Controvérsia: O aparelho de pressão positiva (PAP) pode oferecer elementos que aumentam a adesão

ao tratamento? Usar alívio de pressão, circuito aquecido, auto-PAP melhoram percentual de uso?

NÃO

Marília Montenegro Cabral Médica da Clínica de Sono do Recife

Professora Adjunto da Universidade de Pernambuco29 março de 2014

III Curso Nacional de SONO

CPAP – “padrão ouro” para o tratamento da SAOS moderada a acentuada

• O CPAP é o tratamento da SAOS com maior eficácia clínica comprovada.

• O benefício clínico significativo do CPAP é alcançado com o uso de no mínimo 4 horas durante 70% das noites/semana, idealmente durante a noite inteira ou superior a 7 horas.

• Os índices de adesão ao CPAP oscilam entre 46 e 80%.

Douglas NJ, Am J Respir Crit Care Med, 1999Saunders NA, Am Ver Respir Dis, 1991

Fatores envolvidos na adesão ao CPAPFatores

educação sobre a doença

máscara / vazamento

sintomas nasais

aparelhos de pressão positiva

Principais critérios de inclusão da maioria dos estudos que avaliam a

adesão ao CPAP

• Diagnóstico recente da SAOS (moderada a acentuada).

• Nenhum contato anterior ao CPAP.• Idade acima de 20 anos.

Principais critérios de exclusão da maioria dos estudos que avaliam a

adesão ao CPAP

• Presença de comorbidades maiores associadas a SAOS tais como: DPOC com hipercapnia, doença neuromuscular e doença psiquiátrica.

• Presença de cirurgias nasais prévias.• Trabalhadores de turnos.

CPAP C-Flex X CPAP pressão constante

• Nilius G, Happel A, Domanski U, Ruhle KH. Pressure-relief continuous positive airway pressure vs constant continuous positive airway pressure: a comparison of efficacy and compliance. Chest 2006;130:1018-24.

• Bakker J, Campbell A, Neill A. Randomized controlled trial comparing flexible and continuous positive airway pressure delivery: effects on compliance, objective and subjective sleepiness and vigilance. Sleep 2010;33:523-9.

Sleep 2010;33:523-9

Sleep 2010;33:523-9

Avaliação após 3 meses

Conclusão: CPAP com pressão flexivel (C-flex) não é superior ao

CPAP pressão constante em relação a adesão e eficácia.

Auto-CPAP X CPAP pressão fixa

• Ayas NT, Patel SR, Malhotra A, et al. Auto-titrating versus standard continuous positive airway pressure for the treatment of obstructive sleep apnea: results of a meta-analysis. Sleep 2004;27:249-53.

• Nolan GM, Doherty LS, Mc Nicholas WT. Auto-adjusting versus fixed positive pressure therapy in mild to moderate obstructive sleep apnoea. Sleep 2007; 30:189-94.

Sleep 2011;34(8):1083-1092

Desenho do estudo: Trial Multicêntrico, randomizado e duplo-cego. Três grupos: (1) Auto-CPAP com A-flex, (2) Auto-CPAP por 14 dias seguido de CPAP pressão

fixa e (3) CPAP pressão fixa. Avaliação com 3 e 6 meses.

Adesão: média de uso por noiteSemelhante entre os grupos

Kushida CA, Sleep, 2011

Índice de abandono Semelhante entre os grupos

Kushida CA, Sleep, 2011* Percentual (número)

*

Qualidade de sono, satisfação, conforto da máscara e benefício do tratamento

Semelhante entre os grupos

Kushida CA, Sleep, 2011

Pressão e VazamentoMédia de vazamento menor no grupo Auto-CPAP

com A-flex

Kushida CA, Sleep, 2011

Conclusão: Auto-CPAP não é superior ao CPAP convencional em

relação a adesão e eficácia.

Chin K, Sleep 2013;36(2):229-236

Desenho do estudo: Randomizado, cego para os pacientes, cruzado, três grupos: (1) Auto-CPAP (2)

Auto-CPAP com C-Flex e (3) Auto-CPAP com A-Flex. Avaliação com 3 meses; em seguida os pacientes dos

grupos 2 e 3 trocam os aparelhos e os do grupo 1 trocam por Auto-CPAP com A-Flex. Nova avaliação

com 3 meses (adesão e qualidade de vida).

Adesão entre os grupos com 3 meses de tratamento

hora/noite

Chin K, Sleep 2013

hora/noite

Chin K, Sleep 2013

Comparação entre os

pacientes com adesão ao CPAP < 4 horas/noite

Desenho do estudo: Pacientes com diagnóstico recente de SAOS (IAH > 10/h) com sucesso na

titulação e boa adaptação à mascara nasal. Randomização em três grupos: grupos: (1) CPAP seco, (2) CPAP com umidificador e (3) CPAP com

Fluticasona nasal . Avaliação com 4 semanas: adesão, qualidade de vida

e frequência de sintomas nasais.

Ryan S, J Clin Sleep Med, 2009

Efeitos da umidificação aquecida e esteroide tópico na adesão ao CPAP, sintomas nasais e qualidade de vida (avaliação em 4 semanas)

Ryan S, J Clin Sleep Med, 2009

Efeitos da umidificação aquecida e esteroides tópicos na adesão ao CPAP

(avaliação em 4 semanas)

Ryan S, J Clin Sleep Med, 2009

não houve diferença entre os grupos

Frequência de sintomas nasais entre os 3 grupos: CPAP X CPAP com umidificador X

Fluticasona nasal

Ryan S, J Clin Sleep Med, 2009

Conclusões

• O auto-CPAP e o CPAP com pressão flexível não são superiores ao CPAP convencional para tratamento inicial de pacientes com SAOS moderada a grave sem comorbidades.

• A adição de umidificador e corticoide nasal ao CPAP para tratamento inicial da SAOS não aumenta a adesão ao tratamento.

• A adição de umidificador ao CPAP para tratamento inicial da SAOS reduz a frequência de sintomas nasais.

Principais Determinantes da Adesão ao CPAP

• Educação sobre a doença e benefícios do tratamento.

• Orientação de tratamento dos efeitos adversos (congestão nasal, boca seca, irritação da pele)

• Presença de insônia e outras comorbidades.• Primeiro contato no exame de titulação.• Uso durante a primeira semana de tratamento.

• Presença de fuga aérea durante a primeira

semana de tratamento. Bollig SM, Respir Care, 2010

Wallace DM, Sleep Breath, 2012 Valentin A, Sleep, 2011

Programa de Educação para uso do CPAP84% de adesão em 6 meses de terapia

• Informação sobre a doença e terapia com folheto impresso e vídeo.

• Comunicação diária por telefone com profissional do programa na primeira semana.

• Visitas programadas com 2 e 4 semanas; 3 e 6 meses (leitura do cartão do CPAP em cada visita).

• Contato e resolução imediata dos eventos adversos.

Sin DD, Chest , 2002

Preditores de adesão ao CPAP em pacientes com SAOS e doença Cardiovascular (Estudo Save)

• Percentual de uso de CPAP > 4 horas/noite

Chai-Coetzer CL, Sleep, 2013

• Análise Multivariada

Chai-Coetzer CL, Sleep, 2013

Preditores de adesão ao CPAP em pacientes com SAOS e doença cardiovascular (Estudo Save)

Valor pDP