mário tadeu waltrick rodrigues anestesiologista tsa / sba ... · opióide na pré-medicação 0,09...

Mário Tadeu Waltrick RodriguesAnestesiologista TSA / SBA

Pós Graduado em Terapia da Dor Universidade de Barcelona

Responsável pela Clínica de Dor CET/SBA

Serviço de Anestesiologia de Joinville

Analgesia pós-operatória : Técnicas e farmacos

Analgesia no neuro-eixo : técnica de rotina ou não?

Lib histaminaPermeab. VascularMigração leucócitosProdução de cininasDestruição celular :Íons H e KProd. de Prostaglandinas

Fib.C

Fib. Aδ

Corticosteróides

AINEs

AnestésicosLocais

Subst. PGlutamato

Opióides

ANALGESIA SISTÊMICA

OPIÓIDES SISTÊMICOS PARACETAMOL DIPIRONA

COGNIÇÃO

NOR ADREN. SEROTONINA ENDORFINAS

TramadolAnti-dep. TricíclicoAnalgesia trans-operatória

Analgesia multi-modal ou

sinérgica AINEs + Analgésico Antitérmico

Analgesia Espinhal (anestésico local/opióides/adjuvantes)

Analgesia Controlada pelo Paciente ( endovenosa / espinhal ) opióides / adjuvantes / anestésico local

Analgesia no neuro-eixo

“PAIN RELIEF BY INTRATHECAL APPLIED MORPHINE IN MAN.” Wang JK. Nauss LA. Thomas JE : Anesthesiology 1979

“EPIDURAL MORPHINE IN TREATMENT OF PAIN.” Behar M, Magora F, Olsvwang D, et al:

Lancet 1979

Liolios A , Anderson FH. Seletive Spinal Analgesia Lancet August 1979

Depressão Respiratória 15 mg Morfina intratecal

Glynn CJ, Mathes LE, Cousin LE et al Spinal narcotics and respiratory depression Lancet 2 : 357, 1979

Pacientes 71 e74 anos - 3 e 5 mg Morfina intratecal

ADVERSE EFFECTS OF EXTRADURAL AND INTRATHECAL OPIATES: REPORT OF A NATIONWIDE SURVEY IN SWEDEN

L.L. GUSTAFSSON, B. SCHILDT AND K. JACOBSEN

Br.J.Anaesth.(1982),54,479 93 Departamentos de Anestesiologia ( 90%)

9150 Anestesias com uso de Opióide Espinhal

Focalizando especialmente freqüência e tipos de depressão respiratória .

REPORT OF A NATIONWIDE SURVEY IN SWEDEN

Conclusões:

Doses consideradas seguras de opióides ( Incidência de depressão respiratória) Epidural < 5 mg 0.25 - 0.40 % Intratecal < 0,5 mg 4 - 7 %

* Nova revisão segmento de 4 anos 14.000 pacientes evitando os fatores de risco

Fatores de risco associados Idade avançada > 70 anos Anestesia geral associada Opióide na pré-medicação

0,09 %

Farmacocinética da Morfina Epidural

Somente 2 a 3,6% da morfina epidural alcança o líquor.

Nordberg G, Hedner T, Mellstrand T Eur J Clin Pharm . 1984 S jostrom S, Hartvig P, Persson MP Anesthesiology 1987 Glynn CJ Ballieres Clinical Anesthesiology 1987

DOSE EFETIVA ANALGÉSICA DA MORFINA VIA ESPINHAL

Mínima Intratecal - 0,06 mg Epidural - 1,8 mg

Máxima Epidural - 5 mg Intratecal - 0,18 mg

Yamaguchi H, Watanabe S, Fukunde T et al Anesth.Analg.1990

⊕

Gord.

(Rostral spreadvia LCR) ⊕ EO

SAJ 2000

Farmacocinética do opióide via espinhal

Efeitos colaterais precoces Pico plasmático 5’a 15 ’ < 2H

Veia Azygos

GranulaçõesAracnóide

Efeitos colaterais tardios Spread rostral > 2H

Ret. urinária 15’a 16H

Inj. Opióide Epidural

Circ. Sistêmica

Eliminação

LCR

EOº

Rostral spread

EO ⊕ Veia Azygos

Captação gran. aracnóide

EO

SNC

LCR

Efeitos colaterais tardios Spread rostral >2H

Farmacocinética do opióide via espinhal

Efeitos colaterais precoces Pico plasmático 5’ a 15’ <2H

Raymond S. Sinatra modificado.

