 0,11 p-valor= 0,27

r = 0,03 p-valor= 0,68

r = 0,006 p-valor= 0,95

pir r = 0,22 p-valor= 0,03

r = 0,04 p-valor= 0,94

r = 0,18 p-valor= 0,07

r = - 0,11 p-valor= 0,27

1 r = - 0,15 p-valor= 0,28

r = - 0,31 p-valor= 0,12

bio r = 0,19 p-valor= 0,01

r = - 0,35 p-valor= 0,40

r = - 0,02 p-valor= 0,82

r = 0,03 p-valor= 0,68

r = - 0,15 p-valor= 0,28

1 r = - 0,07 p-valor= 0,44

ben r = 0,12 p-valor= 0,21

r = - 0,88 p-valor= 0,12

r = 0,06 p-valor= 0,54

r = 0,006 p-valor= 0,95

r = - 0,31 p-valor= 0,12

r = - 0,07 p-valor= 0,44

1

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Anexos 9.3: Figura 3. Teoria do modelo de causa suficiente considerando aspectos clínicos, toxicológicos, epidemiológicos e estatísticos aplicada ao tremor essencial dos guardas de endemias expostos cronicamente a agrotóxicos atendidos entre 2010 e 2012

azul- modelo bruto, p-valor tendência < 0,001; verde- modelo ajustado por sexo e idade, p-valor tendência < 0,001; amarelo- modelo ajustado por sexo, idade, etilismo, tabagismo e co-exposição ocupacional a metais e/ou solventes, p-valor tendência = 0,13; max-min- intervalo de confiança de 95%; linha transversal (referência) OR = 1; * início ou reinício de aplicação; † término de aplicação; EI- exposição inicial; JE- janela etiológica; PI- período de indução; PL- período latente; significância estatística p-valor ≤ 0,05.

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Anexos 9.4: Tabela 10. Razão de chances bruta e ajustada para tremor essencial segundo tempo de aplicação de agrotóxicos nos guardas de endemias atendidos entre 2010 e 2012 Variáveis Casos

(n/%) Controles


tempo de exposição

≤ 13 4 (8) 44 (22) Referência

14 – 15,9 13 (25) 27 (13) 0,70 (0,16 – 2,94) 0,94 (0,21 – 4,23) 1,03 (0,22 – 4,81)

16 – 16,9 7 (14) 29 (14) 3,61 (1,05 – 12,42) 4,60 (1,29 – 16,41) 4,91 (1,34 – 18,03)

17 – 17,9 7 (14) 25 (12) 1,81 (0,48 – 6,85) 2,32 (0,59 – 9,03) 2,50 (0,61 – 10,23)

18 – 20,9 9 (17) 29 (14) 2,10 (0,55 – 8,01) 2,44 (0,63 – 9,44) 2,39 (0,59 – 9,66)

21 – 24,9 7 (14) 20 (10) 2,33 (0,65 – 8,40) 2,57 (0,71 – 9,33) 2,71 (0,72 – 10,87)

≥ 25 4 (8) 30 (15) 2,63 (0,68 – 10,15) 2,81 (0,72 – 10,91) 3,03 (0,75 – 12.27)

Tendência linear p-valor ≤ 0,001 p-valor ≤ 0,001 p-valor = 0,13

unidade = anos; a ajustado por sexo e idade; b ajustado por sexo, idade, etilismo, tabagismo e co-exposição ocupacional a metais e/ou solventes; significância estatística p-valor < 0,05.

marlos fÁbio alves de azevedo · 2016. 5. 6. · a994 azevedo, marlos fábio alves de. tremor...

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