0 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 160

20

40

60

80

100

120

Morfina 10mg IMMorfina 10mg IVMorfina 2mg EpMorfina 10mg EpMorfina 4mg Ep

HORAS

FUNÇÃO DO DETRUSOR

%

SAJ 2000

Rawal e cols 1984.

Núcleo espinhal trigêmeo -C7

Assoalho IV ventrículo CTZ

Centro resp.espinCentro resp.espin.. 6h

4h

2h

Cronologia do Spread Rostral do Opióide Espinhal

* Morfina Lombar

Dep. Resp.Sedação Sonolência

12h

VômitoNáusea

Prurido

ANALGESIA EPIDURALCONTINUA

Analgesia Peridural Contínua :

Trans-operatória Morfina / Anest. Local Tórax : : 3 a 4 mg Abdômen superior : 3 mg Abdômen inferior : 2 mg e orifícial Manutenção : Bolus de Morfina 50 % da dose trans - operatória de 12/12 h 30 % ... Retirada cateter 4 a 6 ml ropivacaína 0,2%

PCA EPIDURAL : FENTANIL/ROPIVACAÍNA

Soro Fisiológico 0,9% - 185 ml Ropivacaína 1% - 50 mlFentanil Espinhal - 15 ml 250 mlConcentração : Ropivacaína - 2 mg / mlFentanil - 3 mcg / ml Ritmo de infusão : 3 a 7 ml / horaBolus de resgate : 50% do ritmo de infusão Intervalo entre bolus : 15 minutosLimite infusão 4 horas : Ritmo de Infusão x 10

Prurido / Náusea / Vômito

Tratamento:

Soro Glicosado 5% 250 mlNarcan 0,4 mg 02 ampolasDramin B6 10 ml

• Correr 30 a 60 ml / hora• Potecialização da analgesia

Rawal N, et al ; Anesthesiology 64:194, 1986

Subst. PGlutamato

Opióides α2 agonistas GabaérgicosCetamina

CorticosteróidesAnticolinesterásicosSameridinaAdenosinaAnticonvulsivantes

Indicações de analgesia no neuro-eixo

Cirurgias de médio e grande porteAnalgesia de politraumas

Restrições à analgesia no neuro-eixo

Limitações anatômicasDoenças neurológicosAlterações da crase sanguíneaRecusa do paciente

Analgesia pós-operatória : Técnicas e farmacos

Analgesia no neuro-eixo : técnica de rotina ou não?

Resposta : Sim, sempre que indicada e possível.

[email protected]

Subst. PGlutamato


Subst. PGlutamato


CorticosteróidesAnticolinesterásicosSameridinaAdenosinaAnticonvulsivantes

Complicações Digestivas

Distensão gastrointestinalNáuseas e vômitoHemorragia digestiva

Peristalsee

Complicações Respiratórias

Cirurgia tórax e abdômen - 25% de morbidadee mortalidade.

Hiperventilação Hipoxemia Atelectasias Broncoespasmo Retenção de secreções Infecção respiratória Contratura e rigidez muscular antalgica Necessidade de prótese respiratória

Complicações Endócrino-metabólicas

Hiperatividade endócrina

Cortisol Hiperglicemia Glucagon Glicosúria Aldosterona Retenção salina ADH, ACTH Diurese

• Hipercatabolismo proteico• Balanço nitrogenado negativo• Retardo da reparação tecidual

Complicações Circulatórias

Hiperatividade simpática catecolaminas

Taquicardia• Isquemia miocárdica• Arritmias

Vasoconstricção periférica• Hipertensão arterial• Tromboembolismo

Efeitos colaterais dos opióides espinhais

• Imediatos < 2h Absorção sistêmica: ação supra-segmentar

• Tardios > 2hMigração liquórica : ação supra-segmentar

* Spread espinhal rostral, caudal

Duração da Diástole

Economia

Morbidade pós-operatória

Tempo de permanência hospitalar

Tempo para retorno à atividade produtiva

Custo terapêutico

Farmacocinética da Morfina Epidural

Somente 2 a 3,6% da morfina epidural alcança o líquor.

Nordberg G, Hedner T, Mellstrand T Eur J Clin Pharm . 1984 S jostrom S, Hartvig P, Persson MP Anesthesiology 1987 Glynn CJ Ballieres Clinical Anesthesiology 1987

Subst. PGlutamato


Epidural Intratecal Seringa de insulina MMII Orificiais 2mg 70 mcg 3,5U Períneo

Abdômen Inf. 3mg 100 mcg 5U

Abdômen Sup. Tórax 4mg 140 mcg 7U

Autores 2 à 3,6%

Dose Adequada de Morfina Via Espinhal

Ampola - 200 mcg / ml

Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM) 2003

Histerectomia Porte 5 RS 340,00 RS 340,00

Analgesia cat.epid. Porte 1 RS 69,00 RS 138,00 RS 409,00 RS 478,00

20% 40%

Histerectomia Porte 5 RS 340,00 RS 340,00

Analg.contr.pac. Porte 3 RS 148,00 RS 296,00 ( PCA ) RS 488,00 RS 636,00

43% 86%

24h 48h

Sala de Recuperação Pós Anestésica

Tempo de permanência ideal 12 / 24 h ?

SV : ( Hipot./ Hipox. / Hipotermia) Máscara de O2 s/n Freqüência respiratória Nível de consciência 30 / 30min. até a 2ª h 60 / 60min. até a 12ª h Oxímetria de pulso Mon. de apnéia PaCO2 expirado

* Administração de drogas analgésicas sómente sob orientação anestesiológica.

Terapêutica

Evitar Complicações :

Respiratórias Circulatórias Gastro-intestinais Endocrino-metabólicas Psicológicas

Restrições aos bloqueios do neuro-eixo

Limitações anatômicasDoenças neurológicosAlterações da crase sanguíneaRecusa do paciente

Indicações de bloqueios do neuro-eixo

Cirurgias de médio e grande porteAnalgesia de politraumas

Analgesia Epidural Continua :

Trans-operatória Morfina / Anest. Local Tórax : : 3 a 4 mg Abdomen superior : 3 mg Abdomen inferior : 2 mg Manutenção : Bolus de Morfina 50 % da dose trans - operatória de 12/12 h 30 % ... Retirada cateter 4 a 6 ml ropivacaína 0,2%

"Controle da Dor Pós-Operatória"

Pré-anestesia : consulta avaliação pré-medicação

Ato anestésico Analgesia pós-operatória

É importante tratar a dor pós-operatória?

Ética É dever dos médicos e das instituições desenvolverem os meios para o alívio do sofrimento e recuperação de saúde de seus pacientes.

Controle da Dor Pós-operatória

Consulta pré-anestésica • Orientar o paciente sobre a analgesia

• Explicação da escala analógica simples

Medicação pré-anestésica• Benzodiazepínicos, Opióides• AINE - analgesia pré-emptiva

Trans-operatórioPós-operatório imediato SRPAPós-operatório na enfermaria

SAJ 2000

Cobertura Analgésica IdealPolitrauma / Cirurgia de Grande Porte

AINE Analgésico / Antitérmico Bloqueio Espinhal Anestésico Local Opióide Analgesia /Sedação Ev. Fentanil / Midazolam

Técnicas de Administração de Drogas

Epidural Contínua :

Bolus 12 /12 hs

PCA Infusão Contínua + Bolus de Demanda

Dose inicialTaxa de infusão contínuaDoses programadas fixasDoses de demandaIntervalo entre demandasLimite em intervalos de 4/4 h

Bomba APM

0

12

3...

10

Concent.Plasmática

Tempo

Analgesia Parenteral

0

12

3...

10

Concent.Plasmática

Tempo


MEAC

0

12

3...

10

Concent.Plasmática

Tempo

Analgesia ParenteralOpióide (Não tem efeito teto para analgesia)

0

12

3...

10

Concent.Plasmática

Tempo

Analgesia ParenteralOpióide Intra-muscular

0

12

3...

10

Concent.Plasmática

Tempo

Analgesia ParenteralOpióide Intra-venoso Repicado

0

12

3...

10

Concent.Plasmática

Tempo

Analgesia ParenteralOpióide Intra-venoso Infusão Contínua

0

12

3...

10

Concent.Plasmática

Tempo


0

12

3...

10

Concent.Plasmática

Tempo

Analgesia ParenteralIM

0

12

3...

10

Concent.Plasmática

Tempo

Analgesia ParenteralIM IV Rep

0

12

3...

10

Concent.Plasmática

Tempo

Analgesia ParenteralIM IV Rep IV Cont

ANALGESIA CONTROLADA PELO PACIENTEPCA

Conceito e Origem :

Sechzer 1965 Cardiff Palliation 1976 ODAC............ 1º Workshop PCA 1984 Leeds Castle England

0

12

3...

10

Concent.Plasmática

Tempo

Analgesia ParenteralOpióide PCA Intra-venoso

0

12

3...

10

Concent.Plasmática

Tempo


Dose Inicial

Dose Demanda Dose Demanda

0

12

3...

10

Concent.Plasmática

Tempo


Inteligência

Dose Demanda Dose Demanda

ANALGESIA PÓS OPERATÓRIA PCA ENDOVENOSO

INDICAÇÕES :

Procedimentos cirúrgicos que necessitemanalgesia parenteral com opióides porperíodos superiores a 24 horas.

ANALGESIA PÓS OPERATÓRIAPCA ENDOVENOSO

Sugestão : Padronizar solução do PCA

Facilita o manuseio aumentando a precisão e a segurança na sua aplicação

Diminui as possibilidades de erros no cálculo da concentração das soluções

Permite analisar com mais clareza o desempenho do método.

SOLUÇÃO PADRÃO DO PCA EV FENTANIL (SERVIÇO DE ANESTESIOLOGIA DE JOINVILLE)

Soro Fisiológico 0,9% - 200 mlFentanil - 50 ml 250 mlConcentração :Fentanil – 10mcg / ml

Ritmo de Infusão : 2 a 5ml /horaBolus de Resgate : 50% da Infusão/horaInterv. dos Bolus : 10 a 15 minLimite em 4 horas : Ritmo de infusão x 8

SOLUÇÃO PADRÃO DO PCA EV MORFINA (SERVIÇO DE ANESTESIOLOGIA DE JOINVILLE)

Soro Fisiológico 0,9% - 90 mlMorfina 10mg/ml - 10 ml 100 mlConcentração :Morfina – 1mg / ml

Ritmo de Infusão : 1 a 3ml /horaBolus de Resgate : 50% da Infusão/horaInterv. dos Bolus : 10 a 15 minLimite em 4 horas : Ritmo de infusão x 8

SOLUÇÃO PADRÃO DO PCA EPIDURAL/FENTANIL (SERVIÇO DE ANESTESIOLOGIA DE JOINVILLE)

Soro Fisiológico 0,9% - 187,5 ml Ropivacaína 0,5% - 40 mlFentanil Espinhal - 12,5 ml 250 mlConcentração : Ropivacaína - 1,6 mg / ml Fentanil - 2,5 mcg / ml

Ritmo de Infusão : 3 a 5 ml / horaBolus de Resgate : 50% do Ritmo de Infusão Interv. dos Bolus : 15 minutosLimite em 4 horas : Ritmo de Infusão x 10

SOLUÇÃO PADRÃO DO PCA Ropivacaína (SERVIÇO DE ANESTESIOLOGIA DE JOINVILLE)

Soro Fisiológico 0,9% - 210 ml Ropivacaína 10mg/ml 40 ml 250 mlConcentração :Ropivacaína – 1,6 mg / ml

Ritmo de Infusão : 5 a 7ml /horaBolus de Resgate : 50% da Infusão/horaInterv. dos Bolus : 15 minLimite em 4 horas : Ritmo de infusão x 10

SOLUÇÃO PCA Ropivacaína Intra-articular (SERVIÇO DE ANESTESIOLOGIA DE JOINVILLE)

Soro Fisiológico 0,9% - 190 ml Ropivacaína 10mg/ml 60 ml 250 mlConcentração :Ropivacaína – 2,4 mg / ml

Ritmo de Infusão : 5 a 7ml /horaBolus de Resgate : 50% da Infusão/horaInterv. dos Bolus : 15 minLimite em 4 horas : Ritmo de infusão x 10

CAMINHO PARA O SUCESSO

Entrosamento da Equipe Médica Comunicação Informações Precisas Ficha Anestésica/Prontuário Assumir a Analgesia PO Prescrição Analgésica

Disponibilidade

British Journal of Anaesthesia, 2003, Vol. 91, No. 5 761-762

Drogas Adjuvantes

• ↑ Analgesia dos opióides e AL

• ↓ Dose de opióides e AL

• ↓ Efeitos colaterais (dose-dependentes)

• Produzir analgesia por si próprios

• Clonidina

• Cetamina

• Gababapentina

Controle da dor Pós-Opertatória Principais drogas Adjuvantes:

• 0,5 a 1 µg/kg • 2 a 4 µg/kg → peridural• 0,5 a 1 ug/kg → venosa• 1 a 2 ug/kg → plexo braquial• 2 a 4 ug/kg → oral (MPA)

Obs : seringa de insulina - 150ug/mlObs : seringa de insulina - 150ug/ml

→ intratecal

CLONIDINA

- Antiemético - 4 µg/kg IV ( Anesthesiology 2002)

- Tratamento do calafrio pós anestésico 1,5 a 3 µg.kg (Anaesthesia 1999 / J Clin Anesth 1989)

CLONIDINA

- Hipovolemia- Distúrbio de condução- Idosos c/ ↓ tônus simpático

Anesthesiology, 2005; 102 :211-20

Controle da Dor Pós- Operatória

CETAMINA

0.35 mg/kg + infusão 400 µg/kg/h oubolus de 0,2 mg/kg a cada 30 min.Parar 30 min antes do final da cirurgia ou manter infusão contínua.

“A utilização de sub-doses de cetamina é segura e útil como adjuvante na analgesia com opióides”.

Anesth Analg, 2004;99:482-95

“27 dos 37 estudos, mostraram que doses sub-anestésicas de cetamina reduzem a necessidade de analgésicos ou a intensidade da dor, ou ambos”. The Cochrane Library, 2006

Controle da Dor Pós- OperatóriaCETAMINA

600 a 1200 mg 02 horas antes da anestesia

Gabapentin a sistematic review Pain/2006

Gabapentin Editorial II British journal of anaesthesia/2006

GABAPENTINA

Aumento das cirurgias em regime ambulatorialA grande revolução das 2 últimas décadas

Alta incidência de dor moderada/severa

Analgesia multimodal : paracetamol, AINEs,Tramadol

Implante de cateteres Perineurais, incisionais, intra-articulares para infusão de anestésicos locais

Controle da dor fator determinante do êxito do regime ambulatorial AU Rawal N.TI Postoperative pain treatment for ambulatory surgery.SO Best Practice & Research. Clinical Anaesthesiology. 21(1):129-48, 2007 Mar.[Review] [106 refs]

Procedimentos cirúrgicos ambulatoriaisComo tratar a dor com eficácia sem retardar a alta

Critérios de alta: Aldrete-Kroulik 10 MicçãoIngesta líquidaAnalgesia EVA menor que 3

PROCEDIMENTOS CIRURGICOS AMBULATORIAISComo tratar a dor com eficácia sem retardar a alta

Avaliação pré-anestésica:

Critério de seleção do paciente ASA I e II (III?)Duração da cirurgia inferior a 90 minutos

Medicação pré-anestésica Midazolam 0,1 mg/Kg-1

Rev Bras Anestesiol 2000:50:1:68-85Ann Fr d’’Anesth Reanimat 2002;21:00:478-492

(Analgesia Controlada pelo Paciente)

Vias : Endovenosa

Epidural

Intra-articular

PCA

IMPORTÂNCIA ÉTICA E ECONÔMICADO ANESTESIOLOGISTA ASSUMIR

A ASSISTÊNCIA E O CONTROLEDA DOR PÓS-OPERATÓRIA

AMB 16 01 008 6 -1

ANALGESIA POR DIA SUBSEQÜENTE

[email protected]

AnalgesiaAnalgesia ppÓS-ÓS-operatóriaoperatória

EFEITOS COLATERAIS

Retenção urinária Prurido Naúseas,vômitos Sonolência, Sedação Depressão Respiratória

mário tadeu waltrick rodrigues anestesiologista tsa / sba ... · opióide na pré-medicação 0,09...

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